ICTERICIA EN EL RECIN NACIDO

INTRODUCCIN

A continuacin se enfocar la hiperbilirrubinemia desde distintos puntos de vista, con

nfasis en los aspectos prcticos de manejo; se revisar el metabolismo de la bilirrubina,
porque hay novedades en ese campo y esto influye en la toma de decisiones; se discutir
acerca de la definicin de hiperbilirrubinemia, que todava no est clara, a pesar de que es
un problema tan antiguo, estudiado y prevalente; se analizarn algunas situaciones
especiales; y, por ltimo, se entregarn algunas recomendaciones prcticas.

EPIDEMIOLOGA

La hiperbilirrubinemia es un cuadro o patologa de bajo riesgo, pero de gran importancia

epidemiolgica, ya que su principal signo clnico, la ictericia, se presenta en 60% a 70% de
los recin nacidos. Por eso, todo profesional que trabaje con madres y recin nacidos, en la
maternidad o fuera de ella, debe tener clara esta situacin, porque es una de las causas
frecuentes de estrs y de consulta.

Por otra parte, la hiperbilirrubinemia es causa frecuente de hospitalizacin neonatal: 2% a

3% de los recin nacidos, es decir, 1 de cada 30 a 50 recin nacidos, se hospitalizan por esta
causa; en Chile, 5.000 a 7.500 nios se hospitalizan por hiperbilirrubinemia, que es la causa
ms frecuente de ingreso hospitalario en los recin nacidos. En una maternidad comn y
corriente, de riesgo estndar, 10% a 12% de los recin nacidos se hospitalizan (1 de cada
10), la mayora de ellos por hiperbilirrubinemia. Tambin es causa frecuente de re-
hospitalizacin. Es raro que un recin nacido tenga que volver a ingresar despus de irse de
alta, pero en Chile esto ocurre en 0,4 % de los recin nacidos (900 nios) y, en la mitad de
los casos, la causa es la hiperbilirrubinemia, que es tambin causa frecuente de consulta
despus del alta.

La ictericia es causa frecuente de toma de examen, aunque la ocurrencia no est bien

cuantificada en la literatura. Segn datos obtenidos en la red de hospitales de una
organizacin de salud administrada, en la cual los nios nacen y se controlan en el mismo
lugar, de modo que los datos son bastante confiables, a un porcentaje que oscila entre 12%
y 50 % de los recin nacidos se les toma al menos un examen de bilirrubina, y, de los que se
van de alta, 12% vuelven a tomarse el examen; por lo tanto, la hiperbilirrubinemia es un tema
que se debe tener presente, porque no hay prevencin para ella.

Por ltimo, esta patologa es causa potencial de secuelas neurolgicas graves, de las cuales
la ms temida es el kernicterus, dao neurolgico secundario a la hiperbilirrubinemia que es
sumamente infrecuente, pero que se debe tener presente, porque an existe.

NIVELES NORMALES Y ANORMALES DE BILIRRUBINA

La ictericia se distingue cuando la bilirrubina sube sobre 2 a 3 mg/dl. Entre los recin
nacidos: 10% tienen una bilirrubina mayor de 15, nivel que se podra considerar anormal o
no fisiolgica; 3% presentan bilirrubina mayor de 20; 0,15% presentan niveles mayores de
25 y muchos de ellos, aunque no todos, van a requerir exsanguineotrasfusin, lo que indica
que es algo grave. La bilirrubina de ms de 30 es muy rara.

Si se aplican las cifras descritas en la literatura, en Chile se presentaran cada ao 25 nios

con bilirrubina mayor de 30, que equivale a riesgo de kernicterus, pero no hay cifras
confiables sobre esta patologa. El principal problema para los mdicos que trabajan con
recin nacidos, que hacen control sano, etc., son los nios con bilirrubina entre 15 y 20
mg/dl; es el grupo que exige tener claro lo que hay que hacer para evitar que progrese y
aparezcan secuelas graves, aunque sean poco frecuentes.

