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Silvia Rivera
Sin lugar a dudas, la llamada "tica mdica" se presenta como una de las reas
problemticas de mayor relevancia entre todas aquellas subsumidas bajo el rtulo de "tica
aplicada"1. Sirva para convalidar esta afirmacin la mencin del artculo de Stephen Toulmin
titulado "How medicine saved the life of ethics"2. La conviccin que resume el ttulo se halla
presente tambin en la comunicacin de James F. Drane, quien afirma "La tica mdica ha
salvado a la 'tica' en los Estados Unidos"3. Los argumentos utilizados por estos autores
para avalar su tesis se centran en la funcin de "cable a tierra" de la medicina, que retrotrae
las eruditas disquisiciones ticas de los filsofos, especializados en cuestiones ticas, al
suelo spero de las situaciones reales de vida de los hombres.
En efecto, durante los primeros sesenta aos de nuestro siglo dos cosas
caracterizaron -para Toulmin4- la discusin tica, en especial en los pases de habla inglesa.
Por una parte, podemos sealar el giro hacia la metatica, que coloca en el centro del
inters de los especialistas cuestiones relativas al significado de los conceptos involucrados
en los enunciados que expresan nuestras apreciaciones morales. Por la otra, el debate, en
crculos menos especializados, entre un grupo de dogmticos, que amparan la universalidad
y necesidad de algn cdigo de reglas en la autoridad de un maestro o religin determinada,
y otro grupo de relativistas, que encuentran, en la diversidad antropolgica y psicolgica de
los hombres, la evidencia necesaria para justificar una posicin de corte escptico.
TOULMIN, STEPHEN "How medicine saved the life of ethics". En: DE MARCO, J. P. y FOX,
R. M. New Directions in Ethics, New York and London, Routledge & Keagan, Paul, 1986.
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Ahora bien, ocurre que el destino de este movimiento -orientado por una bsqueda
de concrecin y vitalidad- que nos conduce hacia la tica aplicada, parece culminar en
nuestros das en algo as como una cierta "moda tica"7. Es posible visualizar esta "moda
tica" en la actual proliferacin de discursos, publicaciones, debates y reuniones sobre el
tema, as como tambin en la presencia de cuestiones ticas referidas a diferentes conflictos
morales de la vida cotidiana en los medios de comunicacin. Se discute sobre los aspectos
morales presentes en el cuidado del medio ambiente, en la distribucin de recursos, en la
investigacin con animales, en la discriminacin, en la pornografa, en la ingeniera gentica,
etc. Cabe destacar que esta discusin se inserta en todos los niveles: se publican artculos en
diarios y revistas de circulacin masiva y tambin en revistas especializadas. Se invita a
especialistas en tica aplicada a la radio y la televisin, al tiempo que se instituyen cursos de
grado y posgrado sobre el tema. Se forman comisiones de gobierno para el estudio de estas
cuestiones y se presentan proyectos de ley que proponen la creacin de instituciones
encargadas de asesorar en situaciones conflictivas diversas. El 27 de noviembre de 1996 la
Cmara de Diputados sancion la ley 24.742 que dispone que "los establecimientos
hospitalarios de gestin estatal y/o privada debern constituir y organizar Comits
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Es importante recordar que la cuestin de la "aplicacin" de los principios y normas ticas es un punto
central en el debate en torno a los alcances y lmites de la tica aplicada, y por lo tanto requiere un anlisis
cuidadoso. Aunque tal anlisis excede las posibilidades de este artculo, algunos problemas relacionados
con la "aplicacin" o "aplicabilidad" sern planteados en pginas posteriores.
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Cf. LIPOVETSKY, GILLES El crepsculo del deber, Barcelona, Anagrama, 1994, pp. 221 y 222.
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Hospitalarios de Etica dentro del mbito de su jurisdiccin".
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TEALDI, J. C y MAINETTI "Los Comits Hospitalarios de Etica". En: Bol. of Sanit Panam, 108 (5-
6), 1990.
