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Guias Clinicas Atencion Hospitalaria Neonato Part1 PDF
Guias Clinicas Atencion Hospitalaria Neonato Part1 PDF
Para contribuir al ejercicio del derecho a la salud de los nios y nias durante el
perodo neonatal y para garantizar la atencin de calidad en la Redes Integrales
e Integradas de Servicios de Salud, este Ministerio ha realizado la actualizacin
de las presentes Guas clnicas para la atencin hospitalaria del neonato, que se
constituyen en la segunda edicin de las Guas clnicas del recin nacido con
patologa, la cual deroga.
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II. BASE LEGAL.
En base a ello, el Cdigo de Salud en el Artculo 40, prescribe que el Ministerio de Salud, es
el organismo responsable de emitir las normas pertinentes, as como organizar, coordinar y
evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud; y el Artculo 41 numeral 4,
establece la facultad de la Secretara de Salud, de organizar, reglamentar y coordinar el
funcionamiento y las atribuciones de todos los servicios tcnicos y administrativos de sus
dependencias. Por otra parte el Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, en el Artculo 42
numeral 2, refiere que le corresponde al Ministerio de Salud, la emisin de normas
sanitariasen materia de salud y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias
para resguardar la salud de la poblacin.
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III. OBJETIVOS.
Objetivo general.
Establecer los lineamientos necesarios para la atencin clnica del neonato en los hospitales
del Sistema Nacional de Salud.
Objetivos especficos.
Estandarizar los procesos de atencin en salud que se brindan a los neonatos en los
hospitales del Sistema Nacional de Salud.
Determinar las directrices que el personal de salud debe cumplir para el transporte del
neonato en estado crtico.
Estandarizar los lineamientos que el personal de salud debe cumplir en la atencin del
neonato con patologa.
Queda sujeto al cumplimiento de las presentes guas clnicas el personal del Sistema
Nacional de Salud, encargado de la atencin de neonatos a nivel hospitalario.
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Definicin.
Es el conjunto de actividades e intervenciones inmediatas que se aplican al recin nacido/a
en el momento del nacimiento a fin de asegurar su bienestar.
Objetivo.
Proporcionar atencin inmediata, oportuna, y de calidad, que asegure la adecuada
adaptacin del beb a la vida extrauterina, previnindole daos a futuro.
En aquellas situaciones en que el parto es atendido en el primer nivel de atencin, debern
aplicarse los lineamientos para la atencin inmediata del recin nacido/a establecidos en la
presente gua.
Al salir la cabeza, descarte presencia de circular de cordn al cuello. Si existe y no est apretado, deslcelo
por encima de la cabeza del beb. Si est ajustado, pncelo y crtelo antes de desenrrollarlo.
Verifique el estado del recin nacido segn flujograma de reanimacin neonatal, es decir, hgase las
siguientes cuatro preguntas:
El recin nacido es de trmino?
El lquido amnitico est claro?
El recin nacido respira o llora?
El recin nacido tiene buen tono muscular?
Proporcione calor, colocando al beb sobre el vientre materno en decbito dorsal. Fomente el vnculo
afectivo.
Despeje la va area: Aspire cuidadosamente las secreciones (primero de cavidad oral y despus de las
fosas nasales) con una perilla de hule.
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Seque suavemente la cabeza y el cuerpo con campos tibios. Abrguelo. Retire los paos.
Si el recin nacido respira, tiene una frecuencia cardaca mayor de 100 por minuto y est
rosado.
Evale el APGAR al primer minuto (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y
respiracin). Ver anexo 1.
Coloque clamp umbilical aproximadamente a 3 cm de la base del cordn, retirando la porcin de cordn
restante. Revise que el Clamp est firmemente cerrado.
Aplique alcohol al 70% comenzando por la base, evitando contacto con la piel del abdomen del recin
nacido/a.
Evale el APGAR a los 5 minutos (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y
respiracin).
Identifique el recin nacido/a colocndole una pulsera o brazalete en la mueca derecha que contenga la
siguiente informacin: nombre de la madre, nmero de registro y sexo del recin nacido/a. Mustrele el
neonato a la madre (haciendo nfasis en el sexo) y el brazalete que lo identifica. Infrmele sobre el estado de
salud y condiciones generales.
Promueva y favorezca el inicio de la lactancia materna en la primera media hora posparto, si la condicin
clnica de la madre y el neonato lo permite, colocndolo sobre el torx y abdomen de la madre en contacto
piel a piel, para que le brinde amor y calor y ayudando para que agarre el pezn (Apego Precoz).
Tome las medidas antropomtricas del recin nacido: peso, longitud, permetro ceflico, torcico y
abdominal.
Efecte exploracin fsica completa, con el fin de asegurar el bienestar del recin nacido/a y descartar
malformaciones congnitas. Verifique permeabilidad de coanas, esfago y ano.
Aplique vitamina K va intramuscular en la cara anterolateral del muslo del recin nacido/a, segn dosis
recomendada:
1 mg. para nios con peso >1,000 gr. y
0.5 mg. para recin nacidos <1,000 gr.
Limpie al recin nacido/a si presenta secreciones sobre su piel (No quite el vrmix). Abrguelo(a). Practique
el alojamiento conjunto y apoye la lactancia materna a libre demanda, siempre y cuando la condicin de
ambos sea estable.
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Para hacer el diagnstico del recin nacido, se debe realizar una historia clnica completa
que incluya la siguiente informacin:
2. Trabajo de parto y parto, detalle del nmero de horas de duracin del trabajo de
parto, eventos importantes durante el mismo, nmero de tactos vaginales, fiebre
materna, ruptura artificial de membranas, caractersticas del lquido amnitico,
monitoreo fetal, uso de medicamentos en la madre, convulsiones, tipo de anestesia.
C- Examen fsico.
Para hacer el examen fsico se deben cumplir las siguientes condiciones:
a) rea iluminada.
b) Realizarlo bajo una fuente de calor radiante.
c) Cuidar que no haya corrientes de aire.
d) Que el recin nacido est completamente desnudo.
e) Que se haga en el menor tiempo posible.
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1.- Medidas antropomtricas:
a) Peso al nacer
b) Longitud
c) Permetro ceflico
d) Permetro torcico
e) Permetro abdominal
b) Piel:
Color y textura: usualmente es de color rosado y textura suave, sumamente
delgada, con frecuencia adopta un aspecto marmreo. Tambin puede
presentar cianosis localizada de manos y pies (acrocianosis), la cual
normalmente desaparece despus de varios das. La piel puede observarse
ligeramente edematizada. Es normal una descamacin discreta de la piel, que
en el recin nacido de post-trmino es ms marcada. Si hay presencia de
ictericia significa que la bilirrubina est al menos arriba de 5 mg/dl.
Vermix caseoso, es un material graso blanquecino que puede cubrir el
cuerpo, especialmente en el prematuro. En el nio de trmino usualmente
est sobre el torso, cuero cabelludo y pliegues.
Lanugo: pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y torso. En el
prematuro puede ser ms abundante de acuerdo a su edad gestacional.
Mancha monglica: manchas de color azul violceo, que se ubican en la
espalda baja, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado
patolgico.
Nevo flmeo: son comunes sobre el occipucio, prpados, frente y cuello.
Eritema txico, erupcin mculo papular con base eritematosa que puede
confluir, con algunas vesculas pequeas en su centro de color amarillo que
contienen eosinfilos. Su distribucin es variable, pero preferentemente se
ubica en tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros das y desaparece
cerca de la semana. No tiene significado patolgico.
Petequias y equimosis, pueden observarse petequias en cabeza y cuello
asociadas a circular de cordn. Si son generalizadas y se presentan con
equimosis, debe sospecharse trombocitopenia u otras alteraciones de la
coagulacin.
Milia: pequeas manchas blanquecinas sobre la nariz y estructuras
circundantes, que son significado de glndulas sebceas obstruidas y que se
vacan espontneamente.
Signo de Arlequn: fenmeno vasomotor caracterizado por la apariencia de la
mitad del cuerpo enrojecida y la contralateral blanca.
Melanosis pustulosa.
Ampollas de succin: lesiones en la mano, mueca o brazos, llena de un
lquido claro y en proceso de curacin. No precisan tratamiento.
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c) Cabeza:
Forma y tamao, es grande en relacin al resto del cuerpo, habitualmente
presenta una deformacin plstica con grados variables de cabalgamiento
seo debido a su adaptacin al canal de parto, excepto en aquellos nacidos
por cesrea.
Fontanelas: (Figura 1) la fontanela anterior vara en tamao entre 1 y 4
centmetros, en su dimetro mayor; es blanda, pulstil y levemente depresible
cuando el nio est tranquilo. La posterior es pequea de forma triangular,
habitualmente menor de 1 centmetro. Un tamao mayor puede asociarse a
un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana.
Figura 1:
Fuente: Guiraldes E. Manual de Pediatra, Capitulo 5, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Julio 2002.
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choque hipovolmico, por lo cual se deben monitorizar los signos vitales, el
hematcrito y hemoglobina. Puede resolver despus de 2-3 semanas.
d) Cara:
Ojos, con frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los
abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. Tambin
cuando el nio est tranquilo succionando abre los ojos. No se debe tratar de
abrir los ojos a un recin nacido que est llorando. El iris es habitualmente de
color grisceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales o
esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz.
Opacidades de la crnea y del cristalino son anormales y pueden
diagnosticarse con la bsqueda del reflejo rojo.
Nariz, el recin nacido es un respirador nasal y puede presentar dificultad
respiratoria por atresia de coanas. Se debe confirmar su permeabilidad
pasando una sonda nasogstrica si se sospecha.
Boca, los labios son rojos, las encas muestran el relieve dentario pero no
tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeos quistes como
tambin dientes supernumerarios, que deben ser removidos si estn sueltos.
En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas
perlas de Ebstein en la lnea media y que son pequeas ppulas
blanquecinas de ms o menos 1 milmetro de dimetro. No tienen significado
patolgico.
Odos: observar y describir la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus
alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto
urinario. Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia opaca.
e) Cuello:
Es corto y simtrico. Debe explorarse su movilidad y la presencia de
aumentos de volumen: bocio, quiste tirogloso y hematoma del
esternocleidomastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetra con
desviacin hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura
fetal persistente con la cabeza posicionada unilateralmente (asinclitismo).
f) Trax:
Forma: observar su forma y simetra. La frecuencia respiratoria es peridica
alrededor de 30 a 60 por minuto.
Clavculas: se palpan de superficie lisa y uniforme. Se debe descartar su
fractura, especialmente en los nios grandes para la edad gestacional. sta
se detecta por dolor a la palpacin, aumento de volumen o discontinuidad en
el hueso y a veces un chasquido al movilizar la clavcula.
Ndulo mamario: es palpable en los nios maduros, su tamao est
determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutricin.
Pulmones: la respiracin del recin nacido es en gran parte abdominal,
frecuentemente irregular (peridica). Los pulmones se expanden en forma
simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Si es asimtrico o
disminuido debe hacer sospechar patologa. Pueden auscultarse ruidos
hmedos en las primeras horas post parto.
Corazn: la frecuencia cardaca normal es de 120 -160 latidos por minuto. El
pex est lateral a la lnea medio clavicular en el 3 o 4 espacio intercostal
izquierdo. Con frecuencia pueden auscultarse soplos sistlicos eyectivos que
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son transitorios. Todo soplo que se acompaa de otra sintomatologa o que
persiste ms de 24 horas debe ser estudiado.
g) Abdomen:
Forma, debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego
distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy
deprimido asociado a dificultad respiratoria sugiere hernia diafragmtica. Los
rganos abdominales son fcilmente palpables. Deben buscarse masas y
visceromegalia. El hgado con frecuencia se palpa a 2 centmetros bajo el
reborde costal. El bazo no siempre se palpa. La palpacin de su polo inferior
no tiene significado patolgico. Los riones se palpan cuando el nio esta
tranquilo y relajado. El polo inferior no debe descender bajo el nivel de una
lnea trazada a nivel del ombligo. Si se encuentra un abdomen distendido
puede corresponder a una obstruccin intestinal o a un leo paraltico en un
nio con enterocolitis.
Ombligo y cordn umbilical, el cordn umbilical debe tener 3 vasos: 2 arterias
y una vena, una arteria umbilical nica se puede asociar con sndromes
malformativos (sndrome de Vater, trisoma 18, sirenomielia, Zellweger). El
cordn comienza a secarse horas despus del parto, se suelta de la piel que
lo rodea cerca de los 4 - 5 das y cae entre el 7 y 10 da. En algunos casos
la piel se prolonga por la base del cordn umbilical (ombligo cutneo.) Las
hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado
patolgico, aunque se pueden asociar a sndromes (Beckwith-Wiedemann),
trisomas o hipotiroidismo.
h) Ano y recto:
Se debe examinar su ubicacin y permeabilidad del ano.
i) Genitales:
Masculinos, en el recin nacido de trmino el escroto es pendular, con
arrugas que cubren el saco pigmentado. Los testculos deben estar
descendidos. El tamao del pene es muy variable, el tamao mnimo para
considerarse normal es de 2.5 centmetros. El prepucio est adherido al
glande y el meato urinario es pequeo. En el prematuro, el escroto est
menos pigmentado y los testculos con frecuencia no estn descendidos.
Femeninos: hacia el trmino de la gestacin, los labios mayores cubren
completamente a los menores y al cltoris. El himen debe verse y puede
protruir. Durante los primeros das despus del nacimiento, puede observarse
una secrecin blanquecina mucosa que en ocasiones contiene sangre y no
requiere tratamiento. Ocasionalmente los labios menores pueden estar
fusionados cubriendo la vagina.
j) Caderas:
La evaluacin de la cadera debe realizarse con el paciente en decbito
supino, relajado y flexionando las caderas en 90 Para realizar la maniobra de
Ortolani, se sujeta el muslo con el pulgar por la cara interna y el segundo y
tercer dedo por la cara externa, a nivel del relieve del trocanter. Se abduce el
muslo y con los dedos 2do y 3do presionando hacia adentro intentando
introducir la cabeza del fmur hacia el acetbulo. Barlow: con las caderas en
abduccin de 45, se moviliza suavemente en aduccin intentando deslizar la
cabeza del fmur sobre el borde del acetbulo empujando con el pulgar el
cuello del fmur hacia fuera y hacia atrs.
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k) Extremidades:
Los brazos y piernas deben ser simtricos en anatoma y funcin.
Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie equino varo,
polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir sndromes
malformativos. En ocasiones pueden palparse fracturas o encontrarse
parlisis por lesiones de los plexos braquiales.
b) Reflejos primitivos.
Reflejo de moro, se desencadena en respuesta a un estmulo brusco o a una
deflexin brusca de la cabeza, tiene varias fases: primero el recin nacido
abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompaado de
flexin del cuerpo y luego llanto.
Reflejo de prensin palmar y plantar, al aplicar presin en palmas y la planta
del pie el recin nacido flexiona sus dedos empuando la mano o flexionando
los dedos del pie.
Bsqueda, el recin nacido vuelve su cabeza hacia al lado en que se aplica el
estmulo en su mejilla o peribucal, buscando el pezn de la madre.
Succin, movimiento rtmico y coordinado de lengua y boca al colocar un
objeto dentro de ella.
Marcha automtica, al sostener al recin nacido desde el tronco e inclinando
levemente hacia adelante, da unos pasos en forma automtica.
D- Diagnstico:
El diagnstico debe:
1. Establecer si el recin nacido es de trmino (37 hasta las 42 semanas) o pretrmino,
(menor de 37 semanas) o postrmino, (mayor de 42 semanas).
2. Especificar la edad gestacional en semanas segn la clasificacin de Ballard.
3. Clasificar el peso del recin nacido (muy bajo peso al nacer, bajo peso al nacer).
4. Clasificar el peso segn la edad gestacional (pequeo, adecuado, grande).
E- Examen al alta:
1. El recin nacido se da de alta despus de 24 horas de vida, y debe ser referido a la
unidad comunitaria de salud familiar, para su inscripcin, antes de cumplir los
primeros siete das de vida.
2. Antes de dar el alta se debe realizar un examen fsico completo, considerando los
siguientes aspectos que pueden haber variado respecto al momento del nacimiento:
a) Aparecimiento de ictericia; en los establecimientos que se cuente con
bilirrubinmeno transcutneo, se debe tomar lectura de bilirrubina a todo neonato
que se observe ictrico.
b) Alteraciones de la piel.
c) Examen cardaco: presencia de soplos, cianosis, pulsos.
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d) Evaluacin del peso.
e) Evaluacin de la tcnica de lactancia materna.
f) Tolerancia a la va oral.
g) Miccin y paso de meconio.
h) Signos de infeccin en mun umbilical.
i) Abdomen y caderas: verificar concordancia con primer examen.
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Todo neonato cuya madre sea dada de alta por el gineclogo del servicio de puerperio, debe
ser evaluado por el neonatlogo, pediatra o residente de mayor jerarqua despus de haber
cumplido como mnimo de 12 a 24 horas de vida asegurndose que:
Si durante el examen fsico al momento del alta se detecta alguna anormalidad que amerita
manejo intrahospitalario, se debe ingresar al servicio de neonatos siguiendo la gua
respectiva de acuerdo a la patologa detectada.
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Definicin.
Examen que se realiza con fines preventivos en el perodo neonatal para detectar y tratar
oportunamente enfermedades graves e irreversibles. La muestra puede tomarse de cordn
umbilical, de taln o por venopuncin.
Hipotiroidismo congnito.
Enfermedad o alteracin metablica presente in tero, que resulta de la disminucin de la
cantidad o de la actividad biolgica de las hormonas tiroideas y que persiste posteriormente
en la vida extrauterina. Esta patologa, de no ser detectada y tratada oportunamente
ocasiona graves repercusiones en el desarrollo intelectual, somtico, motor, seo y
funcional.
Inscripcin del
neonato
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Qu Quin Cundo Cmo Dnde Para qu
De lunes a viernes
Transporte de Personal de Cualquier Transporte al
de 7:00 a.m. a 2:00
muestra al SIBASI medio de laboratorio de Procesar
p.m.(en casos de
Laboratorio de responsable transporte tamizaje muestra
das festivos, el
Tamizaje Neonatal de transporte disponible neonatal
primer da hbil)
Recepcin de Recepcin de
Verificar Confirmar datos
muestra en Inmediatamente se laboratorio de
Secretaria identificacin de identificacin
Laboratorio de reciba la muestra tamizaje
de paciente del paciente
Tamizaje Neonatal neonatal
Verificacin de Evitar errores al
Laboratorio de
Validacin de Laboratorista Inmediatamente se cumplimiento procesar
tamizaje
muestra clnico reciba la muestra de normas de muestras de
neonatal
calidad mala calidad
Si la muestra no es Despus de validar
Procedimiento Unidades
vlida: solicitar la muestra y no Prueba de
Laboratorista igual que comunitarias de
nueva muestra cumple con los ELISA para
clnico primera toma salud familiar y
requisitos de TSH
de muestra hospitales.
calidad
Seleccionar
Si la muestra es neonatos en
De lunes a viernes Laboratorio de
vlida: Laboratorista Mtodo ELISA riesgo de
de 7:00 a.m. a 3:00 tamizaje
Procesamiento de clnico padecer
p.m. neonatal
la muestra hipotiroidismo
congnito
Envo de
reportes y
Laboratorista De lunes a viernes Centros de Informacin de
Reporte de comunicacin
clnico y de 7:00 a.m. a 3:00 referencia de resultados
Resultados por fax,
secretaria p.m. muestras obtenidos
telfono y base
de datos
Evaluacin del
Cualquier Consulta
Mdicos de Perodo no mayor paciente,
Si TSH >30 U/ml medio de externa de
1 y 2 nivel de 72 horas de confirmacin
Referencia de transporte Endocrinolo ga
de atencin recibido el resultado dgn. e inicio de
paciente disponible HNNBB
tratamiento
Unidades
Se solicitar nueva Comunitarias
Si la TSH >10 pero Procedimiento
Laboratorista muestra si los de Salud Repetir prueba
30 U/ml: igual que
clnico y resultados de la Familiar y de ELISA para
Solicitar nueva primera toma
secretaria primera: Hospitales que TSH
muestra de muestra
10 30 U/l realizan
inscripcin
Si la TSH 10U/ml
Paciente normal.
Alta
Fuente: Guia Tcnica de Tamizaje Neonatal para Hipotiroidismo. Ministerio de Salud, 2005.
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Flujograma de tamizaje para hipotiroidismo congnito.
Toma 1 Muestra de taln 3-28 das de
nacimiento
TSH
10 y 30U/ml
TSH 10U/ml TSH
>30U/ml
Toma 2 Muestra
TSH TSH
<10U/ml > 10U/ml
Fuente: Guia Tcnica de Tamizaje Neonatal para Hipotiroidismo. Ministerio de Salud, 2005.
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Definicin.
Es el neonato producto del embarazo de alto riesgo con altas posibilidades de requerir
cuidados especiales.
Etiologa.
A. Alteraciones fetales.
1. Discrepancia tamao/edad gestacional
2. Polihidramnios, oligohidramnios o hidrops fetal
3. Anomalas fetales
4. Pruebas de bienestar fetal alteradas
5. Movimientos fetales disminuidos
6. Disritmias cardacas
B. Factores pre-parto.
1. Estado socioeconmico bajo
2. Hipertensin-toxemia
3. Diabetes
4. Edad materna menor de 16 aos y mayor de 35 aos
5. bitos o muerte neonatal previa
6. Anemia
7. Isoinmunizacin Rh
8. Amenaza de parto prematuro
9. Desnutricin o poca ganancia de peso de la madre
10. Ruptura prematura de membranas
11. Hemorragia del segundo o tercer trimestre
12. Uso de drogas, tabaquismo o alcohol
13. Embarazo mltiple
14. Trastornos endcrinos o metablicos
15. Enfermedad cardaca o hipertensin crnica, enfermedad renal, neurolgica o
pulmonar
16. Uso prolongado de frmacos
17. Lupus
18. Obesidad mrbida
19. Purpura trombocitopenica idioptica
20. Enfermedades de transmisin sexual
21. Tuberculosis
22. Infeccin materna
23. Gestacin postrmino
24. Retardo del crecimiento intrauterino
25. Falta de control prenatal
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C. Factores intraparto.
1. Placenta previa o abrupcio de placenta
2. Presentacin anormal
3. Parto prematuro o precipitado
4. Prolapso del cordn umbilical
5. Ruptura de membranas mayor de 18 horas de evolucin
6. Fiebre materna o corioamnionitis
7. Parto distsico o prolongado
8. Prolongacin del segundo periodo mayor de 2 horas
9. Macrosoma
10. Hiperestimulacin uterina
11. Taquicardia o bradicardia fetal persistente
12. Patrones de frecuencia cardiaca fetal no reactivos o prdida de la variabilidad
13. Presencia de lquido meconial
14. Acidosis fetal
15. Anestesia general o narcticos administrados 4 horas antes del nacimiento
16. Nacimiento por cesrea
17. Sangrado importante durante el parto
Tratamiento.
A. Identifique el riesgo investigando:
1. Gravidez, paridad y edad materna
2. Control prenatal completo e incompleto
3. Edad gestacional estimada
4. Peso estimado del producto
5. Estado de las membranas y hora de la ruptura
6. Medicamentos administrados a la madre, dosis y hora de administracin
7. Estado del trabajo de parto
8. Patologas asociadas.
2.- Si no se realiza la referencia, el parto debe ser atendido por un neonatlogo o pediatra,
estabilizandolo, y conservando la temperatura y el aporte de oxgeno necesario en el
transporte interno.
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Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requiere algn tipo de asistencia para iniciar
la respiracin al nacer; cerca del 1% necesita medidas ms complejas de reanimacin para
sobrevivir. En contraste, al menos un 90% de los recin nacidos hace la transicin de la vida
intrauterina a la vida extra terina sin ninguna dificultad.
Interrupcin de la reanimacin.
Est justificado interrumpir la reanimacin en aquellos casos en los cuales no hay frecuencia
cardaca, ni esfuerzo respiratorio despus de 10 minutos de una continua y adecuada
reanimacin.
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Flujograma para la Reanimacin Neonatal.
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Definicin.
Es todo neonato que nace antes de completar las 37 semanas de gestacin (259 das),
determinado por amenorrea confiable, ultrasonografa obsttrica temprana (6-8 semanas) y
el mtodo de evaluacin de Ballard, en los primeros minutos de vida; el cual no tiene
patologas asociadas a la prematurez y que sus nicos problemas son:
a. Mantener temperatura
b. Aporte de lquidos
c. Aporte de nutrientes
d. Prevencin y deteccin temprana de complicaciones.
Tratamiento.
A. Prematuros mayores de 2,000 gramos.
1. Transportar de la sala de expulsin al servicio de neonatos, manteniendo un ambiente
trmico neutro, idealmente en incubadora de transporte.
4. Evaluar el estado general del recin nacido mediante el examen fsico completo,
incluyendo medidas antropomtricas y edad gestacional segn mtodo de Ballard.
Considerar antecedentes de riesgo de infeccin materna y decidir la toma de pruebas de
laboratorio para descartar sepsis.
5. Iniciar alimentacin a las 2 horas de vida con un volumen de 2.5 cc/Kg por toma,
aumentando el volumen de la toma, de acuerdo a la tolerancia y con una frecuencia de
cada tres horas.
a.Indicar lactancia materna, una vez que la madre pueda movilizarse al servicio en el
cual se encuentra el recin nacido o cuando se haya realizado la extraccin de la
misma.
b.Se podrn utilizar sucedneos de la leche materna nicamente cuando exista
contraindicacin para la misma, o cuando el recin nacido tenga exposicin perinatal
a VIH.
6. Se debe mantener la glicemia entre 40 y 110 mg/dl, la cual debe ser medida con tiras
reactivas, al cumplir la primera, sexta y vigsimo cuarta horas de vida.
8. Se debe observar:
a. Succin y deglucin coordinada
b. Tolerancia de la va oral, haciendo nfasis en el volumen tolerado
c. Si el recin nacido se est alimentando por gavage se debe constatar la
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presencia de residuos gstricos antes de la siguiente toma.
d. Presencia de distensin abdominal
e. Patrn respiratorio
f. Diuresis, asegurndose de la presencia de orina por lo menos en 6
cambios de paal
g. Expulsin de meconio
h. Coloracin de tegumentos
10. Dar el alta a las 48 o 72 horas de vida si el recin nacido prematuro es capaz de
mantener su temperatura corporal y alimentarse tolerando ms de 120 Kcal/Kg/da,
garantizando que en la ingesta se deben proporcionar 75 kcal/Kg/da, lo que
corresponde a su metabolismo basal.
11. Dejar control en una semana en la consulta de seguimiento del recin nacido prematuro.
4. Posteriormente debe realizar el examen fsico completo del paciente incluyendo las
medidas antropomtricas y la determinacin de la edad gestacional utilizando el mtodo
de Ballard. Independientemente de que existan o no antecedentes de infeccin
materna, se deben tomar pruebas de laboratorio para descartar sepsis.
5. En el caso de no poder iniciar la alimentacin enteral a las 2 horas de vida, se debe dar
un aporte de lquidos de 80 cc/Kg/da asegurndose que mantenga una glicemia y
diuresis normal. Los lquidos se deben disminuir progresivamente, de acuerdo a la
tolerancia de la va enteral, hasta retirarlos.
6. Iniciar la alimentacin a las 2 horas de edad, con 2 cc/Kg/ toma, aumentando el volumen
de acuerdo a la tolerancia y con una frecuencia de cada tres horas. Se deben
administrar lquidos intravenosos conjuntamente con la va oral hasta alcanzar un
volumen de 100 cc/Kg/da.
a. Lactancia materna al desarrollar la coordinacin succin-deglucin. Si el paciente no
succiona adecuadamente complementar por gavage hasta las caloras necesarias no
rebasando los aumentos de 20 Kcal./Kg/da, ni las 140 Kcal./Kg/da como
alimentacin total.
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b. Alimentacin con sucedneos de la leche materna para prematuros, mientras la
madre no pueda extraerse la leche materna en cantidad suficiente para brindar un
adecuado aporte calrico o cuando exista exposicin perinatal a VIH.
7. Mantener la glicemia entre 40 y 110 mg/dl, medida con tiras resactivas a la primera, sexta
y vigsimo cuarta horas de vida.
9. Se debe observar:
10. Retirar de la incubadora a las 48 horas de vida, previo destete de la misma (abrigar al
neonato y apagar la incubadora), siempre y cuando se demuestre que el prematuro
puede mantener la temperatura corporal.
Criterios de alta
a) Control trmico a temperatura ambiente.
b) Succin efectiva.
c) Peso mayor de 1,800 gramos.
d) Con un patrn de ganancia de peso de al menos 10 a 15 gramos diarios.
e) Sin patologa infecciosa asociada.
Se debe dar referencia para la inscripcin en el seguimiento del neonato prematuro menor
de 2,000 gramos y para las consultas especializadas.
26
Generalidades.
La atencin inmediata adecuada del prematuro menor de 1,500 gramos en las primeras 72
horas de vida permite disminuir la incidencia de la hemorragia intraventricular, enfermedad
pulmonar crnica, retinopata del prematuro y las infecciones.
Dicho protocolo es obligatorio en las primeras 72 horas de vida, y podr cambiarse despus
de las 72 horas segn la estabilidad del paciente. Se cumplir en todo paciente que no ser
trasladado.
Cuidados mdicos.
1- El lavado de manos es indispensable.
2- Los procedimientos y estudios de rutina debern efectuarse en las horas de manejo,
establecidas por cada hospital, y con la incubadora cerrada.
3- Cualquier procedimiento no debe de durar ms de 10 a 15 minutos.
4- Los exmenes y gases arteriales deben extraerse del cateter umbilical,
preferentemente por micromtodo.
