Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-230-A-10

E 26-230-A-10

Rehabilitacin de las fracturas del extremo

superior del fmur y de la pelvis
A. Maldjian Resumen. Tras mencionar algunos conceptos fisiopatolgicos de las fracturas del extremo
J. M. Bouric
B. Tayon
superior del fmur y sus indicaciones teraputicas, se abordarn las condiciones del tratamien-
to inicial de las fracturas ms complejas en un servicio de medicina fsica y de readaptacin. Las
fracturas simples son tratadas en rehabilitacin ambulatoria.
Se distingue la rehabilitacin de las fracturas tratadas por osteosntesis con o sin apoyo precoz,
de la de las fracturas tratadas mediante artroplastias. Por ltimo se abordarn los traumatis-
mos de la pelvis y en especial las fracturas del acetbulo.
1999, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
En Francia se registran anualmente
50 000 fracturas del extremo superior
del fmur en personas mayores de 20
aos. Se calcula que esta cifra se tripli-
car en los prximos diez aos. En el
75 % de los casos, las fracturas se pro-
ducen en mujeres mayores de 50 aos
[1, 4, 29, 31]. La tasa de incidencia anual de
las complicaciones es elevada y la mor-
talidad a los 2 aos, acentuada (cuadro I).
Los progresos de la anestesia y de la
ciruga, ntimamente relacionados con
los avances en rehabilitacin, generan
perspectivas ms optimistas.
Aunque el objetivo de este fascculo es
el tratamiento global y especfico de la
persona de edad en particular [5, 14, 15], los
principios de la rehabilitacin propia-
mente dicha no difieren de los del
paciente ms joven, en quien el enfoque
analtico adquiere mayor importancia.
Generalidades
y actitud quirrgica [
2, 13, 31
FRACTURAS DEL CUELLO
DEL FMUR
Es conveniente separar dos entidades
totalmente diferentes: las fracturas cer-
vicales, o intracapsulares, y las fractu-
ras trocantreas o extracapsulares.
Sin embargo, ambos tipos de fracturas
coinciden en un punto: el eje mecnico
Alain Maldjian : Masseur-kinsithrapeute diplme dtat,
praticien hospitalier, chef de service en mdecine physique et de
radaptation, centre hospitalier du Vexin, attach lhpital
Raymond-Poincar de Garches, enseignant linstitut de for-
mation en massokinsithrapie et pdicurie podologie Assas.
Jean-Maurice Bouric : Moniteur cadre en massokinsithrapie,
cadre suprieur en rducation.
Centre hospitalier du Vexin (Aincourt/Magny), 38, rue Carnot,
95420 Magny-en-Vexin, France.
Bernard Tayon : Ancien chef de clinique-assistant, praticien
hospitalier, chef de service en orthopdie traumatologie, centre
hospitalier Ren-Dubos, 95300 Pontoise, France.
Cuadro I. Complicaciones de las fracturas del extremo superior del fmur (FESF)
(segn el estudio francs Picaros).
Complicaciones precoces de las FESF
Escaras, flictenas
Infecciones pulmonares
Infecciones urinarias
Complicaciones quirrgicas
Complicaciones ortopdicas
Complicaciones tromboemblicas
1 de estas complicaciones
Segunda FESF
Mortalidad a los 2 aos
Mujeres
Hombres
Alojamiento definitivo en institucin
del fmur genera grandes fuerzas de
cizalla sobre las lneas de fractura y una
fuerza en varo del material de osteosn-
tesis (fig. 1).
En general se producen en personas de
]
edad con patologas mltiples. Las
afecciones que ms limitan los resulta-
dos de la rehabilitacin son las del sis-
tema nervioso central.
Fracturas cervicales
o intracapsulares
Teniendo en cuenta la edad fisiolgica,
en la mayora de los pacientes el trata-
miento consiste en la colocacin de una
prtesis, que puede ser cervicoceflica
de una sola pieza, bipolar o total. El
apoyo completo es posible inmediata-
mente.
La rehabilitacin es la misma que para
las prtesis de cadera en general; no
obstante, se insiste en la rehabilitacin
en cadena cerrada del glteo mediano
y de los rotatorios externos para limitar
Tasa de incidencia anual (%)
31
22
18
12
6,7
5,9
56
2,9
Tasa a los 2 aos (%)
36
48
20
las presiones y poder reintegrarlos a su
esquema usual.
En pacientes ms jvenes y vlidos es
conveniente conservar la cabeza femo-
ral. A pesar de los riesgos eventuales de
la ciruga conservadora, los resultados
a largo plazo son mejores. La osteosn-
tesis se realiza con varios tornillos o
con placa y tornillo. El apoyo se reanu-
da en plazos variables.
A cualquier edad, las fracturas en coxa
valga pueden tratarse mediante osteo-
sntesis con tornillo. La impactacin
acta como factor de estabilidad y per-
mite el apoyo inmediato.
La rehabilitacin es un factor determi-
nante de consolidacin y no puede ser
causa de necrosis. Como en el cuello
del fmur no hay osificacin perifrica
de origen peristico; la consolidacin
proviene del endostio. Esto implica la
perfecta estabilidad de la osteosntesis
y el aporte trfico favorecido por la
movilizacin postoperatoria adecuada.
