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Manual Padres TDAH - Fund Neuropsic Clín PDF
Manual Padres TDAH - Fund Neuropsic Clín PDF
padres de
nios
con TDAH
Ruben O. Scandar
NDICE
02. Introduccin
Licenciado Ruben O. Scandar
03. Escala ETDAH
04. Escala de Auto-reporte en adultos
05. Captulo 1 - Conceptos Bsicos - Lic. Rubn O. Scandar
1. Qu es el TDAH? Introduccin
2. Desatencin
3. Hiperactividad
4. Impulsividad
5. Criterios Adicionales
6. Caractersticas Adicionales
7. Historia del TDAH
8. Etiologa
9. Comorbilidades y diagnstico diferenciales
10. Evolucin del TDAH
11. El TDAH como factor de riesgo
31. Captulo 2 - Diagnstico y Programacin del Tratamiento
Lic. Rubn O. Scandar
12. Introduccin
13. Tratamiento Multimodal
41. Captulo 3 - Tratamientos Psicosociales - Lic. Rubn O. Scandar
14. Pscicoeducacin
15. Entrenamiento de Habilidades
16. Autoestima: su rol
17. Comunicacin efectiva
18. Nociones de Terapia Cognitivo Conductual para padres
19. Resolucin de Problemas, control de la ira y desarrollo de la relfexividad
20. Entrenamiento de funciones ejecutivas
21. Entrenamientos Atencionales
22. Neurofeedback
23. Terapias alternativas
69. Captulo 4 - Introduccin General al Problema de los medicamentos
Lic. Rubn O. Scandar - Dr. Claudio Jehn
24. Tratamientos Farmacolgicos del TDAH
25. Tratamientos basados en Metilfenidato
26. Estimulantes de efecto prolongado
- Metilfenidato con tecnologa SODASTM
- Metilfenidato con tecnologa OroS
27. Tratamientos No basados en Psicoestimulantes
- Atomoxetina
83. Captulo 5 - Gua de Padres - Lic. Rubn O. Scandar
28. Cmo hablar con mi hijo acerca de su TDAH ?
29. Consejos Breves para Padres
30. Consejos breves para afrontar situaciones escolares en el hogar
31. Adolescentes y Tareas
32. Consejos breves para docentes de EGB 1
95. Apndice
Programa de Intervenciones ulicas
Planilla de Seguimiento Efectos Secundarios para nios que
toman medicamentos
100. Bibliografas
1
Introduccin
por Lic. Ruben O. Scandar
Si fuera apropiado diagnosticarle a Rosa y Pedro el Trastorno por Dficit de Atencin por Hiperactividad, estaramos frente al
hecho de que el TDAH es un trastorno heterogneo.
Si usted est leyendo este texto con toda probabilidad sea un padre de un nio o nia con Trastorno por Dficit de Atencin e Hip-
eractividad, por tanto no slo es un padre preocupado, sino interesado en tratar de dar a su hijo hija una mejor calidad de vida.
Toda mi vida como psiclogo he estado en asistiendo con distintos problemas neuropsicolgicos, emocionales y del compor-
tamiento. Un nmero significativo de los presentaban problemas de desatencin, hiperactividad e impulsividad. Al enfocar este
Manual me fijado los siguientes objetivos:
-Dar a conocer desde una ptica cientfica las caractersticas del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, su origen,
diagnstico y tratamiento en el nivel que es necesario para todos los padres.
- Ensear tcnicas simples y efectivas que capaciten a los padres y cuidadores en la solucin de problemas cotidianos, logrando una
mayor eficacia en el trato con el nio y por lo tanto, reduciendo el estrs de todos los involucrados.
- Favorecer la comprensin del rol que cumplen los distintos profesionales en el diagnstico y tratamiento del TDAH.
- Combatir los falsos mitos en torno a los tratamientos farmacolgicos.
-Desarrollar las habilidades de dialogo que les permitan explicar a su hijo el trastorno y las partes centrales del tratamiento.
Este manual es la 2da Edicin, cuidadosamente corregido, de una versin que publicramos como nmero especial de TDAH Journal.
Licenciado en Psicologa egresado de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Presidente de la Fundacin de Neuropsicologa Clnica,
ex-Director de Docencia e Investigacin de la Fundacin TDAH. Autor de El nio que no poda dejar de portarse mal; Inquietos, Distrados
Diferentes? y co-autor de Los Nios Hiperactivos y Dificultad de Aprender.
E-mail: scandar@fnc.org.ar - scandar@fibertel.com.ar
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Manual para Padres de nios con T DA H
ETDAH
Nombre y Apellido
Instrucciones : Por favor, circule el nmero al lado de cada tem que mejor describa el
comportamiento de este nio durante los pasados seis (6) meses.
I H
1. Al hacer su trabajo no logra fijar su atencin en los detalles o comete 0 1 2 3
errores por no tener cuidado.
2. Es inquieto con las manos o los pies o se mueve constantemente en su 0 1 2 3
asiento.
6. Parece inquieto. 0 1 2 3
12. Pierde cosas que son necesarias para llevar a cabo tareas o
0 1 2 3
actividades.
Los elementos han sido adaptados del DSM-IV. Copyright 1994 (American Psychiatric Association) y
extrados de la escala EVCP . Copyright J.J.Baurmeister y Lic. R.O.Scandar.
IH I H
3
Presidente de la Fundacin de Neuropsicologa Clnica, ex-Director de Docencia e
Investigacin de la Fundacin TDAH. Autor de "El nio que no poda dejar de
portarse mal"; "Inquietos, Distrados Diferentes?" y co-autor de "Los Nios
Hiperactivos" y "Dificultad de Aprender". scandar@fnc.org.ar -
scandar@fibertel.com.ar
Muy frecuentemente
uno de los criterios mostrados utilizando la escala que se encuentra
del lado derecho de la pgina. Para contestar cada pregunta,
Con frecuencia
Algunas veces
marque con una X en el cuadro que mejor describa cmo se ha
sentido y comportado en los pasados seis meses. Por favor
Rara vez
entregue la lista completa a su doctor para discutirla en la sesin de
Nunca
hoy.
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captulo l 1
Conceptos Bsicos
por Lic. Ruben O. Scandar
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captulo l 1
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Manual para Padres de nios con T DA H
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captulo l 1
En una situacin como esta no se puede cho, cuando tienen que hacerlo por corto o copian mal un resultado; si estaban su-
participar espontneamente, sino que tiempo y evitar con ello un castigo, o bien, mando no advierten que la cuenta siguiente
se debe seguir un plan, respetar cierta conseguir un premio. As es que normal- tiene otro signo; no se percatan de que de-
secuencia y oportunamente, decidir a qu mente se desempean adecuadamente en jan sin hacer una parte de la actividad o
s y a qu no atender basndose en la in- la computadora, en los programas de tele- evaluacin, u omiten poner el cuaderno de
formacin pasada y presente, siempre en visin que elijen, cuando estn muy motiva- clase en la mochila.
funcin de ese plan y del resultado que se dos (la certeza del xito, disponibilidad de - Tiene dificultad en mantener la atencin en
busca. Obviamente, tampoco tenemos una premios de cualquier ndole, de un maestro tareas o en el desarrollo de actividades ldi-
respuesta automtica disponible para la estimulante, etc.). cas. Los nios con problemas atencionales
tarea en s, aunque el alumno pueda escri- No obstante, tienen deficiencias atenciona- mejoran su desempeo en el curso de tar-
bir o enmendar un error de escritura de les cuando deben: hacer un esfuerzo, cuan- eas que les resultan agradables y divertidas,
forma casi automtica. do la tarea es prolongada (aunque lgica an en stas pueden tener problemas si se
Los nios que presentan problemas aten- para su edad y capacidad), cuando no estn extienden o su participacin en la misma
cionales pueden presentar problemas en disponibles los refuerzos mencionados, es variable, como ocurre en los juegos por
alguno de los procesos que estn invo- cuando no hay una supervisin directa, turnos. Cambien de un juego a otro ya que
lucrados en realizar las tareas menciona- cuando se se encuentran mal motivados. se aburren con facilidad.
das si stas no estn estructuradas como Las deficiencias atencionales que surgen - No parece escuchar cuando se le dirige la
hbitos: seleccionar apropiadamente el son variadas: palabra. Sin tener problemas auditivos,
foco atencional, tener un determinado - No logran seleccionar bien el foco aten- atienden tan estrictamente a un foco aten-
nivel de alerta, organizarse en funcin de cional (piense que conduce un auto bus- cional (sobre enfoque) que no responden
la situacin, bloquear interferencias, tener cando dnde comprar una bebida, en vez adecuadamente a los requerimientos del
en mente (memoria de trabajo) toda una de atender el trnsito o que mientras re- ambiente. Parece en las nubes o perdidos
serie de elementos y regular los estados aliza est bsqueda se deja confundir por en ensueos diurnos.
emocionales de forma apropiada. estmulos que no sealan comercios que - Falla en el intento de seguir instrucciones y/o
El lector advertir que de manera redun- venden bebidas). fracasa en completar sus actividades esco-
dante se sealan procesos que implican - Si seleccionan bien el foco atencional (por lares, tareas domsticas u obligaciones en su
poco o ningn control atencional: escribir ejemplo, usted presta atencin al trnsito) lugar de trabajo (no debido a conductas de
cuando esa destreza ya est incorporada pero pierden el control sobre el foco: se oposicin o dificultad para comprender las in-
o mucho control atencional: como cuando distraen (ahora piense que usted trata de dicaciones). Recibe la instruccin de hacer
debemos resolver un problema novedoso, mirar el trnsito pero los avisos de publi- algo en varios pasos, comprende y comien-
responder preguntas o elaborar argu- cidad lo atrapan y lo ponen al borde de za con entusiasmo, sin embargo, con fre-
mentos en el contexto de una discusin. un accidente. cuencia mezcla los pasos, los saltea u olvida
La insistencia se basa en que la evaluacin - No pueden mantener la atencin con alguno; por ende, nos porfia diciendo que
del TDAH es importante evaluar la per- grado de alerta razonable (piense como todo est todo hecho. Si realizan una inter-
formance atencional en las situaciones en si usted condujera un auto por momentos rupcin pueden proseguir desde un lugar
las que se requiere algn grado de control despierto y por momentos somnoliento), inapropiado, saltendose una parte.
atencional y esfuerzo cognitivo. estos nios, se sienten con facilidad abur- - Tiene dificultades en organizar sus tareas y
Contrariamente a lo que se piensa, la rido y deseosos de buscar algo novedoso, actividades. Acometen las tareas sin haber-
atencin es un fenmeno complejo y ese tratando de quitarse de encima lo antes se detenido a formular un plan y sin haber
es uno de los motivos por los cuales su posible todo este aburrimiento para pasar evaluado si tienen todos los elementos
estudio en la psicologa acadmica ha sido a algo realmente divertido, etc. necesarios, as es que con frecuencia deben
siempre tan profundo como esquivo. levantarse a buscar tiles o a pedir ayuda,
les cuesta organizarse si deben hacer ms
Criterios de diagnstico de una actividad. Sus habitaciones y super-
de la desatencin (DSM-IV) ficies de trabajo suelen reflejar desorden y
falta de prolijidad.
Los criterios que siguen, son aquellos que - Evita, manifiesta desagrado y/o rechaza
el profesional indaga, siguiendo los lin- comprometerse en la realizacin de tareas
eamientos de la Asociacin Americana de escolares o caseras que requieren un esfuerzo
Psiquiatra, para saber si el nio tiene o no mental sostenido. Especialmente si la tarea
problemas de atencin compatibles con es vivida como prolongada, difcil, aburrida
el TDAH. Compatibles, quiere decir, que o repetitiva. De hecho, suele ser un punto
Qu tiene de especial aunque tuviese 9 de los 9 sntomas que se de conflicto con los padres el momento en
o caracterstico la inatencin listan, el profesional an debe averiguar so- que deben hacer las tareas incompletas o
en los casos de TDAH? bre la duracin, estabilidad de los sntomas la tarea en el hogar. Esto puede trasladarse
y si el nio o nia no padece de otras en- incluso a los juegos que inicialmente les
Los nios con TDAH pueden prestar aten- fermedades que puedan explicarlos mejor. gustaron. As es que todo lo que sea trabajo
cin. La cuestin no es si pueden o no - No puede mantener la atencin focalizada u obligacin siempre se deja para despus.
pueden prestar atencin. La cuestin es: en los detalles o comete errores por falta de Estoy aburrido y despus lo hago se
Cmo? Por qu perodos? y en Qu cuidado en las tareas escolares, laborales y/o cuentan entre las frases preferidas de los
circunstancias?. en otras actividades. No leen todo el enun- nios con estos problemas de atencin.
Por ejemplo, estos nios prestan atencin ciado de un problema o se les escapa un - Pierde los elementos necesarios para sus
bastante bien cuando algo les interesa mu- dato del mismo; olvidan sumar un nmero tareas o actividades, ya sea que se trate de
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Manual para Padres de nios con T DA H
hojas, encargos escolares, cuadernos, tiles, explicaba que los nios pueden variar en
herramientas, etc. Es comn escuchar a sus la manera en que prestan atencin y se le
padres afirmar que sus hijos no pierden la peda que complete el mismo de acuerdo a
cabeza por que la llevan puesta. Pero no los criterios que se indican a continuacin:
se trata de que sean olvidadizos, sino ms -3 = Lejos por debajo del promedio; -2 =
bien de que nunca saben dnde han dejado Debajo del promedio; -1 = Ligeramente
sus cosas o que se interesan fuertemente debajo del promedio 0; = Promedio; +1 =
en ago que les resulta interesante y pasan Ligeramente por encima del promedio; +2
a un segundo lugar otras obligaciones y ac- = Por encima del promedio; +3 = Muy por
tividades. encima del promedio.
En primer lugar podrn observar que los 9
primeros elementos de esta escala son ver-
siones afirmativas de los puntos antes vis-
tos. Se dice aqu Cuida y sabe dnde estn
los tiles necesarios para sus actividades
en vez de preguntar si pierde los elemen-
tos necesarios. Los elementos 10, 11 y
12 buscan evaluar formas de desatencin
que son ms propias de los nios que an
o Preguntas y Respuestas
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captulo l 1
interferencias y evitar distraerse y algunos, Por favor, tomen nota que se ha Criterios de diagnstico
pueden hacer esto por un tiempo en la utilizado la frase podra pade- de la hiperactividad
medida en que se encuentren bien motiva- cer de. La presencia de unos (DSM-IV)
dos o que la tarea sea en s muy atractiva. sntomas aislados no permite hacer di-
Claro est que encontramos nios que agnstico, sino que nos ayudan a identificar
tienen dificultades en todos esos aspectos problemas y a establecer reas para futu- - Juega o mueve inquietamente
de la atencin. ras indagaciones. dedos, manos, o pies y/o se re-
tuerce en el asiento. Mover
Podra ampliar el concepto de bloquear una parte del cuerpo
interferencias? Definicin mientras juega, trabaja
S. Usted en este momento est leyendo es- o atiende: tamborilear, tocarse la ropa o
ts pginas, haga un alto y perciba: sonidos, La hiperactividad favorece la aparicin de una parte del cuerpo, estar como si tuv-
olores, objetos, movimientos, pensamien- conductas que perturban la relacin del iese hormigas en el traste, mascar chicle o
tos, sentimientos, emociones y sensaciones. nio con el medio social y escolar. jugar con lpices y gomas, etc...
Entonces, todos esos estmulos son los que - Deja su asiento en el aula o en otras situa-
usted estaba bloqueando para poder leer ciones en las que se espera que permanezca
y compreder el texto.
La hiperactividad es una pauta
sentado. Dejan inoportunamente el asiento
motora incrementada y que se en la escuela durante las clases y en la casa
Existen otras formas de evaluar la desatencin? durante las comidas o mientras hacen la
S. Existen una serie de Tests que se le asocia con la produccin de tarea. Se puede observar lo mismo durante
pueden administrar que evalan su capaci- movimientos ociosos, es decir, los viajes en medios de transporte o en la
dad de prestar atencin sostenida y la cali- asistencia a servicios religiosos.
dad de la misma, veremos esto al estudiar movimientos que no estn di- - Corre y/o trepa en exceso en situaciones en
la Evaluacin. No obstante, siempre se ha rigidos a un fin, por ejemplo, las que es inapropiado (en adolescentes y adul-
de privilegiar el criterio clnico. Este cri- tos este criterio debe limitarse a los sentimien-
terio se basa en la observacin del nio, retorcerse en el asiento con- tos subjetivos de desasosiego e impaciencia).
en la encuesta directa a padres, en la so- La inquietud a menudo toma la forma de
tinuamente. Por consiguiente,
licitud de informes a los docentes y en la un nivel de actividad incrementado y llena
bsqueda de estos indicadores. As, el pro- no es cuestin slo de cunto de comportamientos exploratorios.
fesional podr declarar que los problemas El lugar ideal para ellos es el patio de
se mueve, sino tambin de lo
de atencin de un nio tienen que ver con juegos (sin ningn tipo de estructura nor-
el TDAH si no ha encontrado otra causa apropiado y oportuno de estos mativa) o la selva. Obviamente, este tipo
mdica o psicolgica para los mismos. de actividades fcilmente los lleva a impre-
movimientos, segn la edad y el
sionar como temerarios y a sufrir ms ac-
contexto. cidentes que otros nios: cadas o llevarse
3|Hiperactividad algo por delante.
- Tiene dificultades para participar o disfrutar
- Juan y Pedro - Volamos a nuestro amigo Pedro. No es de actividades de descanso y ocio. Cantan, ta-
el nivel de actividad en el patio de juegos rarean, tamborilean, hacen onomatopeyas
Juan y Pedro tienen 9 aos y juegan en el lo ms importante, sino que no pude in- y silban: les cuesta permanecer en situa-
patio de la escuela. Uno es un ladrn que movilizarse de manera temporal como s ciones que exigen silencio. Eligen juegos de
trata de escapar de la persecucin a gran lo consiguen sus compaeros. No puede despliegue ya sea de grandes movimientos
velocidad; el otro es un polica decidido regular su nivel de actividad de acuerdo a (ftbol) o de pequeos, incesantes e inter-
que, a plena marcha, recin salt sobre una las demandas de estructura del ambiente. minables (matar a 350 marcianos en un
nia. Termina el recreo y entran al saln de Tampoco es cuestin de que l desco- vdeo Juego).
clase. Juan puede sincronizar su nivel de ac- nozca cmo debe comportarse en el aula, De hecho, los juegos tranquilos o las ac-
tividad con el requerido por la situacin u- sino que no puede inhibir la tendencia a tividades de lectura difcilmente sean sus
lica. Pedro, sin embargo, demo- seguirse moviendo aunque eso luego le preferidas.
ra en acomodarse, parece conlleve apercibimientos de la docente y - Est como en funcionamiento permanente
incmodo en el asiento dificulte la relacin con sus pares. y/o a menudo est en accin como si estuviese
y pasados unos minutos impulsado por un motor. Parecen incansables
comienza a inquietarse y pueden cansar al observador con slo
an ms, mira en derredor, tener que seguirlos con la mirada. Pueden
se levanta y deambula por cambiar o no de actividad, pero siempre
el aula con alguna excusa estn haciendo algo, tenga esto un propsi-
inconsistente. Juan y Pe- to definido o no.
dro son muy activos en - Habla excesivamente. Pueden hablar sin
el patio de juegos, pero parar, en ocasiones rpidamente o bien, ac-
slo Pedro podra padecer tuar como relatores de sus propios com-
de problemas que hacen portamientos.
pensar en la posibilidad de A menudo impresionan como si lo impor-
un Trastorno por Dficit de tante fuera decir algo o hacer ruido sin im-
Atencin e Hiperactividad. portar demasiado qu.
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Manual para Padres de nios con T DA H
Una forma de observar la e impaciente. Dado que el factor hiperac- A qu edad se puede decir que un nio
hiperactividad y la impulsividad tividad e impulsividad es uno solo, aqu se es hiperactivo?
computarn juntos todos los elementos y Existe un criterio generalizado de no diag-
En el siguiente listado, basado en la Escala obtendr una suma de menos 22 puntos nosticar el trastorno a edades muy tem-
SWAN, Pedro ha sido comparado con ni- (-22). Obviamente, no diremos que por los pranas, es decir, en nios por debajo de los
os de la misma edad, por su maestra y resultados de esta planilla Pedro es Hiper- 3 o 4 aos. No obstante, puede ser necesa-
en base a su rendimiento en el ltimo mes. activo, pero sera apropiado revisar con la rio, hacer un diagnstico tentativo, cuando
El formulario se adjunt con una nota que observacin del comportamiento de los la hiperactividad del nio es excesiva y lo
explicaba que los nios pueden variar en padres y verificar si esta es una pauta que pone en riesgo por comportamiento tem-
la manera en que prestan atencin y se le se mantiene a lo largo de perodos an ms erario y/o predisposicin a los accidentes.
peda que complete el mismo de acuerdo a prolongados en el tiempo. En esos casos se hace el diagnstico, claro
los criterios que se indican a continuacin. est con ciertas reservas.
-3 = Lejos por debajo del promedio o Preguntas y Respuestas La hiperactividad desaparece con el tiempo?
-2 = Debajo del promedio Si y No. S porque a medida que el nio crece
-1 = Ligeramente debajo del promedio No es natural que los nios sean inquietos? cada vez el nivel de movimientos disminuye
0 = Promedio A cada edad le corresponde un nivel de y al llegar a la adolescencia, los niveles de
+1 = Ligeramente por encima del promedio actividad normal y de hecho, cunto ms hiperactividad en muchos nios han llegado
+2 = Por encima del promedio pequeos son, ms movedizos son. Los a disminuir sensiblemente. No porque a
+3 = Muy por encima del promedio. nios a quienes vamos a clasificar de hip- pesar de la disminucin, en la mayora de
los casos, siguen siendo mas inquietos que
los nios de su edad; no obstante, tambin
la hiperactividad cambia sus formas: por
ejemplo, un nio que estaba en continuo
movimiento puede ser un adolescente que
siente un desasosiego e impaciencia muy
grande cuando un evento se prolonga y no
puede desplegarse algo de actividad.
4|Impulsividad
Como vemos los resultados de Pedro eractivos no son simplemente inquietos,
muestran que en las respuestas dadas por sino que no pueden lograr inmovilizarse Pedro y Rosa, tienen 9 aos y concurren al
el maestro en los puntos 13 a 18 puede de manera temporal cuando las situaciones tercer ao de la misma escuela.Ambos estn
presentar problemas para regular el nivel lo requieren. No creemos que un nio que siendo observados por su hiperactividad y
de actividad de acuerdo a las exigencias corre y trepa en un plaza o parque pueda desatencin. No se trata de nios agresivos,
cambiantes del medio y que puede tener ser catalogado de hiperactivo por ello, pero suelen involucrarse en una larga serie
dificultades para inmovilizarse de manera pero es necesario ver si puede detener ese de dificultades. Ambos tienden a hablar por
temporal cuando la tarea lo demanda. movimiento cuando est en un medio de encima de sus compaeros, no dejan que
transporte, cuando debe estar sentado en terminen de hablar y hablan encima de el-
Las Respuestas dadas por la maestra en los la escuela, etc. los, son muy impacientes en los juegos que
puntos 19 a 21 apuntan en la direccin de Siempre hay que observar el compor- deben respetar turnos y en especial, Pedro,
que Pedro tiene problemas de control de tamiento del nio en situaciones que las es algo atolondrado. Rosa no es tan hiperac-
los impulsos, por lo cual no sera de ex- que existen reglas de movimiento y l no tiva, pero comparte con Pedro dificultades
traar que se lo describa como impulsivo puede hacer lo que quiera. de atencin y de control de los impulsos.
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captulo l 1
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Manual para Padres de nios con T DA H
en cuenta cunto pueden ofender a la otra de los 7 (siete) aos. Por tratarse de una tratar a alguien que no presente perjuicios
persona o hacerla enojar con ellos. Muchos enfermedad del desarrollo para la que se palpables. A tales efectos, los profesionales
nios impulsivos no comprenden porque postula una base gentica, los sntomas no suelen evaluar el grado de desajuste que
otros nios ya no quieren jugar con ellos pueden instalarse en cualquier momento de presenta el nio utilizando una escala cono-
y hay que recordarles, por ejemplo, que las la vida del sujeto sino que con anterioridad a cida como GAF y que se incluye en los Ap-
ltimas veces que los invitaron l nunca los siete aos. ste es el criterio sustentado ndices de este librito.
quiso jugar a nada de lo que ellos propusi- en la ltima edicin del DSM-IV publicado - No debe existir alguna condicin mdica gen-
eron, etc. Muy asociados a la Impulsividad en 1994 pero en la revisin del texto del ao eral que pueda explicar los sntomas. El DSM-
estn los siguientes sntomas: baja toleran- 2000 se incluye cierta tolerancia para los IV seala, sucintamente, que los sntomas
cia a la frustracin, hipersensibilidad y la sntomas de desatencin, hasta los 9 aos, no deben aparecer en el curso de trastor-
tendencia a los berrinches. ya que stos son dependientes tambin del nos del desarrollo (autismo, Trastorno de
grado de exigencia escolar y de otras capaci- Asperger, etc), esquizofrenia u otros tras-
dades del nio. tornos psicticos; o bien, que los mismos
o Preguntas y Respuestas - Los sntomas deben haber estado presentes no puedan ser adjudicados en mejor forma
ininterrumpidamente al menos durante los l- a otros trastornos mentales (Trastornos
La impulsividad es hacer lo primero timos 6 (seis) meses. La presentacin y evo- Afectivos o del Humor, Trastornos Ansiosos,
que se me ocurre? lucin no es por fases, ataques o crisis. Una Trastornos Disociativos, etctera). Como se
En verdad es dejarse llevar por una predis- vez instalado el dficit permanece en forma observar, el diagnostico del TDAH en mu-
posicin a la accin. Las personas tenemos crnica aunque los sntomas pueden inten- chas ocasiones requiere la intervencin de
la tendencia que frente a ciertas situaciones sificarse, disminuir e ir cambiando su forma diversos profesionales que debern colabo-
disponemos de algunas respuestas automti- de presentacin, pero dentro de un espec- rar en la tarea del diagnstico diferencial.
cas o un determinado mtodo de actuar. El tro definido.
control de los impulsos implica poder de- Por ejemplo, si preguntamos sobre hiper-
tener esta pauta y generar un espacio de actividad, buscaremos indicios de inquietud o Preguntas y Respuestas
reflexin, a la menor noticia de que estamos anormal para la edad en las salidas de com-
procediendo de manera poco exitosa. pras, en los viajes en auto o medios pblicos Cmo podramos aplicar estos criterios
de transporte, en la mesa a la hora de las co- a Rosa y a Pedro?
Podra ejemplificar con los alces? midas tanto en la casa como fuera de ella, en Por ejemplo, la madre de Pedro ha informa-
Por ejemplo, en la tarea de Grafico 3 la el jardn de infantes, en la forma de jugar en do en la escala de SWAN que su hijo pre-
persona podra ir y venir del modelo al la casa tanto solo como acompaado. Pero senta un rendimiento por debajo del pro-
primer alce de la izquierda, mirndolo casi si nos contestan que s, debemos asegurar- medio en Permanece quieto, controlando
como un todo o bien, por partes pero sin nos que fueran pautas de comportamiento movimientos de manos, pies y del resto del
seguir un mtodo especfico; entonces, estables, superiores a los 6 meses, aunque cuerpo, entonces deberamos averiguar: a.
si no halla el error (el cuerno faltante), considerando los cambios evolutivos espe- si le sucede desde antes de los 7 aos; b. si
nos dir es este. Fjense que no ha ex- rables conforme al paso del tiempo. le ocurre en distintos lugares donde debe
aminado a los dems, no ha elaborado un - Los sntomas deben manifestarse en 2 (dos) o inmovilizarse; c. si esto le provoca algn
plan sofisticado. Cuando le respondemos: ms mbitos (escuela, hogar, etc). Este punto desajuste o le trae problemas y d. si el o
no, inicia una nueva bsqueda utilizando permite diferenciarlo de trastornos en que los mdicos no han encontrado una mejor
la misma estrategia. Puede repetirse esto pueden observarse sntomas de desaten- explicacin mdica para el problema: por
a lo largo de muchos ejercicios similares cin, hiperactividad y/o impulsividad pero en ejemplo, que el nio padezca de hipertiroid-
sin que el nio pueda modificar esta pauta un contexto determinado de la vida de un ismo (es raro, pero no imposible). De man-
como lo haran nios no impulsivos. sujeto. Ayuda a evitar diagnsticos errneos. era similar deberamos proceder con todos
Un nio podra presentar la trada diagns- los sntomas.
Qu hara un nio no impulsivo? tica en la escuela y no manifestar estas car-
Por ejemplo, comparar figura por figura, ha- actersticas en otros mbitos. En este caso, Quines pueden hacer el diagnstico del TDAH?
cindose a s mismo preguntas cmo estas las hiptesis, con toda probabilidad, se ale- Diversos profesionales estn capacitados y
Tiene todas las puntas de cuerno? Tiene jarn del TDAH. El criterio especifica a modo autorizados para hacerlo con un margen de
todas las patas iguales? Estn todos los col- de ejemplos ciertos mbitos en que los sn- razonable seguridad. Neurlogos, psiquia-
ores iguales? Y una vez que ha hallado una tomas tienen ms posibilidad de presentarse tras y psiclogos con debida formacin en
figura que le parece el fiel reflejo del mod- con una intensidad perjudicial para el sujeto. TDAH pueden realizar el diagnstico con
elo superior, y le parece la eleccin correcta, Estos sitios requieren una participacin no gran eficacia y seguridad. Pero en mi opinin,
podra detener el impulso a contestar y re- espontnea, sino sujeta a reglas y por ende, el diagnstico involucrarse siempre a ms de
visar si no ha cometido un error. Lleva ms exigen una performance cognitiva de natu- un profesional de la de la salud menta, ya que
tiempo, pero se minimiza el cometer fallos. raleza estructurada y prolongada. A ello se el diagnstico se hace tanto por criterios de
debe la tendencia a presentar los sntomas, inclusin como de exclusin. Especialmente
por ejemplo, ms en el aula que en el patio en el caso de las comorbilidades.
5|Criterios Adicionales de juegos. Y se debe tener clara evidencia
clnica que los sntomas provoquen angustia Criterios de inclusin y exclusin?
Adems se deben considerar los siguientes significativa y/o perjuicio sobre la vida social, S. El diagnstico se hace buscando encon-
puntos ya sea que nos encontremos evalu- acadmica, laboral, etc. Los sntomas han de trar ciertos criterios y luego, excluyendo
ando los criterios del factor desatencin o tener entidad, deben perturbar significativa- otros. Por ejemplo, si el nio tiene todos
del factor hiperactividad-impulsividad: mente. Dado que se trata de un trastorno los criterios de inclusin que vimos hasta
- Los sntomas deben haberse instalado antes tratable pero no curable, sera absurdo ahora y tiene hipertiroidismo deberamos
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Manual para Padres de nios con T DA H
cribir (psicomotricidad fina). Estos sntomas, Pero es de gran relevancia su estudio para de problemas de aprendizaje pero fue el
dependiendo de su severidad y persistencia, valorar la mejor manera de atender al nio, momento de esplendor de la teora del
pueden llegar a adquirir el valor propio de un adolescente o adulto con TDAH. dao cerebral.
cuadro comrbido, tema por cierto discutible. En 1957 se profundiza la controversia so-
bre el tema de la lesin o dao cerebral
Dificultades de rendimiento aca- 7|Historia del TDAH (de hecho, aunque los sntomas eran con-
dmico. Una disminucin de la produc- sistentes con alguna forma de fallo en el
tividad del nio en el aula y en el hogar es Dado que es un historia, larga, de ms de SNC, no podan encontrarse tales lesiones
una de las reas ms problemticas de los un siglo, solo expondremos lo que pueda o daos). As es se comienza a hablar de
nios con TDAH y uno de los principales reportar una utilidad directa. Dao Cerebral Mnimo y a partir de
puntos de urgencia que llevan a los do- La primera descripcin de nios con 1963 de Disfuncin Cerebral Mnima. Esto
centes y padres a procurar la consulta se debi a un grupo dirigido por S. D.
psicolgica. Claro est que no deben Clements que concluy que los sn-
confundirse con los verdaderos prob- tomas ms comunes hallados en la
lemas de aprendizaje: Trastornos es- literatura eran: hiperactividad, dficits
pecficos de Aprendizaje. perceptivos, baja tolerancia a la frus-
tracin (labilidad emocional), dficits
Sntomas en el rea cognitiva. de coordinacin motora, inatencin,
Los nios con TDAH tienen en general impulsividad, trastornos mnmicos,
buenas dotes intelectuales, aunque es trastornos del curso del pensamiento,
muy probable que los sntomas mencio- trastornos especficos del aprendizaje,
nados produzcan en ellos rendimientos trastornos del habla y signos neu-
por debajo de sus capacidades. rolgicos no bien definidos o de in-
En general, se ha estimado que el Co- dao cerebral que hoy en da podramos terpretacin sujeta a controversia.
ciente Intelectual de los nios con TDAH evaluar (al menos, en un porcentaje razon- El trmino Disfuncin Cerebral Mnima ha
puede estar 10 puntos por debajo de sus able dentro del campo del TDAH), en la sobrevivido en ciertos grupos reducidos y
posibilidades, de hecho, se obtienen me- literatura mdica se adjudica a G. F. Still en como manera simple de explicarle a los pa-
jores rendimientos cuando el nio ha esta- 1902, quien public un clebre trabajo en dres, el padecimiento de su hijo o hija. Pero
do en tratamiento prolongado. Por ello, es la ms prestigiosa revista mdica de Inglat- dado que carece de la precisin necesaria
que an siendo talentosos, muchas veces erra: The Lancet. ya que abarca tanto que de pronto puede
tienen deficientes estrategias para resolver Still determin que el trastorno era ms no explicar nada, su uso ha sido abandona-
problemas, para desarrollar planes y para frecuente en varones (3:1), que se esta- do en la literatura cientfica.
aprender como aprender. bleca con anterioridad a los 8 aos de El pensamiento de Americanos y Europeos
En el rea del lenguaje, las dificultades ms edad, que los sntomas principales eran: sobre el tema lleg a la fractura, cuando
relevantes suelen ser dificultades menores inatencin, hiperactividad, impulsividad, la, en 1968, la Asociacin Americana de
en el lenguaje confrontativo (saber como poco control voluntario de los impulsos, Psiquiatra en la edicin del Diagnostic
discutir, escuchar la respuesta a nuestros dificultad para respetar las reglas, aceptar and Statistical Manual of Mental Disorders
dichos y saber cmo modificar aquello que la disciplina, muy a menudo comportamien- (DSM-II) lo rotula bajo el trmino de Tras-
bamos a decir, etc.) y en la fluencia verbal tos agresivos, etctera. Con posterioridad, torno infantil de reaccin hiperquintica,
(la capacidad para hablar de manera fluida durante ms de 40 aos, se realizaron ob- y rechaza incluir muchos de los criterios
sobre un tema especfico, sin irse por las servaciones diversas que mostraban una previos en la disfuncin cerebral mnima.
ramas o utilizar muletillas, etc.). relacin imprecisa entre estos sntomas y
diversos cuadros mdicos de origen neu-
robiolgico.
o Preguntas y Respuestas En 1937 se publican los dos primeros
trabajos dando cuenta del abordaje far-
Por qu estas caractersticas adicionales macolgico con estimulantes del Sistema
no son parte del esquema diagnstico? Nervioso Central. A W. Bradley tambin
En primer lugar porque no sirven para de- se le adjudica el haber afirmado que los
cidir si un nio, adolescente o adulto tiene estimulantes tenan un efecto parado-
TDAH. Por ejemplo, un nio puede tener jal, su comentario fue descriptivo ya que
dispraxias (alteraciones en la coordinacin desconoca con exactitud el metabolismos
motora fina y/o gruesa) y no tener proble- de estas drogas. En 1980 la teora del efec- A la luz de esta nueva clasificacin, se
mas de atencin o un adulto puede tener to paradojal sera totalmente refutada, comenzaron a realizar investigaciones que
problemas de fluencia verbal y tampoco pero desde aquella poca hasta la fecha, se llevaran a que V. I. Douglas planteara que
tener problemas de atencin. O por fin, el han utilizado los estimulantes como prim- las deficiencias en el mantenimiento aten-
nio puede no seguir reglas, etc, y no ser era lnea de tratamiento farmacolgico con cional y el control de los impulsos tenan
hiperactivo o desatento. buenos resultados. ms valor explicativo sobre las dificultades
A. Strauss y L. Lehtinen en 1947 publican que aquejaban a los nios con TDAH, que
Es importante tomar en cuenta las car- la primera descripcin completa y los ad- la hiperactividad en s misma.
actersticas adicionales? judican a lesiones cerebrales de carcter Estos estudios fueron tomados en cuenta,
No es central para el diagnstico en fun- exgeno. Se trat de una clasificacin am- as es que en 1980 el DSM III renombr el
cin de pensar en trminos de s o no. plia, ya que se inclua retardos y todo tipo trastorno como Attention Dficit Disor-
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captulo l 1
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Manual para Padres de nios con T DA H
adultos y en mujeres. Cada vez ms com- Al menos, afirmamos esto para un 90% a
prenderemos los fundamentos genticos y 95% de los casos ya que slo en un peque- Gemelos: Son el resultado de un
su interaccin con el ambiente. Cada vez o porcentaje de casos se ha podido hallar
ms estudiamos las complejas cuestiones evidencia de otra ndole: en ocasiones, los embarazo doble.
neuroqumicas que estn detrs del TDAH. mdulos implicados en el TDAH, fueron
Y, probablemente, ciertos nios desatentos vulnerados en forma posterior a la con- Gemelos Monocigticos: idntica
que no presentan sntomas de impulsividad cepcin, durante el embarazo, el parto y en carga gentica, por la divisin
o desatencin sern considerados como casos an ms raros, por traumas encefli-
un nuevo subtipo o incluso, un tipo total- cos o procesos infecciosos en el Sistema de un vulo fecundado y son
mente diferente. Nervioso Central o intoxicaciones con
siempre del mismo sexo.
metales pesados.
Los estudios familiares son los que ms
Gemelos Heterocigticos: carga
8|Etiologa fcilmente ofrecen una visin acertada al
gran pblico. En ellos se ha encontrado que gentica distinta, fecundacin de
Bajo el trmino de etiologa se estudian las la prevalencia entre parientes de nios con
causas de las enfermedades. La existencia TDAH es ms alta que la que hallamos en dos vulos (mellizos) y pueden
de una nica causa para el Trastorno por la poblacin general. Estudios reiterados ser de sexo diferente.
Dficit de Atencin e Hiperactividad no ha del grupo de investigacin de J. Biederman
sido determinada; pero dado que es uno de han hallado que dado un nio con TDAH la
los trastornos ms estudiadas en los lti- probabilidad de hallar un hermano o pari- realizado en Australia por F. Levy y asocia-
mos 20 aos, disponemos de gran cantidad ente que tenga TDAH es entre 2,1 a 7,6 dos. El mismo se public en 1997, su valor
de evidencias sobre sus conexiones gen- por encima de lo que encontraramos si reside en que utiliz una muestra muy am-
ticas, neurobiolgicas y neuroqumicas. tomamos un nio sin TDAH. plia (849 monocigticos y 1089 dicigticos
Algo similar se ha hallado cuando se ha tomados del Australian National Health and
comparado a nios adoptivos con sus Medical Research Council Twin Registry) y
Evidencia Basada padres biolgicos y adoptantes, lo que en se determin una concordancia en el diag-
en la Gentica parte limita hiptesis ambientalistas, ya que nstico de TDAH del 82.7% para los mono-
el TDAH aparece ligado al lazo biolgico y cigticos y de un 37.9% para los dicigticos.
La evidencia de que un trastorno tiene una no al de crianza. Todos estos estudios han Estudios previos realizados en EE.UU. y No-
base gentica se obtiene de distintas mane- sugerido por lo dems que el TDAH no es ruega haban dado resultados similares y que
ras y en verdad, por momentos la cuestin producto de un gen ligado al sexo o for- tal porcentaje de concordancia es extrema-
puede ponerse muy rida. Tratar de ser lo mas de transmisin gentica mendelianas damente alto si tomamos en cuenta que
ms simple posible y aportar los datos cen- simples (cuando interviene un solo gen). la prevalencia del trastorno ronda el 7%. A
trales; adems los invito a saltear aquellas Otras influencias reconocidas durante el continuacin un cuadro con un resumen de
partes que resulten abrumadoras porque embarazo o parto y que se consideran un la mayora de los estudios genticos.
los introduzcan en dominios cientficos factor de riesgo es que la madre exponga Este cuadro muestra la posicin, segn
con el que no estn familiarizados. al feto al tabaco, al alcohol, a las drogas ile- diversos estudios, del grado de incidencia
Efectivamente, la determinacin de que gales y finalmente, el bajo peso al nacer. gentica del TDAH e comparacin a otros
un trastorno tiene bases en la herencia, se Otra forma de estudios poblacionales son trastornos cuya base gentica es conocida.
hace de muy diversas formas. Por ejemplo, aquellos en los que se estudian gemelos La inclusin de la Estatura es porque es
se estudia la proporcin en que un trastor- monocigticos y dicigticos. el Gold Standard en gentica. La hered-
no aparece entre familiares, se comparan Aqu hay muchos trabajos para tomar en abilidad se mide en un coeficiente de 0 a 1,
hermanos y medio hermanos, hijos con cuenta (vea el esquema siguiente), lo ms cuanto ms cerca de 1 est el coeficiente
padres y abuelos, mellizos y gemelos, nios simple es que nos apoyemos en el estudio ms alta es la heredabilidad.
adoptados y finalmente, se hacen estudios
de gentica molecular, es decir, se buscan
los genes especficos responsables por los
rasgos del TDAH. No podemos resear
toda esta evidencia.
As es que se acepta que determinados
mdulos y/o circuitos del Sistema Nerv-
ioso Central de las personas a las que
diagnosticamos el TDAH son diferentes
comparados con la poblacin de control
(sin TDAH). Esa diferencia, salvo para un
porcentaje siempre inferior al 10%, se con-
sidera vinculada con causas genticas.
De alguna manera, se puede decir que
estaba programado al momento de nacer
que el nio presentara dificultades, aunque
claro est, que futuros factores ambientales
sern determinantes en la expresin defin-
itiva del trastorno y de los sntomas.
