MBITO FARMACUTICO

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FARMACOTERAPIA

La lcera pptica y su tratamiento (I).

Etiologa, clnica, diagnstico
y medidas higienicodietticas
JOS ANTONIO LOZANO
Farmacutico.

La lcera pptica es el resultado de un desequilibrio entre los factores

agresivos y los factores defensivos de la mucosa gastroduodenal. Esta
disfuncin del mecanismo defensivo puede producir distintos grados
de lesin: gastritis, erosin, ulceracin y de lcera propiamente dicha.
En esta primera parte se analiza la etiologa, clnica y diagnstico de
la lcera pptica, as como las medidas higienicodietticas que pueden
frenar el desarrollo de la enfermedad. En la segunda parte se har
una revisin del tratamiento farmacolgico indicado en esta dolencia.

L a lcera pptica se define como

la ulceracin circunscrita de la
mucosa que penetra en la muscula-
ris mucosa y afecta al rea expuesta
al cido y a la pepsina. Aparecen la
mayora de las veces en los prime-
ros centmetros del duodeno, en lo
que se conoce como bulbo duode-
nal (lceras duodenales). Tambin
son frecuentes a lo largo de la cur-
vatura menor del estmago (lceras
gstricas). Con menor frecuencia,
las lceras se localizan en el canal
pilrico (lceras pilricas), en el
duodeno inmediatamente despus
del bulbo (lceras posbulbares) o
en un divertculo de Meckel que
contenga islotes de mucosa gstri-
ca secretora. Despus de una gas-
troyeyunostomia, con gastrectoma
parcial o sin ella, pueden aparecer
lceras en el estmago en el borde
de la anastomosis (lcera marginal
o de boca anastomtica) o en el
yeyuno inmediatamente despus
de la anastomosis (lceras yeyuna-
les). Tambin puede haber lceras
en el extremo distal del esfago.
En general hay una sola lcera,
pero pueden encontrarse dos y a
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veces ms (duodenales, gstricas o
ambas). Las ulceras gstricas se
localizan habitualmente a lo largo
de la curvatura menor del estma-
go, donde las glndulas pilricas
rodean a las glndulas oxnticas.
Su tamao puede variar desde
unos pocos milmetros hasta
varios centmetros. En general,
hay una gastritis circundante. Las
lceras duodenales, situadas por lo
comn a menos de 3 cm del plo-
ro, son tambin de tamao varia-
ble, pero tienden a ser ms peque-
as que las gstricas. En promedio
tienen aproximadamente 1 cm de
dimetro.
Las lceras suelen ser redondas u
ovaladas, con bordes bien delimi-
tados. La mucosa circundante est
a menudo hipermica y edematosa.
Las lceras penetran en la capa
submucosa o muscular. En gene-
ral, una fina capa de exudado gris
o blanco cubre la base del crter,
que est formada por capas de teji-
do fibroso, de granulacin y fibri-
noide. Durante la cicatrizacin, el
tejido fibroso de la base contrae la
lcera y puede distorsionar los
tejidos circundantes. El tejido de
granulacin llena la base y, en el
proceso de cicatrizacin, el epitelio
originado en los bordes cubre su
superficie.
Las lceras duodenales son casi
siempre benignas, mientras que
una lcera gstrica puede ser
maligna. La degeneracin maligna
de una lcera gstrica benigna es
un hecho raro. Sin embargo, a
veces una lcera gstrica maligna
se interpreta errneamente como
benigna e, incluso, aunque raras
veces, parece cicatrizar con el tra-
tamiento.
La lcera pptica se considera el
resultado de un desequilibrio entre
los factores agresivos y los factores
defensivos de la mucosa gastro-
duodenal. Esta disfuncin del
mecanismo defensivo puede pro-
ducir distintos grados de lesin.
As, se habla de gastritis cuando
existe simplemente irritacin e
inflamacin, de erosin cuando
existe prdida de sustancia que
afecta slo a la capa mucosa, de
ulceracin si se extiende hasta la
submucosa, y de lcera propia-
mente dicha si se afecta la Muscu-
laris mucosae.
FARMACOTERAPIA
Mecanismos defensivos
de la barrera mucosa
El trmino barrera mucosa define
el conjunto de factores que contri-
buyen al mantenimiento de la
integridad de la mucosa en el
medio cido del estmago. Los fac-
tores principales que participan en
este proceso son comentados a con-
tinuacin.
Secrecin de moco y bicarbonato
Las clulas epiteliales de la superfi-
cie segregan moco y bicarbonato.
La secrecin de bicarbonato se pro-
duce por el intercambio Cl/HCO-
en la membrana de las clulas epi-
teliales. Por cada ion H+ secretado
por la clula parietal, una molcu-
la de CO2 proveniente de la circu-
lacin sangunea se convierte en
bicarbonato.
La administracin
exgena de
prostaglandinas de la serie
E previene la formacin
de lesiones de la mucosa
gastroduodenal en
modelos experimentales
El moco es un gel viscoso consti-
tuido principalmente por glucopro-
tenas, que forma una capa de unas
200 micras de espesor que se adhie-
re a la superficie de la mucosa. Sus
funciones son proteger la integridad
de las clulas de la superficie, lubri-
car la mucosa e hidratarla mediante
la retencin de agua.
Flujo sanguneo de la mucosa gstrica
Tiene como objetivos satisfacer la
demanda metablica requerida por
los diferentes procesos secretores o
de reparacin y sustitucin de la
mucosa y arrastrar el cido que ha
difundido a travs del epitelio. El
mantenimiento de la integridad de
la mucosa gastroduodenal requiere
que sta tenga un flujo sanguneo
adecuado.
El aumento de dicho flujo es un
mecanismo de defensa de la muco-
sa frente a agentes lesivos tpicos.
La disminucin del flujo sangu-
neo de la mucosa constituye el
mecanismo primario de la lesin
de la mucosa gstrica en las lceras
agudas de estrs o por algunos
agentes ulcerognicos. Sin embar-
go, su participacin en la patog-
nesis de la lcera pptica crnica
no est bien establecida.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas del rea gastro-
duodenal inhiben la secrecin cida
y activan los mecanismos defensivos
de la barrera mucosa. La administra-
cin exgena de prostaglandinas de
la serie E previene la formacin de
lesiones de la mucosa gastroduode-
nal en modelos experimentales. Este
efecto citoprotector de las prosta-
glandinas se atribuye a la estimula-
cin de la secrecin de moco y
bicarbonato, al incremento del flujo
sanguneo de la mucosa y al aumen-
to de la capacidad de regeneracin
de las clulas de superficie.
Secrecin cida y actividad
pptica
La mucosa gstrica juega un papel
esencial en la secrecin cida nece-
saria para la digestin acidoppti-
ca, la cual est regulada por una
compleja interaccin de mecanis-
mos nerviosos y humorales.
Respecto a la secrecin cida,
son las clulas parietales las encar-
gadas de secretar cido, presentan-
do receptores para sustancias end-
genas estimuladoras (la gastrina, la
acetilcolina y la histamina por
accin directa sobre los receptores
H2 ) e inhibidores, principalmente
las prostaglandinas. Todos estos
mecanismos convergentes modu-
lan la actividad de la H + , K + -
ATPasa, la bomba de protones,
localizada en la superficie secretora
de la clula parietal y responsable
del intercambio de H + por K +,
paso final de la secrecin de cido.
La secrecin de cido es rtmica,
segn la comida. En perodo inter-
digestivo, el pH del estmago se
encuentra prximo a 2 y la secre-
cin es dbil, casi nula. En el
momento de la comida, la secre-
cin cida del estmago aumenta
hasta presentar un mximo a las 2
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FARMACOTERAPIA