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modalidad de trabajo interdisciplinario y la funcin de orientador en el proceso de toma de
decisiones.
13
Cf. "Ethics committees allies in long-term care. Guidebook". En: Informe sobre las Jornadas sobre
Comits Hospitalarios de Etica, op. cit., p. 91. En este artculo explcitamente
citamente se propone la inclusin de un
miembro de la direccin del hospital.
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En este sentido se suele distinguir entre "interdisciplina" o construccin conjunta de un objeto terico a
partir de una prctica compartida de anlisis y reflexin y "multidisciplina", en el sentido de la
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determinado problema desde perspectivas diferentes (aquellas que instaura el discurso de
cada disciplina), sino de lograr un modelo de comunicacin que permita el surgimiento de
puntos de vista inditos, que integren los principios y la metodologa propia de disciplinas
diversas. La implementacin de este tipo de comunicacin, efectivamente interdisciplinaria,
facilita, tambin, la deteccin y crtica de los supuestos y prejuicios que, de modo inevitable,
estn presentes en cada perspectiva. A partir de aqu, es posible establecer lmites que
contengan las tendencias dogmticas que anidan en esos supuestos y prejuicios. De este
modo, el efectivo trabajo interdisplinario, al que debe aspirar el CHE, modifica las
perspectivas tradicionales y reorganiza la clsica divisin de los sectores del saber.
Ocurre con frecuencia que las opciones mdicas se presentan como igualmente
indeseables, altamente riesgosas y con consecuencias difciles de preveer y aceptar. Esta
dificultad hace que, en ocasiones, los profesionales necesiten ayuda a la hora de enfrentar
esta situacin. Los CHE se presentan como instancias capaces de orientar y ayudar a los
mdicos en esta tarea, si bien las conclusiones a las que llega el CHE se suelen presentar
bajo el carcter de recomendaciones no vinculantes. Esto significa que si bien lass
recomendaciones del CHE orientan efectivamente en la resolucin de conflictos,
instaurando un espacio de reflexin que permite que tanto las variables en juego en el caso,
como las ventajas y desventajas de las opciones posibles se visualicen con claridad, la
decisin ltima queda siempre a cargo del profesional responsable del caso, que puede
aceptar o no las recomendaciones del CHE15.
iluminacin, siempre exterior, de un objeto de estudio ya consolidado, desde las perspectivas de las
diferentes puntos de vista.
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Recordemos que me ocupo aqu de los Comits "Hospitalarios" de Etica, esto es, de comits que se
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Sin embargo, y a pesar de la aclaracin del status no vinculante de las
recomendaciones del CHE, no puede desconocerse su influencia, no slo en el intelecto,
sino tambin en el nimo del mdico que realiza la consulta. Puede ocurrir que, en algunos
casos, la responsabilidad que acompaa a la toma de una decisin contraria a la
recomendacin del CHE puede ser sentida como una carga demasiada pesada, y de este
modo condicionar indirectamente la toma de posicin definitiva.
Es fcil advertir que, una legislacin de este tipo, favorece la siempre indesebale
confusin entre la esfera tica y la legal. Es por esto que en otros estados, Maryland y
Nueva Yersey, por ejemplo, las recomendaciones del CHE se presentan como no
vinculantes, al tiempo que no se ofrece proteccin legal alguna a los mdicos que
implementan esas recomendaciones.
Cf. LEETWOOD y UNGER "Los Comits de Etica Institucional y el escudo de inmunidad". En:
Annals of Internal Medicine, Vol. 120, N 4, febrero 1994.
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Esta ltima afirmacin es importante porque parece insinuar que existen mtodos
para conducir el debate que son ms confiables que otros, y que por lo tanto nos acercan a
decisiones correctas. Ahora bien es esto as realmente? Es posible hablar de algn mtodo
o estrategia de anlisis que nos garantice la correccin de nuestras decisiones? Adems,
esta correccin garantiza a su vez la "justicia" o calidad moral de esas decisiones,
definindolas como decisiones "ticas"?