METABOLISMO Y TRANSPORTE DE LA BILIRRUBINA

La mayor parte de la bilirrubina proviene del catabolismo de los eritrocitos. Los glbulos
rojos del adulto viven 120 das; en cambio, los del recin nacido de trmino viven 90 das y
los del pretrmino, menos de 70 das, es decir, el recambio es ms rpido. Otra fuente es la
eritropoyesis inefectiva, en la cual la mdula trabaja, pero no alcanza a liberar los glbulos
rojos. Es muy importante conocer el metabolismo de la bilirrubina y las etapas sobre las que
se puede intervenir, porque este conocimiento se traduce en distintas alternativas de
tratamiento.

La hemoxigenasa toma la hemoglobina que resulta del catabolismo de los eritrocitos,

adems de otras protenas, y las transforma en bileverdina, la que a su vez se transforma en
bilirrubina por accin de la bileverdina reductasa y entra al torrente sanguneo; all se une a
la albmina y circula en esa forma hasta llegar al hgado. Aqu una serie de protenas
denominadas ligandinas, de distintos tipos, toman la bilirrubina, la despegan de la albmina
y la introducen al retculo endoplsmico liso, donde la glucuroniltransferasa la conjuga con
un grupo de glucuronil, para que pueda ser excretada hacia el intestino. Ahora puede seguir
una de dos vas: o bien las bacterias la transforman en estercobilina y se elimina, o bien una
glucuronidasa elimina el grupo glucuronil y libera la bilirrubina, la que vuelve a entrar al
torrente sanguneo, que es lo que se conoce como circulacin entero-heptica.

El recin nacido tiene algunas caractersticas particulares: gran catabolismo y muchos

glbulos rojos, lo que se traduce en hematocrito y hemoglobina mayores que los del adulto;
la vida media de sus glbulos rojos es ms corta; algunas enzimas no funcionan bien; el
hgado no est maduro; las protenas que captan la bilirrubina de la albmina y la
glucuroniltransferasa no estn maduras; tampoco est maduro el mecanismo de excrecin
hacia la va biliar; el recin nacido tiene pocas bacterias, por lo que la bilirrubina no se
transforma tan rpidamente en estercobilina; y tiene ms glucuronidasa, de modo que en el
intestino del recin nacido se libera ms bilirrubina, la que queda libre para entrar a la
circulacin enteroheptica.

La bilirrubina que produce dao es la fraccin libre, no ligada a la albmina, porque as

puede entrar a la clula y atravesar la barrera hematoenceflica. La mayor parte de la
bilirrubina viaja unida a la albmina, pero siempre hay una pequea proporcin de
bilirrubina libre que est en equilibrio con la primera; dicho equilibrio se puede alterar por la
accin de ciertos frmacos, como las sulfas, que casi no se usan en los recin nacidos, pero
que en algunos casos de infeccin por estafilococo meticilino-resistentes pueden ofrecer la
nica opcin de tratamiento. Lo mismo ocurre en ciertas infecciones por gramnegativos que
obligan a utilizar cefriaxona o cloxacilina, las que tambin pueden afectar este equilibrio.

La bilirrubina libre es, normalmente, una fraccin muy pequea, pero, a medida que los
niveles suben, esta fraccin aumenta en forma exponencial. Por ejemplo, con 15 mg/dl de
bilirrubina, hay 1 de bilirrubina libre, que es la que puede causar dao: cuando el nivel sube
a 20, la cantidad libre sube a 2; cuando la bilirrubina aumenta a 25, la libre sube a 4; y
cuando la bilirrubina sube a 30, la libre sube a 8. En consecuencia, los niveles que pueden
producir dao neurolgico son muy altos y por eso se pone tanto cuidado en evitar que
suban sobre 25. Es rarsimo que se produzca kernicterus con una bilirrubina menor de 25 en
un nio de trmino, sano y sin hemlisis. En un nio con hemlisis se acepta 20, porque la
hemlisis agrega otros factores que aumentan la permeabilidad de la barrera
hematoenceflica.