5- Indicar slo los exmenes necesarios para disminuir las transfusiones de
hemoderivados.
6- Realizar punciones de taln necesarias, no hacerlo por rutina.
7- No debe usarse expansores de volumen o derivados sanguneos en cargas rpidas,
a menos que hubiera evidencia clnica de choque.
8- El bicarbonato de sodio no debe usarse en bolus. De ser necesario, se har en base
a correccin por frmula y en no menos de 6 horas.
9- Se debe comenzar con una infusin de dextrosa de 5 - 6 mg/Kg/min.
10- Vigilar vaso espasmo (cambio de coloracin en miembros y glteos) causados por
colocacin de cateter umbilical. En caso que se presente, se debe retirar el catter
inmediatamente.
11- La radiografa traco abdominal inicial debe tomarse despus de colocar el cateter
arterial o venoso, con excepcin de situaciones de emergencia.
12- Verificar la posicin del cateter arterial y/o venoso tempranamente a travs de
radiografa y verificar que se encuentren en:
Cateter venoso: 0.5 1.0 cm por arriba del diafragma.
Cateter arterial: T6 T9 L3 L4.
Cuidados de enfermera.
1. Durante las primeras 72 horas de manejo, deben ser monitorizados continaumente y
anotarlos cada hora.
27
2. El paciente debe ser manejado en incubadora de doble pared con servo control para
mantener un ambiente trmico neutro. En donde no sea posible, ajustar la
temperatura del ambiente en base a la edad. (Anexo 7).
3. Deben mantenerse las ventanas de las incubadoras con sus diafragmas, o con
puertas cerradas.
4. Se cerrarn las ventanas de la incubadora gentilmente. Evitando golpearlas.
5. Disminuir estmulos foto acsticos: mantener cubiertas las incubadoras las 24 horas
del da.
6. La bolsa plstica con la que ingresa al servicio se retirar hasta que el mdico inicie
el cateterismo arterial o venoso.
7. A la llegada al servicio, se tomar la temperatura sin retirar la bolsa.
8. Mantener la cabeza en posicin neutra, aspirar secreciones solo que sea necesario.
9. El lavado de mano es indispensable antes de la manipulacin del recin nacido.
10. El respaldo dentro de la incubadora no debe ser mayor a 30.
11. Vigilar la saturacin del paciente, la cual debe permanecer entre 88% y 92%.
12. El lavado de manos antes de cada procedimiento es indispensable.
13. Se har nicamente limpieza de los pliegues, ojos, cordn umbilical y detrs de las
orejas.
14. Los cuidados de la piel deben ser importantes para evitar lesiones, evitando el uso
de esparadrapo.
15. Limpiar las paredes de la incubadora 1 vez al dia con un paal limpio humedecido
con solucin antisptica. (Verificar las especificaciones del fabricante).
16. Recuerde que el ruido aumenta la presin intracraneana y arterial, por lo tanto no
est permitido msica, ni colocacin de expedientes sobre la incubadora, ni cerrar
las puertas bruscamente.
17. No infundir soluciones vasopresoras, ni bicarbonato de sodio, ni ningn otro.
Recuerde que el catter arterial slo se utilizar para la toma de gases arteriales, y la
infusin de cristaloides en caso de emergencia.
18. La caseta para toma de rayos X debern ser cubiertas con un paal limpio antes de
colocarlas en la incubadora.
19. Uso de ropa estril con cada prematuro.
Cuidados respiratorios.
1- Si el paciente esta intubado, debe mantenerse con los parametros minimos necesarios
que amerite cada prematuro.
2- Confirmar la posicin del tubo a travs de la clnica y de rayos X.
3- El monitor de saturacin debe ser colocado en el miembro superior derecho
inicialmente, lo ms pronto posible y deben ser cambiados durante las horas de
manejo para evitar quemaduras y anotar la saturacin.
4- La aspiracin de secreciones debe hacerse con gentileza, permitiendo que el
prematuro recupere su frecuencia y saturacin entre cada aspiracin. Se evaluar la
necesidad de aspiracin cada 6 horas, o cuando el nio lo amerite.
5- Si el paciente est con CPAP, aspirar gentilmente una fosa nasal y luego la otra.
6- La vibracin y la percusin est contraindicada en los primeros das de vida, ya que
est relacionada con una alta incidencia de hemorragia intracraneal.
7- Tener un cuidado especial en la fijacin y posicin del tubo endotraqueal.
8- Lavado de manos es indispensable entre la manipulacin de cada prematuro.
28
Definicin.
La retinopata del prematuro (ROP) es una enfermedad vaso-proliferativa de la retina
inmadura de los recin nacidos prematuros y de muy bajo peso al nacer. Puede ser leve o
muy agresiva con formacin de nuevos vasos sanguneos y cicatrizacin. Frecuentemente
presenta regresin o evoluciona a la normalidad, pero de no suceder, evoluciona a
desprendimiento de la retina y ceguera total o deficiencia visual importante.
Fisiopatologa.
La vascularizacin normal de la retina inicia entre las semanas 15 a 18 de edad gestacional.
Los vasos retinianos se extienden desde el disco ptico, donde el nervio ptico entra el ojo y
crecen hacia la periferia. La vascularizacin de la retina nasal, est completa a la semana
36 de edad gestacional y la retina temporal a la semana 40. Su completa maduracin
puede extenderse hasta 8 a 12 semanas luego de la semana 40 en recin nacidos
prematuros.
Esta patologa se suele presentar en dos fases que se superponen en algn grado:
Una fase aguda, en la cual se interrumpe la vasculognesis normal, secundaria a
factores como hipotensin, hipoxia o hiperoxia, con formacin de radicales libres y
disminucin de factor de crecimiento endotelial. Se inicia una respuesta retiniana a
esta lesin que puede luego resumir su maduracin normal, o iniciar la formacin
agresiva de nuevos vasos fuera de la retina hacia el humor vtreo con forma arbrea.
El aumento en la permeabilidad de estos vasos sanguneos nuevos, provoca edema
y hemorragia.
Una fase de proliferacin tarda o crnica de membranas hacia el vtreo, durante la
cual se producen desprendimientos traccionales de retina secundarios a la formacin
de tejido fibrovascular, ectopia y cicatrizacin de la mcula, formacin de una
membrana retrolental, lo que lleva a una prdida considerable de visin, pudiendo
llegar a la prdida total de sta.
Epidemiloga.
En 1942 (Terry-USA1) report que la fibroplasia retrolental, la primera causa de ceguera de
la infancia, era secundaria a la etapa final de un proceso de cicatrizacin. En 1951
(Campbel2 y Patz3) sugirieron que el oxgeno temprano, era el responsable del problema.
Actualmente, luego de estudiar al oxgeno como causa, se ha concluido que no es el nico
causante de la ROP.
1
Terry TL. Extreme prematurity and fibroplastic overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens I. Preliminary report. Am J
Ophthalmol. 1942;25:203-4.
2
Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause for retrolental fibroplasia. A clinical approach. Med J Austr. 1951;2:48-50
3
Patz, A, Hoeck, LE, de la Cruz, E. Studies on the effect of high oxygen administration in retrolental fibroplasia. I. Nursery observations. Am J
Ophthalmol 1952; 35:1248.
29
con ROP severa es de 737-763 gramos para pases desarrollados, y de 903-1527 gramos
en pases menos desarrollados4.
La incidencia puede ser importante en nios mayores de 32 semanas y hasta menores de
2000 gramos cuando han necesitado soporte cardiovascular e inestabilidad en su
evolucin5.
Factores de riesgo.
El factor de riesgo ms importante es la prematurez. Sin embargo, mltiples causas han sido
identificados en varios anlisis: bajo peso al nacer, ventilacin mecnica asistida por ms de
1 semana, transfusiones de grandes volmenes de sangre 6, mltiples patologas sobre
agregadas a la prematurez7. Otros posibles causantes son, Sepsis, fluctuaciones en gases
sanguneos (PO2), HIV, BDP, infecciones sistmicas por hongos. Presin parcial de oxigeno
alta (80 mmHg) y sostenida8, pobre ganancia ponderal temprana9.
Cuadro clnico.
En 1984 se conform la clasificacin internacional de
la retinopata del prematuro (ICROP). Esta clasific
la enfermedad de acuerdo a:
Zonas en la retina (I, II y III),
Extensin de la enfermedad basado en el
sistema horario (1-12) y
Severidad de la enfermedad (Estados 0 - 5).
Zonas comprometidas
Zona posterior que se extiende desde el nervio ptico hasta dos veces la
Zona I distancia papila-macula, o 30 en todas las direcciones a partir del nervio
ptico. Examinadas con un lente de 28 a 30 D.
Zona media que se extiende desde el lmite externo de la zona I hasta la
ZONA II ora serrata del lado nasal y aproximadamente hasta el ecuador del lado
temporal.
Esta es la zona externa que se extiende desde el borde externo de la zona
ZONA III II, en forma de semicrculo hacia la ora serrata temporal y retina superior e
inferior
4
Gilbert C, Fielder A, Gordillo L, et al. Characteristics of infants with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high
levels of development: implications for screening programs. Pediatrics. May 2005;115(5):e518-25.
5
Screening Examination of PrematureInfants for Retinopathy of Prematurity. AAP..PEDIATRICS Volume 117, Number 2, February 2006
6
Seiberth, V, Linderkamp, O. Risk factors in retinopathy of prematurity. a multivariate statistical analysis. Ophthalmologica 2000; 214:131.
7
Hagadorn, JI, Richardson, DK, Schmid, CH, Cole, CH. Cumulative illness severity and progression from moderate to severe retinopathy of
rematurity. J Perinatol 2007;27:502.
8
Flynn, JT, Bancalari, E, Snyder, ES, et al. A cohort study of transcutaneous oxygen tension and the incidence and severity of retinopathy of
prematurity. N Engl J Med 1992; 326:1050.
9
Enfermedad plus en la retinopata del Prematuro de gestacin mltiple.Anlisis de riesgo. ARCH SOC ESP OFTALMOL 2009; 84: 191-198
30
Extensin de la enfermedad: Se refiere al rea de la retina comprometida, para lo cual
se divide el ojo en forma horaria con 12 sectores de 30 cada uno.
Estados clnicos
Tratamiento.
Ciruga ablasiva
Crioterapia: Bajo anestesia general, consiste en aplicar puntos de congelamiento a la
retina avascular. El stress del procedimiento podra requerir ventilacin mecnica
posterior. La complicacin ms frecuente incluye hemorragia intraocular, hematoma
conjuntival, laceracin conjuntival y bradicardia.
Fotocoagulacin con laser. Bajo anestesia general, consiste en aplicar laser a la retina
avascular. causa menos trauma al tejido ocular, la zona posterior se trata con facilidad.
Las complicaciones incluyen opacidad corneal, quemaduras del iris, cataratas y
hemorragia intraocular.
Vitrectoma y cerclaje.Limitadopara estados 4a. Complicaciones, Hipema,
catarata, sinequias, hemorragias de vtreo, redesprendimiento de retina,
glaucoma y paro cardiorespiratorio.
31
Prevencin.
Evitar nacimientos prematuros.
Uso de esteroides prenatales.
Saturacin de oximetria de pulso entre 86- 93% en las primeras semanas.
Evitar transfusiones innecesarias.
Utilizacin racional del oxgeno.
Manejo gentil del prematuro.
Complicaciones.
Prdida de la visin an con tratamiento agresivo
Ambliopa secundaria a errores de refraccin
Estrabismo (20%)
Glaucoma (10%)
Desprendimiento de retina tardo.
Ora Serrata
Nasal
Ora
SerrataTempor
al
Disc
Nervi o
o Opti
Optic co
o
32
Debido a la progresin natural de la retinopata del prematuro y de los probados beneficios
del tratamiento en tiempo oportuno para reducir el riesgo de prdida de visin,todos los
neonatos de riesgo requieren:
Se debe asegurar la continuidad de los exmenes hasta que la retina haya madurado.
a. Realizar evaluacin:
- Todos los nios con un peso al nacimiento menor o igual de 1,750 gramos.
- Todos los nios con una edad gestacional al nacer de 32 semanas por Ballard o
menor.
- Aquellos recin nacidos mayores de 1,750 gramos y menores de 2,000 gramos, que
presenten una evolucin clnica inestable, o con factores de riesgo asociados como
transfusiones sanguneas repetidas, sepsis y terapia de oxgeno prolongada.
- Material y equipo:
Campo estril
Guantes estriles
Gabachn
Hisopos esteriles
Gasa estril
Pinza y porta pinza
Oftalmoscopio indirecto
33
Lente N 28
Separador de prpados
Depresor escleral
e. Los cuidados del recin nacido durante la evaluacin por oftalmlogo son:
Realizar la inmovilizacin del neonato previa al examen.
Colocar al paciente en la posicin indicada para la realizacin del examen.
Asistir al oftalmlogo durante el examen.
Aplicar solucin de tetracana de acuerdo a la indicacin mdica.
Vigilar el patrn respiratorio, coloracin de mucosas y tegumentos del neonato.
f.El examen de la retina debe ser realizado por un oftalmlogo con el conocimiento y la
experiencia que aseguren la identificacin y localizacin de los cambios de la retina en la
ROP. Para clasificar los hallazgos en la retina, al momento del examen se utilizar la
Clasificacin internacional revisada de ROP.
g. Fondo de ojo:
- Examen de la retina: Se recomienda la utilizacin de oftalmoscopio indirecto con lupa
de 28 o 30 D.
- Instilacin de anestsico tpico y dilatacin pupilar (tropicamida al 5% y fenilefrina al
2.5%, no usar atropina).
- El examinador debe evaluar inicialmente el polo posterior para buscar seales de
dilatacin vascular o tortuosidad (enfermedad pre-plus o plus), luego examinar la
retina nasal y posteriormente la temporal, para determinar la zona de
vascularizacin y el estado de retinopata presente.
h. Los exmenes de seguimiento deben ser programados por el oftalmlogo a cargo, sobre
la base de los hallazgos retinianos encontrados. El personal de salud involucrado, debe
velar por el cumplimiento de los controles indicados, siempre ser en una dos semanas.
k.Los pediatras y dems personal de salud a cargo de nios que padecieron ROP,
independientemente de que haya requerido o no tratamiento, estarn alerta ante el riesgo
de aparicin de otros trastornos visuales aparentemente no relacionados, tales como
estrabismo, ambliopa, cataratas, etc. Est indicado el seguimiento oftalmolgico post-alta
para todos estos problemas potenciales.
34
Durante el soporte ventilatorio de los neonatos prematuros se deben evitar los episodios de
hipoxia - hiperoxia.
Indicaciones.
1. El oxgeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en los recin
nacidos prematuros, especialmente en los neonatos menores de 1.500 gramos y en los
menores de 32 semanas de edad gestacional. Se debe evitar la hipoxia, sin causar
hiperoxia.
3. Saturacin deseada:
Este esquema debe ser seguido hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la
vascularizacin retiniana. En los neonatos con Displasia Broncopulmonar (DBP) el nivel
de saturacin indicado es 93%, no superando este valor hasta que se haya completado la
vascularizacin de la retina.
5. Incremento de FiO2:
5.1 Episodio de apnea: es suficiente ventilar con la misma FiO 2 que el neonato estaba
recibiendo.
35
5.2 Si hace falta reanimar se debe colocar un saturmetro, medir la saturacin y
descender FiO2 rpidamente a valores que mantengan la SpO 2 entre 87 y 93%, hasta
estabilizar al neonato. En todos los casos que se requiera un incremento de la FiO 2,
la enfermera o el mdico que realiz el cambio, debe permanecer con el neonato
hasta que sea adecuadamente valorado y estabilizado.
5.3 Si es necesario incrementar la FiO2, no se debe dejar al neonato solo. Se debe
evaluar la indicacin del cambio.
5.4 No se debe aumentar FiO2 si la SpO2 se encuentra entre 85% y 86%, a menos que
esto sea persistente.
5.5 Reportar cualquier incremento de la FiO 2 a ms del 5% del rango preestablecido.
5.6 Durante un episodio agudo de desaturacin confirmada se debe mantener la SpO 2
entre 85% y 93%, hasta estabilizar al neonato.
5.7 Despus del episodio agudo de desaturacin se debe regresar la FiO 2 a los valores
basales establecidos inicialmente.
Situaciones especiales.
A. Desaturacin de oxgeno despus de un procedimiento (aspiracin del tubo
endotraqueal):
Incrementar transitoriamente la PEEP o utilizar frecuencias respiratorias ms altas,
para mantener el volumen pulmonar. En algunos casos puede ser necesario
aumentar 2 centmetros de H2O el pico inspiratorio mximo. Nunca se debe
incrementar la FiO2 ms del 10% como nica accin. Despus de aspirar el tubo
endotraqueal, se debe observar al neonato por lo menos durante 10 minutos, ya que
puede ser necesario ajustar los parametrosdel respirador.
B. Apneas y desaturacin:
En estos casos se debe incrementar la frecuencia respiratoria, modificar los
parmetros del ventilador sin modificar la FiO 2, o usar estimulacin tctil; si no
resuelve y es muy severo utilizar ventilacin manual. En general, con estos casos
debera mantenerse la misma FiO2 que el neonato estaba recibiendo antes del
episodio.
36
37
Introduccin.
Los sistemas de transporte fueron desarrollados para reducir la mortalidad y morbilidad
neonatal. Los recin nacidos son transportados a centros de mayor complejidad cuando el
transporte materno no puede ser efectuado de forma segura antes del nacimiento o cuando
la atencin del recin nacido enfermo exceda la complejidad del centro de atencin inicial.
Finalidad.
El transporte neonatal requiere de una serie de maniobras que tienen como finalidad
trasladar al recin nacido en las mejores condiciones clnicas. El objetivo por tanto, es
proveer una estabilizacin pre-transporte y post-reanimacin requerida por los neonatos
enfermos, mejorando as la seguridad del paciente, reduciendo errores y efectos adversos
prevenibles.
38
1. El mdico obstetra debe informar a UCIN, antes del nacimiento, de la posibilidad de
ingreso para que estn preparados el equipo y material.
2. El recin nacido se debe llevar en la incubadora de traslado precalentada.
3. El mdico que brinda la reanimacin, se debe comunicar con el personal de Cuidados
Intensivos, para informar de la condicin del paciente y del ingreso.
B. Responsabilidades:
1. Del mdico: ser el jefe del equipo y tiene las siguientes funciones:
Coordinar las actividades a realizar durante todas las fases del transporte.
Antes de partir, debe revisar que todo el equipo a utilizarse se encuentre
funcionando y completo.
Llenar la hoja del transporte neonatal.
Orientar al mdico o a la persona que solicita el traslado de las medidas
iniciales de estabilizacin del recin nacido.
Decidir el traslado de acuerdo a los requisitos mdicos y administrativos.
39
Indicar la velocidad del desplazamiento de la ambulancia as como la
necesidad de usar sirenas, luces adicionales o altoparlante.
Llevar a cabo las medidas necesarias para estabilizar al recin nacido.
Si aceptan el traslado, una vez valorado el caso en el lugar de origen, lo debe
comunicar a la UCIN, para preparar el equipo y material que va a necesitar el
recin nacido para continuar su atencin.
Al decidir el traslado del neonato, el mdico deber revisar que se haya realizado lo
siguiente:
- Estabilizacin.
- Va area permeable
- Venoclisis permeable
-Vaciamiento gstrico previo y con sonda orogstrica abierta
- Correccin de hipotermia, hipoglicemia y acidosis
- Aplicacin de vitamina K (si no se ha cumplido previamente)
- Al llegar al hospital de referencia, se debe completar el llenado de la hoja de
transporte: Condicin de estabilizacin durante el transporte.
- El mdico encargado del traslado es el responsable de entregar el paciente al
mdico del hospital receptor.
2. De la enfermera:
Es la encargada de vigilar que la incubadora se encuentre siempre caliente, la
batera cargada, el tanque de oxgeno lleno.
Revisar que el listado del material y equipo del maletn mdico se encuentre
completo y funcionado.
Verificar que correspondan los datos de identificacin con el recin nacido.
Observar que el recin nacido sea transportado cumpliendo los criterios
establecidos por STABLE.
Anotar las constantes vitales, eventos y atenciones que se realicen durante el
transporte. Tomar la temperatura, test rpido para toma de glucosa y cumplir los
medicamentos indicados por el mdico.
Al terminar el traslado debe verificar que est completo el equipo de la maleta
mdica, enviar a descontaminacin o cambiar el material que se requiera y realizar
la limpieza de la incubadora.
3. El conductor:
Conocer la localizacin de los hospitales segn la zona de influencia.
Conocer al menos dos rutas de acceso a dichos hospitales, con el fin de elegir la
ms corta y menos transitada.
Tener un mapa actualizado de la zona de influencia.
Conocer el reglamento de trnsito y las especificaciones para ambulancias.
Conocer el funcionamiento general de la ambulancia y de la incubadora de
transporte.
Seguir las indicaciones que el mdico d, en cuanto a velocidad, uso de sirena y
altoparlante.
Desplazar la incubadora y equipo accesorio donde el mdico indique.
Conocer los lineaminetos de trasporte STABLE para apoyar su desarrollo.
Llevar la incubadora de transporte a la ambulancia, al final del mismo.
40
Ayudar al motorista en todas sus funciones.
Ayudar a movilizar la incubadora de transporte y accesorios.
Ayudar en funciones paramdicas al equipo de transporte.
Por tal motivo lo mnimo necesario para realizar un transporte adecuado siguiendo los
criterios de STABLE es:
T: Temperature (temperatura).
Tomar la temperatura rectal antes del traslado, si presenta alteraciones, se debe
estabilzar y luego trasladar. Se debe mantener eutrmico durante el transporte.
Utilizando los recursos disponibles, tales como: gorro y sbana plstica
41
que los padres lo vean antes del traslado, y si es posible que lo acompaen durante
el mismo.
Dejar constancia por escrito de la informacin brindada a los padres.
Mantener comunicacin con el hospital a donde refiere e investigar acerca de su
evolucin clnica.
Referencia.
Se debe redactar la referencia de forma completa, con los antecedentes prenatales, edad de
la madre, gravidez, tipeo y Rh, patologas durante el embarazo, administracin de toxoide
tetnico, va del parto, condiciones al nacer, puntaje de Apgar, antropometra, caractersticas
del lquido amnitico, reanimacin, descripcin del evento por el cul se refiere, signos
vitales, examen fsico completo, procedimientos realizados, nmero de tubo orotraqueal,
medicamentos administrados y hora de cumplimiento, exmenes tomados, certificado de
nacimiento, firma, sello y cargo del responsable del traslado.
Si el traslado es para realizar un procedimiento quirrgico, los padres deben haber firmado
previamente, el consentimiento informado.
Si se realiza el traslado de un recin nacido es estado crtico, se debe garantizar que sea
trasladado por el personal mejor capacitado.
Se deben reportar todos los eventos adversos que hayan sucedido durante el traslado.
42
43
Introduccin.
Una buena nutricin en el recien nacido, mejora el resultado quirrgico, disminuye la
morbilidad y la estancia hospitalaria.
Fisiologa.
A. Crecimiento y composicin corporal.
La ganancia de peso debe ser en promedio de 15 a 30 gramos al da en los primeros 3
meses de vida, as como la longitud debe aumentar de 0.5 a 0.6 centmetros por semana
y el permetro ceflico 0.7 a 0.9 centmetros por semana, que por lo general se logra al
proveer a los neonatos 120 a 140 cal/Kg/da como mnimo.
B. Control de crecimiento:
1.El peso del nio debe medirse diariamente con el siguiente procedimiento:
Utilizando siempre la misma bscula.
Debe pesarse sin ropa, y con el menor equipo posible.
Tener a la mano peso de referencia de equipos (frulas, Tubo ET, sondas)
Pesar a la misma hora, y antes de alimentarlo
Graficar en la curva correspondiente para neonatos de trmino o de pretrmino
2. Llevar control del permetro ceflico y longitud dos veces por semana.
2. Protenas:
a. Los requerimientos en neonatos de trmino son de 2.25 a 4.0 g/Kg/da, en
prematuros son de 2.7 a 3.5 g/Kg/da.
b. La composicin en de la protena de la leche debe darse una relacin
seroalbmina/casena de 60/40.
44
c. Representan del 7 al 15% del total de caloras y aportan 4 caloras/gramo.
d. Las frmulas para prematuros por lo general contienen entre 2.5 y 3 gramos de
protenas por cada 100 Kilocaloras, a diferencia de las frmulas de inicio para
neonatos de trmino que contienen de 1.7 - 3.4 gramos por 100 Kilocaloras.
e. En la prctica, al proveer de un aporte enteral de liquidos de 120 a 150
cal/Kg/dia, se alcanzan de 2.25 a 3.5 g/Kg/da de protenas, lo que se asemeja
mejor al crecimiento y composicin corporal de los alimentados con leche
materna madura.
f. El aporte mximo para no comprometer la funcin renal por la carga de solutos
es de 4.5 g/Kg/da en el neonato de trmino y de 4.0 g/kg/da en el prematuro.
g. Las frmulas de soya no estn recomendadas para prematuros.
3. Grasas:
Las grasas de la alimentacin deben constituir entre el 30 y 54% de las caloras
totales. Las grasas en general aportan 9 caloras por gramo. El aporte se estima
generalmente en el rango de 4 a 7 g/Kg/da. Se recomienda en las frmulas un
contenido mnimo de 4.4 g/100 Kcal (40% del total de energa) y un mximo de 6.4
g/100 Kcal (57% de la energa total). O sea una composicin porcentual de 3.5 a 5.1
%
a. El contenido total de grasa y su valor nutricional en la leche humana vara con el
tiempo, a los 3 dias de lactancia es de aproximadamente 2g/dL, el contenido de
grasa de la leche madura es de 4 a 5 g/dL y no siempre provee una completa
fuente de nutrimentos para los recin nacidos prematuros de muy bajo peso al
nacer.
b. En los prematuros alimentados con frmula, la absorcin de grasas se
incrementa cuando se mezcla con leche materna, presumiblemente debido
a las lipasas presentes en la leche humana.
4. Carbohidratos:
Deben aportarse suficientes carbohidratos para prevenir cetosis y/o hipoglicemia,
para lo cual es necesario dar un mnimo de 5.0 g/Kg/da.
a. Deben constituir del 40 al 60% del total de las caloras, esto se logra con un
aporte de12 a 14 gramos/Kg/da.
b. Las reservas de glucgeno del recin nacido se agotan en 12 horas si no se
provee de un aporte adecuado.
c. Aunque los prematuros tienen el 30% de la actividad de la lactasa de los
neonatos a trmino, presentan buena tolerancia a los disacridos.
d. En caso de intolerancia a la lactosa, una parte de los carbohidratos puede darse
en forma de sucrosa o polmeros de glucosa (slidos de jarabe de maz), que
adems tienen la ventaja de mantener una osmolaridad disminuida.
5. Vitaminas:
a. El suplemento de vitaminas debe iniciarse luego de las primeras dos semanas de
vida en el prematuro. La vitamina A no debe exceder 1500 UI/da, vitamina E
sin exceder 25 U/Kg/da, vitamina D 400 UI como mnimo sin exceder 600 UI.
b. No existe necesidad de administrar suplementos de vitaminas hidrosolubles a los
neonatos de trmino alimentados con leche materna.
6. Minerales:
a. Hierro: Se recomienda administrar un suplemento de hierro elemental a una dosis
de 2mg/Kg/da a partir de las 2 semanas de vida en el recin nacido prematuro y
45
de 1 - 2 mg/Kg/da a partir de los 4 meses, en el recin nacido de trmino que se
encuentra recibiendo lactancia materna exclusiva y a partir de los 6 meses en el
que no se encuentra recibiendo lactancia materna exclusiva.
b. Calcio/fsforo: la leche humana de madres con recin nacidos prematuros
contienen aproximadamente 40 miligramos de calcio por 100 Kcal y 20 mg de
fsforo por 100 Kcal, por lo cual estas cantidades de calcio y fsforo se asocian a
mineralizacin sea defectuosa y raquitismo y dado que en el pas, no estn
disponibles los fortificadores de leche materna, se recomienda suplementar con
frmulas especiales para prematuros para cubrir estos requerimientos.
c. En los prematuros, la leche debe mantener una relacin Ca/P de 2 a 1 para
favorecer la mineralizacin sea.
d. Los requerimientos de calcio son de 100 a 192 mg/100Kcal (120 a 230mg/Kg/da)
y los de fsforo son de 50 a 117mg/100kcal (60 a 140mg/kg/da). Las frmulas
especialmente diseadas para prematuros contienen entre 165 a 180
miligramos de calcio por 100 Kcal y 82 a 100 miligramos de fsforo por 100 Kcal.
e. Las frmulas de soya y las predigeridas no tienen una relacin Ca/P adecuada
y pueden ocasionar osteopenia.
f. En todos los recin nacidos a trmino, la lactancia materna exclusiva cubre las
necesidades de calcio y fsforo.
g. Sodio/Potasio: los recin nacidos prematuros, particularmente aquellos con un
peso menor de 1500 gramos, tienen una tasa de excrecin fraccional de sodio
baja en los primeros 10 a 14 das despus del nacimiento, sin embargo la prdida
urinaria de sodio est tambin relacionada con la ingesta total de lquidos. Los
requerimientos de sodio en los recin nacidos de trmino y pre - trmino son de 2
a 3 mEq/Kg/dia. Los requerimientos de potasio para los recin nacidos
prematuros son similares a los del recin nacido de trmino, 2-3 mEq/kg/dia.
1. Ventajas:
Es estril, por lo que el recien nacido no es expuesto al riesgo de contaminacin,
ya que no requiere preparacin.
Est disponible las 24 horas del da.
No tiene costo.
Posee las cantidades de energa, protena, grasa, carbohidratos, micronutrientes y
lquidos requeridas para el crecimiento normal.