En primer lugar, un momento expositivo que releva tanto los hechos (mdicos,
socio-econmicos, o legales involucrados en el caso) como los valores de las partes
involucradas. Se trata de elaborar, en esta primera instancia, algo as como una gua para el
sealamiento de todos los datos pertinentes.
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La confidencialidad es un elemento decisivo para preservar la intimidad tanto de las personas
involucradas en los casos a considerar, como de los profesionales que exponen sus puntos de vista
acerca de las personas que protagonizan esos casos.
19
Citado por DRANE, JAMES F. "Mtodos de Etica Clnica". En Informe sobre Comits Hospitalarios
de Etica, op. cit. 50.
20
Cf. DRANE, JAMES, F. op. cit. p. 51.
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En un segundo momento, se plantea la necesidad de encarar el anlisis de los datos
anteriormente relevados. Para ello se recurre a categoras ticas bsicas, y tambin a
principios elementales de la tica mdica, tales como el de beneficencia, autonoma y
justicia. De este modo se hace posible la identificacin del principal conflicto de valores.
Estos principios de la biotica se presentan como instancias orientadoras de la reflexin,
pero no deben ser absolutizadas ni asimilados a los principios generales de la ciencia o leyes
cientficas. Recordar esta diferencia es importante porque evita que la aplicacin de los
principios ticos a situaciones concretas se convierta en un procedimiento mecnico. Las
diferentes situaciones conflictivas de la vida de los hombres, si bien comparten a veces
rasgos comunes, son siempre nicas e irreductibles, y por lo tanto no pueden ser
subsumidas bajo los principios de la biotica a la manera en que los casos particulares se
subsumen bajo una ley cientfica21. En el espacio propio de los conflictos ticos no hay
principios que preexistan a su aplicacin. Las categoras bsicas de la biotica, tambin
llamados "principios" slo sirven para guiarnos en la tarea de proporcionar un marco
terico comn que ordene el debate y facilite la discusin.
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El modelo de la aplicacin debe, en consecuencia, ser revisado, ya que supone importantes prejucios de
corte cientificista. A partir de aqu, se perfila la necesidad de revisar tambin el rtulo de "etica aplicada" ya
que parece extender estos prejuicios.
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Los ejemplos presentados muestran que los conflictos se presentan en dos niveles.
Por un parte el nivel individual, cuando se trata de situaciones que ataen a circunstancias
especficas de un paciente determinado, y por otra parte, el nivel estructural, cuando las
cuestiones planteadas afectan directamente a todos los hombres en tanto miembros de una
comunidad. De todos modos, en tanto el hombre siempre vive en un grupo social dado,
toda decisin sobre la situacin de un paciente afecta indirectamente a todo ese grupo. Si
una persona presenta una patologa cuyo tratamiento excede los recursos mdicos y
tecnolgicos de su comunidad, pero que puede ser tratada en otro lugar, con expectativas
moderadas, el conflicto es claro: invertir una suma importante en el traslado y tratamiento
en el extranjero de una persona con posibilidades de recuperacin limitadas o invertir esa
suma en campaas de prevencin y atencin primaria, cuya deficiencia en la comunidad en
cuestin se manifiesta como francamente alarmante. De algn modo la decisin de los
profesionales que atienden el caso, y que pertenecen a una institucin especfica, inciden
siempre, aunque en un grado diverso, en la vida comunitaria en su conjunto.
Pero estos ejemplos muestran algo ms. Ellos muestran que no slo es
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HARM, HANS "Composicin y metodologa de los comits de tica: la participacin de los usuarios".
En: Informe de las Jornadas sobre Comits Hospitalarios de Etica, op. cit. p. 149.
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imprescindible tomar decisiones sino que, de hecho, se estn tomando decisiones todos los
das. Por lo tanto, es importante hacerse cargo de esta situacin para que las decisiones no
queden al arbitrio de sujetos annimos, a los que no resulta posible exigir una adecuada
transparencia en los mecanismos de toma de decisiones y de fundamentacin de las mismas.