Hay varias patologas en las que se modifica la interpretacin de la bilirrubinemia y que

originan distintos grupos de pacientes:
 Los recin nacidos de trmino, sanos, sin factor de riesgo, sin incompatibilidad de
grupo.
Los recin nacidos prematuros, que se caracterizan por tener un metabolismo
inmaduro, menos albmina y mayor incidencia de acidosis, sepsis, uso de frmacos
agregados y de cidos grasos, en las alimentaciones parenterales, los que compiten
con la bilirrubina por la unin a la albmina, adems de una barrera
hematoenceflica ms permeable.
Los nios de 35 a 37 semanas, que pesan 2.800 a 3.100 g y no padecen ningn
problema: nacen bien, succionan bien y termorregulan bien, por lo que se van con la
madre; pero su comportamiento es distinto al de los recin nacidos de trmino,
porque con mayor frecuencia se rehospitalizan por hiperbilirrubinemia.

Al ltimo grupo se le suele dar poca importancia y es importante hacer la diferencia con los
menores de 35 semanas, que son los prematuros tpicos; los de 35 a 37 son los prematuros
cercanos al trmino, definicin que se est usando cada vez ms en la literatura neonatal,
para diferenciarlos de los recin nacidos maduros.

HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLGICA

Maisels, uno de los autores que ms ha trabajado en el tema de la hiperbilirrubinemia,

considera que en el recin nacido de trmino los niveles normales son: menos de 5 en el
primer da de vida; menos de 10 en el segundo da; y menos de 12 a 13 a partir del da 3. Si
bien las cifras son variables, entre 10% y 20% de los recin nacidos presentan niveles que
no son fisiolgicos, segn esta clasificacin. Se debe tomar en cuenta algunos factores
como el tipo de alimentacin, porque en los nios alimentados con frmula, los niveles de
bilirrubina son ms bajos que en los que reciben leche materna exclusivamente.

La evolucin temporal de la ictericia fisiolgica tiene una fase precoz, que ocurre en los
primeros 5 a 7 de vida y se caracteriza por aumento de la bilirrubina desde el segundo da de
vida, aparicin de ictericia, que es su signo clnico, entre el tercer y quinto da y declinacin
de ambos desde el sexto da de vida. Luego comienza una segunda fase, en la que la
ictericia se mantiene estable por un lapso de dos semanas en el pretrmino y tres semanas
en el nio cercano al trmino; tres semanas en los que toman leche materna exclusiva y dos
semanas en los que toman frmula. No es extrao observar ictericia clnicamente
reconocible en un nio de trmino alimentado al pecho a la tercera semana de vida, pero si
la ictericia se prolonga ms all de ese lapso, es necesario descartar una patologa
importante.

Las causas de la hiperbilirrubinemia fisiolgica del recin nacido son: mayor produccin,
secundaria al mayor catabolismo de los glbulos rojos; menor captacin a nivel heptico;
menor capacidad de transporte hacia los canalculos biliares; menor conjugacin en el
hgado; y menor circulacin enteroheptica. Si hay hemlisis, a todos estos factores se va a
agregar una sntesis de bilirrubina mucho mayor.

En 1981, Maisels estableci que no era fisiolgica la ictericia en las 24 primeras horas de
vida; el incremento de la bilirrubina mayor de 5 mg por da; la bilirrubina total mayor de 12,9,
13 o ms en un recin nacido de trmino; la bilirrubina mayor de 15 en un recin nacido
prematuro; la bilirrubina directa mayor de 1,5 a 2. Adems, consider como anormal la
ictericia que dura ms de una semana en el recin nacido de trmino y ms de dos semanas
en el de pretrmino. Por lo tanto, un nio de 15 das que en el control sano todava se ve
amarrillo puede ser normal si es un recin nacido sano y de trmino, pero se debe verificar
que la ictericia haya desaparecido en el prximo control.
ICTERICIA ASOCIADA A LA LECHE MATERNA

La ictericia asociada a la leche materna se debe considerar como un tipo de ictericia

fisiolgica, ya que es una variacin de lo normal, y puede tener dos formas: la primera es la
ictericia asociada con la alimentacin al pecho, que aparece en la primera semana de vida y
se ve en nios a los que les cost iniciar la lactancia, se alimentaron con poca frecuencia,
bajaron de peso ms de 10% del peso al nacer y tuvieron una letargia algo mayor. Esa
ictericia no se ve en los nios que se alimentan con frmula y su origen es la falta de
hidratacin y de estimulacin del trnsito intestinal y mejora si se incentiva a la madre para
que alimente al nio con mayor frecuencia, 8 a 10 veces al da, sin necesidad de agregar
frmula, agua ni sueros.

