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Actas Dermosifiliogr 1999;90:227-234

ESTUDIOS CLNICOS Y DE LABORATORIO

Paniculitis pancretica: estudio de 12 casos y valoracin

com parativa de sus caracteres epidem iolgicos, clnicos,
histopatolgicos y teraputicos

Resumen.La paniculitis pancretica o necrosis grasa AGUSTINA SEGURADO RODRGUEZ

AURORA GUERRA TAPIA
subcutnea es una complicacin poco frecuente de la patologa PEDRO JAN OLASOLO*
del pncreas tanto benigna como maligna. Clnicamen te cursa JESS CUEVAS SANTOS*
Hospital Universitario Doce de Octubre y
con ndulos distribuidos preferentemente en miembros Hospital Universitario de Guadalajara* .
inferiores, como ocurre en la mayora de las paniculitis. Sin
embargo, se diferencia del resto por los hallazgos
histopatolgicos, comunes en todos los casos, y debidos en
parte a la liberacin de enzimas tras el dao pancretico.
Hemos recopilado los datos epidemiolgicos, clnicos, etiolgicos,
histopatolgicos y analticos, de 12 pacientes diagnosticados de
necrosis grasa pancretica. Eran nueve mujeres y tres hombres con
edades entre 40 y 70 aos, cuyo cuadro cutneo se asoci a
pancreatitis aguda (nueve casos), adenocarcinoma de pncreas (dos
casos) y pancreatitis crnica (un caso). Las principales causas de la
pancreatitis aguda fueron la litiasis biliar (seis casos) y el alcoholismo
crnico (dos casos). Los ndulos subcutneos casi, siempre en
miembros inferiores, fueron el primer signo de la enfermedad en
cuatro de los casos. Seis de los pacientes tuvieron fiebre, cuatro
artritis y tres serositis. En todos se encontr leucocitosis y niveles
altos de amilasa y/ o lipasa. El cuadro histopatolgico especfico fue
siempre la clave del diagnstico. El cuadro cutneo sigui
bsicamente la evolucin del proceso pancretico.
Nuestros casos reproducen, en general, el cuadro tpico de este
proceso aunque cabe destacar el predominio femenino y la litiasis
Correspondencia:
biliar como causa principal de la pancreatitis aguda, posiblemente
AURORA GUERRA TAPIA. Servicio de Der-
como consecuencia de ese predominio femenino. m atologa. Hospital Universitario Doce de Oc-
Palabras clave: Paniculitis pancretica. Pncreas. Necrosis grasa tubre. Avda de Crdoba, s/n. 28041 M adrid.

pancretica. Aceptado el 1 de febrero de 1999.

INTRODUCCIN Por ello, nos ha parecido interesante describir y co-

La paniculitis pancretica o necrosis grasa subcutnea
es una enfermedad de escasa frecuencia en la que la clni-
ca cutnea, constituida por lesiones nodulares con focos
de necrosis grasa en el panculo, se asocia a algn tipo de
patologa pancretica, ya sea maligna o benigna (1, 2).
Desde su descripcin en 1883, aproximadamen te
150 casos han sido publicados en la literatura, la ma-
yora en forma individual.
mentar los 12 casos vistos en dos hospitales universi-
tarios durante un perodo de diez aos.
MATERIAL Y MTODOS
Se revisaron las h istorias cln icas de 12 pacien tes
diagn osticados de n ecrosis grasa pan cretica en los
dos centros que participaron en el estudio, valorando
en todos ellos los siguientes datos:

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228 A. SEGURADO RODRGUEZ Y COLS.PANICULITIS PANCRETICA: ESTUDIO DE 12 CASOS Y VALORACIN COMPARATIVA

DE SUS CARACTERES EPIDEMIOLGICOS, CLNICOS, HISTOPATOLGICOS Y TERAPUTICOS

Sexo y edad de aparicin, antecedentes personales
de inters, clnica y localizacin de las lesiones cutne-
as, estudio anatomopatolgico de las mismas, tras tin-
cin con hematoxilina-eosina, diagnstico de la patolo-
ga pancretica, correlacin temporal entre la clnica
cutnea y abdominal, complicaciones del proceso, alte-
raciones en la analtica sangunea, evolucin tras el tra-
tamiento.
Todos estos parmetros se encuentran recogidos en
la tabla I.