E 26-230-A-10 Rehabilitacin de las fracturas del extremo superior del fmur y de la pelvis
1 1
2 2
3 cin de la prtesis: en la medida de lo
3 A
Fracturas trocantreas
La tendencia quirrgica de los ltimos
aos es acercar el material de osteosn-
tesis al eje mecnico del fmur, para
obtener en lo posible el apoyo total
inmediato.
Durante las 3 primeras semanas el
apoyo puede ser ms o menos doloroso
y por esta razn debe ser progresivo, lo
cual es especialmente difcil en las per-
sonas de edad.
Objetivos y principios
de rehabilitacin
Los trabajos de Rydell y Hodge [11, 33]
hicieron olvidar muchos prejuicios
sobre la movilizacin de las caderas des-
pus de una fractura del cuello u otras
intervenciones de cadera. Su mrito fue
salir del esquema de Pauwels [25, 32], que
slo analiza la cadera en el plano frontal.
El informe menciona, adems, las fuer-
zas que actan sobre la cadera durante
la flexin y demuestra:
que no hay una razn vlida para
prohibir sentarse a un paciente recin
operado;
que la permanencia en cama no care-
ce de riesgos, particularmente en caso
de abduccin activa y elevacin del
miembro en extensin;
que debe proscribirse absolutamen-
te la rehabilitacin del glteo mediano
en cadena abierta, cualquiera sea la
patologa;
que un apoyo parcial igual al peso
del miembro se revela en una cadera
lesionada como el mejor mtodo de
descarga.
Examen inicial
Responde a necesidades funcionales
expresadas en un marco de coherencia
teraputica, teniendo en cuenta los
antecedentes mdicos, las complicacio-
nes eventuales y el contexto mdico,
psquico y social.
Anamnesis
Comparacin de la edad civil con la
edad fisiolgica.
2
1 Fractura del cuello del fmur.
A.1. Psoas; 2. Msculo glteo; 3.
Msculos aductores.
B.1. Accin muscular (flecha roja);
2. Zona de cizalla; 3. Reaccin
mecnica (flecha verde).
B
Situacin social, modo de vida y
contexto psicoafectivo: el pronstico es
muy diferente en una persona que
antes del accidente viva en su domici-
lio con su familia, que en otra alojada
en una institucin.
Es importante tener en cuenta las
causas del traumatismo, en particular
las cadas por mareos o vrtigos, y el
tipo de dolor.
Antecedentes
Traumticos: Fracturas del hombro,
de la mueca, de una vrtebra o del
otro extremo superior del fmur, ms
frecuentes en las personas de edad con
osteoporosis conocida o ignorada.
Reumatolgicos: periartritis escapu-
lohumeral y en especial artrosis dorso-
lumbar.
Pleuropulmonares y cardiovasculares:
insuficiencia respiratoria crnica, insu-
ficiencia cardaca, etc.
Venosos y tromboemblicos.
Urinarios: infecciones recidivantes,
prdidas o retenciones, antecedentes
prostticos o antecedente de prolapso.
Digestivos: lcera, hernia hiatal, tras-
tornos del trnsito.
Examen fsico
Inspeccin
La postura espontnea puede revelar
una actitud viciada. El aspecto morfos-
ttico permite evaluar la troficidad
muscular en forma comparativa y evi-
tar confusiones por la presencia de un
edema y/o un hematoma. Tambin se
investigar (no slo clnicamente) una
desigualdad de longitud de los miem-
bros inferiores y se examinar el estado
cutneo, especialmente el de la cicatriz
(tamao, localizacin, aspecto).
Palpacin
Se evaluar la calidad de la piel y de la
cicatriz (consistencia, presencia de
infiltrado, aumento de temperatura). El
dolor provocado puede indicar, por su
Kinesiterapia
localizacin, una trombosis venosa
profunda, un infiltrado o un dolor de
origen muscular (por ejemplo, en los
aductores). En todos los casos deben
buscarse zonas de hipo o hiperestesia.
Examen ortopdico
Evaluacin articular
La determinacin de la amplitud del
movimiento articular de la cadera no
debe ejercer presin sobre el foco de la
fractura ni generar un riesgo de luxa-
posible, las rotaciones se evalan con el
miembro inferior en extensin y la
rtula al cenit, sin olvidar las dems
articulaciones, en especial las del otro
miembro inferior.
Evaluacin muscular
Es intil, e incluso peligroso, realizar
pruebas funcionales en algunos mscu-
los: el nico objetivo del examen inicial
es determinar la integridad muscular,
sobre todo en zona periarticular. En
cambio, es indispensable evaluar la
fuerza de los miembros superiores, la
del miembro contralateral y la de los
msculos del tronco, ya que el estado de
los mismos condiciona la rehabilitacin.
Examen neurolgico
El hallazgo del signo de la rueda den-
tada, de temblor o de una hipertona
leve, incluso aislada, y asociada a dis-
minucin de la autonoma, es bastante
frecuente. Indica la existencia de un
sndrome extrapiramidal hasta enton-
ces inadvertido y, en ocasiones, causan-
te de la cada. En ese caso a menudo se
encuentran otros antecedentes traum-
ticos y/o una prdida insidiosa de
autonoma.
