Solicito: Autorizacin de Uso de Derecho de Va

Datos del Solicitante de Uso de Derecho de Va (Requeridos para comunicar respuestas)

Solicitante :

Direccin :

Correo Electrnico:

Nombre del Proyecto

Proyecto :
Tipo de Obra o Servicio

Localizacin del Proyecto en el Derecho de Va

Carretera :
Progresiva : Ruta Nacional :

Distrito : Provincia : Departamento:

Marque cumplimiento de Requisitos que adjunta con X, NA (no aplica) segn corresponda:

Identificacin del solicitante, nombre o razn social. (Folio ...) Domicilio legal (para notificacin) (Folio...)

Nmero de RUC de la entidad (Folio ...) DNI del representante legal (Folio...)

Credencial del Jurado Nacional de Elecciones (solamente para Municipalidades y Gobiernos Regionales) (Folio...)

Copia de la Partida Literal de Constitucin de la empresa (si fuere el caso) (Folio...)

Copia simple de la Partida Electrnica del poder de la representante Legal (persona jurdicas), antigedad no mayor a un mes (F.. ...)

Documento de aprobacin del Expediente Tcnico/Proyecto (.) Memoria descriptiva de trabajos en el Derecho de Va ()

Plano General y Topogrfico del proyecto (UTM - WGS84) (F....) Planos de ubicacin y sealizacin (F...)

Planos de planta, corte y secciones con detalles constructivos Panel fotogrfico descrito (F...)

Especificaciones tcnicas de uso (F...) Informe de seguridad vial (F...)

Especificaciones tcnicas de reposicin de la infraestructura Cronograma de ejecucin de obra (F...)

Certificado de control de calidad de materiales de cantera y

Declaracin de impacto ambiental DIA (F...)
diseo de mezclas (slo si hay reposicin del prisma vial) (F...)

Certificado de inexistencia de restos arqueolgicos ( CIRA ) (Folio...)

Expediente debidamente foliados, sellados y firmados por ingeniero colegiado de la especialidad.

PARA CARRETERA CONCESIONADA PARA CARRETERA NO CONCESIONADA

(01) juego Original y (03) Copias completas (01) juego Original y (01) Copia completa

Versin digital Versin digital

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FIRMA DE REPRESENTANTE