ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-240-D20

26-240-D-20

Reeducacin de la rodilla
tras lesin o ciruga
del ligamento cruzado posterior

P. Christel Todava no se conoce por completo la estructura y la funcin del ligamento cruzado
posterior (LCP). Aunque la indicacin quirrgica tras la lesin de dicho ligamento sigue
A. Darnault siendo objeto de controversias, varios estudios mostraron que en la evolucin natural
J. Simonnet de las laxitudes posteriores crnicas de la rodilla puede aparecer una lesin degenera-
tiva de los compartimientos femorotibial interno y femoropatelar [19, 22, 37, 42, 61].
La reeducacin de la rodilla tras lesin o ciruga del LCP debe basarse en los conoci-
mientos de anatoma funcional y biomecnica. Adems, han de tomarse en cuenta los
efectos que causan, segn su naturaleza, los ejercicios fsicos aplicados a la rodilla laxa
u operada. El concepto de cadena cintica abierta o cerrada resulta, para ello, de suma
utilidad.

Anatoma funcional tingentes muy distintos y que no se conoce bien la funcin

y aspectos biomecnicos
El LCP, que se extiende desde la superficie retroespinal de
la tibia hasta la cara intercondlea del cndilo interno, est
situado cerca del eje de rotacin vertical de la rodilla.
Tradicionalmente se describen en l dos contingentes de
fibras distintos: el anterolateral (AL) y el posteromedial
(PM), cuando en realidad bien podra tratarse de un conti-
nuum fibroso, sin haces individualizables.
El hecho de que hasta ahora se haya estudiado mucho
menos el LCP que el ligamento cruzado anterior (LCA)
probablemente se deba a la menor frecuencia de lesiones
del primero, y tambin a su mayor complejidad. En esta
parte del captulo se resumen los conocimientos actuales
sobre el comportamiento biomecnico del LCP y de las
estructuras posteroexternas y posterointernas que contri-
buyen a la estabilizacin posterior de la rodilla. En ellos se
apoyan los protocolos de reeducacin.
Propiedades mecnicas del LCP
No slo resulta ms difcil tomar las medidas del LCP que
las del LCA, sino que adems las caractersticas anatmicas
del primero son ms complejas, dado que existen dos con-
Pascal CHRISTEL: Ancien professeur des Universits, praticien hospitalier,
Elsevier, Pars
de los ligamentos meniscofemorales. Las propiedades
mecnicas dependen de numerosos parmetros: la edad de
la persona, la velocidad de la puesta en tensin, la direccin
de la carga, el grado de flexin de la rodilla y la geometra
del ligamento.
La resistencia a la rotura del LCP es de aproximadamente
1 700 N [48]. As pues, a diferencia de lo que suele admitir-
se, el LCP no es dos veces ms resistente que el LCA. Las
propiedades dependen del contingente sometido a prueba:
el contingente AL es significativamente ms resistente y ms
rgido que el PM [1, 50]. La edad condiciona las propiedades
mecnicas: a edades idnticas, el contingente AM (antero-
medial) tiene la misma resistencia mecnica que el LCA
entero. Aunque no se ha evaluado con exactitud la contri-
bucin de los ligamentos meniscofemorales, su rigidez es
similar a la del contingente AL [37].
Estudios cinemticos
Se refieren a las variaciones de distancia de las inserciones
del LCP durante los movimientos de flexin/extensin. Se
han utilizado varios mtodos: la extensometra, la isometra
y los modelos matemticos.
En flexin
Est demostrado que el LCP se alarga con la flexin de la
rodilla, con la contraccin de los isquiotibiales y con la rota-

clinique Nollet, 21, rue Brochant, 75017 Paris. cin interna. El alargamiento vara segn el contingente
Alain DARNAULT: Mdecin chef de service, centre de rducation fonction-
nelle de la Chtaigneraie Menucourt. [2, 12, 23]. La medida de las variaciones de longitud y de ten-
Jean SIMONNET: Mdecine physique, 7 bis, rue Le Sueur, 75116 Paris. sin de los contingentes AL y PM del LCP en cajn poste-

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rior muestra que el contingente AL est especialmente soli-
citado entre 60 y 80, mientras que el PM lo est entre 0 y
30, y nuevamente despus de los 120 (fig. 1). Durante la
flexin de la rodilla se produce, en trminos generales, un
aumento de la distancia entre los sitios de insercin del LCP
con puesta en tensin del conjunto del LCP (en los diez pri-
meros grados de flexin disminuye aproximadamente 1
2
1 mm la distancia de las inserciones del contingente AL, y
luego aumenta progresivamente, hasta 6 mm para 135 de
flexin). El contingente PM es la parte ms isomtrica del 1
2
ligamento, con slo 0,4 mm de aumento de distancia en los
primeros grados de flexin, y luego ninguna variacin entre
10 y 135 de flexin. La mitad posterior del contingente AL
es ms isomtrica que la mitad anterior (4 y 8 mm de
aumento de distancia, respectivamente). As, el contingen-
te posterior es la parte ms isomtrica del ligamento, y el
alargamiento va aumentando a medida que se consideran
las fibras ms anteriores. A
Entre 0 y 30 de flexin, un cajn posterior moderado de
2 mm ser absorbido en un 65 % por las formaciones peri-
fricas y en un 35 % por las fibras PM. Cuando se ejercen B
cargas mayores, con cajones posteriores de 4 a 6 mm, las
proporciones no se modifican al principio de la flexin, 1 Representacin esquemtica del ligamento cruzado posterior con
pero la participacin de las fibras PM y AL aumenta muy la rodilla en flexin y en extensin. El contingente de fibras ante-
rpidamente (fig. 2), de modo que en un cajn posterior a roexterno est tenso en flexin, mientras que el contingente pos-
90 de flexin, las cargas se reparten de la siguiente mane- terointerno lo est en extensin.
A 1. Fibras posteriores relajadas;
ra: contingentes AL+PM = 85 %; ligamentos femoromenis- 2. fibras anteriores tensas.
cales: 7 %; resto: 8 % [51]. B. 1. Fibras posteriores tensas;
La rotacin externa pone en carga el LCP de modo incons- 2. fibras anteriores relajadas.
tante, y slo entre 80 y 90 de flexin de la rodilla. Los
esfuerzos que inducen el varo o el valgo sobre el LCP son
mayores a 90 de flexin. Cuando la tibia se halla en rota- Cajn 150 N
cin interna o en rotacin externa, la aplicacin de una
fuerza anteroposterior se acompaa de un muy leve aumen-
to de la carga en el LCP [64].

Medidas isomtricas
Las medidas isomtricas, que plantean problemas de pre-
cisin, dependen de la gravedad (el peso de la pierna tien-
de a inducir un cajn posterior), del contingente ligamen- 2 Puesta en carga de los contingentes anteroexternos (AE) y poste-
rointernos (PI) al flexionar la rodilla manteniendo aplicado un
tario considerado y del sitio de la medicin. Sin embargo, cajn posterior de 150 N. Entre 0 y 30 de flexin se carga sobre
como para el LCA, el sitio femoral es el factor primordial todo el contingente PI, y de ah en adelante, el contingente AE
que determina la variacin de longitud del LCP. Una varia- (segn Race et al [50]).
cin proximal/distal en el seno del sitio de insercin femo-
ral tiene mayor efecto que una variacin anteroposterior.
La cartografa isomtrica de la insercin femoral del LCP
Cajn posterior 4 mm
tiene una forma de ojiva, con la base situada contra el techo
de la escotadura intercondlea y la punta dirigida hacia
atrs, y levemente distal (fig. 3). No se ha identificado nin-
gn punto estrictamente isomtrico. Los puntos situados
por delante de esta lnea corresponden a un aumento de
tensin de las fibras ligamentarias durante la flexin de la
rodilla, mientras que los puntos situados por detrs de ella
corresponden a un aumento de tensin al extender la rodi-
lla. Por ende, cuanto ms distal es el sitio de insercin femo-
ral, ms aumenta la separacin de los sitios de insercin del % de carga sobre el contingente AE (anteroexterno)
% de carga sobre el contingente PI (posterointerno)
LCP durante la flexin. El sitio tibial tiene escaso efecto
% de carga sobre las dems estructuras
sobre la variacin de longitud del LCP [36]. Si se toma como
punto de referencia el punto isomtrico femoral, la lnea de 3 Distribucin de la carga al aplicar un cajn posterior de 4 mm.
Entre 0 y 30 de flexin predomina la carga de las formaciones
transicin tibial es transversal (cruza el borde posterior del
posteroexternas (segn Race et al [50]).
sitio de insercin). Todo punto situado por delante de esta
lnea induce un aumento de tensin en el ligamento duran-
te la extensin de la rodilla. sin que en flexin. Las fibras posteriores tensas en exten-
Es esencial considerar el sitio de insercin para obtener una sin son ms horizontales que las fibras tensas a 90; por
cinemtica del LCP normal, pero el hecho de tensar el ello deben reclutarse ms fibras a fin de resistir a la trasla-
injerto a 90 de flexin aplicando un cajn anterior parece cin tibial posterior en flexin. El haz posterior del LCP
ser un parmetro ms importante para restablecer una laxi- sirve de vnculo isomtrico en el modelo de cuatro barras
tud posterior normal [7]. Tomando en cuenta las fibras en (4-bar linkage) (fig. 4) e impone la cinemtica de la rodilla,
tensin y su orientacin, el LCP resulta ms eficaz en exten- mientras que la parte anterior del ligamento se comporta