Una astasia-abasia oscurece el prons-
tico funcional y aumenta considerable-
mente las dificultades de la rehabilita-
cin kinesiteraputica, sobre todo
cuando se asocia pie equino.
Desde el principio se buscar una defi-
ciencia sensitiva global o una hiper-
estesia en la zona del nervio femorocu-
tneo, o inclusive la presencia excep-
cional de una deficiencia motora crural
o citica.
Examen de laboratorio
Incluye ionograma, hepatograma, glu-
cemia y determinacin de urea y creati-
nina. El recuento de plaquetas es siste-
mtico frente a la administracin de
heparinas de bajo peso molecular
(HBPM).
Tambin se necesita un hemograma,
velocidad de sedimentacin (VS) y
PCR (protena C reactiva). Completan
estas investigaciones las muestras para
detectar infeccin hospitalaria y un
examen citobacteriolgico de orina.
Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas del extremo superior del fmur y de la pelvis
Examen radiolgico
El da de la admisin se realizan radio-
grafas de control, fundamentalmente
para verificar la integridad del material
de osteosntesis y una eventual luxa-
cin de la prtesis durante el traslado.
La radiografa simple de abdomen per-
mite diagnosticar un fecaloma, muy
frecuente en perodo postoperatorio,
causante de falsas diarreas. La radio-
grafa de trax se solicita de rutina en
todos los casos en que hay patologas
asociadas (cardiomegalia, imgenes
pulmonares sospechosas, etc.).
Examen funcional
Deben evaluarse el aprendizaje para
desplazarse con seguridad, los actos de
la vida diaria, un eventual aumento de
peso, la sensibilidad a la hipotensin
ortosttica y los efectos del tratamiento
mdico en curso.
Patologas asociadas
El examen general permite conocer el
peso del paciente, el tratamiento mdi-
co habitual y tener en cuenta la presen-
cia de diabetes, hipertensin arterial,
un trastorno del ritmo, insuficiencia
cardaca, una arteritis o cualquier otra
afeccin que pueda incidir sobre la
tolerancia al esfuerzo y la posibilidad
de rehabilitacin en kinesiterapia y bal-
neoterapia. Tambin se debe descartar
la presencia de hipoacusia, de disminu-
cin de la agudeza visual, de un estado
depresivo, incluso profundo.
Prevencin de las complicaciones
Condiciona el pronstico vital, as
como el futuro funcional y social de los
pacientes. La calidad de la cadena de
cuidados es el factor principal [7, 27, 29].
Para prevenir los trastornos trficos
cutneos (escaras, flictenas) deben cum-
plirse las premisas siguientes: posicin
correcta en la cama, inspeccin y masaje
de las zonas de apoyo, cuidados de
higiene, cambios de posicin, equilibrio
nutricional y bipedestacin precoz. En
algunos pacientes se justifica la instala-
cin de un colchn antiescaras.
La prevencin de las actitudes viciosas
requiere seguimiento por parte de un
equipo experimentado y el uso de apa-
ratos adecuados.
Las complicaciones respiratorias, es-
pecialmente infecciosas, se previenen
con kinesiterapia (ventilacin, ex-
pectoracin).
La lucha contra las infecciones urinarias
requiere una hidratacin suficiente (de
1,5 a 2 litros cada 24 horas). Despus de
la extraccin de la sonda permanente se
deber sondar de forma intermitente,
incluso despus de las micciones, para
controlar la reanudacin de la actividad
vesical y evitar las complicaciones
(retencin, infeccin). Las infecciones
deben tratarse rpidamente para evitar
E 26-230-A-10
el desarrollo de pielonefritis o de prosta-
titis y la posterior diseminacin hacia la
prtesis de la cadera.
Las complicaciones tromboemblicas
[26] se previenen con tratamiento antico-
agulante, que no siempre evita el desa-
rrollo de una tromboflebitis e incluso de
una embolia pulmonar. La controversia
persiste en lo que se refiere a la sustitu-
cin temprana de las HBPM por antivi-
taminas K y HBPM durante 30 a 45 das
con fines preventivos, a menos que la
decisin dependa de factores econmi-
cos. El riesgo disminuye notablemente
cuando se aaden algunos mtodos
mecnicos simples: cama en declive,
masajes de drenaje, contracciones mus-
culares y medias de contencin. La pre-
cocidad de la bipedestacin y la deam-
bulacin es eficaz contra la paresia intes-
tinal, causante de estasis venosa. 2 Placa y tornillo de compresin DHS-THS.
Rehabilitacin 3 Clavo IMHS/Gamma.
propiamente dicha
FRACTURAS TRATADAS
POR OSTEOSNTESIS
Son las fracturas de la regin trocant-
rea (osteosntesis con placa y tornillo
de compresin DHS, THS o clavo
Gamma/IMHS, clavos de Ender), las
fracturas intracapsulares del adulto
joven y las fracturas en coxa valga (figs.
2, 3 y 4) [9, 32, 39, 41].
Se distinguen dos modalidades de
acuerdo a la posibilidad de apoyo pre-
coz o no.