TA BLA I: DATOS CLNICOS DE LOS 12 PACIENTES CON PANICULITIS PANCRETICA

Sexo Antecedentes Clnica Enferm edad Correlacin Com plicaciones Analtica Evolucin
Edad cutnea pancretica tem poral

V/45 Colecistectom a Ndulos erite- Pancreatitis 40-50 das tras Fiebre, artritis en Leucocitos Fallecim iento.
alcoholismo y ta- m atosos dolo- aguda. la clnica abdo- tobillos, ascitis, 21880.
baquismo. rosos en tobi- m inal. derrame pleural, Am ilasa 1462.
llos. trom bosis m e-
sentrica.
V/71 Hipertensin. Ndulos erite- Adenocarcino- Tres-cuatro m e- Artritis en tobi- Leucocitos Fallecim iento.
Diabetes. m atosos dolo- m a pancretico ses antes de la llos, rodillas y 8670.
Alcoholism o. rosos en pier- m etastsico. clnica abdom i- pie derecho. Am ilasa 143.
nas, m uslos y nal. Lipasa* * 12255.
abdom en.
M /75 Cirrosis hepti- Ndulos erite- Pancreatitis Un m es antes Ascitis. Leucocitos Fallecim iento.
ca. m atosos en aguda. de la clnica ab- 21640.
VHB. m iem bros infe- dom inal. Am ilasa 988.
Leucem ia linf- riores que dre- Lipasa* * 2437.
tica. nan m aterial
oleoso.
M /26 Sndrom e txi- Ndulos viol- Pancreatitis Uno-dos sem a- Ninguna. Leucocitos Resolucin tras
co. ceos dolorosos aguda por cole- nas tras la clni- 15300. tratam iento m -
en m uslos y litiasis. ca abdom inal. Am ilasa 2000. dico.
brazos. Lipasa* 5,1.
Am ilasuria
4950.
M /42 Sin inters. Ndulos dolo- Pancreatitis Tres das tras la Fiebre. Leucocitos Resolucin tras
rosos en m us- aguda por cole- clnica abdom i- 12600. tratam iento m -
los, brazos y an- litiasis. nal. Am ilasa 8850. dico.
tebrazos. Lipasa* * 266.
M /31 Lupus eritem a- Ndulos erite- Pancreatitis Tres das tras la Fiebre. Leucocitos Resolucin tras
toso sistm ico. m atosos dolo- aguda por cole- clnica abdom i- Artritis en tobi- 20650. tratam iento m -
rosos en pier- litiasis. nal. llos, rodillas y Am ilasa 17805. dico.
nas y m uslos. m uecas. Am ilasuria
39830.
M /40 Sin inters. Ndulos erite- Pancreatitis 15 das tras la Fiebre. Leucocitos Resolucin tras
m atosos dolo- aguda por cole- clnica abdom i- Artritis en tobi- 13420. tratam iento qui-
rosos en m us- litiasis. nal. llos y hom bros. Am ilasa 265. rrgico.
los y hom bros. Lipasa* 338.
M /41 Sin inters. Ndulos erite- Pancreatitis Un m es antes Ascitis. Am ilasa 2000. No respuesta a
matosos doloro- aguda por pseu- de la clnica ab- Am ilasuria la ciruga. Dete-
sos en tobillos. doquistes. dom inal. 78000. rioro.

V/55 Cirrosis hepti- Ndulos dolo- Pancreatitis cr- 15 das tras la Ninguna. Leucocitos Resolucin tras
ca. rosos en pier- nica asociada a clnica abdom i- 14300. Am ilasa tratam iento qui-
Alcoholism o. nas. colelitiasis. nal. 335. rrgico.
Diabetes. Lipasa* * 392.
Am ilasuria
1220.
M /76 Sin inters. Ndulos viol- Adenocarcino- Un m es antes Febrcula. Am ilasa 427. Fallecim iento.
ceos en pier- ma pancretico. de la clnica ab- Lipasa* 6, 8.
nas. dom inal.
M /71 Colecistectoma. Ndulos erite- Pancreatitis 10 a 15 das tras Fiebre. Leucocitos Resolucin tras
Hipertensin ar- m atosos dolo- aguda. la clnica abdo- 9400. tratam iento m -
terial. rosos en pier- m inal. Am ilasa 4385. dico.
nas, m uslos y
brazos.
M /72 Asma corticode- Ndulos erite- Pancreatitis Cinco das tras Ninguna. Leucocitos Resolucin tras
pendiente e in- m atosos dolo- aguda por cole- la clnica abdo- 9240. tratam iento m -
suficiencia su- rosos en pier- litiasis. m inal. Am ilasa 3131. dico.
prarrenal 2.. nas.
Valores norm ales: Am ilasa < 200; Lipasa* < 2; Lipasa* * < 200; Am ilasuria < 900.