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Kinesiterapia REEDUCACIN DE LA RODILLA TRAS LESIN O CIRUGA
DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
4 Sistema de cuatro barras.
AB: ligamento cruzado ante-
B rior;
D CD: ligamento cruzado poste-
rior.
A
C
Segn este modelo, la longi-
tud de los dos ligamentos
cruzados es constante duran-
te toda la flexin-extensin de
la rodilla, lo que determina la
cinemtica de la articulacin
(rodamiento-deslizamiento) y
la forma de las superficies
articulares condleas.
A tancia femorotibial. CR: la zona ms isomtrica de las fibras.
B C
C B
C B
A A
A
D D
D
0 70 140
como una reserva de fibras que van siendo reclutadas pro-
gresivamente al aumentar las solicitaciones en el ligamento
[29, 32]. El sitio de insercin ms isomtrico y ms isotnico
(fig. 5) se localiza en una pequea superficie, levemente
distal con respecto al centro de la pared interna de la esco-
tadura intercondlea [44].
Las simulaciones numricas en computadora confirmaron
las medidas experimentales, y sirvieron para afinarlas. Se
observa que el LCP soporta las mayores variaciones de car-
gas a 90 de flexin, y que la influencia de los sitios de inser-
cin sobre la variacin de cargas del LCP es mnima entre
45 y 75 [3]. La insercin femoral isomtrica se encontrara
2 a 4 mm por detrs de una indentacin caracterstica del
techo de la escotadura, e incluira la parte posterior del sitio
de insercin anatmico [56].
Consecuencias biomecnicas de la rotura del LCP
En este mbito existen pocos datos experimentales. El estu-
dio de las presiones de contacto femorotibial interno y
femoropatelar, en rodillas intactas y despus de la seccin
secuencial del LCP y de los elementos capsuloligamentarios
posteroexternos, mostr que la presin femoropatelar y la
fuerza del cudriceps aumentaban significativamente tras la
seccin combinada del LCP y de las estructuras posterola-
terales. La presin del compartimiento femorotibial inter-
no aumenta significativamente tras la seccin del LCP [58].
Funcin del LCP en la estabilidad de la rodilla
Mediante las secciones ligamentarias sucesivas se puede
determinar la funcin estabilizadora primaria o secundaria
de las estructuras capsuloligamentarias. El resultado de
estas experiencias depende de la secuencia de las secciones
ligamentarias, y de la naturaleza y las modalidades de la
carga aplicada a la articulacin.
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5 Esquema isomtrico de la insercin femoral del ligamento cruza-
do posterior (LCP). Todos los puntos situados por debajo de la
lnea AA (a, b, c, d) corresponden a un aumento de la distancia de
los sitios de insercin al flexionar la rodilla, mientras que los situa-
dos por encima (f, g, h, i) corresponden a un acercamiento de los
sitios. As, las fibras femorales proximales del LCP se acortan
mientras que las fibras distales se alargan [20]. Abscisas: ngu-
lo de flexin. Ordenadas: modificaciones en milmetros de la dis-
Seccin aislada del LCP
Se acompaa de 5 6 mm de retroceso posterior de la tibia
entre 0 y 30 de flexin. Es estabilizador secundario para la
rotacin interna, la rotacin externa, el varo/valgo, la
extensin y la descoaptacin [26]. Los estabilizadores secun-
darios del LCP son el ligamento lateral externo (LLE), el
B tendn poplteo, el punto de ngulo posteroexterno
(PAPE) y el ligamento lateral interno (LLI) [9].
Funcin de las estructuras posteroexternas:
sinergia LCP/elementos posteroexternos [27, 28, 43]
Traslacin tibial posterior
Seccin aislada del LLE y complejo posteroexterno
La seccin aislada del LLE o del complejo ligamentario pos-
teroexterno profundo (ligamento arqueado, tendn
poplteo, ligamento fabeloperoneo, cpsula posteroexterna
sin el LLE) no provoca un aumento de la traslacin poste-
rior directa, cualquiera sea el ngulo de flexin (cuadro I).
La seccin de todas las estructuras posteroexternas hace
que, a 30 de flexin, la traslacin posterior del platillo
tibial externo aumente, como trmino medio, 8 mm. Sin
embargo, este aumento del retroceso posterior del platillo
tibial externo no es significativo a 90 de flexin (prome-
dio: 2,7 mm). En las rodillas que presentan una hiperlaxi-
tud fisiolgica se observa una subluxacin del platillo tibial
externo de mayor magnitud que en las rodillas sin laxitud
fisiolgica. En realidad, la laxitud fisiolgica del LCP con-
diciona tal rotacin externa (RE). Si el LCP es naturalmen-
te muy tenso, la seccin posteroexterna a veces no aumen-
ta la rotacin externa, dada la funcin de freno secundario
inherente a dicho ligamento.
Las secciones asociadas del LCP, del complejo ligamentario
profundo y del LLE hacen que la traslacin posterior de la
tibia aumente significativamente (de 20 a 25 mm), cual-
quiera sea el grado de flexin.
Laxitud en varo
Cuando se secciona solamente el LLE, se observa, con res-
pecto a una rodilla normal, un aumento pequeo pero sig-
nificativo (de 1 a 4) en varo, cualquiera sea el ngulo de fle-
xin. Cuando se secciona el complejo ligamentario profun-
do a nivel del fmur, se produce un aumento semejante del
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Cuadro I. Efecto de las secciones ligamentarias posteriores y pos-
teroexternas sobre la estabilidad de la rodilla [63]. 35 Rotacin externa