17
captulo l 1
Los estudios poblaciones tambin han trat- Ahora imagine, que usted recuerda que a
ado de indagar sobre la incidencia del ambi- ltimo momento, su amigo le dijo que ira
ente. El estudio de F. Levy y asociados, usan- caminando, entonces, usted se da cuenta
do la tcnica del coeficiente de regresin, que deber venir desde la direccin opues-
estudi tres componentes en la muestra ta, por ello usted debe:
que estudio: heredabilidad genticamente J evaluar qu hacer;
determinada, ambiente compartido (es J eventualmente darse la orden de de-
decir, el impacto de haberse criado juntos) sengancharse de mirar los autos;
y, finalmente, ambiente no compartido (los J ser capaz de desengancharse y girar la
gemelos no se criaron juntos). La heredabil- cabeza;
idad obtuvo un puntaje de 0.91 (el puntaje J elaborar un nuevo mapa de observacin:
mximo es 1) y no se hallaron diferencias gente caminando que se parece a su
significativas por haber compartido o no el Evidencia basada en amigo; etc.
ambiente. Este estudio que es coincidente hallazgos neuroanatmicos Como ustedes comprendern, todas esas
con otros refuta en buena medida cualquier funciones no las puede realizar una sola
hiptesis ambientalista. Hay distintos modelos atencionales, algo parte del cerebro. Podramos decir, que se
Tambin se han considerado en qu medida de eso vimos en el apartado 2. trata de una serie de mdulos y de fun-
factores de adversidad social podan influir Piense por ejemplo, que usted est espe- ciones cognitivas: algunas son fcilmente
o asociarse a los factores genticos. Un rando a un amigo en la calle y sabe que identificables con prestar atencin, otras
estudio en el que se evaluaron los aspectos l vendr en un auto azul, mira su reloj y hacen pensar en la observacin, la memo-
genticos vinculados a diversos factores de advierte que es la hora convenida. Por con- ria, la planificacin y la toma de decisiones.
stress cientficamente reconocidos como siguiente, su cerebro seguramente har las Efectivamente, las neuronas estn organiza-
relevantes, (por ejemplo: desacuerdo mari- siguientes cosas: das en circuitos altamente interconectados
tal, criticismo parental, excesiva distancia J tomar la decisin de mirar en la direc- que forman mdulos funcionales relativa-
(frialdad) emocional entre los padres y el cin del trnsito que viene hasta usted; mente autnomos pero que se vinculan en-
nio y una serie de factores perinatales J hacer que gire la cabeza o todo el cu- tre s. Por ejemplo, hay un mdulo respon-
reconocidos como pasibles de actuar so- erpo en esa direccin; sable de engancharse al estmulo, otro
bre el Sistema Nervioso Central) a penas J prestar ms atencin a la izquierda de la de ejecutar el desenganche, otro de dar la
pudo certificar una variacin del 10%. Este calle que a la derecha (usted imagina que orden de engancharse y desengancharse y
es uno de los estudios en que ms se han vendr por ese lado, para recogerlo con otro mdulo ayuda a mantener el grado de
basado los divulgadores sobre el TDAH mayor faciliad); alerta y eventualmente, intensificarlo. Esto
para sostener que deficientes tcnicas de J resaltar los estmulos que tengan las se conoce como el modelo multimodal de
crianza y medios familiares adversos no siguientes caractersticas: autos de la Posner, que distingue un sistema atencional
tienen relevancia etiolgica en el Trastorno marca que tiene su amigo y de color posterior (engancharse y desengancharse),
por Dficit de Atencin e Hiperactividad. azul y ensombrecer a los autos con un sistema atencional anterior (controlar
Finalmente, est el espinoso mundo de la caractersticas diferentes; la atencin) y un sistema de vigilancia (que
gentica molecular. El tema es difcil de ex- J bloquear interferencias innecesarias: establece el nivel de alerta).
plicar, porque los estudios realizados sobre otros autos, vendedores ambulantes, etc. Tambin sabemos que estos mdulos
TDAH desde la ptica molecular han co- J como ya es la hora, con seguridad usted tienen diferentes niveles de vulnerabilidad
incidido principalmente en dos aspectos: prestar atencin con ms esfuerzo,
muestras pequeas y resultados que luego es decir, con mayor alerta e intensidad 2
Adaptado de Scandar, R. O. El nio que no poda dejar de
no han podido ser replicados fcil y total- que minutos antes. portarse mal. TDAH: su comprensin y tratamiento. Editorial
Distal, Bs. As, 2000.
mente. Los candidatos son del DRD2, el
DRD4 y el DRD5 todos genes que codi-
fican receptores de la dopamina, el DBH
(dopamine-b-hydroxylase gene) y los genes
que codifican la dopamina de transporte
de tipo 1 (DAT1).
Como dijimos los estudios no han sido
replicados con facilidad salvo en dos aspec-
tos: cuando se ha tratado de los genes que
codifican el DRD4*7R (siete alelos repeti-
dos) y el DAT1). A pesar de las dudas que
los propios investigadores tienen sobre la
correcta identificacin existe consenso
que el DRD4*7R y el DAT1 cumplen un
rol significativo en el TDAH y que estudios
con de gentica molecular con poblaciones
ms amplias confirmarn esta presuncin.
No obstante, los especialistas tambin es-
tn de acuerdo, que estos genes no pueden
explicar todos los rasgos del TDAH, por
consiguiente, sigue la bsqueda.
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Manual para Padres de nios con T DA H
Grfico 7
y, finalmente, que entre los sistemas ms fectos, pero creo que cumple con el fin
vulnerables se encuentra el cortex pre- didctico deseado.
frontal, en especial, la zona preorbital A medida que los nios se desarrollan
en su proyeccin del estriado ventral la capacidad para producir ciertos neu-
(ver Grfico 4), sede en buena medida rotransmisores que se han de utilizar en
de las denominadas funciones ejecuti- el lbulo frontal va en continuo crec-
vas. Los ms modernos estudios por imiento, hasta llegar a niveles mximos
neuroimgenes fueron los primeros en la adolescencia. En la actualidad es-
medios en permitirnos estudiar el cere- tamos convencidos que los niveles de
bro en vivo y nos han suministrado la neurotransmisores en los circuitos del
informacin para establecer relaciones cortex frontal no se incrementan en
entre determinadas estructuras del cere- en ciertas circunstancias: el acto de unin forma apropiada con la edad en nios con
bro y anormalidades funcionales halladas en se llama sinapsis y acontece en el botn TDAH. Aunque estamos hablando en plu-
muchos trastornos, obviamente, lo mismo sinptico o terminal. ral, pensando en la dopamina y en la nora-
ha ocurrido con el TDAH con el uso de la Podemos imaginar, pues, que cuando una drenalina, es probable, que el primero de
Tomografa de Emisin de Positrones. de las prolongaciones de la neurona se estos dos tenga un rol ms relevante.
El siguiente cuadro es un resumen de hal- acerca a otra, se detiene a cierta distancia Sobre qu evidencia hacemos estas afir-
lazgos neuroanatmicos. El lector puede y que entre ambos se queda un espacio: el maciones? En principio, toda la informacin
tomarlo como un ejemplo de lo profun- espacio intersinptico. proveniente de los tratamientos exitosos
damente investigadas que estn las bases El mensaje que viajaba por el axn hacia la sobre el TDAH desde el punto de vista far-
neuroanatmicas del TDAH. dentrita mediante un impulso elctrico llega macolgico, involucran a las catecolaminas,
al espacio intersinptico Cmo atraviesa en especial, la dopamina y la noradrenalina.
ese espacio la informacin o el mensaje? La psicofarmacologa nos demuestra que
Evidencia basada en Evidentemente se necesita cierta ayuda, cuando administramos frmacos que me-
hallazgos neuroqumicos se necesitan puentes que permitan que joran la disponibilidad de esos neurotrans-
pase el mensaje de un camino al otro.
Ya en 1977 Shaywitz y colaboradores (a mi Esos puentes reciben el nombre de neu- Grfico 8
entender los primeros) postularon la hip- rotransmisores: compuestos qumicos que
Tomografa con Emisin de Positrones en Adultos
tesis de que alteraciones en un neurotrans- se producen casi en el borde del espacio con TDAH
misor (la dopamina) tena un rol central en intersinptico y oportunamente, se liberan
La foto de la izquierda
la generacin de los sntomas del entonces dentro de ese espacio para permitir el flujo
representa una versin
conocido sndrome hiperquintico (todava de la informacin (Ver Grfico 7). en blanco y negro de una
no se lo llamaba TDAH). Un nmero im- Los cantidad de clulas que ejercen una Tomografa con Emisin
portantes de estudios han respaldado esta funcin no varan en cantidad cuando estn de Positrones, en ella se
hiptesis original, aunque se presta actual- activas o en estado de reposo. As es que ve una disminucin mod-
mente atencin a otro neurotransmisor: la al tener que realizar un trabajo no pueden erada en la actividad ce-
noradrenalina. mejorar su eficacia aumentando su nmero, rebral de las reas frontales (zonas ms oscuras,
Grfico 6 sino que incrementan su poder a travs de en la parte superior).
lograr disponer de mayor cantidad de
Durante el momento de
neurotransmisores y para ello, tienen
concentracin, las man-
que producirlos. chas oscuras en el cortex
La hiptesis central en la etiologa del prefrontal (nuevamente
TDAH es que las partes del cerebro arriba en la foto) y en el
involucradas en las funciones cere- crtex temporal izquierdo
brales superiores que regulan la aten- (al medio) se incrementan.
cin, la organizacin del acto motor y As es como se ve una Tomografa con Emisin
la inhibicin, no tienen la posibilidad de de Positrones un dficit de atencin. La dismi-
En conclusin, los tratamientos farma- producir la cantidad de neurotransmisores nucin de la actividad en el cortex prefrontal en
colgicos existentes siempre han apuntado necesarios para realizar las tareas que le respuesta a un desafo intelectual, muy proba-
blemente es debida a una baja disponibilidad
a aumentar la disponibilidad de esos neu- son propias, por ende, en vez de hacerlo de
de dopamina en los ganglios de la base.
rotransmisores en las reas cerebrales im- manera competente produce una perfor-
plicadas. Pero trataremos de explicar mejor mance o rendimiento inconsistente. Es nec- Despus de tomar es-
la cuestin con una pequea introduccin al esario comprender, que el funcionamiento timulantes se observa un
funcionamiento cerebral. del sistema ejecutivo acta por inhibicin, mayor nivel de actividad
El cerebro tiene alrededor de 1.000.000.000 es decir, disminuyendo la actividad de otras en todo el cerebro, existen
de clulas nerviosas que se tienen que comu- reas. As es que si un sistema que tiene la menos manchas oscuras.
nicar entre s a travs de prolongaciones que funcin de frenar, hacer cambios y manejar La medicacin estimu-
lante ha encendido los
salen del cuerpo neural pero que no tienen la el volante de un auto, por poner un ejem-
capacidad de tocarse con los otros camin- plo, est debilitado en su capacidad funcio- lbulos frontales y previene una baja en la ac-
os. Se trata de una compleja red neural que nal, es probable que otras, tengan niveles de tividad cerebral, permitiendo a la persona tener
ms acceso a esa parte del cerebro y por ende,
procesa informacin (Vase Grfico 6.) funcionamiento elevado (no estn siendo
disponer de las capacidades virtuosas de esas
Cada grupo de neuronas no est conecta- inhibidas).
reas cerebrales.
do todo el tiempo, aunque esto se logra Como toda metfora, esta tiene sus de-
19
captulo l 1
observan en pacientes que han sufrido le- basta con la estimulacin apropiada (estar
siones en el lbulo frontal (por ejemplo, en expuestos a un mundo parlante) pero s es
caos de accidentes de auto, heridas de bala, necesario que nos enseen a leer. El habla
remocin de tumores, etc.). es una habilidad tan antigua que ya est en
el plan gentico de la especie, la lectura no.
Obviamente, aquello que traemos pre-
o Preguntas y Respuestas aprendido (hablar) y luego debemos
poner en prctica son como habilidades
Los padres no son los culpables de que plegadas o guardadas, la relacin con
sus hijos tengan problemas de atencin, el medio ayudar a desplegarlas cuando se
misores en las reas cerebrales mencio-
hiperactividad e impulsividad? encuentren listas, no antes. Es decir que una
nadas, los comportamientos vinculados
En el caso que esos sntomas sean cor- parte de las habilidades que el nio desple-
a las funciones ejecutivas mejoran hasta
rectamente diagnosticados como Tras- gar para fascinar a sus padres y luego a
niveles cercanos a lo normal. De hecho, los
torno por Dficit de Atencin e Hiper- la humanidad estn programadas en sus
frmacos que no intervienen sobre estos
actividad la respuesta es: No! De hecho, genes y tambin est programado cuando
dos neurotransmisores se han mostrado
los padres no siempre tienen la culpa de lo ser posible que esa habilidad comience a
siempre ineficaces para mejorar el ren-
que acontece a los hijos cuando hablamos desplegarse, es decir, a desarrollarse.
dimiento de los sntomas centrales de este
de enfermedades neuropsiquitricas y en Posteriormente, la manera en que la per-
trastorno.
el caso de los nios con TDAH nunca: al sona afronte las condiciones ambientales,
En segundo lugar, los estudios realizados
menos al principio. en especial referencia a los aspectos psi-
con Tomografa de Emisin de Positrones
Debido a que los padres son los principales cosociales, ir moldeando su personalidad,
utilizando marcadores radioactivos, han
responsables del cuidado, bienestar y edu- sobre esa base, que podramos llamar tem-
dado informacin en vivo de disfuncin
cacin de los nios siempre se ha aceptado peramento.
de los niveles de dopamina en el cortex
que son quienes influencian ms profunda-
prefrontal de adultos con ADHD y en el
mente su desarrollo psicolgico y emocio-
cortex prefrontal del hemisferio derecho
de nios con ADHD.
nal. La creencia de que los buenos y malos 9|Comorbilidades y
comportamientos de un nio son debidos diagnstico diferenciales
a factores exteriores al nio (tales como
sus padres o condiciones de crianza) slo Una gran variedad de trastornos suelen
Evidencia basada en
se ha cuestionado recientemente, a travs asociarse con el TDAH y en no pocos ca-
estudios neuropsicolgicos
de toda la evidencia que muestra que no sos, hay que asegurarse de que se traten
todos los cerebros son y se desarrollan de dos trastornos y no de uno que imita
La evidencia neuropsicolgica se basa funda-
de la misma forma. Es particularmente til al otro. Por ejemplo, un nio puede tener
mentalmente en enlazar los conocimientos
comprender esto cuando trabajamos con TDAH y a la vez haber tener un trastorno
psicolgicos que disponemos sobre el fun-
nios que presentan problemas de com- de ansiedad, entonces, por ejemplo, tiene
cionamiento de reas y circuitos cerebrales
portamiento y aprendizaje significativos y preocupaciones excesivas y al mismo tiem-
con el resultado que nos proveen una serie
crnicos. po, problemas de atencin. Pero tambin
de pruebas, pruebas que sabemos que sen-
Alertamos al lector, sin embargo, sobre puede ocurrir que el nio slo tenga un
sibles a alteraciones en determinadas reas
el hecho de que se valoran las influencias trastorno de ansiedad y el estar preocu-
cerebrales; o bien, el examen de signos y sn-
del medio socio ambiental y de hecho, se pado en exceso le impida concentrarse.
tomas del paciente.
apelar a ellas al desarrollar los tratamien- Uno podra pensar en este ltimo caso
Por ejemplo, existe un test muy famoso que
tos y de tcnicas de abordaje. Aqu se que existen problemas de atencin, cuando
el Wisonsin Sorting Card Test, el mismo no
intenta comprender el origen, el cmo simplemente la ansiedad puede producir
es muy complejo y se puede aplicar a nios
comenz la cuestin y no de cmo con- una especie de mimesis, es decir, como si
desde los 7 aos, cuando existe un ren-
tina o termina. un trastorno imitara a otro.
dimiento muy anormal en este test en nios,
Este es uno de los principales motivos por
adolescentes o adultos de inteligencia nor-
No todo comportamiento es aprendido? los que sostenemos que el diagnstico no
mal se presume que es muy probable que se
Dependiendo de la circunstancia la re- puede hacerse por medio de simples es-
haya comprometida una parte especfica del
spuesta debera ser por suerte no o bien, calas y que la intervencin de ms de un
cerebro o sus conexiones principales.
por desgracia no. Pero en definitiva, la re- profesional puede ser necesaria, en ciertas
Por ello, existe una serie de test frontales:
spuesta siempre ser: No! As es que no ocasiones, para determinar cul es el tras-
que miden la capacidad de para focalizar la
aprendemos todo en relacin de uno con torno primario.
atencin en tareas de vigilancia, cambiar de
otro, aunque s, aprendamos de esa man-
foco de atencin, planificar, organizar, regu-
era muchas y hermosas cosas. Por ejemplo,
lar el esfuerzo y controlar las interferencias
no necesitamos que nos enseen a hablar, Comorbilidades
(recuerden el ejemplo del seor esperando
a un amigo). Luego veremos la utilidad de es-
Hablamos de comorbilidades cuando es-
tos tests al estudiar la evaluacin del TDAH.
tamos plenamente seguros que el nio
En general, se observa a travs de estos
presenta ms de una condicin reconocida:
test que los pacientes con TDAH tienen un
por ejemplo, un nio merece el diagnstico
dficit en el control, en la direccin y en el
de trastorno de ansiedad de separacin
mantenimiento de la atencin; a la vez que
y a la vez el de TDAH (ya que es posible
dificultades en el control de los impulsos.
verificar que no es la ansiedad la que le im-
Estos resultados, son similares, a los que se
20
Manual para Padres de nios con T DA H
pide concentrarse, por ejemplo, en la casa con Tourette tengan TDAH. Ahora bien, un Hiperactividad. Es decir, que estas medi-
cuando est la made disponible y el nio no nio con Tourette y sin TDAH puede pre- caciones pueden empeorar los sntomas
teme su alejamiento). Tambin a veces se sentar tantos tics y dificultades conductu- en un paciente con TDAH pero tambin,
justifica hacer el diagnstico de depresin ales que hagan pensar que tambin tiene puede producir sntomas como si el pa-
o trastorno negativista desafiante y a la vez TDAH. Este Sndrome ha sido incluido aqu ciente tuviera TDAH en verdad solo exhibe
el de TDAH. porque es en parte un trastorno de mo- estos problemas como consecuencia de la
En el diagrama siguiente vemos que de las vimientos involuntarios, pero por sus car- administracin del frmaco.
principales comorbilidades del TDAH: TC actersticas comportamentales y frecuentes Disfuncin Tiroidea. Como es sabido, las
(Trastorno de Conducta); TND (Trastorno comorbilidades con otros trastornos, bien secrecin excesiva de hormonas tiroideas
Negativista Desafiante); T de Ans (Trastor- podra haber sido puesto en la seccin de provoca el hipertiroidismo, el cual incre-
nos de Ansiedad), T del H (Trastornos del diagnsticos diferenciales con condiciones menta el metabolismo basal de una per-
Humor) y T del Apr (Trastornos del Apren- psiquitricas. sona. Los sntomas hipertiroidismo pueden
dizaje). La fuente es la presentacin de Jo- Narcolepsia. La narcolepsia es un trastorno confundirse con los de la hiperactividad y
seph Biederman en el simposio del National que se caracteriza por repentinos ataques falta de regulacin emocional de muchos
Institute on Drug Abuse, 2005. Lo primero de sueo y de movimientos oculares rpi- nios con TDAH. Los sntomas comunes
que debe llamar la atencin es que siempre dos (REM) que ocurren en momentos ina- de hipertiroidismo son temblor, nerviosis-
la mayor cantidad de comorbilidades se da propiados del da (lo normal es que sean mo que se presenta como hiperactividad
en los varones, no obstante, las mujeres una etapa del sueo). Implica necesari- y sntomas de actividad incrementada en
presentan niveles de comorbilidades sig- amente una falla en el mantenimiento de el sistema nervioso autnomo (sudor y
nificativos en todos los trastornos. un adecuado estado de alerta y vigilia. La taquicardia). Durante el proceso diagns-
El tema de las comorbilidades es altamente narcolepsia suele ser una condicin hered- tico, siempre se debe descartar el hiper-
significativo porque en muchas ocasiones itaria que se debe diferenciar del estado tiroidismo, porque adems, ste esta con-
el trastorno comrbido se convierte en somnoliento que muchos nios con TDAH traindicado con el uso de estimulantes del
una de las principales dificultades en el me- presentan (se diferencian por la falta de los SNC (ver tratamiento con metilfenidato).
joramiento de la condicin. movimientos oculares rpidos en los nios Apnea del sueo. En general se aceptan
Por otro lado, por poner un ejemplo comn, con TDAH, falta de alucinaciones hipnti- que hay dos tipos de apnea: central y ob-
un nio al que se diagnostica TDAH y TND cas, la parlisis propia del sueo y cata- structiva. En la obstructiva, las paredes de
con mucha frecuencia la queja principal plexia). Se debe remarcar que usualmente, la faringe se colapsan de manera repetida
esta en torno de los sntomas de TND y las medicaciones para la narcolepsia suelen durante el sueo interrumpiendo el flujo
reducidos o eliminados estos sntomas el tener eficacia de mayor o menor grado en de aire momentneamente. En las apneas
TDAH puede ser manejado con mucha el TDAH: centrales, la apnea es provocada por una
ms facilidad. falta de inspiracin en vez de la obstruc-
cin de lo inspirado. No es un trastorno
difcil de ser sospechado: el nio pre-
Diagnsticos Diferenciales senta ronquidos fuertes, pausas durante
y/o asociaciones con la respiracin, durante el da se muestra
condiciones mdicas somnoliento (como toda persona que ha
dormido poco o mal por mucho tiempo),
El siguiente es un listado que incluye las pueden comenzar a ganar peso, perder efi-
condiciones ms frecuentes, aunque en cacia en la coordinacin motora y presen-
verdad, algunas son bastante infrecuentes. tar sntomas propios del TDAH como falta
J Sndrome de Tourette. de atencin. Aqu tampoco es difcil realizar
J Narcolepsia. un diagnstico diferencial por medio de
J Anemia. La anemia puede provocar mare- Anemia. La anemia puede provocar mare- estudios de sueo.
os, sopor, dolores de cabeza y otros prob- os, sopor, dolores de cabeza y otros prob- Infecciones auditivas. Se ha asociado que
lemas en sistema nervioso autnomo que lemas en sistema nervioso autnomo que un nmero importante de nios con TDAH
regula el nivel de arousal (Alerta). regula el nivel de arousal (Alerta). tiene antecedentes de problemas infeccio-
J Sndrome del X Frgil Sndrome del X Frgil. El Sndrome del X sos crnicos con fiebre alta durante los
J Alergias y efectos indeseados de medica- Frgil es un trastorno cromosmico que primeros aos de vida (1 2). Se desconoce
ciones para el asma (teofilina y hidroxicina) comnmente se asocia con retraso mental, la conexin especfica y la manera en que
J Disfuncin Tiroidea frecuente comorbilidad con la epilepsia y estas infecciones (en general acompaadas
J Apnea del sueo trastornos de aprendizaje y de la atencin. de perodos de baja audicin) participan en
J Infecciones auditivas Presenta estigmas fsicos (por ejemplo, na- que posteriormente el nio presente difi-
J Trastornos del Movimiento riz y mandbula prominente, orejas altas, cultades propias del TDAH.
J Sinusitis etc.) que facilitan el diagnstico al especial- Trastornos del Movimiento. El sndrome
J Parasitosis ista en neurodesarrollo. de los pies inquietos puede provocar seri-
J Trauma cerebral Alergias y efectos indeseados de medi- os problemas durante el sueo y por ende,
J Epilepsias caciones para el asma (teofilina y producir microdespertares (ver apnea del
J Intoxicaciones con plomo y metales pesados hidroxicina). Se ha verificado que pueden sueo). La realizacin de estudios de sueo
empeoran los problemas atencionales, la puede ser muy til para realizar el diag-
Sndrome de Tourette. Este sndrome pre- hiperactividad y algunos problemas com- nstico diferencial . Por otro lado, est la
senta tics motores y verbales tanto simples portamentales en presencia o ausencia Corea de Sydenham que se produce por
como complejos. Es comn que los nios del Trastorno por Dficit de Atencin e infeccin de estreptococos que puede pro-
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captulo l 1
ducir movimientos involuntarios de la cara desatencin. El segundo por el efecto mis- J Trastorno de la adaptacin.
y las extremidades. Esto puede confundirse mo de algunas variedades de epilepsia. En J Trastornos de Aprendizaje.
con la hiperactividad muy difcilmente. trminos generales el diagnstico diferen- J Retardo Mental.
Sinusitis. Las sinusitis se deben a infecciones cial no debera presentar dificultades ya que J Trastorno de Conducta.
crnicas y pueden disminuir el flujo de aire los sntomas epilpticos y su presentacin J Trastorno Negativista Desafiante.
a travs de la cavidad nasal y resultar en al- en los electroencefalogramas es muy clara.
gunos sntomas similares a los que produce Suele haber cierta controversia cuando Trastornos de Ansiedad. Los trastornos
la apnea, pero producido por una continua no existe una epilepsia con episodios de- de ansiedad, en es especial el Trastorno
disminucin de oxgeno. Claro est, se de- clarados y los electroencefalogramas (EEG) de Ansiedad Generalizada (preocupacin
bern tratar de sinusitis muy severas y rara muestran actividad perturbada que no es excesiva que produce un estado de apre-
vez puede pasarle por alto al mdico pedia- francamente epilptica. En la mayora de los hensin constante) puede resultar en que
tra realizar el tratamiento de la sinusitis. casos los neurlogos aconsejan no interve- el nio tengo excesiva actividad (agitacin),
Parasitosis. Las parasitosis, en especial la nir y efectuar un seguimiento; mientras se problemas para concentrarse y atender.
Giadia Lamblia provocan inquietud e hip- trata al nio como si tuviera TDAH, en Por otro lado, un nio que es est preo-
eractividad en los nios, lo cual hace que especial si se ha decidido no medicarlo. cupado pensando, por ejemplo, si su padre
tambin le resulte difcil concentrarse. Intoxicaciones con plomo y metales va a perder el trabajo y las miserias que
Trauma cerebral. Entendemos por trau- pesados. Los cuadros de intoxicacin con eso puede traerle a la familia (esto ocurre
ma cerebral el posible dao en el cerebro plomo pueden mimetizar un TDAH en an sin gran base real en un nio con este
verificado por un evento traumtico que ciertos casos. Por suerte, desde que se han trastorno) puede parecernos que est en
produce algn tipo de agresin al mismo eliminado las pinturas y combustibles con un periodo de ensoacin (o que suea
y que se verifica con una alteracin (dismi- plomo, es cada vez ms difcil encontrar ni- despierto) como en verdad pasa con los
nucin o prdida) del estado de consciencia os que presenten estos sntomas en fun- nios con TDAH de predominio de prob-
y no se debe trastornos degenerativos o cin de tales causas. Si el paciente viviera en lemas atencionales. Obviamente, el diag-
congnitos. Muchos nios que han sufrido una zona de riesgo por un algn factor de nstico diferencial se hace con facilidad a
traumas cerebrales seguidos de prdida de contaminacin ambiental, podra ser opor- travs de un interrogatorio directo al nio
conocimiento presentan luego un histo- tuno indagar el tema. sobre sus estados de ansiedad y preocu-
rial de problemas de atencin. Obviamente, pacin (es clave interrogar al nio, muchas
despus de un evento traumtico de esta veces los padres no saben hasta donde el
naturaleza pueden producirse problemas Diagnsticos Diferenciales nio est consumido por preocupaciones,
no solo ligados a la atencin o la hiperac- y/o asociaciones con aunque lo ven nervioso). En ocasiones nos
tividad, sino a cualquier otro dominio cog- condiciones psicopatolgicas encontramos la comorbilidad, en estos ca-
nitivo, perceptivo, sensorial o motor. En los sos, es comn que el nio ansioso y con
casos que los sntomas de TDAH aparezcan Como muestra el grfico siguiente existen TDAH pueda disminuir sus sntomas de
en forma consecutiva a un trauma cerebral comorbilidades muy frecuentes entre el hiperactividad e impulsividad (por ello, no
aunque no se pueda hallar lesin especfica TDAH y otros trastornos. El profesional no debe extraar, que al mejorar el trastorno
en un Resonador Magntico, quizs sera ap- debe pensar que el paciente tiene sola- ansioso, un nio con ansiedad y TDAH se
ropiado clasificarlo como TDAH No Espe- mente TDAH, la mayora de las veces debe vuelva ms hiperactivo e impulsivo). Otras
cificado y/o aclarar que hay fundadas bases buscar si no vino con uno o dos amiguitos formas de trastornos de ansiedad: ansie-
para pensar que no es un TDAH idioptico (trastornos comrbidos). dad de separacin, ansiedad social, fobias,
(ver Glosario). Claro est, que algunos de estos trastor- el sndrome de estrs post traumtico o
Epilepsias. Las epilepsias pueden producir nos tambin pueden presentarse con una trastornos obsesivos tambin pueden pro-
sntomas similares al TDAH o que se pueden severidad tal que muchas veces producen ducir sntomas que deben diferenciarse del
confundir con el por dos motivos. El prim- sntomas muy similares a los del TDAH, as TDAH. Nuevamente, el interrogatorio de
ero es porque casi todas las medicaciones que hay que hacer el diagnstico diferencial: un experto facilita en mucho la cuestin ya
que se usan en el tratamiento de la epilepsia Tiene TDAH o x otro trastorno? que hay sntomas claves que permiten ase-
pueden alterar el funcionamiento cognitivo J Trastornos de Ansiedad. gurarnos de que se trata de un trastorno
del nio, fundamentalmente, aumentando su J Trastornos del Humor. y no de otro.
Trastornos del Humor. Bsicamente aqu
hay dos temas a tratar: las distimias o depre-
siones menores y el Trastorno Bipolar de la
Infancia. Los pacientes deprimidos suelen
presentar problemas atencionales en cual-
quier edad que se trate; en otros casos, hay
cuadros de depresin con mucha agitacin
y en esos casos tambin puede parecer que
el nio es hiperactivo, impulsivo e irritable.
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una hora jugando con un mismo juguete o todo bien pero a l o bien es espectacular, por consiguiente,
explorando un objeto. siempre tengo que tenerle paciencia aquellos nios que no van adqui-
La dificultad para seguir reglas se observa , etctera. Recordemos que care- riendo una una buena direccin y
tambin desde temprano, obviamente, com- cemos de criterios vlidos para di- mejores frenos sern vistos
parando con nios de la misma edad, inteli- agnosticar en nios menores de cada vez ms como difer-
gencia y desarrollo general. Por ejemplo, an tres aos (es decir, no resulta entes, en especial entre
en presencia de los padres, tienen dificulta- fcil diferenciar a un los 4 y 5 aos.
des para esperar, para no tocar las cosas que nio con TDAH de Comienza el proce-
tienen prohibidas o bien, para no hacer algo otros nios prob- so de educacin y
que saben que no deben hacer. Hacemos lemticos). socializacin en un
la aclaracin en presencia de los padres Sin embargo un ambiente estruc-
porque sabemos que un nio de menos de 4 estudio detallado turado que no es el
aos no respeta una regla si no es presencia permite presumir hogar. Las dificultades
de una figura de autoridad. que la situacin no es para vincularse con otros
Desde la perspectiva emocional, muchos ya normal (fjese que ex profeso, se evita nios, seguir reglas (no pegar como prim-
evidencian ser hiperreactivos, mal humora- utilizar trmino alusivo a alguna enferme- era respuesta, efectuar las actividades en un
dos o de humor variable; se frustran con dad o trastorno) y esto es til para ase- orden y momento determinado y no inter-
facilidad, requiriendo una satisfaccin muy sorar a los padres sobre cmo criar al nio, ferir en el trabajo de otros nios), tolerar
rpida de sus necesidades; caprichosos y con cmo elegir el Jardn de Infantes y asesorar frustraciones y demoras sin malhumorarse
tendencia a realizar berrinches interminables. a los docentes. o hacer un berrinche y disfrutar de juegos
En los nios con TDAH que luego recibirn Por otro lado, en esas edades las opciones tranquilos ocuparn un lugar importante
un diagnstico con predominio de sntomas farmacolgicas no estn recomendadas, de las quejas que recibirn los padres y el
de hiperactividad-impulsividad o tipologa por lo que las mejores intervenciones nio mismo.
combinada, los berrinches pueden no slo deben provenir de actuar sobre el medio Juan comenz Jardn de Infantes con efme-
intensos sino difciles de acotar. Tambin es social del nio: padres y escuela; a no ser ro entusiasmo. Estaba deseoso de ir y dis-
fcil de observar que los tiempos de espera que stas hayan sido ineficaces y el com- frut en las visitas previas a la institucin,
estn acortados: se impacientan fcilmente portamiento del nio lo ponga en riesgo pero tuvo problemas de adaptacin y, en
al hacer la cola en cines, teatros o super- (excesivo comportamiento temerario, por fin, le cost separarse de la madre. Pronto,
mercados y se fastidian fcilmente en viajes ejemplo). El comportamiento del nio debe ella tuvo que volver, pero para recibir la no-
an cortos. estar sometido a un adecuado escrutinio tificacin de que era muy agresivo, que no
Los padres con un nio que presente un durante los aos siguientes. segua instrucciones, que no poda atender
nmero importante de estas caractersti- mientras se lean y dramatizaban cuentos,
cas se sentirn abrumados, desalentados e, que era difcil manejarlo a la hora de la co-
incluso incompetentes. Es muy frustrante mida y que deambulaba por todo el jardn
y estresante no conseguir que el nio se en los momentos que deba descansar en
alimente, duerma o se calme ms o menos la colchoneta.
normalmente. Las horas de comer y dormir, Aunque como hemos sealado no todos
salir a lugares dnde haya otras personas los nios con TDAH son agresivos, debe
(an nios), viajar en medios de transporte aceptarse que un nmero importante de
o ir de compras con ellos puede ser una ellos s lo son y en una intensidad que su-
verdadera pesadilla. En ocasiones esto lleva pera a los nios sin TDAH, as es que si los
a no que no puedan visitar a otros ami- padres no se haban preocupado por esto
gos o familiares, en especial si el nio es hasta el momento, se vern obligados a
agresivo o golpeador. hacerlo en funcin de las demandas que re-
La pareja conyugal se ve afectada ya que cibirn. Es probable que los padres puedan
las preocupaciones parentales con no poca Del cuarto al sexto ao desestimar las quejas escolares tanto por
frecuencia enfrentan a los padres por dis- El inicio de la educacin formal hace que cierta reticencia a aceptar ciertos proble-
crepancias en los criterios educativos o los sntomas de hiperactividad, impulsivi- mas o bien, porque las quejas provenientes
bien, porque los deja con muy poco espa- dad e inatencin se conviertan progresi- de la escuela no cuadran con lo que ellos
cio y tiempo para la intimidad, por ejemplo, vamente en observables, en especial en el ven el hogar: dado que no tienen que inter-
tienen pocas posibilidades de salir solos ya mbito escolar, adems, la mayor involu- actuar con iguales, tienen dedicacin exclu-
que no es grato encontrar personas que cracin tanto del nio como de los padres siva de padres y/o otros cuidadores, o bien,
cuiden sus hijos. con otros nios enriquece la perspectiva juegos electrnicos y televisin sin lmite,
Si los padres tienen otros nios sin TDAH, de stos sobre qu es normal y qu no as es que todo puede parecer normal.
se dan cuenta rpidamente que algo est lo es. Como de costumbre, el grupo de Los maestros y directivos de las escuelas
fuera de lugar y sienten que todo lo que sntomas ligados a la inatencin, puede comienzan a tomar medidas disciplinarias,
saben sobre cmo criar a un nio no fun- ser el ms difcil de escrutar y en el caso la ms frecuente es la remocin del nio
ciona. Los hermanos reaccionan en forma de los nios con predominio inatentivo del aula. sta es una tcnica es un castigo
negativa, se enojan con sus padres, por no y capacidades cognoscitivas superiores, utilizable slo con reservas, mediante un
disciplinarlo apropiadamente y la relacin puede pasar desapercibido durante estos cuidadoso procedimiento y siguiendo un
con ellos tambin se deteriora rpidamente. aos. Sin embargo, tambin es cierto, que criterio prudente: cunto menos mejor, no
No es extrao un nio sin TDAH le diga el desarrollo neurobiolgico de los proce- slo para no perder eficacia punitiva, sino
a los padres: a m me exigen que haga sos de inhibicin entre los tres y seis aos para no reforzar la disconducta ni hacer
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Manual para Padres de nios con T DA H
Ya vimos que los hermanos pueden sentirse able que las dificultades demoren en hac-
afectados y enojarse con los padres por no erse muy notorias hasta los 9 o 10 aos.
disciplinar a su hermano con TDAH, o al En el caso Juan no fue as, si bien la maestra
menos, por el hecho de que los padres no de su primer grado no tena ninguna duda
consiguen que l no los moleste. Durante de la capacidad del nio para afrontar cier-
este perodo todo esto se hace ms evi- tas tareas, desde el principio fue evidente
dente e incluso, segn el estilo que les sea que el saln de clase con todos sus alum-
caracterstico, pueden comenzar a quejarse nos, estmulos y exigencias eran demasiado
de la diferencia de dedicacin que tienen para l. Deambulaba en exceso, no pres-
los padres con ellos y con el hermano. Oca- taba atencin cuando se instrua sobre ac-
sionalmente, surge una derivacin patolgi-
ca: desarrollan algn problema con el que
consiguen que los padres se ocupen ms de
ellos. Por otro lado, comienzan a aprovechar
el comportamiento disruptivo del hermano
sentir al nio rechazado, no valioso o no para disimular sus propias disconductas, as
querido. es que el nio con TDAH, progresivamente,
Los padres quieren que el nio vaya a la puede convertirse en chivo emisario de las
escuela: es un alivio, necesitan descansar culpas propias de sus hermanos.
del terremoto que tienen en casa y que es La familia de los nios con TDAH (subtipo
capaz de agotar a cualquiera. Sin embargo, agresivo) puede ver incrementarse durante
esto se consigue slo parcialmente, como este perodo el aislamiento social y famil-
vimos en el caso de Juan: comienzan a iar. No son pocos los casos que hasta las
llegar las quejas y las presiones para que abuelas minimizan el contacto sus nietos.
hagan algo, para que pongan al nio en
tratamiento con la subsiguiente necesidad De los 6 a los 12 aos tividades o normas, no completaba an las
de asumir que los problemas no son pasaje- Cualquier duda existente en torno a la tareas mas simples y fallaba en darle a su
ros, que habr que invertir tiempo y dinero cuestin diagnstica se habr de disipar cuaderno el ms elemental orden.
y, lamentablemente, dado el estado de las rpidamente con el inicio de la enseanza A las posibles dificultades comportamenta-
cosas, sin demasiadas seguridades. formal de la lectura, escritura y aritmtica les, en los nios con TDAH con predominio
La sensacin de frustracin y la percepcin que va acompaado de un cambio significa- de hiperactividad y/o de tipologa combina-
de los padres de su propia falta de eficacia tivo de estructuracin escolar. da, ya sealadas, se agrega no slo la presin
suele incrementarse: comienzan a llover los Estructuracin significa comportamiento del rendimiento acadmico, sino la posibili-
problemas pero tambin las crticas direc- regulado por normas, stas establecen dad de no tener desempeos acordes con
tas o veladas de familiares, de amigos, de los procedimientos ordenados de qu se debe el resto de los nios de la misma edad. As
padres de otros nios y de los docentes. hacer, cmo y cundo. No se trata de hacer es que ya sea que aparezcan autnticos tras-
El vnculo marital puede afectarse an ms lo que uno quiera sino lo que se debe y tornos de aprendizaje o simples problemas
ya que las dificultades para lograr del nio en el momento en que corresponde, as es de rendimiento, el nio siente que fracasa
un comportamiento apropiado pueden que el incremento del nivel de estructur- donde otros tienen xito y la autoestima
enfrentar a los padres: las madres suelen acin permite observar la amplia gama de de ellos sufre un nuevo impacto.
quejarse de que sus esposos las criti- sntomas del TDAH que hemos desarrol- Estos aos tambin marcan de manera ms
can demasiado y que no se involucran lo lado ya en las primeras pginas. evidente las dificultades en el plano social.
suficiente en las crianzas y los padres se En el caso de los nios con predominio El dficit en la resolucin de problemas
defienden expresando que a ellas les falta de sntomas de inatencin que no haban interpersonales, la dificultad para participar
carcter ya que, despus de todo, con ellos tenido grandes dificultades hasta los 5 en situaciones grupales en forma no per-
tienden a portarse un poco mejor. Incluso, aos inclusive, la escuela primaria implica turbadora, los inconvenientes para moder-
si se trata de un matrimonio tradicional y un cambio que se concentra en la cuestin ar la tendencia al liderazgo en situaciones
machista, el marido asume que si el nio se del aprendizaje. Sin embargo, la cuestin sociales (es decir, querer mandar, hacer
porta mal es porque la madre no hace bien de las habilidades cognoscitivas cumple un siempre lo que l quiere y/o jugar slo al
su trabajo y la madre, ms all de sus de- rol relevante en esta cuestin. Si en el nio juego que l eligi), la poca tolerancia a la
fensas pblicas, tiende a pensar lo mismo, predomina la inatencin, pero tiene unas ca- frustracin y el poco eficiente control de
desvalorizndose. pacidades cognoscitivas superiores es prob- los impulsos terminan imposibilitando una
normal adaptacin social.
Por una cuestin u otra, el nio con TDAH
empieza a manifestar cada vez menos in-
ters por las cuestiones escolares, puede
resultar difcil que encuentre algn placer
en aprender y, muy frecuentemente, rec-
haza ir a la escuela. Las tareas para el hogar
y el completar en la casa las actividades
que se dejaron incompletas en aula agregan
presin a la relacin con los padres, si algo
se necesitaba para complicar la situacin.