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DE SUS CARACTERES EPIDEMIOLGICOS, CLNICOS, HISTOPATOLGICOS Y TERAPUTICOS
RESULTADOS
En nuestra serie predomin el sexo femenino sobre
el masculino ( 9/ 3) y las edades se situaron en un in-
tervalo aproximado entre 40 y 70 aos, siendo en ge-
neral, los casos de mayor edad los de peor pronstico.
Las lesiones en piel consistieron en todos los casos
en ndulos subcutneos eritematosos o eritematovio-
lceos que se resolvieron dejando una hiperpigmen -
tacin residual. En un paciente, algunas de las lesiones
se abrieron espontneamente drenando un material
cremoso amarillen to; en este caso la cln ica cutn ea
coincidi con una pancreatitis aguda grave que caus
el fallecimiento del paciente.
En todos los enfermos aparecieron las lesiones cu-
tn eas en m iem bros in feriores: piern as ( n ueve pa-
cientes) ( Fig. 1) y muslos ( seis pacientes) ( Fig. 2) . En
cinco casos los ndulos aparecieron adems en extre-
midades superiores y en uno adems en pared abdo-
minal.
La patologa pancretica ms frecuentemente aso-
ciada fue la pancreatitis aguda ( nueve casos) y las prin -
cipales causas desencadenantes de sta fueron la co-
lelitiasis ( seis pacientes) y el alcoholismo crnico ( dos
pacientes) . En un caso la pancreatitis se desencaden
por la presencia de pseudoquistes. Dos de los enfer-
mos presen taron un aden ocarcin oma de pn creas y
uno una pancreatitis crnica.
En cuanto a la correlacin temporal, solamente en
cuatro casos la paniculitis precedi al diagnstico del
proceso pancretico, entre ellos los dos casos de car-
cinoma pancretico y el caso que curs con pseudo-
quistes.
Las complicacion es aparecieron en los casos ms
graves, es decir, en los asociados con patologa tumo-
ral maligna y con pancreatitis aguda grave. Entre las
ms frecuentes se observaron: fiebre ( cinco casos) , ar-
FIG. 1.Ndulos subcutneos en m uslo derecho.
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229
FIG. 2.Ndulos subcutneos en tobillo derecho.
tralgias/ artritis ( cuatro casos) sobre todo en tobillos
y despus en rodillas, pies y muecas, serositis ( tres pa-
cientes) en forma de pleuritis y ascitis. En un pacien-
te, en el que la evolucin del proceso fue fulminante
se encontraron signos de trombosis mesentrica.
En cuanto a las alteraciones analticas todos los pa-
cientes mostraron cifras de leucocitos elevadas. Las ci-
fras de amilasa tambin eran altas en todos ellos ex-
cepto en uno y la lipasa apareci elevada en todos los
que se midi.
La evolucin de la en fermedad depen di bsica-
mente de la intensidad del proceso pancretico. Cua-
tro pacientes fallecieron en pocas semanas tras el diag-
n stico de pan iculitis pan cretica: dos coin cidieron
con los casos de carcinoma de pncreas y los otros dos
con episodios de pancreatitis aguda grave en pacien-
tes con un deterioro importante del estado general.
La mayora de los casos ( cinco pacientes) respondie-
ron a un tratamiento mdico conservador basado en
medidas de soporte y administracin de analgsicos.
Dos pacientes precisaron al final tratamiento quirr-
gico, respondiendo a la colecistectoma.
En las biopsias revisadas, existan focos in flamato-
rios localizados en el tejido celular subcutn eo, in i-
cialmen te con stituidos por un in filtrado n eutroflico
en el lobulillo graso ( Fig. 3) . En fases ms avan zadas
aparecan zon as de degen eracin de los adipocitos,
licuefaccin , focos de h emorragia, formacin de mi-
croquistes y en ocasion es un in filtrado de clulas mo-
n on ucleares, eosin filos y clulas gigan tes de distri-
bucin septal. Los adipocitos al degen erar aparecan
como clulas an ucleadas, de gruesa membran a con
stituyen do las llamadas clulas fan tasmas. Adems
en los focos de n ecrosis apareceran depsitos de un
material basfilo h omogn eo, a veces de disposicin
lamin ar, expresin de la sapon ificacin de los lpidos
por las sales de calcio.
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230 A. SEGURADO RODRGUEZ Y COLS.PANICULITIS PANCRETICA: ESTUDIO DE 12 CASOS Y VALORACIN COMPARATIVA