30
Traslacin Rotacin
25
Secciones Laxitud en varo posterior tibial
directa externa 20
15
LLE (insercin Poco aumentada Sin efecto Poco aumentada
femoral) (de 1 a 4) (de 2 a 8) 10
5
Tendn poplteo Poco aumentada Sin efecto Poco aumentada
a 90 (de 6 a 9 en -0
flexin) -5
-10
LLE + tendn Aumentada Poco aumentada Aumento (14)
poplteo (de 5 a 9) (3 mm) mximo a 30 -15
-20 1 2 3 4
LCP Sin efecto Aumentada, Sin efecto
-25
sobre todo en
flexin -30 Rotacin interna
(3 mm a 30,
-35
11 mm a 90)
6 Efectos de la seccin sucesiva de los elementos posteroexternos
LLE + poplteo Aumentada Aumentada Aumento ms
sobre las rotaciones tibiales a 90 de flexin, segn Stubli [57].
+ LCP (de 14 a 19) (de 20 a 25 mm) all de los 60
Aun no habiendo lesin interna o posterointerna, una lesin pos-
(20)
teroexterna puede provocar un aumento de la rotacin tibial inter-
LLE: ligamento lateral externo; LCP: ligamento cruzado posterior. na. Esta observacin tambin es vlida con la rodilla en exten-
sin. 1. rodilla normal; 2. seccin del ligamento lateral externo; 3.
seccin del gemelo externo + ligamento arqueado; 4. seccin del
varo a 90. La expansin peronea del poplteo cumple una tendn del poplteo y del ligamento popliteoperoneo.
funcin estabilizadora al menos tan importante como la de
la insercin condlea del tendn [6]. Cuando se secciona el
LLE y el complejo ligamentario profundo, se produce un por los movimientos de rotacin interna o externa. La apli-
aumento mayor del varo (de 5 a 9). ste aumenta ms an cacin de una fuerza en rotacin externa produce una tras-
(de 14 a 19) cuando se corta el LCP, cualquiera sea el ngu- lacin posterior inducida de la tibia. Cuando se seccionan
lo de flexin. La seccin combinada del LCP y de todas las simultneamente el LLE y el complejo posteroexterno pro-
estructuras posteroexternas provoca una laxitud en varo fundo sobreviene un aumento significativo de la traslacin
superior a 30 cuando la rodilla se halla flexionada a 60. posterior inducida al aplicar un par en rotacin externa,
cualquiera sea el ngulo de flexin. La combinacin de la
Rotaciones tibiales
seccin del LLE, del complejo ligamentario profundo y del
La seccin de las estructuras posteroexternas provoca un LCP provoca un aumento suplementario de la traslacin
aumento de la rotacin tibial externa que es mxima a 30 posterior inducida.
de flexin de la rodilla, independientemente de que el LCP
est intacto o seccionado [26]. Por lo tanto, a 30, un aumen- Estructuras ligamentarias internas y posterointernas
to de la rotacin tibial externa indica una lesin de las y LCP
estructuras posteroexternas. El punto de ngulo posterointerno impide la subluxacin pos-
Tras la seccin del LCP y de las estructuras posteroexternas terior del platillo tibial interno [59]. El LLI es el freno prima-
se produce un aumento significativo del retroceso de rio del valgo cuando la rodilla est cerca de la extensin [31].
ambos platillos tibiales, interno y externo, tanto a 30 como Sin embargo, la seccin del LLI no redunda en un aumento
a 90 de flexin. El aumento de la traslacin posterior del del valgo en extensin completa. La seccin asociada del LCP
platillo tibial externo mide, en promedio, 17,8 mm a 30 de provoca un aumento significativo de la laxitud en valgo, aun
flexin y 23,5 mm a 90 de flexin. Para el platillo tibial en extensin completa. En las publicaciones hay pocos datos
interno, tal aumento es igual a 7,6 mm a 30 de flexin y a acerca de cmo contribuye cada una de las estructuras capsu-
12,3 mm a 90 de flexin. loligamentarias internas y posterointernas en la estabilidad
posterior del compartimiento femorotibial interno.
Rotaciones tibiales inducidas
Cuando en una rodilla intacta se aplica un cajn posterior a Consecuencias clnicas y semiolgicas
la tibia, por lo general sta gira en rotacin externa [27, 35, 62],
y a veces en rotacin interna [57, 58, 59] (fig. 6). Este tipo de des- Estos resultados sugieren que la traslacin posterior, la laxi-
plazamiento, llamado rotacin inducida, disminuye con la tud en varo y la rotacin externa de la tibia son los princi-
extensin de la rodilla. La seccin aislada del LCP suprime pales signos que deben evaluarse para detectar una lesin
la rotacin externa inducida por el cajn posterior, pero si del LCP y de las estructuras posteroexternas.
adems se seccionan las estructuras posteroexternas, la rota- As, una rotura completa de las estructuras posteroexternas
cin externa inducida vuelve a aparecer. con un LCP intacto trae aparejado un aumento del varo,
La seccin combinada del LLE y del complejo ligamentario una traslacin posterior de la tibia y un aumento de la rota-
profundo aumenta significativamente la rotacin externa cin externa tibial a 30 de flexin. Puesto que el aumento
inducida por la traslacin posterior de la tibia, cualquiera de la rotacin externa es mximo a 30 de flexin, debe
sea el ngulo de flexin. Si adems de los elementos prece- buscarse la anomala en ese ngulo. Si a 90 de flexin se
dentes se secciona el LCP, se produce un aumento no sig- detecta un aumento de la rotacin externa, debe pensarse
nificativo de la rotacin externa inducida. en la posibilidad de una lesin asociada del LCP.
Las lesiones que slo involucran al LCP provocan una tras-
Traslaciones tibiales inducidas lacin posterior mxima de 12 mm entre 75 y 90 de flexin
As como hay rotaciones inducidas por las traslaciones ante- de la rodilla. No hay modificacin de las rotaciones o de la
roposteriores, hay tambin traslaciones tibiales inducidas laxitud en varo/valgo. La laxitud posterior cerca de la

