El modelo cognitivo de la depresin

El modelo cognitivo de la depresin ha surgido a partir de observaciones clnicas

sistemticas y de investigaciones experimentales (Beck, 1963, 1964, 1967). Esta
interaccin entre los enfoques clnico y experimental ha facilitado el desarrollo
progresivo del modelo y del tipo de terapia que de l se deriva (ver Beck, 1976).

El modelo cognitivo postula tres conceptos especficos para explicar el sustrato

psicolgico de la depresin: (1) la trada cognitiva, (2) los esquemas, y (3) los errores
cognitivos (errores en el procesamiento de la informacin)

1. Concepto de trada cognitiva

La trada cognitiva consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al

paciente a considerarse a s mismo, su futuro y sus experiencias de un modo
idiosincrtico. El primer componente de la trada se centra en la visin negativa del
paciente acerca de s mismo. El paciente se ve desgraciado, torpe, enfermo, con poca
vala. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo, de tipo
psquico, moral, o fsico. Debido a este modo de ver las cosas, el paciente cree que, a
causa de estos defectos, es un intil, carece de valor. Tiende a subestimarse a
criticarse a s mismo en base a sus defectos. Por ltimo, piensa que carece de los
atributos que considera esenciales para lograr la alegra y felicidad.

El segundo componente de la trada cognitiva se centra en la tendencia del

depresivo a interpretar sus experiencias de una manera negativa. Le parece que el
mundo le hace demandas exageradas y/o le presenta obstculos insuperables para
alcanzar sus objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno, animado o
inanimado, en trminos de relaciones de derrota o frustracin. Estas interpretaciones
negativas se hacen evidentes cuando se observa cmo construye el paciente las
situaciones en una direccin negativa, aun cuando pudieran hacerse interpretaciones
alternativas ms plausibles. La persona depresiva puede darse cuenta de que sus
interpretaciones negativas iniciales estaban desviadas si se le anima a reflexionar
sobre otras explicaciones alternativas menos negativas. En este sentido, puede llegar
a darse cuenta de que estaba tergiversando los hechos para que se ajustasen a las
conclusiones negativas que se haba formado de antemano.

El tercer componente de la trada cognitiva se centra en la visin negativa acerca del

futuro. Cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, est anticipando
que sus dificultades o sufrimientos actuales continuarn indefinidamente. Espera
penas, frustraciones y privaciones interminables. Cuando piensa en hacerse cargo de
una determinada tarea en un futuro inmediato, inevitablemente sus expectativas son
de fracaso.

El modelo cognitivo considera el resto de los signos y sntomas del sndrome

depresivo como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Por ejemplo, si el
paciente piensa errneamente que va a ser rechazado, reaccionar con el mismo
efecto negativo (tristeza, enfado) que cuando el rechazo es real. Si piensa
errneamente que vive marginado de la sociedad, se sentir solo.

Extrado de Beck, A. T., Rush, A., Shaw, B., & Emery, G. (1979). Terapia Cognitiva
de la Depresin. New York: The Guilford Press.
Los sntomas motivacionales (por ejemplo, poca fuerza de voluntad, deseos de escape
y evitacin, etc.) tambin pueden explicarse como consecuencia de las cogniciones
negativas. La poca fuerza de voluntad viene provocada por el pesimismo y
desesperacin del paciente. Si esperamos un resultado negativo, no puede
comprometerse a realizar una determinada tarea. Los deseos de suicidio pueden
entenderse como expresin extrema del deseo de escapar a lo que parecen ser
problemas irresolubles o una situacin intolerable. El depresivo puede verse a s
mismo como una carga intil y consecuentemente pensar que sera mejor para todos,
incluido l mismo, si estuviese muerto.

La creciente dependencia tambin se puede entender en trminos cognitivos. Dado

que el paciente se ve como inepto y dado que sobreestima la dificultad de las tareas,
espera fracasar en todo. As, tiende a buscar la ayuda y seguridad en otros que l
considera ms competentes y capacitados. Por ltimo, el modelo cognitivo tambin
puede explicar los sntomas fsicos de la depresin. La apata y las pocas energas
pueden ser consecuencia de la creencia del paciente de que est predestinado a
fracasar en todo cuanto se proponga. La visin negativa del futuro (sensacin de
futilidad) puede producir una inhibicin psicomotriz.

2. Organizacin estructural del pensamiento depresivo

Un segundo componente del modelo cognitivo es el que se refiere al modelo de

esquemas. Este concepto se utiliza para explicar por qu mantiene el paciente
depresivo actitudes que le hacen sufrir y son contraproducentes, incluso en contra de
la evidencia objetiva de que existen factores positivos en su vida. Cualquier situacin
est compuesta por un amplio conjunto de estmulos. El individuo atiende
selectivamente a estmulos especficos, los combina y conceptualiza la situacin.
Aunque personas diferentes pueden conceptualizar la misma situacin de maneras
diferentes, una persona determinada tiende a ser consistente en sus respuestas a
tipos de fenmenos similares. Ciertos patrones cognitivos relativamente estables
constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones acerca de un determinado
conjunto de situaciones. El trmino esquema designa estos patrones cognitivos
estables.