Provee anticuerpos y factores antimicrobianos contra infecciones bacterianas,
virales y parasitarias (principalmente de vas respiratorias superiores y
gastrointestinales).
Favorece el crecimiento cerebral y el funcionamiento del intestino del nio.
Se ha relacionado una menor incidencia de cncer en los nios alimentados por
ms de 6 meses al seno materno.
Promueve la participacin materna y la unin afectiva madre-hijo.
Provee menor carga de solutos renales, lo que facilita su tolerancia.
En prematuros, la lactancia materna se asocia con una menor incidencia de
enterocolitis necrozante y una incidencia significativa de mayor coeficiente de
inteligencia a la edad de 8 aos.
46
2. Contraindicaciones.
Tuberculosis activa materna
Enfermedades maternas tales como: VIH/sida o sarampin.
Parotiditis o rubola. La madre puede amamantar, cuando ya no se considere
contagiosa.
Madre en tratamiento con medicamentos que alcanzan niveles significativos
en leche materna tales como cloranfenicol, hipoglicemiantes orales,
anticonceptivos orales, anticancerosos y anti-tiroideos, antidepresivos y sedantes,
metronidazole o sulfonamidas.
3. Contraindicaciones relativas.
En estas situaciones la tcnica de lactancia materna puede dificultarse por lo cual
se debe realizar la extraccin manual de la leche materna para su administracin
por otro mtodo al recin nacido:
Reflejo de succin disminuido.
Labio leporino y paladar hendido.
En neonatos menores de 1500 gramos, debe suplementarse con protenas, sodio,
calcio, fsforo y vitamina D, lo cual se logra con alimentacin materna combinada
con fortificadores comerciales de leche materna o a travs de frmulas para
prematuros con 24 - 26 caloras por onza.
Mastitis y fisuras en pezones maternos.
47
Se deben hacer incrementos, de acuerdo al esquema de alimentacin en neonatos
menores de 1800 gramos y mayores de 1,800 gramos, hasta alcanzar los requerimientos
de lquidos de 150 ml/Kg/da en neonatos de trmino y de 180 ml/Kg/da en neonatos
prematuros con peso mayor de 2000 gramos. La velocidad de progresin de las tomas
no debe exceder de 20 cc/Kg/da dividido en las tomas del da.
3. En los neonatos pequeos para la edad gestacional se deben calcular los lquidos y
caloras de acuerdo a su peso ideal para su edad gestacional (percentil 50).
Contraindicaciones de la va oral.
A. Todo recin nacido gravemente enfermo debe mantenerse nada por boca.
B. Si hay algun antecedente de asfixia perinatal o hipoxia severa, debe mantenerse nada
por boca durante 3 das.
C. Mantener nada por boca durante 6 horas luego de realizarle una exsanguinotransfusin
total.
D. Mantener nada por boca 6 horas antes y despus de la extubacin endotraqueal.
E. Signos de intolerancia a la va oral:
Residuos alimentarios: si son mayores de 2 ml/Kg y el contenido es la frmula
parcialmente digerida es normal, se debe volver a introducir el residuo y restar de
la toma a dar. Si stos va en aumento es necesario disminuir el volumen de la
toma. Si se observa bilis o sangre se contraindica la alimentacin oral.
Vmitos o regurgitacin.
Distensin abdominal.
Presencia de sangre en heces.
Mtodos de alimentacin.
A. Succin directa al seno materno.
B. Succin directa al bibern, asistida en casos que exista justificacin mdica
C. Sonda orogstrica o nasogstrica
1. Gavage intermitente
2. Gavage continuo: puede ser til en algunos prematuros de muy bajo
peso que no progresan, hijos de madre diabtica e intestino corto.
3. Transpilrica: al momento en desuso por las complicaciones que presenta.
D. En casos especiales podra ser necesario el uso de bombas perfusoras para la
alimentacin, en infusin contina.
48
Esquema de alimentacin en neonatos menores de 1800 gramos.
* Al llegar a 75 ml/kg/da, se incrementa 25 ml/kg/da hasta llegar a 180 ml/kg/da. Si la mayora de las
tomas son de leche materna, los incrementos de la va oral pueden hacerse cada 12 hrs.
** En prematuros menores de 1,800 gramos que han estado gravemente enfermos y se inicia la va enteral
por primera vez, ser necesario dejar alimentacin trfica a 12.5 ml/kg/da como mnimo por 3 das, y
luego iniciar los incrementos de acuerdo a la tolerancia.
* Al llegar a 100 ml.kg.dia, se harn incrementos de 25 ml.kg.dia cada 12 hrs hasta satisfacer los
requerimientos calricos. Si desde un inicio la mayora de tomas son de leche humana, los incrementos
se harn cada 12 hrs.
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Ingesta oral recomendada de minerales y elementos traza en prematuros.
Potasio (mEq) 1.6 - 2.4 1.7 - 2.6 2.3 - 3.9 2.1 - 2.9
Elementos Traza
Cromo (g) - 0.083 - 0.42 - 0.043 - 0.082
Yodo (g) 5 25 50 10 45
Fuente: Manual del Comit en Nutricin, Erik Grove Village III, Academia Americana de Pediatra 1988.
50
Definicin.
Es la provisin de nutrientes mediante su infusin a una va venosa, a travs de catteres
especficos para cubrir los requerimientos metablicos y del crecimiento. Puede ser total
cuando constituye el nico aporte de nutrientes y parcial cuando proporciona tan slo un
complemento al aporte realizado por va enteral.
Indicaciones.
Recin nacidos prematuros de peso extremadamente bajo (menores de 1,000 gramos).
Recin nacidos prematuros menores de 1500 gramos al nacer, con una patologa que le
impida la alimentacin por va enteral.
Recin nacidos agudamente enfermos. Parcial o totalmente imposibilitados para la va
oral.
Patologa quirrgica que contraindique la alimentacin enteral.
Momento de inicio.
En recin nacidos prematuros con peso extremadamente bajo, entre las 24 a 48 horas.
de vida.
En recin nacidos agudamente enfermos: al estabilizar, usualmente luego del tercer da de
haberle indicado nada por boca.
Pacientes en el perodo post-quirrgico, luego del perodo de estabilizacin en cuanto a
lquidos y electrolitos, que generalmente ocurre entre 48 a 72 horas luego de la ciruga.
Ruta de administracin.
Perifrica: Ideal para el inicio de la nutricin parenteral o cuando sta sea de corta
duracin, con baja osmolaridad (900 mosm/l) y con glucosa en concentracin menor o
igual a 12.5%.
Central de abordaje perifrico, para duracin intermedia o menos de 4 semanas, acceso
venoso central por venopuncion, disminuye riesgo de infeccin. Su desventaja es que se
obstruyen con facilidad.
Central percutneo, su ventaja es la insercin de catteres con 1 a 3 luces, lo que permite
el paso de varias soluciones a la vez, puede ser usado por largos perodos de tiempo.
Umbilical, de uso menos frecuente, se justifica en el neonato de bajo peso (menor de1250
gramos) como una va alternativa, la punta del catter debe quedar ubicada en posicin
alta, es decir, arriba del diafragma. Es til por un perodo mximo de 5 a 7 das. Eleva el
riesgo de trombosis.
Central de abordaje quirrgico (venodiseccin): recomendado para perodos prolongados.
Composicin.
A continuacin se presenta la composicin de la nutricin enteral.
51
Componentes de nutricin parenteral.
Macronutriente Generalidades Dosis Efectos Adversos
Carbohidratos Aportan 45-55% de caloras. Iniciar a 8 - 12.5 gr /Kg/da Hiperglicemia
Dextrosa al 5, 10, Proporcionan 3.4 Kcal/gramo. Glucosuria
50% Concentracin mx. en vena Diuresis osmtica
perifrica 12.5%.
Protenas Deben constituir el 7-15% de Iniciar a 2-3 gramo/Kg/da. Azoemia
las caloras. Con incrementos de Acidosis
Aportan 4 Kcal/gramo. 0.5gr/Kg/da, hasta un mx. Dao Heptico
de 3-4g/Kg/da Colestasis
Lpidos 30-40% de caloras totales. RN a Trmino: Iniciar 1 a 2 Intolerancia a grasas
Dan 9 kcal/gramo. gramo/kg/da hasta un mx. Incrementa riesgo de
Previenen el dficit de cidos de 3 a 4 g/Kg/da kernicterus Inmunodepresin
grasos esenciales Infecciones por M. furfur y S.
epidermidis Trombocitopenia
Neumonitis lipoidea
Caloras Para lograr ganancia peso de 80-100 Kcal/Kg/da hasta un Un aporte < 30 Kcal/dia,
10-15 g/Kg/da. mximo de 110 kcal/Kg/da produce consumo de protena
Requerimientos 12% endgena
menores que por va oral
Lquidos totales 120-150 ml/Kg/da,
dependiendo de los
requerimientos del neonato
Sodio 3-4 meq/Kg/da
(Cl Na al 20%)
Potasio 2-3 meq/Kg/da
(2 meq/Kg/da)
Calcio 100 200 mg/Kg/da
(Gluconato de
calcio al 10%)
Fsforo 1-1.5 mg/Kg/da
Magnesio 0.2 ml/Kg/da
(25-50 mg/Kg/da)
MVI Peditrico 2ml/kg hasta un mximo de
5ml de volumen total
Elementos traza 0.5 ml/Kg/sem. En NPT a
corto plazo (menos de 7 das)
y de 0.5 ml/Kg/da en NPT a
largo plazo
Heparina Mantiene permeabilidad; 0.5-1U/ml de volumen total
Disminuye riesgo de flebitis y de la parenteral
Incrementa aclaracin de
lpidos por liberacin de
lipoprotein-lipasa
Insulina Regular Prematuros de MBPN que Glucosa entre 125mg/dl y Hipoglicemia
necesitan mantener la tasa menor de 160mg/dl usar en
metablica y se tiene un bolus a dosis de 0.5UI/ Kg/do
valor de glucosa arriba de Glucosa mayor de 160 mg/dl
125 mg/ dl, se debe pensar utilizar 0.05UI/Kg/h en una
su uso. Considerar sepsis solucin con una
ante hiperglicemia persistente concentracin de 0.1 UI/ml
Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
52
Consideracin de riesgos.
Clnico Frecuencia
Laboratorio Frecuencia
Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
Complicaciones.
A. Corto plazo:
1. Tcnicas: asociadas a la insercin del catter.
2. Trombosis y oclusin.
53
3. Infeccin
4. Alteraciones metablicas: por dficit o exceso de nutrientes, peroxidacion lipdica.
B. Largo plazo:
1. Mecanismos relacionados al catter: rotura, desplazamiento u obstruccin.
2. Trombosis del sistema venoso.
3. Complicaciones infecciosas.
4. Complicaciones metablicas, seas (osteopenia), hepatobiliares y renales.
5. Vasoconstriccin pulmonar o quilotrax.
Caloras (kcal/Kg/d)
Aminocidos (g/Kg/d)
Glucosa (mg/Kg/min)
Lpidos (g/Kg/d)
Fuente: Cloherty, John P. Manual of Neonatal Care, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.
54
55
Fisiologa.
El balance de los lquidos y electrolitos in tero est determinado por la homeostasis
materna. En el feto se da un suministro constante de agua y electrolitos a travs de la
placenta. Despus del nacimiento, el neonato asume su propia homeostasis.
Poco despus del nacimiento se produce una contraccin del espacio extracelular, mediante
prdidas renales y extra-renales.
Requerimientos de mantenimiento.
Se encuentran determinados por la cantidad de agua y electrolitos eliminados a travs de
las prdidas insensibles ms las prdidas sensibles. El objetivo de la administracin de
lquidos parenterales de sostn, es mantener un balance de cero para agua, sodio, cloro y
potasio.
Prdidas hdricas.
A. Prdida fisiolgica.
En el neonato de trmino no debe ser mayor del 10%, ni mayor de 15% en el recin nacido
prematuro al final de la primera semana de vida; por lo tanto en las primeras 24 a 48
horas es necesario solamente el aporte de agua y glucosa sin electrolitos.
56
Se debe tener presente que dichas prdidas se pueden ver aumentadas por el uso de
fototerapia hasta en un 40%, y por las cunas de calor radiante en un 50%, y disminuidas por
el uso de humidificadores en los respiradores.
Orina 30 60 15 - 35
Tratamiento.
Lquidos de mantenimiento:
Los lquidos parenterales pueden ser administrados a travs de una vena perifrica, o un
catter en la vena umbilical.
Requerimientos diarios de
ml x Kg x da ml x Kg x da ml x Kg x da
agua
Peso al nacer das 1 2 das 3 - 14 das 15 - 30
750 - 1250 g 105 130 140
1251 - 1500 g 90 120 130
1501 - 2000 g 80 110 130
> 2000 g 70 80 90 -100
Fuente: Lorenz JM. Fluid and electrolyte therapy in the newborn infant. In Burg FD Polin RA Ingelfinger JR, Gershon A, eds,
Current Pediatric Theraphy 17. Philadelphia Pa: WB Saunders; 2002.
57
En los neonatos en condicin critica, se deben aadir electrolitos a los lquidos intravenosos,
desde el inicio de la terapia, de acuerdo a los requerimientos determinados por el monitoreo
frecuente de los niveles sricos y por la condicin del neonato.
Monitoreo de la hidratacin
El monitoreo de la hidratacin se debe realizar considerando los siguientes aspectos:
58
Definicin.
Es un estado agudo de disfuncin circulatoria, consecuencia de la distribucin insuficiente
de oxgeno y nutrientes para satisfacer las necesidades metablicas de los tejidos.
Etiologa.
El choque se divide en las siguientes categoras:
A. Hipovolmico.
1. Prdida de volumen intracelular
Gastroenteritis
Quemaduras
Diabetes inspida
Choque por calor
2. Hemorragia.
Accidente hemorrgico (abrupcio de placenta, ruptura de cordn)
Ciruga
Sangramiento gastrointestinal
3. Prdidas intersticiales.
Quemaduras
Sepsis
Obstruccin intestinal
Ascitis, hidrops.
B. Distributivo.
1. Anafilaxia.
Medicamentos.
Hemoderivados.
2. Causas neurolgicas.
Traumatismo craneoceflico.
Choque espinal, por dao cervical.
3. Sepsis.
D. Sptico.
59
Cuadro clnico.
Los sntomas y hallazgos clnicos son una extensin de la falla orgnica. Una falla en la
perfusin renal resulta en la disminucin de la diuresis, si las necesidades cerebrales no son
cubiertas, se darn cambios en el estado de conciencia. La falta de cumplimiento en las
demandas metablicas, resulta en disfuncin intestinal y heptica.
El volumen sanguneo total estimado del neonato es de 80-85 mL/Kg de peso. Los signos
clnicos de choque hipovolmico, dependen del grado de deplecin del volumen
intravascular, el cual se estima de:
25% en el choque compensado.
25-40% en el choque descompensado.
Ms de 40% en el choque irreversible.
A. Fase 1 No Progresiva.
Fase 2 Progresiva.
60
Fase 3 Irreversible.
Adaptado de Shock and Hypotension in the Newborn. Samir Gupta, Consultant Neonatologist, University Hospital of
North Tees, UK.
Diagnstico.
A. Historia clnica en el neonato.
El choque hipovolmico, es causado por la prdida aguda de sangre, otros fluidos y
electrolitos.
El choque distributivo, es causado por sepsis, vasodilatadores, depresin o isquemia
miocrdica.
El choque cardiognico es causado por asfixia intraparto, neumotrax a tensin,
cardiopatas congnitas o tamponada cardiaca.
El choque disociativo, es causado por anemia o metahemoglobinemia.
B. Evaluacin clnica.
Frecuencia cardaca, cuando el volumen minuto disminuye, el sistema trata de
mantener el gasto cardaco, aumentando la frecuencia cardiaca.
Perfusin tisular, debido a la derivacin hacia rganos vitales, se presenta:
Pobre perfusin tisular (mayor de 3 segundos).
Pulso distal disminuido.
Frialdad distal.
Vasoconstriccin perifrica. Por esto en las fases tempranas del choque
distributivo, tal como en la sepsis o anafilaxia, puede presentarse piel marmrea y
tibia.
Funcin de otros rganos:
La funcin renal es monitorizada a travs de la diuresis total. Un rin sano
produce 1-2 ml/Kg/hora o ms.
El estado de conciencia refleja la perfusin del cerebro.
Pruebas de funcin heptica.
Sangre oculta en heces para monitoreo de enterocolitis necrotizante secundaria a
isquemia.
Pruebas de coagulacin.
61
Disfuncin cardiaca.
En el neonato, el gasto cardaco depende mas de la frecuencia que del volumen
minuto, por lo tanto, una taquicardia mayor de 188 latidos por minuto o una
bredicardia menor de 80 latidos por minuto, comprometen mas el gasto cardaco
y la perfusin sistmica.
A mayor frecuencia cardaca, menor volumen al final de la distole y mayor
consumo de oxgeno e isquemia por el miocardio, llevando a disfuncin
ventricular.
C. Laboratorio.
1. Nivel de hematocrito, electrolitos, hemocultivo, gases sanguneos y glicemia tan
pronto como se logra acceso venoso.
2. Estado acido base:
Acidosis en presencia oxigenacin razonable apoya el diagnstico de choque:
disminucin del pH, disminucin del bicarbonato y disminucin de la PaCO 2 (en
ausencia de patologa pulmonar).
Gases postductales (sangre venosa mezclada) son de mayor ayuda para evaluar la
oxigenacin del tejido, gasto cardaco y balance cido base.
2. Lactato plasmtico elevado con piruvato normal, sugieren metabolismo
anaerbico secundario a hipoxia/isquemia.
D.Imgenes.
1. La evaluacin del gasto cardaco izquierdo(GCI) mediante ecocardiografa, orienta
el apropiado inicio de los vasopresores:
GCI normal aumentado, sin persistencia del conducto arterioso (PCA),
indicainiciar vasopresores (dopamina).
GCI disminuido y ventrculo izquierdo vaco indica iniciar expansores de volumen.
GCI normal y contraccin ventricular deficiente indica iniciar dobutamina.
GCI disminuido y movimiento paradjico del septo interventricular indica iniciar
Dobutamina.
2. Evaluacin de la tensin arterial por un mtodo no invasivo.
3. El flujo de la vena cava superior es un importante marcador de hipotensin en el
neonato, es decir, un flujo disminuido de la vena cava superior representa
hipotensin y pronostica pobres resultados a largo plazo.
Tratamiento.
1. Iniciar tratamiento de soporte inmediatamente.
Vas areas permeables, oxgeno y presin positiva.
Acceso intravascular o intraseo.
Infusin de coloides o cristaloides a 20 ml/Kg. hasta un mximo de 60 ml/Kg., o
sangre si la causa es hemorrgica.
Monitorizar Hematocrito, electrlitos, glucosa, pH, gasometra srica y hemocultivo.
Monitoreo de la saturacin de oxgeno y los signos vitales.
Balance hdrico. En los pacientes hipotensos e inestables se debe colocar catter
vesical.
Mantener infusin de dextrosa.
Proveer calcio como gluconato o cloruro.
62
2. Determinar el tipo de choque.
3. Tratamiento especfico metablico.
Medir sodio srico, nitrgeno urico y cretainina, si se encuentran elevados, sugieren
hemoconcentracin por hipovolemia, por lo que se debe considerar restituir el
volumen perdido y medir la diuresis.
Medir bicarbonato srico, si se encuentra disminuido, sugiere acidosis metablica por
metabolismo anaerbico y choque. Ante esto se debe, corregir el dficit bsico y
garantizar la ventilacin, el gasto cardaco y la volemia.
Medir transaminasas, si se encunetran elevadas, sugieren dao hipxico isqumico a
nivel heptico, por lo que se debe monitorear la funcin heptica y garantizar la
perfusin y oxigenacin del rgano.
4. Expansores de volumen.
La restitucin temprana y agresiva de lquidos, con el expansor apropiado, est
asociada a mayor sobrevivencia, menos episodios de hipovolemia y edema pulmonar
cardiognico.
La reanimacin inicial con 20ml/Kg restaura un 25% de la volemia del nio hasta un
mximo de 60ml/kilogramo de peso, evaluando la mejora de la perfusin. Se puede
utilizar Solucin Salina Normal o Lactato de Ringer.
En caso de los prematuros menores de 1.5 Kg., utilizar bolos de 10ml/Kg, hasta un
mximo total de 30 ml/Kg, evaluando la mejora de la perfusin.
El monitoreo seriado de la presin venosa central, a travs de un catter umbilical
venoso, puede ser de utilidad para orientar la restitucin del volumen cuando se
sospecha hipovolemia.
Cuando se necesita con urgencia sangre como expansor de volumen, se puede
utilizar sangre O Rh(-).
En el paciente con choque cardiognico, como consecuencia de asfixia intraparto,
cardiopata congnita o arritmia, se deben administrar inotrpicos. Se debe valorar
cuidadosamente la administracin de expansores en exceso.
6. Vasopresores.
Cuando a pesar de la restauracin del volumen, la contractibilidad miocrdica
contina comprometida, debido a hipoperfusin previa (choque refractario), se deben
iniciar agentes inotrpicos y monitoreo continuo.
Como vasopresor Dopamina 10mg/kg/min IV o epinefrina IV a 0.05-0.3 mg./kg./min.
Los medicamentos inotrpicos deben ser utilizados con cautela ya que aumentan las
demandas de oxgeno del miocardio, lo cual puede ser grave para un miocardio
pobremente perfundido, resultando en mayor isquemia.
Los vasoconstrictores producen isquemia microvascular, empeorando la perfusin a
los lechos capilares tisulares de los rganos.
7. Otros medicamentos.
Cuando los expansores de volumen y los agentes vasoactivos e inotrpicos no han
funcionado, los glucocorticoides han mostrado beneficio, mediante la regulacin de
los receptores adrenrgicos cardiovasculares.
63
Para mejorar la funicn inotrpica positiva del miocardio deber utilizar Dobutamina a
la dosis usual.
En el choque refractario cuando se sospecha insuficiencia adrenal, utilizar
Hidrocortisona IV a 1 mg./kg./dosis cada 8/horas por 24 horas.
8. Nutricin.
Iniciar la alimentacin parenteral total lo ms pronto posible.
No iniciar la va oral hasta que la funcin gastrointestinal y el estado general del
paciente mejore.
64
Hiponatremia.
Definicin
Es una concentracin srica de sodio menor de 135 mEq/ L.
En las primeras 48 horas de vida del recin nacido es normal encontrar un valor de hasta
de 127 mEq/L, luego de ese perodo, se debe tomar como rango normal 135-145 mEq/L,
excepto en los recin nacidos prematuros que por su funcin renal inmadura su rango
oscilar de 130-145 mEq/L.
Etiologa.
Sus principales causas son el excesivo aporte de lquidos por cualquier va, alteraciones
endocrinas como la hiperplasia suprarrenal congnita, la secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica o una prdida importante de sales por diarrea o ciruga intestinal, entre otras.
Estas alteraciones electrolticas pueden dar lugar a convulsiones, irritabilidad y letargia.
4. Hiponatremia medicamentosa.
Los diurticos promueven la prdida renal de sodio. Ciertos frmacos como los
opiceos y los barbitricos pueden provocar un sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica (SIHAD).
Cuadro clnico.
Debe sospecharse la presencia de hiponatremia en aquellos recin nacidos que presenten
irritabilidad, convulsiones o que desarrollen hemorragia intracraneana; principalmente en
recien nacidos prematuros en el sptimo da de vida.
65
Se debe considerar, como causa de la hiponatremia, la secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica, en presencia de:
Oliguria.
Osmolaridad urinaria mayor que la osmolaridad plasmtica.
Sodio srico bajo con una osmolaridad srica disminuida.
Sodio urinario alto con una densidad urinaria alta.
Diagnstico.
Para realizar el diagnstico e investigar las causas de la hiponatremia, es necesario
auxiliarse de los siguientes exmenes de laboratorio:
Tratamiento.
1. Corregir la causa primaria de la hiponatremia.
2. Tratamiento de hiponatremia severa (menor de 120 mEq/ lt): Debe administrarse
Solucin salina hipertnica (Cloruro de sodio al 3%). Esta solucin se obtiene
mezclando 11cc de NaCl al 20% con 89 cc de Solucin salina al 0.9% para obtener
100 cc, de esta, se calcula una dosis a 10 cc/Kg/dosis, a pasar en 2-3 horas. Se
debe administrar con precaucin en recien nacidos prematuros menores de 1500
gramos.
Con niveles menores de 120 mEq/L el paciente puede presentar convulsiones cuyo
tratamiento ser la correccin aguda de sodio adems de un anticonvulsivante.
3. Sobrecarga de volumen.
Se trata con la restriccin de lquidos.
4. Bajo aporte de sodio.
66
Se calcular el dficit de sodio utilizando la frmula especfica para ello, se sumarn
los requerimientos diarios y se corregir en un perodo de 24 horas.
Si el recin nacido tiene alimentacin enteral completa, se aumentar el aporte diario
a 6 - 8 mEq/ L, agregndole cloruro de sodio a las tomas.
6.Hiponatremia medicamentosa.
Si el neonato recibe un frmaco que promueve la prdida renal de sodio, su nivel
srico estar reducido an cuando se administre una cantidad adecuada de sodio en
la dieta. En estos casos, se debe incrementar la ingesta de sodio, como ocurre con
frecuencia en los neonatos con displasia broncopulmonar tratados con furosemida.
7.SIADH.
En estos casos se debe corregir la causa primaria que ocasion el SIADH, adems
restringir los lquidos, por lo general a valores 60 ml/Kg/da o bien aportar lo
calculado como prdidas insensibles, ms la reposicin de la diuresis hasta lograr de
sodio srico normal. Evaluar regularmente los niveles sricos de sodio, la
osmolaridad plasmtica y la excrecin de orina para determinar la respuesta al
tratamiento.
Hipernatremia.
Definicin.
Es una concentracin srica de sodio srico superior a 150 mEq/L.
Clasificacin.
1.Hipernatremia con volumen de lquido extracelular (LEC) normal o disminuido.
Deshidratacin perinatal prdida de agua libre, cuyos factores predisponentes a la
deshidratacin son: insuficiencia renal, terapia con diurticos. Ms frecuente en:
67
Cuadro clnico.
En los pacientes con hipernatremia y con un volumen de lquido extracelular (LEC) normal o
disminuido presentan:
Disminucin de peso
Taquicardia
Hipotensin
Disminucin del gasto urinario
Aumento de la osmolaridad urinaria (en presencia de orina diluida, se debe pensar
en diabetes inspida, nefrognica o central)
Diagnstico.
Para realizar el diagnstico e investigar las causas de la hipernatremia, es necesario
auxiliarse de los siguientes examenes:
Tratamiento.
Se debe orientar de acuerdo a la etiologa de la hipernatremia:
*Dficit de agua libre: 4 ml x peso en kg x [Na actual- Na deseado**]; en casos de sodio arriba de 170
mEq/L, se sustituir los 4 ml por 3 ml.
**como recomendacin se propone utilizar 145 como valor de sodio deseado.
68
1 Litro de Suero Mixto aporta 0.66 litros de agua libre.
Nivel de atencin
Hospital de II nivel con disponibilidad de servicio de laboratorio clnico las 24
horas.
Hospital de III nivel.
69
Hipokalemia (hipopotasemia).
Definicin.
Se debe considerar hipokalemia como un valor de potasio srico menor de 3.5 mEq/L.
Etiologa.
1. Prdidas anormales de potasio.
a. Tratamiento con diurticos
b. Tratamiento con anfotericina b
c. Prdidas gastrointestinales:
i. Uso de sonda nasogstrica de drenaje descompresivo
ii. Diarrea y vmitos (incluye estenosis pilrica)
iii. Sndrome de Bartter (hipokalemia, tensin arterial normal y niveles elevados
de aldosterona y renina)
iv. Sndrome adrenogenital
v.Alteraciones tubulares renales
d. Uso de tocolticos en la madre.
Manifestaciones clnicas.
La hipokalemia puede causar:
1. Ileo paraltico
2. Debilidad muscular
3. Disminucin de la respuesta de reflejos osteotendinosos
4. Arritmias
5. Alteraciones electrocardiogrficas: prolongacin de intervalo Q-T, onda T aplanada,
presencia de ondas U y depresin del segmento S-T.
Diagnstico.
A. Exmenes de laboratorio .
Electrolitos sricos, calcio, magnesio, nitrgeno ureico y creatinina.
Electrolitos en orina al azar.
Gases arteriales, buscando alcalosis.
70
B. Exmenes de gabinete.
a) Electrocardiograma.
b) Radiografa simple de abdomen, til en caso de leo y sospecha de estenosis.
hipertrfica del ploro.
Tratamiento.
A. Medidas generales.
La meta del tratamiento es incrementar el aporte de potasio para alcanzar y
mantener niveles sricos normales.
B. Medidas especficas.
71
reemplazando intravenosamente cc por cc con solucin salina normal al
0.45% y 20 mEq/L de cloruro de potasio.
En pacientes con estenosis pilrica, se debe corregir la deshidratacin y
realizar la piloromiotoma.
d. Por redistribucin:
Alcalosis, se debe corregir la causa de la misma
Medicamentos, deben ser suspendidos si no son indispensables.
Insulina, en caso de necesidad de insulina, debe establecerse lo antes
posible la dosis mnima necesaria para la respuesta requerida.
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel.
Hiperkalemia (hiperpotasemia).
Definicin.
Nivel srico de potasio mayor de 6 mEq/ L. Considerando como un nivel srico normal, en
muestra sangunea no hemolizada a un pH normal de 3.5 5.5 mEq/L.
Fisiopatogenia.
La elevacin del potasio por lo general se presenta por un dao extenso a los tejidos como
en los casos de contusin severa, choque, isquemia e injuria renal.