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Kinesiterapia REEDUCACIN DE LA RODILLA TRAS LESIN O CIRUGA
DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
extensin se debe a una lesin secundaria de los frenos.
Puesto que a 90 de flexin la traslacin posterior de la tibia
se duplica con respecto a la que se observa a 30, debe bus-
carse el cajn posterior a 90, y no a 30. Un cajn posterior
de ms de 15 mm a 90 de flexin indica una lesin asocia-
da de las estructuras posteroexternas y/o posterointernas.
Estos resultados tambin demuestran que las estructuras
posteroexternas cumplen una funcin protectora respecto
del LCP, y por consiguiente, cuando dichas estructuras se
encuentran lesionadas es fundamental reconstruirlas al
mismo tiempo que el LCP [39].
Conceptos generales sobre los ejercicios
en cadena cintica abierta o cerrada
La rotura del LCP lleva a un aumento de la traslacin pos-
terior de la tibia. Por consiguiente, la reeducacin de una
laxitud posterior, operada o no, debe evitar todos los ejerci-
cios que puedan inducir un aumento de dicha traslacin
posterior y condicionar la reparacin o la reconstruccin
ligamentaria.
Se llevaron a cabo numerosos estudios a fin de medir los
desplazamientos articulares que se producen en funcin
del ejercicio impuesto. Los resultados de tales estudios pue-
den utilizarse para evaluar los efectos de la contraccin
muscular y de la posicin de la articulacin sobre el despla-
zamiento relativo de las superficies articulares. En varios de
ellos se evaluaron las consecuencias del trabajo en cadena
cintica abierta o cerrada sobre la presin femoropatelar, la
traslacin femorotibial y las solicitaciones ligamentarias.
Al practicar los ejercicios en cadena abierta, el segmento
distal del miembro inferior est en descarga, y entonces la
rodilla puede flexionarse o extenderse bajo la accin nica
de los isquiotibiales o del cudriceps. En cadena cerrada, el
segmento distal del miembro est fijo, y los movimientos de
una articulacin slo son posibles gracias a los movimientos
simultneos de las otras articulaciones, a travs de una cade-
na cintica predecible. Cuando la persona se pone en cucli-
llas con los pies en el suelo, la extremidad distal funciona
como una cadena cintica cerrada, con movimientos simul-
tneos del tobillo, la rodilla y la cadera. El trabajo en cade-
na cerrada necesita que los isquiotibiales y el cudriceps se
contraigan simultneamente. La contraccin del cudri-
ceps controla el brazo de palanca del momento de flexin
aplicado a la rodilla, mientras que los isquiotibiales contro-
lan el brazo de palanca de flexin aplicado a la cadera.
Presin femoropatelar
El trabajo en cadena abierta o cerrada tiene consecuencias
diferentes sobre la articulacin femoropatelar, parmetro
importante en los pacientes que presentan una lesin del
LCP, ya que con la evolucin de la laxitud tienden a sufrir
dolores rotulianos. Al extender la rodilla en cadena abierta, el
brazo de palanca del momento de flexin aumenta continua-
mente de la flexin a la extensin, provocando un incremen-
to de la tensin cuadricipital y de la presin de contacto femo-
ropatelar. La presin alcanza su mxima intensidad hacia los
35 de flexin [52], y a medida que la rodilla se extiende, dis-
minuye la superficie de contacto femoropatelar [33].
Al contrario, practicando el trabajo en cadena cintica
cerrada, el brazo de palanca del momento de flexin
aumenta con la flexin. Para equilibrar el aumento del
momento de flexin es preciso que aumente la tensin cua-
dricipital. Ello hace que crezca la fuerza de reaccin femo-
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ropatelar, pero dicha fuerza se reparte sobre una superficie
de contacto ms extensa, de modo que el aumento de la
presin de contacto es mnimo.
Hungerford y Barry midieron la presin femoropatelar
inducida por la extensin en cadena abierta con una bota
de 9 kg, y la compararon con la que se registra al ponerse
en cuclillas en apoyo bipodlico. En cadena abierta, la pre-
sin era superior entre 0 y 53 de flexin; pero entre 53 y
90, la presin era superior al ponerse en cuclillas.
Solicitaciones ligamentarias
El trabajo en cadena cintica abierta o cerrada induce nive-
les diferentes de traslacin tibial y de estiramiento ligamen-
tario. Sawhney et al [53] estudiaron en flexin de 30 y 75 la
traslacin tibial de la rodilla intacta bajo el efecto de la con-
traccin isomtrica del cudriceps. Observaron que sta pro-
vocaba una traslacin tibial anterior a 30 y 45 de flexin,
careca de efecto a 60, y produca una leve traslacin poste-
rior de la tibia a 75. Llegaron a la conclusin de que el sec-
tor angular neutro del cudriceps (es decir, el ngulo en el
que la contraccin isomtrica del cudriceps no ocasiona
ninguna traslacin tibial) se sita entre 60 y 75. El trabajo en
cadena abierta ms all de 75 de flexin provoca un retro-
ceso posterior de la tibia debido al componente de cizalla-
miento inducido por la orientacin del tendn rotuliano.
Green et al [27] estudiaron radiolgicamente los desplaza-
mientos tibiofemorales de las rodillas de cadveres en tres
condiciones experimentales: flexin en decbito ventral
con y sin LCP, cocontraccin isomtrica cudriceps/isquio-
tibiales y extensin en cadena abierta en decbito dorsal
contra el peso de la pierna. Los resultados muestran que en
las tres situaciones se produce una traslacin posterior de la
tibia durante la flexin de la rodilla. La traslacin posterior
de la tibia es insignificante en decbito ventral a 10 de fle-
xin, pero ms all de los 30 se vuelve significativa.
Drselen et al experimentaron en rodillas de cadveres los
efectos de la contraccin muscular isomtrica en cadena
abierta [23]. Con ayuda de escalas de extensometra se midi
el alargamiento de los ligamentos cruzados, y se observ
que la activacin de los gemelos aumenta significativamen-
te la longitud del LCP ms all de los 40 de flexin, mien-
tras que la activacin del cudriceps aumenta considerable-
mente la longitud del LCA entre 20 y 60, y reduce el alar-
gamiento del LCP en el mismo sector de movilidad. La acti-
vacin de los isquiotibiales provoca un aumento significati-
vo de la longitud del LCP entre 70 y 110 de flexin.
En realidad, no se conocen los efectos reales del trabajo en
cadena cintica cerrada sobre la traslacin tibial y las modi-
ficaciones de longitud del LCP. La compresin de las super-
ficies articulares por efecto del apoyo aumenta la estabili-
dad articular y reduce la traslacin tibial. Adems, en cade-
na cerrada existe una cocontraccin del cudriceps y los
isquiotibiales, ya que el cudriceps se contrae para equili-
brar el momento de flexin aplicado a la rodilla, y los
isquiotibiales se contraen para equilibrar el momento de
flexin aplicado a la cadera. Esta cocontraccin reduce la
traslacin tibial. Ohkoshi et al [44] observaron que cuando
la flexin del tronco aumenta, aumenta tambin la con-
traccin de los isquiotibiales en cadena cerrada, lo cual pro-
duce un incremento del componente de cizallamiento pos-
terior a nivel de la rodilla con la flexin del tronco.
Utilizando una simulacin biomecnica, Palmitier et al [45]
demostraron que cuando la direccin de la resultante de las
fuerzas en apoyo era cercana al eje vertical de la tibia, dismi-
nuan las fuerzas de cizallamiento tibiofemorales. Lutz et al [38]
pgina 5
lo confirmaron experimentalmente in vivo, y calcularon las
fuerzas de cizallamiento que se producen en ocasin de la
extensin y la flexin isomtrica en cadena abierta, y tambin tologa mnima. El nivel de actividad y el resultado subjeti-
en cadena cerrada a 30, 60 y 90 de flexin. Los resultados
indican que existe una disminucin de las fuerzas de cizalla-
miento anterior a 30 y 60 de flexin en cadena cerrada con
respecto a la extensin en cadena abierta. Por otra parte, es
significativamente menor el cizallamiento posterior en cadena
cerrada con una cocontraccin cudriceps/isquiotibiales sufi-
ciente para reducir la traslacin tibial.
Sin embargo, un estudio reciente [40], en el que se comparan
tres ejercicios de levantamiento de pesas, mostr que el com-
ponente anterior inducido por el cudriceps supera el com-
ponente de cizallamiento posterior producido por los isquio-
tibiales, lo que da un momento extensor residual neto.
El trabajo en cadena cerrada es ms fisiolgico que el traba-
jo en cadena abierta. En cadena cerrada, al levantarse de la
posicin flexionada, se produce una extensin simultnea de
la cadera y la rodilla. El msculo recto anterior se alarga por
delante de la cadera y se acorta por delante de la rodilla. En
cambio, los isquiotibiales se alargan por detrs de la rodilla y
se acortan a nivel de la cadera. La contraccin excntrica y
cocntrica resultante en cada extremidad del msculo deter-
mina una contraccin seudoisomtrica [54]. Este tipo de
contraccin se pone en juego al caminar, subir o bajar esca-
leras, correr y saltar, pero no puede reproducirse mediante
un trabajo en cadena abierta en flexin o en extensin.
Consecuencias para la reeducacin
A partir de los elementos precedentes se comprende que
para la reeducacin del LCP, operado o no, es esencial uti-
lizar ejercicios en cadena cintica abierta y en cadena cerra-
da. El trabajo de la extensin en cadena abierta puede efec-
tuarse sin riesgo entre 0 y 75 de flexin. Sin embargo, es
importantsimo tomar todos los recaudos necesarios para
evitar los dolores femoropatelares, que pueden arruinar
definitivamente el resultado teraputico. Debe evitarse el
trabajo de la extensin en cadena abierta entre la flexin
completa y 75, porque genera una subluxacin posterior
de la tibia. Asimismo, ha de proscribirse el trabajo de la fle-
xin en cadena abierta cuando el paciente presenta lesio-
nes del LCP, operadas o no.
Puede utilizarse el trabajo en cadena cerrada para dismi-
nuir la traslacin tibial y las solicitaciones femoropatelares.
Entre 20 y 60 de flexin, el trabajo en cadena cerrada indu-
ce una traslacin tibial anterior [40]. Adems, debe reducir-
se al mximo la inclinacin sagital del tronco, para dismi-
nuir la actividad de los isquiotibiales y el cizallamiento pos-
terior a nivel de la rodilla [44].
En trminos generales, los ejercicios en cadena cintica
cerrada ofrecen una restauracin funcional ms especfica
que en cadena abierta. El trabajo en cadena cintica cerra-
da debe ocupar gran parte del programa de reeducacin,