Cuando una persona se enfrenta a una circunstancia. El esquema es la base para

transformar los datos en cogniciones (definidas como cualquier idea con un contenido
verbal o grfico). As, un esquema constituye la base para localizar, diferenciar y
codificar el estmulo con que se enfrenta el individuo. Este categoriza y evala sus
experiencias por medio de una matriz de esquemas. Los tipos de esquemas
empleados determinan el modo como un individuo estructurar distintas experiencias.
Un esquema puede permanecer inactivo durante largos perodos de tiempo y ser
activado por inputs ambientales especficos (por ejemplo, situaciones generadoras de
ansiedad). Estos esquemas activados en una situacin especfica determinan
directamente la manera de responder de la persona. En los estados psicopatolgicos
tales como la depresin, las conceptualizaciones de los pacientes acerca de
determinadas situaciones se distorsionan de tal modo que se ajustan a esquemas
inadecuados prepotentes. El emparejamiento ordenado de un esquema adecuado con
un estmulo concreto se ve alterado por la intrusin de los esquemas idiosincrticos
activos. A medida que estos esquemas idiosincrticos se van haciendo ms activos,

Extrado de Beck, A. T., Rush, A., Shaw, B., & Emery, G. (1979). Terapia Cognitiva
de la Depresin. New York: The Guilford Press.
son evocados por un conjunto de estmulos cada vez mayor que mantiene una escasa
relacin lgica con ellos. El paciente pierde gran parte del control voluntario sobre sus
procesos de pensamiento y es incapaz de acudir a otros esquemas ms adecuados.

En las depresiones ms leves, el paciente generalmente es capaz de contemplar sus

pensamientos negativos con una cierta objetividad. A medida que la depresin se
agrava, su pensamiento est cada vez ms dominado por ideas negativas, aunque
pueda no existir conexin lgica entre las situaciones reales y sus interpretaciones
negativas. Cuando los esquemas idiosincrticos prepotentes producen distorsiones de
la realidad y, consecuentemente, errores sistemticos en el pensamiento depresivo,
se se ve cada vez ms incapacitado para considerar la idea de que sus
interpretaciones negativas son errneas. En los estados depresivos ms graves, el
pensamiento del paciente puede llegar a estar completamente dominado por los
esquemas idiosincrticos: est totalmente absorto en pensamientos negativos,
repetitivos, perseverantes y puede encontrar extremadamente difcil concentrarse en
estmulos externos (por ejemplo, leer o responder preguntas) o emprender actividades
mentales voluntarias (solucin de problemas, recuerdos). En tales casos, inferimos
que la organizacin cognitiva del depresivo puede llegar a ser tan independiente de la
estimulacin externa que el individuo no responda a los cambios que se producen en
su entorno inmediato.

3. Errores en el procesamiento de la informacin

Los errores sistemticos que se dan en el pensamiento del depresivo mantienen la

creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos, incluso a pesar de la
existencia de evidencia contraria (ver Beck, 1967).

1. Inferencia arbitraria (relativo a la respuesta): se refiere al proceso de adelantar una

determinada conclusin en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la
evidencia es contraria a la conclusin.

2. Abstraccin selectiva (relativo al estmulo): consiste en centrarse en un detalle

extrado fuera de su contexto, ignorando otras caractersticas ms relevantes de la
situacin, y conceptualizar toda la experiencia en base a ese fragmento.

3. Generalizacin excesiva (relativo a la respuesta): se refiere al proceso de elaborar

una regla general o una conclusin a partir de uno o varios hechos aislados y de
aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas.

4. Maximizacin y minimizacin (relativo a la respuesta): quedan reflejadas en los

errores cometidos al evaluar la significacin o magnitud de un evento; errores de tal
calibre que constituyen una distorsin.

5. Personalizacin (relativo a la respuesta): se refiere a la tendencia y facilidad del

cliente para atribuirse a s mismo fenmenos externos cuando no existe una base
firme para hacer tal conexin.

6. Pensamiento absolutista, dicotmico (relativo a la respuesta): se manifiesta en la

tendencia a clasificar todas las experiencias segn una o dos categoras opuestas; por
ejemplo, impecable o sucio, santo o pecador. Para describirse a s mismo, el paciente
selecciona las categoras del extremo negativo.

