FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres:

Profesin/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Aos de antigedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:

cargo:
Departamento: Local, sucursal o faena: rea:

Ubicacin exacta del accidente:

Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo:
Descarga de cajas)

Lugar especfico: (rea de trabajo, direccin, nombre de calle)

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: cada, golpe, contacto elctrico, colisin, etc.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesin, herida, golpe, quemadura, etc.)

3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Accin Insegura Condicin Insegura

(Qu hizo o dej de hacer el trabajador, u otra (Qu cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuy directamente al protecciones, etc. contribuy al accidente)
accidente)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Ejm.: Capacidad fisiolgica inadecuada, (Ejm.: Supervisin y liderazgo deficientes, Ingeniera
Capacidad mental/sicolgica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Causas
(Explicacin del origen de los peligros descritos)

4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la seccin anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres:

Profesin/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Aos de antigedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:

cargo:
Departamento: Local, sucursal o faena: rea:

Ubicacin exacta del accidente:

Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo:
Descarga de cajas)

Lugar especfico: (rea de trabajo, direccin, nombre de calle)

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: cada, golpe, contacto elctrico, colisin, etc.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesin, herida, golpe, quemadura, etc.)

3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Accin Insegura Condicin Insegura

(Qu hizo o dej de hacer el trabajador, u otra (Qu cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuy directamente al protecciones, etc. contribuy al accidente)
accidente)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Ejm.: Capacidad fisiolgica inadecuada, (Ejm.: Supervisin y liderazgo deficientes, Ingeniera
Capacidad mental/sicolgica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Causas
(Explicacin del origen de los peligros descritos)

4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la seccin anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres:

Profesin/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Aos de antigedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:

cargo:
Departamento: Local, sucursal o faena: rea:

Ubicacin exacta del accidente:

Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo:
Descarga de cajas)

Lugar especfico: (rea de trabajo, direccin, nombre de calle)

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: cada, golpe, contacto elctrico, colisin, etc.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesin, herida, golpe, quemadura, etc.)

3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Accin Insegura Condicin Insegura

(Qu hizo o dej de hacer el trabajador, u otra (Qu cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuy directamente al protecciones, etc. contribuy al accidente)
accidente)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Ejm.: Capacidad fisiolgica inadecuada, (Ejm.: Supervisin y liderazgo deficientes, Ingeniera
Capacidad mental/sicolgica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Causas
(Explicacin del origen de los peligros descritos)

4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la seccin anterior. Todas las variables