siempre que se lo practique a conciencia y de modo correc-
to. De lo contrario, puede hacer que persista una debilidad
del cudriceps, siendo entonces necesario practicar ejerci-
cios en cadena abierta a fin de reforzarlo.
Evolucin natural de las roturas
del ligamento cruzado posterior
no operado
Las roturas aisladas del LCP no provocan el mismo grado
de inestabilidad y de molestia funcional que las roturas del
LCA. Por lo dems, en la sintomatologa predomina el
dolor sobre la inestabilidad [14]. La mayora de los pacientes
pgina 6
que presentan una rotura aislada del LCP logran recuperar
su nivel de actividad anterior a la lesin, con una sintoma-
vo parecen depender de la capacidad del cudriceps para
estabilizar dinmicamente la rodilla. Parolie y Bergfeld [46]
mostraron que, a largo plazo, todos los pacientes que recu-
peraban su nivel de actividad anterior y estaban satisfechos
con el tratamiento, tenan resultados isocinticos del cu-
driceps superiores al 100 % con respecto a los del lado
opuesto. Al contrario, los que no estaban conformes con sus
rodillas tenan valores de par isocintico inferiores al 100%.
El nivel de actividad funcional de los pacientes que han
sufrido una rotura del LCP no se halla correlacionado con
el grado de inestabilidad [19, 46]. Sin embargo, al cabo de
unos quince aos se produce una lesin degenerativa femo-
rotibial interna y femoropatelar [21, 41], probablemente debi-
da a la disfuncin cinemtica secundaria a la rotura del LCP.
Reeducacin del ligamento cruzado
posterior no operado
Reeducacin de una rotura aislada del LCP
A nivel de la rodilla, la rotura del LCP provoca un cajn pos-
terior de amplitudes limitadas, que no supera 1 cm. Es
mximo a 90 de flexin, y desaparece en extensin por
efecto de la puesta en tensin de los elementos posteriores
de la rodilla.
Esta laxitud tiene dos consecuencias: por un lado, un mal
control del rodamiento de los cndilos, aumentando el
movimiento de deslizamiento sobre los platillos tibiales, lo
que a largo plazo provocara el deterioro del comparti-
miento femorotibial interno; por otro lado, la posterioriza-
cin de la tuberosidad tibial anterior, con descenso de la
rtula en el canal troclear y aumento de las solicitaciones
femoropatelares, que a veces provocan dolor.
Qu se observa en los movimientos de la rodilla?
En los movimientos de extensin activa, varios son los ele-
mentos que contribuyen a reducir el cajn posterior: la con-
traccin del cudriceps, la relajacin de los isquiotibiales y
la puesta en tensin de los elementos posteriores. En la fle-
xin de la rodilla, slo la contraccin excntrica del cu-
driceps se opone a la posteriorizacin de la tibia por con-
traccin de los isquiotibiales y por deslizamiento anterior
del fmur a raz del efecto del peso del cuerpo sobre la rodi-
lla en carga.
Un cudriceps poderoso y atento puede controlar la rodi-
lla, suprimiendo el cajn posterior y la sensacin de inesta-
bilidad que lo acompaa, especialmente al bajar escaleras y
en la recepcin de saltos.
En la prctica, estudiando el ciclo fisiolgico de la marcha
se mostr que cuando la rodilla presenta una laxitud poste-
rior, el cudriceps anticipa su contraccin [10]; otro tanto
ocurrira con el trceps.
La buena tolerancia funcional depende directamente de la
recuperacin del cudriceps, que debe adquirir una fuerza
normal, y hasta superior a la del lado sano. Una vez lograda
esta meta desaparecen todas las molestias en la vida corrien-
te, y muchas veces el paciente puede reanudar la prctica
de deportes al mismo nivel que antes del accidente [21, 46, 48].
El principal escollo son los dolores femoropatelares, favore-
cidos por la sobrecarga mecnica a que se ve sometida la
rtula, y tambin por las lesiones ocasionadas por el trau-
matismo (choque anterior).
La reeducacin apunta a obtener un aparato extensor apto
para controlar, permanentemente y en cualquier circuns-
tancia, el cajn posterior de la rodilla.
Kinesiterapia REEDUCACIN DE LA RODILLA TRAS LESIN O CIRUGA
DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
Consecuencias teraputicas
Comienzo
Cuando una lesin reciente y aislada del LCP ha sido diag-
nosticada al principio, debe recibir tratamiento ortopdico.
ste comprende una fase de inmovilizacin (de 3 a 6 sema-
nas) en extensin por frula posterior, con una cua de
espuma en la parte alta de la tibia para reducir todo lo posi-
ble el cajn posterior.
La reeducacin comienza precozmente, con el fin de recu-
perar al cudriceps de su estado de sideracin. Es impres-
cindible hacer los ejercicios en los 20 ltimos grados de
extensin, de modo que los elementos posteriores de la
rodilla controlen el cajn.
Se empieza en isometra, con las tcnicas habituales, solici-
tando en particular las cadenas de extensin del miembro
inferior. Resulta interesante asociar una flexin dorsal de la
articulacin tibiotarsiana para poner en tensin los gemelos
y el poplteo. En los casos rebeldes pueden resultar tiles las
corrientes excitomotoras. Para mejorar la toma de concien-
cia del trabajo muscular y articular, a partir de la tercera
semana se indican ejercicios dinmicos en el mismo sector,
con resistencia manual y control del cajn.
En reposo, no se debe colocar un cojn bajo el segmento
crural, dejando en el vaco la extremidad superior de la
tibia, porque la simple accin de la gravedad provocara
una retroposicin de la tibia [51].
Despus de la inmovilizacin
Por lo general, una vez pasada la fase de inmovilizacin, la
recuperacin de las amplitudes articulares no plantea casi
ningn problema. Sin embargo, en algunos casos particula-
res en los que hace falta ganar amplitudes en flexin, estn
proscritos los ejercicios activos que ponen en juego los
isquiotibiales, as como las fuertes presiones sobre las tube-
rosidades tibiales. Una vez que se ha liberado la rtula por
movilizacin transversal y longitudinal y se han ablandado
los fondos de saco subcuadricipitales, ya pueden emplearse
las tcnicas de contraccin/relajacin cuadricipital con des-
censo rotuliano asociado.
Para trabajar en el reforzamiento muscular es imprescindi-
ble poner en prctica las tcnicas antlgicas, asociadas al
drenaje circulatorio y a las maniobras antiinflamatorias,
eventualmente completadas con un tratamiento mdico.
Puede indicarse el hielo, la fisioterapia y la electroterapia.
Fortalecimiento muscular
El fortalecimiento muscular cuadricipital es el punto clave
de la reeducacin [4]. Se aplican las tcnicas isomtricas en
diferentes ngulos articulares (entre 0 y 60 de flexin) evi-
tando los sectores dolorosos si los hubiera. Sigue luego un
trabajo isotnico concntrico cadena abierta entre 75 y 0 de
flexin [53], con frenado de la flexin por trabajo excntrico
del cudriceps. Estos ejercicios hacen que el cudriceps tra-
baje de modo casi exclusivo en fuerza y en resistencia.
Se proscriben las tcnicas que solicitan los isquiotibiales, ya
sea en el trabajo en barra (utilizado en la lesin del LCA) o
ms an en el trabajo isocintico con flexin activa de la mente la rodilla con reduccin del cajn posterior. Se ha de
rodilla contra resistencia.
En los pacientes muy tnicos es necesario practicar estira-
mientos de los isquiotibiales para limitar el componente
pasivo que favorece el cajn posterior.
Trabajo funcional y propioceptivo
Es el paso siguiente al trabajo de fortalecimiento muscular.
Se lo efecta en cadena cerrada con movilizaciones simul-
tneas de la cadera, la rodilla y el tobillo. Ello permite una
26-240-D-20
cocontraccin seudoisomtrica de los msculos poliarticu-
lares, que favorece el control activo de la rodilla y estimula
la propioceptividad sin provocar una gran solicitacin en
cajn posterior, y exigiendo menos la articulacin femoro-
patelar [54]. Se realizan los siguientes ejercicios:
en carga: ponerse en cuclillas y levantarse con amplitud,
velocidad y carga progresivas, mejor en puntas de pie, para
solicitar los planos musculares posteriores (gemelos y
poplteo);
o bien ejercicios en la prensa, que hacen trabajar slo el
miembro inferior, ms fciles de medir en intensidad y can-
tidad, y que preparan la etapa siguiente;
trabajo dinmico en carga propiamente dicho (carrera,
salto): representa la ltima etapa antes de que el paciente
pueda reanudar su actividad deportiva. Estos ejercicios
suponen una fuerte solicitacin en cajn posterior, por la
inclinacin del platillo tibial y la energa cintica puesta en
juego. El control se realiza ms que nada por la accin
excntrica del cudriceps. En este momento parece intere-
sante practicar el entrenamiento isocintico excntrico,
siempre que no intervengan los isquiotibiales. Tambin se
puede recurrir a la prensa, sin una resistencia alta, pero a
velocidad bastante rpida.
El trabajo puramente funcional se empieza en balneoterapia,
para amortiguar las solicitaciones impuestas a la rodilla, segn
una progresin que lleva hasta la actividad deportiva real.
Reeducacin de las lesiones del ligamento cruzado
posterior asociadas a otras lesiones
capsuloligamentarias
Puesto que el LCP es muy resistente, estas lesiones corres-
ponden a choques anteriores directos y violentos (golpe con-
tra el tablero de mandos del automvil, cada de moto, acci-
dente de esqu, etc.), que a menudo se acompaan de lesio-
nes mltiples (contusin femoropatelar, fractura de rtula,
fractura del fmur, fractura-luxacin de cadera, etc.). Es fre-
cuente que estas ltimas predominen clnicamente sobre
todas las dems y sean el centro de las preocupaciones tera-
puticas inmediatas, con lo que muchas veces la lesin del
LCP pasa inadvertida en un primer momento, y slo aparece
secundariamente, cuando el paciente reanuda su actividad,
presentndose como una laxitud posterior, a menudo supe-
rior a los 13 mm en cajn directo, con aumento de las laxi-
tudes en rotacin y lateralidad. Resulta difcil ejercer un con-
trol activo, y en los ejercicios dinmicos se pone de manifies-
to una inestabilidad. Cuando las exigencias funcionales y
deportivas no son muy importantes, se puede intentar una
reeducacin. En los otros casos, o cuando ha fracasado el tra-
tamiento ortopdico, hay que recurrir a la ciruga.
Estas laxitudes ponen el aparato extensor en muy malas
condiciones biomecnicas, a raz de la considerable retro-
posicin tibial y de la situacin muy baja de la rtula, que
provoca una prdida de eficacia del aparato extensor, ago-
tando su contractilidad en la reduccin del cajn.
