SINDROME

CORONARIO
AGUDO
 Dolor anginoso
Sindrome Coronario Agudo
TROMBO
TROMBO
POR. PLAQUETAS
POR. FIBRINA

ST No elevado ST Elevado
NSTEMI

Infarto de Miocardio
Angina Inestable IMA no Q IMA Q
 Diagnostico SCA
Historia

Dolor torxico retroesternal > 20 min

duracin, opresivo, irradiad. MSI
Asociado:
Puede ser , pesadez, urente
Irradiado max inferior, cuello, hombro
nausea, vomitos
diaforesis
dispnea
presincope
Mx fisiopatolgico: Ruptura de placa
ateromatosa y subsecuente obstrucin
coronaria.
 Ruptura de Placa
Inflamacin (lpidos) Factores Mecnicos
Metaloproteinasas Presin arterial
Interfern Frecuencia cardaca
Apoptosis Contractilidad miocrdica
Interleukinas 1 y 6 Vasoespasmo Coronario

Formacin de trombos
trombogenicidad sistmica
activacin, adhesin, agregacin
plaquetaria
activacin coagulacin, trombina
redes de fibrina
Sindromes Coronarios Agudos (SCA)

SCA sin elevacin persistente del segmento ST

Angina Inestable IM Sin Onda Q

SCA-ST ELEVADO
 Oclusin Coronaria:
Evolucin del Infarto

Progresion de la necrosis miocardica desde el momento de la

oclusion
30 min 4h 6 - 12 h
Miocardio Normal
Miocardio normal
normal miocardio

Miocardio isquemico,
pero viable

Necrosis Necrosis extendiendo Infarto completo en

subendocardica hacia subepicardio toda el area en riesgo
 Exmenes de laboratorio
Troponias y CK-MB
Hemograma completo y recuento plaquetario
Perfil completo de coagulacin
AGA y electrolitos sericos
GUC
Perfil lipidito completo
Rx Torax
 Enzimas Cardiacas

Troponina T o I Elev 4-6 hrs y ceden 10-

14 dias
CPK-MB

Increm en > 50% entre dos muestras

separadas por ms de 4 horas
Slo una muestra disponible con una
elevacin > 2 veces el rango normal
 Trombolisis

CLASE 1
Elevacin ST + de 1 MV en 2 derivaciones contiguas

Tiempo evol. 0-12 hrs

Edad < 75 aos (+75 A. clase IIb)

BCRI reciente + Clnica de IAM

The American Journal of Cardiology.

2006;98(12A)
 Infarto Agudo al Miocardio
TROMBOLISIS

Contraindicaciones absolutas
EVC hemorrgico previo
EVC < de 1 ao
Neoplasia intracraneal conocida
Sangrado activo interno
Sospecha de diseccin artica

The American Journal of Cardiology. 2006;98(12A)

 Trombolticos

Primera Generacin Estreptokinasa

Segunda Generacin Alteplasa (t-PA)

Tercera Generacin Reteplasa (r-PA)

Tenecteplasa (TNK)
Lanoteplasa (n-PA)
 Caractersticas de los Trombolticos Actualmente
Aprobados en los Estados Unidos

Alteplase Reteplase Tenecteplase

Estreptoquinasa
(t-PA, activasa) (r-PA, retevasa) (TNK-tPA)

Dosis 1.5 millones Bolo de15 mg, Bolo de 10 U x 2 Basado en el peso: 30 mg

30-60 min 0.75 mg/kg 30 minutos aparte (<60 kg), 35 mg
(max 50 mg) durante (60-69 kg), 40 mg
30 min, luego 0.5 (70-79 kg), 45 mg
mg/kg (max 35 mg) (80-89 kg), 50 mg
durante 1 hora (90 mg)
Especificidad a la fibrina + ++ + +++

Antignico S No No No
Administracin de bolo No No S (bolo doble) S
Costo aproximado 300 2200 2200 2200
(US$, 2001)
Hemorragia intracraneal (%) 0.5 0.8 0.9 0.9

The American Journal of Cardiology. 2006;98(12A)

 Seleccin de la Terapia de
Reperfusin
En un anlisis acumulado de 23 estudios
aleatorizados comparando PCI vs fibrinolisis
tanto a corto como a largo plazo
PCI superior en casi todos los puntos
 Angioplasta.

Evita los riesgos de

hemorragia sistmica y
cerebral.
Existe reduccin en el
riesgo de muerte, reinfarto
y EVC comparado con
trombolisis.
 Angioplasta.

