emergencias

R E y s N

MANEJO PREHOSPITALARIO DEL ATAQUE GRAVE DE

ASMA EN EL ADULTO
B. Jurado Gmez*, L. Jimnez Murillo, J. M. Caldern de la Barca Gzquez,
M. A. Martn Prez**, F. J. Montero Prez
Unidad Funcional de Urgencias y Servicio de Neumologa** del Hospital Universitario Reina Sofa de
Crdoba. Servicio de Neumologa* del Hospital Comarcal Yalle de los Pedroches de Pozoblanco (Crdoba)

Introduccin En un estudio realizado por la British Thoracic As

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria
crnica de las vas areas que se caracteriza por una
hiperrespuesta del rbol traqueobronquial a diversos
estmulos. Esta enfermedad presenta habitualmente
una evolucin crnica con exacerbaciones episdicas
intercaladas entre perodos asintomticos.
Funcionalmente se manifiesta por un trastorno de
tipo obstructivo que vara de intensidad bien de for
ma espontnea o mediante tratamiento. Cursa con
episodios paroxsticos de tos, disnea y sibilancias en
mayor o menor grado. Cuando la obstruccin bron
quial es importante sus repercusiones pueden ser po
tencialmente letales, denominndose a esta situacin
ataque grave de asma (AGA). Esta evolucin del asma
bronquial aparece en el 10-25 % de los pacientes as
mticos, siendo, por tanto, motivo de consulta urgen
te en los Centros de Salud, Servicios de Urgencias pre
hospitalarios y hospitalarios.
Papel del equipo de Atencin Primaria en la
prevencin del AGA
e Cumplimiento del tratamiento
Un primer objetivo encomendado, en su mayor par
te, al Equipo de Atencin Primaria ser vigilar el buen
cumplimiento del tratamiento as como el grado de
respuesta en funcin de la evolucin de la enferme
dad.
Correspondencia: Luis Jimnez Murillo
CI Pedro Lpez, n.' 25, Casa 8
14002 Crdoba
sociation para evaluar el grado de cumplimiento del
tratamiento durante el ao anterior al fallecimiento
por AGA, se comprob que solo la mitad de los pa
cientes cooperaba aceptablemente y una cuarta parte
no tomaba la medicacin de modo fiable. De forma
ms concreta durante el mes previo al xitus la mayo
ra de los enfermos necesit incrementar el tratamien
to por parte de su mdico generalista.
2. Evaluacin de la gravedad
Es un aspecto muy interesante en el manejo correc
to del asma. La mayor parte de los enfermos acudir
a su Centro de Salud al notar la aparicin o empeora
miento de sus sntomas habituales, por lo que es vital
una correcta valoracin de la gravedad pues el factor
ms importante para prevenir la muerte por asma es
la administracin de un tratamiento precoz y adecua
do.
Es necesario conocer que algunos pacientes asmti
cos tienen una percepcin reducida de su disnea re
trasando, por tanto, la consulta mdica. Si bien no es
menos cierto que la gravedad del ataque no observa
do por el mdico contribuye a un mal control del cua
dro y a la posibilidad de un desenlace fatal.
3.0
Uso del Peak Flow Meter (PFM)
En relacin con el punto anterior tiene mximo in
ters la aplicacin de una medida objetiva del grado
de obstruccin bronquial como es la detectada por el
PFM. Este es un instrumento pequeo, transportable,
de fcil manejo que proporciona el test de funcin pul
monar ms prctico y simple desarrollado a nivel pre
hospitalario.

Emergencias. Vol. 6, Nm. 4, Septiembre-Octubre 1994 18 1

 El pico espiratorio de flujo (PEF), medido en litros 1.0 Anamnesis y Exploracin fsica
por minuto, es el mximo flujo de aire que puede pro A travs de una breve pero adecuada anamnesis y
ducirse durante una maniobra espiratoria forzada. exploracin fsica debemos considerar:
Esta medida se correlaciona bien con el FEV I (volu a) Diagnstico de certeza:
men espiratorio forzado en el primer segundo) medi Es relativamente fcil de diagnosticar un AGA. Ge
do por espirometra. neralmente nos encontramos con un paciente que pre
senta disnea recurrente, tos irritativa, percepcin de
Los valores del PEF son fcilmente interpretados
tirantez torcica y ruidos respiratorios tipo sibilante.
cuando son expresados en porcentaje del predicho
En la exploracin fsica se detecta un enfermo ta
(Tabla I) o del mejor valor obtenido por el individuo
quipneico, con aumento del trabajo respiratorio y
con un tratamiento ptimo.
tiempo espiratorio alargado. La auscultacin respira
Por lo tanto, es necesario insistir en la utilizacin toria denota la existencia de sibilancias diseminadas
del PFM en la asistencia urgente, ya que ante un AGA en ambos campos pulmonares o incluso ausencia de
no es imprescindible otra medida diagnstica para ini murmullo vesicular por broncoconstriccin grave. De
ciar el tratamiento y es eficaz en la evaluacin poste bemos prestar especial atencin a la frecuencia respi
rior de la respuesta teraputica. ratoria, cardaca y a otros signos que traduzcan grave
dad como la existencia de hipotensin y la imposibi
lidad de emitir una frase completa en una respiracin.
TABLA I. Pico espiratorio de flujo. Valores normales. b) Factores de riesgo:
Height
Debemos de considerar:
- Antecedentes de hospitalizacin o consultas a
650 centros de urgencia en el ltimo mes.
"
;' - Antecedentes de intubacin o ingreso en la Uni
/' ;' "" "-
--
'? i".. dad de Cuidados Intensivos como consecuencia de
160 63

8 600 /
cm
I "
" "
Hombres -
una crisis asmtica.
in
/ r-.....
40 ---
'" ;'
o I ....... ..... ..... - Uso comn de corticoides sistmicos o suspen-
.... .......
6550 "
..... ..... sin reciente de los mismos.
'o ..... ..... c) Gravedad del ataque:
:;' .......
r-f-- Caractersticas de asma grave:
500
e
"- '\ '\
11)
f- 160 63 ....... - Sibilancias diseminadas.
b" A
"O
o ....... ....... "- '\ - Imposibilidad de completar una frase en una res-
V 52
. In .......
.....
....