DE SUS CARACTERES EPIDEMIOLGICOS, CLNICOS, HISTOPATOLGICOS Y TERAPUTICOS

A B
FIG. 3A.Biopsia cutnea. Se observa el infiltrado inflam atorio centrado en el lobulillo del panculo, con zonas de necrosis y depsitos
basfilos (saponificacin del tejido graso). B. Detalle en el que se observa a m s aum ento el foco de necrosis grasa.

DISCUSIN referido es la pancreatitis aguda, y dentro de ella sobre

La necrosis grasa subcutnea o pancretica es una
rara forma de inflamacin del panculo adiposo aso-
ciada a enfermedades del pncreas. Clnicamente las
lesiones son similares a otras formas de paniculitis, sin
embargo sus rasgos histopatolgicos son caractersti-
cos y similares en todos los pacientes, constituyen do
la clave del diagn stico de esta en fermedad ( 1, 2) .
Los primeros datos del proceso como entidad noso-
lgica independiente datan de 1883 y se deben a Chia-
ri que describi un tipo especial de paniculitis en un
paciente diagnosticado de pancreatitis aguda (3). Pos-
teriormente, en 1908, Berner public el primer caso de
necrosis grasa subcutnea asociado a carcinoma de pn -
creas (4). En 1947 Auger introduce la paniculitis pan-
cretica como una entidad clnica independiente (5) y
tras ello, en 1961, Szymanski y Bluefarb describen las
caractersticas patognomnicas de su histopatologa (6).
La incidencia de este tipo de paniculitis es muy ba-
ja, presentndose aproximadamente entre un 0,33 y
2% de los enfermos pancreticos ( 7) .
En cuanto a la patologa pancretica asociada ( 8, 9,
10) , encontramos que el cuadro ms frecuentemente
todo la secundaria a alcoholismo crnico, colelitiasis
( 11) y menos frecuentemente las originadas tras trau-
matismos o toma de medicamentos ( 12) : corticoides,
sulfasalazina, tiazidas, anticonceptivos orales, algunos
antiinflamatorios no esteroideos... Adems la necrosis
grasa pancretica puede presentarse en asociacin con
un carcinoma de pncreas ( 14) , ms frecuentemente
con el carcinoma de clulas acinares ( 10% de los tu-
mores malignos pancreticos) debido a que este tipo
de neoplasias conservan su capacidad secretora ( 15) .
Se ha descrito tambin asociada con el adenocarcino-
ma ( 16) y con el tumor de clulas de los islotes ( 17) .
La paniculitis pancretica aparece adems en casos de
pseudoquistes, pancreatitis crnica, malformacin del
conducto pancretico ( 18) e incluso en casos de pan-
creatitis silente ( 13) o subclnica ( alrededor de un
2% de las pancreatitis agudas) . En nuestra serie pre-
domin aron los casos asociados a pan creatitis aguda
(nueve pacientes). En la mayora de ellos (seis pacientes)
la causa desencadenante fue la litiasis biliar ( 66%) se-
guida del alcoholismo crnico ( 33%) , resultados que
difieren ligeramente de otras series publicadas que con-
sideran la causa ms frecuen te de pan creatitis la in -
gesta crnica de alcohol. En uno de los pacientes, el

