Acn

Definicin
Inflamacin crnica de la unidad pilosebcea producida por retencin del sebo.
Aparece en la pubertad en personas con piel seborreica; predomina en cara y trax:
Las lesiones son comedones, ppulas y pstulas; puede haber abscesos, quiste y
cicatrices.

Datos epidemiolgicos
Es uno de los padecimientos ms frecuentes, prcticamente se puede decir que
afecta en algn modo a todos los seres humanos que alguna vez entre sus 12 y 20
aos han tenido alguna lesin de acn, pero que no ha motivado la consulta. Las
estadsticas varan en cuanto a su frecuencia. En la adolescencia las cifras llegan a
20 y 25% en Mxico, en Estados Unidos es mayor. Afecta ligeramente ms al varn
que a la mujer e inicia poco despus de los 10 aos en la mujer y a los 12 en el
hombre. La mayor incidencia de casos se sita en la segunda dcada de la vida y
disminuye con rapidez en la tercera. No hay una fecha lmite para su desaparicin;
en general, es alrededor de los 20 aos, pero en ocasiones se prolonga a los 22 o
23, y es raro despus de los 25. El acn infantil se presenta alrededor de los 3
meses de edad y puede durar hasta los 5 aos

Etiopatogenia
La tendencia hereditaria es autonmica dominante y los datos epidemiolgicos y
familiares sugieren una base polignica. Los factores patgenos fundamentales
son: queratinizacin folicular anormal, secrecin sebcea aumentada, colonizacin
bacteriana e inflamacin local. La alimentacin no tiene influencia significativa
Al llegar a la pubertad, por aumento en la sensibilidad de las glndulas sebceas,
las hormonas andrgenas generan agrandamiento y secrecin, lo que, aunado a la
hiperqueratosis de la pared y el poro folicular, origina la lesin inicial de acn: el
comedn, compuesto de queratina, sebo, restos celulares y bacterias. Se ha
demostrado la presencia de especies de Staphylococcus, Demodex folliculorum y
Malassezia (P. ovale) en las lesiones, pero no est muy clara la manera en que
participan; sin embargo propionibacterium, que tambin se encuentra, transforma
los triglicridos del sebo en cidos grasos libres que tienen efecto irritante local y
favorecen la inflamacin. Debido a la produccin sebcea aumentada, el cido
linoleico de la fraccin lpida folicular disminuye por dilucin, y esto produce
hiperqueratosis y decremento de la funcin de barrera de la piel; las cifras bajas de
este cido graso esencial generan efecto proinflamatorio, en cambio las altas tienen
efecto antiinflamatorio y disminuyen la fagocitosis. Los factores que explican la
comedognesis y con ello la cornificacion anormal ductal son: aumento de cidos
grasos libres, escualeno, escualeno oxidado, y disminucin de cido linoleico;
andrgenos; citocinas (interleucina 1 -alfa, TNF-alfa); receptores de retinoides, y
factores microbianos.
Los factores psicgenos pueden agravar esta dermatosis de modo secundario,
como en algunas mujeres que presentan excoriaciones y ulceraciones
autoprovocadas y ausencia de lesiones primitivas, lo cual constituye el llamado acn
excoriado de las jvenes.
El acn fulminans aparece a consecuencia de la alta afinidad de receptores
citoplasmticos a concentraciones normales de dihidrotestosterona, de esteroides
anablicos, o de ambos; hay respuesta excesiva a antgenos de P.acnes.

Clasificacin
Segn el tipo de lesin predominante, el acn se clasifica en: no inflamatorio
(comedonico), inflamatorio (papuloso), pustuloso), qustico, conglobata, queloideo y
fulminas. Segn la intensidad se puede clasificar en leve moderado y grave