Extrado de Beck, A. T., Rush, A., Shaw, B., & Emery, G. (1979). Terapia Cognitiva
de la Depresin. New York: The Guilford Press.
 4. TERAPIA COGNITIVA Y FRMACOS ANTIDEPRESIVOS

Recientemente, se ha venido dando un reconocimiento progresivo de que los trminos

depresin y trastorno afectivo hacen referencia a un grupo heterogneo de
problemas que incluyen distintas condiciones psicopatolgicas (Mendels, 1974; Maas,
1975). Estas condiciones parecen responder diferencialmente a la farmacoterapia
(Baldessarini, 1977). Tambin es probable que respondan diferencialmente los
tratamientos psicolgicos, en especial a la terapia cognitiva. Dado que los trastornos
afectivos son heterogneos en cuanto a la respuesta ante el tratamiento, el clnico se
enfrenta con el difcil problema de seleccionar el tratamiento o combinacin de
tratamientos ms eficaz para un determinado paciente.

Los frmacos antidepresivos han producido mejoras significativas en distintos tipos de

depresiones, como lo demuestra la amplia cantidad de literatura al respecto. Los
antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina, desipramina, nortriptilina y
protriptilina) y compuestos relacionados (doxepin) se suelen prescribir a los pacientes
con un grado leve o intermedio de depresin. Los inhibidores de la mono-amina-
oxidasa (fenelcina, tranilcipromina, nialamida, etc.) tambin resultan especialmente
indicados para ciertos tipos de depresin. Tanto en las depresiones unipolares como
bipolares, los antidepresivos tricclicos parecen ser los frmacos ms eficaces para
reducir los sntomas depresivos agudos. La terapia electroconvulsiva (TEC) sigue
siendo un procedimiento altamente eficaz, que incluso puede llegar a salvar la vida a
determinados pacientes gravemente deprimidos. Si se administra correctamente, la
TEC puede emplearse cuando la medicacin antidepresiva es ineficaz o cuando los
pacientes no toleran los efectos colaterales o los riesgos asociados con los
antidepresivos.

El litio puede servir como antidepresivo para algunos pacientes, especialmente para
los que presentan una historia de mana personal o familiar. Estudios recientes
sugieren que el litio es superior a un placebo en la reduccin de los episodios
manacos y en la prevencin de las recadas, sean de tipo manaco o de tipo
depresivo, en los pacientes con depresin bipolar (vase Beck, 1973, pgs. 90-91). La
utilidad del litio como profilctico en el caso de las depresiones unipolares no est tan
clara, si bien algunos trabajos recientes sugieren que es efectivo (Prien, Caffey y Klett,
1974).

A pesar del impresionante nmero de estudios que demuestran la eficacia de los

antidepresivos frente a un placebo y del amplio uso que de ellos se hace, el clnico que
va a prescribirlos debe sopesar cuidadosamente varios factores: el grado de respuesta
teraputica al medicamento, su aplicabilidad general y la seguridad de un determinado
medicamento en el tratamiento del paciente individual. En relacin con la medida de la
respuesta, la mayor parte de las comparaciones frmaco-placebo se han realizado en
perodos de tiempo breves (varias semanas) y los informes se presentan en trminos
de las medias relativas de cada grupo en distintas medidas. Por ejemplo, Klerman et
al. (1974) definieron la mejora clnica significativa como una reduccin del 50% de la
sintomatologa inicial tras un perodo de medicacin de 4 semanas. Sin embargo, un
50% de reduccin en la sintomatologa inicial todava puede dejar a algunos pacientes

Extrado de Beck, A. T., Rush, A., Shaw, B., & Emery, G. (1979). Terapia Cognitiva
de la Depresin. New York: The Guilford Press.
significativamente deprimidos y necesitados de tratamiento. Adems, no est claro si
la reduccin de los sntomas contina durante todo el perodo en que el paciente est
tomando la medicacin. Las mximas diferencias frmaco- placebo suelen alcanzarse
a las 2-10 semanas de tratamiento, mientras que el curso habitual de un episodio
depresivo dura entre 24 y 56 semanas (Robins y Guze, 1972). Aunque los frmacos
estn claramente asociados con la reduccin o neutralizacin de los sntomas, es
posible que no produzcan una remisin completa y que contine a lo largo de todo el
perodo de tratamiento con antidepresivos.

La terapia cognitiva bien puede tener un lugar en el tratamiento de aquellos pacientes

que no muestran una remisin completa o una profilaxis total tras la administracin de
frmacos antidepresivos. En otras palabras, el papel de la terapia cognitiva puede ser
el de fortalecer o instaurar una respuesta positiva a la quimioterapia.