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captulo l 1
Como estamos ilustrando un lapso tempo- Adems se incrementan los procesos lescentes que se mantienen en carrera.
ral grande (de seis a doce aos) ustedes de desarrollo puberal que conducen a la Al decir perifricos queremos significar
deben pensar que los problemas van a ser adolescencia. El pber enfrenta renovadas que van perdiendo protagonismo dentro
directamente proporcionales a las exigen- exigencias externas e internas, que lo con- sus sistemas naturales que los exponen a
cias acadmicas y de regulacin estructural, ducen a afrontar desde cambios en su cu- situaciones de futura marginalidad.
de hecho un nmero importante de nios erpo a la manera en que participa de la vida Los pberes y adolescentes con proble-
con TDAH, an siendo de buen nivel int- familiar y social. Esto es vlido para todos mas de sobre enfoque an pueden pasar
electual, repiten algn grado antes de llegar los adolescentes, obviamente, para aquellos bastante desapercibidos durante este
a los 12 aos y en un 30% de los casos, que venamos describiendo en los trmi- perodo, hecho que cambiar con el inicio
entre los 9 y 12 aos, ya se puede diagnos- nos del DSM-IV las dificultades pueden de la juventud; an pueden estar bastante
ticar otro trastorno disruptivo del com- acentuarse. tiempo realizando actividades de juego e
portamiento en comorbilidad. El nio con TDAH entra as a la pubertad incluso de estudio por tiempos prolonga-
Durante este perodo los padres asumen y luego a la adolescencia con viejos prob- dos si son realmente placenteras y, al me-
definitivamente que tienen un nio en lemas que mudan de aspecto y a la vez nos, por el perodo de tiempo en que no
problemas: los dos primeros aos de la con exigencias renovadas. Qu ha de se frustran seriamente y presentar desem-
escuela primaria marcan el grueso de las pasarle? La respuesta depende mucho de peos escolares buenos en las materias
admisiones en los centros de atencin. las comorbilidades presentes y del grado que se vinculan con sus gustos (en espe-
La relacin con los hermanos, seguramente de soporte familiar y social. Es verdadera- cial computacin) pero tendrn problemas
ha continuado deteriorndose, se complica mente difcil realizar predicciones. significativos para completar el trabajo en
con agresiones, celos y las explosiones de Veamos algunas posibilidades. otras reas y en su vida social.
ira que pueden abundar. Si predominaba la inatencin en un contexto Los padres durante este perodo cambian
Dado que este es el perodo en que ms de inteligencia superior al promedio y que profundamente sus expectativas hacia sus
tratamientos se inician, tambin es el por tener habilidades intelectuales superi- hijos: ya no esperan tanto de ellos y en
comienzo de una esperanza para estos pa- ores haban logrado avanzar en el proceso algn sentido se puede decir que bajan
dres y muchos de ellos se sienten aliviados escolar sin dificultades llamativas, pueden la guardia. Los niveles de frustracin del
cuando se hace el diagnstico y se indica el experimentar el fracaso escolar por prim- sistema parental suelen ser tan altos como
tratamiento. era vez y ser llevados a la consulta. Dentro las dificultades con las que el adolescente
del mismo subtipo inatentivo, aquellos que los pondr a prueba.
De los 12 a los 17 aos ya estaban en problemas, los ven agravarse. Si las dificultades del nio no se han encam-
Contrariamente a una opinin falsamente Unos y otros responden con sentimientos inado durante la segunda infancia, la llegada
extendida, la adolescencia no es el punto de falta de adecuacin, disminucin de la de la pubertad y la adolescencia enfren-
final del TDAH. Sin embargo, por un lado, autoestima, ansiedad y depresin. Los nios tar a la familia no slo con los problemas
la maduracin del sistema nervioso central de caractersticas introversivas se irn me- conocidos. El pber y el adolescente viven
contina y las enseanzas de la vida con- tiendo cada vez ms adentro y tendern un mundo ms complejo y demandante, y
siguen resultados. Veremos los cambios a aislarse y participar menos de las activi- a la vez, menos familiar, menos controlado
evolutivos, pero debemos considerar que dades propias de la edad. y por ende ms amplio; con el subsiguiente
al menos el 75% de los nios con TDAH di- Si eran situaciones de las descriptas para incremento de la tensin.
agnosticado antes de los 12 aos volveran el TDAH de tipologa combinada o con Durante este perodo muchos padres sient-
a recibir tal diagnstico si fueran evaluados predominio de sntomas de hiperactivi- en que estn perdiendo el poco control que
nuevamente de manera eficiente entre los dad, es probable que las manifestaciones tenan sobre el nio y los hasta entonces
12 y 18 aos. motoras disminuyan para ser substituidas fantasmas del futuro se convierten en in-
Entre los 12 y 13 aos, se producen cam- por una sensacin de desasosiego interno terrogantes presentes: Cmo har para
bios significativos en todos los mbitos de pronunciado (impaciencia, sensacin de estudiar sin nuestra ayuda?, Por cunto
la vida. La escuela se modifica en el nivel de estar atrapado, que los recreos no llegan tiempo ms tendremos algn control sobre
estructuracin, en el nmero de materias y nunca), aunque an se retuerzan en su l?,Si sigue acumulando fracasos que har
de docentes. Tambin aumenta la distancia asiento, llamen en exceso la atencin y se cuando sea grande?, Qu pasar con las
interpersonal docente alumno: en verdad conviertan en el payaso y/o tonto de malas compaas? Tendr problemas con
la interpenetracin entre todos los miem- la clase. La impulsividad los har hacer y la ley? y la siempre presente interrogante
bros de la comunidad educativa disminuye. decir lo que muchos contendrn y callarn. Es probable que consuma drogas?
Finalmente, se incrementa la cantidad de En esta etapa el pber y/o adolescente con En el caso de las adolescentes, especial-
trabajo escolar a ser realizado en el hogar, TDAH se puede volver, en especial si vena mente en las que existe un fuerte compor-
la extensin del mismo y el grado abstrac- arrastrando problemas de conducta y de tamiento impulsivo, el eventual comienzo
cin requerido. oposicionismo sin resolver, francamente de la vida sexual es visto con mucha preo-
desafiante de las reglas y autoridad. cupacin por los padres.
Las dificultades acadmicas se profundizan: El adolescente con TDAH no es solamente
comienzan las repeticiones de ao, la evi- una fuente extra de stress para sus famil-
tacin o desgano a ir a la escuela puede iares, sino que fcilmente se convierte, en
llegar al paso intermedio de faltar sin per- chivo emisario o cabeza de turco de las
miso e incluso al abandono, especialmente interacciones poco funcionales de los me-
despus de dos aos de fracaso escolar. dios en que se mueve, incluyendo el hogar.
Muchos de estos adolescentes se vuelven Durante este perodo, muchos padres au-
ms perifricos de su sistema familiar, de mentan la distancia interpersonal con su
las instituciones educativas y de los ado- hijo, con lo cual el vnculo comienza a tener
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Manual para Padres de nios con T DA H
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captulo l 1
a lo largo del resto de la vida. Algunos J E stas dos desventajas no se podan adju- Abuso de Drogas Psicoactivas5 revel una
estudios recientes demuestran que la sin- dicar a la situacin mental del sujeto, en clara evolucin hacia el desarrollo del Tras-
tomatologa del TDAH se convierte en el momento de su ltima evaluacin. torno de Personalidad Antisocial como re-
un fuerte impedimento para que el adulto El TDAH tambin es un factor de riesgo para sultado de la conjuncin de problemas de
con TDAH obtenga los mismos resultados otros trastornos de gran repercusin social. conducta y de drogas.
acadmicos y laborales que el resto de la Un estudio3 desarrollado entre adoles- Por ende, la presencia del TDAH en ti-
poblacin. Esto ha confirmado un estudio centes (rango de edades entre 13 y 21 pologa combinada actuara como una cir-
reciente, en el que se estudi a nios con aos) y adultos (rango de edades entre 18 cunstancia agravante ms en el contexto
TDAH de inteligencia normal con un in- y 23 aos). Se estudiaron 89 personas con de un proceso que tiene esa tendencia, an
tervalo promedio de 17 aos. El promedio antecedentes de TDAH y 87 personas nor- en su ausencia.
tena 24 aos al momento en que fueron males como grupo de control. Los resulta-
entrevistados clnicamente para efectuar dos fueron los siguientes:
el seguimiento. Los resultados fueron los JP orcentajes de arrestos en el grupo de o Preguntas y Respuestas
siguientes: jvenes: 45% versus 11%.
J L os jvenes haban alcanzado en promedio JP orcentajes de arrestos en el grupo de No es un panorama muy negro el que
una escolaridad menor que la poblacin adultos: 21% versus 1%. acaba de resear? S, as son las estadsti-
control, en un promedio de 2 aos, Por consiguiente, se concluy que la asocia- cas. Lo importante que un padre debe pre-
J L os jvenes tenan posiciones laborales cin entre TDAH y problemas de conducta guntarse es Cmo evito que esto le pase a
menos encumbradas y/o remuneradas permite establecer predicciones estads- mi hijo? Poniendo en marcha los tratamien-
que la poblacin de control. ticas sobre la probabilidad de desarrollar tos y cambios que hemos de recomendar.
problemas de criminalidad en la juventud Un nio o adolescente no tratado, poco
y la adultez. asistido o mal asistido enfrentar serios
Es importante recalcar, que estos estudios problemas y quedar a merced de sus pro-
tienen validez en especial para el caso del pios lados fuertes (inteligencia, habilidades,
TDAH con tipologa combinada que cursa fortalezca de otros vnculos, etc.).
en comorbilidad con Trastornos de Con-
ducta y Trastorno Oposicionista Desafi- Qu quiere decir con pobremente
ante4. No se los debe aplicar a las otras tratado? Hago referencia a los tratamien-
tipologas de TDAH ni a la tipologa com- tos nicos. En los casos de TDAH con co-
binada cuando estn ausentes tales comor- morbilidades es importante que el nio y la
bilidades. familia realicen una serie de tratamientos. A
De hecho, el estudio de adolescentes con eso lo llamamos Tratamiento Multimodal.
Trastorno de Conducta y Trastorno por
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captulo l 2
Diagnstico y Programacin del Tratamiento
por Lic. Ruben O. Scandar
31
captulo l 2
rial: antecedentes familiares, antecedentes do estadstico que ayudan a saber cuando torio dirigido a determinar claramente si el
de embarazo y parto, evolucin del recin ciertos comportamientos que aparecen, nio tiene otras patologas psiquitricas o
nacido durante el primer ao, evaluar el tienen ya una frecuencia o intensidad ina- mdicas que expliquen un perfil de la esca-
logro apropiado de los principales hitos propiada. Pero son slo eso, instrumentos la tan anmalo y orienten a otros posibles
del desarrollo (sentarse, pararse, caminar, de ayuda en la observacin y que aportan diagnsticos.
hablar, control de esfnteres, etc), anlisis informacin al profesional sobre el com- Aunque todos los profesionales conocen
de las enfermedades, accidentes u opera- portamiento del o los nios en contextos estos hechos, pensamos que esta expli-
ciones; y finalmente, evolucin cognitiva, especficos y segn la opinin de adultos cacin ayudar a los padres a comprender
escolar, social y de hbitos de autonoma. responsables (padres o maestros). porque muchos profesionales sienten gran
Una vez que el profesional tiene un historial Hay una gran variedad de escalas que se preferencia por complementar el inter-
completo, tambin ha reunido informacin utilizan en el estudio del TDAH. Con toda rogatorio con los formularios de escalas
sobre otras posibles causas y entonces probabilidad dos de las ms famosas sean diversas. Ahorran tiempo y evitan muchos
debe realizar cualquier estudio que le per- las de Conners y la SNAP IV. Dado que errores ya que sealan reas de investi-
mita llegar a un diagnstico diferencial. Est la de Conners tiene estrictos criterios gacin que podran haber quedado fuera
la observacin comportamental, estn los de copyright no podemos exponerla aqu, de un interrogatorio preliminar o de la ex-
estudios mdicos y los neuropsicolgicos. pero nada impide que pongamos en el Ap- posicin de los padres.
En la Fundacin TDAH recomendamos la ndice la escala SWAN. Pero como padre, no cometa el error de
utilizacin de un completo cuestionario Existen otras escalas ms generales pero creer que fue la escala la que hizo el di-
que les permite a los padres asistir a la muy tiles. La ms famosa la CBCL de agnstico. El diagnstico surge de de la
primera consulta con todos estos datos y Achenbach y recientemente, las escalas evaluacin integral que debe hacer el pro-
esto facilita la primera entrevista. No ob- BASC que permiten tener una visin ms fesional de toda la informacin.
stante, los cuestionarios no hacen todo por global del nio: evalan otros compor-
s mismos, su lectura permite al profesional tamientos, adems de la hiperactividad, la
seleccionar reas que deber investigar de impulsividad y la desatencin.
forma profunda. La lectura de una de estas escalas alerta
al especialista sobre la necesidad o no de
La
proceder a realizar otros estudios de eval-
Observacin Comportamental uacin ms importantes. Aunque nosotros
Escalas y observacin cada vez utilizamos ms las Escalas BASC
participante pondremos un ejemplo con la CBCL (ver
grfico siguiente) porque dada su antige-
La seguridad de que el nio presenta los dad est ms disponible en las consultas. Otro hecho relevante de estas escalas es
sntomas listados con anterioridad, u otros, Los puntajes que se encuentran a la izqui- que peden ser llenadas por los padres y
no puede conseguirse en ocasiones con erda son Puntajes T. En este modelo es- todos los maestros del nio, permitiendo
solo tener al nio en la consulta. An nios tadstico sabemos que cualquier nio que una visin global del nio en el hogar y en
muy hiperactivos pueden estar quietos por en alguna de las subescalas obtenga pun- la escuela. En ocasiones, es recomendable
unos minutos si no tienen mucha confianza tajes T superiores a 70, debe ser evaluado obtener informacin directa del compor-
con un profesional o estn un poco asus- en esa rea, porque se ha alejado mucho de tamiento del nio. Esto se puede hacer dos
tados por el entorno. Entonces, adems del lo normal. Como vemos este nio tiene procedimientos: el profesional puede con-
interrogatorio de la informacin directa muchos puntajes por encima de 70 y en currir a la escuela y observar al nio en
que pueden darnos los padres, necesita- realidad, ninguno por debajo de 60. Aunque situaciones naturales (que no lo son tanto
mos la visin de los docentes. La visin de est claro que ha venido a la consulta por si aparece un extrao) o bien, solicitar a
los mismos es fundamental ya que pueden presentar problemas de atencin, hiperac- un miembro de la institucin que realice
observar al nio en distintos contextos y tividad e impulsividad, el profesional clnico observaciones muy especficas.
situaciones dentro de la escuela y a la vez, con facilidad comprender que resulta- Por ejemplo, un maestro puede concurrir
les resulta ms fcil hacer comparaciones. dos tan altos en todas las subescalas de- al aula y sentarse a realizar un trabajo en
Para ello se les enva por medio de los pa- ben hacerle pensar que el nio puede ser un rincn aislado y observar al nio en
dres una serie de escalas. que tenga TDAH pero adems tiene otros cuestin de manera casual y a intervalos
Las escalas son formas estandarizadas de problemas, probablemente mas serios.. Por fijos. A la vez, puede hacer lo mismo con
observacin. Las mismas tienen un respal- consiguiente, deber realizar un interroga- otros nios. Qu va a evaluar? Por ejemp-
lo: todos copian: l copia?; todos escuchan:
l escucha?; todos comienzan a trabajar
para resolver un ejercicio: l qu hace?; el
grupo trabaja y est atento a su tarea: l
presta atencin a su tarea? Se le dirige la
palabra: l contesta dentro de la temtica
que se le pregunta? Espera su turno para
hablar? Al respecto hay planillas especficas
que miden tambin si el nio responde de
manera apropiada o no.
Recuerden que siempre queremos estar
seguros de que el nio presenta los sn-
tomas en situaciones estructuradas, en ver-
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Manual para Padres de nios con T DA H
dad, no prestaremos demasiada atencin a Hoy en da, cumplir la finalidad de ilustrar el juego fuera de la situacin de los video
su comportamiento en el patio: all har o a los padres de cmo una escala puede ayu- games no estaba en el original (no ex-
no diabluras, pero no nos sirve de manera darlos a pensar sobre el comportamiento istan). Hoy en da es necesario hacer esta
concluyente para saber cun hiperactivo de su hijo de manera ordenada. Hemos aclaracin, porque en situaciones como
es (pueden servir para otros fines que no eliminado la parte 6ta en la que se inter- esas, el comportamiento del nio est alta-
son los de averiguar si tiene TDAH o no); roga a los padres sobre el conocimiento mente organizado por el juego electrnico
salvo que la actividad del patio de juegos que ellos tienen del nio en el mbito es- y la motivacin intrnseca del mismo.
sea estructurada. colar. Dado que luego hemos de hablar de El Psiclogo Clnico tiene la posibilidad
Recuerden que llamamos actividad estruc- Romn, aprovecho para mostrarles como de observar por ms tiempo al nio que
turada a toda actividad que esta reglada y la completaron sus padres.Es comn que el mdico. Durante la evaluacin neurop-
por ende, el nio no puede hacer lo que los padres nos informen que muchos ni- sicolgica, tendr al nio en el consultorio
quiere cuando quiere y cmo quiere. os no muestran importantes niveles de por espacio de varias horas y deber som-
La siguiente es una parte de la escala de hiperactividad mientras miran televisin. eterlo a diversas tareas estructuradas, algu-
Werry, Weiss y Peters. La misma data de De hecho en el caso de Romn, es una de nas de las cuales no sern de su agrado por
los aos 60 y era buena para diagnosticar las dos reas evaluadas menos problemti- un motivo u otro. El profesional podr for-
en la poca del Sndrome Hiperquintico. cas. La aclaracin de observar al nio en marse con el paso de las horas opiniones
33
captulo l 2
slidas, basadas en su conocimiento direc- mos que era muy comn que el nio con una persona puede adquirir sntomas ce-
to sobre niveles de atencin, hiperactividad TDAH tuviera otros trastornos, fenmeno rebrales similares por otras patologas.
y control de los impulsos, aunque siempre al que llamamos comorbilidad. Por ejem- La evaluacin neuropsicolgica ayudar a
con cautela, porque un nio no responde plo, muchos de ellos tienen trastornos de determinar si el perfil de dificultades es
igual en una relacin uno a uno que cuando aprendizaje, problemas de coordinacin ms propio del TDAH que de un caso, por
est inmerso en el grupo ulico. motora, trastornos de ansiedad, etc. ejemplo, de epilepsia frontal.
Aqu me gustara aclarar una situacin muy Por ejemplo, recuerdo el caso de una
comn que suele darse en los pberes y Qu es lo que hace el neuropsiclogo? adolescente a la que llamaremos Paloma.
adolescentes. Muchas veces los padres nos Desplegar una batera de tests que puedan Paloma asisti porque presentaba un his-
informan que el nio no es demasiado hip- estudiar, evaluar y medir (en la medida torial largo de problemas leves depresivos,
eractivo y efectivamente, no es de hacer de lo posible por el desarrollo de la psi- atencionales y dificultades acadmicas. Era
grande desplazamientos, etc. Pero nosotros cologa cientfica) un conjunto de sntomas, una adolescente inteligente y colabora-
podemos observar de manera directa de trastornos y tambin, de capacidades cog- dora, por momentos impresionaba como
que siempre est tocando algo (su reloj, un nitivas: atencin, memoria, percepcin, no suficientemente motivada a pesar de
objeto en el escritorio, su ropa), cambiando lenguaje y pensamiento y de habilidades: sus propios esfuerzos. La evaluacin neu-
de posicin en la silla, moviendo las piernas psicomotrices, sociales, etc. ropsicolgica determin que tena prob-
debajo de la mesa, que no para de hacernos Por ejemplo, cuando miramos la CBCL que lemas atencionales, pero los resultados en
preguntas y que hasta trata de contestar pusimos en el ejemplo anterior, el evalu- algunas prueban discrepaban terriblemente
las que le hemos hecho a sus padres, etc. ador no se limit a mirar la escala de prob- con su capacidad intelectual: teniendo una
Sin embargo, no se ha levantado de la silla, lemas atencionales y qued claro que era inteligencia normal no poda realizar un de
ni nada por el estilo. En estos casos de in- necesario pensar: Qu puede estar pasan- forma apropiada una prueba que muchos
quietud los padres puede que crean que do en ese nio; qu puede estar pasando nios de 10 aos resuelven sin dificultad.
son manifestaciones normales y por ende en esa familia y qu puede estar pasando Se solicit una evaluacin neurolgica y se
no las informan. Piensan No son as todos en ese medio social? Ya que niveles tan el- determin, posteriormente, que presen-
los chicos, ms o menos? evados de problemas de somatizacin, an- taba un foco epilptico en el lbulo fron-
siedad/depresin, de pensamiento, sociales, tal derecho. Es importante sealar que en
agresividad y conducta antisocial slo el caso del TDAH como en el caso de los
Evaluacin Psicolgica pueden darse en situaciones muy particu- Trastornos de Aprendizaje la preocupacin
y Neuropsicolgica lares y frente a trastornos importantes. Por central de la evaluacin neuropsicolgica
ende, sera lgico que el clnico interrogara no es determinar una especfica local-
Aunque existe una serie de test que evalan con profundidad y ordenara una evaluacin izacin cerebral como sitio responsable
la atencin o la impulsividad, no se puede compleja. de las anomalas, sino determinar reas de
afirmar que existe un Test de evaluacin En el caso de los nios con TDAH o con fortaleza y debilidad que permitan no slo
del Trastorno por Dficit de Atencin e posible TDAH (dira lo mismo para muchos fundamentar un diagnstico sino sealar
Hiperactividad. Por ejemplo, podemos de- otros trastornos, por ejemplo, los trastornos lneas de tratamiento.
terminar con un Test que un nio tienen especficos de aprendizaje) siempre es crucial
altsimas probabilidades de tener dificulta- una profunda evaluacin atencional una vez Tests o Bateras de una Evaluacin
des atencionales, pero ese Test no nos dir que sabemos que el nio no tiene problemas Neuropsicolgica. En una gua para padres
si se trata de un TDAH o de otro trastorno sensoriales auditivos o visuales. Por qu?. no es necesario discutir tests en especfico.
que curse con trastornos de atencin. As Simplemente porque la atencin tendr un Si sealar que en general una evaluacin
es que la evaluacin deber realizarse por rol relevante el los resultados que pueden neuropsicolgica completa debera cubrir
medios diferentes y diversos tests; luego presentarse en otras pruebas. De hecho, los aspectos que hemos de sealar. En
toda la informacin en los protocolos de administracin de la ocasiones, el evaluador puede determinar
deber ser compatibilizada con las obser- mayora de las pruebas se le pide al espe- que algunas reas son fcilmente identifi-
vaciones y el historial del nio. Lo mismo cialista una opinin sobre la colaboracin y cables como fuertes y por razones tanto
puede decirse de algunos estudios neurofi- forma de atencin desplegada por la per- de ahorro econmico como de tiempo no
siolgicos, por ejemplo, las cartografas o sona evaluada. Otro elemento imprescind- evaluarlas de manera sistemtica y simple-
mapeos cerebrales. ible en toda evaluacin, es contar con algu- mente hacer un screening, es decir, uti-
na me-dida sobre la impulsividad, es decir, lizar algn mtodo abreviado y si se obser-
Importancia de la evaluacin neurop- incluir un test que nos permita determinar van dificultades se puede profundizar.
sicolgica. Al estudiar los aspectos sobre si el nio se comporta de manera reflexiva
etiologa hemos afirmado que en la mayora o impulsiva. Como veremos luego, tambin Inteligencia: determinar el coeficiente
de los casos, por razones genticas, los sn- es necesario incluir otros puntos en la intelectual mediante una prueba estanda-
tomas del Trastorno por Dficit de Aten- evaluacin. Una segunda razn para la eval- rizada.
cin e Hiperactividad refle- uacin neuropsicolgica es fcil de com-
jan dificultades en reas prender a la luz de la historia del TDAH. Desempeo Acadmico: Utilizacin de
cerebrales que tienen Los primeros casos de TDAH que fueron escalas de medicin de desempeos en
un rol importante descriptos en la literatura mdica es- reas bsicas como lectura, escritura, or-
en la regulacin taban altamente relacionados con tografa y habilidades matemticas.
de la atencin, la comportamientos que aparecan
hiperactividad y despus de una encefalitis y/o de Evaluacin de habilidades de inte-
la impulsividad. injurias en el cerebro. Est claro gracin visomotora. La idea es tener tan-
Tambin afirma- que adems de heredar el TDAH to una aproximacin de la habilidad misma
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Manual para Padres de nios con T DA H
en general tanto como la manera en que con prdida o disminucin de la concien- situacin, sufrieron una confusin natural:
los aspectos visuales y motores participan cia, no tuvo operaciones enfermedades tiene problemas pero no le encuentran
en la produccin del resultado general. que pudieran ser importantes para el mo- nada, conclusin no tiene nada. Claro est
tivo de consulta. La madre sin embargo de- que el neuropediatra, recomend una
Evaluacin de Atencin: Dado que la scribi que el nio fue un poco difcil desde evaluacin neuropsicolgica ms completa,
atencin es un concepto que abarca varias el nacimiento. Se prendi bien al pecho y pero los padres decidieron averiguar qu
dimensiones (calidad atencional, selectivi- se amamant por seis meses pero no fue pasaba con el inicio de las clases ya que no
dad, vigilancia, etc.), es apropiado utilizar posible establecer horarios regulares de le encontraron nada.
ms de una prueba de atencin. alimentacin y sueo. An en el momento Durante el inicio del ao escolar los padres
de la consulta: la hora de irse a dormir o percibieron que los problemas de compor-
Evaluacin de Memoria. Sera ms ap- que el nio se sentar a comer principal- tamiento seguan y a mitad de ao la per-
ropiado decir las memorias: de trabajo, de mente durante las comidas eran temas por sona a cargo de la orientacin escolar les
corto plazo, verbal, visual, espacial, etc. resolver. La madre lo not desde pequeo indic que hicieran una consulta por los
como un bebe alegre, activo, curioso, ex- problemas de conducta. En verdad, el ren-
Evaluacin de Funciones Ejecutivas. plorador de su entorno, pero le resultaba dimiento acadmico de Romn no era ap-
Aqu lo que interesa es evaluar las ac- difcil entretenerlo y confortarlo. Llegaron ropiado, pero sus problemas de conducta,
tividades del cortex frontal. Hay escalas y a pensar que padeca de clicos o reflujo, rebeldas a la hora de hacer la tarea en la
tests especficos que asesoran sobre las pero se descart de manera consistente. escuela y en el hogar, ensombrecieron toda
funciones ejecutivas: en los procesos cog- Cuando comenz a caminar se reafirm la otra perspectiva.
nitivos de iniciacin, planeamiento, gener- idea de que Romn tena pila para rato: Los padres consultaron con una psicoped-
acin de hiptesis, flexibilidad cognitiva, era inquieto, pero dado que era el primo- agoga que determin que los padres tenan
toma de decisiones, autorregulacin, juicio gnito a la madre no le pareci ni bien ni problemas para ponerle lmites al nio, que
y utilizacin del feed back (retroaliment- mal, simplemente pens: es as. este tena problemas de autoestima, que el
acin) deberan ser tomados en cuenta en La adaptacin del nio a preescolar tuvo desarrollo cognitivo era normal (aunque
su evaluacin. algunas dificultades, no tanto porque el no lo evalu formalmente mediante tests
nio no quisiera ir a la escuela o le costara ms all de unos grficos) y propuso un
Evaluacin de Lenguaje separarse de la madre, sino porque tena plan de tratamiento basado en fortalecer
problemas para resolver conflictos inter- la autoestima del nio y en reuniones men-
Evaluacin de habilidades socio-emo- personales. Era mandn y se peleaba en suales de seguimiento para dar consejos
cionales (habilidades sociales). exceso y aunque era querido por un buen a los padres. Los problemas acadmicos
nmero de compaeros, tambin era clara- del nio no se estimaron como un tras-
Evaluacin Psicopatolgica. Puede hac- mente rechazado por otros. Socialmente, torno especfico de aprendizaje sino ms
erse un screening como con el CBCL del era claro que prefera jugar con nios
ejemplo anterior y ante la menor duda re- menores o mayores que l.
alizar una evaluacin psicopatolgica ms La maestra de preescolar lo describi en
profunda total, o en las reas que pueden un informe como un nio que realizaba
haber sido sospechosas. bien las tareas que eran de su agrado, que
tena atencin dispersa, que era incon-
Evaluacin de autoestima y autoconcepto. stante en la realizacin de tareas y a la vez
La evaluacin de cada rea arrojar resul- inteligente y creativo. El foco de preocu-
tados positivos. Por ejemplo, la evaluacin pacin en ese momento de la maestra se
de Memoria puede hacernos ver que el centraba en la impulsividad, sus dificultades
nio memoriza fcilmente lo que ve pero para el control de la agresividad reactiva y
no lo que oye. Resulta fcil imaginar que en los problemas que tena para que sigui-
indicacin se har al respecto. era comportamientos reglados.
La escuela en ningn momento alert a la
madre sobre la posibilidad de que el nio
De la evaluacin al tuviera un mal pronstico de aprendizaje,
plan de tratamiento pero s sobre las dificultades comporta-
mentales sealadas. La familia consult con
Una vieta clnica el mdico pediatra y ste pidi que con-
sultaran a neuropediatra: el examen neu-
Hemos elegido el caso simple. El de un rolgico y el electroencefalograma fueron
nio (Romn) de 7 aos que ha consultado normales.
por dificultades de aprendizaje, especfica- Estos trmites consumen tiempo. As es
mente de lectura y escritura. que Romn se encontraba comenzado su
El historial de l no registra nada particu- primer ao cuando los padres tenan al bien como el resultado de un inadecuado
larmente llamativo desde el punto de vista menos algo claro: Romn tena problemas aprovechamiento de las actividades esco-
mdico: parto y embarazo normal, recin de comportamiento no muy severos, nadie lares por el oposicionismo del nio. Romn
nacido en buenas condiciones, los princi- dudaba de su capacidad intelectual, el pedi- y sus padres consumieron as el resto del
pales hitos del desarrollo sin particulari- atra no haba hallado ninguna enfermedad ao sin que se observaran grandes cam-
dades, tuvo las enfermedades comunes de y el neuropediatra tampoco. En esos ca- bios. Luego del receso de verano continu-
la infancia, no sufri traumas enceflicos sos, estos como otros padres en la misma aron tres meses ms el tratamiento, pero
35
captulo l 2
lo dieron por terminado con una sensacin acin perdi su tono amable y requiri de en su edad y evaluamos la percepcin de
de frustracin. Volvieron a consultar con el mucha paciencia: el nio se senta tonto las situaciones y las soluciones propuestas.
neuropediatra quien los contuvo y les su- frente a los materiales de lectura y dado En general, Romn presentaba un estilo de
giri que continuaron dnde haban dejado, que tena un nivel de frustracin muy bajo, atribucin externa (el otro siempre es el
es decir, les indic una evaluacin neuropsi- responda con mal humor, baja predis- responsable de lo que pasa) y un formato
colgica completa. posicin a la tarea y comportamiento neg- de respuesta poco flexible (le costaba gen-
As es que conocimos a Romn, a sus pa- ativista. Nos tomamos nuestro tiempo y al- erar soluciones alternativas, formas de ne-
dres, a sus docentes, a sus cuadernos e hici- ternamos con pruebas de funcionamiento gociacin, saber como ceder, etc).
mos su historial. Luego de estar dos horas ejecutivo e impulsividad en el computador. Cuando profundizamos desde el punto de
conversando con el nio y los padres deci- As es que a la vez que podamos averiguar vista psicopatolgico, nos convencimos
dimos que haba reas que evaluaramos en que el nio tena un trastorno especfico que el nio no presentaba ms que un
profundidad y otras, por el momento, solo de aprendizaje (dislexia) pudimos certi- trastorno negativista desafiante y sntomas
a modo de screening. Se realiz un screen- ficar que tena un dficit de organizacin, leves de depresin. No habiendo un histo-
ing de desempeos visomotores, autoesti- planificacin e inhibicin. Es comn que los rial familiar de depresin y por la forma de
ma, psicopatologa, memoria y lenguaje; sin nios con dificultades de lectura presenten presentacin de la misma, pensamos que
embargo, se decidi una evaluacin profun- disminucin en las escalas verbales de los no era necesaria una intervencin espe-
damente sus capacidades intelectuales, ren- test de inteligencia. cial (psicoterapia y/o farmacoterapia para
dimiento acadmico, atencin, funciones La evaluacin de habilidades sociales se hizo la depresin) y que mejorara como resul-
ejecutivas, y habilidades sociales. mediante un test que expone al nio a una tado de las otras tareas teraputicas que
El resultado preliminar de la evaluacin historieta (dibujos ms relatos) que repre- se propusieron. En sntesis, tenamos claro
por screening indic: a. el screening de la senta problemas interpersonales habituales que el Romn presentaba una serie de di-
parte psicopatolgica nos indic que de-
beramos evaluar en mayor profundidad las
reas de depresin y de comportamiento;
b. no se perciban probables problemas vi-
somotores o de lenguaje; c. en el rea de
memoria se observaron unas dificultades
leves y que fcilmente se podan adjudicar
a problemas atencionales.
La evaluacin ms profunda nos demostr
que efectivamente tena problemas de
hiperactividad, impulsividad y atencin. En
cuanto a la atencin, se observaron prob-
lemas de atencin selectiva y sostenida: es
decir, que no siempre seleccionaba apro-
piadamente el foco de atencin y que no
poda mantenerse realizando una misma
actividad por mucho tiempo. Como saba-
mos de sus problemas de lectura, utiliza-
mos pruebas de atencin que requirieran
habilidades lingsticas muy simples pero
tambin pruebas que no recargaran este
posible lado dbil: tanto en unas como
en otras tuvo dificultades.
La evaluacin de la impulsividad se hizo
mediante la aplicacin de varias pruebas
computadas que miden la capacidad del
nio de inhibir respuestas y a la vez gen-
erar espacios de reflexin.
La evaluacin intelectual no depar
grandes sorpresas. Efectivamente, su inteli-
gencia general era buena, pero presentaba
algunas disminuciones en las pruebas que
requieren del uso del lenguaje (por ejemp-
lo, vocabulario). Dado los resultados de los
que ahora hablaremos, esto no nos llam
la atencin.
La evaluacin de la lectura y la escritura
mostr que presentaba dificultades severas
en el rea de lectura y que las derivadas en
la escritura eran consecuencia directa de
los problemas de lectura. El desempeo en
matemticas era apropiado. Aqu la evalu-
36
Manual para Padres de nios con T DA H
ficultades que hemos listado en el cuadro Quines pueden hacer el diagnstico? biolgica especfica en la performance gen-
siguiente en la hilera de la izquierda. En el El diagnstico en mi opinin debera ser eral de la persona en los aspectos emocio-
centro describimos la metodologa con la realizado como el resultado del intercam- nales, comportamentales y cognitivos.
que se decidi abordarlo y en la de la dere- bio de informacin de ms de un profe- As es que, se hace necesario contar con una
cha el profesional o especialidad respons- sional. Pero es solo mi opinin. Pero para terapia que permita mejorar el funcionamien-
able y otros consideraciones. no ahondar en ninguna controversia de- to del mdulo neural afectado. Disponemos
Un estudio de este programa de tratamien- pendiendo de los pases, las calificaciones de abordajes bioqumicos que mejorarn la
to permite sealar lo siguiente: trabajaron profesionales pueden cambiar. Pensamos capacidad de control inhibitorio y el per-
tres profesionales diferentes. Un mdico que la propuesta del Instituto Nacional de fil motivacional del nio con TDAH; con-
neuropediatra que realiz un tratamiento Salud Mental de los Estados Unidos es la secuentemente disminuirn los problemas
farmacolgico, vigil su eficacia y supervis ms razonable y la exponemos en la tabla de inatencin, hiperactividad e impulsividad
la salud del Romn; un psiclogo cognitivo siguiente a fin de orientar al lector. y si el cuadro cursa con dispraxias, mejorar
conductual que realiz bsicamente cuatro su desempeo psicomotriz.
tareas: Cul es el rol de psiclogos educacionales
a. entren a los padres; y psicopedagogos? Reiteramos: no afirmamos que sea el
b. dise y supervis un programa de Cuando el nio cursa con un Trastorno nico factor, sino que es determinante, que
modificacin de conducta sobre reas de Aprendizaje la respuesta es simple ayu- a su presencia se cien globalmente los
tales como: obediencia, seguimiento de darn a su diagnstico y estarn a cargo de problemas. No obstante, la heterogeneidad
normas, desarrollo de conductas de au- su tratamiento; pero an cuando los nios del TDAH obliga a considerar que influen-
tonoma, mejoramiento de la autoestima no exhiban las caractersticas propias de cias transaccionales durante el desarrollo
y control inhibitorio; un Trastorno de Aprendizaje, estos profe- modelan el curso del TDAH, ya sean stas
c. entren a los padres en tcnicas de sionales tienen un rol crucial en el asesora- ambientales, familiares y culturales. Por ello
comunicacin efectiva y de modificacin miento a docentes, padres y pacientes; en el tratamiento no puede agotarse en el
de conducta; el desarrollo de estrategias comportamen- abordaje farmacolgico.
d. entrenamiento de control de la ira y la tales y cognitivas para ayudar al nio en la
frustracin (desarroll en el nio el con- escuela y en el hogar y en el desarrollo de << Tabla 1 >>
trol de sus enojos, lo entren en resolu- habilidades metacognitivas.
cin de problemas y le ense tcnicas Deficiencias del abordaje
de relajacin) y una psicopedagoga que farmacolgico
se enfoc fuertemente en los problemas 13|Tratamiento Multimodal Gran parte de los sntomas se reinsta-
de lectura, atencin y organizacin. lan cuando se suspende la medicacin o
Fue la psicopedagoga la persona del equipo que cuando sta deja de hacer efecto durante
estableci el nexo ms fuerte con la escuela y Introduccin al Tratamiento Multimodal, el da.
coordin los acomodamientos ulicos. Integracin de Formas Teraputicas
El grado de normalizacin que proporciona
la medicacin nunca es del 100%, se acepta
Los especialistas en el trastorno han defen-
un 70% como un resultado muy bueno.
o Preguntas y Respuestas dido en forma unnime que un tratamiento
multimodal es la mejor respuesta disponible No todos los aspectos relevantes del TDAH
En el caso que el profesional mdico re- a los problemas que presenta el an cuando mejoran con la farmacoterapia: por ejem-
alice la primera entrevista est obligado no estn presentes complicaciones y/o co- plo, los problemas de organizacin.
a pedir una evaluacin neuropsicolgica? morbilidades. Por consiguiente, se trata de Un porcentaje de pacientes no responde
No tiene ninguna obligacin. Puede basarse alcanzar varios objetivos por distintos me- a la farmacoterapia, especialmente porque
en el examen clnico y en el historial. Reco- dios. Eso significa en esencia, Tratamiento los efectos colaterales desequilibran la ec-
mendaramos que lo hiciera en especial si Multimodal. uacin costo beneficio.
es un recurso disponible, por los motivos En el apartado 12 hay un ejemplo, el de No todos los aspectos relevantes de la sin-
que ya sealamos. Romn. Se ha llegado a esta posicin como
tomatologa responden a los tratamientos
resultado de una ponderacin de la eviden-
fisiolgicos.
cia proporcionada por las investigaciones
Grfico 8 Mejorado el sujeto mediante la medicacin
etiolgicas, del estudio de la sintomatologa
y del anlisis de resultado de los tratamien- las habilidades de estudio (tcnicas de estu-
tos realizados hasta la actualidad. A con- dio, organizacin, planificacin, etc) que no
tinuacin, una buena resea. adquiri antes siguen sin adquirirse.
Mejorado el sujeto mediante la medicacin,
ste no logra un mejoramiento absoluto ni
Etiologa multimodal de predominio una reparacin de los daos ya infringidos
biocomportamental y farmacoterapia en su proceso educativo (conocimientos no
aprendidos).
Aunque no se ha podido certificar en
Puede encontrar fuertes resistencias sociales
forma concluyente que un solo factor
y culturales en padres, docentes e, incluso
establezca al TDAH y/o dirija su curso; la
en profesionales que carecen de adecuada
1
Trmino que podra traducirse como asesoramiento. En este
consideracin de los factores que sabemos
rubro deben comprenderse todas las actividades que aqu se que intervienen permite a los especialistas formacin en el campo de los trastornos del
tratan en la parte de tratamientos psicosociales e interven- desarrollo y su tratamiento farmacolgico.
ciones educativas.
a la aceptacin de que existe una diferencia
37
captulo l 2
Experiencia clnica: rollados especficamente para nios con ha realizado utilizando un formato que per-
La farmacoterapia es problemas en el campo de la atencin, la mite la verificacin de sus resultados, tanto
exitosa pero insuficiente impulsividad y la hiperactividad. positivos como negativos.
Los mismos se han realizado por aos tan- En la Tabla 3 exponemos la sinopsis cor-
La terapia farmacolgica es exitosa en mu- to en forma independiente como asociada respondiente a los Aspectos Negativos o
chos aspectos como explicaremos en su a la farmacoterapia y lo aconsejable es vin- Ineficaces de las TCC (CBT)
momento, pero insuficiente. Un estudio de cular ambos abordajes. Cuando se hace un anlisis de por qu las
la bibliografa permite construir la Tabla 1. No obstante los aspectos positivos de las TCC son insuficientes para resolver los
Por consiguiente son necesarios otros Terapias Cognitivas y Comportamentales, problemas que el TDAH propone, proba-
abordajes teraputicos. vase la Tabla 2., no sustituyen a la farma- blemente la principal lnea de razonamien-
coterapia ni pueden solucionar todos los to sea que se ha focalizado excesivamente
Terapias comportamentales aspectos que quedan fuera del alcance de en el nio, aunque como veremos existen
y cognitivas los frmacos. abordajes de TCC de raz ms sistmica
Un nmero importante de los trabajos que proponen disear intervenciones tan-
Una ayuda valiosa publicados en torno al tratamiento del to sobre el nio como sobre la familia y
Los tratamientos comportamentales y cog- Trastorno por Dficit de Atencin e Hip- la escuela.
nitivos fueron los primeros en ser desar- eractividad desde la ptica de las TCC se
Progresos verificables en buena parte de los sntomas El nivel de recada evaluado es alto en las tcnicas com-
del TDAH. portamentales basadas en el denominado condiciona-
Los objetivos que alcanzan exitosamente las tcnicas miento operante cuando se suspenden los refuerzos.
comportamentales en la TCC suelen ser, en especial, Los resultados obtenidos en un contexto estructurado e
mejorar el control de los impulsos, disminuir la hiperac- incentivado, por ejemplo, la escuela, el hogar y el con-
tividad y mejorar la desobediencia, aunque en menor sultorio, no se transfieren con facilidad a los contextos
medida. no incentivados.
Los objetivos que se alcanzan exitosamente mediante Resulta difcil utilizar estas tcnicas fuera de los contex-
las tcnicas cognitivas en la TCC suelen estar encamina- tos mencionados en el tem anterior. Por ende, si el nio
das a mejorar la performance del nio en la resolucin presenta, por ejemplo, dificultades en su vecindad, en
de problemas, el manejo de la rabia y la frustracin y club o en la casa de los amigos, las intervenciones com-
un mejoramiento de las habilidades sociales. portamentales pueden ser poco eficaces.
Las mejoras son rpidas y as se cortan los crculos Puede resultar agotador para docentes y padres man-
viciosos, disminuyen los efectos secundarios y se alivia tener en el largo plazo los programas de modificacin
el estrs general. comportamental.
Disminuye la interaccin desfavorable entre el TDAH y Las TCC de predominio cognitivo, tienen mucha menor
los eventuales trastornos comrbidos. eficacia cuando se centran excesivamente en el nio
Disminuye la interaccin desfavorable entre el nio con y/o en su problema.