En tales condiciones es ilusorio pretender estabilizar activa-
adoptar entonces una actitud muy diferente: a fin de limi-
tar el deslizamiento anteroposterior permanente de la tibia
bajo del fmur, se trata de mantener constantemente la
tibia en posicin posterior, lo que es mucho ms fcil de
realizar. Pero ser preciso evitar la agravacin del cajn pos-
terior, no solicitar demasiado los isquiotibiales, mantener el
cudriceps, lograr una buena dosificacin y un equilibrio
adecuado entre la fuerza de los flexores y los extensores y,
por ltimo, reforzar los msculos gemelos y poplteo.
pgina 7
 Los dolores femoropatelares representan el principal proble-
ma de esta reeducacin. Pueden existir de entrada, favore-
cidos o provocados por los mecanismos del traumatismo, o
bien ser secundarios a las solicitaciones excesivas del apara-
to extensor, en una configuracin ms exigente a nivel
femoropatelar; siempre agravan el cuadro, inhibiendo el
aparato extensor, y por lo tanto son la meta teraputica
prioritaria.
El pronstico funcional es modesto: basta con la ausencia
de dolor y la estabilidad de la rodilla en la vida corriente,
sin objetivos deportivos.
La reeducacin comprende, como siempre, y de modo
prioritario, las tcnicas antlgicas, a menudo necesarias en
los dolores del aparato extensor, pero tambin en los ele-
mentos periarticulares lesionados, el plano posterior y el
plano ligamentario interno.
En el plano muscular, los isquiotibiales no necesitan, en
principio, ningn trabajo particular, ya que presentan esca-
sa atrofia y estn en situacin favorable para la accin. El
trabajo del cudriceps suele empezar con tcnicas destina-
das a luchar contra la sideracin muscular, y prosigue con
un trabajo dinmico en la mesa, realizado en barra con
control isquiotibial, y estabilizando la rodilla en cajn pos-
terior antes de la extensin activa. La flexin dorsal del pie
mejora el control posterior de la rodilla para que no se
acente el cajn.
Es importante respetar una progresin de los ejercicios en
cuanto a la amplitud, la fuerza y la resistencia, verificando
siempre la perfecta estabilidad de la rodilla durante los
movimientos. En algunos casos la evolucin es lenta, pero
hay que saber esperar.
Otro riesgo de esta reeducacin es su tendencia a exagerar
el recurvatum de la rodilla. En un primer tiempo se trata de
un falso recurvatum, debido al aspecto que da la retroposi-
cin de la extremidad superior de la tibia. Pero la lesin de
los elementos posteriores y su puesta en tensin con la rodi-
lla en carga tienden a crear un verdadero recurvatum gene-
rador de dolores. As, es necesario reforzar muy pronto los
gemelos y el poplteo. A veces tambin se utiliza una frula
articulada antirrecurvatum.
El trabajo dinmico en carga cadena cerrada restaura la verdade-
ra estabilidad de la rodilla, pero se lo ha de realizar con pru-
dencia, ya que no se trata de atletizar la articulacin. Se
emplean resistencias moderadas, con numerosas repeticio-
nes, a fin de conseguir, ms que nada, una buena resistencia.
El trabajo dinmico en carga cadena abierta se limita a algu-
nos gestos funcionales de la vida corriente (pequeas carre-
ras, descenso de escaleras, etc.). Deben excluirse los ejerci-
cios de alta energa (salto en cama elstica).
Tratamiento quirrgico
En este mbito hay pocos trabajos de referencia. Las series,
generalmente retrospectivas, comprenden un pequeo
nmero de casos, y puesto que los conocimientos biomec-
nicos y semiolgicos son recientes, los resultados de los
estudios publicados escapan a los criterios de evaluacin
actuales, especialmente en cuanto al resultado anatmico.
Este aspecto se encuentra en plena evolucin.
A continuacin, slo se tratar la tcnica quirrgica, dado raron considerablemente gracias al mejor emplazamiento
que las indicaciones todava son objeto de grandes deba-
tes [16].
Rotura aislada reciente del LCP
Debe sealarse que esta lesin suele pasar inadvertida, y
que la lesin del LCP por lo general se diagnostica a dis-
tancia, varios meses o aos despus del traumatismo inicial.
pgina 8
Si bien en el tratamiento quirrgico del LCA dejaron de
usarse las suturas porque no daban buenos resultados ana-
tmicos, en la rotura del LCP se observa lo contrario. Las
avulsiones tibiales o condleas pueden ser objeto de una
reinsercin por sutura transsea que, aunque no tenga un
resultado anatmico perfecto, es totalmente aceptable.
Parece claro que ello es as gracias a la vascularizacin y a la
vaina sinovial del LCP. Los arrancamientos seos de la
superficie retroespinal pueden tratarse con tornillos, por
acceso posterior electivo de tipo Trickey. Sin embargo, es
necesario saber que en tales casos el resultado anatmico
no es superior al de las reinserciones por sutura.
Las roturas en el medio no tienen el mismo pronstico que
las desinserciones, y la mayora de los autores estn de acuer-
do en reforzar la sutura mediante un tendn de la pata de
ganso, o bien en reemplazar de entrada el LCP por un injer-
to tendinoso autlogo (tendn de la pata de ganso o tendn
rotuliano). Algunos proponen asociar un refuerzo sinttico
para mejorar la resistencia mecnica de la reconstruccin y
posibilitar una reeducacin agresiva inmediata.
A diferencia del LCA, en cuyo tratamiento la mayora de los
cirujanos abandon el uso de las prtesis ligamentarias sin-
tticas, tales implantes parecen poder emplearse en caso de
rotura reciente del LCP, con buenos resultados a corto y
mediano plazo. El hecho de que el LCP se localice esen-
cialmente en la zona retrosinovial favorecera la tolerancia
de estas prtesis. Sin embargo, el codo obligatorio a nivel
del paso transtibial (fig. 7) y la dificultad para obtener una
correcta isometra al practicar la reconstruccin justifican
ciertas reservas en cuanto a la evolucin a largo plazo y la
tolerancia de estas prtesis.
La ciruga del LCP a raz de una rotura reciente y sin otras
lesiones debe utilizarse casi nicamente en las personas
jvenes y realmente deportistas, con una alta demanda fun-
cional. La mayora de las roturas aisladas deben ser objeto
de un tratamiento conservador, pero no as las roturas liga-
mentarias mltiples, propias de los accidentes en la va
pblica. En estos casos la actitud teraputica se vuelve ms
quirrgica, con reparaciones mltiples y postoperatorios a
menudo difciles.
Laxitud posterior crnica
Slo cabe indicar una ciruga de reemplazo del LCP lesio-
nado.
Reconstruccin del LCP
La mayora de los autores utilizan autoinjertos tomados del
tendn de la pata de ganso, y sobre todo del tendn rotulia-
no, que pueden colocarse por artroscopia [8]. A menudo se
les agrega un refuerzo sinttico. En trminos generales, las
prtesis no demostraron ser tiles. Las tcnicas de dos haces
(fig. 8) consisten en sustituir por dos bandeletas tendinosas
distintas el contingente anterior y el contingente posterior
del LCP, lo que posibilita una reconstruccin ms anatmi-
ca y funcional que con las tcnicas de un solo haz [13, 24].
Basndose en los nuevos conocimientos anatmicos, bio-
mecnicos y biolgicos, esta ciruga mostr recientemente
progresos significativos [5]. Los resultados anatmicos mejo-
de los injertos, la reparacin de las lesiones perifricas y los
protocolos de reeducacin adecuados.
La tolerancia de las laxitudes posteriores crnicas aisladas
generalmente es buena, pero no ocurre lo mismo con las
laxitudes combinadas, posteroposteroexternas o postero-
posterointernas [17]. En estos casos la reconstruccin aisla-
da del LCP por lo general no resulta suficiente, y hay que
asociarle una reconstruccin de los elementos perifricos.
Kinesiterapia REEDUCACIN DE LA RODILLA TRAS LESIN O CIRUGA
DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
A B
C
7 Reemplazo del ligamento cruzado posterior (LCP) por el tercio
central del tendn cuadricipital segn la tcnica de Stubli.
Mediante el tarugo seo rotuliano de 12 mm de ancho colocado
en el cndilo interno se reproduce la amplia insercin femoral del
LCP.
Reconstrucciones perifricas
Se trata de poner nuevamente en tensin los diferentes ele-
mentos capsuloligamentarios distendidos si la calidad de los
tejidos lo permite, o bien de practicar una reconstruccin
por autoinjerto tendinoso (tendn de pata de ganso, ten-
dn rotuliano, fascia lata o tendn del bceps). En algunos
casos puede ser necesario utilizar el tendn rotuliano del
lado opuesto.
Es una ciruga difcil, que hasta ahora ha dado resultados
anatmicos bastante decepcionantes. En este mbito an
queda mucho por hacer.
Aunque complica el postoperatorio, esta ciruga perifrica
resulta imprescindible, ya que, como se dijo en el captulo
sobre biomecnica, en las laxitudes complejas el LCP solo no
puede garantizar toda la estabilidad posterior de la rodilla.
Osteotoma tibial
Puede ser necesaria cuando existe un morfotipo en genu
varum, o bien en un caso de laxitud posteroposteroexterna
o de pendiente tibial anormal, demasiado oblicua hacia
abajo y adelante. La osteotoma se utiliza entonces con el
fin de normalizar el eje del miembro inferior (osteotoma
de normocorreccin) o la pendiente tibial (osteotoma de
abertura anterior). Se la ha de efectuar como primer tiem-
po operatorio, ya sea junto con la ciruga ligamentaria, o
sola, dejando el tiempo ligamentario para ms adelante.
Despus de la osteotoma, la articulacin debe quedar en
descarga durante aproximadamente 6 meses, lo que retarda
el progreso de la reeducacin.
26-240-D-20
Olecranizacin
Este mtodo, propuesto por Grammont en 1987, consiste
en colocar un alambre vertical, patelotibial, transformando
la rtula en olcranon de la rodilla a fin de que la tibia no
pueda subluxarse hacia atrs (fig. 9), pero sin impedir la
reeducacin. Aunque el concepto es simple, la realizacin
no siempre resulta fcil. Hay que prestar atencin al trayec-
to del alambre y a la necesidad de no fijar la tibia en sublu-
xacin anterior o posterior.
Se le ha reprochado a este mtodo, que, por otra parte,
resulta extremadamente eficaz para evitar la traslacin pos-
terior de la tibia, la aparicin de sndromes femoropatelares
dolorosos. Los estudios biomecnicos [32] mostraron que la
olecranizacin aumenta la presin de contacto femoropa-
telar, as como la carga de la parte distal de la superficie arti-
cular rotuliana. Por consiguiente, es imprescindible que la
olecranizacin sea breve, y que la rodilla no quede inmovi-
lizada, sino lo contrario.