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DE SUS CARACTERES EPIDEMIOLGICOS, CLNICOS, HISTOPATOLGICOS Y TERAPUTICOS
ataque agudo se desencaden por la presencia de pseu-
doquistes. En el ltimo caso aunque la causa directa
fue la colelitiasis, es posible que el tratamien to pro-
longado con corticoides orales para el asma, partici-
pase en el desencadenamiento del cuadro. Los casos
diagnosticados de carcinoma de pncreas fueron dos
( 16%) .
La mayora de los casos clnicos publicados en la li-
teratura aparecen en in dividuos de edades compren -
didas entre la 4. y 6. dcada de la vida ( 1, 8, 9) , de
manera que los asociados con carcinoma de pncreas
correspon de a los in dividuos de mayor edad, datos
concordantes con los que hemos observado. En cuan-
to al sexo, parece existir un ligero predominio en va-
rones, excepto en nuestra serie donde la proporcin
a favor del sexo femenino fue de 3:1.
Cln icamen te, el cuadro cutn eo de todos los pa-
cientes referidos consista en mltiples ndulos sub-
cutneos eritematosos o eritematoviolceos de 0,5 a 5
cm de dimetro, localizados generalmente en piernas
y/ o muslos y que en algunos de los casos se extendie-
ron a miembros superiores y pared abdominal. En otras
series se ha descrito su aparicin en trax e incluso en
cuero cabelludo ( 19) . Los ndulos suelen ser doloro-
sos (espontneamente o ante mnimos roces) como en
10 de nuestros casos, aunque en algunos no producen
ningn sntoma. En los casos ms graves ( 13% de las
pan creatitis y 41% de los carcin omas) pueden ulce-
rarse espontneamente, drenando un material estril
de consistencia cremosa u oleosa, hecho que se obser-
v en la paciente nmero 3, una mujer de edad avan-
zada con un proceso de base debilitante que debut
con una pancreatitis aguda fulminante. El anlisis de
este lquido muestra concentraciones elevadas de ami-
lasa, lipasa y cidos grasos. Con la resolucin del pro-
ceso, los ndulos son sustituidos por una mcula pig-
mentada residual, a veces de super ficie atrfica.
En cuanto a la correlacin temporal entre la clni-
ca cutnea y la en fermedad pancretica, los resulta-
dos recogidos de las revision es, con sideran a los n -
dulos como signo de presentacin en un 30-40% de
los casos, porcentaje que se eleva a un 68% en los ca-
sos asociados a carcinoma de pncreas, de manera que
este hecho podra significar la presencia de enferme-
dad tumoral avanzada, con una supervivencia aproxi-
mada de 2 a 12 meses desde la aparicin de las lesio-
nes cutneas. En cuatro de nuestros casos, las lesiones
cutneas precedieron a la clnica abdominal ( 33%) y
su evolucin a pesar del tratamiento fue psima, con
rpido deterioro y fallecimiento en pocos das. Entre
ellos se encontraron los dos pacientes con carcinoma
pancretico de base.
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231
Con frecuencia y sobre todo en los casos ms gra-
ves, la aparicin de la cln ica cutn ea va asociada a
afectacin de otras estructuras a distancia. Es frecuente
que exista fiebre acompaando a la clnica abdominal
como en cinco de nuestros pacientes. Adems duran-
te la evolucin pueden presentarse artralgias/ artritis
y poliserositis, por extensin de la necrosis enzimti-
ca a estas localizaciones.
La afectacin articular ( 54-88% de los casos) pue-
de ser simtrica o asimtrica ( 20, 21) . En la serie de
pacientes que estudiamos, el 33% presentaron signos
y sntomas de artritis. Las articulaciones del miembro
inferior son las ms afectadas y de ellas sobre todo los
tobillos, seguidos en orden de frecuencia por las ro-
dillas, articulaciones pequeas de manos y pies y los
codos: cuatro de nuestros pacientes presentaron alte-
raciones en tobilllos, dos en rodillas, uno en pie, otro
en mu eca y otro en h ombro. La artropata se pro-
duce como consecuencia de la necrosis grasa periar-
ticular, de manera que el aspecto del lquido obteni-
do tras puncin es semejante al que drenan los ndulos
subcutneos.
La afectacin de las membranas serosas ( 25% de las
