HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre:........................................................................................................... ...............................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupacin:........................................ .............................................
Fecha de Nacimiento:................................................Nmero de Historia Clnica:..........................................................
Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................................................
Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:......................................................................
Grado de Instruccin:................................................Religin:.........................................................................................
Fecha de Internacin:................................................

MOTIVO DE CONSULTA:...........................................................................................................................................
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
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ANTECEDENTES PERSONALES:
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EXAMEN FISICO:
Signos Vitales:
FC: ....................TA: ........................FR: ................ T Axilar:...........................SaO2.................... Pupilas
Glasgow......................Peso Habitual: .....................Peso actual:....................Talla:................
INSPECCION GENERAL:
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO:
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ELECTROCARDIOGRAMA:
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RADIOGRAFIA DE TORAX:
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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
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PLAN TERAPUTICO:
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