TDAH y sus familiares y su medio social. Las tcnicas de entrenamiento cognitivo que usan las
Las TCC pueden establecerse para resolver los proble- TCC no logran, sin auxilio de la medicacin, mejorar
mas ms urgentes y concretos verificando con facilidad adecuadamente el funcionamiento curricular, atencional
su eficacia. y/o cognitivo.
Los procedimientos establecidos difcilmente empeoren
las cosas en el caso de que no mejoren.
Tampoco se observa sustitucin de sntomas. La relacin
entre el costo medido en tiempo, dinero y estrs es alta-
mente econmica comparada con otros abordajes.
38
Manual para Padres de nios con T DA H
Terapia ldica no interpretativa TDAH tengan TDAH o algn trastorno es- jos se ajusten al estndar. Esto conduce al
trechamente vinculado ya sea en forma ac- crculo vicioso de que cada vez disponen
Tambin se han propuesto formatos de Tera- tual o residual (lo tuvieron anteriormente de menos apoyo social.
pia Ldica o de Terapia de Juego para interve- y hoy los sntomas estn atenuados o en Tampoco se puede ignorar que estos pa-
nir sobre la problemtica del nio con TDAH. nmero insuficiente para el diagnstico). dres presentan evidente falta de confianza
Los argumentos establecidos han sido bsica- La prevalencia en los padres de TDAH se en sus posibilidades, disminucin en la sen-
mente los siguientes (Kaduson, 1997): puede estimar en el 20-30%; en las madres sacin de que pueden controlar el com-
J L a terapia que utiliza juegos como medio entre un 15-20% y para los hermanos es portamiento del nio, mayor porcentaje
de comunicacin con los nios crea un aproximadamente del 17-37. de trastornos depresivos como ya hemos
contexto motivacional mucho ms fuerte sealado, problemas para implementar, fr-
que el que se observa en las TCC. Segn R. A. Barkley, al resear la bibliografa, ente a las dificultades que plantea la trada
J L os juegos producen que el nio es- concluye: diagnstica, actitudes de hipercontrol e
tablezca una fuerte conexin emocional los padres de los nios con TDAH tienen ms hipercrtica en un contexto de continuas
con el proceso del mismo y no sola- probabilidad de tener una variedad de otros respuestas negativas. No ha de extraar
mente con el resultado. trastornos psiquitricos, los ms comunes en- que estas actitudes paternas contribuyan
JD ado que jugar es normalmente agrad- tre los cuales parecen ser al mantenimiento de los comportamientos
able, establece un contexto afectivo problemas de conducta y de personalidad no deseados del nio y a que se empeore
positivo. El nio con TDAH requiere un antisocial (25-28%), alcoholismo (14-25%), la situacin debido a que los padres or-
contexto afectivo positivo. trastornos afectivos (10-27%) y trastornos de ganizarn impropiamente la vida familiar
J L a terapia a travs del juego posibilita la aprendizaje.(...) An si ellos no son abusadores y, puntualmente, tendrn actitudes con-
participacin activa del nio aumentan- de alcohol, los padres de los nios con TDAH traproducentes.
do las posibilidades de lograr mantener consumen ms alcohol que los padres no Toda la argumentacin sealada precedent-
un nivel atencional apropiado. abusadores de alcohol de nios normales, (...), emente se vuelve ms significativa, cuando
J E l como s del juego, permite al nio tambin se ha reportado una mayor prevalen- observamos el alto nivel de comorbili-
explorar en forma placentera distin- cia de trastornos afectivos, particularmente, dades en psiquiatra que presenta el nio
tas formas de abordar la resolucin de depresin mayor, entre los padres y hermanos con TDAH. Por ende, en casi el 50% de los
problemas, etctera. de los nios con TDAH (27-32%), tanto nios casos, los padres no slo deben luchar para
J L a Terapia centrada en el juego propone como nias en comparacin con la poblacin educar a un nio con problemas de inaten-
no solamente un contexto parecido a la de control (6%). cin, hiperactividad e impulsividad con-
relacin docente-alumno como ocurre forme ocurre en el TDAH, sino que ten-
con la TCC sino que posibilita un pro- La familia de un nio con TDAH est drn que afrontar los problemas y dilemas
ceso interpersonal a travs del cual un sometida a un estrs superior durante que surgen de la depresin, la ansiedad, el
terapeuta entrenado sistemticamente todo el proceso del desarrollo, debido a oposicionismo, etctera.
aplica el poder curativo del juego para que tendrn que afrontar ms problemas Como resultado de estas percepciones
ayudar a los pacientes a resolver sus di- en la esfera comportamental, educacional comenzaron a producirse desarrollos de
ficultades psicolgicas. y social, a su vez los padres tendrn que tipo ecolgicos partiendo de las tcni-
disponer de ms tiempo, energa, dinero y cas comportamentales y cognitivas. De
eventualmente, apoyo externo, para mane- una forma u otra, naci una concepcin
Las insuficiencias de un jar esos problemas. ecolgica del tratamiento para el TDAH.
abordaje centrado en el La familia de un nio con TDAH, como re- As una investigacin encaminada a deter-
nio con TDAH sultado de ese mayor estrs, puede presen- minar la eficacia de las TCC segn partici-
tar ms dificultades en la adecuada orga- pen o no los padres, determin con clari-
El principal defecto de todos los abordajes nizacin de sus diferentes subsistemas. Los dad resultados a favor de la inclusin de
mencionados ha sido la concepcin del padres, en especial, tendrn que afrontar los padres en el proceso. La importancia de
problema como algo circunscrito al nio mayor cantidad de problemas parentales y este estudio radica en su valor de compro-
o que ocurre dentro del nio (esta crtica conyugales. bacin emprica, aunque ya desde fines de
es vlida an cuando, como en el TDAH, se Estas familias tambin, evidencian un patrn los aos 60 se haba comprobado la efica-
trata de un trastorno de etiologa neurobi- de aislamiento socio-familiar, como parte cia de los abordajes familiares, aun en casos
olgica) en su relacin con el ambiente. La de una tcnica de evitacin de problemas y de severa desventaja social y/o biolgica.
consecuencia de este error es que las tc- conflictos. Por consiguiente, se relacionan
nicas teraputicas se centraron en el nio menos con sus propios familiares y con
o en sus problemas y, muy parcialmente, otras familias, ya que sufren mucha ms Training de Habilidades
en la relacin del nio con su familia y el presin que otras familias, para que sus hi- Parentales en intervenciones
medio escolar. Se hizo evidente que este familiares
recorte de la realidad y las subsiguientes
tcnicas teraputicas utilizadas no podan El relativo fracaso de las tcnicas centra-
dar cuenta de las dificultades ms severas. das en el nio con TDAH (en especial, los
De hecho, se constituan en un factor de primeros intentos centrados en nios im-
fracaso por no tomar en cuenta una serie pulsivos y con comportamiento perturba-
de factores, que nos gustara enumerar. dor, en los aos 50) llevaron al surgimiento
Dado el componente familiar del TDAH y de Programas de Entrenamiento dirigidos a
de sus cuadros comrbidos, es de esperar los padres primero y con posterioridad en-
que los padres y hermanos de los nios con trenamientos e intervenciones en todo el
39
captulo l 2
sistema familiar. Este complemento, puede inevitablemente establece que al menos o Preguntas y Respuestas
agregar una gran mejora para el perodo dos caractersticas bsicas diferentes en
de tiempo en que la medicacin no est contrato psicoteraputico pueden modifi- El psicoanlisis es una terapia de eleccin?
haciendo efectos e, incluso, mejorar osten- carse: el nmero de personas que intervi- No y en verdad eso un problema serio en
siblemente la performance durante esos enen y el lugar donde suceder la interac- un pas como la Argentina, cuya inmensa
perodos. cin teraputica. mayora de profesionales tienen formacin
Un terapeuta ecosistmico por consi- psicoanaltica.
guiente est dispuesto, adems de hacer lo En principio, sera bueno explicar porque
Intervenciones tradicional, a dejar su consultorio y a traba- decimos: no. Los pocos estudios que exis-
en el medio escolar jar con todas las personas que tengan algn ten para verificar la eficacia del psicoanli-
grado de involucracin con el problema. sis proporcionaron resultados poco alen-
Estrategias de educacin y arreglos prc- Por qu es importante utilizar este encua- tadores en el tratamiento de problemas
ticos en el aula tambin son necesarios dre y este abordaje? como la hiperactividad, la impulsividad y la
como parte del tratamiento. El caso ms frecuente est dado por la desatencin. W. A. Nathan de la Meeninger
necesidad de concurrir a la escuela para Clinic (de hecho una de las clnicas psi-
explicar a los docentes la situacin del pa- coanalticas ms respetables del mundo),
Terapia Grupal Temtica ciente (psicoeducacin en el mbito educa- ha sugerido un tratamiento multimodal de
en el Contexto Escolar tivo), escuchar directamente los problemas farmacoterapia, terapias cognitivas y com-
que tienen que enfrentar cotidianamente y portamentales e intervenciones educativas
Mucho del trabajo puede ser hecho en for- trazar con ellos estrategias para enfrentar articuladas desde una perspectiva psicod-
ma grupal y en el contexto escolar. En una estos problemas. inmica podra ser til. Es valioso por la
escuela grande, es fcil formar un grupo Efectivamente, y a modo de ejemplo, no aceptacin, desde una postura psicoanalti-
de 6 u 8 nios que tengan un problema en es posible generar una reunin para el ca, del tratamiento multimodal como de las
comn y cuyas diferencias en edad no sea dilogo y la produccin de acuerdos entre intervenciones cognitivas y comportamen-
pronunciada. Por ejemplo, podemos orga- asesores pedaggicos, maestros y profe- tales. La cuestin, es que un tratamiento as
nizar un grupo que se rena para realizar sionales a travs de cartas, comunicaciones organizado, ya no es psicoanlisis, sino que
un trabajo sobre Resolucin de Problemas, telefnicas o en el formato de una cita la teora psicoanaltica se utiliz como una
o sobre Tcnicas Metacognitivas, o sobre en el consultorio psicolgico o mdico. manera de organizar intervenciones.
Control de los Impulsos. Las actividades Ningn profesional debe obviar evaluar las Probablemente el estudio psicoanaltico
grupales sern breves, ocuparn poco ti- disponibilidades de personal, los recursos con mayor casustica es el de P. Fonagy y M.
empo del nio y al formar los grupos se pedaggicos y las capacidades edilicias de Target del Anna Freud Center (otra muy
deber procurar variar la conformacin una institucin antes de efectuar sus reco- reputada clnica psicoanaltica).
de los mismos de una actividad a otra, evi- mendaciones. Los resultados reflejaron que los nios
tando colocar siempre a los mismos nios con trastornos emocionales se benefi-
en los grupos y a la vez, se deben incluir ciaron ms y mejor del tratamiento psi-
en estos grupos a nios que presentan es- Formato bsico del Tratamiento coanaltico que los nios con trastornos
tos problemas en forma menos intensa, e Multimodal (Primeras conclusiones) del comportamiento y que dentro de s-
incluso a nios que no presentan ningn tos, la psicoterapia de orientacin analtica
problema significativo, lo cual disminuir la Por consiguiente resulta lgica la Tabla si- y el psicoanlisis, fue mucho ms eficaz en
rotulacin. guiente. En la prctica clnica, la Psicoedu- los casos de Trastorno Oposicionista De-
En esta lnea de pensamiento antirotu- cacin y la Farmacoterapia forman el ncleo safiante (56%) que en los casos de TDAH
lacin hay dos posibilidades que no han teraputico bsico o al menos las tcnicas (36%) y Trastorno de Conducta (23%).
sido hechas en forma sistemtica: integrar ms utilizadas junto con el entrenamiento
nios no problemticos en el grupo e in- parental, aunque una vez que el equipo a En conclusin, cuando predominan los sn-
tervenir sobre el total del grupo ulico. En cargo ha evaluado el caso debe recorrer el tomas de TDAH en los problemas del nio
nuestra opinin, la intervencin en todo camino que se esboza antes de establecer la terapia psicoanaltico tuvo niveles de efi-
el grupo ulico es muy promisoria, pero el formato definitivo del tratamiento. cacia pobres.
lamentablemente requiere un compromiso
importante de la comunidad educativa y a
la vez, un profesional capaz de manejar un
grupo grande.
Tratamiento Multimodal,
encuadre desde una
perspectiva ecolgica y sistmica
40
captulo l 3
Tratamientos Psicosociales
por Lic. Ruben O. Scandar
41
captulo l 3
desarrollarse (conceptualizar). nacimiento, por ejemplo, hubo dificulta- parental. Ms adelante se desarrolla en qu
Obviamente, es hiperactivo, impulsivo y des en establecer horarios de sueo y consiste el entrenamiento parental y cuales
tiene un tiempo de atencin corto, no me alimentacin, no fueron fciles de con- son algunas de las tcnicas especficas. La
olvido de ello, pero me parece que los fac- fortar, eran activos y estaban mucho ti- cuestin en este momento es comprender
tores recin sealados no deben dejarse de empo despiertos, etctera. algunos pasos bsicos, es decir, que se de-
lado si deseamos tener un panorama ex- J E ventualmente, al comenzar a caminar ben poner en marcha no slo al principio
acto de la situacin. Ahora el profesional comenzaron a exigir mucha supervisin del programa sino durante todo el futuro,
est utilizando el diagnstico y la concep- de los padres. El nivel de involucracin en- adaptndolo a las circunstancias, pero res-
tualizacin para programar intervenciones tre el nio y sus cuidadores se mantiene petando el espritu:
en el mbito fisiolgico, psicolgico, social alto y es progresivamente restrictivo. JU na perspectiva balanceada integrando
y educacional. En realidad este es solo el JP roblemas conductuales ya en el ciclo los lados fuertes.
comienzo, pero nos parece que sirve como inicial (de 3 a 5 aos): peleas frecuentes, JT omar una decisin juiciosa sobre la
demostracin. otros nios lo rechazan, no se permite medicacin.
As es que los padres tienen que con- su asistencia a salidas especiales si no es JO rganizar la vida familiar de una forma
vertirse en especialistas en sus hijos, no acompaado por los padres, etc... estable.
en TDAH, sino en la manera que el TDAH J E n los eventos familiares: corre en ex- JA prender cuando mandar, cuando
y cualquier otro trastorno se personifica ceso, tiene actitudes temerarias, se pe- ayudar a desarrollar habilidades y cuan-
en su hijo. lea con otros nios, obliga a los padres do esperar, al menos con resignacin
a una supervisin ms estrecha en las temporaria.
situaciones sociales. En ocasiones los JM oderar las respuestas emocionales.
padres optan por no llevar al nio e in- JM ejorar la organizacin familiar.
cluso buscan excusas para participar lo JM ejorar la autoestima del nio.
menos posible. JU tilizar un estilo de comunicacin afir-
J L as salidas de toda la familia a lugares mativo.
pblicos se restringen o bien, se turnan J Integrar positivamente a todos los adul-
para no ir con el nio, por ejemplo, no tos significativos involucrados.
van todos juntos al supermercado. La JA bogar por el nio apropiadamente ante
asistencia a clubes deportivos o de cam- terceros: familiares, vecinos y docentes.
po puede volverse problemtica.
JN o pocas veces, hasta los abuelos se La experiencia ante todo ha enseado que
muestran poco dispuestos a quedarse un objetivo de primera magnitud es cam-
con los nios, dificultando a los padres biar el vnculo entre padres e hijo en una
crear espacios de esparcimiento. direccin positiva porque los padres lle-
J Iniciado el proceso escolar formal las gan a la consulta buscando ayuda para s
demandas sobre la familia se intensifican: mismos y para su hijo luego de un grado de
no rinde de acuerdo a sus posibilidades, deterioro en la relacin con el mismo.
se comporta de forma inapropiada, etc.
y hay que llevar al nio a tratamientos,
destinar una parte importante del pre-
Lo difcil y problemtico de ser supuesto para costear medicaciones y
padres de un nio con TDAH terapias.
J E l mundo social de la familia en general
La literatura cientfica abunda en estudios tiene una actitud de condena hacia los
que demuestran que ser padres de un padres: los considera incapaces, abusi-
nio que presenta las caractersticas del vos, manos blandas, etctera. Los pa-
Trastorno por Dficit de Atencin e Hip- dres restringen en gran medida su par-
eractividad es mucho ms difcil, exigente ticipacin social.
y frustrante que criar a un hijo sin TDAH, Los padres de estos nios hiperactivos en Frecuentemente, la relacin entre padres
en especial en sus Tipologas Combinada general tienen problemas con emociones e hijo con TDAH se encuentra signada de
y Predominantemente Hiperactivo-Impul- como la ira y el miedo. La ira por la frus- manera negativa: los padres pueden, sin
sivo. Estas aseveraciones adquieren ms tracin permanente y el rechazo que su- querer, haber desarrollado la capacidad
peso especfico cuando el nio adems fren. El miedo por la incertidumbre que de ver slo los aspectos disfuncionales del
presenta alguna comorbilidad, en especial depara en el futuro de sus hijos e incluso nio. La autoestima de todas las personas
Trastorno de Conducta, comportamientos en el presente, cuando temen por su segu- involucradas estar daada: los padres se
desafiantes y/o trastornos del humor. ridad (accidentes, etctera). sentirn ineficaces y el nio un fracaso.
El siguiente es un listado breve de situa- Es imperativo modificar la autoestima de
ciones o factores que debe afrontar una los padres y de los nios y todos sabe-
familia que debe criar un nio con TDAH Modificar el ambiente implica mos cun dependiente es la autoestima de
(aqu enfocaremos en los nios con pre- tambin cambiar la manera un nio de la estimacin que l hace del
dominio de sntomas de hiperactividad e de relacionarme con el nio amor de los padres. Baste por ejemplo el
impulsividad). siguiente ejercicio. Dar a los padres cuatro
JU n nmero importantes de nios Los padres deben conseguir esto a travs hojas. En la primera dir: escriban todos
con TDAH fueron difciles desde el de la psicoeducacin y del entrenamiento los aspectos negativos y preocupaciones
42
Manual para Padres de nios con T DA H
sobre su hijo; en la segunda, escriban las nio, sepan qu es y no es el TDAH y qu y complementariedad que el tratamiento
formas habituales en que lo critican o cor- deben hacer. No debe estar en la primera farmacolgico. As es que es opinin gen-
rigen; en la tercera: hagan un listado de lista de las prioridades, porque induce a eralizada, que el tratamiento de los nios
todo lo que hace que su hijo sea maravil- muchos errores: el principal de ellos y ms con TDAH debera ser siempre multimodal
loso y en la cuarta, para concluir, las man- comn es que los padres nunca terminan y si bien, podra llegar a prescindirse de la
eras en que lo halaban, elogian y premian. de entender qu le ocurre a sus hijos y qu farmacoterapia segn el caso y el grado
En verdad, alcanza con plantear la tarea pueden esperar de s mismos, del nio, del de desajuste, difcilmente sera una buena
para que comprendan que con facilidad les profesional, etc... prctica profesional obviar el entrenamien-
vienen a la mente defectos, crticas y eno- En sntesis: los peligros de la rotulacin di- to a los padres, entre otras opciones psico-
jos pero que los ejemplos inversos, surgen agnstica desaparecen con la conceptual- teraputicas y educacionales disponibles.
con lentitud y dificultad. La madre lo llama izacin y el tratamiento multimodal.
a su hijo diciendo Luis? Puedes venir?
con la intencin de pedirle que le alcance Todos los padres pueden recibir esta Provea un ambiente amistoso
algo y el nio le responde: Qu hice?. O psicoeducacin?
bien, el nio est jugando en su cuarto y En mi opinin hasta cierto punto s, no im- Aceptemos que en los nios con TDAH se
la madre que hace unos minutos que no porta el grado de educacin o inteligencia pueden presentar problemas vinculados: la
escucha de l se dirige hacia su habitacin de los padres, un buen profesional puede hiperactividad e impulsividad, la inatencin
expresando Ests muy callado! Qu conceptualizar lo que ocurre, el problema y el dficit de regulacin de los estados de
travesura estars haciendo! Son ejemp- real es cuando el obstculo se basa en nimo (baja tolerancia a la frustracin, in-
los casuales y simples. En un contexto de otros aspectos: por ejemplo, un padre que flexibilidad, hipersensibilidad y en no pocos
esta naturaleza, los padres de Luis y ellos ha tenido el trastorno de nio y an sufre casos: berrinches o rabietas y/o ataques
mismos no conseguirn poner en escena las consecuencias del mismo y se niega a de ira bastante explosivos). Aceptado esto,
buenos resultados. Muchos nios y padres ver y verse en lo que le pasa al nio: esa debemos comprender que un nio en el
se han dado por vencidos a pesar de que una situacin compleja que requiere vol- que se dan estas caractersticas puede pre-
parecen seguir intentando. untad y psicoterapia, no alcanza con una sentar dificultades significativas en desarr-
De este modo, hay que dejar atrs el diag- simple psicoeducacin. ollar las habilidades necesarias para com-
nstico, que no es ms que un inventario de portarse apropiadamente en un cmulo de
defectos para dar un paso en la direccin situaciones y dado que no se trata de una
de conocer las virtudes, en este caso, de 15|Entrenamiento actitud voluntaria o caprichosa de parte
Luis. Es inteligente? Es ingenioso? En qu de Habilidades del nio, los adultos significativos involu-
se destaca? Tiene alguna materia prefer- crados en su crianza haran bien en habili-
ida? Qu tipo de inteligencia tiene? Es Veremos una sinopsis del Entrenamiento. tar caminos para facilitarle afrontar tales
solidario? Tiene algn hobby? La pregunta Se puede aceptar que el tratamiento farma- situaciones y, posteriormente, desarrollar
sobre el tipo de inteligencia apunta en la colgico es una de las primeras opciones las habilidades especficamente involucra-
direccin de las inteligencias mltiples y disponibles para abordar la problemtica das en cada situacin.
de la inteligencia emocional. aunque son del nio con TDAH, especialmente en los Para ello, debern hacer un listado de reas
conceptos con justeza tan criticables como casos severos. Sin embargo, es conocido en las cuales sus hijos requieren una ayu-
el de inteligencia mismo. que un nmero significativo de nios no da especial y debern efectuar acomo-
mejoran con los frmacos (alrededor del damientos siguiendo un plan especfico.
20%, dependiendo de las drogas y formas
o Preguntas y Respuestas de administracin disponibles en cada pas), Veamos tres situaciones problemticas co-
que aproximadamente un 50% de los nios munes ligadas a la hora de la comida toma-
Algunos profesionales se niegan a realizar con TDAH que estn en tratamiento no re- das de un nio llamado Ricardo que tiene
diagnsticos, dicen que no quieren rotular ciben tratamiento farmacolgico por dis- 10 aos.
a sus pacientes o que otros los rotulen? tintos motivos, entre ellos la oposicin de La primera se vincula con la hiperactividad:
Es una preocupacin muy atendible pero los padres y la de los propios pacientes y, se mueve en exceso, necesita levantarse de la
que no puede estar en el puesto uno de finalmente, que los nios con TDAH tienen mesa, toca constantemente utensilios o la co-
las prioridades cuando se trata de ayudar altas probabilidades de presentar otros mida, mueve las piernas y golpea sin querer a
a otro ser humano. Es atendible porque las trastornos disruptivos del comportamien- otros por debajo de la mesa, se inquieta si hay
personas, ya sean padres, profesionales o to (trastorno oposicionista desafiante y que esperar demasiado entre un plato y otro,
docentes, tienen la tendencia a simplificar trastornos de conducta), sobre los cuales y eso da lugar a interacciones molestas con los
y generalizar en exceso: adjudican todo lo los abordajes farmacolgicos o son menos hermanos, etctera.
que le pasa al nio a su TDAH y pierden eficaces o requieren la combinacin de La segunda se vincula con la inflexibilidad y la
de vista que esto no siempre es as, creen otras drogas. Adems, es un hecho conoci- baja tolerancia a la frustracin: est jugando
que el TDAH es como una entidad au- do que las familias de los nios con TDAH en su habitacin y llega la hora de la comida,
tnoma y todo poderosa que maneja al estn sometidas a un estrs ms alto que dado que se encuentra en medio de un juego
nio desde adentro sin que ellos puedan el de las familias de los nios sin TDAH, reacciona de mala manera ante los pedidos
realmente interactuar con el nio de forma as que intervenciones que contemplen el reiterados para que llegue a la mesa antes que
diferente cambiando los resultados. La psi- grupo familiar y permitan ver los sntomas la comida se enfre.
coeducacin se ha hecho justamente para del nio desde una perspectiva relacional Y, finalmente, en la tercera est implicada, la
evitar todos los efectos negativos de la entre lo que el nio trae como dado y inatencin: Ricardo continuamente deja incom-
rotulacin y para que todos los actores las posibilidades de su medio ambiente, de- pleta la realizacin de las tareas hogareas
sociales frente al problema, incluyendo al ben considerarse en un plano de igualdad para implicarse en una actividad ldica.
43
captulo l 3
Aunque se especificar cmo actuar de for- tienen (prestarle control y no amplificar las En sexto lugar, hay que afrontar el prob-
ma especfica en estas situaciones, antes de emociones negativas de Ricardo), etctera. lema en cuestin siguiendo lineamientos
hacerlo nos gustara dar algunos principios claros y especficos. Para las dos situaciones
conceptuales generales a tener en mente. En tercer lugar, de la misma manera que dadas faltan algunas respuestas concretas
es apropiado que los padres hagan un lista- que damos brevemente a continuacin.
En primer lugar, los padres deben ser do de problemas especficos a ser solucio- En la situacin vinculada con la hiperactivi-
realistas en cunto al comportamiento in- nados, tambin deberan hacer un mapa dad en la mesa algunos consejos pueden
volucrado. Por ejemplo: de las zonas minadas: es decir, cules son ser los siguientes: sentar al nio en una
Situacin 1 (Pensando en hiperactividad a las situaciones que disparan en el nio una posicin en la que tenga facilidad para en-
la hora de las comidas): Es un tema de tal intensificacin del problema y convierten trar y salir o bien, en la que sus movimien-
importancia y gravedad como para afrontar a todos en menos hbiles de lidiar con la tos de pies no molesten a sus hermanos;
una situacin escandalosa hasta las ltimas situacin problemtica. En este sentido: en los tiempos de espera dejarlo levan-
consecuencias? Cul es el grado de si la hiperactividad en la mesa o dejar los tar o darle alguna actividad para realizar
inhibicin motora que juegos para ir a comer son problemas de- (la misma puede ser rotativa con el o los
el nio puede poner beran tener planes especficos de cmo hermanos); permitir movimientos que no
en marcha? Por cunto afrontarlo y stos deben incluir respuestas creen conflictos (jugar con migas de pan
tiempo? Cul es el costo medido en para los obstculos previsibles. o moverse en la silla); incrementar la pro-
estrs tanto del nio como de la fa- pia capacidad para tolerar el movimiento
milia? Hay alternativas sin resignar En cuarto lugar, es necesario aprender ocioso del nio (muchos padres se irritan y
los principios educativos bsicos? como seguir en una posicin de autoridad molestan por el movimiento en s, aunque
Situacin 2 (Pensando en la inflexibilidad sin tener que ubicarse en una actitud auto- ste no ocasione un problema especfico),
y dificultad para controlar las respuestas ritaria y/o confrontativa. etctera.
emocionales): Cul es la capacidad del Ser un lder democrtico es imprescindible, En la situacin ligada a la inatencin: se
nio para manejar la frustracin en los nios que se encuentran inmersos en podra haber establecido que har la tarea
curso? Es o era estrictamente nec- una situacin emocional compleja reaccio- por partes; a una hora determinada; en un
esario que afronte tal frustracin? Es nan mucho mejor hacia un padre al que ven lugar tranquilo de la casa alejado de dis-
comn que le cueste pasar de una ac- como un auxilio o salvador que al que tractores; mantenindose cerca para alen-
tividad placentera a otra comn o no pla- ven como un enemigo: (Ricardo acaba de tarlo y supervisarlo; ofrecindole algn re-
centera? Su mala reaccin debe ser con- tratar a su padre de mal nacido de m..., fuerzo y establecer con firmeza que dentro
siderada una falta de respeto y por ende porque a fuerza de tanto insistir con que de determinados horarios los vdeo juegos
sometida a una cuestin disciplinaria? vaya a la mesa acaba de perder en el vdeo no estn permitidos, etctera.
Situacin 3 (Enfocndonos en la inatencin): juego, as es que se acerca y le dice en tono En la situacin vinculada con la inflexi-
Cul es el tiempo de atencin en el qu firme y tranquilo) la comida se enfra, va- bilidad para dejar un juego e ir a comer
realmente puede trabajar bien? Qu mo- mos a comer y cuando te hayas calmado un consejo clsico sera el siguiente: los
mentos del da son ms propicios? Tiene hablaremos sobre gente bien nacida. Estos padres han anticipado que la situacin es
los conocimientos requeridos? Qu grado temas son muy importantes y nunca hay problemtica, as es que tienen un plan:
de supervisin necesito? Debo motivarlo que hablarlos en medio de tanto enojo. Es avisarle con diez minutos de anticipacin,
de alguna forma? sumamente relevante que el padre de Ri- elaborar un consenso con el nio sobre si
cardo no se olvide de volver sobre el tema, se esperar a que termine (llegando hasta
En segundo lugar, frente a cualquier situ- de expresarle que comprende que l dice un punto determinado del juego) o bien,
acin problemtica los padres deben man- esas cosas porqu est furioso y que tiene si dejar el juego en pausa (hay juegos
tener la cabeza fra y tratar de arribar que aprender a controlarse pensando en que permiten esta modalidad), volvern a
a buen puerto. Es decir, que no deben las consecuencias de lo que dice ya que la avisarle pocos minutos antes y, finalmente,
dejarse llevar por la dinmica propia de la familia conoce sus verdaderos sentimien- debern decidir de quien es el problema de
situacin. Es apropiado tener un objetivo tos pero que el resto de la gente no y se comer la comida caliente, tibia o fra.
claro y el consiguiente plan, saber cundo dejar llevar por la falsa impresin que
intervenir de forma preventiva y cmo producen sus explosiones de mal genio. Espontaneidad y
actuar. Siguiendo nuestros ejemplos: es Incluso, si lo cree necesario, puede hacer control de las emociones
imprescindible actuar antes que Ricardo un contrato comportamental con el fin de
comience a molestar a los hermanos, a que motivarlo a modificar progresivamente el No puede ser espontneo si eso implica
los reiterados llamados a la mesa hayan comportamiento. desplegar emociones nocivas (es el caso
producido una explosin de mal humor de la ira), sin embargo, debe aprender a
o bien, antes que abandone la tarea y la em- En quinto lugar, si su hijo tiene reacciones manejar sus estados afectivos con el fin de
prenda con un juego. Supongamos, sin em- inapropiadas en una situacin en que la poder expresar estados emocionales posi-
bargo, que Ricardo ya ha contestado mal y frustracin y la ira lo llevan a explotar, tivos de forma autntica. Claramente, este
a los gritos, los padres debern ser capaces no haga de eso una cuestin trascendente, no es un camino fcil, pero no tenemos
de controlar sus propias emociones y con- moral y personal. En el prrafo precedente, otro disponible ya que el dicho el fuego se
ducir la situacin al mejor final posible: el padre segua totalmente en uso de auto- apaga con fuego no se aplica para nada en
recordarn el objetivo que tienen frente a ridad y a la vez se negaba a tomar el insulto el caso de los nios con TDAH y/o con difi-
esas situaciones (incrementar la capacidad como una cuestin personal (como habra cultades de oposicionismo o problemas de
del nio para no seguir adelante por un sido en el caso comn en que se responde: conducta. Digmoslo de forma terminante:
camino errado, una vez que se meti en Quien te cree que eres para insultarme! no sirve, ms all de que pueda ser incluso,
l por ser tan impulsivo), el mtodo que Mocoso de porquera! moralmente cuestionable.
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en prctica sin algn grado de auxilio, su- As es que el ejercicio de mirar con aten- habitacin, la cocina, etctera.
pervisin o aliento de parte de los padres. cin siempre si un comportamiento debe J E nsee a su nio a tener su propio
Se trata de casos que deben suscitar en un ser descrito en trminos de las canastas calendario o agenda y proporcione
trabajo de ayuda destinado a conseguir que es muy til para que los padres puedan ad- instrucciones de cmo apuntar en la
el nio desarrolle las habilidades an o ad- ecuar su grado de reaccin a lo autntica- agenda las actividades que puede llegar
quiridas y/o deficitarias. Cuando tratamos mente necesario en cada situacin. a olvidar.
el ejemplo de Ricardo (situaciones 1,2 y JB rinde asistencia sobre cmo ordenar
3) se trababa de comportamientos para la esa informacin: ensee a hacer lista de
canasta B. Exigir, pasar por alto y ensear tareas y a establecer prioridades segn
Cundo y cmo? la importancia y/o urgencia.
Un clsico problema es que los padres de J E stablezca un momento especfico del da
nios con TDAH, Trastorno de Conducta, Es sumamente importante contar con cin- para revisar: Qu hay que hacer y cun-
Trastorno Oposicionista Desafiante, etc- co maneras de abordar la cuestin: do?
tera por las dificultades propias de la crianza J S i las tareas de un da superan el tiempo
de estos nios, tienen en general demasia- JO rganizar la vida familiar. de atencin normal de su hijo, aydelo
das pelotas puestas en la canasta A o JD ialogo fluido entre los padres. a dividir la tarea en tantas fracciones
bien en la canasta C. E incluso, puede ser, JA sesoramiento profesional, la capacidad como sea necesario.
segn el da, que tiendan a actuar como si para revisar la experiencia de manera J S i se trata de proyectos de largo alien-
hubiera muchas bolas en la canasta A o crtica pero positiva to: proyectos que se ejecutarn a lo
bien muchas en la canasta C. Es parte de J E mpata: la capacidad para ponerse en el largo de das o semanas es apropiado
lo que incluimos bajo el concepto de com- lugar de su hijo. lo ayude a dividirlo por das y coloque
portamiento parental errtico. fechas especficas de corte para cada
Cuando una persona piensa que un nmero Organizacin parte de la actividad. De lo contrario,
importante de comportamientos cotidia- La principal utilidad es prevenir situaciones intentar hacer todo al final.
nos se corresponden con los criterios de problemticas ya que la mayora de los JA ydelo con las transiciones proporcio-
la Canasta A tiende a intervenir en forma nios con TDAH y/o algunos de sus fre- nando avisos anticipados y frecuentes.
muy autoritaria, constante y de manera cuentes trastornos comrbidos tienen J E stablezca rutinas especficas, por
muy restrictiva en muchas situaciones en problemas con la organizacin y el manejo ejemplo, una hora para hacer la tarea, la
las que no est justificado: por ejemplo, en apropiado de las transiciones, es decir, mochila, etctera.
el caso de la madre que se enoja con el cuando hay que pasar de una actividad a J E nsele a establecer puntos de corte:
nio que no puede leer correctamente la otra. Un hecho a favor es que esto no es dead line. Es decir, que hay un mo-
palabra terminado. Ms all del concepto tan as cuando est firmemente establecida mento final para hacer ciertas cosas.
de justicia o no, est creando un ambiente una rutina o hbito, por ello, es bueno que De lo contrario, todo puede hacerse
altamente negativo con su hijo de forma in- la actividad familiar se halle sujeta a un or- eterno.
necesaria. Este ambiente ser un factor de den constante y lo suficientemente flexible
estrs para ella y su familia y en cuanto al como para contemplar las peculiaridades Organizacin:Tareas
nio puede potenciar su disconducta, ansie- de cada nio. JT ambin es necesario ayudarlo a orga-
dad y disminuir seriamente su autoestima. Por ejemplo, si los padres tienen horarios nizarse con las tareas y objetos en s.
Si los padres tienen muchas conductas estables para las comidas y han establecido Recuerde nuevamente, que debe re-
puestas de manera errnea en la Canasta una rutina para ayudarlo con la transicin forzar a menudo su comportamiento.
C tiende a subestimar las capacidades entre los vdeos games y la comida se evi- JC oloque en ms de un lugar visible el
de su hijo, lo justifican, no lo exigen en la tarn muchos momentos desagradables. horario escolar.
medida necesaria, no se instrumentan a s As es que sera apropiado que los padres JU tilice un cdigo de colores para el
mismos para que l consiga los logros sino tuvieran seis horarios estables: desper- horario: cada materia en un color.
que lo disculpan por no hacerlo o bien lo tarse, desayunar, almorzar, merendar, cenar JU tilice el mismo cdigo de colores para
hacen en su lugar. Aqu el nio es disminu- e irse a dormir. Esos seis horarios son los forrar las carpetas y libros. Por ejem-
ido en su autoestima y mantenido en un hitos sobre los que hay que ordenar: los plo: matemticas se escribe en rojo en-
nivel de funcionamiento por debajo de sus horarios para las tareas, el juego y la vida tonces se forra de rojo la carpeta de
reales posibilidades, ya que pudiendo pon- social y familiar. matemticas o bien, si todos los mate-
erse en prctica conductas propias de la riales estn en una sala carpeta, el
canasta B se acta con resignacin y, en Organizacin del tiempo separador que inicia la parte
el caso, que algunas correspondieran a la A continuacin una serie de consejos para de matemticas ser
canasta A se le toleran comportamientos ayudar a su hijo con problemas de orga- rojo.
inaceptables. nizacin del tiempo, pero recuerdo uno
que debe acompaar a todos: el refuerzo
frecuente.
J S i es muy pequeo asegrese de ense-
arle a leer un reloj y distribuya relojes
en forma generosa: uno para su mueca
(los hay con alarmas mltiples, incluso
vibratorias, que sirven para recordarle
cundo es hora de tomar la medicacin,
hacer la tarea, etctera), otro para su
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dres cmo se ensamblan esas caractersti- a dar instrucciones u rdenes, por ejem-
cas, en especial, en las reas que generan plo: antes de dar una instruccin, deben
conflictos y aumentan las posibilidades de asegurarse de obtener toda la atencin de
que el nio no pueda seguir apropiada- su hijo, deben ser breves y utilizar frases
mente las reglas que regulan la convivencia. sencillas, utilizar un tono amable, seguro y
Los padres deben percibir que la manera directivo, deben asegurarse que el nio ha
en que ellos responden es parte del prob- comprendido qu se le solicita, puede ser
lema y por ende podra ser tambin parte necesario que los padres le pidan al nio
de la solucin. Con posterioridad, y siem- que repita en voz alta qu es lo que se le ha
pre matizando con ejemplos que surjan indicado, las rdenes e instrucciones deben
de la realidad que ellos traen a la consulta, ser dadas, preferentemente, de a una, y es-
se debe conseguir que ellos perciban que pecificar cundo debe ser hecha y cul es
los eventos que anteceden un compor- el tiempo lmite para que se considere que
tamiento y los que le siguen tienen, segn ha sido ejecutada correctamente y tambin
su naturaleza, la potencialidad de aumentar supervisar de manera estrecha. El terapeu-
o disminuir las posibilidades que ese com- ta debe trabajar intensamente el tema con
portamiento se repita. los padres.
5. N o participe en el juego solamente ju-
Paso 3. Enseanza y utilizacin de aten- gando su rol. En ocasiones puede hacer Paso 5.Establecer un sistema de economa
cin positiva y desatencin selectiva duran- de cuenta que usted es un relator de de fichas. Al hacerlo proceder a organizar
te el tiempo especial de juego. Los padres eventos deportivos. Cuando lo haga en- y estructurar, progresivamente, tanto la
deben aprender a prestar una atencin fquese en los aspectos positivos y exi- vida familiar como el comportamiento
positiva, a concentrarse en los aspectos tosos del desempeo del nio. No tenga del nio. El nio con TDAH necesita ser
valiosos y/o exitosos del nio y hacerle miedo de jugar con la voz, hacer rui- adecuadamente motivado para poder af-
notar que los tienen presentes y para ello, dos y gesticular. rontar tareas muy estructuradas, aburridas,
es importante que no puntualicen todo lo 6. Juegue con su hijo o reltelo, pero no prolongadas o que l no ha decidido hacer
negativo que el nio hace. Por ejemplo, no dirija el juego, no trate de ensearle a ju- porque interfieren con otras actividades
tiene sentido criticarle comportamientos gar y aproveche cualquier situacin para placenteras, por ejemplo, jugar en la com-
que l no est an en condiciones de modi- alentarlo. Antes de comenzar el primer putadora. Se utiliza un sistema en que el
ficar. Los padres deben aprender a involu- perodo de TEJ, hgase una larga lista de nio gana fichas por ciertas conductas y
crarse ms positivamente en los juegos del expresiones verbales o no verbales que cambia esas fichas por cosas que l qui-
nio, para ello se utiliza la tcnica especial transmitan aprobacin, etctera. ere. La cuestin es que perciba claramente
de juego (TEJ), que consiste en destinar 7. L os padres deben turnarse. Hgalo no la consecuencia positiva vinculada con el
un tiempo exclusivo para vincularse con menos de 4 veces a la semana y no ms comportamiento. Las conductas a ser pre-
el nio de manera en que sienta que tiene de una vez al da. miadas se eligen no solamente para supri-
un compaero de juegos y no alguien Si el nio incurre en un comportamiento mir disconductas sino para proveer al nio
que le ensea y corrige. El TEJ se sealiza no deseado que no puede ser obviado, el una vida ordenada en cuanto a horarios,
y diferencia claramente ante el nio de las padre puede desatenderse del juego sin comidas y descanso. Este es un paso im-
restantes actividades. decir nada en especial. Si el comportamien- portante. La lista de conductas a ser premi-
to es bastante perturbador o contina, se adas y de privilegios debe construirse con
A continuacin el procedimiento para el TEJ en le puede decir al nio : Cuando dejes de alguna participacin del nio y atendiendo
nios de 9 a 12 aos. hacer..., continuar jugando. Si el compor- a sus gustos y preferencias. Este proced-
tamiento persiste se dejar de jugar con imiento funcionar si adems se mantiene
1. S eleccionar un momento del da, de 20 el nio y, eventualmente, si la falta es muy la atencin positiva y se evitan crticas o
minutos, descargado de tensiones, preo- grave, se lo disciplinar de la forma acos- discusiones innecesarias: l ha perdido las
cupaciones e interferencias. Se debe tumbrada. fichas no es necesario dar un sermn,
conseguir que otros nios no participen simplemente no se anotan los puntos. No
y si es necesario, se los encargar a la Paso 4. Utilizar estas tcnicas con el fin se trata solo de s gana o pierde puntos,
supervisin del otro padre a fin de que de promover la capacidad del nio para sino de acompaarlo, empearse en que
no perturbe el tiempo especial de Juego. jugar de forma independiente, incrementar los gane: el nio debe sentir que los padres
Se puede expresar al nio que mam y la obediencia ante instrucciones simples son sus aliados, como si lo entrenaran para
pap se turnarn para tener un Tiempo y ensear padres tcnicas ms efectivas tener xito en una carrera, no pueden cor-
especial de Juego(TEJ) para impartir tales instrucciones. Cuando rer por l ni darle por ganada una carrera
2. S e le anunciar al nio que comienza el el nio est jugando solo de manera apro- que no corri. La cuestin meramente ad-
TEJ y acto seguido se solicitar al nio piada se lo debe estimular y para que sea ministrativa se puede llevar de diferentes
que decida a qu quieren jugar. Si el nio efectivo el procedimiento, la cercana entre formas conforme a la edad:
pregunta Porqu?, la respuesta apuntar la conducta y la recompensa (por ejemplo,
que simplemente se quiere jugar. una felicitacin) debe ser estrecha. Es im- JN
ios entre 5 y 6 aos: la contabilidad
3. N o trate de tomar el control de la situ- portante que los padres aprendan a ver lo del sistema de fichas debe realizarse en
acin. Simplemente juegue. positivo de una manera estable y sostenida, forma extremadamente visual y concre-
4. D ado que los TEJ son planificados, trate muchos, ante la menor dificultad (y las ta. Es recomendable que la planilla en la
que otras actividades del hogar no inter- habr) se reinstalan en sus quejas y/o desa- que se anotan los resultados se encuen-
fieran. liento. Adems, los padres deben aprender tre en el1lugar de la casa en que el nio
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tenga ms probabilidades de verla. positivo han aumentado, se puede inter- latinamente siempre y cuando el nio man-
JN
ios entre 6 y 9 aos: tener un Banco venir sobre alguna conducta especfica: re- tenga un buen rendimiento, pero ciertas
en la casa que se administre con fichas stando un nmero de fichas cuando exhibe caractersticas tales como las tcnicas de
similares a la que se utilizan para rep- un comportamiento impropio. Es un cas- comunicacin efectiva, la vida organizada y
resentar dinero en los juegos de Poker tigo, su uso debe ser prudente y circunscri- la consistencia en las reglas no deben de-
o de Ruleta, de hecho no es difcil ob- birse a disconductas que se han mostrado saparecer o atenuarse. Los padres deben
tener un equipo de fichas plsticas en refractarias a otros mtodos. estar alertas a sntomas de este tipo en su
cualquier juguetera o fabricar unas con comportamiento, porque les pueden servir
tarjetas de colores. Paso 7. Introduccin de la tcnica de para anticipar una recada.