pan iculitis pan creticas) puede presen tarse cln ica-
mente con signos y sntomas de derrame pleural, pe-
ricrdico o ascitis abdomin al ( 19) , sien do ms fre -
cuentes en casos de pancreatitis asociados a necrosis
grasa enzimtica que en los casos de pancreatitis ais-
lada: tres de nuestros casos presentaron ascitis con ci-
fras de amilasa elevadas en el lquido abdominal, y uno
de ellos desarroll adems derrame pleural.
La necrosis puede destruir adems el tejido graso
intramedular del hueso ( 22, 23) originando lesiones
osteolticas dolorosas, as como la grasa intraheptica,
grasa intestinal ( 24, 25) e incluso la del sistema ner-
vioso central , apareciendo focos de desmielinizacin
de predominio perivascular.
En algunos casos en los que se presenta esta necro-
sis grasa multifocal, se han observado fenmenos trom-
boemblicos a distancia ( 26) . Este proceso se cree de-
bido a la liberacin de cidos grasos producidos por la
lipolisis, a la circulacin general, y a su accin procoa-
gulante. Un paciente de nuestra revisin, diagnostica-
do de pancreatitis aguda grave, desarroll al final de
su evolucin un cuadro de trombosis mesentrica, co-
rroborado despus con el informe de la autopsia.
La patogenia de esta enfermedad sigue siendo una
incgnita. La mayora de las publicaciones aceptan la
teora de que los focos de necrosis grasa se deberan
a la actuacin de enzimas como la lipasa, amilasa, trip-
sina, quimotripsina, elastasa,... liberadas tras la lesin
del parnquima pancretico ( 27) . Este grupo de en-
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DE SUS CARACTERES EPIDEMIOLGICOS, CLNICOS, HISTOPATOLGICOS Y TERAPUTICOS
zimas pasaran al torrente circulatorio linftico y san-
guneo, para depositarse secundariamente en la gra-
sa del tejido celular subcutneo, as como en la de lo-
calizacin periarticular, intramedular, serosas, etc. Los
productos resultantes de la hidrlisis de la grasa ( ci-
dos grasos y glicerol) iniciaran la cadena de acon te-
cimientos que daran lugar a los cambios histopatol-
gicos tpicos ( 28) . Diversas observaciones apoyan esta
teora: entre ellas el que en muchos pacientes el pico
de amilasa y/ o lipasa ocurre cercano a la aparicin de
las lesiones cutneas; por otro lado existen trabajos en
los que la amilasa y lipasa se han podido detectar en
el interior de los ndulos, incluso se han utilizado tc-
n icas in mun olgicas con an ticuerpos mon oclon ales
anti-lipasa humana que han demostrado la presencia
de dicho enzima en los adipocitos afectados ( 30) . De
nuestra serie, la paciente nmero 4 mostr dos brotes
consecutivos en una semana, de lesiones subcutneas
que aparecieron 24-48 horas tras los picos de amilasa.
Datos que se oponen a esta teora seran: la baja fre-
cuencia con que aparece la necrosis grasa en los pa-
cientes afectos de pancreatitis, el hecho de que no se
hayan podido reproducir las lesiones inyectando en el
tejido altas concentraciones de enzimas pancreticas
o incluso suero de pacientes con este tipo de panicu-
litis as como la observacin de que existen casos de
necrosis grasa subcutnea con niveles de lipasa den-
tro de la normalidad ( 29) . Para terminar, las ltimas
hiptesis implican a las enzimas intracelulares tipo li-
pasa, presen tes en el adipocito, que seran activadas
tras el dao de la membrana celular provocado por la
liberacin de sustancias (insulina, norepinefrina) y en -
zimas (fosfolipasa, lipoproteinlipasa...) a la circulacin
general tras el dao pancretico ( 30, 31) .
Esta diversidad de opiniones, hace que la patoge-
nia de esta enfermedad sea todava un tema contro-
vertido y pendiente de nuevos estudios que aclaren la
puesta en marcha del proceso.
En cuanto al diagnstico de la paniculitis pancre-
tica, la clave se encuentra en los hallazgos histopato-
lgicos ( 32) . En todas las biopsias que revisamos, en-
contramos una secuencia de acontecimientos similares.
Los focos inflamatorios se localizaban en el tejido ce-
lular subcutneo e inicialmente estaban constituidos
por un infiltrado neutroflico en el lobulillo graso. Pos-