La estabilidad del tratamiento se refiere al mantenimiento de la reduccin de los

sntomas una vez finalizado el mismo. Los clnicos tienden cada vez ms a mantener a
los pacientes con depresin tanto unipolar como bipolar permanentemente bajo
medicacin, igual que a los diabticos se les mantiene con insulina (Davis, 1976;
Klerman et al., 1974; Schou, 1968). Aunque se estima que en 55% de los casos no
hay episodios posteriores (Robins y Guze, 1972), la depresin siempre se ha
considerado como un fenmeno episdico. En el proyecto de Boston/New Haven
(Klerman et al., 1974), el 36% de los pacientes que haban respondido a los frmacos
y que no recibieron tratamiento durante el perodo de seguimiento recayeron antes de
8 meses despus de concluido el tratamiento. En este sentido, parece que confiar en
el uso profilctico de la medicacin como nica forma de terapia no es lo ms
adecuado en el tratamiento de muchos casos de depresin. Adems, los efectos
colaterales a largo plazo de los antidepresivos tricclicos y del litio, aunque
infrecuentes, pueden ser bastante graves.

Para algunos tipos de depresin, la terapia cognitiva puede proporcionar una

estabilidad del tratamiento mayor que la quimioterapia (vase el captulo 18). Nosotros
hipotetizamos que la terapia cognitiva sirve para que el paciente aprenda a ejercer un
control, a efectuar pruebas de realidad y a modificar los patrones estereotipados de
pensamientos negativos. De este modo, el paciente desarrolla nuevos modos de
pensar sobre s mismo y sobre el mundo. Mientras estos patrones de pensamiento
distorsionados continen actuando, la teora cognitiva predice que el paciente estar
predispuesto a las recadas.

El valor profilctico potencial de la terapia cognitiva se ve apoyado por nuestro reciente

estudio con pacientes depresivos moderados o graves en rgimen externo, que fueron
tratados bien con antidepresivos tricclicos, o bien con terapia cognitiva (vase el
Captulo 18). Los pacientes que recibieron terapia cognitiva evidenciaron un menor
riesgo de recadas y una menor incidencia de los sntomas segn autoinforme y en un
seguimiento de un ao. Aunque se necesitan estudios adicionales que confirmen este
resultado, s est claro que la terapia cognitiva puede ayudar a mantener la remisin
de los sntomas, una vez interrumpido el tratamiento farmacolgico.

La aplicabilidad general de los antidepresivos tambin es una cuestin relevante.

Algunos grupos de pacientes, pequeos, pero no por ello menos importantes, no

Extrado de Beck, A. T., Rush, A., Shaw, B., & Emery, G. (1979). Terapia Cognitiva
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toleran la medicacin; bien puede ser debido a efectos colaterales o bien a otras
enfermedades que desaconsejan o imposibilitan el empleo de antidepresivos. La
terapia cognitiva puede ser til y valiosa para estos grupos de pacientes.

Ms importante, numricamente hablando, es la aparente dificultad de asegurarse de

que el paciente cumple el rgimen mdico que se le ha prescrito. Aunque el grado de
adherencia a la medicacin probablemente puede aumentarse prestando ms cuidado
a la relacin terapeuta-paciente, al menos cierta proporcin de los pacientes que
interrumpen prematuramente un tratamiento a base de antidepresivos pueden estar
respondiendo a efectos colaterales molestos y/o a la ausencia percibida de mejora. Si
bien es difcil determinar con precisin por qu un paciente interrumpe el tratamiento,
es probable que las estimaciones de la tasa de respuesta estn infladas por excluir de
los clculos a aquellos pacientes que abandonaron el tratamiento.

Para algunas poblaciones de pacientes externos, la terapia cognitiva puede tener una
aplicabilidad ms general que el tratamiento a base de antidepresivos. La tasa media
de abandonos entre los pacientes que reciben medicacin bajo condiciones
controladas suele situarse entre el 25-30%. Las terapias cognitivas o cognitivo-
conductuales dan lugar a una tasa de abandonos menor (Rush et al., 1977; McLean y
Hakstian, 1978). Adems, la terapia cognitiva puede tener un lugar importante en el
tratamiento de las depresiones que requieren especficamente farmacoterapia. Hemos
desarrollado una serie de tcnicas de cambio cognitivo dirigidas a incrementar la
observancia del rgimen mdico y a reducir la incidencia de la interrupcin prematura
de los tratamientos farmacolgicos.

Es importante sealar que los antidepresivos tricclicos presentan una de las dosis
letales ms bajas entre todos los frmacos psicotrpicos. Muchos pacientes
depresivos, aunque no todos, son suicidas y la disponibilidad de medios es un factor
clave en los intentos de suicidio. En este sentido, si bien el potencial letal no excluye el
uso de estos frmacos s estimula el desarrollo de mtodos de tratamiento
alternativos.

Extrado de Beck, A. T., Rush, A., Shaw, B., & Emery, G. (1979). Terapia Cognitiva
de la Depresin. New York: The Guilford Press.