Causas.
a) Prematurez extrema.
b) Hipoxia severa.
c) Insuficiencia renal aguda.
d) Insuficiencia renal crnica.
e) Hemlisis.
f) Acidosis metablica.
g) Aportes mayores a requerimientos.
h) Medicamentos.
Clasificacin.
1. Hiperkalemia leve: 6 - 6.5 mEq/L, en las que generalmente no se presentan
alteraciones elctrocardiogrficas.
72
2. Hiperkalemia moderada, con niveles de 6.6 - 8 mEq/L, en las que se observan ondas T
altas y pronunciadas.
3. Hiperkalemia grave o severa, con niveles mayores de 8 mEq/L o con niveles inferiores a
este valor pero con alteraciones electrocardiogrficas que tengan ondas T
pronunciadas, alteraciones del complejo QRS, bloqueo o fibrilacin ventricular.
Cuadro clinico.
1. Asintomtico.
2. Taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular.
3. Bradiarritmias, disminucin de la frecuencia cardaca con alteracin en el ritmo.
4. Inestabilidad cardiovascular o colapso.
Diagnstico.
Los nios en riesgo de hiperkalemia deben ser investigados con controles tempranos y
regulares de los niveles sricos de potasio, con muestras tomadas de sangre arterial
(catter o puncin) o de vena perifrica, nunca de puncin capilar de taln.
A los neonatos con una edad gestacional menor de 28 semanas, deben realizrseles cada
12 - 48 horas los siguientes exmenes:
1. Electrlitos sricos y calcio
2. Nitrgeno urico y creatinina
3. Gases arteriales
3. Radiografa traco-abdominal, cuando se sospeche enterocolitis.
4. Monitoreo electrocardiogrfico, no hay ningn nivel absoluto en el cual el
electrocardiograma muestre cambios, aunque los recin nacidos por lo general son
asintomticos hasta que los niveles son mayores de 7 mEq/L.
Tratamiento.
Debe suspenderse el potasio de todas las lneas intravenosas al determinar la presencia de
hiperkalemia.
73
Flujograma de Tratamiento de la Hiperkalemia.
Evaluar:
Anormal 1. Apoyar gasto cardaco, GluCa,
Estado NaHCO3, furosemida, resinas de
cardiovascular intercambio inico
Anormal 2. Glucosa insulina
Normal
Electrocardiograma
1. Glu, Ca, Nahco3.Tratar causa de
arritmia
Repetir EKG
Anormal
Estado renal 1. Resinas de intercambio inico,
furosemide (si hay alguna)
2. Dilisis, Exanguinotransfusin de 2
Si Normal volemias
: Si
[K+] >8 mE L 1. NAHCO3, Furosemide, Glucosa
No insulina
2. Resinas de intercambio inico
No
+ Si
Prdida persistente de potasio 1. Furosemide
2. Resinas de intercambio
inico o Glucosa Insulina
No
Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
74
Cuadro de tratamiento para la hiperkalemia.
Nunca mezclar
gluconato de calcio
con Bicarbonato en
100 200 Modifica la
Gluconato de calcio 30 - 60 la misma lnea
mg/Kg en 5 a 10 excitabilidad 1 - 3 minutos
al 10% minutos porque se
minutos miocrdica
precipitan formando
Carbonato de
Calcio.
Ha sido asociado
con una incidencia
Entrada
1 mEq/Kg en 10 aumentada de
Bicarbonato de sodio intracelular de 5 - 10 minutos 2 horas
a 30 minutos hemorragia
potasio
intraventricular
(IVH).
0.5 g/Kg/hora
Entrada
Glucosa glucosa +
intracelular de 30 minutos 4 6 horas
+insulina insulina:0.2
potasio
U/Kg/hora
Resinas de 1 g/Kg oral c/6 Intercambio de
intercambio catinico horasb o rectal potasio por Sodio 1 - 2 horas 6 horas
(poliestireno Na/Ca) c/2-6 horas o Calcio
Quita Potasio del
cuerpo,pero son
invasivos, tienen un
Sangre fresca
Exanguneo- Entrada de importante
reconstituidos
transfusin a doble Potasio al Minutos > 12 horas potencial de
menor de 24
volumen glbulo rojo morbilidad, y
horas
requieren un
tiempo significativo
de preparacin.
Use un dialisal
con baja
Dilisis peritoneal Dilisis Minutos Sin lmite
concentracin
de potasio
Agonistas B-
5 mg/Kg IV en 5 adrenrgicos que
Salbutamol IV + +
minutos estimula Na K
ATPasa
Agonistas B-
aerosol 0.25 mg
7 adrenrgicos que
Albuterol cada 2 horas. + +
estimula Na K
ATPasa
Diurtico de asa,
Su uso
aumenta la
concomitante con
prdida de
Furosemida 1 mg/Kg/dosis aminoglucosidos
potasio en los
potencializan la
tbulos
ototoxicidad.
contorneados
Hemofiltracin Filtracin Minutos Das
Fuente: Manual de Terapeutica Pediatrica, Hospital Nacional de Nios Benjamn Bloom, 2004.
a
La preparacin de la insulina requiere la saturacin del descartable con la solucin de insulina antes que se infunda al
paciente.
b
La administracin oral de resinas de poliesterino debe evitarse en nios de muy bajo peso y en aquellos con peristaltismo
disminuido. El efecto de la concentracin en el potasio es ms bajo que con la combinacin glucosa + insulina.
75
Criterio de suspensin de la terapia.
Si la concentracin de potasio es normal durante 6 horas, se debe suspender la terapia pero
se debe continuar el monitoreo de los niveles sricos.
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel.
76
Las alteraciones de la glucosa son frecuentes en la etapa neonatal ya sea como evento
primario o como componente de otras patologas, es importante anticipar esta condicin
identificando precozmente al neonato que pertenece a un grupo de riesgo y dar tratamiento
temprano para evitar secuelas.
Hipoglicemia.
Definicin.
La hipoglicemia puede definirse como un nivel de glucosa central menor de 40 mg/dl (2.0
mmol/L), lo que conlleva a una concentracin de glucosa en sangre o plasma en la cual el
individuo presenta una respuesta inadecuada de glucosa a los rganos blancos.
Etiologa.
A. Hiperinsulinismo.
a) Los recien nacidos hijos de madres diabticas tienen riesgo de hipoglicemia
especialmente en las primeras 4,6, 18 y 24 horas de vida.
b) Eritroblastosis fetal, por rebote de hipoglicemia despus de una exangunotransfusin
con sangre citratada conteniendo altos niveles de dextrosa.
c) Sensibilidad a la leucina.
d) Hiperplasia o hiperfuncin de los islotes pancreticos.
e) Sndrome de Beckwith
f) Terapia materna con clorpropamida.
C. Otras causas:
a) Sepsis
b) Choque
c) Asfixia
d) Sndrome de dificultad respiratoria
e) Hemorragia del sistema nervioso central
f) Hipotermia
g) Inicio de la alimentacin despus de 2 horas de vida.
77
h) Exanguineotransfusin con sangre heparinizada que contiene niveles bajos de
glucosa.
i) Enfermedad de depsito del glucgeno.
j) Intolerancia a la fructosa o galactosa.
k) Insuficiencia adrenal.
Cuadro clnico.
Signos:
a) Letargia, apata e hipotona
b) Temblores
c) Apnea
d) Cianosis
e) Convulsiones
f) Llanto dbil o agudo
g) Rechazo a la alimentacin
h) Movimientos oculares anormales
i) Cambios en el tono muscular
j) Sudoracin e inhabilidad para regular la temperatura.
Diagnstico.
A. Historia clnica y examen fsico.
Se debe identificar al recien nacido de alto riesgo, investigando antecedentes maternos,
intraparto y neonatales.
B.Exmenes de laboratorio.
C.Estudio de gabinete.
Dependiendo del cuadro clnico se debe tomar:
1. Ultrasonografia transfontanelar.
Medidas de prevencin.
a) Iniciar la alimentacin temprana en la primera hora de vida, e instaurar un regimen de
alimentacin cada 2 o 3 horas.
b) Medicin de niveles de glucosa a todo recin nacido de riesgo.
c) A los pacientes que se encuentren con regimen nada por boca, se les debe proveer
un aporte adecuado de glucosa de 4-6 mg/Kg/minuto.
78
Tratamiento.
A. Asintomtico:
a) Si el recin nacido es de trmino o pretrmino y el valor de glucosa se encuentra
entre 25 40 mg/dl y sin factores de riesgo, se debe iniciar la va oral
inmediatamente y monitorear la glucosa cada 30 minutos hasta estabilizar.
B. Sintomtico.
a) Administrar bolo de dextrosa al 10% a una dosis de 2ml/Kg/dosis y a una velocidad
de 1 ml/minuto, e infusin de 6 - 8 mg/Kg/minuto hasta 12 mg/minuto.
b) Las infusiones con una concentracin mayor de 12.5% deben administrarse por vena
central.
c) Por vena central pueden administrarse concentraciones de dextrosa hasta de 25%.
d) Se debe realizar el monitoreo continuo de los niveles de glicemia cada 20 - 30
minutos, y luego cada hora hasta estabilizar.
79
Hiperglicemia.
Definicin.
La hiperglicemia neonatal se define cuando el nivel de glicemia es mayor de 125 mg/dl por
tira reactiva y mayor o igual a 150mg/dl por glicemia verdadera.
Suele presentarse en los recin nacidos que desarrollan alguna enfermedad o en recin
nacidos prematuros y pequeos para la edad gestacional, quienes por una respuesta
disminuida a la insulina cursan con hiperglicemia, frente a cargas adecuadas de glucosa
intravenosa.
Cuadro clnico.
a) Diuresis osmtica
b) Deshidratacin
c) Glucosuria
d) Puede presentarse hipernatremia, hiperkalemia y deshidratacin hiperosmolar.
e) Cetoacidosis en casos graves.
Diagnstico.
Para contribuir al diagnstico, se deben realizar los siguientes exmenes:
a) Glicemia
b) Electrolitos y osmolaridad sricos
c) Gases arteriales
d) Densidad urinaria.
Tratamiento.
a) Una vez confirmado el diagnstico de hiperglicemia, se debe proceder a disminuir
transitoriamente la infusin de glucosa en un 10 - 15% (generalmente de uno en uno
mg/kg/min). Se recomienda medir los niveles de glicemia central a los 30-60 minutos
de haber disminudo la infusin y se debe continuar disminuyendo hasta alcanzar los
valores normales.
80
b) En caso de niveles de glicemia superiores a 250 mg/dL o persistencia de
hiperglicemia, a pesar de disminucin secuencial, se debe reducir la infusin de
glucosa, sin reducir el aporte a menos de 4 mg/Kg/minuto; emplear solucin
glucosada al 5% con solucin fisiolgica hasta obtener niveles inferiores a 125
mg/dL.
c) Si es posible, se deben suspender los medicamentos hiperglicemiantes.
d) Si la glicemia se mantiene arriba de 250 mg/dl despus de 4 - 6 horas con un aporte
de 5 mgr/Kg/minuto, se debe emplear insulina en infusin continua:
Recomendaciones al alta.
El alta se dar segn la resolucin de las condiciones asociadas. En cuanto a la
hiperglicemia, niveles plasmticos por debajo de 150 mg/dL, o en sangre perifrica bajo 125
mg/dL en forma sostenida, indican control de la misma.
81
Hipocalcemia.
Definicin.
Es la concentracin de calcio srico total menor de 7 mg/dl y una concentracin de calcio
ionizado menor de 4 mg/dl.
Etiologia.
A.Hipocalcemia de inicio precoz (primeros 3 das de vida).
Prematurez, los recin nacidos prematuros nacen en plena aceleracin del
crecimiento del tercer trimestre. Se adaptan mal a la interrupcin del flujo materno de
calcio y al nacer afrontan una crisis de hipocalcemia. El valor de 7 mg/dl debe ser
considerado tomando en cuenta la edad gestacional del recin nacido, debido a que
nios mayores de 32 semanas, pueden desarrollar sintomatologa mas fcilmente
que los recin nacidos menores de esa edad gestacional.
Recin nacidos hijos de madre diabtica: Hasta la mitad de los pacientes pueden
presentarla durante las primeras 24 horas. Se ha atribuido a:
Hipocalcitoninemia
Hipoparatiroidismo
Metabolismo anmalo de la vitamina D
Hiperfosfatemia
Asfixia perinatal, la cual ocasiona hipocalcemia relacionada a complicaciones como:
Insuficiencia renal
Catabolismo tisular
Acidosis
Retardo de crecimiento intrauterino.
Dficit de vitamina D.
Secundario a un dficit materno de vitamina D
Mala absorcin
Tratamiento materno con anticonvulsivantes
Insuficiencia renal
Nefrosis y alteracin de la circulacin entero heptica
Enfermedad hepatobiliar.
82
Miscelneos.
a. Desmineralizacn sea en los recin nacidos pequeos para edad gestacional
b. Hiperfosfatemia asociada con:
Dietas ricas en fosfato
Administracin excesiva de fosfato
Insuficiencia renal
Asfixia
Hipervitaminosis D
Hipoparatiroidismo
Rabdomiolisis.
c. Hipoalbuminemia, la concentracin de calcio ionizado no se modifica.
d. Alcalosis y tratamiento con bicarbonato.
e. Exanguineotransfusion, una infusin rpida de sangre neutralizada con citrato
produce la quelacin de calcio ionizado.
f. Infusiones de lpidos, pueden disminuir la concentracin de calcio ionizado
aumentando la unin calcio-albmina.
g. Furosemida, produce notable hipercalciuria.
h. Choque o septicemia.
i. Hipotiroidismo, se asocia con hipocalcemia en pacientes con
seudohipoparatiroidismo.
j. Infusin rpida de albmina, puede producir un aumento pasajero de la fraccin
unida a las protenas y una disminucin de calcio ionizado.
k. Fototerapia, disminuye la secrecin de melatonina y el aumento de la captacin
sea de calcio.
Diagnstico.
El diagnostico se establece por:
A. Manifestaciones clnicas:
Apnea
Convulsiones
Agitacin
Aumento del tono extensor
Clonus
Hiperreflexia.
En raras ocasiones se puede presentar:
Estridor , secundario a laringoespasmo
Espasmo carpo pedal (signo de Trouseu)
Signo de Chvosteck.
B. Laboratorio.
Las pruebas a estudiar sern:
Niveles sericos de calcio, magnesio y fosforo.
Y de acuerdo a la sospecha diagnostica se debe medir:
Hormona paratiroidea
Calcitonina
Niveles de vitamina D
Protenas sricas totales.
83
Tratamiento.
A. Tratamiento de la hipocalcemia de inicio precoz:
Los neonatos prematuros asintomticos y sanos no necesitan tratamiento especfico.
La hipocalcemia resuelve espontneamente el tercer da de vida.
Si el nivel de calcio disminuye hasta 6.5 mg/dl o menos se debe indicar una infusin
continua de Gluconato de calcio al 10% a una dosis de 400 a 500 mg/Kg/dia, para
alcanzar y mantener un nivel de calcio serico de 7 a 8 mg/dl. Las perfusiones en
bolus no son eficaces y son peligrosas.
Si hay convulsiones, apnea o tetania por hipocalcemia, el tratamiento es con
gluconato de calcio al 10% a dosis de 200 mg /Kg/dosis en infusin intravenosa a
pasar en 10-20 minutos. Si existe disponibilidad de monitor cardaco, se debe
monitorear la frecuencia cardaca. La dosis se debe repetir en 10 minutos si no se
observa respuesta clnica.
Posteriormente se deben dejar dosis de mantenimiento.
La hipocalcemia sintomtica que no responde a la teraputica con calcio puede ser debida a
hipomagnesemia, la cual si es grave (menor de 1.2 mg/dl) se debe corregir con sulfato de
magnesio al 50 %, a dosis de 0.1 a 0.2 ml Kg dosis, la cual se puede repetir cada 6 a 12
horas midiendo los niveles sricos de magnesio antes de cada dosis.
84
Hipercalcemia.
Definicin.
Nivel srico de calcio total mayor de 11 mg/dl, y un nivel srico de calcio inico mayor de 5.0
mg/dl. Cuando el nivel de calcio srico es mayor de 14mg/dl, se cataloga como
hipercalcemia grave ya que puede representar un peligro inminente de muerte.
Etiologa.
Desequilibrio en la ingesta o uso del calcio.
Ajuste clnico de la nutricin parenteral al retirar el fsforo que puede conducir
rpidamente a la hipercalcemia. Especialmente en los recin nacidos de muy bajo peso al
nacer.
Hiperparatiriodismo congnito asociado a hipoparatiroidismo materno;
hiperparatiriodismo primario severo neonatal, hiperparatiroidismo secundario autolimitado
asociado a acidosis tubular renal neonatal.
Hipertiroidismo.
Hipofosfatasia.
Absorcin intestinal de calcio aumentada.
Hipervitaminosis D por ingesta excesiva de vitamina D por la madre en el embarazo,
o por el neonato. La dosis diaria recomendada para los primeros 6 meses es de 200 UI.
Depuracion renal de calcio disminuida.
Hipercalcemia hipocalciurica familiar.
Hipercalcemia idioptica neonatal/infantil.
Necrosis grasa subcutnea como secuela de trauma o asfixia.
Insuficiencia renal aguda.
Cuadro clnico.
A. Hipercalcemia leve:
Rechazo a la alimentacin
Fallo de medro.
B. Hipercalcemia moderada
Rechazo a la alimentacin
Vmitos
Estreimiento
Poliuria
Hepatoesplenomegalia
Anemia
Calcificaciones extraesquelticas incluyendo nefrocalcinosis.
C. Hipercalcemia severa.
Hipotona
Encefalopata (letargia o irritabilidad)
Convulsiones
Dificultad respiratoria.
Diagnstico.
A. Historia clnica.
85
En la historia clnica se deben investigar todos los antecedentes relacionados a la
etiologa, mencionados anteriormente.
B. Examen fsico.
Al examen fsico se puede encontrar:
Bajo peso simtrico (recin nacido pequeo para la edad gestacional)
Crneo tabes y fracturas, por hiperparatiroidismo, o displasia sea caracterstica por
hipofosfatasa.
Cara de elfo, (sndrome de Williams).
Soplo cardaco por estenosis artica supravalvular o estenosis pulmonar perifrica,
asociados al sindrome de Williams.
Retraso psicomotor.
Lesiones de piel rojo azuladas induradas por necrosis de la grasa subcutnea.
Color azulado del paal, por defectos en el transporte intestinal del triptofano.
C. Laboratorio y gabinete.
Los exmenes de laboratorio que de deben indicar son:
Calcio, fsforo, magnesio y creatinina sricos.
Calcio y creatinina urinarios, para calcular el ndice: Calcio urinario/creatinina urinaria.
Un valor muy bajo indica hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Pruebas tiroideas.
Fosfatasa alcalina, se incrementa con el aumento de la resorcin sea.
Radiografa de mano/mueca: en la cual puede observarse desmineralizacin y
resorcin subperistica o rarefaccin submetafisiaria.
Tratamiento.
El tratamiento debe incluir la eliminacin de las causas subyacentes especficas.
Medidas generales que incluyan el balance hdrico y la medicin de diuresis cada 4 a 6
horas.
A. En el nio con niveles de calcio mayores de 11 mg/dl sin sntomas (hipercalcemia
leve), se debe:
1. Suspender suplementos de calcio, vitaminas A y D.
2. Incrementar fosfatos en la dieta.
3. Evitar la exposicin al sol.
B. En el nio con niveles de calcio mayores de 14 mg/dl o con sntomas (hipercalcemia
severa), se debe indicar un tratamiento mdico inmediato de la siguiente manera:
1. Descontinuar los aportes externos de calcio.
2. Expansin de volumen con Solucin salina normal 0.9% a dosis de 10 - 20 cc/Kg
a pasar en 30 minutos y concomitantemente:
3. Furosemida: 1 mg/Kg/dosis cada 6 a 8 horas. Realizando el balance hdrico cada
4 horas y administrando soluciones con dextrosa, magnesio y potasio, para evitar
trastornos electrolticos.
4. Glucocorticoides: hidrocortisona a 10 mg/Kg/dia o metilprednisolona a
2 mg/Kg/dia (efectivos en hipervitaminosis A y D y necrosis grasa subcutnea).
C. Otros tratamientos:
1. Calcitonina, su efecto antihipercalcmico potente pero pasajero, lo cual se puede
incrementar si se utiliza concomitantemente con glucocorticoides.
2. Paratiroidectoma con una reimplantacin autloga, en el hiperparatiroidismo
neonatal persistente grave.
3. Dilisis peritoneal en los casos en que la funcin renal se encuentre
comprometida.
86
Nivel de atencin
Hospital de II nivel: pacientes con hipercalcemia leve.
Hospital de III nivel: pacientes con hiprecalcemia moderada y severa.
Hipomagnesemia.
Definicin.
Se considera hipomagnesemia un valor de magnesio srico menor de 1.5 mg/dl.
Etiologa.
Retardo del crecimiento uterino.
Recin nacidos hijos de madres diabticas.
Asfixia perinatal.
Hipoparatiroidismo secundario a hiperparatiroidismo materno, sindrome de Zellweger,
sndrome de Di George
Osteopenia del prematuro.
Estenosis hipertrfica del ploro.
Sndrome de malabsorcin (intestino corto, gastroenteritis).
Hijos de madres tratadas con tiazdicos o definilhidantona.
Tratamiento con mineralocorticoides.
Cuadro clnico.
Niveles de magnesio menores de 1.2 mg/dl producen signos de hiperexcitabilidad
neuromuscular similares a las que se presentan en los pacientes con hipocalcemia:
Tetania
Fasciculaciones
Convulsiones
Coma.
Diagnstico.
1. Exmenes de laboratorio
Electrolitos
Niveles sricos de magnesio
Niveles sricos de calcio
Tratamiento.
A. Asintomtico.
87
Parenteral: sulfato de magnesio al 50% 0.2 ml/Kg (25-50 mg/kg) intramuscular cada 6 a
12 horas.
Oral: Gluconato, citrato o cloruro de magnesio 100-200 mg/Kg/da dividido cada 6 horas.
B. Sintomtico.
Sulfato de magnesio en dilucin al 5% 10% 25-50 mg/Kg en bolo intravenoso,
infundir lentamente, en 10 minutos, monitorizando la frecuencia cardaca y el trazo
electrocardiogrfico, debido al riesgo de: bloqueo sinusal, auriculoventricular, hipotensin
sistmica y depresin respiratoria.
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel con disponibilidad de laboratorio las 24 horas
Hospital de III nivel.
Hipermagnesemia.
Definicin.
Se considera hipermagnesemia cuando el valor srico de magnesio es mayor de 2.8 mg/dl.
Se considera severa con niveles mayores de 4 mg/dl.
Etiologa.
Habitualmente debida a una carga exgena de magnesio que supera la capacidad de
excrecin renal. Esto puede deberse a:
Tratamiento con sulfato de magnesio en la preeclampsia materna o el trabajo de parto
pretrmino (ms de 2 gramos/hora).
Administracin de anticidos a base de magnesio en el recin nacido.
Cantidad excesiva de magnesio en la nutricin parenteral total.
Cuadro clnico.
Se presenta:
Hipotona
Hiporreflexia
Reflejo de succin alterado
Disminucin de la motilidad intestinal
Retraso en la excrecin de meconio.
Las manifestaciones ms graves son:
Apneas
Depresin respiratoria
Paro cardiorrespiratorio
Bloqueo neuromuscular perifrico (abolicin de reflejos)
Letargia
Coma
Hipotensin
Bradicardia
Bloqueo A-V.
88
Diagnstico
Exmenes de laboratorio
Electrolitos
Niveles sricos de magnesio
Niveles sricos de calcio.
Tratamiento.
En la mayora de casos la nica intervencin necesaria es la interrupcin de la fuente de
magnesio exgeno.
Hidratacin con solucin salina normal a 10 -20 cc /Kg/ en 10 a 15 minutos.
En casos severos administrar gluconato de calcio 10% a 2 cc/Kg (200 mg/Kg), por su
efecto antagnico en infusin en 10 a 20 minutos.
En casos de hipermagnesemia severa (valores mayores de 4 mg/dl) que no responde a las
medidas anteriores, considerar la exanguneotransfusin o dilisis peritoneal y
hemodilisis.
La alimentacin slo se debe iniciar despus de que se hayan establecido la succin y la
motilidad intestinal.
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel con disponibilidad de servicio de laboratorio las 24 horas,
Hospital de III nivel.
89
90
Definicin.
Un cido es una sustancia capaz de donar protones (Iones hidrgenos) y una base es una
sustancia capaz de recibir protones. El logaritmo negativo de la concentracin de iones
hidrgenos es el pH, el cual a nivel arterial normal, tiene un valor de 7.4. La acidosis se
define como una concentracin srica de pH menor de 7.35 y la alkalosis se define como un
pH mayor de 7.45.
En un neonato los valores normales de gases arteriales pueden oscilar en los siguientes
rangos:
Fisiologa.
La acidosis metablica resulta del prdida excesiva de lcali amortiguador (Buffer) o debido
a un aumento de los cidos en el lquido extracelular. Los buffer intravasculares son el
bicarbonato, fosfato y la hemoglobina intracelular.
La gasometra mide pH, PaO2, PaCO2. Los otros componentes que son el exceso de base y
el bicarbonato se calculan en base a los primeros tres resultados, si uno de los tres valores
esta falsamente bajo, esto elevar tambin falsamente el dficit de base.
Clasificacin.
Acidosis metablica
Alkalosis metablica
Acidosis respiratoria
Alkalosis respiratoria
Acidosis respiratoria y metablica (mixta).
91
Diagnstico.
Laboratorio: Gases arteriales.
Tratamiento.
Depender de la clasificacin del desequilibrio o trastorno cido base subyacente, como se
muestra a continuacin.
Acidosis metablica.
Definicin.
Es la disminucin del pH arterial debajo de 7.35, por la prdida neta de bicarbonato o
ganancia de iones hidrgenos, que se da como resultado de una acumulacin de cidos no
voltiles y disminucin de la concentracin de bicarbonato srico. La acidosis puede ser
consecuencia de la acumulacin de cido o de la prdida de equivalentes buffer. Un pH
menor de 7 es una acidosis severa que conlleva a necrosis y muerte celular. Los valores de
gases arteriales que encontraramos en este desequilibrio son:
Anin Gap Normal (< 15 mEq/l) 2. Anin Gap Elevado (>15 mEq/l)
Prdida gastrointestinal de bicarbonato:
Diarrea, Fstula pancretica,
Falla renal aguda
Enterostomia
Errores innatos del metabolismo.
Prdidas renales de bicarbonato:
Cetoacidosis
Acidosis tubular renal, acetazolamida,
displasia renal Cetoacidosis diabtica
Drogas: Agentes acidificantes, Intoxicacin con etanol
Colestiramina, Sulfato de magnesio Acidosis lctica: Hipoxia tisular
Hiperalimentacin Exposicin aToxinas: Metanol,
Hidratacin intravenosa en bolos con etilen glycol, salicilatos,
solucin salina normal al 0.9% . paraldehdo.
Hiperparatiroidismo
Hipoaldosteronismo
Fuente: Cloherty, John P. Manual of Neonatal Care, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.
92
Tratamiento.
A. Identificar y tratar la causa subyacente.
B. En neonatos prematuros: si el pH est entre 7.25 y 7.35, se debe monitorear el estado
clnico, y medir los gases arteriales cada 6 horas; corregir el estado de hidratacin,
temperatura y glicemia.
C. Las indicaciones para corregir la acidosis metablica con bicarbonato de sodio son:
Haber tratado la causa desencadenante de la acidosis.
Que la acidosis persista a pesar de haber hidratado adecuadamente al paciente.
Que el paciente tenga una adecuada ventilacin.
Que persista con un pH menor de 7.25, bicarbonato menor de 10 y exceso de base
mayor de -10.
Dosis de bicarbonato: 0.6 X peso corporal (kg) X (HCO3 deseado* - HCO3 medido)
Del valor obtenido de esta frmula, se debe cumplir la tercera parte del valor calculado en
forma lenta, durante una hora, luego se debe medir la gasometra de control, para valorar la
necesidad de continuar con la reposicin.
Si el paciente persiste con acidosis, se debe completar el resto de la correccin en 12
horas.
No se debe corregir administrando el bicarbonato en bolos.
En los casos de acidosis por ingestin de salicilatos, se debe forzar la diuresis alkalina;
es casos severos se debe realizar dilisis.
Alcalosis metablica.
Definicin.
Es un pH srico mayor 7.45 mEq/l debido a un incremento del bicarbonato srico. Un valor
de pH arriba de 7.7 se considera como una alcalosis severa lo que conlleva a una
disminucin del flujo sanguneo en el cerebro y el corazn, tetania y muerte celular. Los
valores de gases arteriales que encontraramos en este desequilibrio son:
Etiologa.
La etiologa de la alcalosis metablica suele ponerse en claro al determinar la concentracin
urinaria de cloro. Una alcalosis acompaada con deplecin del lquido extracelular se asocia
93
a una disminucin del cloro urinario, mientras que los estados de excesos de lquido
extracelular se acompaan de aumento del cloro urinario.
Fuente: Cloherty, John P. Manual of Neonatal Care, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.
Tratamiento.
Correccin de la causa subyacente.
En exceso de lcali, se debe ajustar o suspender el bicarbonato de sodio de los lquidos
intravenosos.
En el paciente con hipokalemia: al haber una alcalosis metablica persistente el nivel
srico de potasio es bajo, por prdida de potasio intracelular, por lo cual se debe corregirse.
La succin nasogstrica prolongada, se trata con reposicin de lquidos intravenosos, con
SSN al medio (NaCl 0.45%) con potasio, reponiendo mililitro por mililitro.
Diurticos: suspender diurticos.