1
....... " piracin.
' 450
o ----'
F- cm ....... ....... ....... Mujeres:::-
...... ....... - Frecuencia respiratoria superior a 25 r.p.m .
'0.
'"
11) ....... - Frecuencia cardaca superior a 110 s.p.m.
- PEF igual o inferior al 50%.
.............. "-
400
o
. ....... ...... 1.......
Q., " Caractersticas del asma muy grave:
'" - Silencio auscultatorio, cianosis o esfuerzo respi-
.......
350 ratorio dbil.
- Frecuencia cardaca inferior a 60 s.p.m.
20 30 40 50 60 70 80
I I I !

- Hipotensin.
Edad (aos)
- Fatiga muscular y/o alteracin del nivel de con-
From: Gregg 1, Nunn Al. BMJ 1989; 298: 1068-70. CienCIa.
- PEF inferior al 30 %.
2. Medida del PEF
Actitud ante un ataque agudo de asma Debe hacerse tan pronto como exista la sospecha cl
Se recomienda la siguiente pauta de actuacin: nica de crisis asmtica. Su valoracin ya ha sido co
mentada con anterioridad.
1.' Concisa anamnesis y exploracin fsica.
2.' Medida del PEF. r Tratamiento inmediato
3.' Inicio precoz del tratamiento. a) Medidas generales:
4.' Valoracin de la respuesta - Oxgeno: Se debe administrar a alta concentra-

182 Emergencias. Vol. 6, Nm. 4, Septiembre-Octubre 1994

cin (40-50 %) mediante mascarilla tipo Ventimas!(R
pues debemos de tener en cuenta que la pC02 no se
agrava, en el asma, con el tratamiento con 02'
- Canalizacin de una va venosa perifrica con
suero glucosado al 5 % perfundiendo a un ritmo de 21
gotas por minuto (1.500 cc/da).
b) Broncodilatadores:
Los beta agonistas inhalados son el tratamiento y la
forma de administracin de eleccin en el AGA. Se
administra 5 mgr de Salbutamol ( l cc. de VentolnR
solucin para respirador) diluidos en 5 cc. de suero fi
siolgico en aerosol. La nebulizacin puede hacerse
con oxgeno en la consulta de urgencias y durante el
taslado en ambulancia a un flujo de 8 litros por mi
nuto. Si no se dispone de este sistema de aplicacin se
puede administrar el beta agonista mediante cartucho
presurizado con cmara espaciadora; de esta forma se
pueden dar dos puff de lOa 20 veces.
e) Corticoides:
Se recomienda su administracin en el AGA a altas
dosis. De esta forma se administra inicialmente un
bolo de 1 mg/kg de peso de metilprednisolona (Urba
snR, Solu-ModernR).
4. Valoracin de la respuesta al tratamiento
A los 15-30 minutos de iniciado el tratamiento de-
bemos de valorar:
- PEF.
- Evaluacin clnica y auscultatoria.
- Frecuencia respiratoria y cardaca.
Puede ocurrir:
a) Mejoria:
Se traducir por mejora subjetiva del paciente con
menos disnea y sibilancias auscultatorias y con bien
un PEF mayor o igual del 70 % o bien por un incre
mento del 25 % respecto al valor inicial de este par
metro previo al tratamiento. Llegada esta situacin se
proceder a la evaluacin de los criterios para remitir
al paciente al Hospital de referencia, tal y como se de
tallan en la Tabla n.
b) No mejoda:
Se proceder de forma escalonada de la siguiente
forma:
B. Jurado Gmez et al.-Manejo prehospitalario del ataque de asma
TABLA 11. Criterios para remitir al paciente al hospital
SIEMPRE:
- Ataque muy grave de asma.
- Ataque grave de asma que persista despus del trata-
miento inicial.
- PEF inferior al 33 % en la primera evaluacin tras tra
tamiento.
RECOMENDABLE:
- Inicio de la crisis durante la tarde/noche, sobre todo
si existe agravamiento nocturno.
- Ataques de asma graves o muy graves previos.
- Circunstancias que impidan un control inmediato
adecuado de la evolucin.
- Duplicar la dosis del beta agonista inhalado uti
lizado. Si no mejora:
- Aadir Bromuro de Ipatropio nebulizado a do
sis de 250-500 mg. Actualmente y en el mercado far
macutico espaol, slo existe esta sustancia asociada
al Fenoterol (BerodualR solucin). Se administrar 1-2
cc de esta sustancia en 5 cc de suero fisiolgico en for
ma de aerosol.
- Traslado urgente al medio hospitalario, ya que
este enfermo requerir estudios posteriores como ga
41
sometra arterial, radiologa de trax, kaliemia, etc.
Igualmente se valorar la administracin de bega ago
nistas por va parenteral, EufilinaR en perfusin as
como la indicacin de ingreso en UCI.
Bibliografa
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