La labor educativa es la clave del funcionamiento del CHE. En primer lugar esta
tarea debe revertir sobre el propio CHE, a travs de la reflexin conjunta sobre cuestiones
de tica aplicada. La importancia de esta reflexin resulta evidente, tan pronto como
recordamos que la tica aplicada se encuentra en etapa de consolidacin. El estudio
conjunto de los miembros del CHE no tiene como objetivo capacitarlos en un saber
preexistente y definitivo, sino que la capacitacin es paralela a la creacin interdisciplinaria
de ese saber.
En segundo lugar la tarea educativa educativa debe dirigirse a todos los mdicos y
al personal auxiliar de la institucin, ya que son ellos quienes deben identificar las
situaciones de conflicto para presentarlas ante el CHE. En especial, si nos manejamos con el
mencionado modelo opcional/opcional, en el que el recurso al CHE queda librado a la
iniciativa individual. Es por esto que, para que el CHE no quede aislado, debe iniciar a los
profesionales y auxiliares de la salud en las cuestiones ticas, enfatizando en todo momento
la necesidad de internalizar la tica en las relaciones cotidianas con los pacientes, de modo
tal que no se recurra a ella slo casos difciles, en busca de soluciones definitivas, as como
se recurre a un libro de recetas.
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En tercer lugar, el CHE debe propiciar, a travs de figuras diversas (debates
abiertos, mesas redondas, publicaciones), la educacin de la comunidad a la que presta sus
servicios. Porque tambin los pacientes deben conocer sus derechos y, llegado el caso
pueden tambin recurrir al CHE, cuya funcin orientadora, si bien dirigida en primer lugar a
los mdicos, no debe quedar restringida a ellos. La educacin a los miembros de la
comunidad no slo debe centrarse en el reconocimiento de sus derechos, entre los que se
destaca el principio de autonoma o derecho de autodeterminacin, y en la identificacin de
los conflictos ticos, sino tambin en al responsabilidad compartida acerca de los fines u
objetivos considerados valiosos. Estos fines u objetivos orientan la tarea de toma de
decisiones. Con el propsito de garantizar la transparencia de este proceso es importante
que esos fines u objetivos se expliciten, de modo tal que la crtica y revisin de los mismos
se torne posible.
Nuestra pregunta inicial era quin toma las decisiones en el mbito de la salud?
Los mdicos, los productores de tecnologas, los farmacuticas, los laboratorios
multinacionales? Tal vez hasta ahora haya sido as, pero lo importante es tener en cuenta
que deben ser los mismos ciudadanos quienes tomen las decisiones, en tanto ellos son los
primeros afectados por las consecuencias de estas. Para esto, obviamente, deben preparse.
Y es a partir de este reconocimiento que la funcin educativa del CHE adquiere relevancia.
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Estas preguntas, en tanto fijan los objetivos ltimos de los CHE deben orientarnos tambin, en el
momento de la decisin de las modalidades de su constitucin y funcionamiento.
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En este caso, el trmino "poltica" hace referencia a todas aquellas prcticas que se relacionan con el
poder, en sus mltiples aspectos, an aquellos "microfsicos" estudiados por Michel Foucault.
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ciencia con un objeto a la vez natural y social. Excluir este aspecto social tiene nefastas
consecuencias a la hora de enfrentar ls prioridades de la investigacin biomdica, as como
tambin a la hora de enfrentar al paciente en el consultorio. En el primer caso se deslinda la
ianvestigacion de sus consecuencias reales, haciendo peligrar el equilibrio social. En el
segundo, se hace del paciente una patologa, convirtindolo en un objeto sobre el que se
acta, haciendo peligrar, de este modo, su integridad individual.
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Cf. McCORMICK "Ethics Committees: Promise or Peril?". En: Law, Medicine & Helth Care, Vol.
12, N 4, 1984.
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