JN
ios entre 9 y 11 aos: Se puede uti- aislamiento dentro del hogar para afron-
lizar el sistema anterior o bien llevar un tar disconductas severas. Cuando el nio
sistema de cuenta corriente en un cuad- produce comportamientos especialmente o Preguntas y Respuestas
erno. El mismo debe estar en un lugar reprobables se puede recurrir a la tcni-
accesible para el nio, aunque las anota- ca de aislamiento. No se la puede utilizar Cun importante es entrenamiento parental?
ciones en el mismo estarn reservadas para cualquier comportamiento, sino para En mi opinin es uno de los elementos
a los padres. aquellos ms difciles, su uso requiere in- del tratamiento que nunca deberan faltar.
JN
ios mayores de 11 aos: Recurrir al strucciones precisas en forma y duracin. Algunos padres pueden necesitar ms que
mtodo de efectuar las anotaciones en El nio debe tener claro, anticipar, qu otros, pero me cuesta pensar que se lo
un cuaderno. pasar cada vez que produzca el compor- pueda pasar por alto en algn caso.
tamiento indeseado, por ejemplo, ser ob-
La forma en que se realizar la adminis- ligado a permanecer sentado en una silla La tcnica especial de juego se puede
tracin es importante, no se trata sola- a la vista de los padres y de frente a ellos aplicar a cualquier edad?
mente de pagar, cobrar o realizar un por un tiempo y exhibiendo una conducta S entre los 6 y 12 aos. Los nios se nu-
registro contable. Insistimos en la involu- apropiada. Los padres que lean esto deben tren maravillosamente de momentos de
cracin positiva y aqu la misma no puede saber que no es bueno que practiquen por juego que no estn interferidos por ense-
ser dejada de lado. El nio debera ver la su cuenta, el procedimiento requiere ser anzas o reclamos, que son solamente eso,
economa de fichas como ayuda ms que enseado en detalle y usado bajo super- jugar con mam y pap.
como un sistema de premios y no de cas- visin. Adems deben seguir expandiendo
tigos y eso no ser posible si la actitud de los aspectos positivos del vnculo como se Es correcto pagarle para que se porte
los padres no es la apropiada. seal en los pasos anteriores. Es comn bien?No es una forma de soborno?
que al usar una tcnica nueva se deje de En principio no se trata de pagarle, en el
hacer el adecuado uso y mantenimiento de sentido de comprar y/o sobornar. Aqu se
las anteriores. trata de que ellos tienen un hijo con un
dficit en sus sistemas de refuerzo y por
Paso 8. Expandir las habilidades apren- ende, ste debe ser, valga la redundancia,
didas en el medio familiar a espacios reforzado. Lo ms probable es que los pa-
pblicos. Cuando los padres manejan ap- dres se encuentren negando o minimizan-
ropiadamente en el hogar estas tcnicas es do la prdida de la normalidad en su hijo.
necesario que sepan como usar el coste La tercera objecin es comn y se la debe
de la respuesta y el aislamiento en lugares manejar de la misma forma que se indic
pblicos o en la casa de otras personas. No ya en el Paso 2 en situaciones similares:
ser difcil si han hecho bien lo anterior. abordaje cognitivo y reestructuracin.
Se dir al nio que el sistema se ha dis- Paso 9. Dejar a los padres progresiva-
eado para ayudarlo a realizar una serie de mente a cargo de la situacin y desplazar el 16|Autoestima: su rol
tareas que debe hacer, ya sea por su deber foco a problemas futuros y al desarrollo de
o conveniencia. Pero si luego, al ponrselo una mayor cooperacin con la escuela. Por
en prctica, el nio visualiza a los padres ejemplo, los padres deben recibir instruc- La autoestima en un nio es la resultante
comprometidos en que obtenga la mayor cin de cmo organizar el trabajo escolar, del sentimiento de control que se tiene so-
cantidad de puntos, alegrndose con sus de qu manera ayudarlo con las tareas y bre la realidad y del amor que se comparte
xitos, difcilmente pueda ver en el sistema como manejar los berrinches. con los adultos que le son significativos. Sin
una nueva forma de hostigarlo. embargo no es un hecho acabado, sino en
Los padres realizarn una administracin Paso 10. Revisar problemas y refinar continua construccin. Tener una autoes-
justa pero debern ser capaces de mostrar las tcnicas en uso. Aqu se abre un inter- tima apropiada es tener una opinin o con-
que favorecen abiertamente el xito del regno de trabajo ms amplio y con visitas cepto positivo sobre uno mismo y apoyado
nio y determinar quin va a estar a cargo espordicas. Los padres consultan de de- en ese autoconcepto el nio debe dispon-
de las tareas instrumentales: llevar adelante terminados intervalos cuando surge al- erse a conseguir una serie de logros
el Banco y/o contabilidad. guna dificultad significativa. Es importante
ensear a los padres a evaluar la prdida JP
ercibirse a s mismo de manera crtica y
Paso 6. Introduccin de la tcnica de de actitud y a vincularla con los com- ser capaz de modificarse en el contexto
coste de la respuesta. Cuando el sistema portamientos del nio. Por ejemplo, la de relaciones significativas.
de Economa de Fichas, la atencin positiva, economa de fichas no se ha de mantener JA
frontar y superar los obstculos que le
el incremento de los momentos de juego eternamente y puede ser abandonada pau- impiden conseguir sus objetivos.
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Manual para Padres de nios con T DA H
J S entir que no es mejor y/o distinto No obstante, una tarea importante de los abiertamente confrontativos en estos ca-
cuando gana ni peor o diferente cuando padres de nios con TDAH ha de ser la de sos, por ejemplo, sera tonto decirle pues,
pierde. tener apropiados comportamientos que te lo estudias igual. As que aqu seran
JA firmado slidamente en un autocon- permitan aumentar la cantidad de veces tiles los mismos consejos dados en el
cepto positivo el nio puede respetar que se vinculan de forma positiva y res- caso anterior.
tanto a otros como a s mismo. petuosa y a la vez, creando situaciones que Una tcnica muy comn es la evasin. Por
favorezcan en el nio el sentido del logro ejemplo, se hacen los payasos o se por-
personal y de auto control. tan mal. La cuestin es que la mirada no
Por ello, es que se ha plantado que los pa- se instala en los aspectos que ellos creen
dres (como cualquier adulto significativo) disfuncionales sino en comportamientos
deben controlar sus propias emociones y inmaduros o disconductas. Es una tcnica
tener una estrategia para afrontar las man- poderosa. Frente a la actitud de payaso la
eras desafortunadas con las que su hijo lu- tcnica de ignorarla y conseguir, incluso
cha con el dolor personal de sentirse poco que los compaeros de aula, la ignoren
querido por s mismo y de valorarse a s es una tcnica de extincin muy til; se la
mismos como poco competente para af- debe complementar con una aproximacin
rontar los desafos de su vida cotidiana: las positiva que le muestre aquellos aspectos
cuentas, los problemas con los compae- en los que el nio s es eficaz.
El nio y su autoestima
ros que lo cargan o rechazan, el hermano Finalmente, est la resistencia pasiva, el
que saca mejores calificaciones, etctera. nio dice que va a hacer las cosas y no las
Muchos nios se desaniman con facilidad y
As es que la mejor manera de mejorar hace. Argumenta que las dej para despus
otros tantos no. A veces resulta fcil com-
la autoestima de un nio adems de esta- y se olvid. En verdad, no se ha olvidado,
prender tanto unos casos como otros en
blecer relacin cualitativamente positiva, simplemente est eludiendo una confront-
funcin del comportamiento de los padres.
consiste en neutralizar las estrategias im- acin directa. En general cuando los padres
Por ejemplo, vemos a padres y docentes
propias con que un nio aborda sus difi- organizan y estructuran la vida del nio, es
que se enfocan en lo negativo de sus hijos
cultades. A continuacin, comentaremos difcil para el nio utilizarla.
o que siempre los critican o viceversa. Sin
algunas de estas tcticas errneas y co-
embargo, no pocas veces observamos que
mentaremos cmo afrontarlas.
los nios con TDAH parecen ms sensibles
La tctica ms comn es aquella en que el
a la frustracin y la crtica que otros ni-
nio se da por vencido rpida y fcilmente.
os o bien, que los incentivos o situaciones
Puede ser que no diga nada y simplemente
placenteras los impactan de forma menos
se distraiga en otra actividad o bien, nos
perdurable. En tal sentido, siempre se ha
diga: No s; No puedo. La principal
sostenido como una de las teoras expli-
manera en que trata de esconder su impo-
cativas del TDAH es que tienen un dficit
tencia suele ser con afirmaciones del tipo:
motivacional. Es una hiptesis de trabajo
No me gusta; Es aburrido; Me olvid la
atractiva aunque no se halle confirmada
forma de hacerlo; Lo har en otro mo-
100% por la investigacin, as que podemos
mento, cuando tenga ganas . Se debe re-
tenerla en cuenta.
El sentido de la afirmacin precedente es
sponder con aliento si el no s es franco Los padres y la autoestima
que aunque en ocasiones los padres han
y abierto. Sin embargo, si est disfrazado, de su nio
se debe actuar de forma comprensiva, re-
cometido errores de alguna significacin
cordndole sus logros previos en campos o Los padres y docentes tienen un sinfn de
en la educacin de sus hijos y en la con-
situaciones similares, alentndolo a realizar recursos para mejorar la autoestima de
struccin de una apropiada autoestima, no
un pequeo esfuerzo, teniendo una actitud los nios. Por ejemplo, tratando primero
siempre es as. La autoestima se construye
general de apoyo en vez de crtica. No se de aceptar al nio tal cual es, ayudarlo a
en complejas relaciones interpersonales
debe vacilar en incluir los comportamien- a aceptarse a s mismo con sus virtudes y
(tambin con otros nios) y surge de la
tos que se espera que tengan mayores defectos, mostrar naturalmente que todos
valoracin que el nio hace de sus destr-
posibilidades de xito en un programa de cometemos y corregimos nuestros e inten-
ezas, es decir, de su habilidad para contro-
modificacin comportamental. tar que aprenda de los padres a mostrarse
lar su mundo y lograr sus objetivos.
Otra tcnica es la descalificacin, se a s mismo como una persona con lados
descalifica aquello que debe ser re- fuertes y dbiles. Tambin es apropiado
alizado. Como vimos tambin en el ensearle estrategias para resolver prob-
ejemplo de Adrin cuando deca: lemas como forma de abordar sus defec-
no vale la pena estudiar es- tos o situaciones difciles, proveerle ret-
tas estupideces. Este ado- roalimentacin continua al nio sobre su
lescente intentaba manejar comportamiento y establecer una relacin
el dolor que le daba la afectiva ms prxima.
situacin como aquellos Lgicamente, tambin es til incentivar el
adultos que se consuelan desarrollo de sus lados fuertes o habili-
de haber perdido algo dades, ensearle a ser responsable consigo
diciendo no importa, ig- mismo y los dems y finalmente, los padres
ual no me gustaba. Los ayudarn mucho regulando el nivel de exi-
padres deben evitar ser gencia a sus veraderas posibilidades.
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no pueden desarrollar y mantener una ac- de vincularnos con nuestros hijos. Como nuestro programa de modificacin. Utiliza-
titud positiva hacia su hijo, transmitiendo terapeuta descubr grabando mis interven- mos el trmino especificar porque no se
incondicionalidad an cuando lo disciplinan. ciones que al escucharlas era mucho ms trata de sealar de forma conceptual vaga
No es fcil, pero es necesario romper el sabio que cuando hablaba, es decir, poda y/o ambigua: la definicin debe hacerse de
crculo vicioso de rdenes que se repiten ver errores y aciertos con mucha claridad una manera descriptiva precisa y en lo po-
y que por no cumplirse llevan al enojo; en- y serva para mi crecimiento profesional. sible de manera positiva.
tonces puede ser que el nio produzca el En el fondo grabarse y escucharse y/o
verse no es ms que tener un momento de Por ejemplo dejar de portarse mal es
reflexin objetivado por un instrumento. una formulacin inadecuada por lo ine-
Los padres deben encontrar estas formas specfica y negativa; debera sustituirse
de objetivacin en su propia reflexin, en por ejemplo por la siguiente: resolver los
las palabras de otros y en las reacciones problemas con el hermano conversando
de los nios. o bien, seguir las reglas en los juegos; de-
pendiendo del caso. Los comportamientos
pueden ser de distinto tipo:
J c onductas existentes e inadecuadas (re-
18|Nociones de Terapia alizar grandes berrinches),
Cognitivo Conductual J c omportamientos no presentes adecua-
para padres dos que se quieren generar (lavarse los
dientes, aprender a esperar o resolver las
controversias por medio del dialogo).
comportamiento solicitado, pero no estar Terapia Cognitiva Conductual J c omportamientos presentes que se qui-
ms presto a cumplir la prxima vez. Pero eren mantener y/o expandir (ser respon-
las explosiones de ira y los castigos habrn El motivo de inclusin de Terapia Cognitivo sable con el cuidado de sus mascotas).
daado el vnculo y la autoestima del nio. Conductual (TCC) como formato bsico
En uno de los pasos del entrenamiento pa- de intervencin fue justificada al presentar Como parte del primer paso hay que identi-
rental, se les ensea a los padres a jugar de el Tratamiento Multimodal, ya que se trata ficar qu refuerzos vamos a utilizar para ob-
una forma especial con el nio y una parte de un tipo de tratamiento validado. Esto tener los resultados que queremos y de qu
importante de ello es que lo disfruten, quiere decir que se han realizado estudios manera hemos de vincular unos con otros.
en el fondo, eso se debe expandir: deben cientficos y experimentales que muestran Durante la fase de especificacin se deber
escuchar a su hijo, comprenderlo y saber el grado de eficacia de los mismos. Otros hacer un listado de todos los compor-
cuando dialogar y alentar (incluso por el tratamientos psicoteraputicos podran ser tamientos mencionados y establecer pri-
slo hecho de hablar) en vez de juzgar. eficaces, pero lamentablemente, no se han oridades siguiendo un principio de mayor
tenido el recaudo de utilizar mtodos que a menor, salvo que alguna de las conductas
Las reglas deben ser claras y coherentes, permitan afirmar con seguridad su eficacia. fuera del tipo de la Canasta A (es decir,
ambos padres deben hacerlas respetar por que involucrara comportamientos que por
igual y casi sin excepciones. Mantener la Las TCC pueden establecerse para resolv- razones de seguridad o moral no podemos
calma es muy importante que de lo con- er los problemas ms urgentes y concretos dejar de pasar por alto).
trario tambin se est dando como mod- verificando con facilidad su eficacia. Los Cada comportamiento debe ser estudiado
elo justamente aquello que se quiere cor- procedimientos establecidos difcilmente no slo en sus caractersticas intrnse-
regir. Haz lo que digo no lo que hago no empeoren las cosas en el caso de que no cas (se enoj, me insult, hizo un ber-
es una buen poltica. Ser un ejemplo para mejoren. Tampoco se observa sustitucin rinche, discute, habla siempre a los gritos,
los propios hijos es inevitable, la cuestin de sntomas. La relacin entre el costo no se quiere higienizar slo despus de
es si hemos de ser un buen ejemplo. medido en tiempo, dinero y estrs es al- ir al bao) sino en su contexto de ocur-
Es importante que todos aceptemos que tamente econmica comparada con otros rencia. No se trata de estudiar solamente
una de las principales fuentes de aprendiza- abordajes. qu, sino el cmo; esto implica especifi-
je del ser humano surge de los modelos y En primer lugar hemos de identificar los car cunto, dnde, con quines, qu es-
de los significados que se construyen alre- comportamientos que hemos de incluir en taba pasando antes y qu pasa despus. En
dedor de ellos, los padres deben compren-
der que la palanca que tienen para mover
el mundo, parodiando a Arqumedes, es
dotar a su comportamiento de una efica-
cia ejemplar en un contexto de amor y
respeto.
o Preguntas y Respuestas
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Manual para Padres de nios con T DA H
55
captulo l 3
ciada del comportamiento cuya eficacia se puede obtener un privilegio especfico ya J L a intensidad del elogio debe variar para
quiere incrementar. Dicho sea de paso, lo sea en la escuela en el hogar. lograr cierta proporcionalidad con la
mismo ocurre con los castigos. Cualquiera de las tcnicas listadas a con- produccin del nio.
Una vez que hemos hallado los reforza- tinuacin, si se utilizan siguiendo un plan J L as alabanzas deben ser variadas para
dores apropiados simplemente, hay que que contenga las caractersticas bsicas evitar que su efecto se extinga.
trazar un plan que una el comportamiento enunciadas, son tiles al menos durante J L os elogios deben expresar un estado
que se quiere promover con un reforza- un tiempo limitado, tanto en el contexto autntico del emisor.
dor especfico. Dado que no se lo puede hogareo como escolar en especial antes J E l comentario elogioso no debe con-
cambiar todo a la vez, se establecer un or- de la llegada de la pubertad. La aclaracin tener elementos negativos.
den, generalmente de menor a mayor, con reciente se basa en el conocimiento que un
el fin de generar un refuerzo extra hacia abordaje basado simplemente en el condi- El grfico precedente muestra bsicamente
todos los participantes basados en el xito. cionamiento operante, que es lo que veni- que si los padres saben prestar atencin
En verdad, los programas de modificacin mos explicando, no permite modificaciones positiva a los comportamientos apropia-
comportamental destinados a conseguir totales y a largo plazo por s slo. dos, estos se incrementan y si, sabiamente,
que el nio se conduzca de determinada saben cuando ignorar ciertos compor-
manera utilizan este formato bsico, pero La atencin positiva. Se trata de un refu- tamientos negativos, stos decrecen.
en el fondo articulan recursos de muy erzo positivo simple por medio de comen-
diferente ndole. tarios elogiosos, aliento, caricias y abrazos: Recompensas. La administracin correc-
En conclusin, se deber formular un plan son refuerzos sociales y afectivos. El mismo ta de un sistema de recompensas y privile-
especfico de intervencin comportamen- es dado por padres en forma subsiguiente gios es uno de los recursos ms tiles para
tal, estableciendo: a la aparicin del comportamiento que se trabajar con los nios con TDAH. La man-
J Cuales comportamientos sern objeto quiere reforzar y debe asociarse al uso de era de utilizar esta modalidad de refuerzo
de intervencin y en que orden? recompensas y privilegios. positivo se ver al estudiar el sistema de
J Qu tcnicas se habrn de utilizar entre Es un mtodo til en todas las edades, pero economa de fichas; aqu baste agregar que
las que se hallan disponibles? especialmente valioso en los nios meno- no se usa un sistema simple de recompen-
J Qu refuerzos se habr de contar, por res de 6 aos, en los que no siempre se sas sino que se lo combina con distintas
cunto tiempo se lo utilizar y cmo ha- pueden aplicar otras tcnicas comporta- formas de castigo, ya que resulta claro que
bremos de medir la eficacia? mentales ms complejas. el uso exclusivo de incentivos no es sufi-
La observacin es el segundo paso e im- Si un nio tiene dificultades para jugar solo, ciente para eliminar los comportamientos
plica no solamente el estudio del contexto los padres son aleccionados para felicitarlo ms perturbadores.
de ocurrencia de la conducta que se qui- y/o alentarlo a continuar de esa manera,
ere modificar, sino evaluar si las personas a intervalos frecuentes (pero no cada vez Economa de Fichas. La economa de
a cargo de aplicar el mtodo se encuen- que observan que el nio logra entreten- fichas es un tipo de contrato compor-
tran en condiciones de monitorear el erse a s mismo). tamental y consiste es un programa de
comportamiento de forma tal que el re- reforzamiento positivo en el que el nio
fuerzo aparezca temporalmente en forma Las condiciones bsicas para utilizar estos gana fichas si logra producir un compor-
muy prxima a la exhibicin del compor- refuerzos sociales son las siguientes: tamiento deseado y luego puede canjearlas,
tamiento deseado y, eventualmente, el cas- J L a alabanza debe tener un elemento de- en forma de pago, por objetos, dinero y
tigo en forma inmediatamente consecutiva scriptivo para tener un poder instructivo privilegios. Es uno de los recursos ms tiles
a la aparicin de la conducta no deseada. y explicativo sobre el comportamiento a partir de los 6 aos, debido a que los nios
Esta observacin debe llevar a incluir en exhibido correctamente. con TDAH requieren refuerzos mayores y
el programa de administracin de contin- J E l elogio debe circunscribirse a un com- ms frecuentes que los nios sin TDAH y a
gencias el especificar el procedimiento de portamiento especfico. la vez se frustran con ms facilidad.
observacin. Por ejemplo, si hemos decido
expandir la capacidad atencional del nio
cuando el docente imparte instruccin,
especificaremos cada cunto el docente su-
pervisar el mencionado comportamiento
y cundo proceder a reforzarlo. De nada
servir el programa si el refuerzo no se
administra de forma continua y de manera
relativamente cercana a su ocurrencia.
Finalmente, la ejecucin es la puesta en
marcha del programa. Por ejemplo, si el
comportamiento que deseamos corregir
es el comportamiento de levantarse del
asiento en medio de la clase, interrumpi-
endo la actividad escolar para perturbar el
trabajo de otro. Podemos haber formulado
un plan en el que el nio comienza el da
con diez puntos a favor y pierde un punto
cada vez que se levanta sin autorizacin. Al
final del da, si todava conserva seis puntos
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Manual para Padres de nios con T DA H
La eficacia de la economa de fichas de- diarios y un requisito importante es que los efecta una puntuacin diaria.
pende en gran medida del grado de necesi- padres eviten las quejas lamentos y repri- Algunos autores recomiendan que una vez
dad o de la importancia que el nio atribuya mendas, simplemente deben aplicar el con- que el nio ha logrado llegar a completar
a los objetos o privilegios canjeables. Por trato. En este sentido, puede ser un com- satisfactoriamente las primeras fases de
ello es necesario efectuar un listado pre- plemento til para reestructurar el vnculo este programa se pase a un sistema de
ciso con todos los tems en los que podr entre padres e hijos, cuando ste ha sido Auto evaluacin pero escapa a los lmites
el nio convertir sus fichas. A tal efecto, se minado por restricciones, desobediencias, de este trabajo presentar la metodologa.
debe dialogar con el nio. No es posible crticas y castigos que no han conseguido
confeccionar esa lista sin tomar en cuenta crear un clima de armona ni obtener que Extincin. La tcnica de extincin es un
debidamente sus intereses y gustos. el nio obedezca apropiadamente. La rec- procedimiento til pero de difcil aplicacin
ompensa prometida debe variar y tener el y est destinado a disminuir las posibili-
Contratos Comportamentales. Los contra- poder de reforzar adecuadamente el com- dades de que un comportamiento se re-
tos son acuerdos del tipo siguiente: si t portamiento, por ende, debe ser algo valo- pita. Este principio sostiene que:
haces tal cosa yo har tal otra y, eventual- rado y/o necesitado por el nio. Si, en una situacin dada, alguien emite una
mente, si no la haces, ocurrir tal otra. Pa- El siguiente es un contrato comporta- respuesta previamente reforzada y sta no
dres y/o docentes se comprometen con el mental realizado entre un docente y su es seguida por una consecuencia que la re-
nio, preferentemente por escrito. La mo- alumno. fuerce, entonces, es menos probable que
dalidad escrita es til porque es apropiado Los contratos deben tener una extensin esta persona haga la misma cosa de nuevo
que todas las condiciones se estipulen de temporal diaria porque as permiten con- cuando vuelva a encontrarse en la misma
forma tal que se eviten conflictos y discu- centrar el esfuerzo motivacional del nio, situacin.
siones posteriores. Afirmo esto, porque no quien debe sentir que el objetivo est al La dificultad radica en que hay eliminar los
slo los nios tienden a cambiar las condi- alcance de la mano. Al mismo tiempo, la reforzadores del comportamiento disfun-
ciones de una forma caprichosa, sino los relacin estrecha que el contrato permite, cional y para ello hay que identificarlos
padres. favorece la creacin de una relacin de tra- claramente, lo cual no siempre es posible.
As es que hay que especificar qu con- bajo positiva. Otra dificultad surge del hecho de que ex-
secuencia positiva seguir al cumplimiento ige fuerza de voluntad de parte de quienes
del contrato, o, eventualmente, qu con- Programas de administracin de con- la utilicen, ya que implica, por ejemplo, el
secuencia negativa emerger ante el incum- tingencias para el Hogar y la Escuela. retiro sistemtico de atencin al nio cada
plimiento y, tambin, la duracin del mismo. No se trata de una tcnica especficamente vez que ste produce un especfico com-
Adems puede incluir una especificacin distinta, sino de un programa que utiliza un portamiento disfuncional. Tambin es muy
de cmo el adulto involucrado ayudar o sistema de recompensas y, eventualmente, probable, que el nio que ha estado acos-
verificar el cumplimiento del acuerdo. administra la forma en que el nio debe tumbrado a recibir atencin cuando realiza
Los Contratos Comportamentales se enfrentar las consecuencias negativas de X disconducta, la intensifica cuando se lo
pueden utilizar en el hogar como en la es- su comportamiento. Lo que caracteriza a ignora. Es bueno solicitar apropiada super-
cuela. Al principio son tiles los contratos estos programas es la colaboracin entre visin para el uso de la extincin.
la escuela y la familia del nio en un trabajo
Contrato Comportamental conjunto. Costo o Coste de la Respuesta. Se aplica
Se ha hallado que es un complemento ap- en general como complemento de la Econo-
Debo seguir las siguientes reglas: ropiado para un sistema de economa de ma de Fichas y lo hemos expuesto en el
fichas o de contratos comportamentales mdulo de entrenamiento parental.Aunque
- Completar la copia de las tareas en el mbito escolar y su eficacia probable- su uso puede darse fuera de ese contexto,
en mis carpetas mente derive de la colaboracin estrecha como una forma especfica de castigo. De
entre padres y docentes. Aunque no se la misma manera que el producir determi-
- Realizar satisfactoriamente los cl- puede establecer una frmula general, es nados comportamientos es reforzado con
culos el da de hoy. de esperar que un nmero muy impor- determinadas cantidad de fichas o pun-
tante de padres se sientan cmodos con un tos, la aparicin de un comportamiento
si: Jos Alberto Gmez (nombre programa que incrementa su comunicacin no aceptable bien especfico es seguido de
del alumno) sigo estas reglas con los docentes y que los mantiene al tan- un retiro de una cantidad tambin espec-
to, de manera diaria, del comportamiento fica de fichas o puntos o bien, retirar
obtendr: de su hijo. un beneficio o privilegio esperado por el
Llevar menos ejercicios para hacer Estos programas pueden fracasar si la escue- nio, etctera. El Coste de la respuesta a
en casa. (recompensa), la y los padres no estn capacitados travs del sistema de multas es una
para colaborar apropiadamente, forma de castigo.
pero: s i fallo en seguir estas reglas: si los padres no administran el
Llevar por lo menos dos cuentas refuerzo positivo en forma apro-
piada, si se fracasa en conseguir
extras como tarea. (consecuencias)
que el nio haga un uso respons-
Fecha: ...... /...... / ...... able de la tarjeta en la que se
llevan las puntuaciones, si
Firma Alumno: ............. los padres no facilitan
Firma del Docente:........ la puntual devolu-
cin de la misma
Evaluacin y si el docente no
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captulo l 3
La utilidad de este mtodo guarda estricta mente, la agresividad. En especial, cuando ser usada por los padres ya que es una for-
relacin con su uso especfico y cauteloso: se sospecha que el comportamiento del ma de castigo aunque incluya un elemento
El nio debe saber con anticipacin qu nio es reforzado por los compaeros o de reparacin.Veamos dos ejemplos:
comportamientos suyos desencadenarn por el docente mismo. Sobrecorreccin: Ejemplo. El nio jugando
que se la aplique una determinada pe- El objetivo final del aislamiento es mold- con el vaso, a pesar de algn llamado de
nalidad. El costo y/o retiro de un privile- ear la conducta deseada ayudando a que atencin, a derramado el agua de la mesa;
gio debe tener alguna proporcionalidad el nio mejore el control sobre su com- sobrecorreccin sera que los padres le pi-
adaptada a la naturaleza de la disconducta portamiento. Son objetivos intermedios los diesen no solamente que limpie el agua de
como a la edad del nio. siguientes: la mesa, sino que adems de secar la mesa
JR establecer el orden jerrquico: el do- una vez terminada la comida levante los
Se debe aplicar a unos pocos compor- cente est a cargo. Por ende, reafirma la platos de la mesa o lave los platos (segn la
tamientos, con el fin de no atentar contra autoridad y marca los diferentes roles. edad), pero nunca las dos cosas a la vez: no
la eficiencia de la economa de fichas. JP ermite una revisin de las reglas y fa- hay que exagerar con la sobrecorreccin.
Se debe evitar que la aplicacin del costo cilita su aplicacin consistente. Tcnicas de Relajacin. Las tcnicas de
de la respuesta produzca que el nivel de J S aca al nio y a la conducta no deseada relajacin son tiles para ayudar a los nios
fichas del nio se acerque peligrosamente del foco de la situacin y/o de la dinmi- con problemas de ansiedad o de dficit de
a cero, si as ocurre puede ser necesario ca ulica. Lo cual de hecho, implica la po- regulacin de los estados de nimo. En los
aplicar un procedimiento de ignoring so- sible extincin de reforzadores. nios con TDAH se utiliza en los progra-
bre las disconducta y revisar el sistema de JC ongela la situacin conflictiva. mas de control de la ira y la frustracin.
economa de fichas. JD a tiempo y ocasin al nio para ser-
El tiempo por el cual se retirar el privilegio enarse.
debe ser proporcional a la edad del nio. En JD isminuye las posibilidades de que el
este contexto, por ejemplo, poco til puede comportamiento empeore, ya sea porque
ser dejar a un nio de ocho aos sin mirar es reforzado por la reaccin ambiental
televisin por un mes o a un nio de 5 aos o porque el nio mismo desorganiza la
sin salir de su cuarto por 2 horas. conducta (En los nios en que la impul-
Se debe tratar de no afectar a otros mi- sividad est marcada claramente por un
embros de la familia. Por ejemplo, si la pro- dficit inhibitorio y no por un determi-
hibicin de mirar televisin es absoluta hay nado problema emocional, la disconducta
que contemplar qu pasar con los herma- sufre con mucha frecuencia el efecto
nos. Siempre se debe elegir retirar un privi- bola de nieve. Los padres y docentes
legio que slo afecte al nio involucrado. deben aprender a bloquear tales compor-
La actitud emocional de quien aplica la tamientos, prestando control, para evitar
sancin debe ser tranquila, equilibrada y que la situacin se agrave. Por otro lado, Tcnicas Cognitivas y TDAH
no debe acompaarse de manifestaciones es comn observar que estos nios no
afectivas desagradables. aprenden nada de estas experiencias). Existen diversas tcnicas cognitivas que
Con posterioridad al retiro de puntos, el son de gran utilidad para trabajar con ni-
adulto que aplique la sancin debe reti- Es necesario alertar sobre las deficiencias os tanto en el mbito escolar como hoga-
rarse de la escena. y debilidades del mtodo de aislamiento. reo. Las analizaremos en dos grupos. En el
En general los castigos (y el time out primer grupo aquellas que pueden formar
Aislamiento. El Tiempo Afuera naci es un castigo) tienen cierta posibilidad parte del dilogo cotidiano y que estn
tradicionalmente como un intento de blo- de desalentar el comportamiento impro- destinadas a conseguir que el nio afronte
quear temporalmente el refuerzo de una pio, pero no promueven necesariamente la realidad con formas de razonamiento
conducta; es el ejemplo del nio gracioso el desarrollo de habilidades positivas. Es cada vez ms eficaces, flexibles y que creen
que consigue que sus compaeros se ran por ello, que se seala en cuando el nio menos distorsiones.
puede ser til retirarlo del aula o del cen- produzca el comportamiento deseado ste La revolucin cognitiva en psicoterapia re-
tro de atencin por unos minutos. Sin em- debe ser reforzado, por ejemplo, dici- valoriz el pensamiento, tal como se nos
bargo, como se observar puede ser usado ndole: Muy bien, o As est bien. Por aparece en el escenario de la mente al
como un castigo moderado y de hecho, lo otro lado un uso demasiado frecuente del postular que las cogniciones determinan
es. Existe consenso de que se trata de un aislamiento con el mismo nio es impropio parcialmente, pero de forma relevante, los
procedimiento til para manejar discon- y contraproducente, ya que lo segregar sentimientos, emociones y comportamien-
ductas que caigan en el campo del oposi- del grupo y pondr en excesiva evidencia tos. Las cogniciones que una persona re-
cionismo, la desobediencia y, eventual- ante el mismo. Circunstancias que pueden aliza en un momento especfico estn de-
daar la autoestima del terminadas por la forma en que la persona
nio y sus posibilidades estructura el mundo, a partir de esquemas
de integracin o incluso, aprendidos en situaciones anteriores.
potenciar la disconducta, Me gustara poner un ejemplo real. Estaba
al actuar como refuerzo instruyendo a un nio en terapia cognitiva,
no deseado del compor- utilizando el modelo de Robert Friedberg y
tamiento disfuncional. ocurri lo que a continuacin he de narrar.
Hice el dibujo de un nio con un globo. Al
La sobrecorreccin. Esta nio le faltaba dibujar la boca y los ojos.
es una tcnica que debe Pregunt: Cmo crees que se siente el
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Manual para Padres de nios con T DA H
nio? Me respondi: Contento. Enton- sus padres. Los profesionales deben traba-
ces dibuj la cara del nio con una gran jar con el nio en examinar sus creencias
sonrisa. Acto seguido le pregunt: Qu buscando ser ms racionales y ayudar a
piensa el nio mientras camina con su los nios a construir sus opiniones sobre
globo? Respondi: Mi padre est con- mejores bases. En muchas ocasiones, esto
tento conmigo porque me porte bien en revestir las caractersticas de un dilogo
la fiesta. Hablamos un poco al respecto y socrtico adaptado a los nios.
luego le dije: Mira, el nio sigue caminando
y una ramita que sale de esta rbol (hago Inferencia arbitraria. Adelantarse a sacar
el dibujo) revienta el globo: Plum! Cmo conclusiones sin sustento apropiado, en
se siente el nio? Aqu viene el momento forma precipitada o an, con evidencia en
crucial, muchos nios dicen que triste y pi- contrario. Ejemplos:no has estudiado nada,
ensan que ya no conseguirn otro globo, eres un vago (ha reprobado los ltimos
etc. Pero este nio, dijo: Le da mucha risa, exmenes, pero no as los diez previos);
se pone contento (le dibuja una cara con es muy difcil, no podr con esto (no ha
grandes risas). Cuando lo pregunto que comprendido el primer prrafo en gran
piensa me dice: Plum! Es un sonido muy medida porque no conoce dos palabras
divertido. claves). Muchas madres viven angustiadas
En terapia cognitiva se trabaja de distin- Normalmente podemos establecer con por el futuro de su hijo que se encuentra en
tas maneras sobre la relacin entre pen- claridad cul es la Adversidad y cul es la los primeros grados, porque perciben por
samientos y emociones. La verdad es que respuesta comportamental, no siempre es ejemplo, que tiene rendimientos acadmi-
l le ha atribuido a la situacin una con- fcil detectar el sistema de creencias que cos menores que el promedio; infieren una
notacin que le permite no sentirse mal e explican la manera en que el nio est af- vida de fracasos sin tomar en cuenta que
incluso disfrutar de perder el globo. Si esta rontado la adversidad. Examinaremos algu- la parte buena de su preocupacin las ha
cognicin no fuera adaptativa, deberamos nas de stas, siguiendo a los autores men- puesto en el camino de proporcionar ad-
ayudarle al nio a cuestionarla, es decir, que cionados, pero recogiendo la experiencia ecuada ayuda al nio.
estos juicios, decisiones y acciones pueden especfica con nios que presentan TDAH,
ser acertados o no, resultando en una so- cules son los errores cognitivos (errores Abstraccin selectiva. Aqu la persona
lucin de los problemas que la persona en- en el procesamiento de la informacin) toma un elemento de la realidad y olvida el
frente, en un agravamiento de los mismos que cometen con frecuencia. Luego ver- resto, lo descontextualiza. De tal manera,
e incluso, en su creacin. emos los esquemas cognitivos aunque en por correcta que haya sido la apreciacin
El procedimiento teraputico central en estos casos, el tipo de esquema depender toma un giro absurdo porque ha perdido la
la terapia cognitiva implica un conjunto de en mucho de los factores asociados. conexin con los elementos que le daban
tcnicas destinadas a detectar los esque- Muchas personas que en vez de utilizar los sentido. Ejemplos: mi padre trabajaba mu-
mas e ideas distorsionadas o equivoca- hechos cotidianos como una fuente con- cho y no se ocupaba de m y sin embargo
das de la persona, seguido de tcnicas para tinua que alimente su experiencia, de for- sal derecho (intenta justificar su poca in-
reemplazarlas por esquemas e ideas ms ma tal que al reflexionar sus creencias se volucracin con su hijo y se olvida de con-
realistas y ms adaptativos en funcin de la ponen a prueba y por ende, pueden modi- tar que el abuelo paterno se ocup de l
problemtica de que se trate. ficarse de manera ms adaptativa, tienden a y que auxili a su madre durante las largas
El mtodo consiste, como acabamos de ver, interpretar las circunstancias de forma tal ausencias del padre); mi padre no termin
en organizar experiencias de aprendizaje que stas se adapten a sus creencias pre- la escuela y es un hombre feliz que tiene
que permitan ensear al paciente: vias, aunque sean errneas. Los errores que mucho dinero (en verdad el padre tuvo
JA yudar a que el paciente controle los vamos a presentar a continuacin no son la fortuna de heredar la casa paterna y
pensamientos no adaptativos. solamente propios de los nios con TDAH, casarse con una seora que tiene buenas
JA yudar a que el paciente identifique las los cometen muchos seres humanos, pero rentas); ser siempre un fracaso (el nio
relaciones entre pensamientos, emo- usaremos ejemplos tanto de ellos como de percibe que no sigue el ritmo en algunas
ciones y comportamiento.
JA yudar a que el paciente evale la evi-
dencia a favor y en contra de sus pen-
samientos distorsionados
JA yudar a sustituir estas cogniciones
desviadas por interpretaciones ms re-
alistas
J E nsear y conseguir que el paciente
aprenda a identificar y modificar las fal-
sas creencias que le predisponen a dis-
torsionar sus experiencias.
En este sentido, la terapia cognitiva de las
ideas irracionales y/o errneas, cree en el
poder curativo de erradicar estas ideas re-
emplazndolas por interpretaciones ms
acertadas sobre el comportamiento pro-
pio y ajeno y por razonamientos lgicos.
59
captulo l 3
asignaturas pero no puede rescatar su ha- infantiles se habrn de desarrollar hasta al- son puestas en prctica por los padres. As
bilidad para los nmeros y la msica). canzar la complejidad y la madurez del pen- es que transitamos parcialmente el camino
samiento que sea apropiada a cada edad. de la psicoeducacin a la psicoterapia.
Generalizacin Excesiva. Se incurre en Ejemplos: El nio dice: soy incapaz de ter- En el curso del entrenamiento parental,
este error de procesamiento de la infor- minar mis tareas a tiempo y siempre fra- con toda seguridad, el profesional habr
macin cuando a partir de hechos aislados, casar, habra que ayudarlo a que este diseado e implementado intervenciones
ms o menos probados, se concluye en pensamiento que carece de dimensiones y cognitivo conductuales. Los padres simple-
una regla general). La generalizacin exce- sobregeneraliza se vuelva multidimensional mente las implementaron y actuaron como
siva es uno de los errores ms comunes. y selectivo: tienes mayor dificultad en ter- co-terapeutas.