teriormente aparecan zonas de degeneracin de los
adipocitos, licuefaccin, focos de hemorragia, forma-
cin de microquistes y en ocasiones un infiltrado de
clulas mononucleares, eosinfilos y clulas gigantes
de distribucin septal. Los adipocitos al degenerar apa-
recan como clulas anucleadas, de gruesa membra-
na constituyendo las llamadas clulas fantasmas. Ade-
ms en los focos de necrosis solan aparecer depsitos
Actas Dermosifiliogr 1999;90:227-234
de un material basfilo h omogn eo, a veces de dis-
posicin lamin ar, expresin de la sapon ificacin de
los lpidos por las sales de calcio. En la fase de resolu-
cin del proceso inflamatorio la caracterstica predo-
min an te son los focos de fibrosis as como la forma-
cin de nueva vascularizacin, signos que semejan la
estructura del tejido de granulacin. Esta fase es co-
mn en casi todas las formas de paniculitis ( 33, 35) .
En cuanto al resto de pruebas diagnsticas, la ana-
ltica sangunea aparece con alteraciones en prctica-
mente todos los casos: la mayora presentan leucoci-
tosis ( 36) , y niveles aumentados de amilasa y/ o lipasa,
indicadores del dao del pncreas. En muchos casos
slo aumenta el valor de una de ellas mientras que el
de la otra permanece dentro de los lmites normales.
Todos los pacientes que estudiamos mostraron leuco-
citosis en el hemograma, coincidiendo los valores ms
elevados con aquellos casos de evolucin ms com-
plicada. Las cifras de amilasa se elevaron tambin en
todos ellos excepto en uno; sin embargo, en este en-
fermo los niveles de lipasa fueron muy altos. La lipa-
sa se midi en siete del total de los enfermos y todos
los resultados mostraron cifras por encima de las nor-
males. Se ha descrito eosinofilia ms frecuentemente
en los casos asociados a carcinoma de pncreas, aun -
que en ninguno de nuestros casos pudo demostrarse.
En los casos de amilasa srica normal o de valor du-
doso se recurre a la medicin de los niveles del enzi-
ma en orina o al aclaramiento de amilasa/ creatinina.
En nuestra revisin, la amilasuria se midi en cuatro
pacientes, y en todos ellos mostr cifras muy elevadas.
El pronstico de la paniculitis pancretica depende
de la enfermedad de base y en ltimo trmino de la
extensin de la necrosis grasa a otras estructuras ( 37) :
articulaciones, hueso, pleura... ya que la mayora de los
casos en los que la liplisis se disemina corresponden
a los casos diagn osticados de n eoplasia pan cretica.
En general, los ndulos se resuelven paralelamen-
te a la remisin de la enfermedad pancretica, por lo
que el tratamiento deber ir dirigido hacia ella ( 34) .
En la mayora de nuestros pacientes diagnosticados de
pan creatitis aguda ( cin co casos) , el tratamien to m-
dico basado en dieta absoluta, medidas de soporte,
analgsicos/ espasmolticos y reposo con piernas ele-
vadas, ayudaron a resolver el proceso en un os 10-15
das. En tres de ellos se precis recurrir a la ciruga co-
mo segunda opcin: dos curaron tras la colecistecto-
ma, mientras que en el tercero la ciruga de los pseu-
doquistes fue ineficaz y la paciente sufri un deterioro
progresivo. Los cuatro pacientes restantes de la serie
que hemos presentado cursaron con una forma grave
y rpidamente progresiva de la enfermedad, falleciendo
en dos-tres semanas.
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A. SEGURADO RODRGUEZ Y COLS.PANICULITIS PANCRETICA: ESTUDIO DE 12 CASOS Y VALORACIN COMPARATIVA
DE SUS CARACTERES EPIDEMIOLGICOS, CLNICOS, HISTOPATOLGICOS Y TERAPUTICOS
En conclusin, hemos estudiado los datos de 12 pa-
cien tes diagn osticados de pan iculitis pan cretica en
nuestro rea. Nuestra recopilacin supone una de las
ms extensas aparecidas hasta la actualidad y por eso
consideramos de utilidad comparar los resultados ob-
ten idos con los caracteres que defin en actualmen te
esta enfermedad.
1. Resultados epidemiolgicos: en nuestro estudio
la proporcin de sexos apareci invertida en relacin
con lo descrito en la literatura, ya que el cociente mu-