Cuadro clnico
El caso habitual es el de un joven, hombre o mujer, que llega a la consulta
acompaado de una preocupada madre que exagera la importancia del
padecimiento. El joven o la joven muestran lesiones evidentes en la frente, mejillas,
mentn, regiones submaxilares y en el tronco por ambas caras (en ocasiones
predomina esta topografa), rara vez hay lesiones en hombros y en nalgas. El
cuadro es muy polilesional: sobre una piel de aspecto grasoso se pueden distinguir
las conocidas espinillas (comedones abiertos), ppulas de 1 o 2 mm, pstulas y
abscesos de diverso tamao, algunas cicatrices completan el cuadro, todo
mezclado en forma abigarrada. Algunas lesiones parece que se inician, otras ya van
terminando su desarrollo. El paciente seala una evolucin crnica y por brotes, con
mejora espontnea o atribuida a tal o cual tratamiento y empeoramientos tambin
sealados de manera errnea a la ingestin de algn alimento o a alguna emocin.
Las molestias son vagas y variables: dolor en algunos abscesos y en ocasiones
prurito que nunca se confirma (no hay costras hemticas). Las lesiones del acn se
pueden dividir en tres grupos, las cuales siguen la siguiente secuencia:
Lesiones no inflamatorias: seborrea y comedones cerrados y abiertos.
Lesiones inflamatorias: pstulas, ppulas y abscesos
Lesiones residuales: cicatrices y quistes.
 La seborrea es el aspecto grasoso de la piel por salida excesiva del sebo cutneo.
Los comedones cerrados son pequeos levantamientos de 2 a 3 mm centrados por
un pequeo orificio y del color de la piel, los abiertos son semejantes en tamao,
pero en su cspide se observa un poro abierto con material negruzco (melanina),
estas lesiones son conocidas vulgarmente como espinillas.
Las ppulas son levantamientos slidos de apenas 1 o 2 mm de color rojizo y
rodeadas de un halo eritematoso. Las pstulas y los abscesos tienen contenido
purulento, las primeras son superficiales, de unos cuantos milmetros, y los
segundos son ms profundos y ms grandes, hasta de 2 o 3 cm. Las pstulas no
dejan cicatrices si no se les traumatiza, los abscesos s tienden a dejar huellas
visibles al desaparecer. Las cicatrices son de diverso tipo, predominan las
pequeas, lineales y deprimidas o puntiformes, pero se pueden producir otras
hipertrficas, que forman puentes o francamente queloides, sobre todo en la regin
esternal y en el hombro. Los mal llamados quistes o ndulos son en realidad
coleccin de material queratsico, sebo y detritus celulares que quedan englobados
en la dermis, pero sin formarse en especial una pared limitante, pueden persistir por
aos. Hay pacientes en quienes predomina un tipo de lesiones, y as se originan las
formas clnicas del acn: comednico o puntata, papuloso, pustuloso y conglobata,
este ltimo cuando predominan los abscesos y las cicatrices deformantes. No se
acepta el llamado acn nodular porque en el acn no hay ndulos tal como se
conciben estas lesiones; sin embargo, entendemos esta variedad cuando
predominan los quistes. En general, y motivado por el mecanismo de formacin de
las lesiones y la secuencia de las mismas, mientras ms lesiones inflamatorias hay
en un paciente menos comedones abiertos, y viceversa, debido a que son los
comedones los que darn origen a todas las dems lesiones, sobre todo los
cerrados, que se pueden considerar la bomba de tiempo en el acn.

La variedad queloidea
Se presenta en pacientes con tendencia a formar cicatrices hipertrficas o
queloides; la regin afectada con mayor frecuencia es la esternal.
El acn fulminante
Es una variedad rara, casi exclusiva de varones jvenes con antecedentes de acn
juvenil y exacerbacin fulminante; en cara y tronco hay lesiones inflamatorias
ulceradas y costrosas sobre lesiones noduloqusticas. En 50% de los enfermos hay
mialgias y artralgias, con fiebre, anemia, leucocitosis y aumento de la sedimentacin
eritroctica; puede coexistir con lesiones osteolticas, sinovitis, alopecia, eritema
nudoso y enfermedad de Crohn.

Otras formas clnicas:

Acn inversa
Se caracteriza por la trada o ttrada de oclusin folicular: acn conglobata,
hidradenitis supurativa perineogltea o axilar, foliculitis disecante de piel cabelluda
y sinus pilonidal.
Hoy se considera dentro de la psoriasis el llamado sndrome SAPHO: Sinovitis,
Acn grave, Pustulosis palmoplantar, Hiperostosis y Osteoartropata seronegatlva.
Acn neonatorum e infantil
Es ms frecuente en varones y puede presentarse aun en las primeras semanas de
vida. Se relaciona con la glndula adrenal fetal, que produce una mayor cantidad de
deshidroepiandrostenodiona (DHEA). Se observan comedones, ppulas y pstulas
en mejillas y frente. Del acn infantil se desconoce la causa; aparece entre el tercero
y sexto meses, y desaparece a los 3 a 4 aos.
Acn andrognica
Es debido a la produccin excesiva de andrgenos por ovarios poliqusticos
(sndrome de Stein-Leventhal) u otras alteraciones endocrinolgicas, como el
sndrome adrenogenital o Cushing; suele estar representado por el sndrome SAHA,
seborrea, acn, hirsutismo y alopecia. El diagnstico se confirma por mediciones
hormonales: testosterona plasmtica total y libre, androstenodiona, sulfato de
deshidroepiandrosterona (DHEA-S), hormona foliculoestimulante y prolactina,
adems de ultrasonografa ovrica.