Por ejemplo: siempre ser un fracaso (en minar las tareas que te desagradan, haces Pensemos un ejemplo muy comn. Los pa-
verdad, no ha rendido bien en los ltimos bastante bien las actividades escolares y dres ya en la devolucin diagnstica plan-
meses); siempre olvida se olvida de hacer eres muy responsable con los encargos tean que un nio de 5 aos tiene compor-
las tareas, va a ser un infeliz toda la vida..., hogareos. tamientos muy agresivos con su hermano
quien lo va a querer siendo as adems de de 3 aos. Aunque la agresividad no es un
su madre (dice la madre); no vale la pena sntoma central del TDAH, un porcentaje
intentarlo, siempre me va mal. o Preguntas y Respuestas de nios con TDAH presentan la prob-
lemtica. No es posible esperar 10 a 12 se-
Maximizacin y minimizacin. La re- Les resulta fcil a los nios establecer claras siones para actuar y en lo posible se debe
spuesta frente a una situacin no forja en diferencias entre pensamientos y emociones? evitar recurrir a la intervencin exclusiva-
la mente de la persona una idea proporcio- A los nios pequeos les resulta difcil, por mente farmacolgica. Qu hacer?
nada a la situacin misma. ello se los instruye como explicamos en el
Por ejemplo: no es tan difcil, lo har en un caso del globo y luego se buscan situaciones El profesional explorar la posibilidad de
minuto (obviamente, luego no pudo ter- de la vida real. Por otro lado, a diferencia de hacer lo siguiente de la manera ms rpida
minar a tiempo, ya que haba valorado en lo que ocurre con adolescentes o adultos, posible:
menos la complejidad de la situacin); en todas estas explicaciones e indagaciones se JO rganizar la vida familiar en torno a la
esta escuela le va mal porque la directora hacen a travs de dibujos, tteres, dramatiza- relacin fraternal.
lo tiene entre ceja y ceja (maximiza la im- ciones y juegos. Los nios pequeos no dis- J E nsear a los padres a prestar atencin
portancia de la directora en los problemas frutan de sentarse a hablar: as es que siem- positiva al nio.
de su hijo), cuando cambie de escuela todo pre se crean situaciones experimentales. J E nsear a los padres el tiempo especial
mejorar (minimiza la importancia de los de juego.
problemas del nio). Hay otras formas de abordes cognitivo J E nsear a utilizar el time out.
comportamentales? JH acer un contrato comportamental.
Personalizacin. Muchas personas creen S. Son aquellos en que se les provee entre-
que los dems hacen o dejan de hacer en namientos especficos para controlar la ira Se establecer una lnea de base: Cun
funcin de su propia persona. Se lo toman y la frustracin, a desarrollar la reflexividad intensas son las peleas? Cuntas veces
como cuestiones personales situaciones y a resolver problemas. ocurren por da o por semana?. Luego el
que o bien son generales o simplemente terapeuta se asegurar de que los padres
casuales. Por ejemplo: los padres de un Cul es la diferencia entre psicoedu- presten supervisin adecuado a la relacin
nio estn hablando animadamente cuan- cacin y psicoterapia? entre ambos, que establezcan fronteras ad-
do llega usted con su hijo y entonces, el- En mi opinin son dos actividades muy ecuadas en los cuartos, en la mesa, en el
los cambian de tema, usted se queda con la diferentes que se hermanan, en el mejor automvil durante los viajes y se asegura-
impresin que estaban hablando de usted de los casos. La psicoeducacin implica la rn de utilizar las mismas tcnicas con los
(cuando bien podran estar hablando de enseanza de habilidades a una persona y dos hermanos.
algo que no corresponde decir delante la psicoterapia, el uso de esas habilidades. Hecho esto se tratar que de la manera
de un nio); Juan y Pedro no me quieren En este sentido, el entrenamiento parental ms inmediata presten atencin positiva
(porque se han reunido a jugar al ajedrez es psicoeducacin y psicoterapia: se ense- a ambos nios tratando de descubrirlos
sin invitarlo). an habilidades, se pide su aplicacin y se en comportamientos apropiados y a la
supervisa. Por eso podemos decir que los vez se les ensear a los padres la tcnica
Pensamiento absolutista, dicotmico. padres actan como co-terapeutas. especial de juego para ser utilizadas por
Las personas pueden clasificar los men- ambos nios y se recompensarn de man-
sajes y pensamientos, en ocasiones, de una era diversa (elogios, gestos, caricias, etc.)
manera simplista. Utilizando categoras del las interacciones adecuadas de ambos y el
tipo: bueno/malo o blanco/negro. Ejemplos: 19|Resolucin de que busquen ayuda parental para resolver
no me quieres ya que si me quisieras me Problemas, control de conflictos.
habras dado el dulce, todas las madres la ira y desarrollo de As ha quedado el camino preparado para
buenas quieren que sus hijos sean felices, la relfexividad que los padres sean instruidos en la tc-
no me hace feliz que me escondas el dulce, nica de aislamiento o Time Out para af-
eres una mala madre, si fueras un buen Introduccin rontar situaciones de agresin. Ambos
hijo terminaras la tarea, los nenes bue- nios podrn ser castigados si ha habido
nos no le pegan a sus hermanos. Hemos venido proporcionando una serie intercambio de golpes o empujones, inde-
Es necesario ayudar a los nios a introducir de ideas sobre el formato de los tratamien- pendientemente de quien haya comenzado.
formas de pensamientos ms y ms com- tos psicosociales, pero con un gran enfoque Tambin puede haber optado por darle a
plejos. De tal manera, las formas simples e en tareas que diseadas por un psiclogo esta castigo un formato de contrato com-
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Manual para Padres de nios con T DA H
61
captulo l 3
es el Juego del Gato Copin, esta tcnica Identificacin de problemas, detencin La ltima parte de esta fase de trabajo es
es bueno utilizarla al principio y luego irla y anlisis. Un aspecto central del Progra- la de anlisis del problema y en buena me-
abandonando. Parte importante del mod- ma es mejorar la capacidad del nio para dida se corresponde con los pasos 2 y 3
elo es el MODELAR comportamientos, percibir cuando l est en un problema o descriptos en la Tabla respectiva. Utilizando
este juego ayuda a que el nio focalice la frente a un problema. Se instruye y mod- tcnicas de instruccin directa y de rol play-
atencin en las acciones y expresiones ver- ela la capacidad del nio para detectar las ing tambin se intenta desentraar algunos
bales necesarias. Una explicacin breve de claves que denuncian de la forma ms rp- aspectos del problema, que quedan repre-
las reglas del gato copin son las siguientes: ida y eficiente posible la existencia de un sentados por preguntas tales como: Por
Tienen que decir lo que yo digo y hacer problema. Este punto puede llamar la aten- qu? Para qu? Qu est sintiendo? Por
(sealando con el dedo) lo que yo hago! Va- cin de quienes no tienen experiencia en el qu creen que pasa esto o X se compor-
mos a jugar al Gato Copin! (Si los nios TDAH y/o en otros trastornos disruptivos, ta de esta forma? A algunos de ustedes les
no repiten lo que hemos dicho, lo volve- ya que puede creerse que cualquiera se da pas algo parecido? y si as fue recuerdan
mos a decir).Tienen que decir lo que digo y cuenta cundo est en los, sin embargo, qu sintieron? Aqu la idea es que los nios
hacer lo que hago. Si yo sealo con mi dedo no es as. Por consiguiente, este punto es desarrollen una correcta atribucin a los
(sealar con el dedo), ustedes tienen que crucial en el Programa de Entrenamiento posibles aspectos causales ya sean stos de
sealar (Camps y Bash, 1998). Luego en Resolucin de Problemas por dos mo- naturaleza fsica como interpersonal.
se acuerda con los nios una seal para ini- tivos: primero es que los nios en cuestin
ciar el juego del Gato Copin y una seala suelen realizar una identificacin tarda y Generacin de soluciones. Los nios no
para darlo por concludo. en segundo lugar, de tal identificacin de- slo deben ser entrenados a reconocer la
pende que puedan poner en marcha las existencia de un problema, quines son los
Veamos un ejemplo en cinco pasos sobre enseanzas del Programa. implicados y cmo actan todos los pro-
un problema interpersonal: tagonistas de una situacin sino que de-
En esta situacin en la que tu ests sentado Es parte importante del entrenamiento de- ben desarrollar la habilidad para generar
detrs mo en la clase y t ests pateando sarrollar en los nios la capacidad de moni- soluciones y analizar sus consecuencias.
mi silla. Muy bien! Comienza a golpear mi torear su comportamiento para poder de- Por consiguiente implica una combinacin
silla! (El nio hace de cuenta que golpea la terminar cundo se est en problemas. de tcnica de resolucin de problemas en
silla.) Alto! Cul es el problema? El prob- El uso de tcnicas clsicas de instruccin, de sentido estricto y desarrollo de la habilidad
lema es que l est golpeando mi silla y yo rol playing, la observacin guiada de pelcu- para el pensamiento prospectivo: Cmo
me estoy volviendo loco. Cules son las las, dibujos e historietas y el anlisis de ordenaremos la accin en el tiempo? Qu
soluciones posibles? Podra darme vuelta y situaciones son recomendables con el fin de acontecimientos se anticipan? Qu obs-
patear su silla, podra decirle a la maestra desarrollar en el nio la capacidad de perci- tculos imaginan? Qu pasar despus?.
o podra ignorarlo. Cul es el mejor plan? bir ms rpidamente las claves de cundo El terapeuta alentar que los nios busquen
Si me doy vuelta y pateo su silla l podra una situacin deviene problemtica. soluciones de todo tipo, no emitir juicios
ponerse como loco conmigo y pegarme. Si El programa no debe circunscribirse a ayu- de valor sobre las soluciones que los ni-
se lo digo a la maestra l podra dejar de dar al nio a encontrar en s mismo signos os le ofrezcan y las listar para un anlisis
golpear la silla pero luego podran llama- de incomodidad, angustia o enojo sino a posterior. Aunque es posible que algunas
rme alcahuete. Y si lo ignoro, l podra detectar en los dems las mismas condi- soluciones sean francamente absurdas e
dejar de golpear mi silla. Pienso que lo me- ciones. Por ejemplo, es necesario evaluar improcedentes, debern ser incorporadas
jor es ignorarlo. Ejecuta el plan! Muy bien, y desarrollar la capacidad de detectar los al listado en este primer momento.
yo necesito ignorarlo porque ese es mi tonos de voz, las actitudes faciales y las
mejor plan. (El terapeuta modela el ignor- posturas que denuncian diversos estados Valoracin de las consecuencias: re-
ing mientras el nio hace de cuenta que de nimo como angustia, tristeza y enojo; spuestas y obstculos. Una vez que los
golpea su silla.) El plan funcion? S, fun- tanto en s mismos como en los dems. nios parecen estar en condiciones de
cion! Pens acerca del problema, se me En forma estrechamente vinculada con el generar soluciones alternativas de buena
ocurrieron distintas soluciones o planes, proceso de reconocimiento de problemas calidad y en un nmero que mnimo sea de
puse en prctica el mejor, que result ser se debe proceder a entrenar a los nios tres para cada problema, podemos comen-
el de ignorarlo y l dej de golpear mi silla a detenerse para poder reflexionar y dar zar a trabajar la cuestin del planeamiento
(Braswell & Bloomquist, 1991). lugar al tercer punto que es el anlisis del y la organizacin de la solucin. Autoin-
A partir de este momento el terapeuta problema. El semforo, con el cual cual- strucciones verbales del tipo de Qu
podr continuar con el plan de modelado quier nio se encuentra familiarizado es pasar despus que yo haga esto? Cmo
de las autoinstrucciones utilizando tcnicas una buena fuente de ejemplos. La luz verde lo tomar l? Qu ir a pensar? y Qu
de rol playing y distintas situaciones prob- del semforo nos dice adelante y sin prob- sentir l, ella o ellos? Si el terapeuta haba
lemticas. lemas y se corresponde con el compor- anotado unas soluciones posibles, deber
tamiento de continuar lo que uno anotar al lado las posibles consecuencias,
est haciendo o bien de poner en reforzando la participacin de los nios
marcha un comportamiento. La con palabras y gestos de aliento.
luz amarilla nos dice atencin, un
cambio est por ocurrir y se cor- Eleccin de la solucin y autocono-
responde con evaluar Qu est cimiento. Las siguientes autoinstrucciones
pasando? Hay un problema? Y verbales explicitan una cuestin central
la luz roja que nos indica deten- para la eleccin de la solucin ms cor-
cin se corresponde con Alto! recta Cmo me voy a sentir?, Qu me
Tengo un problema!. va a pasar a m? y Qu es mejor para m?
62
Manual para Padres de nios con T DA H
El nio debe visualizar los acontecimientos planeada. En este modelo de Programa de nales, fsicos y cognitivos. Observacin: Se
y evaluar su propio estado emocional no Entrenamiento en la Resolucin de Prob- instruye sobre la relacin entre pensamien-
slo a lo largo de la ejecucin de la so- lemas llegado el momento de la ejecucin tos y sentimientos y es necesario que los
lucin sino despus. El planeamiento y el es importante asegurarse de que el nio nios generen ejemplos de manera activa.
uso del pensamiento prospectivo es intil domina las habilidades necesarias para la Luego se debe centrar en el tema de la ira
si el nio no pude adquirir conocimiento y solucin que se propone. y obtener que los nios detallen sus claves
control sobre las claves emocionales que El ejemplo clsico es la utilizacin del fisiolgicas para posteriormente enfocarse
determinan sus elecciones. El terapeuta ignoring. Los nios muchas veces han en los problemas susceptibles de generar-
debe ayudar a explorar, tanto con la ayuda probado con ignorar un comportamien- les ira. Ensear a evaluar el grado de enojo
de preguntas como a travs de los ejemp- to molesto de otro compaero, pero han con el que reaccionan en esas situaciones
los que las situaciones de rol playing traen fallado por no ejecutar apropiadamente la y si es posible, establecer puntajes (en ni-
al aqu y ahora del saln, los estados emo- tarea, en general porque no logran man- os pequeos podemos usar caritas de
cionales que van a surgir como resultado tenerse tranquilos, calmos y reflexivos. Por enojo). Finalmente, se da una tarea para
de la aplicacin de una solucin u otra. Si consiguiente, la ltima parte del Programa el hogar que implica el uso de tcnicas de
trabajamos con un nio que tiene dificulta- es proceder a desarrollar las habilidades auto registro de Situaciones que Provocan
des en representarse estos posibles esta- especficas involucradas. En este momento, Ira, Manifestaciones Corporales de la Ira y
dos emocionales mediante las tcnicas de la tcnica se vuelve prcticamente conduc- Pensamientos Vinculados.
puesta en escena, puede utilizarse la tc- tual, en el sentido del Aprendizaje Social,
nica de bola de cristal, en especial si ya ha ya que es necesario proceder a modelar el
sido entrenado en tcnicas de relajacin. comportamiento del nio mediante el uso
En esta tcnica, se lleva al nio a un estado de tcnicas de juego de roles y de drama-
de relajacin en el que le resulte fcil visu- tizaciones. Tambin se pueden utilizar tc-
alizar la situacin una vez que el problema nicas de instruccin directa.
se haya resuelto y explorar su estado de Como parte del programa hay que entrenar
nimo. Finalmente, se puede recurrir a la a los nios en las siguientes habilidades:
terapia ldica que es otro excelente re- J Ignoring o desatencin selectiva
curso pero que requiere un abordaje indi- JA sertividad y expresin adecuada de
vidual y probablemente ms lento. sentimientos
Siempre que se observe una dificultad ex- J E xpansin de capacidades para cooperar
trema del nio por comprender la relacin y compartir
entre sus estados emocionales, su compor- JR espetar el turno en conversaciones y juegos
tamiento y las decisiones que toma se de- JN egociacin de diferencias
ber evaluar como abordaje complementa-
rio una terapia ldica. Por consiguiente, el Programa de Entre-
namiento en Resolucin de Problemas,
Planeamiento: anticipacin de obstcu- puede encaminarse en otros programas
los y soluciones preventivas. Cuando los conexos. El proceso final es lograr que se
nios han llegado a preferir una determi- produzca una internalizacin de la tcnica
nada solucin siguiendo el Programa de que permita su uso automtico por el nio
Entrenamiento que estamos analizando y y, progresivamente, a un desvanecimiento
an siendo sta la mejor, debemos deten- de las partes no necesarias de la tcnica,
ernos un tanto ms antes de ponerla en segn la situacin de que se trate. Aqu
prctica. Se debe capacitar al nio para que se recomienda, una vez que los nios han
se represente mentalmente la ejecucin de demostrado un uso experto de la tcnica
la tarea, los posibles obstculos que puede desarrollada, la enseanza de programas
encontrar y la forma de solucionarlos. cortos o abreviados y de cundo es nec-
Para motivar a los nios en la ejecucin esario recurrir a ellos.
de este plan debemos conseguir que va-
loren la importancia de los detalles en la Paso 2. Sntesis: Alto! Detencin del
ejecucin de la tarea. El concepto de de- Entrenamiento en pensamiento y Autoinstrucciones de afron-
talles engloba desde los elementos nec- el control de la ira tamiento. Obsrvaciones: Los registros nos
esarios para una determinada accin hasta permitirn explorar los distintos grados de
la reaccin de otra persona, pasando por la Control de la Ira y la frustracin. Estos ira en relacin con los aspectos cognitivos
accin u omisin de terceros. La forma ms programas tambin integran tcnicas com- acompaantes. Es conveniente reforzar el
instructiva de hacer esto es la de hacerlo portamentales y cognitivas y son tiles comportamiento vinculado a traer estas
con ejemplos propios de los deportes o para trabajar en nios agresivos e impul- anotaciones. Se instruye a los nios a que
juegos preferidos de los nios y si es po- sivos que tienen problemas para controlar consideren las primeras manifestaciones
sible, escenificando situaciones. su ira en situaciones de frustracin. fsicas y cognitivas de la ira como seales
que nos avisan que estamos por perder
La ejecucin de la tarea. Luego que se Paso 1. Sntesis: Desarrollo del Programa. el control. Como vimos en el Paso 1, no
ha elegido la solucin, pensado los posibles Dilogo sobre las consecuencias de la falta es bueno perder el control, por ende,
obstculos y anticipado algunas alternati- de control: exponiendo a los nios qu comenzaremos a ensearles tcnicas (tru-
vas, el nio debe saber ejecutar la accin pasa con la rabia y sus aspectos emocio- cos) para mantener el control o canalizar
63
captulo l 3
el enojo. Se ensea No a la ira. Tengo una ciones Corporales de la Ira y Pensamientos la inhibicin, es probable que no hubiese ti-
Idea: Detencin del Pensamiento, Autoin- Vinculados por un lado y, por el otro, Stop, empo para que funcionen las verdaderas
strucciones de afrontamiento(tranquilo, Autoinstrucciones y Relajacin. funciones ejecutivas.
seguro que puedes controlarte, no de- Es posible provocar algunos cambios ambi-
bes perder la calma, prate, piensa, Paso 7. Sntesis: Entrenamiento en Reso- entales para ayudar al nio con problemas
Qu debo hacer?, reljate, clmate, lucin de Problemas Interpersonales. Ob- de inhibicin de la respuesta (adems del
yo puedo dominar esta situacin sin estal- servaciones: Resolucin de Problemas. Si programa de control de la ira y la frus-
lar, enfadarme no me ayuda a conseguir los nios han demostrado maestra en el tracin recin visto).
lo que deseo,no tengo que pelear), Rela- reconocimiento de los aspectos fisiolgi-
jacin, Resolucin de problemas, Revisin y cos, emocionales y cognitivos de la ira se J Incrementar el control exterior en los
Refuerzo. Se modela el procedimiento de procede al a instruccin en Resolucin de contextos en que el nio tiene ms posi-
Detencin y de Autoinstrucciones. Tarea Problemas. Vase el Programa para la Res- bilidades de perder el control. Por ejem-
para el hogar: Situaciones que Provocan Ira, olucin de Problemas. plo, en los recreos, transiciones (salida del
Manifestaciones Corporales de la Ira, Pen- aula al patio de juegos, situaciones con
samientos que producen Alto y Aplicacin Paso 8. Prctica de todas las tcnicas mucho ruido, exceso de movimiento y/o
de Autoinstrucciones aprendidas. Observaciones: Integracin estimulacin en su ambiente externo.
Como vemos se trata de un proceso de in- final e instruccin reforzamiento (autor- J E nsear al nio de manera afectiva a
struccin y modelado de un procedimien- reforzamiento). Se recuerda todo el pro- mantenerse al alcance de la vista en con-
to especfico para resolver un problema: la cedimiento y se practica sobre situaciones texto en lugares pblicos.
ira resultante de una situacin de enojo o que puedan suscitar ira. J E valuar el nivel de excitacin del nio y
frustracin. tener una serie de claves para ayudarlo a
percibir que est prximo al descontrol
Paso 3. Sntesis: Prctica de Detencin o bien, intervenir directamente, calmn-
y de Autoinstrucciones de afrontamiento. 20|Entrenamiento de dolo. Piense: su hijo puede ser una olla
Observacin: Ejercitacin exhaustiva, los funciones ejecutivas a presin sin vlvula de seguridad; usted
nios deben alcanzar maestra en la real- es la vlvula de seguridad.
izacin de la tcnica de Alto y en la pro- Otra forma apropiada y necesaria de abor-
duccin de autoinstrucciones. Tarea para el daje es comprender qu aspectos del fun- Obviamente, el nio puede ser apropia-
hogar: Autorregistro. cionamiento ejecutivo de un nio estn damente instruido a mejorar su control.
alterados. Fundamentalmente, haremos Para eso es necesario poner prctica una
Paso 4. Sntesis: Entrenamiento en tcni- hincapi aqu en una serie de ellas de forma combinacin de entrenamiento parental
cas de relajacin. Observacin: Instruccin breve y concisa. Enfocndonos ms bien en y entrenamiento del control de la ira y la
sobre Relajacin. Se se seleccionan dos o tres aquello que pueden hacer padres y, even- frustracin.
registros y se les pide a los nios que imagin- tualmente docentes.
en las respuestas de tensin que la situacin Memoria de Trabajo: Implica la habilidad
produce. Se contina con un entrenamiento Inhibicin de la Respuesta. Bsicamente para mantener en mente la informacin
en tcnicas de relajacin. Se proporciona a expresa la capacidad de pensar antes de necesaria para realizar tareas complejas,
los nios una planilla de Autorregistro. hablar, de inhibir una respuesta actual- por ende, abarca la capacidad de utilizar
mente en curso cuando sucede en evento informacin aprendida en el pasado y apli-
Paso 5. Sntesis : Prctica de tcnicas de que as lo amerita o bien, no ejecutar una carla a las demandas de la situacin actual,
relajacin. Observacin: Revisin de las planil- respuesta habitual cuando la situacin en funcin de un objetivo que se tiene en
las y revisin del nivel de aprendizaje de las parece demandarnos que reflexionemos mente (proyecto). La memoria de trabajo
tcnicas de relajacin. Usualmente una sesin. una respuesta diferente. es importante en la capacidad de planifi-
Obviamente, el resultado de tener difi- cacin y de atencin.
Paso 6. Sntesis: Utilizacin combinada de cultades en esta rea es aparecer como
las tres tcnicas enseadas. Observacin: impulsivo. Es dudoso que se trata de una Es posible ayudarlo mediante una serie de
Esta es una sesin de integracin. El tera- funcin ejecutiva, pero sin la aparicin de recordatorios ambientales:
peuta parte de una situacin JA gendas en formato de libros,
que provoca ira, reconoce calendarios.
las respuestas corporales y JA gendas electrnicas, com-
expresa en voz alta los pen- putadoras y/o sistemas elec-
samientos negativos; procede trnicos que faciliten poner
primero el Alto y luego a las en la agenda y recordar activi-
autoinstrucciones de inhib- dades.
icin, de preparacin para la JR elojes con alarmas mltiples
situacin y de autoeficacia y, JA cordar con el nio cmo,
finalmente, tambin modela quien y cuando le puede ayudar
la relajacin. Luego cada nio a recordar eventos especficos.
debe repetir el proceso mod- JR ecordatorios fijos en las
elado. Tarea para el hogar: paredes del hogar
Autorregistro pautado en los Tambin se pueden ensear al
siguientes tems: Situaciones nio tcnicas de organizacin,
que Provocan Ira, Manifesta- registro y memorizacin.
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Manual para Padres de nios con T DA H
65
captulo l 3
Metacognicin. Este concepto hace rel- a un estmulo especfico. El programa de cual presumiblemente refleja cambios en la
acin a la capacidad que tienen las per- entrenamiento atencional en nios no for- actividad neuronal subyacente. Los efectos
sonas para tomar conocimiento sobre la mula intervenciones para remediar la aten- del entrenamiento atencional pueden ser
manera en aprenden y proceden. Implica, cin focalizada descrita de esta manera, ya medidos de diversas maneras: cambios en
tomar las propias conductas como objeto que cree que los pacientes involucrados no el rendimiento al ejecutar las tareas del en-
de reflexin y por ende, incluye la capaci- tienen dificultades para tomar conocimien- trenamiento, en cambios en pruebas psico-
dad de automonitoreo del comportamien- to del estmulo exterior. mtricas que midan la atencin, etctera.
to y la posibilidad de autoevaluacin de las
habilidades. Preguntas del tipo de: Cmo Atencin Sostenida: Hace referencia a la Los autores trabajan sobre una serie de
lo estoy haciendo? De qu manera obtuve habilidad para mantener la atencin durante presupuestos:
este resultado? Expresan el tema. un tiempo prolongado en actividades repet-
Las breves modificaciones ambientales itivas. Este concepto incluye al de vigilancia La importancia de un modelo terico (el ex-
pueden ayudar a desarrollar estas habili- y al de persistencia. En un nivel superior, la puesto brevemente con anterioridad). Enfa-
dades metacognitivas: atencin sostenida incluye tambin la me- tizan que en primer lugar asegura bases
J L os docentes y los padres ayudan a de- moria de trabajo: la habilidad para mantener cientficas para establecer jerarquas en los
sarrollar esta capacidad cada vez que y manipular informacin en la mente en fun- objetivos a ser abordados, tambin prom-
preguntan: Cmo lo hiciste? Habra cin de resolver problemas. Esta habilidad ueve un proceso teraputico sistemtico
otra manera de resolver este prob- es necesaria en la realizacin de tareas en el que organiza las actividades.
lema? Cmo has estudiado este texto? pupitre o para la lectura silente.
Cmo lo memorizaste? Podras usar El abordaje debe estar jerrquicamente orga-
un mtodo diferente? Atencin Selectiva: Este concepto se refi- nizado: por ejemplo, se debe comenzar con
JD esarrollando la capacidad de auto- ere a la habilidad para atender a un estmu- ejercitacin simple de atencin selectiva
evaluacin en la correccin de pruebas lo e inhibir la respuesta a otro estmulo para pacientes que presenten esta dificul-
y asignaciones, con tareas de bsquedas que no est establecido como target. Este tad y a medida que el paciente se vuelve
de errores, etc. concepto incluye a la nocin de libre de menos sensible a la distractibilidad, se
distractibilidad. Las habilidades propias pueden hacer ms complejas las tareas, por
o Preguntas y Respuestas de la atencin selectiva son, por ejemplo, ejemplo, incluyendo distractores sonoros.
necesarias cuando el nio debe prestar
Cmo puedo saber si mi hijo tiene di- atencin a su maestro mientras existe in- La importancia de la repeticin: Las tareas
ficultades en algunas de estas reas? En terferencia de ruido provocada por nios deben repetirse en formato de entre-
principio debera ser evaluado por un pro- que estn jugando en el patio. namiento intensivo, hasta que el paciente
fesional. Pero piense, si usted se pregunta: pueda ejecutar bien las tareas de manera
Mi hijo comprende las instrucciones? Pide Cambio Atencional: La habilidad para casi automtica. Si la agenda de repeticin
ayuda cuando la necesita? Evita cometer cambiar de un foco de atencin a otro no permite una adecuada cantidad de
errores por descuido, revisando sus tareas es una habilidad necesaria cuando es nec- repeticiones se deben hacer arreglos para
o evaluaciones? La respuesta le dar indi- esario modificar el set cognitivo, detener que esto acontezca en el hogar.
cios sobre sus habilidades metacognitivas. la tarea que uno est haciendo y cambiar Utilizacin de medidas comparativas: La
Por otro lado, preguntas como: Termina a rpidamente a otra. Por ejemplo, esto es toma de decisiones durante el tratamien-
tiempo sus tareas? o Estima bien el tiempo necesario cuando los nios cambian de una to puede requerir detener o modificar la
que le demandar una tarea? Nos propor- tarea a otra dentro de una misma clase. forma de abordaje. Disponer de adecuados
cionan ideas de cmo maneja el tiempo. medios de observacin del rendimien-
Atencin Dividida: Se utiliza la habilidad to puede ser til en ese momento. Por
de atencin dividida cada vez que debe- ejemplo, si el paciente no mejora su ren-
mos producir un rendimiento en dos ac- dimiento en pruebas atencionales a pesar
21|Entrenamientos tividades simultneas. Por ejemplo, cuando del tratamiento. Puede ser adecuado llevar
Atencionales escuchamos al maestro y tomamos nota: grficas del rendimiento para ser comparti-
atendemos y escribimos. das con el paciente.
En trminos generales nos hemos de
apoyar en los estudios que iniciaran hace La idea central el entrenamiento atencional Facilitar la generalizacin: El hecho que el
ya casi 20 aos un par de investigadores es que se realizarn intervenciones directas paciente desarrolle habilidades en la con-
que desarrollaron un modelo clnico de la sobre cada uno de los procesos especficos sulta no quiere decir que dispondr de
desatencin . Aunque originariamente el mencionados, para ofrecer oportunidades ellas en otros contextos o cuando ya no
modelo pensado para adultos que tenan estructuradas de ejercitar y mejorar cada se encuentre realizando el tratamiento.
problemas de atencin como consecuen- uno de los aspectos de la atencin seala- Por consiguiente el terapeuta debera
cia de lesiones cerebrales, se ha desarrol- dos (todos menos el primero). Los nios organizar actividades de ejecucin poste-
lado en una adaptacin para nios de 5 a son involucrados en una serie de repeti- rior a la consulta y realizar un adecuado
10 aos. Esta adaptacin ha sido aplicada tiva de ejercicios que han sido diseados seguimiento. Las medidas ltimas del x-
en la investigacin con aceptable xito. Se para proveer oportunidad de practicar en ito del tratamiento se verifican en el ren-
parte de un modelo atencional que tiene tareas con un nivel creciente de demanda dimiento en mbitos estructurados, para
los siguientes aspectos. atencional. La repetida activacin y estimu- nuestro caso, en la escuela y en el hogar.
lacin de los sistemas cerebrales respons- A continuacin les ofrecer un listado de
Focalizacin de la atencin: Hace refer- ables de la atencin, segn se cree, facilitar actividades que suelen utilizarse en cada
encia a la habilidad para dirigir la atencin los cambios en la capacidad cognitiva, la una de las actividades.
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Manual para Padres de nios con T DA H
o Preguntas y Respuestas aos que el cerebro emite diversas on- el que se premiaban las ondas de 12-14 hz
das que revelan su actividad elctrica y de y la inhibicin de excesivas ondas de 4-7
Podra Ejemplificar cmo son las ac- hecho las mismas han sido registradas con hz. Los autores creyeron verificar que era
tividades para una de estas formas de los habituales mtodos de electroence- ms efectivo que el uso del metilfenidato.
atencin? S. Por ejemplo, para el caso de falografa. Cuando examinan la actividad Al emerger reportes prometedores del
atencin sostenida la siguiente es una lista electroencefalogrfica los cientficos y los tratamiento con neurofeedback, este pas
de actividades: clnicos a menudo miran si la actividad se de ser una tcnica experimental con base
JP restar atencin a lecciones grabadas o encuentra en una especfica banda de fre- preliminar de investigacin, a convertirse
ledas en orden de dificultad. cuencia. La frecuencia hace referencia a en un tratamiento que se proporcion a un
J E jercicios de prestar atencin a deter- un nmero de oscilaciones o ciclos dentro nmero cada vez mayor de nios. Muchos
minados pargrafos/grficos de un periodo de tiempo (por ejemplo, 4 cientficos que investigan el TDAH expre-
J E jercicios de oraciones. ciclos por segundo). saron su inquietud con respecto a que el
J E jercicios de invertir oraciones. Son particularmente tiles las ndas SMR neurofeedback era un tratamiento caro y
J E jercicios de oraciones progresivas (Sensory Motor Rhythm) de 12-14 hz que no probado que poda disuadir a los padres
J E jercicios de secuencias numricas as- han sido halladas en diversas especies en de seleccionar otros tratamientos apoya-
cendentes el cortex sensorio motor. Este ritmo est dos por mayor evidencia emprica a su favor,
J E jercicios de secuencias numricas de- vinculado a la inhibicin de la actividad mo- como la medicacin estimulante y la tera-
scendentes tora. Se lo ha denominado as por su lo- pia de conducta. Estos cientficos sostuvi-
J E jercicios de inversin de nmeros calizacin en el cortex sensorio motor y eron que la eficacia del neurofeedback no
J S ecuencias numricas diferentes tambin ha sido identificado en los seres haba sido demostrada concluyentemente,
JC omputacin mental humanos. Tambin se demostr que poda a travs de estudios clnicos controlados
ser incrementado a travs de premios y cas- cuidadosamente, y que los padres deban
Veamos algunos ejemplos de tareas: tigos segn responda el sujeto, hecho que ser extremadamente cautelosos antes de
fue previo a su posterior desarrollo como seleccionar este tratamiento.
Tareas visuales basadas en unas tarjetas que tcnica de tratamiento de la epilepsia.
forman parte de los materiales de trabajo: El entrenamiento por medio de neurofeed-
a. Tarjetas a clasificar formando montcu- back permite que estas ondas cerebrales El futuro del neurofeedback
los por un hecho simple: color de la tarjeta, sean visualizadas en una computadora
personas con o sin sombrero, sexo, grupo mientras ocurren, los profesionales que De muchas maneras, el debate de hoy en
etario o por factores mltiples. Bsqueda trabajan con neurofeedback creen que el da sobre el neurofeedback no es diferente
de cosas en la casa, por ejemplo, de color entrenar a un nio con TDAH, asistido por al de 10 a 15 aos atrs. De un lado, hay
rojo, flores, cosas en la pared o en el piso una computadora para producir ondas que evidencia de que los nios con TDAH que
(hallar al menos dos). se asocian prioritariamente con un estado reciben el tratamiento con neurofeedback
b. Tarjetas en las que el paciente debe de relajacin, de alerta y focalizacin y lu- obtienen algunos beneficios de esa expe-
alertar cuando se cumple una condicin ego practicar esta habilidad durante una riencia pero no ha sido demostrada con-
(el terapeuta cartea): personas con pelo cantidad importante de horas, posibilita cluyentemente de acuerdo a los estndares
oscuro y lentes, personas con pelo rubio que aprenda a mantener ese estado en el cientficos de aceptacin universal. Como
seguidas de una persona morena. momento que las demandas situacionales un crtico (R. A. Barkley) recientemente
lo exijan. De tal manera, muchos sntomas seal, la evidencia que existe hasta el
Tareas auditivas: El paciente escucha del TDAH disminuirn. Hemos afirmado momento no cumplira con los estndares
hasta que un determinado target aparece que se trata de un tratamiento contro- fijados por la FDA para clasificar al neu-
y entonces aprieta un botn. El paciente vertido, porque muchos investigadores no rofeedback como una intervencin mdica
escucha una cinta y debe apretar el botn creen que estas aseveraciones hayan sido para el TDAH.
cada vez que escuche las siguientes pa- aprobadas de manera cientfica. La incertidumbre sobre la eficacia del
labras: rojo, perro, rojo o amarillo, palabras Esta lnea de trabajo tiene un fundamento neuroeedback continuar hasta que se
que empiezan con M, cosas que se hallan compartido en el estudio de ciertos pa- efecten estudios a gran escala que incluy-
en el cielo, letras en sentido ascendente (a, cientes con TDAH aunque no de todos. an los controles experimentales necesarios.
b, c), nmeros en sentido descendente Los pacientes sin problemas atencionales Mientras tal investigacin no
(9, 8, 7). cuando tratan de concentrase o realizar se haya efectuado, los
una tarea cognitiva que requiere concen- padres que consid-
tracin, incrementan la aparicin de on- eren el tratamiento
22|Neurofeedback das beta en ciertas partes del cerebro, un de neurofeed-
nmero significativo (aunque no todos) de back para sus
El tratamiento con tcnicas de neurofeed- nios con TDAH no presentan tal pauta y hijos deben
back no es nuevo y su utilidad est sujeto de hecho, puede haber un incremento de
a controversias. En los EE.UU. se ha con- ondas Theta.
vertido, en una intervencin popular. En la
Amrica Latina su uso es mnimo y reser- El primer estudio sistemtico de biofeed-
vado a grupos socio econmicos altos ya back sobre la efectividad del mismo en
que su implementacin implica sesiones nios hiperactivos que no cursaban en co-
frecuentes, costosas y de resultado a largo morbilidad con epilepsia fue reportado por
plazo controvertido. Lubar y Shouse en 1976. Se trat de un
Los cientficos saben desde hace muchos estudio de condicionamiento operante en
67
captulo l 3
ser concientes de que a pesar de los re- lo comportamental, no ha ocurrido lo mis- en su comportamiento a punto de parti-
sultados prometedores reportados, que mo en la esfera atencional. da de la ingesta de ciertos alimentos y/o
hay otras intervenciones -tratamiento me- colorantes.
dicamentoso, terapia de conducta y ambos El entrenamiento de integracin auditiva
combinados-, cuya eficacia ha sido clara- desarrollado por Alfred Tomatis ha recibi-
mente demostrada en numerosos estudios do alguna difusin. Un estudio ha mostrado Terapia Vitamnicas
cuidadosamente controlados. que su uso permite un mejor rendimiento y ortomoleculares
en matemticas, al menos en un grupo de-
terminado de nios. No ha sido sometido La creencia que el metabolismo de ciertas
o Preguntas y Respuestas a estudios cientficos lo suficientemente vitaminas y minerales pueden ser causantes
serios como para que se lo pueda reco- de sntomas compatibles con el TDAH y
Cmo evaluar los tratamientos disponibles? mendar. con Trastornos de Aprendizaje, ha llevado
En realidad hay que exigir el rigor cientfico al desarrollo de tratamiento con vitami-
de estudios controlados, realizados por in- El entrenamiento con metrnomo inter- nas y minerales: Terapia Megavitamnica y
vestigadores reconocidos que publican en activo computarizado ha mostrado alguna Terapia Ortomolecular. Sin embargo, ni
revistas prestigiosas, que informan su met- utilidad. Merece estudios ms prolongados, la Academia Americana de Psiquiatra ni
odologa diagnstica y sus procedimientos aunque los primeros resultados, basados la Academia Americana de Pediatra han
para que otros investigadores puedan re- en la idea de que la programacin del acto logrado encontrar suficiente sustento en
visar sus datos, confirmarlos o refutarlos. motor se vincula con el dficit de control esas afirmaciones como para recomendar
inhibitorio, fueron positivos. tales tratamientos a sus adherentes.
o Preguntas y Respuestas
68
captulo l 4
Introduccin general al problema de los medicamentos
por Lic. Rubn O. Scandar - Dr. Javier Adi - Dr. Claudio Jehn
69
captulo l 4
Por eso, es que le daremos un espacio, ya al convencimiento que un paciente (nio, Un nio con TDAH predominantemente
que en ocasiones, el mdico tratante puede adolescente o adulto) presenta no sola- desatento con severos problemas acadmi-
considerar vlido su utilizacin: mente los sntomas del Trastorno por D- cos que afecten su desempeo en la escue-
ficit de Atencin e Hiperactividad (ver los la y durante la realizacin de las tareas en
J c lonidina y guanfancina requisitos de diagnsticos en la segunda el hogar, por ejemplo, debera ser consid-
Jm odafinilo (que est en trmite su parte de este libro) sino que tambin tiene erado para tratamiento farmacolgico an
aprobacin para el TDAH) un grado de desajuste significativo que no cuando su relacin social y familiar no se
J b upopion podr ser afrontado con intervenciones encuentre afectada.
J a ntidepresivos tricclicos psicosociales y educativas. En todo caso, la decisin debe tomarse
Tambin se puede indicar el metilfenidato con un debido conocimiento del funciona-
cuando el TDAH cursa en comorbilidad, es miento del nio en los distintos contextos,
decir, de manera conjunta con el Trastorno si no se puede tener contacto directo con
25|Tratamientos basados Negativista Desafiante, el Trastorno de los maestros del nio es importante que
en Metilfenidato Conducta, Trastornos de Ansiedad y Tras- ellos establezcan por medio de escalas una
tornos Especficos de Aprendizaje, pero lnea de base.
Introduccin siempre con el objetivo de atender a los Obviamente, no se podr establecer un
sntomas centrales del TDAH. tratamiento adecuado si el nio no vive en
Han pasado ya 60 aos de meticulosa ob- Un problema que no est adecuadamente un contexto familiar que no pueda hacerse
servacin que permiten afirmar que cier- resuelto es cul es el umbral mnimo a responsable de administrar la medicacin
tas drogas reducen los sntomas nucleares partir del cual debe ser medicado un pa- de manera apropiada y si las tomas a ser
de los nios con Trastorno por Dficit de ciente. Es decir, una vez que el diagnstico realizadas en la escuela no pueden ser su-
Atencin e Hiperactividad. se ha hecho y no hay duda al respecto, cul pervisadas de la misma manera.
Los estimulantes se encuentran entre es el grado de desajuste que justifica uti- El tratamiento debe acompaarse de psi-
las drogas psicotrpicas ms efectivas y lizar un frmaco y no intentar manejar el coeducacin, entrenamiento parental y las
seguras en uso actual en el campo de la caso por medios psicosociales y educati- necesarias intervenciones psicosociales.
neuropsiquiatra, especialmente en el caso vos. El mdico deber medir por un lado el Un nio con TDAH y Trastorno Disocial
del metilfenidato, que es por lo pronto, el desajuste en trminos de problemas aca- de conducta debera ser considerado para
estimulante al que se tiene acceso en el dmicos, sociales y emocionales y por el tratamiento con metilfenidato (u otro fr-
Repblica Argentina y en la mayora de los otro, los recursos institucionales, sociales y maco aprobado para el TDAH) solamente
pases del mundo. familiares antes de tomar una decisin. si los sntomas de TDAH causan moderado
Los efectos de la medicacin estimulante Este problema no ha sido evaluado pro- o severo desajuste en al menos dos contex-
sobre el comportamiento perturbador de fundamente, justamente porque el metil- tos estructurados diferente. El profesional
nios hiperactivos fue descubierto durante fenidato tiene una relacin costo (efectos siempre debera verificar en el caso de ado-
la tercera dcada del Siglo XX, cuando de colaterales e indeseables) beneficio (efec- lescentes y adultos que el paciente no se
manera ms o menos accidental, se verifico tos teraputicos comprobados) tan buena, encuentre utilizando drogas no prescritas.
que la bencedrina reduca el nivel de activi- que no se ha atendido a este problema de
dad, mejoraba la obediencia en el aula y el manera ms profunda, dejando al mdico
rendimiento escolar en nios hiperactivos. actuar de acuerdo a su criterio establecer Efectos fisiolgicos
El estudio de los efectos benficos de si es necesario o no el abordaje farma- de los estimulantes
corto plazo de la medicacin estimulante colgico. en los pacientes con TDAH
sobre nios con Trastorno por Dficit
de Atencin e Hiperactividad, constituye Estas drogas son eficaces y seguras bajo
quizs el cuerpo cientfico ms extenso y supervisin mdica especializada. Se las de-
slido de la literatura psiquitrica. nomina psicoestimulantes:
En forma paralela al crecimiento de la ... por su capacidad para incrementar el
certeza cientfica de que el uso del metil- Arousal o alerta del SNC. Dada la similitud
fenidato es beneficioso, tambin han creci- estructural con determinados neurotrans-
do las controversias pblicas por un lado y misores cerebrales, son considerados com-
por el otro, quizs por el uso cada vez ms puestos simpatomimticos 1
masivo de los mismos para el tratamiento En el tratamiento del Trastorno por Dficit
del TDAH. de Atencin e Hiperactividad se utilizan
Estas controversias han hecho mucho mal bsicamente tres tipo de drogas psicoe-
a la poblacin afectada y poco bien. Mucho stimulantes cuyos datos bsicos se encuen-
mal porque han impedido o dificultado que tran en las Tablas siguientes.
muchas personas reciban el tratamiento La importancia de los psicoestimulantes
que ms los hubiera ayudado y han agr- El profesional deber considerar la severi- radica en que:
egado una fuente de estrs innecesaria a dad de los sntomas y el desajuste resultante ... incrementan los mecanismos excitatorios
los padres e incluso a los nios. en la vida del paciente en trminos acadmi- del cerebro, a la vez que aumentan aquellos
cos, ocupacionales, sociales y de funciona- mecanismos responsables por la inhibicin.