Mayor efectividad en
restaurar la permeabilidad
del vaso, menor reoclusin,
mejora en la funcin del VI
y mejores resultados
clnicos
 SCA STE
MORFINA
OXIGENO
para los pacientes con saturacin < de
90%. (IB). Es razonable administrar
oxigeno en todos los pacientes con IM no
complicado, en las primeras 6 horas (IIa).
 NITRATOS
Los pacientes con DT persistentes deberan recibir isobirde sublingual
5mg cada 5 minutos hasta por 3 veces, luego de lo cual debera
pensarse en usar nitroglicerina EV

La nitroglicerina esta indicada en aquellos pacientes con DT

persistente, hipertensin o manejo de la congestin pulmonar (IC).
Los nitratos no se deben administrar en los pacientes con PAS < 90
mmHg y/o FC < 50/min. y en aquellos que reciben inhibidores de
la fosfodiesterasa para la disfuncin erctil (en las ultimas 24 horas
para el sildenafil y hasta 48 horas para el tadalafil)

ASPIRINA 160-325 MG
 BETABLOQUEADORES VO (IA)
La administracin temprana podra estar
asociada a un discreto beneficio en
pacientes con bajo riesgo y
hemodinmicamente estable. Sin embargo,
en la mayora de pacientes es mas prudente
esperar esperar hasta que se estabilicen
antes de iniciar el tratamiento
 Tratamiento antiplaquetario :
Aspirina 325mg VO()(IB) Debe administrarse de inmediato
Clopidogrel 600mg VO( (IB) Debe de administrase antes de transferir
o antes de ingresar al laboratorio de cateterismo cardiaco.
Inhibidores de la glicoprotena IIb / IIIa; debe administrarse luego
de cruzar la gua de angioplastia, en la sala de cateterismo.
Abciximab (IIaA); se convierte en IA, en caso de ICPP sin stent.
Tirofiban (IIaB)
Tratamiento Antitrombotico
Heparina (IC) 60U/K EV bolo en la sala de cateterismo cardiaco o
antes de transferir si se decide por esto.
 Se debera practicar en los centros que no
cuentan con Laboratorio de Cath
Uso inmediato de la terapia fibrinolitica, (Si no
puede cumplir con el tiempo de 2 horas para
practicar una PCI)
Luego de 3 horas de la fibrinlisis se realiza
una coronariografa y revascularizacion
percutanea inmediata de estar indicada, pero
dentro de las 24 horas de inicio de los
sntomas.
 Angioplastia Coronaria de Rescate (IIaA)
en caso de fracaso de la fibrinlisis en
pacientes con infarto anterior o inferior +
otra cara; si se realiza durante las primeras
12 horas de iniciado los sntomas.

 TROMBOLISIS

Alteplase
15mg bolo EV; 0.75mg/k en 30 min. y 0.5mg/k en 60 min.
Terapia adyuvante
Heparina no fraccionada, 60 U/k bolo EV (mximo 4000 UI), seguidos de
una infusin de 12 U/K/h (mximo 1000 U/h)
Enoxaparina
< 75 aos: 30 mg bolo EV (solo en caso de usarse durante lisis), seguidos 15 min.
Despus por 1mg/K SC q12 horas.
75 aos: Sin bolo EV, 0.75mg/K SC q12 horas
ClCr < 30ml/min.: 1mg/k SC q24 horas.
Clopidogrel
75 aos 300mg luego del bolo de ltico
> 75 anos, 75mg luego del bolo de ltico
 Valoracin
Tromblisis es la opcion preferida en
circunstancias en las cuales
No hay acceso a PCI
La decisin favorece la lisis inmediata en lugar
de esperar la PCI (>90 minutos)
PTCA esta asociada con Complicaciones Significativamente Menores
que Trombolisis para Pacientes con IM

20

PTCA(n=1466)
p<0.0001
Terapia Tromboltica (n=1443)

15
Frecuencia (%)

p=0.057
p<0.0001 p=0.049 p=0.25
10

0
Muerte Infarto ACV total ACV Muerte,
Miocrdico Hemorrgico reinfarto no
No Fatal fatal o ACV

The American Journal of Cardiology. 2006;98(12A)

 Angioplastia Primaria o Fibrinolisis

Angioplastia Primaria Fibrinolisis

Puerta Baln < 90 mins Transporte prolongado
Choque Cardiognico Puerta baln > 90 min
Riesgo de Sangrado Sntomas de < 3 horas
Insuficiencia Cardiaca
Edad > 75 aos
Sntomas > 3 horas
SCA ST no ELEVADO
Sindromes Coronarios Agudos (SCA)
STNE