Apoyo precoz posible
En la mayora de los casos, gracias a la
solidez y estabilidad de los implantes,
es posible instaurar una rehabilitacin
activa precoz; las ms beneficiadas son
las personas mayores [18, 39].
Fase postoperatoria inmediata
Desde el da siguiente a la intervencin
se indican los movimientos vedados
(movimientos que generan presin en
el foco de fractura) y se ensean las
posiciones correctas de acuerdo a las
necesidades antlgicas y ortopdicas.
Mediante sesiones cortas y repetidas,
durante las cuales debe prevalecer la
ausencia de dolor, se busca pulir la
articulacin mediante movilizaciones
activas asistidas de poca amplitud. La
flexin de la cadera obligatoriamente
debe asociarse a la flexin de la rodilla
para evitar el efecto leva. En el aspec-
to muscular se utilizan tcnicas de esti-
mulacin para mejorar eventuales 4 Tornillos. Fractura con impacto y fractura en
hipotonas. La calidad de la contractili- coxa valga.
dad muscular se mantiene mediante
contracciones estticas, primero solas y
despus alternadas y/o rtmicas, de los marcha se simula con movimientos de
msculos agonistas-antagonistas pe- rotacin de la pelvis sobre el fmur, con
riarticulares. El esquema cintico de la el paciente en decbito dorsal.
3
E 26-230-A-10 Rehabilitacin de las fracturas del extremo superior del fmur y de la pelvis
Igualmente se trabaja sobre los msculos
del miembro contralateral, de los miem-
bros superiores y del tronco. Se tratar
que el paciente adquiera la mayor auto-
noma posible y que pueda efectuar los
cambios de posicin por s solo, con la
finalidad de variar los puntos de apoyo.
Al levantarse por primera vez, adems
de los parmetros ortopdicos deben
tenerse en cuenta algunos criterios de
control: pulso, tensin arterial, nivel de
hemoglobina, presencia de disnea, as-
pecto clnico. El paciente debe participar
lo ms activamente posible en el proceso
de traslado de la cama al silln, desli-
zando por s mismo el miembro inferior
sobre el plano de la cama, con la rodilla
en extensin y, en caso de necesidad, con
ayuda del kinesiterapeuta.
Fase de rehabilitacin precoz
El retorno a la posicin vertical comien-
za despus de la supresin de los dre-
nes (alrededor del 4 da); el paciente
joven ejercita la marcha entre barras
paralelas, respetando dos imperativos:
ausencia de dolor y progresividad.
En la persona mayor por lo general se
utiliza la tcnica de retorno progresivo a
la posicin vertical en plano inclinado.
Tericamente, sin considerar las fuer-
zas de roce, el apoyo del 50 % del peso
corporal se realiza a 30 de inclinacin
sobre el plano horizontal, con apoyo de
ambos pies, el 25% en cada miembro
(fig. 5).
El retorno a la posicin vertical debe
ser precoz, particularmente en la perso-
na mayor en la cual los trastornos de
equilibrio, que en ocasiones son la
causa del accidente, pueden agravarse
rpidamente y obstaculizar la rehabili-
tacin. A menudo el terapeuta subesti-
ma el miedo a caer del paciente; lo ms
adecuado es proporcionar en un
comienzo seguridad y luego estmulo,
eventualmente con ayuda de un trata-
miento mdico especfico.
Un nuevo desequilibrio obliga a modi-
ficar el programa de rehabilitacin. El
retorno precoz a la posicin vertical
contribuye a la readaptacin rpida del
sistema vestibular. Al principio es nece-
sario realizar un trabajo de equilibrio
primero en posicin sentada y luego en
bipedestacin, tratando de llevar hacia
delante la proyeccin del centro de gra-
vedad. Las tcnicas de estimulacin
asistida [8, 22] suelen ser muy eficaces. El
trabajo del equilibrio en posicin de pie
y al caminar se realiza de preferencia
descalzo, pues permite recibir las infor-
maciones extero y propioceptivas.
Luego de superar estas etapas puede
iniciarse el trabajo de la marcha. En un
primer tiempo siempre se utilizan
barras paralelas y luego bastn ingls.
Estos elementos de sostn pueden
regularse si persiste un desequilibrio
posterior.
4
Plan inclinado
Plano inclin
Angle
ngulo
20
30
40
60
75
5 Tcnica de bipedestacin progresiva en plano inclinado.
Fase de readaptacin
Se basa en un trptico compuesto por
ganancia de amplitud, fortalecimiento
muscular y aprovechamiento funcio-
nal, condicionado por el grado de con-
solidacin.
Ganancia de amplitud: se utilizan
movilizaciones activas y activas asisti-
das, e incluso posturas progresivas
condicionadas por el dolor.
Fortalecimiento muscular: se privile-
gian las tcnicas clsicas, especialmente
los ejercicios en cadena cerrada que res-
tituyen la accin muscular a su esque-
ma cintico usual.
Aprovechamiento funcional: el obje-
tivo es pasar de la autonoma a la inde-
pendencia. Para su realizacin es til y
necesario adaptar el rendimiento de los
movimientos a las condiciones del
ambiente y del medio de vida anterior.
Mltiples factores llevan a los pacien-
tes, especialmente las personas mayo-
res, a adoptar un nuevo estilo de vida.