Acidosis respiratoria.
Definicin.
Es un valor de pH srico menor de 7.35 asociado a una PaCO 2 mayor de 45 mmHg en
neonatos de trmino y 50 mmHg en neonatos prematuros.
94
Etiologa de la acidosis respiratoria.
Sobredosis de drogas
Benzodiazepinas
Narcoticos
Depresin aguda del sistema Barbitricos
nervioso central Propofol
Sulfato de magnesio
Trauma craneano o trauma obsttrico.
Hemorragia intracraneana
Infeccin del SNC: Meningitis.
Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
Manifestaciones clnicas.
Taquipnea o esfuerzo respiratorio a pesar de estar con ventilacin mecnica.
Hipoxia/desaturacin en oximetra de pulso del paciente.
Cianosis en un paciente que este respirando aire con FiO 2 al 21%.
Irritabilidad, apnea o convulsiones.
Diagnstico.
Gases arteriales: pH menor de 7.35 y PaCO 2 mayor de 45 mmHg en neonatos de trmino y
mayor de 50 mmHg en neonatos prematuros.
Tratamiento.
Tratar la causa subyacente.
Administrar naloxona, si es causada por opiceos administrados a la madre.
Aspirar secreciones en pacientes sin ventilacin mecnica.
95
Aspirar y verificar permeabilidad del tubo endotraqueal; y si se encuentra obstruido,
cambiar inmediatamente el tubo orotraqueal.
Intubar y ventilar inmediatamente, en pacientes que requieran mayor soporte ventilatorio.
Alcalosis respiratoria.
Definicin.
Es un pH srico mayor de 7.35 asociado a una PaCO 2 menor de 35 mmHg.
El bicarbonato srico disminuye en 2 mEq/l por cada 10 mmHg que disminuye la PaCO2.
(Compensacin Aguda).
Neumona
Hipoxia /hipoxemia tisular
Anemia
Hipotensin
Xantinas
Medicamentos Catecolaminas
Salicilatos
Meningitis, encefalitis
Trauma craneano
Desrdenes del sistema nervioso
Trauma obsttrico
central
Hemorragia Intracraneala
Tumores intracraneanos
Sepsis
Trastornos metablicos
Enfermedades hepticas
Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
Manifestaciones clnicas.
Generalmente asintomtica
Apnea
Hiperventilacin.
96
Diagnstico.
Gases arteriales con pH mayor de 7.45 mmHg y una PaCO 2 menor de 35 mmHg.
Tratamiento.
Suspender o ajustar la dosis de bicarbonato de sodio.
Hacer los ajustes ventilatorios: disminuir el nmero de ventilaciones por minutos, o la
presin inspiratoria pico (PIP) programadas en el ventilador mecnico.
Corregir hipokalemia.
Reponer lquidos intravenosos, si hay prdidas por drenaje de la sonda orogstrica o
vmitos.
Si hay hipoaldosteronismo primario tratar con dexametasona y realizar interconsulta con
endocrinlogia.
97
98
Generalidades.
El neonato hijo de madre diabtica, es una situacin muy frecuente en la patologa perinatal
y su abordaje ha involucrado a diabetlogos, obstetras y neonatlogos. Desde la diabetes y
su atencin en la gestante, hasta la patologa concurrente en el neonato ya sea esta
respiratoria, metablica, cardiolgico o con malformaciones.
Fisiopatologa.
La glucosa alcanza al feto por medio de difusin facilitada atravesando la placenta a una
tasa mayor que la esperada permaneciendo la glicemia fetal normalmente de 20 a 30 mg/dl.
por debajo de la concentracin materna. El paso de glucosa, aminocidos, cidos grasos
esenciales y cetonas al feto aumentan la secrecin de insulina, provocando hiperplasia e
hipertrofia de los islotes del pncreas endocrino, a expensas de las clulas beta (hiptesis
de Pedersen ampliada); este hecho condiciona un aumento de sntesis de los triglicridos en
el tejido adiposo, aumentando el tamao de las clulas adiposas, responsable de la
macrosoma.
Clasificacin.
Como factor pronstico del neonato se toma en cuenta la clasificacin de White.
99
Complicaciones del hijo de madre diabtica.
El hijo de madre diabtica (HMDM), puede presentar complicaciones, segn la etapa
evolutiva en que se encuentre: fetal, perinatal, neonatal inmediato y a largo plazo.
Etapa fetal.
Anomalas congnitas.
En esta etapa se estructuran las malformaciones fetales, las cuales son de dos a cuatro
veces ms frecuentes que en la poblacin general. En 5 - 8% de los hijos de madre
diabtica, las malformaciones graves explican la mitad de las muertes perinatales. La
diabetes gestacional no ocasiona mayor incidencia de defectos congnitos.
Macrosoma
Se observa en cerca del 40% de los casos. Los factores involucrados en la macrosoma son:
obesidad materna, diabetes de las clases A, B y C, con pobre control metablico,
multiparidad, el antecedente de parto previo de un hijo macrosmico y el aumento excesivo
de peso durante el embarazo (mayor a 15 Kilogramos).
Perinatal.
A.Trauma obsttrico.
Est en relacin directa a macrosoma fetal: trabajo de parto prolongado, distocia de
hombros o fracturas seas (fractura de clavcula, de hmero), asfixia, parlisis del plexo
braquial, parlisis diafragmtica y hemorragia intracraneana.
100
B.Prematurez.
Esta condicin se presenta en el 24% al 38%. Dentro de los factores de riesgo se
encuentran la hipertensin arerial, y la ruptura prematura de membranas, una clasificacin
de White de la diabetes mellitus mayor a la A, inicio temprano de la diabetes mellitus,
gestacin mltiple y el ser producto del sexo masculino.
C.Asfixia perinatal.
Dentro de las causas maternas que influyen para que el recin nacido presente asfixia
perinatal se encuentran: control deficiente de la glucemia, en particular durante el trabajo de
parto; la elevacin de la presin arterial, ya sea por hipertensin o por toxemia; la
desproporcin cefaloplvica, que lleva a un trabajo de parto prolongado, distocia de
hombros, y otros problemas.
Neonatal inmediato.
A. Complicaciones metablicas.
1. Hipoglicemia: Se define como glicemia menor a 40 mg/dl, la cual puede presentarse
hasta en las primeras 72 horas de vida. El mayor riesgo es en las primeras 6 horas
del nacimiento. Las manifestaciones clnicas van desde alteraciones sutiles: como
temblores distales gruesos, hipotona, dificultad respiratoria, sudor frontal a gota
gruesa, y alteraciones graves, como apnea y convulsiones.
2. Hipocalcemia e hipomagnesemia: Se considera hipocalcemia la concentracin de
calcio srico menor a 7mg/dl o de calcio ultrafiltrable menor a 3.5 mg/dl.
La hipomagnesemia: incluye niveles sricos menores a 1.5 mg/dl.
Las manifestaciones clnicas incluyen irritabilidad, inquietud, chupeteo y
raramente convulsiones.
B. Complicaciones cardiorrespiratorias.
1. Sndrome de dificultad respiratoria: El hiperinsulinismo fetal inhibe la produccin del
factor surfactante y retrasa la maduracin pulmonar. La madurez est acelerada en
los hijos de madre diabtica con retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU). El
diagnstico diferencial se hace con las otras causas que dan lugar a dificultad
respiratoria: taquipnea transitoria del recin nacido, repercusiones pulmonares de
defectos cardiacos y otras.
2. Miocardiopata hipxica: La signologa es variable, varan desde sntomas
inespecficos, como dificultad respiratoria, hasta choque cardiognico e infarto del
miocardio. El tratamiento se basa en la correccin de las alteraciones, como:
hipoxemia, acidosis, hipoglucemia, hipocalcemia, y el mantenimiento de una
ventilacin adecuada y las aminas cardiotnicas.
3. Miocardiopata hipertrfica: Se presenta en 10 - 20% de los casos. Es secundaria a
hipertrofiade las paredes y el tabique interventricular. Se presenta consndrome de
dificultad respiratoria y cianosis leve; puede acompaarse de insuficiencia cardiaca.
La radiografa del trax muestracardiomegalia y congestin vascular venosa. El
electrocardiograma se caracteriza por ritmo sinusal, taquicardia o una frecuencia
cardiaca en lmites superiores normales; hay hipertrofia del ventrculo derecho,del
izquierdo o biventricular, con datos de isquemia miocrdica. En estos casos se debe
indicar Propranolol a 1 mg/Kg/da y furosemida a 1 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas.
Es importante sealar que est contraindicada la administracin de digital, ya que
acenta la obstruccin. El pronstico es favorable, con periodo crtico en las primeras
101
dos semanas y normalizacin progresiva; el proceso puede prolongarse por 12
meses.
4. Cardiopatas congnitas: Los neonatos HMDM pueden presentarcualquier tipo de
malformacin cardiaca,pero por su frecuencia sobresale: la transposicin de
losgrandes vasos, la comunicacin interventricular y lacoartacin artica: que
comprenden a ms del 90% de los casos.
C. Complicaciones hematolgicas
1. Policitemia: definida por hematcrito mayor al 65% o hemoglobina mayor a 20g/dL,
se presenta en 15-30% de los neonatos HMDM. La mayor incidencia ocurre entre
dos a seis horas del nacimiento. Se considera secundaria a un aumento de
eritropoyetina por la hipoxia crnica intrauterina. Las manifestaciones clnicas van
desde temblores finos, succin dbil, letargia, taquipnea, cianosis hasta convulsiones
y apnea. Est indicada la exanguineo transfusin parcial.
B. Obesidad
Al nacer la mitad de los neonatos HMDM tienen un peso corporal por arriba del percentil 90
en las curvas de crecimiento intrauterino pero al final del primer ao de edad deja de haber
esta diferencia. La aceleracin del crecimiento ponderal reaparece a los cinco aos y para
los ocho aos de edad ms de la mitad de los neonatos HMDM rebasan el percentil 90 de
las curvas de crecimiento. El sobrepeso de los neonatos HMDM es diez veces ms
frecuente que el peso bajo. Si el neonato HMDM naci con un peso adecuado para la edad
de gestacin habitualmente no preesenta obesidad en etapas ulteriores.
C.Deficit neurolgico
Se puede decir que a la fecha se desconoce si la dibetes materna afecta el desarrollo
neurolgico a largo plazo en el neonato HMDM. La parlisis cerebral y la epilepsia es de
tres a cinco veces ms comn que en la poblacin general, pero sin diferencias en retraso
mental. Los factores de riesgo que se han encontrado son: edad no ptima para la
procreacin, mal control metablico con descompensacin materna, complicaciones
vasculares, bajo peso al nacimiento, prematurez y complicaciones neonatal.
102
Cuadro clnico.
A. Al nacimiento.
El recin nacido puede ser grande para edad gestacional, o si la madre tiene compromiso
vascular podr presentarse como un recin nacido con retraso en el crecimiento intrauterino.
Podr haber trauma obsttrico cuando la macrosoma este presente.
B. Post natal
1. La hipoglicemia puede presentarse en las primeras 6 12 horas de vida, manifestada
por letargia, pobre alimentacin apnea, temblores (pueden ser por hipocalcemia o
hipomagnesemia cuando ocurren despus de las 24 horas).
2. Distres cardio respiratorio:
a. Enfermedad de membrana hialina, presente desde el nacimiento.
b. Cardiopata, silueta cardiaca agrandada en radiografa de trax y sintomatologa
de insuficiencia cardiaca congestiva.
3. Malformaciones congnitas.
Exmenes.
A. Laboratorio.
a) Glicemia: debe ser medida en el momento del nacimiento, a la hora de vida y luego cada
hora hasta estabilizar. El control puede llevarse a cabo con tiras reactivas para medir
glucosa. Valores menores de 40 mg/dl son anormales.
b) Calcio y magnesio srico: debe tomarse a las 2 horas de vida y realizar control a las 24
horas.
c) Hemograma: hacer nfasis en el hematocrito.
d) Bilirrubinas: en presencia de ictericia.
e) Otras pruebas: gases arteriales, cultivos, pruebas indirectas de sepsis cuando hay
sospecha de infeccin.
B. Gabinete.
a) Radiografa de trax: nicamente si hay dificultad respiratoria y sospecha de fractura de
clavcula.
b) Electrocardiograma, ecocardiograma si hay signos y sntomas de miocardiopata
hipertrfica.
Tratamiento.
A.Perinatal.
El tratamiento est basado en la deteccin temprana de la enfermedad y el control
adecuado de los niveles de glicemia materna. La atencin debe ser proveda por un equipo
multidisciplinario.
B. Neonatal.
a) Todo hijo de madre diabtica se debe ingresar para observacin, por un tiempo mnimo
de 24 horas.
b) Si el recin nacido est estable y no existe ninguna patologa que contraindique la va
oral, se debe iniciar la alimentacin en la primera hora de vida.
c) Medir glicemia srica y por tira reactiva previo a la primera toma de alimentacin. Los
controles subsiguientes se deben realizar con tira reactiva segn el valor inicial.
d) Si el neonato presenta hipoglicemia, se debe referir para el tratamiento especfico de
dicha patologa.
e) Se debe realizar la correccin de los exmenes de laboratorio.
103
Criterios de alta.
a) Paciente asintomtico.
b) Exmenes de laboratorio en lmites normales.
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel.
Hospital de IIInivel.
104
Definicin.
Es el neonato hijo de madre con trastornos hipertensivos.
Clasificacin.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa clasifica los estados hipertensivos
durante el embarazo, en:
a) Hipertensin arterial inducida por el embarazo: cuando hay hipertensin arterial, sin
edema ni proteinuria, en la segunda mitad del embarazo o en las primeras 24 horas
posparto y persiste durante los 10 das del posparto.
b) Preeclampsia: hipertensin arterial asociada a proteinuria, edema o ambos.
c) Eclampsia: pacientes con preeclampsia que caen en coma o convulsionan.
d) Hipertensin arterial crnica: hipertensin arterial previa al embarazo,
independientemente de su etiologa.
e) Preeclampsia o eclampsia sobreagregada: cuando en las mujeres embarazadas
con hipertensin arterial crnica se les agrega preeclampsia o eclampsia.
Otra entidad importante relacionada con los sindromes hipertensivos del embarazo es
el Sndrome de HELLP: (del ingls HEmolysis, elevated Liver enzymes, Low
Platelets). Se caracteriza por hemlisis microangioptica, lesin heptica, que se
manifiesta por elevacin de las enzimas (transaminasas, deshidrogenasa).
Fisiopatologa.
El inicio de la patologa ocurre alrededor de las 16 semanas de gestacin, producido por
isquemia placentaria secundaria a un defecto de la invasin trofoblstica de las arterias
espirales al miometrio. Esto induce una disfuncin endotelial que conlleva a activacin de
los factores de la procoagulacin e inhibicin de la vasodilatacin fisiolgica. Los riesgos
neonatales son bajo peso al nacer, prematurez y trastornos de la coagulacin y
plaquetarios.
Cuadro clnico.
En los casos leves de esta enfermedad no hay repercusiones significativas para el feto; en
cambio cuando la preeclampsia - eclampsia es grave las consecuencias pueden variar:
desde fetos que cursan asintomticos, con un crecimiento y desarrollo adecuados para la
edad de gestacin; cuadros de fetopata por Preeclampsia - eclampsia, hasta ser la causa
de bito fetal.
105
Retraso ponderal importante: afecta slo 2 de los parmetros de crecimiento: longitud y
permetro craneano (asimtrico).
Grado 2:El lquido amnitico est teido de meconio, al igual que la placenta y el cordn
umbilical; piel y vernix caseoso. Dos de cada tres presentan sndrome de aspiracin por
meconio y la mortalidad perinatal es de 35%. Afectan los tres parmetros de crecimiento:
peso, longitud y permetro craneano (simtrico).
Grado 3: Las uas y la piel son color amarillo brillante y el cordn umbilical es grueso y
amarillo verdoso, y friable (se rompe fcilmente al ligarlo).
Consecuencias patolgicas.
Durante el trabajo de parto el feto puede presentar:
Hipoxia por problemas hemodinmicos
Aspiracin de material amnitico
Baja reserva fetal.
Tratamiento.
A. Atencin en la sala de partos
Brindar los cuidados de rutina y evale si el neonato necesita reanimacin neonatal.
Prevenir la hipotermia: la escasa masa muscular y la baja reserva de glucgeno, estos
neonatos requerirn de un control estricto de temperatura.
Prevenir la hipoglicemia.
B. Atencin en hospitalizacin.
Todo recin nacido hijo de madre con Preeclampsia grave, debe ser ingresado al servicio de
neonatologa para observacin por lo menos durante 24 horas.
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel.
Hospital de III nivel.
106
Definicin.
Son cuadros sindrmicos con amplio espectro de manifestaciones clnicas, causados por
paso transplacentario de autoanticuerpos maternos que atacan los tejidos del neonato.
Fisiopatologa.
El 50% de las madres son madres asintomticas y el otro 50% de las madres tienen el
diagnstico de una condicin reumtica: enfermedad de Sjogrn, lupus sistmico
eritematoso (LES), enfermedad mixta del tejido conectivo, vasculitis leucocitoclstica,
distintas formas de artritis, trombocitopenia mediada por la inmunidad, tiroiditis, hepatitis
autoinmune y otros sndromes autoinmunes indiferenciados.
Esta gamma de patologas pueden ser causa de parto prematuro y/o retardo del
crecimiento intrauterino.
Cuadro clnico.
Las manifestaciones cutneas, hematolgicas y hepatobiliares usualmente son leves,
transitorias y desaparecen con la depuracin de los anticuerpos de la circulacin neonatal.
107
estructuras del flujo vascular lenticuloestriado.
Disfuncin multiorgnica.
Musculoesqueltica: rizomelia, calcificaciones puntiformes en epfisis.
Oftalmolgicas: nistagmo congnito, hipoplasia del nervio ptico.
Diagnstico
Se deben evaluar los anticuerpos maternos en toda madre de hijo con estigmas de SLN.
Se debe considerar el uso de resonancia magntica, si est disponible, en los neonatos con
sntomas neurolgicos, incluyendo hipotona, pobre succin y bradiarritmias.
108
Flujograma del Sndrome de Lupus Neonatal (S.L.N.)
109
Tratamiento.
Manifestaciones cutneas y anomalas residuales de la piel: evitar exposicin al sol para
prevenir o minimizar el exantema y las anomalas cutneas residuales. Las anomalas
residuales de la piel (telangiectasias, despigmentacin, hoyuelos, cicatrizaciones y
atrofia de piel) pueden ser manejadas con esteroides tpicos, pero su eficacia no ha sido
establecida.
Alteraciones hematolgicas: en casos severos de anemia o trombocitopenia puede
usarse Inmunoglobulina intravenosa (IgIV) 1 g/Kg por 1 2 das. Si la respuesta es
insuficiente o no sostenida iniciar metilprednisolona intravenosa o intramuscular a 1-2
mg/Kg/da cada 6 a 12 horas o su equivalente en hidrocortisona 5-10 mg/Kg/dia
intravenosa cada 6-8 horas durante 5 das o hasta lograr la respuesta deseada y
posteriormente, disminuir paulatinamente. Transfundir para controlar hemorragias
(plaquetas) o tratar anemia sintomtica con GRE.
Enfermedad hepatobiliar: para los casos de elevacin persistente de las transaminasas,
se debe administrar metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg/dia intravenosa o intramuscular cada
6 o 12 horas, durante 5 das o hidrocortisona 5 -10 mg/Kg/dia intravenosa cada 6 - 8
horas, hasta obtener una respuesta efectiva y posteriormente disminuir la dosis.
Monitorizar semanalmente las transaminasas durante el destete de los esteroides. La
biopsia debe estar reservada para los neonatos con disfuncin severa o disfuncin
moderada persistente.
Ante anomalas de la conduccin y otras manifestaciones cardacas, se debe obtener un
electrocardiograma despus del nacimiento. El bloqueo cardaco completo conlleva
morbilidad y mortalidad significativa. En casos de carditis activa, se debe considerar el
uso de esteroides, previa interconsulta con cardilogo y reumatlogo pediatra.
Las manifestaciones renales y pulmonares pueden necesitar terapia inmunosupresora
agresiva. El abordaje debe ser multidisciplinario.
Pronstico.
Las manifestaciones hepatobiliares, hematolgicas y cutneas de SLN usualmente son
leves, transitorias y tpicamente desaparecen con la eliminacin de los autoanticuerpos
maternos de la circulacin neonatal.
Los neonatos con SLN tienen mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades inmunes
durante la niez, a pesar de una presentacin benigna del SLN.
Nivel de atencin.
Hospital de II y III nivel de complejidad.
110
111
Definicin.
Infeccin perinatal causada por el parsito Toxoplasma gondii, capaz de causar infeccin
intrauterina en el feto, y en el recin nacido.
Fisiopatologa.
Este parsito existe en toda la naturaleza. Su husped natural primario y definitivo es el
gato, pero otros mamferos se pueden infectar incidentalmente mediante la ingestin de
agua o comida contaminada con heces de gato, que contengan los quistes.
Cuadro clnico.
El espectro clnico de la enfermedad va desde un aborto hasta el nacimiento de neonatos
asintomticos, con la enfermedad congnita latente, o con mnimas manifestaciones
clnicas, que muchas veces aparecen en la adolescencia produciendo algn grado de
ceguera.
A. Asintomtico.
Son neonatos aparentemente sanos con infeccin subclnica, a quienes en el seguimiento
se les ha determinado la presencia de infeccin, y con el antecedente importante que la
madre padeci la infeccin durante el embarazo. Existen dos formas de esta presentacin:
a) la que se manifiesta durante la niez en las que generalmente hay secuelas en su
desarrollo (sordera, corioretinitis, retardo psicomotor) y b) la que se manifiesta en los
primeros meses de vida con hidrocefalia y corioretinitis.
B. Sntomas moderados.
Estos pacientes pueden presentarse con prematurez, retardo del crecimiento simtrico
intrauterino, ictericia, hepatoesplenomegalia, neumonitis, distermia, linfadenopata, lesiones
cutneas, miocarditis, sndrome nefrtico y trastornos gastrointestinales.
C. Sntomas severos.
Estos incluyen manifestaciones variadas, con compromiso predominante del sistema
nervioso central, que pueden agruparse por sistemas en el siguiente cuadro:
112
Manifestaciones clnicas severas de la toxoplasmosis congnita.
Hidrocefalia obstructiva
Microcefalia
Convulsiones
Ccalcificaciones intracraneales Compromiso
Sistema nervioso
bulbar y espinal (Parlisis, disfagia, distress
central
respiratorio
Retraso mental
Proteinorraquia y pleocitosis en LCR
Encefalopata aguda
Coriorretinitis
Microftalma
Sistema ocular Estrabismo
Nistagmo
Cataratas
Sistema Linfadenopata
Retculoendotelial Hepatoesplenomegalia
Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (editors): Infectious Diseases of the Fetus and
Newborn Infant, 6th ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.
Diagnstico.
A. Historia clnica
B. Examen fsico
C. Evaluacin oftalmolgica
D. Examenes de laboratorio: Hemograma completo y recuento de plaquetas, pruebas
de funcin heptica; bilirrubinas, transaminasas, tiempo y valor de protrombina;
nitrgeno urico y creatinina.
E. Puncin lumbar: Se observa xantocroma, pleocitosis de predominio mononuclear y
proteinorraquia marcada.
F. Cultivos: de sangre perifrica y de lquido cefalorraqudeo.
G. Estudio anatomopatolgico de la placenta.
113
H. Radiografa de crneo y huesos largos: pueden revelar calcificaciones
intracraneanas diseminadas, radiolucencias metafisiarias y lneas de calcificacin en
las placas epifisiarias.
I. Ultrasonografa transfontanelar:revelan calcificaciones periventriculares y dilatacin
ventricular por obstruccin.
J. Anticuerpos especficos: IgM especfica para Toxoplasma, puede medirse mediante
las tcnicas de Inmunofluorescencia indirecta (IFA o PIAF), ELISA y por IgM-ISAGA.
Esta usualmente se vuelve positiva en 1-2 semanas de la infeccin y persiste por
meses o aos. En los lugares adonde est disponible, se deber tomar IgA e IgE
especfica para toxoplasma.
Prenatal: puede realizarse IgM e IgG especficas de toxoplasmosis a la madre.
Postnatal: la interpretacin de los resultados en el neonato puede esquematizarse en
el siguiente cuadro.
Tratamiento.
A. Preventivo.
La mejor forma de prevenir la toxoplasmosis congnita es prevenir la infeccin materna
aguda durante el embarazo. Esta requiere la educacin a la embarazada sobre
procedimientos simples para minimizar la exposicin:
Gatos: Mantenerlos dentro de la casa, evitar el contacto directo con las heces de estos
animales, y alimentarlos solamente con comida seca, enlatada o cocinada.
Carnes y vegetales: Evitar comer carnes crudas o casi crudas durante el embarazo; utilizar
guantes, cuando manipule carnes o realice un lavado completo de manos, despus de
manipularlas; mantener las tablas para cortar carnes y los utensilios de cocina limpios;
114
lavar completamente los vegetales antes de consumirlos, impedir que moscas, cucarachas
y otros insectos entren en contacto con hortalizas y frutas.
Utilizar guantes cuando trabaje en el jardn y tenga contacto directo con la tierra.
Evitar la ingesta de leche cruda.
B. Curativo:
A. Neonato asintomtico:
Pirimetamina diaria durante 2 meses, y luego en das alternos durante 4 meses, ms
sulfadiacina diaria durante 6 meses ms cido folnico 3 veces por semana durante seis
meses. Una vez llegado a este punto, se contina suministrando hasta el ao, pero en
meses alternos. Slo puede suspenderse antes, si el nio tiene dos serologas separadas
por un mes de diferencia, en que las IgG sean negativas.
B. Neonato sintomtico:
El tratamiento debe recibirse durante 12 meses de vida: pirimetamina ms sulfadiacina,
asociados a cido folnico.
Pirimetamina: 2 mg/Kg/da divididos en 2 dosis cada 12 horas, por via oral durante 2
das, luego 1 mg/Kg/da va oral por 6 meses, luego 1 mg/Kg/da por va oral 3 veces por
semana (Lunes, mircoles y viernes). Duracin total: 1 ao.
Para administrar este medicamento en suspensin a una concentracin de 2mg/ml,
se debe preparar a partir de las tabletas de 25 miligramos.
Sulfadiacina: 100 mg/Kg/da, va oral cada 12 horas, durante un ao.
Acido folnico: 5-10 mg/da va intramuscular 3 veces por semana. Mantenerlo durante el
tratamiento con pirimetamina, y suspenderlo hasta 1 semana despus de terminar el
tratamiento con dicho medicamento.
Prednisona:1mg/Kg/da por va oral cada 12 horas, mientras exista corioretinitis severa o
encefalitis con lquido cefalorraqudeo con proteinorraquia mayor de 1 gramo/dL.
Seguimiento.
En todo paciente hospitalizado se debe realizar hemograma completo cada 2 semanas.
Al darle el alta, el nio con esta enfermedad debe drsele seguimiento por un equipo
multidisciplinario, para evaluar la efectividad del tratamiento y ausencia de efectos adversos,
de la siguiente manera:
Otorrinolaringologa: Potenciales auditivos evocados o audiometra a los 6 meses y al
ao.
Oftalmologa: Fondo de ojo seriados a los 6 meses y al ao de vida.
115
Neurologa: Evaluacin neurolgica seriada para detectar oportunamente retraso en los
hitos del desarrollo. Realizar ultrasonografa transfontanelar a los 3 y 6 meses de la
evaluacin inicial, as como TAC cerebral al ao de edad.
Fisioterapia: Estimulacin precoz e intervencin temprana.
Pediatra general: vigilar desarrollo neurolgico y vacunacin.
Inmunologa: debido a que pueden ameritar esteroides por tiempo prolongado, pueden
presentar inmunosupresin.
Infectologa: seguimiento con pruebas serolgicas hasta que desaparezca la IgM e IgA, y
disminucin de los niveles de IgG.
Criterios de alta
Con procesos infecciosos resueltos
Va enteral completa
Procesos respiratorios resueltos
Pruebas hematolgicas controladas
Nivel de atencin
Hospitales de II nivel, con capacidad de dar seguimiento o hacer cumplir las citas
programadas.
Hospitales de III nivel.
116
Definicin.
Sndrome de rubeola congnita (SRC): es la infeccin por virus de rubola, cuyos efectos
en el feto pueden ir desde la muerte fetal, hasta el parto prematuro o defectos congnitos.
Generalidades.
Cuando la infeccin se presenta en el primer trimestre del embarazo, el riesgo de aborto
espontneo es del 50%, adems se pueden producir cataratas y cardiopatas congnitas.
Cuadro clnico.
El SRC ocurre en los fetos de mujeres embarazadas, infectadas en las primeras semanas
de gestacin. Todos los lactantes infectados durante la gestacin excretan el virus por un
ao o ms.
Las manifestaciones clnicas se dividen en 3 categoras:
Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
117
Criterios para la clasificacin de los casos de sndrome rubola congnita.
3. Caso confirmado por laboratorio: paciente con anticuerpos IgM especficos contra
rubola, quien tiene hallazgos clnicos confirmados de SRC aumento significativo
en los ttulos de anticuerpos IgG para rubola en dos muestras de suero pareadas
(fase aguda y convaleciente).
4. Infeccin por Rubola congnita: paciente con anticuerpos IgM contra rubola,
positivos, pero sin hallazgos clnicos de rubola congnita.
Diagnstico.
Examenes de laboratorio (solamente vlido para rubeola congnita).