SCA sin elevacin persistente del segmento ST

Angina Inestable IM Sin Onda Q

SCORE TIMI PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA
AI/ IAM SIN SDST
Muerte,IAM, Revasc.urgencia a los 14 dias(%)
p < 0.001 para la tendencia

70 Puntos
1. Edad 65 1
60 2. 3 o ms Factores de Riesgo 1
3. EC conocida (estenosis 50%) 1
50 4. Uso de AAS en los 7 dias previos 1
5. Angina severa reciente (< 24 hrs) 1 40.9
40 6. Desviacin ST 0.5 mm 1
7. de marcadores cardacos 1
30 SCORE (0-7) 26.2
19.9
20
13.2
8.3
10 4.7

0
0/1 2 3 4 5 6/7
Antman et al JAMA 2000;284:835
 Escala de Riesgo TIMI para AI / NSTEMI

Caractersticas Puntos

Hsitoria
Edad > 65 aos 1
> 3 Factores de riesgo para EC 1
EC conocida (estenosis > 50%) 1
Uso de Aspirina en ltimos 7 dias 1
Presentacin
Reciente (< 24h) angina severa 1
Variacin de ST > 0.5 mm 1
Marcadores Cardacos 1
Escala de Riesgo = Total Puntos (0-7)

Sabatine M. & Antman E. J Am Coll Cardiol 2003;41:89S-95S

 ESTRATIFICACIN TEMPRANA DE RIESGO
NSTEMI/ANGINA INESTABLE

ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO

Historia + deMI, CABG,ACV ARC Clase III-IV

Dolor Prolongado( en uso de aspirina. ltimas 2 semanas,
Curso.) Dolor de reposo >20 min( resuelto). sin dolor prolongado.
EAP,Nuevo soplo mitral Dolor de reposo : cede con NTG.
S3, rales,Hipotensin, Edad > 70 aos
Taquicardia,Bradicardia.
Cambios transitorios del Onda T invertida >0.2 mV. Normal o sin cambios
ST >0.05 mV.BRI nuevo. Onda Q patolgica antigua. intradolor.
TV
Marcadores: Marcadores: Marcadores:
TnT o TnI elevadas (++). Elevacin leve:(TnT >0.01-<0.1 Normal
ng/ml)
CK-MB elevada
Score de Riesgo TIMI y Beneficio de Intervencionismo en
TACTICS

CONS INTERV

35 OR = 0.55
Muerte/IM/ReHosp SCA (%)

30
OR = 0.75
25
20
15
10
5
0
0-2 3-4 5-7
Bajo Intermedio Alto

Cannon, NEJM 2001 Score TIMI

Pacientes en Alto Riesgo para Progresar
a la Muerte o Infarto Miocrdico

Heparina (HBPM o HNF), AAS, Clopidogrel, -

Bloqueadores, Nitratos

Inhibidores Gp IIb / IIIa

Angiografa Coronaria
y
Revascularizacin
 Tasas de Eventos Tempranos con Terapia Invasiva
TACTICS Muerte / IM o
FRISC 2 Muerte / IM
Rehospitalizacin por SCA
0.16 20

0.14
Grupo no Estrategia
16
invasivo
Probabilidad de muerte o IM

0.12 conservativa

Pacientes (%)
0.10
12

0.08 Grupo invasivo

Estrategia invasiva
8
0.06

0.04
4
0.02 P=0.025

0.00 0
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 0 1 2 3 4 5 6

Tiempo desde inicio nivel abierto Meses

Dalteparina (das)