El otro tipo de ictericia asociada con la leche materna es poco frecuente y se caracteriza por
aparecer en forma tarda, despus de la primera semana de vida. Ocurre en 1% a 2% de los
nios alimentados al pecho y, aunque se han postulado en su patogenia mltiples
metabolitos, progesterona, cidos grasos y distintos tipos de lipasas, no se ha podido
demostrar la causa. Se caracteriza por una ictericia muy marcada, con niveles de bilirrubina
que pueden llegar a 20 ms, entre el quinto y dcimo da de vida; por lo general es un nio
que se fue a la casa con excelente lactancia, subiendo bien de peso y que llega al primer
control peditrico, al sexto o sptimo da, con ictericia intensa y bilirrubina de18 a 22, sin
causa aparente: no hay incompatibilidad de grupo, cefalohematoma, ni ningn otro
elemento que haga pensar que es patolgica. Se trata con fototerapia y varios estudios
actuales demuestran que no es necesario suspender la lactancia materna; algunos pediatras
suspenden la lactancia por 24 horas en nios que tienen una ictericia tarda con bilirrubina
sobre 20, pero esta prctica se debe erradicar, porque estos nios ingresan a fototerapia, lo
que genera gran estrs en la madre y disminuye la cantidad de veces que ella puede
amamantar, factores ambos que reducen la produccin de leche y aumentan el riesgo de
que sta se pierda.

HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLGICA

La hiperbilirrubinemia no conjugada, que es lejos la ms frecuente, se puede asociar a

poliglobulia, que aumenta la produccin, ya que hay ms glbulos rojos que se rompen con
ms facilidad. Antes se consideraba la sepsis como una causa importante y por eso, a todos
los nios que reingresaban por ictericia se les haca un screening de infeccin que inclua
puncin lumbar, hemocultivo, hemograma y urocultivo. Hace un par de aos se evalu esta
prctica y se observ que la sepsis es una causa rara de ictericia tarda, ya que se ve en
menos de 1% de los nios que se rehospitalizan por hiperbilirrubinemia, de modo que el
estudio rutinario de sepsis ya no se justifica.

La causa ms frecuente de hiperbilirrubinemia no conjugada es el aumento de la produccin

secundario a hemlisis por causa inmunolgica, entre las cuales, la ms frecuente es la
incompatibilidad de grupo clsico. La incompatibilidad de Rh es cada vez ms rara gracias
al uso de rhogan; la incompatibilidad de subgrupo es muy poco frecuente, pero existe y se
debe sospechar en presencia de una hiperbilirrubinemia muy marcada, con signos de
hemlisis, sin incompatibilidad de grupo clsico ni Rh. Hay miles de subgrupos, con
distintos potenciales para causar una respuesta inmune; en 2% de los nios que tienen
hemlisis la causa sera una incompatibilidad de subgrupo. Otras causas son los defectos
enzimticos como el dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, que es ms frecuente en
pases mediterrneos como Grecia, donde explica 2% a 4% de los casos de ictericia
patolgica, y el dficit de piruvatoquinasa. Hace poco tuvimos el caso de una pareja de
gitanos consanguneos, que haban tenido tres hijos con anemia hemoltica secundaria a
dficit de piruvatoquinasa; el cuarto parto se atendi de urgencia, de modo que nadie
recogi los antecedentes, pero el padre preguntaba una y otra vez si el nio estaba amarillo
o plido. El recin nacido necesit una exsanguineotransfusin a las 8 horas de vida.