Demostracin de anticuerpos IgM especficos en el lactante anticuerpos tipo IgG, que
persistan con altos niveles por largo tiempo o que no disminuyan al ritmo esperado de
dos diluciones por mes, en dos muestras como mnimo (arriba de 6 meses), que
desechan la posibilidad de transferencia transplacentaria. Un 20% de los infectados
puede no tener los anticuerpos IgM para rubola. La mitad de los individuos no tienen
ttulos de IgM positivos, despus de 1 mes de vida. Los nios con sntomas
consistentes con SRC quienes tienen test negativo, deben ser reevaluados al mes de
edad.
Tratamiento.
No existe tratamiento especfico ni para la infeccin materna o congnita.
A. Preventivo.
La medida primaria para prevenir el SRC, es la inmunizacin de todas las personas
susceptibles, especialmente nios de 1 ao de edad en adelante. Las mujeres
embarazadas no deben ser vacunadas, pero si no se infectaron durante el embarazo
actual, si deben vacunarse en el postparto, y debe advertrseles de no embarazarse
nuevamente 3 meses posteriores a la vacunacin.
118
B. Medidas de aislamiento.
Deben observarse las medidas y protocolos de aislamiento en las reas de nursera, ya
que el virus se puede excretar durante un ao, asimismo se debe evitar el contacto
directo del personal mdico o paramdico gestantes, y la vacunacin del personal
susceptible (no embarazadas) en contacto con el caso sospechoso.
Seguimiento.
El abordaje del paciente debe ser multidisciplinario. Adems, es importante obtener una
evaluacin consistente en:
Examen auditivo inmediato y estimulacin temprana auditiva.
Examen neurolgico y de discapacidades con estimulacin temprana.
Examen cardiolgico.
Examen oftalmolgico.
Examen psicolgico y apoyo psicolgico a los padres, de este modo se previene el
maltrato infantil.
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel, segn la complejidad del caso.
119
Definicin.
Infeccin adquirida en tero causada por Citomegalovirus con aislamiento viral en las tres
primeras semanas de vida.
Generalidades.
Los humanos son los nicos huspedes conocidos.
Puede transmitirse en secreciones, sangre, orina, y por contacto sexual.
La transmisin puede tambin darse por medio de la leche materna y por transfusin de
sangre seropositiva. Despus de infectar, el CMV utiliza las clulas epiteliales de la
orofaringe, como sitio de reproduccin primaria, de ah se disemina por va linftica a los
leucocitos, causando viremia e infeccin de rganos distantes, llegando a instalarse en
glndulas salivales, rin, pulmn, parnquima cerebral, hgado, pncreas, ojos, ganglios
linfticos, corazn, piel, huesos, genitales, esfago e intestino.
Factores de riesgo
Estado socioeconmico bajo
Uso y abuso de drogas
Promiscuidad sexual
Transfusin de sangre o hemoderivados sin control de tamizaje.
Cuadro clinico
A. Infeccin subclnica, hasta el 90% de los recin nacidos son asintmaticos en el perodo
neonatal. Hay un riesgo del 10-15% de manifestaciones tardas, las cuales se volvern
aparentes en los primeros 3 aos de vida.
B. Restriccin del crecimiento intrauterino (peso menor del percentil 10 y talla y permetro
ceflico mayor del percentil 10) y todas las medidas antropomtricas menores al
percentil 10.
C.Enfermedad clsica por CMV:
Microcefalia
Calcificaciones periventriculares principalmente subependimarias
Convulsiones
Letargia/hipotona
Hepatoesplenomegalia
120
Ictericia
Petequias
Prpura
Lesiones drmicas rojo azuladas
Restriccin del crecimiento intrauterino
Prematurez
Trombocitopenia
Transaminasas elevadas
Hiperbilirrubinemia conjugada
Hiperproteinorraquia en lquido cefalorraqudeo.
Diagnstico.
A. Prenatal: El diagnstico de la infeccin por CMV se puede hacer en el perodo prenatal,
con la confirmacin de los anticuerpos especficos tipo IgM, el cultivo virolgico positivo y
la ultrasonografa con hallazgos sugestivos.
B. Historia clnica: Antecedentes maternos y examen fsico del neonato.
C. Cultivo viral: A partir de orina o saliva, que resultan positivos en las primeras
48 a 72 horas.
D. Pruebas serolgicas:
1. IgG e IgM para CMV: tiene baja sensibilidad y especificidad por la heterogeneidad
del virus. Cuando la muestra se toma de sangre del recin nacido, se puede tenerlos
siguientes resultados:
121
Cuando hay antecedentes prenatales de infeccin materna por CMV, se debe tomar
sangre de cordn umbilical.
Tratamiento.
A. Evaluacin y seguimiento:
Tomografa cerebral seriada, evaluacin oftalmolgica, potenciales evocados del tallo
cerebral para evaluacin audiolgica, hemograma, recuento de plaquetas, transaminasas,
bilirrubinas sricas, citoqumico de lquido cefalorraqudeo, cultivos para CMV.
B. Antivirales:
Ganciclovir, solamente debe usarse en aquellos casos en que la infeccin ponga en peligro
la integridad ocular (coriorretinitis) o la vida del paciente, dados los efectos adversos serios.
Ganciclovir 8-12 mg/Kg/da intravenoso dividido entre cada 8-12 horas durante 6 semanas.
Prevencin.
Los nios afectados pueden excretar el virus por meses o aos, por lo que las medidas de
aislamiento incluyen principalmente, el lavado de manos y el cambio cuidadoso de
paales. Debe separarse al personal mdico o de enfermera que se encuentre en estado
de embarazo en ese momento.
Uso de productos sanguneos seronegativos y la seleccin de donantes seronegativos
para CMV.
La lactancia materna est contraindicada en los neonatos con diagnstico de CMV
congnito.
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel segn la complejidad del paciente.
122
Definicin.
Es una infeccin perinatal causada por un virus ADN, el cual en un 75% es producido por
herpes simple tipo 2, y en un 25% por el virus herpes simple tipo 1.
Fisiopatologa.
En los casos tpicos la infeccin genital materna es asintomtica, y el recin nacido se
contagia directamente a travs del canal vaginal, ponindose en contacto el virus con la
boca, los ojos y tracto respiratorio; una vez colonizado, se disemina por va hematgena.
Con menor frecuencia, la infeccin del lactante es causada por el virus del Herpes simple 1
y se produce como consecuencia de la gingivoestomatitis primaria materna al final del
embarazo o por contacto con otra persona infectada.
VHS-1 VHS-2
Infeccin neonatal:
Gingivoestomatitis mucocutaneo (ojos, piel, boca),
Herpes mucocutneo facial diseminada, meningoencefalitis
Primoinfeccin Herpes genital
Queratoconjuntivitis
Infeccin diseminada y/o del SNC en inmunocompetentes o
Inmunocomprometidos
Herpes mucocutaneo
recurrente (facial) Herpes mucocutaneo
Recidivas Queratoconjuntivitis recurrente (genital)
(reactivacin) recurrente
Queratoconjuntivitis
Infeccin diseminada y/o del SNC en inmunocomprometidos
Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (Editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th
ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.
El porcentaje del contacto durante la infeccin materna primaria por virus del herpes simple
tipo 2 es del 33-50% y la infeccin residual es del 5-8%.
Cuadro clnico.
Se puede presentar en las siguientes formas:
A.Enfermedad diseminada: se da en un 25%. Puede presentar sintomatologa en la
primera semana de vida, aunque usualmente aparecen entre el dcimo y el duodcimo dia
de vida.
Afectacin multisistmica
Irritabilidad
Rechazo a la alimentacin
Dificultad respiratoria
Ictericia
Convulsiones
123
Evidencia de sangrado
Afectacin del sistema nervioso central en un 60-75%
Hasta el 20% de los nios desarrollan una clsica erupcin vesicular.
B.Encefalitis: se presenta en menos del 30% de los casos. La sintomatologa est presente
a partir del 16o-19o da de vida, pero ocasionalmente entre la cuarta y sexta semana de vida.
Convulsiones
Letargia
Irritabilidad
Tremor
Fiebre o hipotermia
Rechazo a la alimentacin
Inestabilidad trmica
Abombamiento fontanelar
Signos piramidales
Liquido cefalorraqudeo con pleocitosis, hiperproteinorraquia, leve reduccin de los
niveles de glucosa.
D.El porcentaje de mortalidad sin tratamiento es del 85%, y an con tratamiento puede ser
hasta de un 25%.
Diagnstico.
A. Historia clnica: Se deben investigar los antecedentes maternos y realizar el examen
fsico del recin nacido.
B. Exmenes de laboratorio:
Hisopado de las lesiones vesiculares para realizar Tincin de Tzank (presencia de
clulas gigantes multinucleadas con inclusiones eosinofilas intranucleares).
Cultivos de: sangre, orina, heces, LCR y vesculas en la piel, en caso de contar con
reactivos para cultivos virales.
Reaccin en cadena de polimerasa.
Demostracin de antgenos o ADN del virus.
124
Tratamiento.
A. Anteparto: Si hay historia de infeccin materna, se debe considerar la va del parto por
cesrea.
B. Neonatal:
Aislamiento invertido: manipulacin con guantes, uso de gabachon individual.
Lavado de manos estricto.
Aciclovir: 20mg/Kg/dosis intravenoso cada 8 horas, durante 14 das en la
enfermedad limitada a piel, ojos y boca. Se recomienda completar 21 das de
tratamiento en enfermedad diseminada o que involucre el sistema nervioso central.
Se debe realizar la evaluacin oftalmolgica en todos aquellos neonatos con
afectacin ocular.
Criterios de alta.
Resolucion de los procesos infecciosos
Finalizacin de tratamiento
Nivel de atencin.
Hospitales de II nivel con disponibilidad del medicamento
Hospitales de III nivel
125
Definicin.
Es la infeccin multisistmica adquirida intratero (transplacentaria), o en el momento del
parto, producida por el Treponema pallidum y que puede originar bitos, hidropesa fetal o
prematurez.
Etiologa.
Treponema pallidum, de la familia Spirochaetaceae, es una espiroqueta mvil fina, unicelular
extraordinariamente trofoespecifica, que no puede ser cultivada in vitro.
Generalidades.
La sfilis congnita resulta de la trasmisin transplacentaria de la espiroqueta, de la mujer
embarazada con sifilis primaria o secundaria; el determinante ms importante para el riesgo
de infeccin fetal, es el estado materno de la sfilis: teniendo los estadios primario (50%),
secundario (50%), latente temprano (40%) de riesgo de infeccin fetal.
La espiroqueta atraviesa la barrera placentaria y causa daos en los rganos blancos del
beb: hgado, bazo, pulmones, estmago e intestino, pncreas, riones, sistema nervioso
central y sistema seo. Antes de las 16 semanas de embarazo, la respuesta inmunolgica
humoral de la madre disminuye la carga del Treponema pallidum, por lo tanto disminuye el
dao fetal, presentando lesiones ms leves o no se produce infeccin fetal. Despus del
cuarto mes de embarazo, el feto est expuesto a una espiroquitemia ms alta, lo cual puede
derivar en muerte intrauterina alrededor de las 20 semanas o en enfermedad neonatal
grave.
126
Manifestaciones clnicas.
Osteocondritis
Sfilis temprana en madres sin tratamiento
Periostitis
Rinorrea persistente
Sifilis latente en madres sin tratamiento
Rinitis hemorrgica
Condilomata lata
Madres sin tratamiento que tuvieron contacto Lesiones bulosas
con persona sifiltica, durante el embarazo Lesiones descamativas palmo-plantares Rgades
(fisuras periorificiales)
Placas mucosas
Madres tratadas durante el embarazo con
Hepatomegalia
otro medicamento diferente a la penicilina
Esplenomegalia
Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (Editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th
ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006, p 556.
127
Sfilis congnita tarda.
Las manifestaciones clnicas tardas son malformaciones, que se observan en cualquier
momento despus de los 2 aos de edad.
Dientes de Hutchinson
Denticin
Molares en mora (Moons, Fourniers)
Queratitis intersticial
Coriorretinitis
Ojo
Glaucoma secundario (uveitis)
lcera corneal
Piel Fisuras
Retardo mental
Hidrocefalia no comunicante
Convulsiones
Sistema Nervioso Central
Atrofia del nervio ptico
Paresia general juvenil
Parlisis de los nervios craneales
Tibias de sable
Signo de Higoumnakis (deformidad de la clavicula,
Huesos y articulaciones en su porcin esternoclavicular)
Articulaciones de Clutton (Inflamacin simtrica e
indolora de las rodillas)
Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6 th.
Ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.
*Neurosfilis: es una manifestacin tarda, que se caracteriza por la infeccin del cerebro o
de la mdula espinal en pacientes con sfilis no tratada muchos aos despus de
presentarse la infeccin primaria.
Diagnstico.
El diagnstico se basa en los tres puntos siguientes:
A. Historia clnica perinatal completa (control prenatal completo, historia de compaero de
vida, enfermedades de trasmision sexual).
B. Manifestaciones clnicas: tempranas y tardas.
C. Examenes de laboratorio:
1. Diagnstico definitivo: se realiza del exudado de la lesin o tejidos como
placenta o cordn umbilical.
128
Identificacin de las espiroquetas en campo oscuro.
Anticuerpos fluorescentes directos.
2. Diagnstico probable:
Pruebas no treponmicas:
- VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
- RPR ( Rapid Plasma Reagin)
- ART ( Automated reagin test)
Pruebas Treponmicas:
- FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption)
- TP-PA (T. pallidum particle agglutination test)
- TP-HA (T. pallidum hemagglutination assay)
Se deben indicar las siguientes pruebas a todo neonato con sospecha clnica de sfilis:
Hemograma completo y conteo de plaquetas.
Serologa para VIH.
Mtodos serolgicos no treponmicos, en sangre y lquido cefaloraqudeo: VDRL/ RPR
(nunca obtener muestra del cordn umbilical).
Todo neonato con ttulos de RPR/VDRL cuatro veces mayores que los ttulos de la madre,
es decir, un cambio en dos diluciones o ms de los maternos (1:16 a 1:4), se debe
considerar como caso de Sfilis congnita.
Tomar pruebas treponmicas (FTA-ABS), si estn disponibles.
Citoqumico del LCR, buscando pleocitosis y proteinorraquia: ms de 25 leucocitos por
mm3 o ms de 150 mg/dl de protena en neonatos a trmino y ms de 170 mg/dl en
prematuros.
Radiografa de huesos largos.
Radiografa de trax, pruebas de funcin renal y heptica de acuerdo a la evolucin
clnica.
129
Madre tratada satisfactoriamente contra sfilis antes del
embarazo o en sus comienzos.
- - + + Madre con enfermedad de Lyme (Prueba falsa positiva);
Sfilis en el neonato poco probable
Fuente: The American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious
Diseases, 27th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2006.
Decisiones teraputicas.
C. A pesar que la evaluacin sea normal, debe ser tratado todo recin nacido, cuya madre
presenta:
Sfilis no tratada o tratada inadecuadamente o ausencia de documentacin del
tratamiento.
Sfilis durante el embarazo, tratada con un rgimen no penicilnico, como sera el uso
de eritromicina.
Sfilis durante el embarazo tratada con un rgimen adecuado de penicilina, pero sin la
disminucin prevista del ttulo de anticuerpos (disminucin al menos dos diluciones) no
treponmicos despus de la terapia.
Sfilis tratada en un lapso menor de 30 das antes del parto (porque surge ineficiencia
del tratamiento y no puede suponerse que el tratamiento haya dado resultado).
Sfilis tratada antes del embarazo, pero con vigilancia serolgica insuficiente para
evaluar la respuesta al tratamiento y el estado actual de la infeccin.
130
Asintomticos: Resultados normales del estudio de LCR, hemograma, recuento de plaquetas y
estudios radiogrficos, pero tiene los antecedentes teraputicos siguientes:
Penicilina G cristalina acuosa (sdica): 100.000-
150,000 U/Kg al da administrados a razon de:
50.000 U/Kg de peso por dosis, por va IV cada 12
(A) horas los primeros 7 das de vida y luego cada 8 horas
Madres que no recibieron tratamiento, o que a completar un total de 10 das. Si el paciente es
recibieron tratamiento inadecuado, o no fue mayor de 28 das la frecuencia de las dosis ser cada
documentado el tratamiento. 4-6 horas
Madres que fueron tratadas con eritromicina
u otro antibitico diferente a la penicilina. Penicillina G procanica: 50,000 U/Kg/da, IM dosis
Madres que recibieron tratamiento menos nica cada da por 10 das.
de 4 semanas antes del parto
Vigilancia clnica y por mtodos serolgicos y
aplicacin de
Penicillina G benzatinica: 50,000 U/kg DOSIS NICA.
(C)
Terapia antimicrobiana adecuada antes del
embarazo y titulos no treponemicas muy bajos Ninguno
y estables durante todo el embarazo y el
parto.
Fuente: The American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed.
Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2006.
NOTA:
Medidas de aislamiento.
Deben tomarse las precauciones con respecto a la manipulacin de drenaje de
secreciones, sangre y lquidos corporales, excretadas en todos los neonatos con sfilis
congnita probada o probable, hasta que el tratamiento haya sido administrado por 24
horas.
Los padres, visitantes, mdicos, enfermeras y personal del cento asistencial, deben usar
guantes al manipular fludos corporales o lesiones mucocutneas, hasta que se hayan
completado 24 horas despus del tratamiento.
Criterios de alta.
Haber terminado por completo el tratamiento indicado.
131
Vigilancia y seguimiento:
Evaluacin clnica: al primer, segundo, tercer, sexto y doceavo mes de vida.
Evaluacin con pruebas no treponmicas a los tres, seis y doce meses despus de
haber terminado el tratamiento o hasta que desaparezca la reactividad o el ttulo haya
disminuido cuatro veces al nivel inicial.
Los ttulos de anticuerpos no treponmicos deben disminuir a los 3 meses de vida y
dejar de ser reactivos a los 6 meses de edad.
Si se indic tratamiento por un LCR alterado, se debe realizar estudio de LCR a
intervalos de 6 meses, hasta que se obtengan valores normales para la edad.
El VDRL reactivo en el LCR a los 6 meses es indicativo de tratar de nuevo.
Nivel de atencin.
Hospitales de II nivel
Hospitales de III nivel, segn el grado de compromiso del paciente.
Definicin.
Es una infeccin perinatal causada por el virus DNA envuelto, eicosadrico: Herpes Varicela
Zoster, miembro de la familia Herpes viridae.
Generalidades.
Es una enfermedad cuyo nico reservorio es el humano, altamente contagioso desde 2 das
antes del exantema y 5 das despus de la aparicin del mismo. El perodo de incubacin de
13 a 17 das con rango mximo de 10-21 das.
La transmisin transplacentaria ocurre durante la gestacin, presentndose la varicela
congnita o neonatal.
Manifestaciones clnicas.
Varicela congnita.
Ocurre en los primeros 21 das postnatal, generalmente sucede en los primeros 15 das
postparto, con manifestaciones severas, diseminacin a sistema nervioso central y cuadros
neumnicos.
132
Equino varo
Anomalas de miembros Dedos anormales o ausentes
Contractura articular
Retraso mental
Microcefalia
Hidrocefalia
Anomalas neurolgjcas
Atrofia cortical
Sndrome de Horner
Parlisis bulbar
Hidronefrosis
Sistema Genitourinario
Vejiga neurognica
Parlisis de cuerdas vocales
Anomalas neuromusculares
Parlisis diafragmtica
Prematurez
Otros Bajo peso al nacer
Muerte temprana
Fuente: Feigin y Cherry. Tratado de Enfermedades Infecciosas Peditricas. 4ta Edicin. 1998.
Los efectos de la varicela en el feto dependen de la edad gestacional en la que ocurra la
infeccin. Si el nio nace con cicatrices, malformaciones o cualquiera de las otras secuelas
antes descritas, se considera que padece del sindrome de varicela congnita.
Varicela perinatal.
Los neonatos que estn en peligro de presentar varicela neonatal son aquellos cuyas
madres desarrollan la enfermedad (fiebre y exantema vesicular caracterstico) durante los
ltimos 5 dias antes del parto durante los primeros 2 das despus del mismo.
Varicela postnatal.
Esta incluye la adquirida postnatalmente por contaminacin con la madre, por diseminacin
area y la adquirida de la madre por paso transplacentario.
Inicia entre el 10o y 28o da de vida. La mortalidad se encuentra incrementada por las
complicaciones, siendo la neumona la causa de complicacin ms frecuente.
Diagnstico.
A. Historia clnica perinatal con antecedente materno de infeccin.
B. Cuadro clnico del paciente.
C. Cultivo viral: no se aisla el virus de lquidos corporales en pacientes con
antecedentes de varicela congnita, ya que no existe la replicacin persistente del
virus como en la rubola o citomegalovirus.
D. Anticuerpos sricos: los niveles de IgM especfica devaricela, son poco predictores de la
infeccin congnita, y pueden estar negativos al nacimiento ya que la elevacin es
transitoria, si la varicela fue adolecida en el primer trimestre; si por el contrario, fue
adolecida post parto la elevacin de IgM podr ser documentada. Ttulos por tcnica de
FAMA: valores de 1:4 alrededor de 8 meses, determinan inmunidad por varicela.
Tratamiento.
A. En recin nacidos hijos de madre con varicela periparto, se debe indicar el tratamiento
profilctico con Aciclovir, 30 mg/Kg/da cada 8 horas por va intravenosa durante 7 das.
B. Cuando la infeccin es grave, con enfermedad diseminada: Aciclovir, 60 mg/Kg/da cada
8 horas durante 14 das, y 21 das en los casos con afeccin del sistema nervioso
central.
133
Medidas de aislamiento.
Todo recin nacido y mujer embarazada o purpera con varicela, debe permanecer en
aislamiento de contacto y respiratorio, hasta que todas las lesiones estn en fase de costra.
Debe separarse a la madre del neonato, y al alta debe ser entregado a un familiar para
reducir el contacto directo, recomendando evitar la exposicin intrafaamiliar al virus.
Nivel de atencin.
Hospitales de II nivel.
Hospital de III nivel, segn el grado de compromiso clnico del paciente.
Definicin.
Es el neonato con exposicin a ruptura de membranas amniticas en cualquier edad
gestacional, puede ser prematura, si es antes del inicio del trabajo de parto, y prolongada, si
es mayor de 24 horas de evolucin. Se debe considerar riesgo de sepsis neonatal en toda
ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas de evolucin.
Factores de riesgo.
a) Antecedente de parto pretrmino (menor 37 semanas)
b) Tabaquismo
c) Desnutricin materna
d) Enfermedad de transmisin sexual recientemente adquirida
e) Bajos ingresos
f) Bacteriuria asintomtica
g) Fiebre materna intraparto
h) Historia de nio previo, con sepsis por Streptococo del grupo B
i) Colonizacin vaginal materna con Streptococo del grupo B
j) Hemorragia durante el embarazo
k) Corioamnionitis
l) Embarazo mltiple
m) Polihidramnios
n) Malformaciones congnitas
o) Otros: incompetencia cervical, cerclaje cervical, antecedente de amniocentesis.
Causas.
a) Disminucin en el contenido de colgena de las membranas
b) Defecto local de las membranas
c) Debilitamiento difuso de la membrana
d) Infeccin subclnica.
Diagnstico.
A. Historia clnica:
Antecedente materno de ruptura prematura de membranas
134
B. Examen fsico del recin nacido, buscando:
1. Recin nacido asintomtico pero con factores de riesgo.
2. Recin nacido sintomtico, que puede presentar: apneas, bradicardias, fiebre o
hipotermia, intolerancia a la va oral, taquipnea, ictericia, cianosis, letargia, succin
dbil, irritabilidad, taquicardia, vmitos, exantema, hepatomegalia, choque,
convulsiones, distensin abdominal.
E. Radiografa de trax.
Tratamiento.
A.Expectante.
1. Si no hay factores de infeccin materna, y la ruptura es mayor de 12 horas pero
menor de 18 horas, se deben tomar pruebas indirectas de sepsis y observarlo.
Repetir las segundas pruebas despus de 24 horas y antes de considerar el alta.
2. Si hay antecedentes de ruptura entre 12 - 18 horas de evolucin, si la madre ha
recibido antibiticos como mnimo 4 horas antes del parto, y el recin nacido es
asintomtico y de trmino, se deben tomar pruebas indirectas de sepsis, sin iniciar
antibiticos. Repetir segundas pruebas despus de 24 horas y antes de considerar el
alta.
B.Se sugiere iniciar el tratamiento con antibiticos en forma emprica, en caso de:
1. Un recin nacido prematuro menor de 37 semanas de edad gestacional o con peso
al nacer menor de 2500 gramos.
2. Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas.
3.
Madre febril con leucocitosis mayor de 15,000 por mm3.
4. Corioamnionitis materna.
5. Recin nacido sintomtico.
6. Exmenes de laboratorio que indican infeccin probable.
D.Suspensin de antibiticos:
1. Si los cultivos son negativos con las dos pruebas de sepsis iniciales normales, y el
paciente est asintomtico, se debe evaluar la suspensin de los antibiticos luego
de 3 das de tratamiento.
2. Si los cultivos son negativos, y el paciente est sintomtico o tiene pruebas de
laboratorio positivas, se debe completar 7 a 10 das de tratamiento.
3. Si los cultivos son positivos, se debe dar tratamiento de acuerdo con los resultados
de los mismos.
135
Criterios de alta.
a. Recin nacido asintomtico con evolucin satisfactoria
b. Pruebas de sepsis negativas
c. Finalizacin de tratamiento
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel.
Definicin.
Se entender a todo neonato hijo de madre con prueba para VIH positiva.
Generalidades.
La infeccin es causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), un virus RNA
citoptico encapsulado, del gnero lentivirus, subfamila de los retrovirus. Se conocen dos
tipos VIH 1 y 2.
De los casos infectados una tercera parte ocurre en el ltimo trimestre (ltimas 8-9
semanas) y las dos terceras partes durante el parto y la lactancia materna.
Fisiopatologa.
El VIH-1, una vez en el torrente sanguneo, tiene predileccin particular por los linfocitos T
CD4 y las clulas del linaje de los monocitos y macrfagos. El VIH contiene RNA genmico
en su ncleo, que est rodeado por un escudo de protena y por una cubierta externa de
lpidos. Despus de infectar la clula, el RNA viral pierde su cubierta y se realiza una
transcripcin del DNA de doble cadena a partir del RNA viral, utilizando a la enzima
transcriptasa reversa. Este DNA es transportado al ncleo e integrado al genoma gentico
del husped. Se produce entonces, una destruccin eventual de las armas humorales y
celulares del sistema inmune lo que vuelve al husped susceptible a infecciones
oportunistas tales como: hongos, neumona por Pneumocistis carini, y otras patologas como
diarrea crnica. El virus tambin puede invadir el sistema nervioso central, producir psicosis
y atrofia cerebral.
Mecanismo de transmisin.
Materno fetal: vara del 15 al 45% y se puede producir as:
Durante la gestacin 35 40%,
Intraparto: 60 75%
Post parto (Durante la lactancia): 15% de infeccin establecida, 29% primoinfeccin.
136
Maternos: estadio clnico, estadio inmunolgigo(niveles de CD4), estado nutricional, uso de
drogas, promiscuidad, carga viral plasmtica materna (principl factor determinante para la
transmisin vertical).
Obsttricos:tiempo de amniorresis, tipo de parto, hemorragia materna, prematuridad,
procedimientos invasivos (amniosentesis, monitoreo fetal invasivo).
Cuadro clnico.
La progresin de la enfermedad en la infeccin vertical por VIH-1 es muy variable. Los
neonatos afectados experimentan una progresin ms rpida de la enfermedad, que los
infectados a una edad mayor. Ms del 80% de los nios infectados por va vertical,
presentan sntomas relacionados al VIH-1 o una deplecin de las clulas CD4 a los 2 aos
de edad.
Signos y sntomas:
El neonato puede estar asintomtico o puede ser de bajo peso al nacer, presenta falla de
medro. A medida que el neonato va creciendo, frecuentemente presentan las siguientes
enfermedades consideradas como marcadoras:
Infecciones bacterianas invasivas
Infecciones por Cndida albicans: mugget oral recurrente, esofagitis por candida.
Neumonia por Pneumocystis carinii.
Otras enfermedades virales: varicela zoster, sarampin, citomegalovirus.
Infecciones gastrointestinales: Salmonelosis, Giardiasis, Infeccion por
Campylobacter, gastroenteritis por Rotavirus o por Crystoporidium.
Infecciones recurrentes de vas respiratorias superiores.
Diagnstico.
Para realizar el diagnstico de infeccin por VIH en un recin nacido hijo de madre VIH
positiva:
Menores de 18 meses: se tomar una prueba de Elisa para VIH al nacimiento y una carga
viral a las 48 horas de vida. Se tomar una segunda prueba de ambas un mes despus de
la primera.
Nio menor de 18 meses de edad hijo de madre VIH (+), se cataloga como:
A. Definitivo:
Resultado positivo de dos cargas virales tomadas con 4 semanas de diferencia
(Excluyendo la sangre del cordn umbilical).
B. Presuntivo:
Un recin nacido que no rene el criterio de laboratorio anterior pero que tiene:
Resultado de una carga viral positiva en ausencia de pruebas serolgicas (VIH) o
virolgicas (carga viral) negativas subsecuentes.
C. Negativo:
Se puede descartar razonablemente con dos pruebas virolgicas negativas
tomadas despus del mes de edad, y por lo menos una de ellas, tomada despus
de los 4 meses de edad, o con dos pruebas serolgicas negativas tomadas despus
de los 6 meses de edad, con un mes de diferencia entre ambas.
137
Tratamiento del neonato hijo de madre con VIH.
Al momento del nacimiento para el manejo, principalmente con los medicamentos es
preciso catalogar al neonato como de bajo riesgo y alto riesgo de transmisin. Se
consideran de alto riesgo los siguientes
No TAR o mala adherencia
CV desconocida
CD4 < 200 cel/ml durante en embarazo
Categoria de SIDA
Diagnstico despues de 36 semanas, intraparto y postparto
Cesrea de emergencia
Parto vaginal con CV detectable
Prematurez.