Apoyo diferido
Se indica en el paciente joven (fracturas
cervicales inestables), ya que la preocu-
pacin por conservar la cabeza femoral
puede conducir a una osteosntesis y al
reposo del miembro durante varias
semanas. La reduccin debe ser perfec-
ta: un ensamble frgil, a causa del tipo
Kinesiterapia
Unipodal
Monopodlico Bipodal
Bipodlico
33 % 16,5 %
50 % 25 %
66 % 33 %
80 % 40 %
90 % 45 %
Peso del
Poids ducuerpo
corps
Valeurs thoriques
Valores tericos
de fractura, demora la evolucin y dila-
ta el plazo de reanudacin del apoyo.
Fase postoperatoria inmediata
Se emplean las mismas tcnicas de reha-
bilitacin que para el apoyo precoz pero
con menor intensidad, pues la analgesia
debe ser estricta y no debe aplicarse
fuerza sobre el foco de fractura.
Fase de rehabilitacin precoz
El aprendizaje del apoyo contacto es
largo. En una primera etapa, la marcha
se practica entre barras paralelas.
El paciente debe aprender a levantarse
deslizando el miembro operado sobre
la cama para levantarse del lado sano.
As evita la flexin de la cadera con la
pierna extendida durante los desplaza-
mientos de la cama al silln y del silln
a la cama, y la aplicacin de fuerzas
importantes sobre el extremo superior
del fmur durante dicho movimiento.
El kinesiterapeuta debe ensear al
paciente a pensar el movimiento antes
de realizarlo.
Una vez superada esta fase profilctica
comienza la marcha con apoyo simula-
do adecuado, que se controla con una
balanza u otras tcnicas ms sofistica-
das. El apoyo contacto (llamado apoyo
simulado o paso virtual), adems de
su inters desde el punto de vista mec-
Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas del extremo superior del fmur y de la pelvis
nico en lo que se refiere a la descarga de
la cadera, permite mantener el esquema
de marcha. De este modo se evita la
posicin de triple retraccin, flexin de
la rodilla y la cadera, que incrementa
considerablemente la presin sobre el
foco de fractura.
Cuando se trata de una persona mayor
que no puede controlar la fuerza de
apoyo del miembro operado, se utiliza
la tcnica de retorno progresivo a la
posicin vertical mediante plano incli-
nado [36].
La reanudacin del apoyo ser una
decisin conjunta entre el cirujano y el
kinesiterapeuta.
El principal criterio de control en la rea-
nudacin del apoyo es el dolor. A
menudo es la expresin de una lesin
incipiente en el foco de fractura y obli-
ga a practicar radiografas de control
para descartar una impactacin o un
desplazamiento secundario.
Adems de la utilizacin del plano
inclinado, el apoyo progresivo puede
hacerse en balneoterapia [12], previa
extraccin de los hilos y de la aplica-
cin de un apsito adhesivo de protec-
cin. En la prctica, la bipedestacin
progresiva mediante inmersin xifoi-
dea en agua dulce equivale al 40 % del
peso corporal, es decir, el 20 % en cada
miembro. El empuje hidrosttico facili-
ta la circulacin de retorno y ayuda a
resorber los edemas por estasis; con
chorros de agua submarinos de presin
variable (fig. 6) se provoca un efecto
sedativo y miorrelajante que facilita los
movimientos habitualmente dolorosos.
Fase de readaptacin
En esta fase, los objetivos y principios
del apoyo precoz y del diferido son
similares; las tcnicas de rehabilitacin
estn dirigidas a reintegrar el miembro
a sus funciones de locomocin y pro-
pulsin, que han estado perturbadas
durante varias semanas. Los ejercicios
en cadena cerrada o semicerrada
adquieren aqu mucha importancia.
FRACTURAS TRATADAS
POR ARTROPLASTIA
Para muchos autores, las artroplastias
se indican en personas de edad fisiol-
gica elevada. El objetivo es la reintegra-
cin rpida del miembro a su funcin
original, evitando cualquier complica-
cin y, sobre todo, un desacondiciona-
miento [6, 17].
Fase postoperatoria
inmediata (fig. 7)
Se consideran tres puntos fundamenta-
les: la prevencin de las luxaciones, el
movimiento articular y la tonificacin
muscular.
La prevencin de la luxacin, de eleva-
do riesgo en caso de sndrome extrapi-
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Poids
Peso del cuerpo en inmersin
Plano inclinado Marcha con
Agua dulce
Valores tericos bastones
20% 12 Apoyo simulado con 2 BM
40% 20
60% 30 Apoyo de 1/3 con 2 BM
Apoyo de 1/2 con 2 BM
70% 40
Apoyo de 3/4 cuartos con 1 BS
90% 60 1 BS
100% 75
6 Rehabilitacin en balneoterapia: apoyo progresivo. BM: bastn-muleta; BS: bastn simple.
ramidal, comienza por ensear al
paciente cmo instalarse correctamente
en la cama (cojn de abduccin o simi-
lar, segn la posicin del paciente) y
cmo levantarse con total seguridad.