jeres: varones fue 3:1. En cuanto a la edad de presen-
tacin de la enfermedad, nuestros casos se sitan en
un in tervalo den tro del que se con sidera ms tpico
para esta enfermedad: 4. a 6. dcada de la vida.
2. Asociacin con patologa pancretica: la mayora
de los casos que revisamos se desencadenaron tras un
episodio de pancreatitis aguda, hecho que coincide con
las descripciones clsicas. Con relacin a las causas del
ataque agudo, en nuestros pacientes predomin la li-
tiasis biliar en lugar del alcoholismo crnico que des-
cribe la literatura. Esta diferencia en la etiologa posi-
blemente se deba a la predominancia del sexo femenino
en nuestra serie y consecuentemente de la colelitiasis.
3. Resultados clnicos: Nuestros pacientes presenta-
ron una clnica cutnea consistente en ndulos erite-
matosos, predominantemente localizados en la extre-
midad in ferior. En algn caso los n dulos dren aron
espontneamente un material cremoso oleoso. Estas
manifestaciones coinciden completamente con lo des-
crito hasta ahora. Los ndulos subcutneos fueron el
signo de presentacin en un 33% de nuestros casos, re-
sultados que coinciden con los de la literatura. Las com-
plicaciones de la necrosis grasa aparecidas en nuestra
serie coinciden con lo hasta ahora descrito: la ms fre-
cuente fue la fiebre (50% de los casos), seguida por las
artritis (33%) y serositis (25%). Uno de los enfermos
desarroll una trombosis mesentrica al final de su evo-
lucin, complicacin poco observada en la literatura.
4. Resultados histopatolgicos: Son tpicos en todos
n uestros casos y comun es en todos los artculos que
hemos revisado, por lo que se consideran la clave del
diagnstico.
5. Resultados an alticos: todos n uestros pacien tes
presentaron cifras de leucocitos elevadas, al igual que
los niveles sricos de amilasa y/ o lipasa, hechos que
coinciden con las descripciones clsicas del proceso,
ya que estos en zimas son marcadores del da o pan-
cretico y de algun a man era participan en el desen-
cadenamiento de la necrosis grasa.
6. Resultados teraputicos: la evolucin de nuestros
pacientes fue determinada por el proceso de base, ob-
servacin corroborada por todos los casos descritos has-
Actas Dermosifiliogr 1999;90:227-234
233
ta ahora. En la mayora de los enfermos de pancreati-
tis el pronstico fue bueno y el cuadro se resolvi con
tratamiento de soporte o en algn caso quirrgico. Los
pacientes con peor evolucin fueron lgicamente los
diagnosticados de carcinoma de pncreas o los que pre-
sentaban algn proceso debilitante.
Abstract.Subcutaneous fat necrosis or pancreatic
panniculitis is a rare complication of the pancreatic
diseases. Its major clinical feature, like in most
panniculitides, is the presence of painful
subcutaneous nodules involving the legs. The
histopathologic changes are characteristic and
constitute the basis of the diagnosis.
We have reviewed the epidemiologic, clinical and
histopathologic features of 12 cases of pancreatic
panniculitis. They were 9 women and 3 men, aged
from 40 to 70 years, whose cutaneous changes
associated to acute pancreatitis ( 9 cases) ,
adenocarcinoma of the pancreas ( 2 cases) and
chronic pancreatitis ( 1 case) . The main causes of
acute pancreatitis were biliar lithiasis ( 6 cases) and
chronic alcoholism ( 2 cases) . Subcutaneous nodules,
namely on the lower extremities, were the first sign
of disease in 4 cases. Six of the patients had fever,
four had arthritis and three had serositis. In all the
cases, leukocytosis and high levels of animalase and
or lipase were found. The specific histopathologic
findings were always the diagnosis key. Cutaneous
sympthoms paralleled usually pancreatic disease.
Our cases reproduce, in general, the typical picture
of this condition although both femal
predominance and biliar lithiasis as the main cause
of acute pancreatitis are to be emphasized; the later
being probably a consequence of the fomer.
Segurado Rodrguez A, Guerra Tapia A, Jan Olasolo P, Cuevas
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