Datos histopatolgicos
Al microscopio se aprecian folculos dilatados por una masa crnea, rodeada de un
infiltrado linfoctico. La rotura del folculo origina un absceso, y alrededor de las
lesiones qusticas pueden aparecer clulas gigantes

Diagnstico diferencial
.
Es fcil hacer el diagnstico clnico; sin embargo, debe diferenciarse el verdadero
acn vulgar de otras erupciones acneiformes, como las siguientes.
Roscea Mal llamada acn roscea.
Se presenta en personas mayores de 45 aos, sobre todo en mujeres cercanas a
la menopausia; afecta tambin la cara, pero no el tronco, y las lesiones son ppulas,
pstulas, raras veces abscesos, sobre un fondo eritematoso, con algunas
telangiectasias, pero no hay comedones. Evoluciona por brotes y no se conoce su
etiologa.
Erupciones acneiformes por medicamentos
Los halgenos, corticosteroides, la isoniacida, vitamina B12 y los anticonceptivos,
pueden producir lesiones que simulan acn y aparecer a cualquier edad. Las
lesiones son principalmente ppulas foliculares queratsicas que aparecen en cara
y tronco, no hay comedones porque en realidad slo se produce una hiperqueratosis
folicular y no una hipertrofia sebcea.
Dermatosis perioral o rosaceiforme
Es causada por aplicacin tpica de corticosteroides fluorinados. Se presenta sobre
todo en mujeres de edad madura con piel seborreica que usan pomadas con
esteroides fluorinados por largo tiempo. Surgen alrededor de la boca y en el centro
de la cara: sobre un fondo eritematoso aparecen diminutas ppulas y pstulas con
algunas telangiectasias, y en ocasiones franca atrofia de la piel. Evoluciona por
brotes y es muy rebelde a los tratamientos.
Erupciones acneiformes por hidrocarburos
Se aprecian en personas que usan estos productos en su trabajo y se manchan la
ropa con ellos. La dermatosis se presenta no slo en cara y cuello, sino tambin en
las extremidades en forma de pequeas ppulas y pstulas que recuerdan un poco
las lesiones del acn, pero fuera de lugar. Se pueden presentar a cualquier edad.
Acn del recin nacido
Forma parte de la llamada pubertad en miniatura que se presenta en el recin
nacido cuando la madre le ha pasado por va placentaria hormonas que estimulan
transitoriamente sus glndulas sebceas, mamaria, tero, etc., y de esa manera el
nio o la nia presentan pequeas ppulas y pstulas que recuerdan al acn, salida
de leche por los pezones y en las nias hasta menstruacin, lo cual asusta a las
madres. Todo ello es transitorio; al perder el nio esas hormonas todo vuelve a la
normalidad. Tambin en los nios puede presentarse una erupcin acneiforme ms
tarda, cuando la madre le aplica cremas y pomadas en exceso y se taponan los
folculos pilosos del pequeo.
Otros diagnsticos diferenciales
Foliculitis, siflides, tuberclides, elaioconiosis, enfermedad de Favre y Racouchot.

Tratamiento
Las metas de cualquier tratamiento en un caso de acn deben ser: disminuir al
mximo el nmero de lesiones sobre todo inflamatorias y evitar que queden
secuelas irreversibles que perduren durante toda la vida del paciente. No ser
posible librar por completo al joven paciente de lesiones de acn durante su
adolescencia, y as debe hacrselo saber al paciente y a la familia. Antes de los 20
aos el acn es slo controlable.
Como los factores etiolgicos del acn no son modificables: el gentico y el
hormonal, ya que no se ha conseguido el antiandrgeno no feminizante que
terminara con el acn y la alopecia masculina, el tratamiento se aboca a modificar
los factores patognicos: la hipersecrecin sebcea, el taponamiento folicular y la
inflamacin. Para ello se implementa el tratamiento tpico, sistmico y medidas
generales