Paralelamente se ensean los movi-
mientos recomendados y vedados, ya
sean del muslo sobre la pelvis o del
tronco sobre los miembros inferiores,
as como sobre las rotaciones con pie
fijo en el suelo durante los cambios de
direccin (fig. 8A, B y C).
Incorporar y automatizar estas consig-
nas no es fcil y requiere numerosas
repeticiones: para recoger un objeto del
suelo espontneamente se seguir un
protocolo bien establecido; lo mismo
sucede con el aprendizaje para levan-
tarse o para apoyar de preferencia el
lado sano. Consejos y adaptaciones
ergoterpicas contribuyen eficazmente
en la prevencin (instalacin, pinza de
mango largo, etc.). 7 Prtesis intermedia.
La ganancia de amplitud no es la preo-
cupacin esencial, en la mayora de los
casos el movimiento articular es sufi- con ayuda de la gravedad, colocando la
ciente. cadera contralateral en flexin.
La calidad de la contractilidad y la toni- Una vez que se adquiere el esquema de
ficacin muscular se consiguen con tc- marcha correcto con la ayuda de las
nicas clsicas pero dependen de las tcnicas estticas, se pasa a la utiliza-
vas de acceso quirrgico utilizadas. cin de bastones-muletas, fase ms
funcional. El registro de las actividades
diarias pone de manifiesto los movi-
Fase de rehabilitacin precoz mientos potencialmente luxantes y las
Despus de la extraccin de los drenes maniobras difciles de realizar. De esta
puede comenzar una fase ms activa y evaluacin surgen los consejos ergon-
funcional. micos y las prescripciones preventivas
Los ejercicios de equilibrio con apoyo individuales y personalizadas (altura
bipodlico preceden a la reanudacin del asiento, aparato de ayuda para ves-
de la marcha entre barras paralelas. El tirse, toma de conciencia y automatiza-
apoyo sobre el lado operado se alivia cin del movimiento).
para no hacer trabajar las suturas mus-
culares y respetar el umbral doloroso. Fase de readaptacin
El equilibrio de la pelvis con apoyo
monopodlico se busca progresiva- Es una fase de reintegracin familiar,
social y econmica, en lo posible dentro
mente en plano inclinado, en cadena
cerrada, as como en balneoterapia en del medio de vida anterior, realizando
cuanto el estado cutneo lo permita. El modificaciones en la vivienda (barras
desarrollo eventual de un flessum de la de apoyo, acceso a la ducha, etc.) si
cadera se previene con trabajo esttico fuese necesario.
de los glteos y posturas progresivas, A fin de evitar la dependencia en per-
con el paciente en decbito dorsal y sonas de edad avanzada, la reintegra-
5
E 26-230-A-10 Rehabilitacin de las fracturas del extremo superior del fmur y de la pelvis Kinesiterapia

por las lesiones del arco posterior

A A
1 2
segn la clasificacin AO (Asociacin
para la osteosntesis) o la de Tile [23, 37]:
grupo A: es una lesin vertical del
arco anterior; sin lesin del arco poste-
rior; el traumatismo es estable en el
plano horizontal y vertical;
grupo B: lesin que afecta nica-
mente al plano anterior de los ligamen-
tos sacroilacos o fractura incompleta
del sacro o del ala ilaca; este trauma-
tismo es inestable en el plano horizon-
tal. En algunos casos, la pelvis puede
abrirse como un libro;
grupo C: hay rotura completa del
arco posterior; los desplazamientos son
posibles tanto en el plano vertical como
en el horizontal.
Esta clasificacin permite comprender
la anatoma patolgica de las fracturas
y, por lo tanto, sus consecuencias fun-
cionales (figs. 9, 10, 11 y 12).

B 1 B 2
C 1 C 2
8 Educacin del paciente para prevenir la luxacin.
A.1. Movimientos vedados: flexin del tronco/flexin/aduccin/ rotacin interna; 2. Movimientos reco-
mendados: ayuda con aparatos/flexin del miembro inferior (MI).
B.1. Movimientos vedados: flexin/aduccin/rotacin interna del miembro inferior (MI); 2.
Movimientos recomendados: ayuda con aparatos/flexin del miembro inferior (MI).
C.1. Movimientos vedados: rotacin con pie fijado al suelo; 2. Movimientos recomendados: rotacin
con el pie levantado.
cin puede ponerse en marcha aun con ca, de una rama del marco obturador
resultados analticos imperfectos y con en una mujer mayor, y el estallido de la
rendimientos funcionales suficientes. pelvis por traumatismo violento en un
Slo los pacientes que presentan com- adulto joven, caso en que la mortalidad
plicaciones requieren una rehabilita- puede alcanzar el 50 %.
cin ms prolongada en medio hospita- El anillo plvico cumple dos funciones
lario; los dems deben continuar un principales:
tratamiento ambulatorio [10]. trasmite las presiones del peso del
cuerpo hacia los miembros inferiores e,
inversamente, la reaccin del suelo
hacia el tronco;
Fracturas de la pelvis permite la sustentacin de las vsce-
(excepto el acetbulo) ras plvicas y la proteccin de los ele-
mentos vasculonerviosos destinados a
Los traumatismos de la pelvis pueden la pelvis menor y a los miembros infe-
ser muy diferentes en cuanto a su gra- riores.
vedad: no existe una medida comn La clave de las inestabilidades de las
entre la fractura de fatiga osteoporti- fracturas de la pelvis es proporcionada
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las fracturas unilaterales o bilaterales
del arco anterior a menudo son fracturas
de fatiga y requieren un tratamiento
funcional, con reanudacin rpida de la
marcha. En caso de grandes desplaza-
mientos se puede indicar fijador o torni-
llo. La consolidacin se produce rpida-
mente, por lo general en 3 semanas.