Indicaciones miento familiar. Obviamente, solamente se Esto probablemente resulta en un mejora-
deben considerar medicables aquellos que
1
Barkley, R. A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Guil-
La indicacin del metilfenidato en general presenten desajustes moderados o severos ford Press. New York, 1990. Dentro de este mismo captulo se
comienza cuando el profesional ha llegado en dos contextos relevantes de su vida. explica el concepto de drogas simpatomimticas.
2
Vase referencia bibliogrfica de la nota anterior.
70
Manual para Padres de nios con T DA H
miento en la concentracin, la coordinacin de concentracin plasmtica. El pulso de tractores y regula mejor su respuesta a
motora, el control de los impulsos... 2 las monoaminas (principalmente la dop- los estmulos en la situacin de apren-
Los estimulantes se administran normal- amina) en el espacio intersinptico durante dizaje.
mente por va oral en forma de comprimi- el periodo de rpida concentracin de los J L a capacidad mnmica, en especial la
dos. Una vez ingeridos alcanzan su mximo estimulantes cambia. denominada memoria de corto plazo
efecto sobre el comportamiento del nio En general, existe poca o ninguna evidencia se ve beneficiada directamente por los
entre la primera y segunda hora despus de que los pacientes desarrollen tolerancia fenmenos puntualizados en el punto
de la toma del frmaco y el mismo se man- a los estimulantes que sea visible en los sn- anterior y en el siguiente.
tiene por un perodo corto que no supera, tomas del TDAH y por ende, usualmente, J L a demora en la respuesta al estmulo
normalmente, las 5 horas en los casos, las no es necesario incrementar la dosis para permite un mejor proceso de sim-
administraciones tradicionales, como ver- obtener los mismos cambios. Los nios bolizacin y por consiguiente una mejor
emos existen posologas de duracin pro- continan respondiendo a la misma dosis fijacin en la memoria de corto plazo
longada, que trataremos por separado. de medicacin estimulante. o memoria de trabajo. Este resultado
Los padres siempre muestran preocupacin tendr repercusiones en el desempeo
sobre el hecho de si el tratamiento con ortogrfico y aritmtico.
Nociones sobre farmacologa Metilfenidato durante perodos prolonga- J L a psicomotricidad en general. Sin em-
de los estimulantes dos podra predisponer a los nios con bargo, est mejor estudiado y medido el
TDAH al abuso de cocana y nicotina. El si- cambio de desempeo en las actividades
Se han desarrollado varias teoras sobre guiente cuadro, basado en una investigacin de psicomotricidad fina.Visible en el me-
la patofisiologa del TDAH, la mayora de prolongada y seria muestra que el uso del joramiento en las habilidades grficas, en
ellas involucrando problemas en el fun- metilfenidato puede incluso ser protector, el dibujo y en la escritura.
cionamiento del lbulo frontal. Las teoras es decir, disminuir la posibilidad de que un J L os psiclogos, pedagogos y maestros es-
ms recientes se centran en una disfuncin nio con TDAH desarrolle adicciones le- tn familiarizados con los clsicos test de
del cortex prefrontal, el cual controla las gales (nicotina) o ilegales (cocaina). Frostigg, Bender y Rey-Osterrieth, en las
funciones ejecutivas (por ejemplo, pla- tres pruebas es visible la mejora en los
neamiento, control de los impulsos) que patrones visomotores por medio de la ac-
estn claramente desajustadas en los ni- cin de la medicacin psicoestimulante.
os con TDAH. Los estimulantes utiliza- JM ejoramiento del rendimiento matem-
dos en el tratamiento del TDAH tienen tico en el rea de clculos y en la resolu-
efectos sobre las vas dopaminrgicas y cin de problemas.
noradrenrgicas, que son cruciales en el JN ormalmente, los nios con TDAH no
funcionamiento del cortex prefrontal. Esto presentan claras discalculias, pero s una
puede mejorar el funcionamiento de los tasa de errores alta debida en general
procesos ejecutivos del cortex prefrontal, a tres factores: a. falta de atencin; b.
mejorando los dficit de control inhibito- dficit en la memoria de trabajo; y c.
rio y de memoria de trabajo reportado en el bajo perfil motivacional del nio que
los nios con TDAH. unida a su baja tolerancia a la frustracin
La farmocintica de los estimulantes est produce niveles de ejercitacin inapro-
caracterizada por su rpida absorcin, baja piados. La medicacin psicoestimulante
ligacin a las protenas en plasma y rpido parece actuar benficamente en estas
metabolismo extracelular. Mltiples dosis tres reas.
son requeridas para mantener el mejo- JM ejoramiento en el rendimiento en los
ramiento comportamental durante la es- tests generales de inteligencia, en espe-
cuela, actividades recreacionales o la eje- cial aquellos que miden el razonamiento
cucin de las tareas escolares en el hogar. no verbal.
La absorcin y la biodisponibilidad de la J E l promedio evaluado, es que la medi-
droga pueden incrementarse despus de Efectos sobre los procesos cacin logra una mejora de 10 puntos
las comidas. cognitivos y el rendimiento en el coeficiente intelectual, con un
Los estimulantes son absorbidos rpida- escolar de los estimulantes fuerte incremento en aquellas pruebas
mente del intestino y los efectos sobre en pacientes con TDAH que ms caen en los nios con trastor-
el comportamiento ya aparecen durante nos de la atencin. Vase en el Captulo
la absorcin en torno de los primeros 30 Es un campo de investigacin afortunada- 15, al discutir las tcnicas de evaluacin,
minutos posteriores a la ingestin, alcanzan mente muy bien cubierto desde sus inicios, los comentarios sobre el Wechsler.
un pico entorno de los 60 minutos y se en 1937. Los hallazgos a lo largo del tiempo JM ejoramiento en el comportamiento
mantienen por 4 6 horas. La vida media muestran claramente una mejora en: lector, en la comprensin lectora y dis-
de la droga a nivel plasmtico es de 3 horas J L a capacidad atencional. Produce un me- minucin de errores ortogrficos.
para el Metilfenidato. joramiento del perfil atentivo del nio, JM uchos nios con TDAH tienen una
Los efectos de la medicacin estimulante medido desde el punto de vista de la dis- disminucin en la comprensin lectora,
sobre los sntomas del TDAH estn con- tractibilidad como desde la perspectiva no compatible con un verdadero tras-
centrados dentro de la ms temprana de las tareas de vigilancia. torno de aprendizaje sino, vinculada con
parte de la fase de absorcin. La tasa de J E stos estudios acreditan que el nio in- la denominada memoria de trabajo o de
absorcin de los estimulantes es veloz y crementa su tiempo de atencin, tiene corto plazo. Quizs este vnculo entre
obtienen de manera rpida un pico alto un mejor control sobre los posibles dis- comportamiento lector y memoria de
71
captulo l 4
corto plazo explique las mejoras que se plosiones de mal humor. tratados con medicacin estimulante se
observan en todos los estudios. JV isto el tema desde una ptica com- presentan brevemente y responden a
JC
on respecto a la temtica del Rendimien- portamental, observaremos dos re- modificaciones en la dosis o ajustes en los
to Acadmico los estudios muestran que percusiones importantes del mejora- horarios de la administracin de la dosis.
los nios con TDAH mejoran con el uso miento en la capacidad de mejorar su Los efectos secundarios moderados son
de estimulantes en el corto plazo. desempeo psicomotor: a. disminucin comunes, pero los severos son realmente
de accidentes y conflictos debidos a su infrecuentes y de corta duracin si la do-
Sin embargo el mejoramiento de las fun- comportamiento atolondrado y b. me- sis se reduce o si se discontinua la medi-
ciones neurofisolgicas no va a producir jor integracin social debido a la dismi- cacin. Severos trastornos de movimientos
un desarrollo totalmente automtico de nucin de la inhabilidad deportiva que involuntarios (tics), rumiacin obsesivo-
habilidades largamente deficitarias en el muchos de estos nios presentan. compulsiva o sntomas psicticos son muy
nio, por lo cual un buen nmero de ni- J E l comportamiento en la escuela y en la raros y desaparecen cuando la medicacin
os debern recibir adems terapias cog- casa, desde la perspectiva de una mejor es discontinuada. En estudios controlados
nitivas y comportamentales con la finali- obediencia y seguimiento del compor- con el uso de placebos y estimulantes, los
dad de obtener mejoras en el campo de tamiento reglado. padres reportaron solamente siete efectos
las estrategias cognitivas, en la resolucin JD isminucin del comportamiento anti- secundarios ocurriendo ms frecuent-
de problemas, en el control del enojo y la social. La interaccin social y la relacin emente con los estimulantes que con los
frustracin. con sus pares. placebos:
JM ejoramiento de la integracin social Jd emora en la hora de dormir,
por disminucin de la impulsividad, la J r educcin de apetito, prdida de peso,
Efectos de los estimulantes intolerancia a la frustracin, etc. J t ics,
sobre el comportamiento, el J E n el humor, mejorando su estabilidad y Jd olor de estmago,
humor y la emotividad de los eventualmente mejorando el estado de Jd olor de cabeza y temblores.
pacientes con TDAH nimo, si prevalecan sntomas depresivos.
Una cuidadosa disminucin de la dosis,
En la esfera comportamental, del humor y cambios en los horarios de administracin
la emotividad de los pacientes con TDAH Efectos colaterales y/o pueden aliviar los efectos secundarios.
se han verificado mejoras en: secundarios y su manejo Cuando el insomnio o la prdida de apetito
J L a capacidad del nio para permanecer ocurre pero la medicacin estimulante es
tranquilo: disminucin de niveles de Casi todos los efectos secundarios repor- altamente efectiva en la reduccin de los
actividad motora, en especial en situa- tados en nios y adolescentes con TDAH sntomas nucleares del TDAH, una variedad
ciones estructuradas. Por ejemplo, en el
aula, al grado de que desarrollan pautas
comportamentales similares a sus com-
paeros de clase. Pero no les impide
tener un adecuado comportamiento en
juegos o deportes.
J E l control de los impulsos, la tolerancia a
la frustracin y disminucin de la agresiv-
idad y las explosiones de rabia y furia.
JC omo se observa este segundo tem
es muy amplio y abarca la amplia gama
de sntomas que pueden acompaar al
comportamiento impulsivo. El primer
aspecto evaluado es el mejoramiento y
por ende, aumento en el tiempo de re-
spuesta, es decir que el nio frente a un
estmulo demora la respuesta preemi-
nente y evala alternativas. El segundo
aspecto en que se observa mejora es
la frecuencia con que el nio es capaz
de insistir en realizar una tarea cuyos
resultados iniciales no fueron exitosos
y cunto tarda en fastidiarse. El tercer
aspecto de mejora est muy relacio-
nado con los anteriores, es la frecuencia
en que el nio con TDAH (en especial,
los del subtipo agresivo), responden en
forma violenta (fsica o verbalmente)
como primera respuesta en una situ-
acin conflictiva. Y el cuarto aspecto se
vincula con las explosiones de rabia, ya
sea en forma de rabietas o de claras ex-
72
Manual para Padres de nios con T DA H
de tcticas estn disponibles para disminuir ansiedad o comerse las uas pueden incre- mximas tanto en el caso de nios, adoles-
los efectos secundarios. El sobre enfoque, mentarse con medicacin estimulante. centes o adultos.
excesivo ensueo diurno, irritabilidad, an- Informes no consistentes se han hecho Se recomienda llevar un escrutinio de los
siedad y comerse las uas son efectos se- de efectos rebote, tics motores, pellizcos cambios cognitivos y comportamentales
cundarios que tpicamente responden bien compulsivos en la piel o la nariz, constric- del nio, ms o menos formal, tomando en
a una disminucin de la dosis y representan cin emocional o cognitiva. Estos efectos cuenta la opinin de padres y docentes.
en realidad sntomas pre-existentes ms indeseables siempre se han vinculado con Las preparaciones estndar del metilfeni-
que efectos secundarios. la magnitud de la dosis. dato tiene una vida media plasmtica breve
Ha sido evidenciada cierta preocupacin de 2 a 6 horas, alcanzando un nivel mximo
acerca de demoras en el crecimiento y de concentracin plasmtica entre la 2 y la
Toxicologa pequeas prdidas de peso han sido in- 3ra. Estos datos deben tomarse con cau-
formadas durante los estudios de corto tela porque varan segn el paciente y la
El Insitututo Nacional de Salud (EE.UU.) plazo, pero los estudios prospectivos y de situacin (por ejemplo, la alimentacin). No
en Consensus Development Conference seguimiento en la vida adulta han revelado obstante, deberamos esperar que una do-
de 1998 emiti la advertencia que dosis que no existe un desajuste significativo en sis de liberacin inmediata haga efecto por
extremadamente altas de estimulantes la altura. Por otro lado, la demora en la taza un espacio de 3 a 5 horas y se tiene que
podran ser causa de daos en el sistema de crecimiento atribuida a la medicacin verificar una respuesta robusta despus de
nervioso central, daos cardiovasculares e puede ser un artefacto asociado con el una hora con veinte minutos.
hipertensin. Dosis 50 veces superiores a trastorno. De todas maneras, los nios Hasta hace poco tiempo la tendencia pre-
las dosis nicas utilizadas en nios han pro- del MTA Study, cuando han sido tratados dominante era mantener medicado al nio
ducido efectos severos, como los encon- de manera crnica con estimulantes dem- durante los perodos del da y del ao en
trados en los trabajadores de una fbrica ostraron un significativo decrecimiento que era imprescindible obtener un mejora-
japonesa que tomaron grandes dosis de en las tasas de adquisicin de peso. Esto miento del perfil atencional. Este criterio va
anfetamina para trabajar periodos de ti- en buena parte se debe a que se sigue un siendo desplazado, parcialmente, por uno
empo prolongados en el Japn de la post- tratamiento farmacolgico durante los 7 en que se tiende a cubrir gran parte del da
guerra. Estos efectos reflejan por lejos ms das de la semana. Los problemas con el y todo el ao, a fin de mejorar totalmente
las condiciones de una intoxicacin severa peso pueden ser fcilmente mane-
por sobre dosis que lo que podra hal- jados y difcilmente puedan llevar a
larse en la prctica cotidiana. Alucinaciones una interrupcin del tratamiento.
paranoides han sido producida en adultos Con una estimacin de
humanos que participaron en estudios de 3.000.000. de nios y adoles-
manera voluntaria, por una dosis simple de centes en los EE.UU: tomando
300 mg de anfetamina. estimulantes diariamente, la ocu-
Estos datos deberan ser bastante tranquil- rrencia de efectos secundarios
izadores para los padres ya que las dosis serios en nios y adolescen-
que se utilizan son notablemente inferiores tes est en un rango tal que
a las requeridas en estos experimentos podran considerarse muy raros
para observar toxicidad. (1/10.000). El pequeo nmero de
incidentes hace difcil determinar
si estos efectos adversos estn
Revisin sobre complicaciones relacionados con la administracin
y efectos colaterales crnica de estimulantes en nios.
Si existiera tal relacin, muchos
Los efectos secundarios reportados en ms casos deberan haberse pre-
nio con TDAH por el uso de estimulan- sentado con una tasa de prescrip-
tes parecen ser suaves y de corta duracin ciones tan alta.
por un lado, y responder a cambios en
la dosis o en el ajuste de los horarios de
administracin. Las reacciones adversas Dosis y formas
usualmente ocurren durante la etapa ms de administracin la calidad de vida del paciente y no sola-
temprana del tratamiento y a menudo dis- mente, frente a las exigencias escolares.
minuyen al ajustarse la dosis. La dosis inicial del metilfenidato es usual-
Estudios doble ciego con grupo de con- mente de 5 mg, ingerida despus del de- Interacciones farmacolgicas
trol placebo, reportan efectos adversos sayuno (en particular si el desayuno es
moderados entre el 4% - 10% de los nios abundante) y posteriormente se va au- No deben asociarse los psicoestimulantes
tratados. Demora en el horario de dormir, mentando semanalmente hasta llegar a un a los Inhibidores de la Mono Amino Oxi-
reduccin de apetito, dolor de cabeza, do- mximo estimado de 2 mg diario por kilo- dasa (IMAO). El metilfenidato puede inhi-
lor de estmago y temblores son los ms gramo. No obstante, no existe un criterio bir los efectos de ciertos anticoagulantes,
frecuentemente citados. estricto que una peso con miligramos de anticonvulsivantes, y antidepresivos triccli-
No se ha reportado toxicidad heptica droga, el profesional deber ir subiendo la cos (imipramina, desimipramina). Las dosis
en nios tratados en forma crnica con dosis de 5mg hasta un mximo de 20 o 25 recomendadas para estos frmacos deben
metilfenidado. mg segn la respuesta teraputica, sin em- ajustarse cuando se administren en forma
El mirar fijo, ensueo diurno, irritabilidad, bargo, es extrao que se llegue a las dosis conjunta con estos estimulantes.
73
captulo l 4
Contraindicaciones paciente que tenga un diagnstico en el mayor frecuencia y que se han incremen-
Eje I del DSM-IV de esquizofrenia, psicosis tado los berrinches cuando la medicacin
Algunas contraindicaciones son ms im- NOS o episodios manacos con psicosis. se disipa. Los profesionales deberan ser
portantes que otras. Ahora les pedira que J L os psicoestimulantes deberan utilizarse cautos en la prescripcin de estimulantes
recuerden el inicio de esta parte, en la con cuidado si el paciente presenta un a pacientes con inestabilidad en el humor
que hicimos un ejercicio con la aspirina. historial de abuso de drogas. Los psicoe- que usualmente se expresa por cambios
Me gustara agregar, que no quise utilizar stimulantes estn contraindicados en frecuentes e intensos de humor e irrita-
otros posibles ejemplos de remedios que pacientes con una historia de uso ilcito bilidad de intensidad relevante y duracin
normalmente se administran a nios muy de estimulantes, a menos que el paciente prolongada.
tranquilamente, porque me pareci que ya se encuentre bajo tratamiento y un sitio Algunos pacientes con TDAH que presen-
podra ser de mal gusto. controlado o que puede ser supervisado tan sntomas depresivos mejoran de su
Para los psicoestimulantes la mayora de de manera estrecha. depresin secundaria cuando sus prob-
las contraindicaciones son problemas mni- J S i un miembro de la familia que comparte lemas acadmicos, comportamentales y
mos, por otro lado, el prospecto no incluye el hogar con el paciente tiene un histo- sociales son mejorados por la medicacin
cuadros psicticos que s es una contrain- rial de abuso de estimulantes, deberan estimulante. Por ende, no es una contrain-
dicacin prcticamente absoluta. Por ende, tomarse los recaudos para asegurarse dicacin Tampoco es una contraindicacin
la informacin contenida en los prospectos que la medicacin prescrita no ser su- la presencia de cuadros de ansiedad, estos
no es una orientacin segura en la prctica jeta a ninguna forma de mal uso.Tambin pueden mejorar con el Metilfenidato en la
clnica para los profesionales. Las contrain- est contraindicado su uso combinado medida en que mejora el ajuste general del
dicaciones ms relevantes para la prctica con cualquier IMAO (NE) por las ra- nio. Tambin se ha alertado sobre el uso
sern tratadas a continuacin. zones ya sealadas y no debera admin- de la medicacin en nios menores de 6
istrarse a ningn paciente en el curso aos, aunque hay una serie importante de
de un episodio psictico (NE) o con un estudios publicados que muestran que el
diagnstico en el eje 1 de esquizofrenia, Metilfenidato es efectivo en nios menores
etc (ver comentario previo). de 6 aos, aunque se acepta que los efectos
secundarios pueden ser siempre un poco
La FDA (Food and Drug Administracin en ms altos en nios menores de 6 aos.
los EE.UU.) ha hecho insertar advertencias
de otras contraindicaciones tales como
tics motores, ansiedad marcada y un his- Efecto de los estimulantes
torial familiar o diagnstico de Sndrome sobre los trastornos comrbidos
de Tourette. De todas formas, la literatura
cientfica reciente de estudios controlados Los dos tercios de los nios con TDAH
revelas que estas condiciones pueden no in- presentan uno o ms trastornos comr-
crementar los tics ni empeorar por la med- bidos tales como el Trastorno Negativista
icacin estimulante, aunque siempre puede Desafiante, principalmente, y Trastorno de
ser til evitar estas complicaciones de ser Conducta o Trastornos de Ansiedad. Los
necesario si el nio responde bien a la ato- sntomas comrbidos pueden alterar la
moxetina (siempre y cuando el nio tenga respuesta a los estimulantes. Se ha infor-
ms de 6 aos), el modafinilo, la guanfancina mado que nios con TDAH y trastornos
o la clonidina. Aunque hay otras opciones de ansiedad en comorbidad tienen con
farmacolgicas disponibles no son tan acon- Metilfenidato respuestas superiores a los
sejables en nios pequeos pero ms aptas a los placebos, una mayor incidencia de
en casos de adolescentes y adultos. efectos colaterales y menor mejora en los
Las contraindicaciones al uso de estimulan- En el caso del Metilfenidato tambin se tests cognitivos mientras son tratados con
tes en la prctica clnica incluyen: efecta la advertencia de que puede dis- Metilfenidato.
J S ensibilidad previamente conocida a la minuir el umbral en pacientes epilpti- Estudios controlados ms recientes han
medicacin estimulante, cos y por ello se ha aconsejado iniciar mostrado que el Trastorno de Ansiedad
JG laucoma (existen sugerencias que la el tratamiento con psicoestimulantes en no tiene efectos moderadores cuando es
medicacin simpatomimtica o vaso- pacientes epilpticos una vez que stos tratado el TDAH. Los estudios controlados
constrictora, entre ellos, los estimu- hayan sido normalizados con medicacin con nios que presentaban TDAH y sn-
lantes, pueden incrementar la presin anticonvulsivante. Se trata de casos de usos drome de Tourette han mostrado un efec-
intraocular), de altas dosis de Metilfenidato en adultos. to variable en la pauta de presentacin de
J E nfermedad cardiovascular sintomtica Los estudios publicados sealan que no hay los tics. En un estudio controlado sobre 84
JH ipertiroidismo e hipertensin. un incremento en la frecuencia de convul- nios con TDAH y trastorno de conducta
J E l uso concomitante de estimulantes con siones de pacientes epilpticos tratados en comorbilidad, la medicin del compor-
(inhibidores de la mono amino oxidasa) cuando se agrega el metilfenidato. tamiento antisocial fue significativamente
IMAO tambin est contraindicado ya que En los casos de depresin los estimulantes reducido por el tratamiento de Metilfeni-
puede resultar en severos cuadros de hip- pueden producir disforia en pacientes vul- dato an cuando se efectu la substraccin
ertensin y en forma subsiguiente, existe nerables. Por ejemplo, en nios deprimidos del efecto de la mejora en la lnea de base
el riesgo de accidente cerebro vascular. que adems tenan TDAH al ser tratados de los sntomas de TDAH.
J E n pacientes con esquizofrenia, por ende con estimulantes se ha reportado que Los estimulantes no precipitan el trastorno
la contraindicacin es absoluta para todo estn ms hipersensibles, que lloran con bipolar en la infancia en nios que lo pre-
74
Manual para Padres de nios con T DA H
sentan de manera comrbida con el TDAH periodos horarios extensos, otros porque
y tampoco precipitan un trastorno bipolar an cuando concurren a jornada escolar
no psictico en pacientes que estn bajo simple, pueden necesitarla con el fin de
estabilizadores del estado de nimo; ni los realizar las tareas. Tambin es cierto, que
profundizan ni demoran en su present- los estimulantes mejoran el control de los
acin (Carlson G.A. et al., 2000). impulsos en los nios con TDAH lo cual
favorece progresos en su interaccin social
o Preguntas y Respuestas durante los perodos de recreacin y en
no pocos casos, la vida familiar. Todos es-
En el caso de los padres que no desean tos problemas han sido afrontados dando
medicar a su hijo, qu posicin deben dosis de la formulacin de liberacin inme-
tomar los profesionales? diata de metilfenidato 2 3 veces por da,
Un nio con Trastorno por Dficit de Aten- asegurndose siempre de que ltima dosis
cin e Hiperactividad que ha sido bien eval- cura a su hijo, pero les puede hacer creer del da se diera antes de las 17/18 horas.
uado y convencido a los profesionales que que los problemas se han solucionado. Sin embargo, siempre que se debe admin-
se beneficiara de la medicacin en adicin En verdad, el metilfenidato es tan eficaz que istrar el frmaco fuera del hogar, pueden
a los restantes tratamientos, normalmente produce un porcentaje de normalizacin surgir problemas: la escuela puede ser un
no est en riesgo de vida; por consiguiente, tan alto que los padres pueden ver facili- lugar poco confiable o amistoso para la
los profesionales debern hacer tres cosas: tado el auto engao de creer que todo administracin de la droga (esto por cau-
a. explicar a los padres los riesgos y ben- est bien y no poner en marcha todos sas diversas: ausencia de enfermeras en las
eficios de medicar al nio tanto como los los tratamientos que deben acompaar a escuelas, escuelas que an con el debido
riesgos y beneficios de no proceder con la la medicacin. apoyo profesional se niegan a aceptar re-
medicacin; b. asesorar a los padres de la sponsabilidades sobre el tema, a la actitud
manera ms eficaz de monitorear la evo- de muchos nios que no quieren expon-
lucin para evitar que si la decisin de los 26|Estimulantes de erse ante los compaeros, porque tienen
padres no ha sido afortunada se minimicen efecto prolongado miedo a ser ridiculizados).
las consecuencias negativas para el nio y c.
respetar la decisin de los padres. La necesidad para drogas de efecto pro- As es que es cuando es necesario que el
longado surge de una variedad de preocu- nio sea auxiliado por la droga por pero-
Si tuviera que elegir, sobre qu riesgo paciones, a partir del hecho de que se ha dos extensos de tiempo, el profesional debe
no listado en el prospecto de los estim- evaluado como conveniente que el nio se elegir alguna formulacin de efecto prolon-
ulantes le gustara alertar a los padres? encuentre bajo efectos de la medicacin por gado. En la mayora de los pases de Amrica
La respuesta puede ser sorprendente. ms de 3/5 horas, llegando a 8/12 horas. Latina, estn disponibles solo dos formula-
Dira: Mantengan la guardia alta, el princi- Por qu puede ser esto conveniente? ciones, las trataremos a continuacin.
pal problema de este remedio es que no Muchos nios asisten a clase durante
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captulo l 4
Metilfenidato
con tecnologa SODAS TM
Introduccin
Qu es el Metilfenidato SodasTM?
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Manual para Padres de nios con T DA H
Bibliografa Bsica
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captulo l 4
Metilfenidato
con tecnologa OROS
Introduccin
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Manual para Padres de nios con T DA H
bre el uso del frmaco, lo cual evita situaciones a veces molestas en pueda ver en las heces o materia fecal del nio, esto es enteramente
el entorno escolar y mejora la predisposicin del nio o adolescente normal.
para el tratamiento farmacolgico. Es necesario tener alguna precaucin especial con esta pre-
El metilfenidato Oros comparte con otras formas de liberacin sentacin de metilfenidato?
prolongada el beneficio de reducir el riesgo del efecto rebote, es No. Los efectos adversos, interacciones con otros frmacos y con-
decir, que minimiza la posibilidad que se exacerben los sntomas del traindicaciones son las mismas que para el metilfenidato.
TDAH una vez que dej de hacer efecto teraputico.
Bibliografa Bsica
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captulo l 4
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Manual para Padres de nios con T DA H
Un estudio multicntrico a doble ciego y les (trastornos de conducta), hiperarousal Antidepresivos Tricclicos
controlado con placebo sobre 109 nios (estado de alerta exagerado o patolgico
con diagnstico de TDAH con hiperactivi- en funcin de los requerimientos del con- Despus de los psicoestimulantes sin duda
dad. En un estudio comparativo entre el bu- texto), hiperactividad y agresividad (Hunt los antidepresivos tricclicos sean los frma-
propion y el metilfenidato realizado en 1995 RD et al., 1986). cos ms estudiados en el tratamiento del
se verific mejora en los nios tratados con La guanfancina se ha utilizado logrando TDAH. Con toda seguridad esto debe a que
ambos frmacos. Tambin hay estudios que buenos efectos en el control de la agresin, esta lnea de frmacos tiene un tiempo pro-
muestran la eficacia del bupropion en nios la disminucin de la intolerancia a la frus- longado de existir en el mercado farmacu-
y adolescentes con cuadros comrbidos tracin, un mejoramiento del nio con hip- tico y que por otro lado se han mostrado
psiquitricos de TDAH y Depresin. erarousal. Motivo por el cual, es otra posible eficaces en el tratamieto de este trastorno,
A pesar de los resultados realizado en los alternativa farmacolgica, especialmente, de hecho, la impipramina y la desimpramina
estudios clnicos, la mejora de los nios con porque en comparacin con la clonidina han sido estudiadas en este campo por su
esta droga no es tan completa como con los tiene muchos menos efectos adversos. La conocido efecto inhibidor de la recaptacin
estimulantes y este es uno de los principales dosis suele ser de 0,5-3mg por da dado a de la norepinefrina.
motivos de que no se haya extendido su razn de 0,09mg/kilo/da. Dados que los ni- Los Tricclicos han mostrado tener un gran
uso, al que se debe agregar, su uso cauteloso os metabolizan la guanfancina de manera efecto en el tratamiento del TDAH, an
para evitar crisis epilpticas. ms rpida que los adultos, pueden requerir en comparacin con los estimulantes, la
Sin embargo, es una opcin en adolescentes dosis ms frecuentes (dos o tres diarias). mayora de los estudios se han basado en
que no hayan respondido al metilfenidato y Los efectos indeseados de la clonidina son la desipramina siguiendo los criterios diag-
la atomoxetina. O bien, en casos de pacientes parecidos a los de la guanfancina pero no nsticos del DSM-III y fueron conducidos
con importante adiccin a la nicotina. idnticos. Ambos pueden presentan hipo- hace ms de 20 aos. Estudios controlados
tensin y sedacin, como ya se dijo. La y abiertos han mostrado que dosis tan bajas
bradicardia tambin se presenta con ambos como de 75 mg/da de imipramina pueden
Clonidina y Guanfancina y puede empeorar los sntomas asmticos reducir la hiperactividad en un perodo de
de pacientes que ya cursen con esa enfer- 3 a 10 das.
Los antihipertensivos, tales como la clonid- medad. Se sugiere monitorear la presin Aunque algunos tricclicos son efectivos
ina y la guanfancina que son agonistas alfa2 arterial (puede producir hipotensin) y re- en el tratamiento del TDAH, su uso en ni-
adrenrgicos, han sido efectivo en reducir alizar peridicos electrocardiogramas. os ha declinado por los efectos adversos
los sntomas de TDAH en nios. La guanfancina tiene menos efectos de se- que podran suscitarse en el rea cardiaca
La Guanfancina tambin ha mejorado los dacin, pero se han reportado adems, do- y el lgico monitoreo preventivo que debe
tics comrbidos. Estos agonistas alfa 2 lores de cabeza y anorexia. realizarse. Otros efectos secundarios de
adrenrgicos pueden mejorar los sntomas En conclusin R. A. Barkley afirma que esta naturaleza moderada: sequedad en la boca,
del TDAH, probablemente porque afectan opcin debe utilizarse, resumiendo, en las constipacin, sedacin e incremento de
la tasa de descarga de norepinefrina en el siguientes condiciones: peso tampoco han ayudado a que esta med-
locus ceruleus. icacin deje de ser una opcin de segunda
Aunque la guanfancina y la clonidina son J E n casos de que el nio tiene un nivel o tercera lnea, no obstante, los beneficios
efectivas en el tratamiento del TDAH de Arousal muy incrementado y los sn- teraputicos directos.
pueden observarse excesiva sedacin y un tomas de impulsividad, hiperactividad y Si por algn motivo el profesional consid-
efecto rebote en la hipertensin (ms en la explosiones de rabia no han respondido erara necesario el uso de los tricclicos de
clonidina que en la guanfancina), pero tam- a otras abordajes. comprobada eficacia, dado el que afecta la
bin se ha demostrado que el uso de estos JC omo frmaco auxiliar en el tratamiento conduccin y repolarizacin cardaca, los
frmacos mejora los habituales problemas a base de estimulantes, cuando stos no mdicos deberan explicar a la familia clara-
de sueo de los nios con TDAH. abordan apropiadamente los sntomas mente los riesgos vinculados a la muerte
La clonidina es la ms estudiada en nios sealados. sbita y explicar los riesgos de muerte que
con TDAH. Habitualmente se inicia la ad- JC uando el TDAH est en comorbilidad acompaan la sobredosis. La desipramina ha
ministracin con una dosis de 0,05 mg dia- con el Sndrome de Gilles de la Tourette sido asociada con muertes sbitas de origen
rios y se incrementa la dosis cada tres das u otros trastornos ticosos. inexplicado, posiblemente en relacin con la
hasta lograr un buen efecto teraputico con
un mnimo de efectos secundarios, pero
evitando pasar el mximo de 0,3 mg al da,
dividido en varias tomas en el da. Los efec-
tos mximos tardan entre 7 y 15 das para
establecerse.
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Gua para Padres
por Lic. Ruben O. Scandar
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captulo l 5
ficar claramente los problemas, saben que problemticos, nunca debemos olvidar que Sea asertivo y manifisteles que a partir
algo no est funcionando pero demoran a largo plazo el xito de nuestro hijo/a se de conocer lo que en verdad le ocurre a mi
en poder describir bien qu es lo que no dar por el adecuado fomento de sus lados hijo/a me he ido informando, s cada vez me-
funciona y cunto eso depende de s mis- fuertes. jor como ayudarlo/a y estamos teniendo pro-
mos o los dems. Si se le explica apropiada- Para decirlo de manera metafrica: se trata gresos; los profesionales que lo asisten me
mente estar en condiciones de compren- simplemente de que sus defectos no se ayudan con las dudas inevitables, as es que te
der mejor porqu es tratado de manera conviertan en obstculos insalvables para agradezco tu buena disposicin, pero
diferente y podr relacionarse de manera que sus virtudes lo lleven al xito.
ms apropiada. Ya no tendr que pensar Por ejemplo, un nio con TDAH probable- Adopte una adecuada perspectiva
que es vago/a, malo/a o tonto/a Tambin, mente siempre tendr dificultades de aten- sobre la discapacidad. Hable acer-
como veremos, lo capacitar al nio o nia cin, puede haber aprendido a crearse un ca de las debilidades y fortalezas
para conocer sus lados fuertes y dbiles o ambiente favorable, a organizarse, a crearse de las personas (Inclyase!)
ms bien, sus necesidades: algo central a recordatorios, tener adecuados auxilios
la hora de construir el xito que implica electrnicos, a elegir una tarea con ac- No creo que haya mejor manera de que los
superar cualquier dificultad y alcanzar los tividades que varan, que implican desafos nios acepten sus lados fuertes y dbiles
objetivos que uno se propone. renovados, etctera; de modo tal que lle- que convivir con la situacin cotidiana de
gar el momento en que sus dificultades personas que hablan, por ejemplo, de sus
atencionales no le impidan alcanzar los errores de manera natural y que revelan
No sienta enojo ni lstima xitos que el busca, por ejemplo, con su los planes para superarlo.
por su hijo/a o usted mismo inteligencia, capacidades lingsticas, buena En mi consultorio tengo un reloj especial
memoria, etctera. muy a la vista. Lo uso con muchos fines,
Antes de sentarnos a dar explicaciones de- uno de ellos ayudarme a manejar el tiempo,
beramos estar en paz con la condicin que lo comento a menudo con mis pacientes
padece nuestro hijo/a. No es fcil, pero es Tenga una actitud de dicindoles: necesito tener frecuentes re-
de la mxima importancia. aceptacin hacia su hijo/a cordatorios de cunto tiempo tengo para
El enojo vestido con cierta facilidad en ir- las cosas, a veces no s cmo se me pasa
ritacin y fastidio por todo lo que el/ella Mantngase abierto a escuchar y detectar el tiempo; tambin les resulta til ver mis
no logra puede convertirnos en intoler- sus dificultades. Cuando un padre puede recordatorios pegados en la cartelera o
antes y agresivos. La indulgencia excesiva sentir aceptacin por su hijo o hija con escucharme pedirle a mi secretaria que me
producto de la lstima que nos agobia TDAH, se produce un fuerte impacto en recuerde tal cosa porque tengo miedo de
por sentirlo que est enfermo tampoco su autoimagen y en su autoestima. Si usted olvidarme, en parte, porque no tengo ganas
nos lleva por buen camino: nos convierte se enoja, el/ella se sentir despreciado/a. de hacer algo. Mis pacientitos a veces de-
en inconsistentes cada vez que necesita Es comn que muchos padres pretendan ben pensar que estoy peor que ellos! Trans-
firmeza de nuestra parte. Ni hablar, de que manejar la condicin de su hijo/a como si mito esto a los padres, porque creo que
en ocasiones muchos padres mudan de una fuera un secreto de estado. ellos son personas realmente importantes
posicin a otra. El nio o nia siente que el padre se en la vida de sus hijos y lo que ellos hagan
Hay que aceptar que todos tenemos algu- avergenza y esto, unido a las crticas y fal- en esta direccin, ser ms significativo
nas discapacidades, as es que lo normal es los cotidianos, har se sienta que est sien- que cualquier esfuerzo mo en la consulta.
no ser capaz de ciertas cosas y de otras do juzgado de manera negativa cotidiana- Por ejemplo, es bueno aprovechar la natu-
s. Esta es una verdad que se aplica a to- mente. No se trata tampoco de que usted ral plasticidad que tienen los nios de hoy
das las personas. Cuando me paro delante publique en el diario familiar nada, pero en da con las computadoras, para pedirles
de un auditorio y les digo: Tengo una dis- cuando surjan los temas, sera oportuno ayuda y mostrarles lo cabeza dura que a
capacidad y es de tal magnitud que uso una que se explique de manera clara, breve y veces podemos ser quienes nacimos en la
prtesis. Todos ustedes pueden advertirla, franca sobre el trastorno. En estos mo- poca de las mquinas de escribir. Por otro
porque es fcilmente visible. Adems, me mentos, siempre es oportuno que seale lado, los padres deben asegurarse de poner
doy cuenta que no soy el nico aqu con claramente una frontera con las personas de manifiesto de manera ms abrumadora
la misma discapacidad. Muchas veces la que converse, mucha gente bien intencio- los aspectos positivos que los negativos de
alusin a mi discapacidad visual y a mis nada querr darle su ver- sus hijos. Creo que todo padre debe andar
lentes demora ser advertida por el pblico. sin de lo que le a la caza de aciertos y no de errores: los
La idea de normalidad y anormalidad est pasa a su hijo/a. cimientos del xito de su hijo sern sus la-
metida en nuestras cabezas de una manera dos fuertes, no sus debilidades.
profunda y equivocada!
Aceptar a nuestro hijo/a, quererle con sus
fortalezas y flaquezas es parte de nuestro No tengan miedo a que el nio
deber de padres, como debemos hacer lo o nia lo tome como una excusa
mismo con nosotros mismos. Si no po- para eludir sus responsabili-
demos dejar de enojarnos o sentir lstima, dades. Tampoco lo permitan
haramos bien en pedir ayuda para hallar
paz espiritual en cuanto al tema. Luego El origen de la preocupacin no es
podremos ser sabios y contenedores carente de lgica y, eventualmente,
con nuestro/a nio/a. podra darse ante un manejo ina-
Sin embargo, aunque mucho se propiado de parte de los padres.
har para que mejore sus aspectos Por eso la redaccin del consejo
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Manual para Padres de nios con T DA H
que obra de ttulo. El dar informacin im- esfuerce. En verdad el temor est bien in- Ponga el TDAH en contexto:
plica aceptar ante l/ella que enfrentar, tencionado y merece el mximo respecto, no es un trastorno extrao
en reas especficas de su vida, mayores pero se evitan esos peligros si se presenta
dificultades y que por ende, requiere es- la medicacin de la manera apropiada. Es importante que el nio no se sienta que
forzarse ms y a la vez, ayuda extra tanto Por ejemplo: La medicacin te ayudar es extrao o raro. Por lo tanto, hemos
de los padres o docentes. a concentrarte y a quedarte quieto. Har de informarle que muchos nios tienen
El diagnstico de TDAH no es una excusa que lo puedas hacer con el mismo esfuerzo problemas, por ejemplo, de atencin y que
para ser desatento, saltando de un lugar a que, te habrs dado cuenta que tus com- es algo lo suficientemente comn como
otro o respondiendo lo primero que se paeros tambin deben esforzarse cuando para que l conozca otros nios con la
nos cruza por la cabeza: es la explicacin algo los aburre, no les guste o le resulta misma condicin y que es muy probable
de sus dificultades, de porqu requiere es- difcil, ese tambin es tu caso. que alguno de sus compaeros de clase
forzarse ms y de porqu necesita ayuda Tambin es importante aclararle que la tenga dificultades parecidas. Si uno de los
adicional. medicacin no hace todo por l o ella y padres sospecha l mismo tiene TDAH,
Pienso que todo padre puede encontrar en si que por ejemplo, no lo organizar ni le es bueno que lo verifique y que comparta
mismo, parientes cercanos y en su hijo/a con fabricar planes. As es que habr que re- esto con su hijo. En el caso que el nio o
TDAH suficientes ejemplos de cmo Dios o marcarle que en muchas reas ser nec- nia nos refiera que se ha dado cuenta que
la Naturaleza han distribuido los dones de esario que se esfuerce, tambin se puede tal o cual nio tiene problemas parecidos,
manera bastante variada. Por ejemplo, cada compartir el natural fastidio que sentimos se podr explorar similitudes y diferencias.
persona tiene aspectos bien desarrollado cuando debemos esforzarnos en algo que Siempre haremos hincapi en cmo afron-
que lo hacen destacar y otros menos desar- para todo el mundo es ms fcil. ta el problema o bien: Qu hace? Pero nos
rollados que lo obligan a esforzarse. A veces le digo a los pacientitos: Si pongo abstendremos en decir que tiene TDAH,
un libro delante de tus ojos, el libro no se simplemente diremos que tiene parecidos
lee solo. La medicacin hace lo mismo, te y diferencias.
