CENOS NACIONALE 2OI7: XII DE POBLACIN, VII DE VIVIENDA Y III DE CoMUNIOADES Ii{DGENAS

lll Censo de Comundades Nativas y I Censo de Comunidades Campesinas

FICHA DE INSCRIPCN DE FUNCIONARIOS/AS CENSALES

Doc.CPV,0835

rt
l6tr.Er/o Nxionol..........,...,".. 1 lefe/a de Empddrondmiento Jefe/a de Seccin 1Jrbdno.............8 Empodronodor/a Urbono ...,.-.....77
Especio1,................,,,............,....,.. 5

let'e(o) Provincial/Subprovncitl ... 2 Coordinodor,/a Deportomento de Jefe/o de Seccin Rurol .,..............9 Empodronador/a Rura1..........,..-.12
Comu nid ades N ot iva s y/o
Cornpesinas............ ...........,,........ 6

Jefd) Dsttitot/subdistritol ......... 3 coordinodor/d Distritolde JeJe/o de kccin de Empodronodor/a de

comunidades Notivosy/o Empodronamiento Especial .......10 Empadrcnomento Especial ..............13
Jefe(o) de zono/sub2ond.............. 4 campesinos ............ , (u astem mo'{ru er pfit porwgo)

2. PROV|NCTA 3. DISTRITO USO INEI

ZONA sEcqN

4. APEILIDO PATERNO 5, APETIIDOMATERNO

6, NOMBRES 7. DNI N9

8. FECHADENACIMIENTO 9. EoAD I I 10. SEXO: Hombre.........7 Mujer............2

11. TELEFONO FUO 12. TErFONO 124, Eltelfono eluhr, I si...........t

CELUIAR Espropo? | ruo,,......,2
Convviente............7 Viudo/a......... ,4
13. kporodo/o............ 2 128, Operador del telfono
ESTADOCTVTL Ovuaodo/o....... .5
Cosodo,/o............... 3 Softero/o-.....-... .6
elular Cloo...............2 Otro _ 4

14. CORREO ELECTRNICO 15. RUC (m npdondorurb.no)

17. RNP; FECHA DE lNlclo 18, RNP: FECHA DE IRMINO

16, IIENE RNP?
Dio I Mesl Ao Do I MesI Ao

19, DEPARTAMENTO 20. PROVINCIA 21. DISTR|TO 22. CENTRO POBI-AOO

23, TIPO DEVA Avenida,......,....1 Cq11e............2 Jir...........9 posdje.............4 Corretero............S Otro.....,......6

24. NOMBRE VA
DE
N'de puerta I pirc lnt. Ittr. ILotelXm.

25. REFERENCIA

Manual del Jefe/a de Seccin Urbano

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