Las separaciones pbicas o las fractu-
ras-separaciones generalmente se tra-
tan con fijador externo o placa supra-
pbica. En la mujer joven, la placa se
retira a los 6 meses.
La reanudacin del apoyo suele diferir-
se 6 semanas.
En las roturas completas del arco pos-
terior, el fijador externo o la placa pbi-
ca no suprimen la inestabilidad verti-
cal; es necesario agregar una traccin
con peso suspendido elevado (> 10 kg)
durante 6 semanas, o una osteosntesis
posterior que permite a los pacientes
sentarse, en especial en caso de trau-
matismo torcico asociado. El apoyo se
reanuda, segn los casos, entre 6 sema-
nas y 3 meses [25, 34, 35, 38].
TRATAMIENTO
DE REHABILITACIN
Las tcnicas de rehabilitacin depen-
den directamente de las indicaciones
quirrgicas:
con apoyo precoz y objetivo funcio-
nal: la intencin es rehabilitar los
miembros inferiores para su funcin
inicial, sin provocar dolor;
con apoyo diferido, tomando en
cuenta el plazo de consolidacin: desde
la fase de permanencia en cama hasta
la reanudacin del apoyo lo principal
es la movilizacin activa asistida y el
mantenimiento de la funcin muscular.
La balneoterapia y la utilizacin del
plano inclinado permiten un apoyo

6
Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas del extremo superior del fmur y de la pelvis
B C
progresivo. La recuperacin funcional
de los miembros inferiores y del eje
pelvis-tronco se realiza por interme-
dio de las tcnicas habituales. En fase
precoz, cualquier cambio de posicin
se realiza en bloqueo activo; la activi-
dad muscular dinmica, asociada o no
10
9 los pacientes con fracturas mltiples
A sobre todo observadas en las fracturas
a un movimiento de torsin, comienza
recin en la fase de readaptacin.
COMPLICACIONES [3, 16]
Las lesiones aisladas de la pelvis (28 %)
son menos frecuentes que los politrau-
matismos (72 %) que afectan crneo,
E 26-230-A-10
trax, abdomen y columna vertebral;
tienen sobre todo lesiones de los miem-
bros inferiores. Las complicaciones vas-
culares comprometen la supervivencia
inmediata del herido.
La abertura cutnea se encuentra en el
3% de los casos; los derrames tipo
Morel-Lavalle son fuente de infeccio-
nes secundarias y necrosis. Las lesiones
anorrectales y vaginales son frecuentes.
Las complicaciones urolgicas se produ-
cen en el 7 al 25 % de los casos; las lesio-
nes uretrales son fuente de secuelas tar-
das y de trastornos sexuales: dispareu-
nia en la mujer, trastornos de la erec-
cin y la eyaculacin en el hombre [42].
Las complicaciones neurolgicas (14 %) [24]
consisten en avulsiones radiculares,
del sacro; su recuperacin es impensa-
ble aun con reduccin correcta de la
fractura; otras series refieren simples
estiramientos que pueden recuperarse
tardamente.
Las complicaciones inherentes al trata-
miento no son excepcionales: infeccio-
nes, desplazamiento secundario tras la
extraccin de un fijador, rotura de tor-
nillo, etc.
Las pseudoartrosis, sobre todo del sacro,
explican una parte de las secuelas dolo-
rosas a largo plazo.
Por ltimo, y segn diferentes estads-
ticas, la proporcin de heridos que se
reintegran a su empleo anterior oscila-
ra entre el 25 y el 50 %.
Fracturas
del acetbulo [19, 21]
Se deben distinguir dos formas de frac-
turas del acetbulo:
las fracturas de la pared posterior o
posterosuperior, que casi siempre se
asocian a una luxacin de la cadera;
11
7
E 26-230-A-10 Rehabilitacin de las fracturas del extremo superior del fmur y de la pelvis
C transversales en T) insuficientemente
las fracturas de las columnas, sim-
ples o complejas, que plantean proble-
mas completamente diferentes.
FRACTURAS DE LA PARED
POSTERIOR DEL ACETBULO
Se producen por un choque frontal con-
tra la cadera y la rodilla flexionadas.
La luxacin de la cadera puede ser res-
ponsable del estiramiento plxico del
tronco lumbosacro, como lo indica la
deficiencia de la regin anteroexterna y
del tibial posterior, pero lo ms preocu-
8
12
A absoluto el efecto leva. La balneotera-
B mente a una artroplastia total, como en
pante contina siendo la parlisis aso-
ciada de los glteos.
Tratamiento quirrgico
La reduccin de la luxacin es una
urgencia imperativa, si se demora,
aumenta el riesgo de necrosis ceflica.