RPM > 4 horas.
Complicaciones hemorrgicas maternas.
En general
Debe evitarse: cualquier tipo de manipulacin que lesione piel y mucosa, el monitoreo fetal
invasivo al momento del parto, la cordocentesis y el parto instrumentado.
Se debe proveer una reanimacin neonatal gentil, que permita aspirar secreciones y la
limpieza de sangre y detritus, secndolo suavemente con paos tibios. Todas las medidas
que se realicen deben realizarse cumpliendo las medidas de bioseguridad.
Despus de los cuidados inmediatos, el recin nacido debe ser enviado a la unidad de
atencin correspondiente de acuerdo a su estado de salud, no requiriendo aislamiento
especfico.
Debe realizarse un bao con agua estril a 35 C, inmediatamente despus del parto,
preservando la temperatura del nio, el personal de salud debe usar guantes durante este
procedimiento.
Se debe realizar un lavado gstrico con solucin salina tibia, para remover la sangre
deglutida.
La vitamina K se debe administrar hasta 24 horas posterior al nacimiento o en el momento
que est libre de secreciones maternas (Despus del primer bao).
Se debe iniciar la profilaxis con Zidovudina (AZT) en las primeras 4 horas de vida, va oral
a dosis de 2 mg/Kg/dosis, c/ 6 horas por 6 semanas. Si existe algn impedimento para la
va oral, puede administrarse por va intravenosa a razn de 2mg/Kg/dosis cada 8 horas,
debiendo continuar despus de recuperada la va oral durante 6 semanas.
Nevirapina primera dosis a las 4 horas de nacido 2mg/kg/ dosis, no aplicar si la madre
recibi NVP, Segunta dosis a las 72 horas luego 4mg/kg/ dosis luego la misma dosis c/12
horas por 2 semanas
Lamivudina (3TC) se indica 2mg/Kg/dosis c/ 12 horas por 4 semanas.
138
NEONATO BAJO RIESGO NEONATO ALTO RIESGO
Nevirapina primera dosis a las 4 horas de
nacido 2mg/kg/ dosis, no aplicar si la madre
Profilaxis con Zidovudina (AZT) en las recibi NVP, Segunta dosis a las 72 horas
primeras 4 horas de vida, va oral a dosis luego 4mg/kg/ dosis luego la misma dosis
de 2 mg/Kg/dosis, c/ 6 horas por 6 c/12 horas por 2 semanas
semanas. Lamivudina (3TC) se indica 2mg/Kg/dosis c/
12 horas por 4 semanas.
Queratitis intersticial
Coriorretinitis
Ojo
Glaucoma secundario (uveitis)
lcera corneal
Criterios de alta.
Si el neonato est estable se le da el alta al neonato al alta de la madre. De lo contrario
debe esperarse a que se estabilice. No olvidar que al alta se le debe dar sus antiretrovirales
segn esquema indicado, los sucedneos de la leche materna y la referencia para
seguimiento en los hospitales que cuentan con pediatra o neonatologo y clnica TAR.
Nivel de atencin.
Hospital de III nivel.
Hospiotales de II nivel que cuenten con terapia antiretroviral.
139
140
Definicin.
Es la inflamacin de la membrana mucosa que recubre la superficie interna de los prpados,
que aparece durante los primeros 28 das de vida.
Etiologa.
Puede ser:
A. Bacteriana
1. Neisseria gonorrhoeae
2. Clamydia trachomatis
3. Staphylococcus aureus
4. Streptococcus pneumoniae
5. Haemophilus sp.
6. Pseudomona sp.
B. Viral.
1. Adenovirus
2. Herpes simple
3. Echovirus
4. Enterovirus.
C. Fngica.
Cndida albicans.
D. Qumica
Nitrato de plata 1%.
Modo de transmisin.
La transmisin vertical de la infeccin, usualmente se adquiere cuando las mucosas
oculares entran en contacto con las secreciones infectadas en el canal del parto, y su
sintomatologa se presenta en las primeras dos semanas de vida, dependiendo del germen
causal y su perodo de incubacin.
La transmisin horizontal se realiza a travs del contacto directo con fomites o manos
contaminadas.
Diagnstico.
Para el diagnstico de la conjuntivitis se debe realizar:
1. Examen fsico completo para descartar signos de infeccin sistmica.
2. Examen oftalmolgico, deben evaluarse ambos ojos y conjuntivas. La presencia de
secrecin purulenta, edema, eritema de los prpados y congestin conjuntival
sugiere una conjuntivitis bacteriana.
141
Evaluacin diagnstica de la conjuntivitis neonatal.
Diagnstico.
Realizar en todos los casos un extendido de la secrecin con la tcnica de Gram, cultivo y
antibiograma.
Tratamiento.
A. Medidas generales
1. Lavado de manos del personal que manipule al recin nacido.
2. Limpieza ocular con agua estril o bidestilada, de la regin nasal a la regin
temporal.
3. Iniciar el uso empirico de antibioticos tpicos, de acuerdo al cuadro clnico, en espera
de los resultados de la tincin con las tcnicas de Gram, Giemsa y cultivos.
B. Medidas especficas.
Conjuntivitis qumica: En estos pacientes slo se requiere la observacin, dado que el
trastorno suele remitir en el curso de 48-72 horas.
Conjuntivitis gonoccica:
1. Aislar al nio durante las primeras 24 horas de haber iniciado la administracin de
antibiticos parenterales.
2. Lavado de manos.
3. Evaluar signos de enfermedad diseminada, en los casos indicados debe obtenerse
material para cultivo de otros sitios, tambin cultivos de material obtenidos de la
madre.
4. Realizar pruebas para descartar infecciones concomitantes con Clamidia
trachomatis, sfilis congnita e infeccin por HIV.
142
5. En caso de conjuntivitis sin diseminacin, indicar Penicilina sdica cristalina 50,000
U/Kg/da administrada por va intravenosa cada 12 horas durante 7 das.
6. Tratamiento alternativo: cefotaxima dosis nica 100 mg /Kg/dosis.
7. En el caso de enfermedad diseminada, debe administrarse ceftriaxona de 25-50
mg/Kg/da intravenosa, durante 7 das, y en caso de meningitis, el tratamiento debe
prolongarse durante 14 das. Rgimen alternativo comprende cefotaxima en el caso
de nios con hiperbilirrubinemia.
8. Se debe irrigar los ojos con solucin salina normal, inmediatamente despus del
nacimiento y a intervalos frecuentes cada 1 - 2 horas, hasta que la conjuntivitis
remita.
9. Dado que la conjuntivitis gonoccica puede causar una perforacin corneal y
ceguera, debe realizarse interconsulta con oftalmlogo.
Conjuntivitis estafiloccica:
1. Aislar al nio para evitar la propagacin de la infeccin.
2. Obtener cultivo de sangre y otras reas en los casos indicados
3. Administrar tratamiento sistmico con penicilina resistente a la penicilinasa como
oxacilina, durante un perodo mnimo de 7 das, no es necesario aplicar tratamiento
tpico.
143
Dacrocistocele u obstruccin del conducto lagrimal:
1. En estos casos el tratamiento indicado es el masaje del conducto y su referencia al
oftalmlogo, en caso de fallar el drenaje.
2. No est indicada la terapia con antibioticos tpicos.
Complicaciones.
La conjuntivitis gonoccica presenta el riesgo de perforacin corneal, al no tratarse
oportunamente. Adems puede diseminarse y presentar manifestaciones sistmicas como
sepsis, artritis y meningitis.
Criterios de alta.
Curacin clnica
Finalizacin de tratamiento.
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel.
Definicin.
Infeccin del mun del cordn umbilical o tejidos circundantes, caracterizado por eritema o
induracin del rea periumbilical con secrecin purulenta.
Etiologa.
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Gram negativos (E. coli)
Proteus mirabilis
Anaerobios (Clostridium perfringens, Clostridium tetani).
Cuadro clnico.
De acuerdo a la severidad se debe clasificar en:
Enfermedad local: ombligo purulento o con secrecin ftida, eritema en piel circundante a
la base del mun menor de 2 centmetros.
Enfermedad local extensa: lo anterior ms eritema circundante mayor de 2 cm,
equimosis, bulas, apariencia de piel de naranja, crepitancia y celulitis.
144
Enfermedad sistmica: cuando se acompaa de fiebre o hiportermia, trastornos
cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, anormalidades cutneas y
anormalidades neurolgicas.
Diagnstico.
Cuadro clnico
Frotis y cultivo de tejidos o secrecin umbilical
Hemograma y pruebas indirectas de sepsis
Hemocultivo y estudio sptico en casos complicados
Cuando hay enfermedad sistmica, se debe tomar adems tiempo de protrombina, tiempo
de tromboplastina activado y fibringeno.
Tratamiento.
El tratamiento debe ir orientado de acuerdo a la severidad del caso:
A. Enfermedad local
Aseo local con alcohol al 70% u otro antisptico.
No cubrir el mun umbilical, ni mojar durante el bao.
Tratamiento ambulatorio: con neomicina, bacitracina, mupirocina cido fusdico.
Control en 48 horas.
B. Enfermedad extensa local
Ingreso
Medidas generales
Limpieza del mun con alcohol al 70%
Antibiticos parenterales (ampicilina y aminoglucsido).
C. Enfermedad sistmica
Ingreso
Medidas generales
Monitoreo estrecho de signos vitales
Limpieza del mun con alcohol al 70%
Antibiticos parenterales (ampicilina+aminoglucsido)
Soporte de estado cardiovascular de acuerdo al estado del paciente.
Soporte ventilatorio de acuerdo al caso.
Complicaciones.
Fasceitis
Mionecrosis
Embolismo sptico
Sepsis
Complicaciones abdominales como peritonitis, obstruccin intestinal, abscesos
abdominales, absceso heptico
Trombosis de vena porta.
Criterios de alta.
Curacin clnica del cuadro de ingreso y de las complicaciones si las present.
Niveles de atencin.
Hospital de II nivel, casos complicados referirlos a
Hospital de III nivel.
145
Definicin.
Es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar causado por virus, bacterias u hongos,
el cual puede ser adquirido antes o durante el parto, catalogndola como primaria o
congnita y neumona adquirida durante el periodo postnatal.
La neumona por grmenes atpicos que usualmente presentan sntomas tardiamente, est
relacionada con infecciones congnitas (Clamidia trachomatis).
La neumona que se vuelve clnicamente evidente en las primeras 24 horas de vida, puede
originarse en tres momentos diferentes, dependiendo del momento, puede clasificarse en
tres tipos de neumona que pueden traslaparse, asignar un episodio neumnico particular a
cada una de estos tipos puede ser difcil. Los tres tipos de neumona son: neumona
congnita, neumona intraparto y neumona postnatal. La incidencia es de 0.5% de todos los
nacimientos.
Neumona congnita.
La neumona congnita se encuentra ya establecida en el momento del nacimiento. El
recin nacido tiene signos clnicos de neumona casi inmediatamente al nacimiento. El
deterioro posterior es frecuente, a medida que el proceso progresa y el recin nacido se
enfrenta a las exigencias de la adaptacin extrauterina. La transmisin de la neumona
congnita usualmente ocurre por una de las siguientes vas:
Transmisin hematgena
Transmisin ascendente
Transmisin por va de aspiracin
Neumona intraparto.
La neumona intraparto es adquirida durante el paso del recin nacido por el canal del parto.
Puede ser adquirida por va hematgena o por transmisin ascendente. Los recin nacidos
que aspiran material proinflamatorio, como meconio o sangre, pueden presentar signos
pulmonares en el periodo inmediato al parto o en un perodo corto posterior a ste.
Neumona postnatal.
La neumonia postnatal se origina despus que el recin nacido ha pasado por el canal del
parto, en las primeras 24 horas de vida. Puede resultar de los mismos procesos descritos
anteriormente.
Neumona nosocomial.
Neumona adquirida en el hospital despus de 3 das de estancia hospitalaria,
independientemente de la patologa por la cual ingres, o si los sntomas inician dentro de
los 7 das posteriores al alta.
146
Entre otros factores de riesgo se encuentran:
a) Intubacin endotraqueal (es el factor predisponte ms frecuente)
b) Peso al nacimiento menor de 1,500 gramos.
c) Hospitalizacin prolongada.
d) Enfermedad de base severa.
e) Procedimientos invasivos mltiples.
f) Hacinamiento.
g)Contaminacin del ventilador
h)Insuficiente lavado de manos
i) Traqueostoma.
Etiologa.
A. Transplacentaria.
El microorganismo cruza la placenta e invade el pulmn fetal a travs de la sangre, la
infeccin puede establecerse en el tero, causando la muerte fetal o una enfermedad
severa, inmediatamente despus del nacimiento; en muchos casos se ha evidenciado una
infeccin materna previa con lesiones de la placenta, como Sfilis o Listeriosis.
B. Postamnionitis.
Invasin de patgenos de forma ascendente provenientes desde la flora vaginal, los
microorganismos habituales son: Streptococcus del grupo B; Escherichia coli; y algunos
enterococcus, Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans, Listeria o anaerobios. 1
Diagnstico.
A. Clnico
a)Primera respiracin retardada
b)Dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo, tirajes, quejido, cianosis)
c) Desaturacin
d)Apnea
e)Taquicardia
f) Mala perfusin perifrica
g)Distensin abdominal
h)Letargia
i) Rechazo a la alimentacin
j) Inestabilidad trmica
k) Acidosis metablica
l) Ictericia.
147
B. Laboratorio y gabinete.
a) Biometra hemtica completa.
b) Gases arteriales
c) Protena C reactiva
d) Velocidad de eritrosedimentacin
e) Glicemia
f) Cultivos de sangre previo al inicio de la antibioticoterapia
g) Puncin lumbar si la condicin del recin nacido lo permite
h) Radiografa de trax.
Tratamiento.
A. Medidas generales.
a) Considerar el inicio de la va oral si la condicin del paciente lo permite y si su
frecuencia respiratoria es menor de 60 por minuto
b) Lquidos intravenosos segn requerimientos y balance hdrico.
c) Aporte calrico con Dextrosa al 10%a 6-8 mg/Kg/minuto.
d) Descompresin gstrica con sonda orogstrica y colector, si se encuentra
contraindicada la va oral.
e) Monitoreo de signos vitales y oximetra de pulso.
f) Oxigenacin y ventilacin asistida, segn cada caso en particular.
g) Ambiente trmico neutro.
B. Medidas especficas.
a. Ventilacin mecnica.
Se debe considerar la intubacin endotraqueal de acuerdo a la escala de severidad de la
dificultad respiratoria (Downes para recin nacido de trmino y Silverman - Andersen
para recin nacido prematuros). Todo valor arriba de 6 es indicacin de intubacin.
b. Antibiticos.
1. Antibioticoterapia inicial: Ampicilina ms aminoglucsido durante 10 a 14 das;
dependiendo de los resultados de los cultivos, puede ser necesario variar el
tratamiento inicial.
2. Antibiticos segn agentes:
a) Streptococcus del grupo b y Listeria monocytogenes: completar 10-14 das
con Ampicilina ms un aminoglicsido o cefotaxima.
b) Neumona alba por sfilis: Penicilina cristalina durante 10 das.
c) Neumona por Cndida: Anfotericina B o fluconazol.
d) Neumona por Chlamidia: Claritromicina durante 14 das.
3. Antibioticoterapia para neumona nosocomial:
La indicacin de la antibioticoterapia, depender de los grmenes prevalentes en
cada servicio de neonatologay del patrn de sensibilidad y resistencias propios del
germen, sin embargo se debe iniciar el siguiente tratamiento mientras se dispone de
cultivo:
a) Oxacilina ms cefalosporina de 3 generacin.
b) Alternativa: Vancomicina ms cefalosporina de tercera generacin o meropenem.
Complicaciones.
a)Derrame pleural
b)Empiema
148
c) Sndrome de fuga area
d)Hipertensin pulmonar persistente
e)Enfermedad pulmonar crnica
f) Sepsis.
Criterios de alta.
a) Haber resuelto problemas metablicos (desequilibrio hidroelectroltico y cido base) y
controlado su proceso infeccioso.
b) Ausencia de dificultad respiratoria.
c) Tolerancia a la alimentacin por va enteral con succin efectiva.
d) Control de su temperatura, fuera de incubadora.
Nivel de atencin.
Hospital de II III nivel de acuerdo a la severidad del caso.
Los recin nacidos que ameriten ventilacin mecnica y cuidados intensivos se
deben manejar en el III nivel.
149
Definicin.
Es la presencia de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) asociado a
infeccin.
Infeccin
A. Sospecha o probable: hemocultivo positivo, examen clnico o radiografas y exmenes de
laboratorio que sugieran infeccin.
C. Sepsis severa, consiste en sepsis asociada con hipotensin o con una de las siguientes
condiciones:
Disfuncin cardiovascular.
Sndrome de dificultad respiratoria.
Disfuncin de dos o ms rganos.
B. Sepsis tarda: infeccin que ocurre despus de la primera semana de vida. Generalmente
refleja transmisin horizontal.
Etiologa.
Sepsis temprana: Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterococcus faecalis,
Listeria monocytogenes, Bacteroides fragilis, Enterobacter spp, Citrobacter diversus,
Streptococcus grupo B.
151
Sepsis tardia: Staphylococcus coagulasa negativo (epidermidis), Streptococcus grupo B,
Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Echerichia coli, Klebsiella spp,
Pseudomona aeruginosa, Enterobacter spp, Serratia spp, Salmonella spp, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis.
Epidemiologa.
El ndice de sepsis temprana flucta de 1 - 4 casos por 1,000 nacidos vivos. Con la
implementacin de la recomendacin para la profilaxis antibitica intraparto contra
Estreptococo del grupo B, ha logrado disminuir este ndice.
No obstante esto est cambiando. En los ltimos aos, con la sobrevida cada vez mayor de
prematuros, y sobre todos los menores de 1500 gramos., la sepsis se ha visto aumentada
por diversos factores; observando que el ndice ha aumentado de 1 - 8 casos por 1000
nacidos vivos.
Factores de riesgo.
A. Maternos:
Infeccin de vas urinarias en la madre 2 semanas previas al parto.
Bacteriuria asintomtica 2 semanas previas al parto.
Infeccin vaginal de la madre.
Coito realizado en las ltimas 2 semanas antes del parto.
Labor de parto prolongada.
Ruptura prematura de membranas, mayor de 18 horas.
Septicemia o bacteriemia materna.
Corioamnionitis.
Fiebre materna en ausencia de foco identificable.
Colonizacin materna con ciertos agentes infecciosos.
Estado socio econmico.
Bacteriemia asociada a caries dentales y/o gingivitis.
B. Neonatales:
Prematurez.
Asfixia.
Acidosis.
Sexo masculino.
Bajo peso al nacer.
Va del parto.
Contaminacin de mucosas o del cordn umbilical con heces maternas en el
momento del parto.
Apgar bajo recuperado.
Multiples colocacines de catteres umbilicales, arteriales o venosos centrales.
Multiples punciones.
Hacinamiento intrahospitalario.
Falta de lactancia materna temprana.
152
Cuadro clnico.
La infeccin puede presentarse con signos clnicos inespecficos y sutiles.
El siguiente cuadro explica los signos que se pueden presentar a nivel de diversos sistemas
orgnicos.
Letargia/irritabilidad
Excitabilidad/hiporreflexia
Sistema nervioso central Tremor/convulsiones
Coma
Fontanela tensa
Movimientos oculares anormales
Hipotona/hipertona
Cianosis
Quejido espiratorio
Sistema respiratorio Respiracin irregular
Taquipnea/apneas
Retracciones
Rechazo a la alimentacin
Hiposuccin
Vmitos
Sistema gastrointestinal Distensin abdominal
Diarrea
Residuo gstrico (>25%)
Hepatoesplenomegalia
Exantema
Prpura
Piel Pstulas
Onfalitis
Petequias
Hiperemia
Ictericia
Sistema hematopoytico Sangrado
Prpura/equimosis
Esplenomegalia
Palidez/cianosis
Sistema circulatorio Piel marmrea, fra
Llenado capilar prolongado
Escleredema
Taquicardia/arritmias
Fuente: International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics.
Pediatr. Crit. Care Med. 2005,Vol 6, N1.
153
Sin embargo existen otras alteraciones que pueden presentarse y apoyar el diagnstico de
sepsis neonatal, como por ejemplo:
A. Variables clnicas y metablicas:
Letargia o alteracin del estado mental.
Hiperglicemia (glucosa plasmtica mayor de 180 mg/dL)
Hipoglicemia (glucosa plasmtica menor de 40 mg/dL)
Intolerancia a la va oral.
B. Variables hemodinmicas:
Presin arterial debajo de 2 Desviaciones estndarpara la edad
Presin sistlica menor de 50 mmHg para el recin nacido en el primer da.
Presin sistlica menor de 65 mmHg para los recin nacidos menores de 1 mes.
C. Variables de perfusin tisular:
Llenado capilar mayor de 3 segundos.
D. Variables inflamatorias:
Neutrfilos inmaduros en un porcentaje mayor al 10%
Relacin absoluta maduros/inmaduros (I/T) mayor a 0.2
Trombocitopenia menor de 100.000 plaquetas por mm 3
Protena C reactiva mayor de 10 mg/dL o 2 desviaciones estndar arriba del valor
normal.
Para el diagnstico de sepsis son indispensables los criterios clnicos y de laboratorio, entre
los cuales como mnimo debern estar:
Pruebas indirectas: hemograma completo, incluyendo neutrfilos en banda,
plaquetas; protena C reactiva, velocidad de eritrosedimentacin.
Glicemia.
Puncin lumbar
Urocultivo
Hemocultivo.
Tratamiento.
A. Soporte:
Mantener al neonato en un ambiente trmico neutro, para disminuir su consumo de
oxgeno, evitar variaciones de temperatura fuera del rango de 36.5C y 37.5C, ya
que la tasa metablica se incrementa, lo cual se traduce en aumento de la utilizacin
de oxgeno y glucosa .
Mantener buena oxigenacin, saturaciones entre 85% y 95%.
Brindar aporte calrico (por lo menos de 5 a 6 mg/Kg/minuto de Dextrosa)
Mantener un balance hdrico neutro.
Mantener homeostasis del estado cido bsico.
Monitorizar y documentar la evolucin de los signos vitales.
Monitorizar la glicemia por lo menos una vez al da ms frecuentemente, segn sea
necesario (mantener valores por arriba de 40 mg/dL).
Monitorizar la funcin renal si la diuresis es menor de 2 cc/Kg/hora.
154
B.Especfico:
Tratamiento antibiotico de la sepsis neonatal.
Antibiticos
Diagnstico
Primer escoge Segundo escoge Tercer escoge
Intrahospitalaria:
Ampicilina + amino glucsido
Sepsis neonatal (gentamicina amikacina).
de inicio tardo De la comunidad:
Ampicilina + cefotaxima
Vancomicina + ceftazidima.
Sepsis * Valorar segn antibiograma
nosocomial o la flora predominante en su
nursera
En caso de meticilino-
En caso de
Oxacilina + aminoglucsido resistente:
lesiones focales
(gentamicina amikacina) vancomicina +
de piel por
aminoglucsido
Estafilicoccus
(gentamicina amikacina)
En caso de
Triple antibioticoterapia: Ampicilina + cefotaxima +
Sepsis intra
Ampicilina + cefotaxima + metronidazole, en
abdominal con
clindamicina sospecha de compromiso
grmenes
de SNC
anaerobios
Imipenem* o meropenem*
+ amikacina
* Recomendado por FDA
En caso de para mayores de 3
Ceftazidima + amikacina
infecciones por meses, por lo que quedar
Pseudomona a criterio del neonatlogo o
pediatra
En caso de
Ampicilina + cefotaxima +
Sepsis Triple antibioticoterapia:
metronidazole, en
intraabdominal Ampicilina + cefotaxima +
sospecha de compromiso
con grmenes clindamicina
de SNC
anaerobios
Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
155
C. Duracin de tratamiento.
Sepsis: 10 a 14 das.
Sepsis nosocomial y meningitis: 14 a 21 das.
Criterios de alta.
Tratamiento finalizado
Nio estable con pruebas de sepsis negativas
Resultados de cultivos negativos
Dejar en control en Unidad Comunitaria de Salud Familiar.
Nivel de atencin.
Hospital deII nivel
Hospital deIII nivel.
156
Introduccin.
La incidencia de infeccin en neonatos asintomticos es baja, incluso aunque existan
factores de riesgo intraparto. No existen datos que permitan inferir cuales son los nios que
podran desarrollar sepsis bacteriana, ni tampoco existe una prueba fidedigna o infalible que
por si sola, indique en las primeras horas de vida, si el recin nacido sufrir o no de sepsis.
Los recin nacidos sin hallazgos clnicos anormales, deben ser evaluados en base a los
factores de riesgo y al enfoque de la valoracin y el tratamiento en los flujogramas.
A. A los neonatos de trmino con factores de riesgo para sepsis, pero sin hallazgos clnicos
anormales, se les debe realizar hemograma, recuento de neutrfilos en banda,
plaquetas, velocidad de eritrosedimentacin, proteina C reactiva y hemocultivo.
B. Ante un recin nacido pretrmino menor de 37 semanas y de menos de 2.5 Kilogramos
de peso, con factores de riesgo para sepsis, se debe indicar hemograma con recuento
de neutrfilos en banda, plaquetas, velocidad de eritrosedimentacin, protena C
reactiva, hemocultivo, e iniciar tratamiento emprico de antibiticos de inmediato
(Ampicilina ms un Aminoglicsido).
C. La puncin lumbar como parte del diagnstico de sepsis en neonatos a trmino
asintomticos, debe realizarse evaluando para ello el estado clinico del neonato. La
puncin lumbar en neonatos menores de 72 horas de vida, nicamente con factores de
riesgo para sepsis, sin un cuadro clnico que haga sospechar el diagnstico, puede
obviarse, sin embargo, en todo neonato mayor de 72 horas con sepsis de inicio tardo,
la puncin lumbar es obligatoria.
D. A todo recin nacido asintomtico, cuya madre haya recibido antibitico intraparto, se le
debe iniciar antibiticoterapia emprica, previa toma de pruebas directas e indirectas de
sepsis, al tercer da se evaluar la continuacin o suspensin de la misma, segn los
resultados de exmenes y hemocultivo.
Factores de riesgo.
A. Maternos:
Infeccin de vas urinarias en la madre 2 semanas previas al parto.
Bacteriuria asintomtica 2 semanas previas al parto.
Infeccin vaginal de la madre, coito en las 2 semanas previas al parto.
Labor de parto prolongada.
Ruptura prematura de membranas, mayor de 18 horas.
Septicemia o bacteriemia materna, corioamnionitis.
Fiebre materna en ausencia de foco identificable.
Colonizacin materna con ciertos agentes infecciosos.
Bacteriemia asociada a caries dentales o gingivitis.
B. Neonatales:
Prematurez.
Asfixia, Apgar bajo recuperado, acidosis.
157
Sexo masculino, bajo peso al nacer, va de parto.
Contaminacin de mucosas o cordn umbilical con heces maternas, en el momento
del parto.
Mltiples invasiones con catteres umbilicales, arteriales o venosos centrales.
Hacinamiento intrahospitalario, falta de lactancia materna temprana.
Flujograma del Recin Nacido de Trmino asintomtico con factores de riesgo para sepsis.
Observar y
Pruebas anormales Pruebas normales
repita
pruebas en
24 horas
Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
158
Flujograma del recin nacido prematuro asintomtico con factores de riesgo para
sepsis.
Repetir pruebas en
12 a 24 horas
Realizar puncin
lumbar
(citoqumico y
cultivo de LCR),
Pruebas Pruebas continuar
normales anormales antibiticos por
10 a 14 das
Si el hemocultivo est
negativo y el nio est
clnicamente asintomtico,
suspender antibiticos al
tercer da y evaluar alta
Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
159
Definicin.
Es la inflamacin de las meninges con aislamiento de algn germen patgeno, que
condiciona alteraciones en el lquido cefalorraqudeo.
Incidencia.
La sepsis y la meningitis bacterianas estn estrechamente relacionadas en el neonato. Sin
embargo, la coexistencia de stas ha disminuido en aos recientes de 1 caso de meningitis
por cada 3 4 casos de sepsis, a 1 por cada 20 en los pases desarrollados.
La mortalidad oscila del 3% al 13%, mientras que se reporta del 30 al 40% en algunos
pases menos desarrollados.
Agentes causantes.
Los principales microorganismos bacterianos involucrados son:
Streptococcus del grupo B (Streptococcus agalactiae)
Escherichia coli
Listeria monocytogenes.
Susceptibilidad.
Sexo masculino
Recin nacidos de muy bajo peso al nacimiento.
Mayor susceptibilidad de gemelos a infeccin por Streptococcus del grupo B (SGB).
Algunas bacterias ms virulentas: SGB tipo III,
Escherichia coli K1 y Listeria monocytogenes serotipo IVb.
Recin nacidos de muy bajo peso al nacimiento en UCIN multiinvadidos (tubos
orotraqueales, tubos de trax y catteres centrales).
Factores de riesgo.*
Trabajo de parto pretrmino.
Ruptura prematura de membranas fetales en embarazos menores de 37 semanas.
Ruptura de membranas fetales prolongada (mayor de18 horas).
Fiebre materna.
Corioamnionitis.
*considerar tambin los dems factores mencionados en el captulo de sepsis.
Cuadro clnico.
Inespecfico. Resulta difcil diferenciar de las manifestaciones clnicas de sepsis.
Manifestaciones iniciales: Letargia, irritabilidad, inestabilidad trmica, distress respiratorio,
distensin abdominal, apneas o episodios apneicos y mala perfusin.
