ENCUESTA SOBRE PERFIL SOCIODEMOGRFICO DE SALUD Y CALIDAD DE VIDA

I. Antecedentes Personales

Nombre de Persona Encuestada: ..

Direccin: .. Comuna: .

Edad: Escolaridad: .

Antecedentes Mrbidos:

II. tem Estilos de Vida

A continuacin se presentan una serie de preguntas referidas a su calidad de vida:

a)

b)

c)
d)

e)

f)

g) En su familia directa (sus hijos, su pap, su mam o sus hermanos) alguien ha enfermado o
muerto de ?
III. tem Medio Ambiente

A continuacin se presentan una serie de preguntas que se refieren a la opinin que usted tiene sobre
algunos aspectos de su barrio o localidad

a)

b)
c)

d)