Puede colocarse una traccin-suspen-
sin, la que permite contener la luxa-
cin y realizar una tomografa compu-
tadorizada a fin de orientar las indica-
ciones teraputicas.
Kinesiterapia
Tratamiento de rehabilitacin
En caso de tratamiento ortopdico se
coloca una traccin-suspensin duran-
te 6 semanas, siempre que la congruen-
cia y la estabilidad de la articulacin no
estn afectadas. La rehabilitacin co-
mienza precozmente en situacin de
ingravidez, cuidando en especial de
no movilizar la cadera en flexin para
no reproducir el mecanismo del trau-
matismo inicial.
En caso de tratamiento quirrgico, la
colocacin de una placa posterior per-
mite una rehabilitacin precoz con las
precauciones antes citadas, especial-
mente durante los traslados. La reanu-
dacin de la marcha es posible, impo-
niendo el pie contacto para evitar en
pia facilita el aprendizaje. El apoyo total
se indica hacia el final del segundo mes.
Durante la fase de readaptacin, la apa-
ricin de dolores mecnicos puede
indicar el desarrollo de una artrosis
precoz o de una necrosis.
FRACTURAS SIMPLES
O COMPLEJAS DE LAS COLUMNAS
Existen dos actitudes teraputicas, una
ortopdica y otra quirrgica.
Tratamiento ortopdico
Este modo de tratamiento, de reduccin
equivalente, da mejores resultados que
el tratamiento quirrgico. En las perso-
nas de edad, habitualmente se prefiere
obtener la consolidacin del acetbulo,
incluso imperfecta, y proceder ulterior-
las fracturas osteocondrales asociadas
del polo superior de la cabeza femoral.
Consiste en una traccin-suspensin
prolongada de 6 semanas.
La traccin transtibial, por la elonga-
cin dolorosa de los ligamentos de la
rodilla, es un factor de algodistrofia
refleja; la traccin transfemoral es ms
recomendable.
Tratamiento quirrgico
Se impone en caso de fracturas comple-
jas (fracturas de las dos columnas o
reducidas por el tratamiento ortopdi-
co. Tienen el inconveniente de requerir
incisiones amplias que afectan al
potencial muscular. Adems se com-
prueba un porcentaje de osteomas
post-operatorios muy elevado.
Tratamiento de rehabilitacin
La actitud frente a la persona mayor
con tratamiento ortopdico y reduccin
imperfecta es esencialmente antlgica.
El uso de bastones suele ser la solucin
transitoria.
En caso de tratamiento quirrgico, la
intensidad de la rehabilitacin depende
Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas del extremo superior del fmur y de la pelvis
de la extensin de las suturas muscula-
res, especialmente de los msculos gl-
teos, y de la consolidacin del foco de
fractura. La fase de readaptacin se
caracteriza por la lentitud de la recupe-
racin de la fuerza muscular, y requie-
re el uso prolongado de bastones
durante la marcha.
COMPLICACIONES
Nerviosas
La va ilioinguinal impone el aislamien-
to de los nervios femorocutneo y crural
que pueden encontrarse estirados; el
simple aislamiento del femorocutneo
puede dejar parestesias durante varios
meses; la seccin del nervio puede ser
causa de neuromas invalidantes. Ms
infrecuentes son los estiramientos citi-
cos, las necrosis perineales y las parlisis
del nervio pudendo interno.
Infecciosas
El porcentaje de infecciones nosoco-
miales es elevado en esta ciruga exten-
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Maldjian A, Bouric JM et Tayon B. Rducation des fractures de lextrmit
suprieure du fmur et du bassin. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-230-A-10, 1999, 10 p.
Bibliografa
siva, particularmente en la va ilioin-
guinal que corta vasos linfticos, sobre
todo cuando previamente se aplic
traccin transsea. La administracin
de antibiticos permite reducirlas aun-
que no suprimirlas.
Osificaciones
El diagnstico se basa en la limitacin
dolorosa de los movimientos, signos
inflamatorios locales sin signos infec-
ciosos y una nube radiolgica mal limi-
tada a pesar del tratamiento con antiin-
flamatorios. Son ms frecuentes en los
politraumatizados (crneo, abdomen,
trax) sobre todo si han debido ser ven-
tilados y sedados.
La aplicacin de radioterapia es contro-
vertida en razn del riesgo carcinolgi-
co tardo. Puede utilizarse en caso de
reintervencin para ablacin de un
osteoma.
Necrosis seas
Pueden ser ceflicas, parciales o totales,
y tambin acetabulares con afectacin
E 26-230-A-10
de un fragmento del techo desprovisto
de vascularizacin.
Artrosis precoz
Las fracturas mal reducidas no justifi-
can su aparicin.
Conclusin
La readaptacin y la rehabilitacin tras
las fracturas del extremo superior del
fmur y/o de la pelvis implican tres con-
ceptos: la restauracin en cadena cerrada
de la actividad eficaz de los msculos
glteos, la reanudacin precoz del apoyo,
adaptado a cada caso particular, y la edu-
cacin del movimiento con ayuda de
material ortopdico.
Se trata de alcanzar un objetivo nico, la
calidad de vida, concepto subjetivo
cuyo director de orquesta debe ser el
propio paciente.