Segn la experiencia multicntrica francesa presentada en
el congreso de la SOFCOT (Sociedad francesa de ciruga
ortopdica y traumatologa) en 1994 [15, 16], el anlisis retros-
pectivo de los resultados de la ciruga del LCP crnico no
muestra ventajas ni inconvenientes en relacin con la ole-
cranizacin de la rtula.
Reeducacin postoperatoria
Sus modalidades tienen una importancia considerable. El
injerto tendinoso o la reparacin ligamentaria son frgiles,
y pueden distenderse por efecto de la gravedad o de una
traslacin tibial posterior activa, secundaria a ejercicios
musculares inapropiados. De ah que durante toda la ree-
ducacin deban tomarse en cuenta y respetarse los princi-
pios de biomecnica expuestos en el primer captulo.
La primera meta de la reeducacin postoperatoria consiste
en restaurar la funcin, protegiendo a la vez la cicatrizacin
de los tejidos. Por lo general hay que lograr un compromiso
adecuado entre la inmovilizacin y la movilizacin protegida.
Fase postoperatoria inicial
Corresponde a las 4 primeras semanas postoperatorias. A la
salida de la sala de operaciones se inmoviliza la rodilla en
extensin completa, con una frula semirrgida que toma el
muslo y la pierna. Cuando la rodilla se halla en extensin
completa, las superficies articulares condleas estn tensas y
resisten a la subluxacin posterior de la tibia provocada por
la gravedad. Para disminuir este efecto de subluxacin pos-
terior se coloca una almohada, nicamente bajo la panto-
rrilla (fig. 10). El da siguiente a la intervencin se empie-
zan los ejercicios de contraccin isomtrica del cudriceps
en extensin completa. Al cabo de una semana se sustituye
la frula por una ortesis articulada, de la medida adecuada,
con un sector de movilidad 90 60. Los pacientes pueden
desplazarse valindose de muletas y con apoyo en exten-
sin. La movilizacin asistida se inicia durante la primera
semana, sosteniendo la tibia [62].
Reeducacin en un centro especializado
tras la plstica del ligamento cruzado posterior
La ligamentoplastia de los LCP a menudo se acompaa de
la reparacin de los elementos posteriores y laterales de la
rodilla, e incluso de una osteotoma. Esta ciruga se emplea
pgina 9
 A
8 Reemplazo del ligamento cruzado posterior (LCP) por
un trasplante libre de tendn rotuliano con dos haces.
A. el tarugo tibial mide 12 mm de ancho, el haz de 7 mm
de ancho reemplaza las fibras anteriores, y el de 5 mm
reemplaza las fibras posteriores.
B: reproduccin de la fisiologa del LCP con el trasplan-
te colocado.
9 Olecranizacin.
10 Inmovilizacin postoperatoria con frula amovible.
en los pacientes jvenes con una demanda funcional impor-
tante, sea de orden profesional o deportivo.
Una vez superada la fase postoperatoria inmediata, la aten-
cin contina en un centro de reeducacin. En un primer
tiempo, las preocupaciones esenciales son la proteccin de
la plstica hasta su anclaje (hueso/hueso: 4 semanas, ten-
dn/hueso: 8 semanas) y las dificultades derivadas de la
toma del injerto frecuentemente efectuada a expensas del
tendn rotuliano. Para que una plstica por ligamentiza-
cin se vuelva slida debe transcurrir no menos de un ao.
La reeducacin funcional debe respetar una cronologa
basada en los elementos que se acaban de mencionar, pero
pgina 10
B
en realidad no presenta ninguna dificultad particular por-
que va dirigida a una rodilla estabilizada. A continuacin
se enumeran las cuatro fases de la reeducacin, segn la dis-
tincin establecida por los autores.
Fase I, de la segunda a la cuarta o sexta semana
El paciente ingresa al centro de reeducacin con la rodilla
inmovilizada cerca de la extensin, ya sea mediante una
frula posterior con una cua de espuma a nivel de la extre-
midad superior de la tibia para evitar su retroposicin, o
mediante una frula articulada con sector mvil 0/60, en la
que se debe controlar la perfecta tensin de las correas
suprarrotulianas y popltea inferior, o bien mediante la ole-
cranizacin de la rtula.
Al margen del control de la cicatrizacin y de la buena evo-
lucin postoperatoria, la reeducacin comprende, antes que
nada, un despertar o un mantenimiento del cudriceps, cuya
funcin es primordial para todo el resto del programa [4]. Si
se efectu una olecranizacin, resulta difcil o imposible tra-
bajar con el cudriceps mientras no se haya retirado el alam-
bre. En todos los otros casos se emplean las tcnicas habi-
tuales, sin olvidar que para obtener buenos resultados no
debe haber dolor.
En cuanto resulte posible, se solicita un trabajo activo del
cudriceps en los 20 ltimos grados de extensin, concn-
trico y excntrico. Para la posicin de reposo se utiliza un
cojn debajo de todo el hueco poplteo, y no nicamente
bajo el muslo, a fin de que el peso de la pierna no lleve la
tibia hacia atrs (fig. 11).
Pueden emplearse los ejercicios isomtricos de triple exten-
sin del miembro inferior en las mismas amplitudes de la
rodilla, para obtener una contraccin sinrgica del cudri-
ceps y los gemelos (fig. 12).
Esta fase del trabajo articular consiste en mantener la articu-
lacin femoropatelar mediante movilizaciones de rtula
longitudinales y transversales, ablandar los fondos de saco
subcuadricipitales y observar las amplitudes articulares
espontneas en flexin, bajo el peso de la pierna, controla-
das por el trabajo excntrico del cudriceps. Este trabajo,
realizado con la cadera extendida, favorece la relajacin de
los isquiotibiales. El mantenimiento articular tambin
puede practicarse en decbito dorsal, con flexin pasiva de
la rodilla y extensin activa, a fin de posibilitar la relajacin
de los isquiotibiales (fig. 13).
Lo interesante de la frula articular es que mantiene el
juego articular en un sector que protege la plstica. La mar-
cha se efecta con frula y dos bastones muletas en apoyo.
Kinesiterapia REEDUCACIN DE LA RODILLA TRAS LESIN O CIRUGA
DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
11 En posicin de reposo, el cojn poplteo sostiene los platillos
tibiales para evitar el cajn posterior.
12 Reanudacin de la actividad muscular del cudriceps asociada
a una flexin dorsal del pie.
13 La ganancia de amplitud en flexin se realiza con una reduc-
cin y un control manual del cajn posterior.
Se pasa a la fase 2 cuando ya estn ancladas las plsticas y
reparados los ligamentos. Ello lleva de 4 a 6 semanas, segn
las tcnicas quirgicas.
Fase 2, de la cuarta a la octava semana
Pueden presentarse dos cuadros: el de una rodilla que evo-
luciona muy bien, cuyas amplitudes se han liberado espon-
tneamente, con un tono cuadricipital satisfactorio, sin
dolor articular ni reaccin inflamatoria, o bien el de una
rodilla que sigue estando rgida, con persistencia de la side-
racin muscular.
En este perodo la reeducacin resulta mas fcil, porque la
cicatrizacin cutnea ya est adelantada, el trasplante es
menos frgil, los alambres de la olecranizacin ya han sido
retirados y, si se ha practicado una osteotoma tibial asocia-
da, ya se reanuda progresivamente el apoyo.
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El trabajo muscular debe adecuarse al nivel de recupera-
cin, pero siempre es posible acentuarlo. Los lmites los fija
el dolor en la zona del tendn rotuliano de la que se tom
el injerto, o bien la aparicin de un sndrome femoropate-
lar. En el primer caso se indica un reposo relativo, mientras
que en el segundo se utilizan las tcnicas habituales.
El trabajo esttico en carga ocupa un lugar muy importante
porque aumenta la fuerza muscular y mejora la propiocep-
cin del conjunto de la cadena de los msculos extensores,
en amplitudes articulares que irn progresando en flexin
hasta 60, mediante un trabajo muscular concntrico y excn-
trico del cudriceps en carga en cadena cerrada, y con la
prensa, segn las modalidades ya descritas (fig. 14 y 15 A, B).
Este trabajo muscular va asociado a una estimulacin pro-
pioceptiva en carga, gracias a la cual, cuando la rodilla no
duele y hay una fuerza muscular suficiente, se puede aban-
donar la contencin con frula posterior o articulada, con-
servando durante un perodo intermedio un apoyo com-
pleto con la proteccin de los bastones.
Fase 3
El trabajo propioceptivo dinmico no empieza antes de la
octava semana. Debe ser muy progresivo, con intensidad y
duracin adecuadas a las posibilidades del paciente. Para
iniciar esta etapa es preciso que no haya dolor ni reaccin
inflamatoria en la rodilla, que el cudriceps est en muy
buenas condiciones y que la rodilla cuente con una perfec-
ta estabilidad pasiva.
Hay que prestar atencin a una eventual laxitud articular
en aumento, o a la aparicin de dolor. Debe respetarse una
progresin, haciendo ejercicios dinmicos en carga sin per-
der el contacto con el suelo (saltos pegados) o bien ejer-
cicios en balneoterapia, y despus en cadena abierta (carre-
ra, cambios de direccin, saltos, etc.) (fig. 16 A, B).
Al principio, tales ejercicios se practican con la frula arti-
culada, limitando las amplitudes a 0/60 y luego a 0/90.
En forma paralela, el fortalecimiento muscular del cudriceps
y de los gemelos se intensifica en isomtrico en los diferen-
tes ngulos, en isocintico en fuerza y en resistencia, con
prensa, squats y bicicleta. Todos estos ejercicios van espe-
cialmente dirigidos al aparato extensor en concntrico y
excntrico, y le consagran un lugar preponderante al tra-
bajo en cadena cerrada.
Es imposible fijar la duracin de esta fase. Todo depende de
los eventuales incidentes, de la rapidez de la recuperacin,
de la fuerza muscular y del control activo de la rodilla.
Durante este perodo a menudo es interesante realizar una
reeducacin fraccionada a razn de dos o tres sesiones por
semana, o bien observar dos o tres semanas de reposo
(ventana teraputica) antes de encarar un programa ms
intensivo. Por lo general esta fase de reeducacin se prosi-
gue en un consultorio privado de kinesiterapia.
Fase 4
Se sita hacia el cuarto mes de reeducacin. Apunta esen-
cialmente a recuperar la resistencia y a preparar para la
prctica de deportes.
Si el hecho de reanudar la actividad profesional solicita
intensamente la rodilla, se la ha de proteger mediante la
frula articulada a fin de evitar todo accidente que pudiera
daar una plstica an frgil.
Slo al cabo de un ao puede considerarse que se ha obte-
nido un resultado, y autorizar la reanudacin de todas las
actividades, con controles peridicos.
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 A B