Tratamiento local
Tiene por objeto evitar la formacin de comedones y permite a los ya formados
eliminar su contenido y as evitar la inflamacin. Para ello se usan sustancias
exfoliantes, comedolticas como el cido saliclico al 5 a 8% y la resorcina al 3%, las
cuales se preparan con soluciones hidroalcohlicas. El licor de Hoffman, que es una
mezcla a partes iguales de ter sulfrico y alcohol, es un vehculo muy til, pues
tiene adems propiedades antiseborreicas. El azufre es un magnfico antiseborreico
que se puede aadir a la frmula al 3%.
Actualmente estn en uso el cido retinoico al 0.001 al 0.25%, que es un derivado
de la vitamina A cida y acta preferentemente en la queratinizacin folicular. Su
precursor, el retinaldhedo, menos irritante, el perxido de benzoilo al 5 y 10%, el
cido azelaico al 20%; estos dos ltimos ms bactericidas que queratolticos y el
ms reciente, el adapalene al 0.01%, son otros recursos que se pueden usar para
actuar sobre el factor de queratinizacin folicular y en parte contra la flora folicular.
Estos ltimos productos son agresivos y debe advertirse al paciente que producirn
en poco tiempo intensa inflamacin de la piel, que conducir a una exfoliacin
molesta. Se usan sobre todo cuando hay comedones y ppulas, pero en el acn
pustuloso y conglobata la inflamacin que producen no es bien aceptada por la
mayora de los pacientes.
Contra el factor microbiano puede usarse desde el simple alcohol yodado al 1%,
hasta antibiticos como la eritromicina y la clindamicina al 2 a 4% en soluciones,
geles, toallitas. Los resultados son buenos, no mejores que con el uso de
antibiticos por va sistmica.
Tratamiento sistmico
Se reduce en la prctica al uso de antibiticos y antimicrobianos en casos de acn
muy inflamatorio, sobre todo el conglobata. Las tetraciclinas y derivados como la
minociclina y la lameciclina son los antibiticos ms tiles porque tienen, adems
de su accin antimicrobiana contra el P. acnes, una accin antilipasa que evita la
formacin de cidos grasos libres y, por tanto, la produccin de comedones. Las
dosis son pequeas pero por tiempos prolongados, por ejemplo, 1 g de inicio y bajar
a 500 y 250 mg como dosis de sostn por dos o tres meses segn cada caso; la
minociclina a dosis de 50 a 100 mg al da. Son muy bien tolerados y no producen
ninguna molestia a la mayora de los pacientes, aunque pueden alterar a veces la
flora intestinal del paciente. La doxicilina a dosis de 50 mg al da tambin es efectiva
y la lameciclina a dosis de 150 a 300 mg al da.
La combinacin trimetoprim-sulfametoxazol es menos efectiva; las dosis varan de
dos a cuatro tabletas al da tambin por varios meses, y la diamino difenil sulfona
es til a dosis de 200 mg al da en acn conglobata, pero su accin es lenta y
desespera al paciente no ver mejora inmediata, por lo que pueden combinarse
tetraciclina y DDS para que al suspenderse la primera pueda continuarse el
tratamiento con la segunda.
Los retinoides, derivados de la vitamina A, han mostrado ser tiles en el tratamiento
del acn, en especial la isotretinona, esteroismero sinttico del cido retinoico con
una accin selectiva sobre la glndula sebcea y la hiperqueratosis folicular. El
medicamento se usa por va oral a dosis de 0.5 a 1 mg/kg de peso por dos a tres
meses, tiene muchos efectos colaterales que limitan su uso adems de su alto
costo; causan teratogenia, alteracin del metabolismo lipdico, xerodermia,
xerostoma y xeroftalmia, queilitis, eritema facial, epistaxis, y muchos ms; inclusive,
como se deposita en los tejidos, la mujer no puede embarazarse hasta seis meses
despus de haberlo suspendido. Por ello se indica en casos de acn severo,
fulminante, conglobata o resistente a los tratamientos habituales. No debe ser un
medicamento de primera eleccin.
Medidas generales
Son las instrucciones que se deben dar al paciente: qu hacer y, sobre todo, qu no
hacer. Para ello es necesario conocer un poco al joven paciente, identificar sus
dudas, la influencia que la enfermedad tiene en su vida (muy variable de paciente a
paciente), y los mitos que l y la familia tienen sobre esta enfermedad.
Las recomendaciones generales son:
1. Lavar diario la cara una vez, de preferencia por las noches, con agua tibia y jabn
de tocador; no es necesario usar jabones con azufre o antispticos. Conviene el uso
de una toalla facial para dar un masaje suave sin destruir las lesiones.
2. Aplicar los medicamentos prescritos con un algodn en todas las regiones.
3. Hacer una vida normal. Puede hacer deportes y recibir sol. Las radiaciones
lumnicas son tiles en la mayora de los casos.
4. La dieta no tiene restricciones.
5. No deben exprimirse o abrirse las lesiones. En realidad, la nica prohibicin que
se le hace a una persona con acn es que no manipule sus lesiones, por la
posibilidad de que queden cicatrices permanentes. Las lesiones del acn, por ms
aparatosas que sean, se quitarn tarde o temprano, las cicatrices nunca.
Pronstico
Es un padecimiento benigno que bien manejado sana sin dejar secuelas, pero que
puede ser una tragedia para los jvenes cuando estn mal informados, usan
medicamentos o maniobras indebidas o cuando afecta en forma importante el
aspecto esttico, por ejemplo en el acn conglobata, que llega a producir
deformaciones importantes y alteraciones en la esfera psicolgica del paciente. El
acn, ms que una enfermedad psicosomtica como han dicho algunos, es
somatopsquica.
Bibliografa
Arenas Roberto. (2015) Dermatologa atlas diagnstico y tratamiento. (6 ed.).Mc
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Fitzpatrick, F, T. (2008) Dermatologa en Medicina General. (7 ed.). Buenos Aires.
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