Manifestaciones tardas y de mal pronstico: fontanela anterior tensa y abombada,
convulsiones y coma.
160
La rigidez de nuca se presenta raramente en los neonatos.
La fiebre es una manifestacin que suele aparecer hasta despus de la primera semana de
vida.
Diagnstico.
A. Puncin lumbar.
1. En las primeras 72 horas de vida:
Se debe realizar ante la presencia de signos especficos como: letargia, fontanela
abombada, convulsiones o valores de laboratorio marcadamente anormales.
2. Despus de las primeras 72 horas de vida:
Realizar a todo neonato con sospecha de sepsis.
161
Se debe colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, con las rodillas flexionadas a
un ngulo mximo de 90, procurando que el cuello no est completamente flexionado,
manteniendo la permeabilidad de la va area.
La recomendacin internacional del calibre de la aguja para la puncin lumbar es de
20-22, idealmente con estilete. En establecimientos que no cuenten con este tipo de
aguja, se puede utilizar aguja calibre 23. En prematuros menores de 1500 gramos, no
se debe utilizar agujas 20 -22.
El espacio a puncionar es entre L4 y L5. El cual se localiza palpando la cresta ilaca, se
desliza el dedo hacia abajo hasta palpar el cuerpo vertebral L4.
La aguja debe dirigirse lentamente en direccin al ombligo.
Una vez introducida la aguja en el canal se debe procurar no profundizar ms la aguja.
Se deben recolectar de 10 a 20 gotas por tubo de ensayo. Idealmente deben tomarse
3 tubos por puncin lumbar, uno para gram y cultivo, el segundo para qumica (glucosa
y protenas), y el tercero para conteo celular y diferencial.
B.Leucograma.
Se constituye como un signo de gravedad los valores menores de 5000/mm 3 y es
sugestivo de infeccin grave si es mayor de 30,000/mm 3 en los primeros das de
nacimiento, y si es mayor de 20,000/mm3 despus de la primera semana.
Elevacin marcada de relacin neutrfilos inmaduros/totales (I/T) mayor de 0.4 sugiere
meningitis.
C.Protena C reactiva.
Se eleva confiablemente en 24 a 48 horas en los casos de meningitis.
En casos de meningitis bacteriana se pueden observar valores altos de protena C
reactiva.
Se debe sospechar resistencia bacteriana o infeccin oculta (empiema/abceso
cerebral), si sta no disminuye despus de 48 horas de terapia.
D. Estudios de imgenes.
No son tiles en la fase inicial del diagnstico de meninigitis, pero si para detectar
complicaciones tales como ventriculitis, colecciones, ventriculomegalia o infarto.
Tratamiento.
A. Soporte.
Mantener al neonato en un ambiente trmico neutro, para disminuir su consumo de
oxgeno, evitar variaciones de temperatura fuera del rango de 36.5C y 37.5C, ya
que la tasa metablica se incrementa, lo cual se traduce en aumento de la utilizacin
de oxgeno y glucosa.
Mantener buena oxigenacin, con saturaciones entre 85% y 95%.
Brindar aporte calrico ptimo (por lo menos de 5 a 6 mg/Kg/min de glucosa).
Mantener un balance hdrico neutro.
Mantener homeostasis del estado cido-base.
Monitorear y documentar la evolucin de los signos vitales.
Monitorear la glicemia por lo menos una vez al da ms frecuentemente, segn sea
necesario (mantener valores por arriba de 40 mg/dL).
Monitorear la funcin renal (creatinina y nitrgeno urico), si la diuresis es menor de
2 cc/Kg/hora.
B. Especfico.
162
1. Iniciar tratamiento emprico con ampicilina ms gentamicina.
2. Meningitis por Gram-positivos: Penicilina o ampicilina es el medicamento de eleccin.
3. Enfermedad estafiloccica: indicar Oxacilina como primera eleccin, o Vancomicina
en caso de resistencia para sustituir a la Ampicilina de la terapia emprica inicial.
4. Meninigitis por Gram negativos: Ampicilina ms cefotaxima
5. Para neonatos mayores de 1 semana: Cefalosporina ms Oxacilina. Considerar
Vancomicina en los recin nacidos de extremo bajo peso al nacimiento.
6. Duracin de terapia: 14 das para infecciones por Gram-positivos. 21 das para
infecciones por Gram-negativos.
7. Ante la sospecha de complicaciones (abscesos cerebrales, encefalomalacia, infartos
o ventriculitis obstructiva) o que persistan signos neurolgicos a las dos semanas,
se debe realizar abordaje multidisciplinario.
8. Terapia de soporte intensivo: el uso temprano y apropiado de medidas de soporte,
tales como tratamiento con lquidos, inotrpicos, anticonvulsivantes y ventilacin, son
parte crtica del tratamiento de la meningitis neonatal.
Complicaciones.
Se presentan en 20-60% de los casos, stas pueden ser:
Convulsiones
Absceso cerebral
Periventriculitis-quiste porenceflico
SIHAD (Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica)
Hidrocefalia
Recomendaciones al alta.
Seguimiento clnico y neurolgico a fin de detectar una condicin importante como retardo
psicomotor.
Evaluacin otoacstica.
Referencia al CRINA para intervencin precoz.
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel, de acuerdo al compromiso clnico y recursos diagnsticos de laboratorio
y gabinete necesarios.
Definicin.
Es una enfermedad neurolgica, caracterizada por espasmos musculares severos,
causados por la neurotoxina tetanoespasmina, producida por Clostridium tetani.
Etiologa.
Clostridium tetani, es un bacilo Gram positivo, anaerobio obligado, formador de esporas, en
forma de palillo de tambor por presentar en un extremo la espora.
163
Produce 2 exotoxinas: la Tetanolisina que produce hemlisis in vitro, pero no en el ser
humano y la Tetanospasmina que se une a ganglisidos, en la unin mioneural del msculo
de fibra estriada y a las membranas neuronales de la mdula espinal, lo que bloquea los
impulsos inhibitorios a las motoneuronas, y tambin puede afectar los ncleos del tallo
cerebral causando convulsiones. El mecanismo para la diseminacin de la tetanospasmina
no es muy claro, pero el ms aceptado es el que hace referencia al traslado de la toxina por
el tronco nervioso motor, hasta la mdula donde se localiza en las astas anteriores.
Incubacin de 10 a 14 das.
Perodo de estado de la enfermedad de 3 a 6 das.
Trismo moderado pero con dificultades para ingerir
Grado II
alimentos.
(moderado) Rigidez generalizada y espasmos frecuentes, pero
sin causar disnea o cianosis.
Diagnstico.
El diagnstico es eminentemente clnico, y los estudios en sangre, orina y lquido
cefaloraqudeo, normales en todos los aspectos, carecen de utilidad.
A. Historia clnica:
Antecedentes de embarazo sin control prenatal y parto efectuado en condiciones
spticas. Madre embarazada no vacunada con toxoide tetnico.
B. Cuadro clnico:
La incapacidad para succionar, es el primer signo en el neonato debido a los espasmos
del msculo masetero (mandbula superior e inferior). El recin nacido se vuelve irritable y
llora constantemente, variando en intensidad y con el agotamiento, el llanto audible cesa.
164
Por lo general, los efectos en el sistema nervioso siguen un orden descendente: el primer
signo es el trismo, dificultad para deglutir, rigidez del cuello y de los msculos
abdominales, y una temperatura de 2 a 4 C superior a la normal. Los espasmos pueden
ser frecuentes y durar varios minutos. En las horas subsiguientes, las mandbulas se
contraen y los labios se estiran lateralmente y hacia arriba. Las cejas suelen estar
arqueadas y aparece la expresin facial conocida como risa sardnica. A veces los labios
parecen estar fruncidos, como si el nio estuviera por silbar.
En el ttanos neonatal, entre ms breve sea el perodo de inicio, ms alta ser la tasa de
letalidad. Los espasmos tetnicos se vuelven ms frecuentes y a menudo se acentan con
la luz o los ruidos; puede haber dificultad para respirar. Debido a los espasmos de los
msculos de la columna vertebral, la espalda se arquea (opisttonos). En la mitad de los
recin nacidos con ttanos, la infeccin del ombligo no es evidente. Cuando la infeccin es
extensa, puede incluir una inflamacin difusa de todos los msculos abdominales
anteriores.
Diagnstico diferencial.
Sepsis y meningitis
Hemorragia intracraneana
Secuela de hipoxia-isquemia
Tetania hipocalcmica.
Tratamiento hospitalario.
A. Medidas generales.
El paciente debe ingresarse a un cuarto, libre de todo estmulo.
Cuidados de enfermera: aspirar secreciones gentilmente, manipulacin mnima.
Mantenerlo eutrmico.
Balance hdrico y diuresis horaria.
Asistencia ventilatoria si es necesaria
Monitoreo continuo de oximetra de pulso, frecuencia cardaca y frecuencia
respiratoria.
Alimentacin parenteral en casos graves (a menos que exista alguna contraindicacin).
B.Medidas especificas.
165
1. Inmunoglobulina tetnica homloga (IGT): una dosis nica de 500 U intramuscular. Si la
inmunoglobulina tetnica homloga no est disponible, se debe administrar
inmunoglobulina tetnica heterloga (humana) 10,000 U intramuscular.
Antibiticoterapia.
Penicilina G sdica: 100,000- 200,000 U/Kg/da por va intravenosa, segn la edad por 10 -
14 das (primera eleccin).
Metronidazole: 30 mg /Kg/ da por va intravenosa en 4 dosis por 10 - 14 das (segunda
eleccin).
3. Tratamiento tpico de la herida: debridamiento y limpieza diaria del ombligo con agua y
jabn, seguida de aplicacin de solucin antisptica (alcohol de 70 grados). Debe hacerse
lo ms pronto posible a su ingreso, pero tendr prioridad sobre este procedimiento la
condicin clnica del paciente, sobre todo si hay espasmos y trastornos respiratorios
severos.
C.Tratamiento ambulatorio.
Dar de alta con relajantes musculares (Diazepam oral y clorpromacina oral).
Referir a fisioterapia y consulta externa de neonatologa.
166
Iniciar o continuar esquema de vacunacin.
D. Profilaxis.
Aplicacin de esquema de toxoide a la madre durante el control prenatal
(inmunizacin pasiva).
En aquellos casos en los cuales el parto ha sido atendido en condiciones spticas, y
la madre no ha recibido esquema de vacunacin con toxoide tetnico, usar IGT
humana especfica. La posologa peditrica es de 250 UI en una sola dosis
intramuscular. Si han transcurrido ms de 24 horas del evento (nacimiento en
condiciones spticas), la dosis ser de 500 UI.
Complicaciones.
Laringoespasmo
Fracturas de la columna vertebral o de los huesos largos
Hiperactividad del sistema nervioso autnomo que produce hipertensin, ritmo cardaco
anormal o ambos trastornos
Coma
Infeccin nosocomial
Embolia pulmonar
Neumona por aspiracin.
Criterios de alta.
Ausencia de contracturas
Tolerancia de la va oral.
Nivel de atencin.
Hospitales que cuenten con unidades de cuidados especiales
Hospitales de III nivel.
167
168
Diarrea aguda.
Definicin.
Diarrea es la prdida excesiva de lquidos y electrolitos a travs de las heces.
Generalidades.
Las heces lquidas o semilquidas con residuos, con diversos grados de gas, color amarillo
oro y un olor tpicamente cido no ftido, son frecuentes en el neonato alimentado
exclusivamente al seno materno y en prematuros, por lo que, no son necesariamente signos
de enfermedad, pudiendo desaparecer con el tiempo sin necesidad de intervenir ni cambiar
patrones alimenticios.
Etiopatogenia.
Las deposiciones lquidas o semilquidas, son ocasionadas por alteraciones en el transporte
intestinal de agua y electrolitos, producto de un incremento en la carga osmolar o secrecin
activa de agua por el lumen intestinal, mediado muchas veces por enterotoxinas.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de diarrea son:
A. Infecciosas.
En nuestro medio debe considerarse que la diarrea del recin nacido es de causa
infecciosa, hasta no demostrar lo contrario.
1.Bacterianas:
a. Escherichia coli, principalmente la enteropatgena (ECEP) y la enterotoxignica
(ECET), son las cepas que se encuentran con mayor frecuencia involucradas.
b. Salmonella
c. Shigella
d. Campylobacter
e. Otras tales como:
Yersinia enterocoltica
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter sp.
Proteus sp.
Stafilococcus aureus y epidermidis
169
Clostridium difficile (colitis seudomembranosa)
Pseudomona aeruginosa
Vibrio cholerae y parahemolyticus
Aeromonas.
Infeccin de vas urinarias.
2. Parasitaria:
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia.
3. Virus:
Rotavirus.
B. No infecciosas.
1. Trasgresin alimentaria
Frmula hiperosmolar por error en la dilucin
Alta concentracin de azcares en sucedneo de leche materna
Alergia a la protena de leche de vaca o de soya
Malabsorcin de disacridos.
2. Alteraciones anatmicas.
Enfermedad de Hirschprung
Sndrome de intestino corto
Duplicacin intestinal
Linfangiectasia intestinal.
3. Enfermedades metablicas.
Fibrosis qustica
Acrodermatitis enteroptica
Deficiencia congnita de lactasa, sucrasa o isomaltasa.
4. Medicamentos.
5. Antibiticos o laxantes.
C.Otros.
1. Fototerapia
2. Colitis ulcerativa.
Manifestaciones clnicas.
La presentacin de la infeccin del tracto gastrointestinal, es difcil de diferenciar en base a
los hallazgos clnicos nicamente.
Perodo de incubacin:
Puede ser variable de 2 a 15 das dependiendo del agente causal:
Escherichia coli enteropatgena (ECEP), el inicio es insidioso, presentando de 7 a 10
deposiciones lquidas al da, sin moco ni sangre y el recin nacido no se observa
agudamente enfermo, la deshidratacin y el desequilibrio electroltico son raros.
170
La infeccin por Shigella es rara, episdica y puede presentarse como sndrome diarrico
o disentrico o manifestarse como un neonato sptico o txico y el desequilibrio
hidroelectroltico es frecuente.
Las especies de Campylobacter, pueden presentarse con diarrea sanguinolenta, sepsis y
meningitis.
Otros organismos que producen diarrea sanguinolenta son Yersinia y Aeromonas.
Vibro cholerae, Vibrio parahemolyticus, algunas cepas de Yersinia, Campylobacter y la
E.coli enterotoxignica (ECET) pueden causar diarrea por enterotoxinas que estimulan el
AMP cclico y promueven la prdida de sales y producen deshidratacin.
Clostridium difficile y Stafilococcus epidermidis, pueden producir un sndrome parecido a la
Enterocolitis necrosante en el neonato.
La infeccin por Rotavirus, puede cursar asintomtica o asociada a vmito y diarrea lquida
con mucus sin sangre. Ocasionalmente se produce fiebre de 39 oC, y no es rara la
deshidratacin moderada a severa.
Diagnstico.
A. Exmenes de laboratorio.
Coprocultivo: es esencial para el diagnstico etiolgico de la diarrea.
Examen general de heces (EGH).
Prueba de azul de metileno (PAM) o citologa del moco fecal. Los polimorfonucleares
pueden observarse en la mayora de causas bacterianas.
Pruebas indirectas de sepsis.
Electrolitos sricos.
Examen general de orina y urocultivo (una Infeccin de vas urinarias neonatal puede
manifestarse con diarrea)
Hemocultivo, cuando un agente patgeno ha sido aislado en heces.
Puncin lumbar debe considerarse en un paciente febril o sptico, o si se aisla
Salmonella u otros patgenos en el hemocultivo.
Exmenes de gabinete.
Radiografa de abdomen, de preferencia con sonda orogstrica colocada, que servir
como marcador.
Endoscopia de tubo digestivo superior, rectosigmoidoscopia o colonoscopia con toma de
biopsia en casos de difcil diagnstico.
Tratamiento.
A. Ingreso a servicio de aislamiento.
B. Continuar la alimentacin al seno materno o sucedneo de la leche materna.
C. Mantener la hidratacin y el balance electroltico con lquidos orales o parenterales.
D. Examinar y pesar frecuentemente al neonato.
E. Evaluar el balance hdrico y diuresis, incluyendo clculo objetivo de prdidas por
diarrea, como base para la reposicin de lquidos.
F. El uso de antibiticos y antiparasitarios depender de la causa especfica:
-Infecciosa, depende del agente causal, inicialmente ampicilina, ms aminoglicsido
similar al tratamiento emprico de la sepsis neonatal.
-Parasitarias, tratamiento especfico segn sea el agente causal.
-No infecciosa, el tratamiento de diarreas por intolerancia a carbohidratos, consiste en
la alimentacin con sucedneo de la leche materna libre de lactosa. En caso de alergia
a protenas de leche de vaca o de soya, el abordaje consistir en alimentacin con
formulas hidrolizadas parciales o totales, durante el primer ao de vida.
171
Complicaciones.
Deshidratacin
Desequilibrio hidroelectroltico
Acidosis metablica
Diseminacin sistmica de la enfermedad, lo cual depender de la bacteria
involucrada y su grado de agresividad.
Criterios de hospitalizacin.
Neonatos con gastroenteritis aguda y deshidratacin
Neonatos con sospecha de sepsis.
Nivel de atencin.
Los casos leves a moderados sin complicaciones podrn manejarse en el segundo
nivel, como recin nacido sptico.
Los casos severos con choque hipovolmico y acidosis metablica, choque sptico o
con enterocolitis necrosante, debern ser manejados en centros de nivel III de
complejidad.
Diarrea crnica.
Esta entidad, debe considerarse en el paciente inmunocomprometido VIH positivo con falla
de medro, en quien el tratamiento puede ser difcil, dada su variada etiologa.
Diagnstico.
Endoscopia digestiva y biopsia. Un amplio espectro de hallazgos endoscpicos e
histolgicos, es posible debido la naturaleza variada de la enfermedad.
Cultivos bacterianos y virales.
Coproparasitoscpico seriado.
Tratamiento.
El tratamiento consiste en terapia dirigida a cualquier infeccin por patgeno identificado,
asociado al uso de alimentacin parenteral o enteral.
Como en todas las enteropatias crnicas, la atencin primaria debe ser dada a la nutricin
enteral, con infusin continua basada en una dieta elemental y frmulas con hidrolizado de
proteinas.
172
Definicin.
Consiste en una lesin de tipo necrtica de la pared intestinal, que puede comprometer
todas las capas y ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal, adoptando un patrn
discontinuo en un mismo paciente.
Generalidades.
Es la patologa gastrointestinal adquirida ms grave y frecuente que se presenta en
neonatos susceptibles. Predominantemente en prematuros y ocasionalmente en recin
nacidos de trmino, aparece generalmente entre el tercero y dcimo da, pudiendo
presentarse hasta los 3 meses de vida; la incidencia es variable en forma espordica o
epidmica.
Fisiopatologa.
Se trata de una injuria intestinal multifactorial, no se ha observado interaccin efectiva entre
factores de riesgo; probablemente si hay interrelacin de isquemia intestinal, inmadurez,
infeccin, nutricin, inmunidad y toxinas, puede progresar a peritonitis y perforacin
asociado a patgenos como Eschericia coli, Klebsiella, Salmonella, Clostridium, Rotavirus y
otros.
Factores de riesgo.
Prematurez
Asfixia perinatal
Hipoxia
Dificultad respiratoria
Choque
Policitemia
Cateterismo umbilical
Sepsis
Frmulas hiperosmolares.
Prevencin.
Evitar y manejar adecuadamente los factores de riesgo
Promover alimentacin exclusivamente con leche materna. Se debe incentivar a las
madres de nios con riesgo de enterocolitis necrozante (ECN), a dar lactancia materna
exclusiva para disminuir el riesgo de presentar la enfermedad.
Progresin lenta de la alimentacin enteral en pacientes de riesgo, utilizando la
estrategia de alimentacin enteral mnima.
Diagnstico temprano para prevenir progresin a formas graves.
Uso prenatal de esteroides.
Presentacin clnica.
Se debe mantener alto ndice de sospecha en todo neonato con combinacin de
factores de riesgo.
La ECN es un diagnstico tentativo en todo recin nacido, que se presenta con la trada
sintomtica de intolerancia a alimentacin (vmitos o residuo gstrico aumentados),
sangre en heces micro o macroscpica y distensin abdominal. Usualmente se
173
encuentra acompaada de signos similares a sepsis, apnea, bradicardia, letargia,
inestabilidad trmica.
La mayora de recin nacidos han sido previamente alimentados y la enfermedad se
presenta en las primeras semanas de vida, usualmente de 3 a 7 das posteriores al inicio
de la alimentacin enteral, los recin nacidos de trmino pueden presentarlo ms
tempranamente.
Clasificacin.
Estadio I: Sospecha clnica no comprobada
Estadio IIa: ECN comprobada leve
Estadio IIb: ECN comprobada moderada
Estadio IIIa: ECN avanzada grave, sin perforacin
Estadio IIIb:ECN avanzada grave con perforacin intestinal.
174
Diagnstico y monitoreo.
Sistema gastrointestinal.
La monitorizacin debe iniciar en cuanto ingresa el paciente de riesgo.
Especialmente cuando se inicia alimentacin enteral.
Registrar vmitos y volumen de residuos gstricos.
Vigilar distensin abdominal y medir el permetro abdominal cada 4 - 8 horas, si fuera
necesario.
En el recin nacido de aspecto sano con factores de riesgo, se debe comprobar al
menos una vez al da, la presencia de sangre oculta en heces. Si se nota enfermo se
debe evaluar despus de cada deposicin.
Exploracin abdominal seriada para detectar signos peritoneales (sensibilidad,
rigidez, peristaltismo, edema, eritema).
Si hay sospecha clnica de ECN, se debe realizar una radiografa abdominal
anteroposterior, si los hallazgos son sospechosos pero no hay neumatosis intestinal,
se debe repetir el estudio radiolgico cada 8 horas hasta la desaparicin de los
hallazgos iniciales.
Si se comprueba neumatosis Intestinal se debe realizar una serie abdominal cada 6
horas, o cada vez que ocurra un empeoramiento del estado abdominal, de
preferencia proyeccin lateral para detectar pneumoperitoneo.
Sistema renal-metablico.
Una vez realizado el diagnostico de ECN, se deben medir los gases arteriales cada 6
horas, adems vigilar la acidosis metablica y respiratoria.
Medir diuresis y densidad urinaria. Las prdidas al tercer espaci se traducen en
hipovolemia y oliguria.
Controlar electrolitos cada 8 horas, con particular atencin al potasio y sodio.
Sistema hematolgico.
Hemograma, eritrosedimentacin, neutrfilos inmaduros, plaquetas cada 8 horas
hasta estabilizar.
TP, TTP, Fibringeno al ingreso y repetir cada da hasta normalidad.
Es prudente determinar tipeo sanguneo y prueba cruzada.
Sistema cardiorrespiratorio.
Tensin arterial
Pulso
Monitorear apneas
Oximetra de pulso
Gases arteriales.
Infeccioso
Hemocultivo
Coprocultivo
Cultivo de secreciones
Cultivo de catteres
Investigar rotavirus si hubiera incremento en la incidencia de diarreas en el servicio
de neonatologia
Urocultivo
Evaluar puncin lumbar.
175
Radiolgico.
Radiografa simple de abdomen: revela con frecuencia patrn de gas intestinal
anormal semejante a leo paraltico.
Serie abdominal: incluye proyeccin anteroposterior y cross table lateral decbito
lateral izquierdo, que puede mostrar edema de la pared intestinal, un asa fija en
estudios seriados, aparicin de una masa, o Pneumatosis cystoides intestinalis
(hallazgo radiolgico caracterstico), aire en vena porta o heptica, neumobilia o
neumoperitoneo.
Los signos radiolgicos de ECN tienen alta especificidad pero baja sensibilidad, con
valores predictivos negativos pobres,
Las decisiones concernientes a la intervencin quirrgica deben basarse, tanto en
criterios clnicos como radiolgicos y no solos en base a la ausencia de un signo
radiolgico.
Tratamiento.
A. Lo ms importante del tratamiento es el reposo intestinal y la descompresin
gstrica:
Indicar sonda orogstrica de calibre 6 u 8 French y aspirar frecuentemente.
Mantener nada por boca durante 72 horas en casos sospechosos en Estadio I.
Mantener nada por boca durante 7-14 das en Estadios II y III.
176
M. Tratamiento quirrgico:
Interconsulta con cirujano pediatra para darle seguimiento al paciente
Indicacin absoluta: Perforacin intestinal
Las Indicaciones de paracentesis, son la ausencia de neumoperitoneo y uno de los
siguientes:
- Gas en sistema porta
- Eritema de la pared abdominal
- Masa abdominal fija dolorosa
- Segmento intestinal persistentemente dilatado
- Deterioro clnico.
Indicaciones relativas para interconsulta con cirujano en un centro de tercer nivel :
- Celulitis de la pared abdominal
- Asa fija dilatada (centinela).
Deterioro clnico a pesar del tratamiento mdico.
- Acidosis metablica persistente
- Insuficiencia ventilatoria
- Oliguria persistente.
Trombocitopenia persistente
Leucopenia o leucocitosis persistente
Gas en vena porta. Se debe referir los neonatos con evidencia clnica o radiolgica
para ser evaluados por cirujano en un hospital de tercer nivel de complejidad.
Eritema en pared abdominal (Signo de Cullen)
Masa abdominal fija
Asa con dilatacin persistente.
Complicaciones y secuelas.
Del 10 al 30% de los pacientes que no sufren perforacin intestinal, presentan estenosis
cicatriciales, bridas y fstulas.
Nivel de atencin
Estados del I al IIa, se deben atender en hospitales de Nivel II Nivel de
complejidad. Estados IIa en deterioro progresivo y III debern manejarse en
Hospitales de III Nivel de complejidad, en cuidados intensivos y disponibilidad de
ciruga.
177
178
Definicin.
Dificultad respiratoria del recin nacido se define y diagnostica, cuando uno o ms de los
siguientes sntomas estn presentes: taquipnea o frecuencia respiratoria mayor de 60
respiraciones por minuto, retracciones intercostales o incremento del uso de los msculos
subcostales, intercostales, esternales y supraesternales y la presencia de ruidos
respiratorios, como estridor espiratorio o quejido. La dificultad respiratoria puede o no estar
asociada con cianosis y desaturacin en la oximetra de pulso.
Incidencia.
Ocupa el 30-40% de los ingresos en los servicios de pediatra.
Etiologa.
Respiratorias:
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
Sndrome de aspiracin de meconio. (SAM)
Taquipnea transitoria del recin nacido (TTRN)
Neumona congnita o adquirida
Hipertensin pulmonar persistente (HPP)
Sndrome de fuga area
Atelectasias
Parlisis del nervio frnico
Anomalas congnitas:
- Atresia de coanas
- Fistula traqueoesofgica
- Hernia diafragmtica congnita
- Enfisema lobar
- Enfermedad adenomatoidea qustica
Prematurez extrema.
Cardiovasculares:
Hipotensin
Hipertensin
Insuficiencia cardiaca congestiva
Choque cardiognico
Cardiopatas congnitas.
Hematolgicas:
Anemia severa
Policitemia.
Neurolgicas:
Hemorragia Intraventricular
Convulsiones
Encefalopata hipxico isqumica
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Trastornos neuromusculares.
Metablicas:
Acidosis
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Errores innatos del metabolismo: hiperamonemia, aumento de cidos orgnicos.
Infecciosas:
Sepsis
Enterocolitis necrotizante
Meningitis.
Gastrointestinales:
Reflujo gastroesofgico
Esofagitis
Perforacin intestinal.
Evaluacin.
Para evaluar la dificultad respiratoria se requiere identificar que el recin nacido a trmino,
durante las primeras horas de vida puede presentar taquipnea, retracciones, cianosis
perifrica o estertores, y esto se conoce como perodo de transicin fisiolgica o primer
perodo de reactividad.
Estos controles deberan ser llevados cada 10 minutos, para evaluar la severidad de la
dificultad respiratoria y tomar conducta de acuerdo a la gravedad.
Fuente: Silverman WA. Andreson DH, Evaluation of Respiratory Status Index. Pediatrics 1956; 17:1.
180
Puntaje de Wood Downes.
Presente
Disminuido o Audible con
1 60-80 x min. en aire leve
retardada estetoscopio
ambiente
Presente
con Mnima o Audible sin
2 >80x min. Marcada
oxgeno asimtrica estetoscopio
>40%
Puntaje
>4 Dificultad respiratoria Clnica: monitorear gases arteriales.
>7 indicativo de insuficiencia respiratoria
Fuente: Adaptado de Wood WD, Downes JJ, Lecks HI. A Clinical Scoring System for Diagnosis of Respiratory Faliure. Am.
J. Dis Child 1972 123, 227 228. Ref. 76.
Ambas escalas (Silverman - Anderson y Wood - Downes) son instrumentos valiosos pues
dan objetividad a la evaluacin de la severidad y evolucin con que cursa la dificultad
respiratoria.
La valoracin se realiza en todo neonato despus de los 10 minutos de vida y se repite cada
10 minutos, si el puntaje es mayor de 4 puntos.
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Flujograma de abordaje de la dificultad respiratoria del recin nacido.
Dificultad Respiratoria
(Retracciones, taquipnea o estridor)
PRETERMINO TERMINO
< de 6 horas de > de 6 horas de vida < de 6 horas de vida > de 6 horas de vida
vida
Anomala Pulmonar
Fuga Area
En los establecimientos donde se cuenta con gasometra, se deben tomar gases arteriales si
la puntuacin de las escalas Silverman-Anderson y Wood-Downes son mayores de 4
puntos y utilizar la siguiente escala evaluativa ABG score (siglas en ingls de: Arterial Blood
Gas Score) para complementar la evaluacin:
0 1 2 3
PaO2 mmHg
>60 50-60 <50 <50
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