No tomen el TDAH como una ayudar a sentarte a hacer la tarea, pero la
excusa para no afrontar ciertas tarea, la tienes que hacer t o la medi-
responsabilidades que ustedes cacin hace que te cueste prestar atencin
tienen como padres. igual que tus compaeros, habrs notado
que ellos tambin a veces se aburren y
Por ejemplo, los nios con TDAH tienen necesitan esforzarse para hacer las co-
dificultades para seguir instrucciones, nor- sas: Muy bien! Tambin tendrs que es-
mas y regulaciones; con frecuencia tienen forzarte. Tambin es cierto que cuando
baja tolerancia a la frustracin, se irritan y llegan los logros, es muy importante cen-
son tercos. Son caractersticas que pueden trarse en elogiar su esfuerzo.
presentarse con intensidad variada y en
ocasiones de manera tan severa que se
acompaan de fuerte confrontacin con Explique la naturaleza
las personas de autoridad. Se diagnostica el biolgica del trastorno
Trastorno Negativista Desafiante (TND).
El TDAH no es una excusa para el TND ni Los nios vienen de todas las formas y
son lo mismo. Los padres deben compren- colores. Algunos nacen altos y otros no
der que el TDAH puede haber llevado a tanto: todo tiene su lado bueno y su lado
que su hijo/a sea difcil, pero el TDAH no lo malo. Tambin es cierto, que unos tienen
ha convertido en un nio/a con TND, eso ms capacidad para prestar atencin que
ha ocurrido porque no hemos sido hbiles otros, unos viven organizando todo y otros
en afrontar esa dificultad. Los padres no no lo hacen tanto, unos disfrutan estando
tienen la culpa de que su hijo tenga TDAH quietos y otros movindose; unos prestan
y quizs tampoco de haber cometidos er- atencin a todos los detalles y se pierden Establezca adecuadas fronteras:
rores en su crianza que ayudaron al desar- lo general y otros al revs Qu es y no es TDAH?
rollo del negativismo y el desafo, pero de- La cuestin es que nuestro cerebro tiene
bern asumir la responsabilidad de hacer programas diferentes. La investigacin En este aspecto es importante que el nio
cambios en su estilo de crianza. cientfica claramente establece que el comprenda que el TDAH no es una manera
En la comunicacin con sus hijos debern TDAH tiene un origen biolgico y que no simptica de decirle tonto. Hay que se-
dejar claro que ciertas conductas son parte es el resultado de que los padres sean ma- alarle que los nios con TDAH se distraen
del TDAH y otras, simplemente, parte de los padres o que el nio sea un holgazn: ni o tienen dificultades para controlar su mo-
que hemos cometido errores que debe- los padres ni los nios tienen la culpa. Pero vimiento o prestar atencin, pero que no
mos corregir entre todos. tambin es cierto, que son quienes deben debe pensar que es tonto. Es bueno decirle
buscarle la solucin. Por ejemplo, cuando que si a veces no resuelve un problema es
La medicacin es una ayuda: un pozo en el camino nos hace caer la ca- porque no se da el tiempo para pensarlo,
La medicacin
no la solucin da no es nuestra culpa, si nos lastimamos que puede haber estado distrado cuando
las rodillas tampoco es nuestra culpa, pero le ensearon a resolverlo o que no ejercit
Muchos padres temen mdicar a sus hi- ser nuestra responsabilidad y nuestro tra- lo suficiente; pero eso no es falta de inteli-
jos por muchos motivos. Uno de ellos es bajo curar nuestras rodillas y mirar de no gencia, sino que debes darse ms tiempo
que se apoye en la medicacin y no se caer en el prximo pozo. pare pensar, debes atender mejor a las ex-
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captulo l 5
plicaciones de la maestra, practicar hasta un momento especial para dialogar. Tener facilita mucho si los padres toman por cos-
que todo te salga con facilidad. Es bueno tiempo suficiente, libre de interrupciones, tumbre dialogar con sus hijos y tratar de
describir estas situaciones en forma posi- tranquilo y sin la carga de una tarea previa escuchar ms y hablar menos.
tiva como lo acabamos de hacer. Tambin o posterior que cree tensiones. Adems, se
es bueno que le sealemos que existen debe elegir un momento en que ambos se Utilice comparaciones y
personas que tuvieron muchas dificultades encuentren de buen humor. metforas simples
de aprendizaje y atencin y que no por eso Por ejemplo, si un nio ha venido rabi-
eran tontos, por ejemplo, Albert Einstein y ando porque ha trado una mala nota de La simplicidad aqu es importante. En nios
Thomas Edison. la escuela por su comportamiento ya que pequeos no debe abusar de las metforas
se burlaron de l y respondi a los em- porque ellos tienden a tomarlas de man-
pujones o cree que la maestra ha sido in- era bastante literal. Aunque hay algunas
Cuanto antes mejor! justa y est de mal humor: No tiene ningn que pueden ser fciles de comprender. Por
sentido intentar hablar con l. Debemos ejemplo, suelo decirles a mis pacientes que
Los nios comienzan a percibir a temprana buscar un momento en que haya mejorado yo, al igual que alguno de sus compaeritos,
edad que tienen dificultades, problemas o su humor, e incluso propiciar una actividad necesito de lentes para poder ver bien.
diferencias que no alcanza a comprender placentera, aclarando que luego hemos de Le cuento que desde pequeo necesit de
apropiadamente. hablar con l. ellos para ver igual que los dems y hacer
Son realmente muy sensibles a las diferen- las mismas cosas, le explico que su medi-
cias y efectan toda clase de de odiosas cacin (para los casos en que es necesario
comparaciones, nos guste o no. Haga- Dialogue y sea breve que la tomen) es una manera de ayudar a
mos un poco de memoria. No sabamos su cerebro a prestar atencin. Los lentes
quienes eran los mejores leyendo o re- Los padres tenemos las tendencias a los ayudan a mis ojos y la pastilla ayuda a tu
solviendo clculos? Quines eran los discursos, conferencias e interrogatorios. cerebro o ayuda a tu cabeza (si es muy
que gambeteaban mejor o corran ms La idea es dialogar, proporcionar apoyo pequeo).
rpido? Al fin de cuentas, cuando debamos y estar dispuesto a escuchar. Para eso es En otros casos, los nios se quejan de
armar equipos para algo, sabamos a quien importante adoptar una actitud de genu- porqu tienen que trabajar ms duro que
nos convena tener nuestro equipo. ino inters por su punto de vista del nio, los dems en un tema especfico. En esos
Por otro lado, los nios utilizan estas difer- hacer solo las preguntas necesarias y tra- casos, es bueno disponer de alguna historia
encias no solo para elegir compaeros de tar de hablar de manera breve y simple. personal o de alguien de su conocimiento
equipo, sino tambin para molestar o hacer Adems, es importante que usted tenga un que le muestra como las personas apren-
burlas. As es que los nios, muy pronto sa- plan: su hijo o hija no puede comerse y demos diferente y a velocidades diferentes.
ben que hay diferencias: el problema es cmo digerir toda la torta de informacin de
se les explica y cmo han de afrontarlo. una sola vez. Planifique por anticipados
Los padres que tienen un dialogo abierto y En el ejemplo anterior, deberamos quizs las conservaciones con su hijo/a
franco con sus hijos desde un primer mo- en enfocarnos en la cuestin de porqu
mento podrn ser fuente de explicaciones, cree que la maestra ha sido injusta y re- Cuando su hijo o hija comienza con un
apoyo y estrategias de afrontamiento. cordar que en un dialogo se puede evitar tema difcil, no tenga miedo en dejarlo
asumir la posicin de juez y ser compren- para despus. Preprese: piense el tema,
sivo: Comprendo que pienses que la Se- convrselo con su esposa/o y si es nec-
orita ha sido muy injusta porque slo te esario consulte con el profesional que los
ha castigado a ti y no a tus compaeros. ayuda. Luego piense qu va a decir, cmo
Veremos cuando es el momento de con- va a decirlo y anticipe obstculos. Si es
versar de cul es la manera ms apropiada necesario ensaye con su esposo/a y luego
de afrontar las burlas, eso suceder ms proceda.
rpido si se ha creado una atmsfera de
comprensin. Tenga material disponible
para su hijo/a
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Manual para Padres de nios con T DA H
especfica: por ejemplo, su hijo tiene nios con TDAH. Busquen una escuela
problemas emocionales no es un di- con autoridades y docentes que conoz-
agnstico vlido aunque podra ser la can el trastorno, lo comprendan, sepan
puntada inicial de una descripcin, si cmo remediarlo, al menos parcial-
fuera adecuadamente fundamentada. De mente, mediante adecuadas interven-
ser necesario, solicite al profesional que ciones en el aula y/o modificaciones en
efecte el diagnstico por escrito, que la instruccin o el currculo (o se hallen
identifique el mismo de acuerdo a los dispuestas a aprender).
cdigos del DSM-IV o ICD-10. JB usquen una escuela que disfrute de la
J Inicien el tratamiento solamente con pro- interaccin con profesionales externos
fesionales que tengan adecuada formacin y est dispuesta a dialogar con ellos so-
en el tratamiento del Trastorno por D- bre los cambios que la escuela puede
ficit de Atencin e Hiperactividad. favorecer tanto desde la ptica educa-
JB usquen informacin sobre el Trastorno cional como psicolgica y social.
por Dficit de Atencin e Hiperactivi- JC omprometa al profesional que atiende
dad prestando ms atencin a quienes a su hijo a que brinde asesoramiento a
tienen un slido respaldo cientfico. En la escuela si la escuela no dispone de los
el campo del TDAH, como en cualquier conocimientos o profesionales de las
otro aspecto de la vida, podrn encon- ciencias de la educacin entrenados.
trar opiniones diferentes, pero sepan J S i la escuela dispone de conocimientos y
diferenciar entre discusiones cientficas profesionales tienda los puentes para que
y aquellas que son solamente pseudo quienes trabajan con su hijo fuera y den-
cientficas. tro de la escuela elaboren consensos.
JN o se conformen con un listado de JC olabore intensamente con la escuela
problemas o sntomas: lados dbiles, de sus hijos, aprendan a desarrollar pro-
procuren desarrollar una perspectiva in- gramas de intervencin en forma con- evitar la sobre exposicin.
tegral de su hijo, para lo cual tengan bien junta. JM uchos padres tienden a aislarse social
presentes tanto ustedes como los profe- J E l 50% de los nios con TDAH pade- y familiarmente como consecuencia de
sionales sus virtudes: lados fuertes. No cen otro trastorno en comorbilidad (es las disconductas del nio. Esto se debe
irn lejos en el tratamiento de si no re- decir, que tienen ms de una dificultad o evitar, por ejemplo, poniendo en prctica
valorizan a su hijo ante ustedes mismos. trastorno), por ende asegrese de que estrategias que faciliten al nio el desar-
JO btengan un Tratamiento Multimodal. se han diagnosticado correctamente to- rollo de sus habilidades sociales. Existen
Los frmacos a veces son imprescind- dos los aspectos del problema. Muchas programas de entrenamientos de habili-
ibles, pero no menos necesario es veces el diagnstico debe ser Multidis- dades sociales y tcnicas de modificacin
aprender formas nuevas para educar al ciplinario. comportamental para conseguir que su
nio y que ste, desarrolle estrategias JB usque el tratamiento apropiado y hijo se comporte ms apropiadamente
tanto para afrontar las dificultades del ms eficaz para cada uno de los tras- fuera del hogar.
TDAH como para potenciar sus aspec- tornos acompaantes. Si hay trastor- J L os padres deben proveer a su hijo de
tos positivos. nos de aprendizaje deber realizar un un ambiente estructurado con moder-
JU na parte esencial del Tratamiento Mul- tratamiento psicopedaggico, etctera. acin pero sin rigideces innecesarias:
timodal es el Entrenamiento de Habili- En estos casos, es muy importante que horarios de comida, sueo, estudio y
dades Parentales. No se conformen con un profesional tome la responsabilidad esparcimiento deben estar ordenados
consejos del tipo:pngale lmites,pase de administrar el caso, de forma tal razonablemente.
ms tiempo con su hijo. Demande que que los profesionales involucrados acu- J S i el entrenamiento parental no ha
el profesional le transmita una metod- erden con ustedes un plan de trabajo. logrado que los padres puedan traba-
ologa para cambiar la relacin con su J L a educacin de un nio con TDAH jar de manera conjunta y apropiada, se
hijo en una direccin positiva, lo oriente puede ser una tarea difcil aunque exci- debe considerar la Terapia Familiar. Re-
y supervise en esos esfuerzos. tante. Los padres deben prestarse apoyo comendamos los abordajes sistmicos.
JO rganicen actividades en las que ust- recprocamente, ser equilibrados, justos No vacilen en pedir ayuda para ustedes
edes tengan una involucracin positiva y ejecutivos en la resolucin de prob- mismos.
con su hijo, en el entrenamiento paren- lemas. J L os nios con TDAH pueden beneficia-
tal se les ensear el tiempo especial de JM antnganse calmos: ustedes no pueden rse en extremo de la realizacin de ac-
juego, pero adems seleccionen activi- darse el lujo de perder la calma con la tividades fsicas, stas no lo curan, pero
dades artsticas, recreativas, deportivas, misma facilidad que su hijo cambia de siempre es preferible que haya partici-
de hobby, etctera que favorezcan una canal el televisor. Conozca cules son pado de actividades deportivas, especial-
conexin positiva. las situaciones que lo perturban ms y mente grupales, a que haya pasado la tar-
JP idan informacin concreta sobre qu desarrolle estrategias para afrontarlas. de mirando televisin. Esto en funcin
es el Trastorno por Dficit de Atencin La ira de los padres en vez de disuadir del comn dficit social que presentan
e Hiperactividad de manera tal que ust- ciertos comportamientos tiende a po- muchos nios con TDAH.
edes piensen y sientan que ahora en- tenciarlos. JA lienten tambin las actividades creati-
tienden por qu su hijo se comporta JP arte de la Ayuda que deben prestarse vas, ligadas a todas las formas artsticas:
como se comporta. es tener claro cundo deben actuar jun- pintura, dibujo, msica, etctera; pero en
JN o necesitan buscar una escuela para tos y cundo turnarse de forma tal de contextos estructurados.
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captulo l 5
88
Manual para Padres de nios con T DA H
gando sus desatenciones quitndoselas. otros hermanos estn estudiando en el cente con TDAH lo consulte dentro o
Las reglas en esta situacin deben estar mismo sitio). fuera de la escuela.
explicadas de forma clara y especfica. JM antngase atento a los indicadores J E nsee como realizar un plan o bien
JT oda la interaccin debe ser en un clima de tensin, estrs, excitacin y/o abur- consiga que alguien lo haga por usted.
de respeto y confianza. Muchos padres rimiento del nio para actuar en forma Por ejemplo el plan debe tener los si-
refieren que esto ya no es posible: puede preventiva. Puede disminuir las dificulta- guientes elementos: a. hacer una lista
ser indicado que el nio por un tiempo des por medio del aliento o un pequeo de actividades; b. registrar esa lista en
realice las tareas con otra persona si el recreo. el cuaderno de asignaciones, agenda o
vnculo est tan afectado. JO btenga un adecuado comportamiento planificador electrnico; c. obtener un
J S i el nio est medicado durante el hor- preatentivo de su hijo cada vez que le revisin diaria y d. supervisar con fre-
ario escolar pero no lo est en el mo- ha de explicar algo debe mantener con- cuencia hasta lograr rango de hbito.
mento de hacer las tareas: divdalas en tacto visual con usted o con el material J E nsee o bien consiga que alguien lo
espacios de tiempo que sean manejables, de trabajo (si no lo hace puede retirarle haga por usted a establecer prioridades
organice mini-recreos y/o evale con fichas, segn el programa ya explicado y en la lista de actividades y no permita
el profesional la conveniencia de ob- si lo hace, agregarlas). que la lista tenga nunca ms de 7 el-
tener la ayuda famracolgica. Mantenga JM ientras el nio trabaja, aunque usted ementos, ensea a partirla por grupos,
contacto estrecho con el mdico tra- est realizando otra actividad, trate de proyectos o temas. Instruya en cmo
tante. no darle la espalda. distribuirlas en el tiempo, utilizando la
JD efina claramente sus objetivos con el JN o imparta ms de dos o tres instruc- agenda o planificador.
nio: planifique con el nio qu, cmo y ciones/consignas a la vez.
cunto se va a realizar cada da. JA liente a su hijo a presentar dudas,
JP ara asegurar y mantener la estructura nunca se moleste por tener que volver 31|Adolescentes y Tareas
de la situacin de estudio en el hogar a explicar algo.
no vacile en proporcionar listados de las JA segrese que han comprendido un El momento de la tarea para el hogar
reglas bsicas y/o colocar recordatorios concepto antes de introducir otro. Al siempre es crtico para padres y nios
a la vista del nio. presentar cada concepto utilice frases con TDAH. A medida que el nio deja
JA segrese que el nio conoce el com- con una sintaxis simple y un vocabulario de ser nio y se acerca a la pubertad los
portamiento positivo solicitado: modele con el que los nios se hallen familiar- problemas crecen y cambian. Estas trans-
y/o utilice juego de roles. izados. mutaciones ya han concluido durante la
JC ontrole el nivel de distractores y/o es- JV erifique que dispone de todos los el- adolescencia y se encuentran totalmente
tmulos presentes en el lugar de estudio: ementos antes de comenzar. establecidas. Los padres afrontan un dilema
apague televisores y evale la conve- JA yude a que su hijo no olvide llevar las que las siguientes preguntas tratan de ex-
niencia o no de la presencia de otros ni- tareas, cuadernos o elementos a la es- plicar:
os haciendo tambin la tarea. En estos cuela, estableciendo un momento espe- J Cul es el grado de implicancia y retiro
casos, es probable que deba utilizar un cial para organizar la cartera o mochila. necesario?
sistema de fichas con todos para asegu- Colocar la misma en un lugar prximo J Cunto y cmo supervisar?
rarse el orden. a la puerta de salida escuela, ni bien se J Cmo desarrollar la autonoma del
JP rocure aumentar la informacin audio- termina de estudiar. adolescente sin que ste fracase por la
visual para mejorar el rendimiento del J E labore un consenso con el nio/a de procrastinacin excesiva?
nio en el anlisis de instrucciones es- cmo organizar el cuarto y la superfi-
critas. cie de trabajo del nio/adolescente. Hay El adolescente demanda libertad en general,
J S iente al nio en una posicin prxima que ayudarlo a mantenerse organizado. pero en este caso especfico, demanda que
a la suya y mantenga frecuente contacto Involucre activamente al interesado. le dejemos solo con su tarea y su escuela:
visual. Salvo en nios muy independi- JA segrese de tener con la maestra un No se metan, ya soy grande, la escuela es
entes, es difcil conseguir buenos logros eficaz medio de comunicacin, instruya mi problema Los padres de aquellos pa-
si se deja la habitacin. Frecuentemente en forma apropiada en el uso de una cientes que ya no son nios con frecuencia
verifique el desempeo del nio. agenda comn o especial (electrnica) traen estas palabras y preguntan acerca de
JA liente que corrija sus trabajos en vez con mltiples alarmas. la conducta ms apropiada. Sienten, por un
de sealarle directamente los errores. JD etermine un compaero de clase para lado, que el reclamo es lgico y que sera
JT olere los movimientos ociosos que no que acte como punto de referencia maravilloso que sus hijos pudieran respal-
perturben el trabajo propio y/o ajeno (si permanente para que el nio/adoles- dar tales expresiones con hechos. Muchos
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captulo l 5
no ceden y siguen involucrados, sintindose comportamientos que son indicadores senta dificultades no se conforme con
hasta culpables de la inmadurez de su hijo, ms claros de que No est tomando la no tengo tarea. Establezca horas es-
diciendo por ejemplo: nunca aprender a medicacin: tareas incompletas, dismi- pecficas para que trabaje en ellas, si es
hacer las cosas por s mismo ya que es- nucin en la cantidad de horas de estu- necesario con un maestro auxiliar. Es
toy siempre encima de l. Obviamente, no dio, desorganizacin en los materiales imprescindible para hacer viable este
habra ningn problema si el adolescente, de estudio, cambios en el apetito, etc. consejo que se le d el formato de un
afrontara de manera autnoma y eficiente JP ermtale organizarse de diversas man- Contrato Comportamental, por ende, el
sus responsabilidades escolares, es decir, si eras, es decir, mantenga abiertas las adolescente acceder a realizar el esfu-
preparara sus exmenes apropiadamente, opciones. Favorezca que l elija dnde erzo extra a cambio de la obtencin de
realizara sus tareas, mantuviera en orden estudiar, a qu hora debe comenzar a un privilegio determinado.
sus materiales escolares e hiciera algo hacerlo o en qu orden debe abordar J F acilite el uso de computadoras, en es-
aceptable para avanzar en sus estudios. ciertas tareas. Usted establezca directri- pecial si su redaccin manuscrita es de-
Lamentablemente, si los padres no prestan ces generales sobre las horas de sueo ficiente. Instryale en tcnicas de orga-
algn grado de supervisin, mucho de es- y alimentacin. nizacin de sus materiales dentro de la
tos jovencitos enfrentan el fracaso. J F avorezca que los mtodos de orga- computadora, aunque es ms probable
Por consiguiente, la cuestin central es nizacin tengan un despliegue grfico: que l lo sepa mejor que usted (aunque
Cul es el grado de implicancia que los pa- horarios, programas de trabajo, agendas no lo use).
dres deben tener en la supervisin de sus y recordatorios visuales que puedan pe- J F acilite una agenda electrnica o reloj
hijos adolescentes? No existe una respues- garse en superficies visibles. Esto facilita con alarmas mltiples que le permitan
ta fcil ni universal, fundamentalmente, supervisar si est en movimiento o recordar los momentos en que debe
porque los adolescentes con TDAH slo estancado. comenzar ciertas actividades. Las alar-
existen en la teora, en la vida real, est su J E vite las confrontaciones innecesarias, mas no sirven de gran cosa frente al
hijo. Obviamente, la severidad en s de los especialmente, igualando el tono emo- comportamiento oposicionista, pero
sntomas ser una cuestin central a tomar cional. Si el se enoja o irrita usted no s lo son, frente a las distracciones y la
en cuenta y las habilidades ya demostradas debe perder la calma. Es asombroso con desorganizacin.
del nio deben ser tomadas en cuenta. A qu facilidad los padres se dejan arras- J E s importante que organicen su trabajo
continuacin algunos consejos tiles. trar a confrontaciones verbales con sus siguiendo pautas realistas en cuanto a la
J Mantenga un grado de implicancia impor- hijos con descargas cruzadas de ira. regulacin del esfuerzo y el uso del ti-
tante en las tareas de su hijo adolescen- J E vite ser exigente en los momentos del empo. Alintelo a conocer su estilo aten-
te si ste no puede mostrarle que utiliza da en que su perfil atencional decae. cional, a dividir las tareas y a crearse ap-
de manera exitosa una agenda, el horario Por consiguiente, debe conocer cmo ropiados mtodos de auto evaluacin y
escolar y que organiza aceptablemente su flucta el perfil atencional de su hijo: auto motivacin. Por ejemplo, un adoles-
da de trabajo. Si el adolescente no puede Cundo atiende o estudio mejor? cente interesado en el ajedrez, estudiaba
demostrar que puede planificar la relacin JP or consiguiente, exija que estudio en periodos de 20 a 30 minutos y haca un
entre tareas y tiempo, tomar distancia esos perodos. Muchos adolescentes in- alto, jugando en la computadora ajedrez
slo servir para verlo hundirse hasta el sisten en estudiar a ltima hora del da, partidas rpidas de un mximo de 10.
cuello en su desorganizacin, tendencia a cuando en verdad, puede no ser un mo- JQ uizs, ya no podr estar en la misma
procrastinar y dificultades para estimar la mento en el que dispongan de un buen habitacin o sentado a la mesa haciendo
duracin de las tareas. perfil cognitivo. que estudie como cuando era nio. Sin
J S i el adolescente demanda menor im- J S upervise que las horas de sueo embargo, supervise con frecuencia y si
plicancia, impngale como condicin sean suficientes. Nadie puede obligar ste reacciona con fastidio, resuelva el
el cumplimiento de los requisitos ex- a dormir a nadie, slo podemos crear conflicto sobre la base de un Contrato
plicitados en el punto 1. De esta man- condiciones para ello, establezca un tope Comportamental (con los adolescentes es
era, la discusin deja de ser terica y l para las horas de circulacin libre por la altamente importante acordar objetivos
dispone de un mtodo de conseguir lo casa. Si en forma frecuente su hijo tiene especficos y de manera consensuada).
que quiere y usted de uno para verificar problemas para conciliar el sueo y re- J Si el adolescente tiene una actitud abierta-
que est en condiciones de tener lib- cin se duerme a altas horas de la noche, mente oposicionista, no insista con la super-
ertad vigilada. Aplique la estructura de consulte con su mdico y/o terapeuta. visin, pero requiera asistencia profesional
un contrato comportamental en el que J E n las materias que el adolescente pre- inmediata. Recuerde que la asociacin de
ambas partes se obligan de buena un TDAH con un Trastorno Negativista
fe al cumplimiento de clusulas Desafiante severo en la adolescencia
razonables (alcanzables). es un caso de alto riesgo.
J Mantenga un grado de implicancia JM antenga una posicin posi-
importante en la supervisin de la tiva: est atento a sus esfuerzos,
medicacin hasta que observe que cumplimientos y xitos para
la toma en los horarios y das esta- premiarlo y alentarlo de manera
blecidos de manera apropiada. frecuente. En especial antes sus
J S i el joven demanda que usted lo progresos. Recuerde que un ado-
deje manejar la cuestin por lescente con TDAH necesita tan-
su cuenta. Proceda a la contabili- to refuerzo motivacional como
zacin de pastillas (esto evita las un nio con TDAH, aunque con
tomas excesivas, hecho muy infre- variaciones en los espacios tem-
cuente) y a monitorear aquellos porales y en la actitud.
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Manual para Padres de nios con T DA H
JC
ombata la tendencia del adolescente ms estructurada y de grupo pequeo, ms prximos, aunque siguiendo un crite-
a dejar para despus todo lo que no le situacin en la que los nios con TDAH rio menos estricto. Esta distribucin debe
gusta, son obligaciones o requieren un adquieren mucho mejores. hacerse tratando de no violentar las pref-
esfuerzo cognitivo mediante contra- Mantener un contacto visual estrecho. erencias de los nios, pero sin resignar la
tos comportamentales que establecen Debe mantenerse de frente al grupo la autoridad del docente a la hora estructu-
momentos de corte definitivo: hasta tal mayor parte del tiempo posible. Los nios rar el grupo, ya que uno de los objetivos es
hora si cumples Ganas!, de lo contrario: desatentos deben ser instruidos y super- que el nio con TDAH tenga socios.
Pierdes! Pero recuerde que no es una visados ms frecuentemente, pero no con
competencia y usted quiere que l gane. exclusividad, sobre el desarrollo de esta Trabajar intensamente la dinmica grupal. La
JA
liente el trabajo en compaa de pares, habilidad (la de mantener contacto visual utilizacin de grupos es un recurso fre-
particularmente si se trata de adoles- con el docente). cuente en las aulas modernas, sin embargo,
centes que pueden modelarle conductas Seleccione apropiadamente sus compae- los docentes deben tener un rol activo en
que el necesita desarrollar ros ms prximos.Ver Mejorando las rela- instruir a los grupos sobre formas apropia-
JA
yude al joven a desarrollar tcnicas ciones sociales del nio con TDAH das de trabajo grupal. De la misma man-
de organizacin, memorizacin, estu- era en que se ensea el estndar de una
dio y automonitoreo. Frecuentemente, Eliminar distractores y manter nivel tarea correctamente ejecutada, se deben
es necesario que otra persona asista al adecuado de estimulacin. establecer los parmetros para estas activi-
joven en el desarrollo de estas habili- Debe comprenderse en el sentido de crear dades.Veamos algunos consejos tiles:
dades. un ambiente que tenga un nivel de estimu-
lacin sensorial apropiado, predecible y de
bajo stress.
31|Consejos breves para
docentes de EGB 1 Estructurar la actividad en el pupitre.
Conseguir que el nio trabaje solo en su
pupitre, no interrumpa sus actividades y no
El docente puede ayudar al nio con TDAH perturbe el trabajo de los dems se logra
a travs adecuaciones ulicas. combinando mtodos distintos:
Asegrese de que el nio ha compren-
Ensear y obtener comportamientos dido la consigna
pre-atentivos. Asegrese de que el nio puede recurrir
El docente debe conseguir el aula tenga un a usted no bien se pierda.
clima apropiado para iniciar la instruccin, Ensee y valore que todo el grupo ulico
los alumnos deben exhibir una disposicin tenga la superficie de trabajo slo con lo
mnima para atender, disponer los materi- necesario para la tarea en curso. Escenificacin. Es el primer paso: el docente
ales, or las instrucciones y proceder a sen- debe trabajar en forma grupal en el aula
tarse el tiempo mnimo y necesario para la Aprovechar la posicin preferencial con grados variables de supervisin, antes
concrecin de la actividad. para codificar los llamados de atencin. que sea realmente til trasladar esa activi-
El docente puede convenir con el nio que, dad a situaciones de bajo o nula supervisin
cada vez que le sea posible, habr de efec- directa. As podr detectar problemas y de-
tuarle llamados de atencin mediante un sarrollar habilidades.
mtodo determinado (tocarle un hombro,
por ejemplo). Muchos tipos de grupos. Hay muchas formas
de organizar grupos. No siembre es bueno
Reforzar positivamente la actividad trabajar con la tcnica del grupo de pares, en
orientada hacia la tarea. el que todos tienen roles similares. Entrene
Recuerde que los nios con TDAH requi- a desarrollar roles diferentes en los grupos
eren que sus refuerzos positivos y ms de trabajo y a que roten intensamente.
frecuentes que otros alumnos, por con-
siguiente cuando el nio exhibe el com- Grupos ultra pequeos: tres o cuatro. Obvia-
Acomodar al nio en un sitio prefer- portamiento apropiado el docente debe mente, es bueno organizar trabajos cooper-
encial. Esto implica la utilizacin de tres reforzarlo en forma positiva a travs de ativos de a dos, pero eso ya no es un grupo.
variables diferentes: lugar fsico, distancia comentarios relativamente inmediatos.
del docente y compaeros involucrados. Mejorar las relaciones sociales del nio Responsabilidad grupal. Desarrolle el con-
El manejo del espacio implica intervenir con TDAH a los efectos de mejorar su cepto de que todos son responsables por
sobre variables atencionales pero tambin comportamiento y perfil atencional. el resultado de la tarea y, parcialmente, por
conductuales. El siguiente una listado de consejos posibles: el desempeo de otros.
Primera fila y en proximidad al docente. Compaeros cercanos. En una aula orga-
Es conveniente sentar al nio en la prim- nizada en hileras, seleccione el compaero Mantngase involucrado y supervise. El grupo
era o segunda fila, permaneciendo incluido tratando que sea tranquilo, responsable, debe trabajar bajo la supervisin del do-
dentro del grupo, pero en una posicin que guste de compartir actividades y de cente en distancia variable de acuerdo a la
prxima al escritorio del docente y al merecimientos acadmicos buenos pero madurez del grupo y a la dificultad de la
pizarrn. As podr reorientar su atencin no excepcionales. Un criterio similar se actividad. La tarea tanto como la dinmica
con mayor facilidad y crear una situacin debe elegir para seleccionar los alumnos grupal deben evaluarse con frecuencia para
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captulo l 5
corregir desvos y a la vez, mantenerse Los polos idnticos se atraen, aislarlos. o la semana, sino en lapsos ms prolonga-
disponible para ayudar a resolver dudas y Los nios con caractersticas similares se dos. Normalmente se articulan con el uso
conflictos. atraen, en especial referencia a los que son de una agenda. Los horarios deben estar en
rechazados por los dems nios. No per- lugares visibles del aula, de los cuadernos
Entrenamientos en habilidades sociales, reso- mita que nios con dificultades comporta- y/o carpetas y en la casa.
lucin de problemas y aprendizaje coopera- mentales y/o cognitivas se encuentren en
tivo. A travs de estos medios se pueden las mismas zonas de trabajo, formen parte Utilice mdulos cortos de trabajo con descan-
conseguir buenos resultados con nios que del mismo grupo, etctera. El compaero sos entre las actividades. Organice cada hora
incluso han fallado en desarrollar tales ha- de banco y aquellos de las zonas aledaas en distintos mdulos con descansos inter-
bilidades en el contexto ulico comn. no deben tener en un nivel elevado nin- medios, los cuales pueden funcionar como
Variabilidad y afinidad. El docente debe guna de las siguientes caractersticas: de- pequeos recreos: momentos de ordenar
promover la variabilidad sobre la base de satencin, impulsividad, baja tolerancia a la material o para rotar de una modalidad de
cualquier afinidad existente, adems de la frustracin, competitividad, agresividad y/o abordar la actividad a otra. Por ejemplo, si
que propone la tarea . un rendimiento escolar muy superior. un grupo trabaja en unas hojas, otro en
la pizarra y un tercero efecta modelando
El liderazgo de la tarea. Es til, especialmente Aliente la vida social extra escolar. Cuando con maza ya sea letras o nmeros, segn
al principio, que la tarea ejerza un fuerte los nios han logrado desarrollar un nivel corresponda, pueden rotar de una activi-
liderazgo, organizando las interacciones. aceptable de actividad grupal en el con- dad a otra, etctera.
Dar asignaciones concretas, bien definidas, texto ulico y bajo estricta supervisin del
con objetivos y tiempos especficos. docente, ste debe organizar actividades Efecte evaluaciones menos espaciadas. Las
Refuerzos positivos y negativos. Los nios en tal sentido, pero en el que su presencia evaluaciones y/o pruebas deben actuar
deben tener presente cuales son los ben- rectora se vaya desdibujando. As es que como realimentadores positivos de la ac-
eficios y perjuicios tangibles del logro de dar tareas grupales para investigar en la tividad del nio, incrementando la posi-
un proceso apropiado. biblioteca, para realizar tareas en el hogar bilidad de un buen desempeo. Al generar
de uno de los nios, etctera. evaluaciones cortas y menos distantes una
xito. El docente debe esforzarse para que de otras se trabaja en esa direccin.
las interacciones grupales sean exitosas, Estructurar parcialmente los recreos. El nico
aunque no se debe pensar solamente en le problema que pueden presentar estos ni- Tiempo extra en las actividades. No es infre-
resultado de una tarea: hay que reforzar en os en los recreos no es el de su movilidad, cuente que necesiten tiempo extra para sus
mucho el grado de bondad de la interac- sino los relacionados con la impulsividad y actividades escolares dentro del aula. Pero
cin grupal. la baja tolerancia a la frustracin. Por ello, durante las actividades es bueno reorientar
surgen problemas como en la integracin su atencin para evitar que se retrasen.
Instruya a los compaeros en el ignoring. social ya sea por el rechazo activo de los
Esta tcnica debe usarse para evitar que dems o bien, por la propia exclusin cuan- Fraccione la entrega de proyectos y/o asigna-
el nio reciba refuerzos del medio social do no toleran el perder, ser cargados o ciones para el hogar. Cuando se dan tareas
de cualquier comportamiento inapropiado. no pueden imponer a los dems el juego diferenciadas o encargos para el hogar, es
En tal sentido, se instruir en ignorar com- que ellos quieren jugar. Una buena solucin adecuado permitir entregas parciales y
portamientos tales como chistes o bromas es introducir estructuracin en los rec- programadas.
fuera de lugar: claro est que esta tcnica reos, pautando ciertos juegos, etctera (6
se aplica a todo el grupo y no tiene porqu y +). Muchas escuelas han introducido la Momento de corte definitivo. El nio debe
personalizarse. ludoteca a la que los nios pueden acudir ser instruido en forma directa sobre el
para obtener juegos para ser utilizado en concepto de tiempo lmite.
recreos y horas libres.
Estructurar para mejorar la atencin
Manejo del tiempo y el rendimiento acadmico.
Los nios con TDAH sabemos que pre- El nio con TDAH requiere, como seala
sentan dificultades en el manejo de las S. Rief estructuracin y entrenamiento en
duraciones, tienen niveles de tolerancia a una serie de cuestiones.
la frustracin ms bajos que otros nios, En cmo organizar sus libros, tiles, et-
tienen dificultades metacognitivas: dficit ctera. El objetivo es que el nio sepa con
de planeamiento y de organizacin del precisin qu necesita para cada actividad
comportamiento en el tiempo (establec- y da de la semana. Es necesario coordinar
imiento de secuencias, monitoreo de las esto con los padres para que el nio desar-
mismas, etctera), dficit en el desarrollo rolle en el hogar estos comportamientos.
de estrategias de aprendizaje y de resolu- En cmo utilizar cdigos de colores para
cin de problemas y, desde la ptica moti- las materias, de forma tal que haya una co-
vacional sabemos que les cuesta esforzarse incidencia absoluta entre los colores de
en situaciones prolongadas, en la que no los forros de carpetas, cuadernos y libros
haya refuerzos inmediatos, etctera. de una materia y el color con que se ha
escrito el nombre de la materia en los
Organice el horario en el marco de una agenda. horarios que el nio debe tener entre sus
No consideraremos solamente la dis- tiles y a la vista en su superficie hogarea
tribucin de las actividades dentro del da de trabajo.
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Manual para Padres de nios con T DA H
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captulo l 5
moleste a otros ni a s mismo, en segundo es apropiado que conozca con precisin libertad de movimientos aludida, pero es-
lugar se promover el cambio interior. las consecuencias que debe afrontar. En tar dispuesto para intervenir de la manera
Establezca reglas claras sobre los movimientos. este nivel, si no funcionan las reprimendas ms amable posible cuando el nio escriba
El nio debe tener claro qu movimientos ser de gran utilidad organizar un plan de desde una puesta del cuerpo que sea in-
tiene permitidos, cundo, cunto y dnde. modificacin de comportamiento con la estable: ya sea por torsin del tronco, o in-
ayuda de un psiclogo con experiencia en correctos apoyos del antebrazo o la mano.
No inhibir movimientos ociosos. Permitir mo- tratamientos de conducta. No debe vacilar en decirle al nio que fu-
vimientos en forma selectiva Esta actitud le era de la situacin de escribir o dibujar se
permitir al docente concentrarse en lo que Evale frecuentemente los niveles de stress le permite que se despatarre un poco sin
es verdaderamente importante para el proce- y excitacin de nio. El docente debe iden- molestar a sus compaeros.
so de aprendizaje como el de socializacin. tificar en forma rpida los indicios que
No indique, encauce. Con respecto a la ma- muestran que el nio (o el grupo) se est Regule el nivel de actividad de las tareas curricu-
nipulacin de objetos se le debe permitir excitando, frustrando, angustiando, inqui- lares. En la planificacin de las tareas y temas
libertad, reorientndolo hacia el jugueteo etando o perturbando en exceso. De esta el docente debe dosificar el grado y forma
con una goma (Har menos ruido!), o en manera podr evitar la aparicin de prdi- de actividad con las que se las habr de llevar
los grados superiores, ensendole a llevar das de control, ataques de rabia y/o llanto a cabo. Mantener al nio sentado no es siem-
unos apuntes mnimos, lo cual le permitir e incluso dificultades acadmicas. pre necesario ni conveniente como tampoco
una mejor concentracin que si le hu- mantener al nio recibiendo en forma pasiva
bisemos exigido que se quede quieto (el Exalte el comportamiento apropiado. Una for- las explicaciones del docente.
esfuerzo por quedarse quieto crear una ma indirecta de control es exaltar en forma
fuente de stress contraproducente). Pero rpida y continua el comportamiento apro- D mayor libertad para ir al bao. Esta re-
comendacin es til no solamente por la
cuestin de la hiperactividad sino de la
impulsividad y, eventualmente desde la p-
tica de los trastornos ansiosos. De hecho,
muchas veces, la solicitud de ir al bao en
medio de la clase acontece an habiendo
orinado en el recreo inmediatamente an-
terior. Puede ser por stress o ansiedad,
pero acontece y no necesariamente es una
especulacin para abandonar la clase con
cualquier excusa.
-3 = Lejos por debajo del promedio, +1 = Ligeramente por encima del promedio,
-2 = Debajo del promedio, +2 = Por encima del promedio,
-1 = Ligeramente debajo del promedio, +3 = Muy por encima del promedio
0 = Promedio,
La mejor de corregir la presente escala es simplemente, asignar un predominio de sntomas de Hiperactividad y si el resultado para
punto a toda puntuacin que haya merecido como respuesta -2 o el total de la escala es de 12 o ms, sera apropiado considerar
-3, si las respuestas de 1 a 9 suman 6 o ms, el nio puede ser que que el nio tiene TDAH de tipologa combinada. Desde ya, esto no
tenga TDAH de predominio desatento, si la suma de las respuestas es hacer un diagnstico, ya que deben considerarse otros muchos
10 a 19 es de 6 o ms, puede ser que el nio padezca TDAH de factores.
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A P ND I CE
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A P ND I CE
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Nombre y Apellido/s
1 2 3 4 5
Leves Moderados Severos
1 Prdida de Apetito Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
2 Dolor de Estmago
3 Dolor de Cabeza
4 Incremento del nivel de actividad motriz o verbal
5 Cambios en el estado de nimo
6 Irritabilidad
7 Desorientado o ms confuso
8 Nerviosismo
9 Ensimismamiento, disminucin interaccin social
10 Tic (vocales o motores)
11 Dificultad para conciliar el sueo
12 Incremento de los sntomas del TDAH (efecto rebote)
13 Frota los dedos o las manos
14 Pasa la lengua por sus labios sin control
15 (otros: describa)
16 (otros: describa)
Comentarios u Observaciones
B. Preocupaciones: Seale cualquier preocupacin que usted tenga sobre el ajuste psicosocial
del nio
Nota:
Cualquier medicamento puede presentar efectos secundarios no deseados. Consulte con
su mdico.
Fuente.
Elliot, R: Worthington L.A. & Patterson, D. Tuscaloosa: University of Alabama. Adaptado
por Ruben O. Scandar
99
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