Los defectos de membrana, como la esferocitosis, la poiquilocitosis y la eliptocitosis, entre

otros, pueden producir, ocasionalmente, anemias hemolticas intensas, pero lo ms
frecuente es que en el perodo neonatal precoz se manifiesten por ictericia, hematocrito
lmite y una hiperbilirrubinemia que dura ms de lo habitual y obliga a mantener al nio ms
de dos das en fototerapia, lo que constituye una excepcin. En estos casos se debe tomar
siempre un frotis para que lo vea un hematlogo especializado. Los glbulos rojos de los
recin nacidos tienen distintas morfologas, debido a que su vida media es muy corta;
entonces no es raro que se informe el frotis de un recin nacido normal como si tuviera
hemlisis; por eso, es preferible guardar un frotis y pedir que lo vea un hematlogo
peditrico o un tecnlogo que tenga experiencia en pediatra. Siempre, ante una
hiperbilirrubinemia sin causa aparente y de comportamiento raro, distinto al de la
hiperbilirrubinemia fisiolgica, se debe tener en mente la posibilidad de un defecto
enzimtico.

Otras causas son las alteraciones de la conjugacin y la excrecin, y las alteraciones

hormonales, como hipotiroidismo o hipopituitarismo. En un nio de trmino que presenta
ictericia marcada, lentitud para alimentarse, hernia umbilical, dificultad para salir de la
fototerapia y para regular la temperatura, se debe pensar en hipotiroidismo e
hipopituitarismo, que casi siempre van asociados. Ms raras son las alteraciones
metablicas conocidas como los sndromes de Crigler-Najjar 1 y 2, y el sndrome de Gilbert,
que en el recin nacido se puede manifestar por una ictericia que se comporta en forma no
fisiolgica, pero que no reviste ningn riesgo. Tambin puede ser una causa el aumento de
la circulacin enteroheptica que se ve en la obstruccin intestinal propia de la atresia, el
ano imperforado, etc.; en estos casos, adems de preocuparse de la ciruga, hay que tratar
precozmente la hiperbilirrubinemia.

La hiperbilirrubinemia conjugada, que es extremadamente rara, se ve en la atresia biliar, el

quiste de coldoco y la hepatitis neonatal, entre otras causas. Es importante que todo nio
que mantenga una ictericia ms all de la tercera semana se estudie con bilirrubina directa,
porque la atresia biliar tiene tratamiento quirrgico y la sobrevida es mucho mejor si aqul
se efecta en forma precoz. En Estados Unidos se dio el caso de una pareja de
neonatlogos taiwaneses cuyo hijo naci en la unidad de neonatologa en la que estudiaban
y curs con una ictericia prolongada que nadie tom en cuenta hasta los dos meses, en que
se hizo el diagnstico de atresia biliar y hubo que hacer un trasplante heptico, porque ya
era tarde para ofrecer la ciruga correspondiente. Los padres ya eran neonatlogos en
Taiwn. La frecuencia de esta patologa es de 1 en 40.000 recin nacidos; en Chile hay 6 7
al ao. El mtodo de screening es clnico y consiste en medir la bilirrubina directa en todo
nio cuya ictericia se prolongue ms all de la tercera semana de vida, aunque la gran
mayora de las veces el resultado va a ser normal.

EVALUACIN DEL RECIN NACIDO CON ICTERICIA

La prematurez, la asfixia y la sepsis aumentan el riesgo de penetracin de la bilirrubina

hacia el sistema nervioso central, de modo que en estos casos se debe tratar en forma ms
precoz. Asimismo, el grupo sanguneo materno es muy importante: si la madre es grupo 0
es mucho ms probable que haya incompatibilidad de grupo clsico, de modo que se debe
solicitar de inmediato la clasificacin del recin nacido. Si la madre es A no hay riesgo,
aunque el nio sea B, porque los grupos A y B producen IgM que no atraviesa la placenta;
en cambio, los grupo 0 producen IgG que s la atraviesa. Por eso, en muchas partes se
estudia el grupo de la madre y slo si ella es 0 se estudia al recin nacido.