15 A, B. Trabajo con la prensa.

14 Trabajo esttico en
carga.

Las lesiones del LCP pueden tratarse funcionalmente o quirrgi-

camente. Para elegir el tipo de tratamiento y sus modalidades
debe tomarse en cuenta la antigedad de la lesin, la magnitud
de la dificultad funcional, la edad y las necesidades funcionales
del paciente.
Independientemente de que se haya practicado o no una opera-
cin, la reeducacin debe insistir en fortalecer el cudriceps sin
imponerle exigencias excesivas a la articulacin, sobre todo a
nivel femoropatelar. El trabajo en cadena cerrada resulta eficaz
para reforzar el cudriceps y mantener un equilibrio con los
isquiotibiales, pero evitando imperativamente la traslacin poste-
rior de la tibia. Conduciendo la reeducacin de este modo, el
paciente podr reanudar progresivamente las actividades sin
correr el riesgo de una traslacin tibial posterior parsita inducida
por el trabajo en cadena abierta.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: CHRISTEL

A B P, DARNAULT A. et SIMONNET J. Rducation du genou aprs
lsion ou chirurgie du ligament crois postrieur. Encycl. Md. Chir.
16 A, B. Progresin en carga antes de pasar a los ejercicios din- (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Ra-
micos. daptation, 26-240-D-20, 1997, 12 p.

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Kinesiterapia REEDUCACIN DE LA RODILLA TRAS LESIN O CIRUGA 26-240-D-20
DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

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