Wallentin; Lancet, 2000 Cannon CP; NEJM, 2001

 SCA STNE
Muy alto riesgo:
Deterioro hemodinmico o arritmia
ventricular, coronariografa a la brevedad
posible.
No Clopidogrel
Heparina no fraccionada EV, bolo intravenoso
60 U/kg (mximo 5.000 UI) seguido por
infusin de 12 U/kg/h (mximo 1.000 U/h)
titulado a un TTPa 1,5-2,5 veces el control .
Considere Balon Intra-aortico
 Alto riesgo: TIMI Score 5, ICP < 6 meses o Cicor
previa: la coronariografa esta indicada en las primeras
24 horas
Nitratos EV + Propranolol 20mg q8hrs VO
Estos pacientes se benefician de coronariografia precoz, es
decir dentro de las primeras 24 horas, basados en los
resultados de los recientes estudios (TIMACS ABOARD).
Clopidogrel 600mg dosis de carga, seguidos de 150mg por
una semana, solo si realizo ICP, y despus 75mg diarios.
Basados en los resultados favorables de este esquema sobre
el anterior que se observaron en el estudio CURRENT-
OASIS 7
 Heparina no fraccionada 60U/K EV bolo maximo 5000 UI.
(IC)..
Si el paciente es seleccionado para revascularizacin
miocardica quirrgica, mantenga la anticoagulacion, en este
caso con enoxaparina hasta 24 horas antes y pasar a heparina
no fraccionada hasta antes de la ciruga.
En todos los pacientes con contraindicacin de aspirina se
debe administrar clopidogrel en su lugar. Suspenda el
clopidogrel 5 a 7 dias antes de la ciruga de revascularizacin
miocardica.
El uso de inhibidores de la glicoproteina EV esta restringido
al laboratorio de cardiologa intervencionista, en los sujetos
con biomarcadores positivos (IIaA)
En los pacientes con puntuacin TIMI de 3-4 puntos, la
coronariografia puede realizarse luego de las 24 horas, pero
antes del alta.

 34% reduccin de riesgo

Tirofiban + Heparina (p=0.016)
20
Heparina sola
Muerte/IM por 30 dias (%)

15.5

15

10.3

10
6.3 6.2

0
0-3 '4-7
Escala de Riesgo TIMI para UA/NSTEMI

Sabatine M. & Antman E. J Am Coll Cardiol 2003;41:89S-95S

 Riesgo Moderado Puntuacin TIMI 3 4.
Nitratos EV + Propranolol 20mg q8horas VO.
La coronariografia se realiza de forma no urgente
(>24 horas) lo que no excluye la realizacin precoz,
de contar con facilidades. (en este ultimo caso
maneje como alto riesgo).
Clopidogrel 300mg VO de carga, seguidos de
75mg diarios
Enoxaparina 1mg/kg SC cada 12 horas; hasta
la ICP, el alta u 8 dias, lo que ocurra primero.
 MANEJO INTRAHOSPITALARIO

En los SCASEST la Revascularizacion miocardica

debera ser completa, antes del alta; ya que es un criterio
de morbimortalidad en el seguimiento.
Aspirina 100mg + clopidogrel 75mg VO por un ano.
Estatinas antes del alta( atorvastatina 40 80mg o
Simvastatina de 40 a 80mg)
No olvide de obtener un ECO antes del alta.
EKG cada 8 horas los primeros 2 dias y luego diario
hasta el alta
 HBPM vs HNF en SCA STNE:
Impacto en Muerte, IM, Isquemia Recurrente

Estudio:

FRIC
(Dalteparina; n=1,482)

FRAXIS
(Nadroparina; n=2,657)

ESSENCE
(Enoxaparina; n=3,171)

TIMI 11B
(Enoxaparina; n=3,910)
0.75 1.0 1.5
HBPM Mejor HNF Mejor
Braunwald E, Circulation 2000
 Inhibicin GP IIb / IIIa en SCA STNE
Muerte o IM No Fatal a 30 das
Estudio n Ratio de Riesgo e IC al 95% Placebo GP IIb/IIIa

0.5 1.0 1.5

Mejor para GP IIb/IIIa Mejor para Placebo

Boersma E, et al. Lancet 2002

 Preparacin al Alta post SCA
Terapia Antiplaquetaria
Aspirina: 75 325 mg/d
Clopidogrel: 75 mg/d
* Agregado a Aspirina para STNE/AI
* En lugar de Aspirina si hay intolerancia

Beta Bloqueador: metoprolol o atenolol.Carveilol si FE < 40

Inhibidores ECA
* especialmente en Diabetes, Insuficiencia Cardiaca,
Fraccin de Eyeccin < 40%, Hipertensin Arterial
Espironolactona 25 mg si FE < 40

Estatinas .Atorvastatina 80 mg
 Los hechos ! ...
30% de los pacientes con STE no llegan a la Reperfusin (del 70% que
reciben terapia 1/3 1/2 reciben Angioplasta Primaria)

Los pacientes de mayor riesgo son los que menos reciben reperfusin

70% de los pacientes con contraindicaciones para trombolticos no reciben

Terapia Intervencionista

Variaciones amplias en los patrones de la prctica clnica

Los tiempos puerta-baln en promedio 174 minutos (slo 5% recibe PCI

dentro de los 90 minutos)

Registro GRACE, Registro NRMI

 Antecedentes
Tratamiento
conservador, mortalidad
30%.
Unidad de cuidados
coronarios: 15%.
Era de reperfusin: 6-
7%
Tratamiento
intervencionista ????.
GRACIAS