A veces las personas no se acuerdan de que tuvieron anemia o de que les sacaron el bazo,
de modo que se debe hacer preguntas dirigidas, en busca de estos y otros antecedentes,
como el de hermanos con hiperbilirrubinemia, que constituye un factor de riesgo para el
recin nacido actual, aunque no haya otros factores. Tambin se debe preguntar por el tipo
de alimentacin: se sabe que en Chile, en el sector privado, 67% de los nios nacen por
cesrea programada y que despus se administra a la madre algn somnfero para que
duerma tranquila y se alimenta al nio con frmula, lo que dificulta el establecimiento de la
lactancia natural.

En el examen fsico, se debe recordar que la ictericia tiene una distribucin cefalocaudal, lo
que se debera a que el dbito cardaco que sale de la aorta llega primero a la parte de
arriba, por lo que la bilirrubina llega primero a los sectores altos y una vez que se impregna
la piel de esa rea, sigue impregnando hacia abajo. Lo anterior puede servir como gua para
detectar la ictericia en forma precoz, pero no es infalible. En la literatura peditrica neonatal
de los 3 a 4 ltimos aos han aparecido peridicamente mtodos de deteccin precoz, a las
6 horas, porque la prctica clnica actual de dar de alta a los nios a las 48 horas determina
la prdida de la posibilidad de evaluarlos en el momento del mximo nivel fisiolgico.La
ictericia se debe evaluar con luz natural. Se puede comprimir la nariz y mostrar ese color a
la madre, en contraste con el color del dorso de la mano y del pie, e indicarle que si
comienzan a parecerse en el tono amarillo debe consultar. Esto debe formar parte de la
educacin post parto.

Tambin hay que revisar buscando cefalohematomas, equimosis o hematomas

subcapsulares hepticos o suprarrenales que pasan inadvertidos, y hepatomegalia. Ante
una ictericia arrastrada en un nio con hgado grande, que se ve sano, se debe sospechar
una anemia hemoltica por incompatibilidad.

LABORATORIO EN LA ICTERICIA NEONATAL

La bilirrubina es uno de los exmenes que tienen resultados ms errticos. En un trabajo

antiguo, efectuado hace ms de 20 aos, se envi una muestra conocida, que contena 18
mg/dl de bilirrubina, a numerosos laboratorios, cuyos resultados fluctuaron entre 12 y 20.
Recientemente, el propio Maisels envi una muestra de 12 mg/dl a hospitales universitarios
estadounidenses y el resultado dio entre 10 y 18. Por lo tanto, se debe verificar el mtodo y
ver que el resultado concuerde con la clnica. Es cierto que se debe actuar segn el peor
valor que se tenga, pero sin despreciar la clnica.

Tambin se debe solicitar grupo sanguneo, test de Coombs, hematocrito y reticulocitos,

cuyo valor normal es hasta 5%, aunque el valor predictivo de hemlisis es escaso. Cuando
la hemlisis es violenta, cualquiera se da cuenta: si un nio que naci con un hematocrito
de 45 tiene 30 25 a los tres das, no se necesita ningn otro examen para hacer el
diagnstico; el problema est en los nios que tienen incompatibilidad de grupo, con 5% o
6% de reticulocitos y hematocrito de alrededor de 38, lo que es perfectamente compatible
con el alta. En esos casos se debe solicitar un hemograma de control a las 3-4 semanas de
vida, porque la vida media de la inmunoglobulina es cercana a 21 das, de modo que va a
seguir produciendo hemlisis. Muchos nios con hemlisis no violenta por incompatibilidad
de grupo clsico llegan al mes o a los dos meses de vida con una anemia profunda. Cuando
se pesquise un hgado grande, un nio comprometido o se sospeche que la ictericia no es
fisiolgica, siempre se debe solicitar la bilirrubina directa.

La hemoxigenasa libera el hierro de la hemoglobina y monxido de carbono, que se elimina

por la respiracin, por lo que se ha planteado la alternativa de medir el monxido de
carbono en el aire espirado para determinar si la hemoxigenasa est trabajando en exceso y
as detectar precozmente la hemlisis.