horas, volviendo a los niveles basa- Clnica enfermedad con alguna complica-
les a las 4-5 horas. cin. Esta situacin no es infre-
Los pacientes con lcera duode- El sntoma ms frecuente de la lce- cuente en los pacientes de edad
nal presentan, como grupo, secre- ra pptica es el dolor abdominal. El avanzada y los tratados con AINE.
ciones cidas basal y estimulada dolor tpico se localiza en el epigas- La exploracin fsica en la lcera
elevadas, as como una respuesta trio y suele describirse como ardor, no complicada suele ser normal o
secretora a la comida ms prolonga-
dolor corrosivo o sensacin de ham- puede revelar dolor a la palpacin
da que los individuos sanos. Esta bre dolorosa. El dolor suele presen- profunda en el epigastrio, hallazgo
hipersecrecin de cido no tiene tar un ritmo horario relacionado con que es totalmente inespecfico. Sin
una nica causa reconocida, habin-
la ingesta. Raras veces aparece antes embargo, el examen fsico puede
dose asociado a diversos factores del desayuno, sino que suele hacerlo reflejar la existencia de complica-
tales como un incremento en la entre 1 y 3 horas despus de las ciones. As, la presencia de palidez
masa de clulas parietales, o la comidas y, por lo general, cede con cutaneomucosa sugiere una hemorra-
existencia de defectos en los meca-
la ingesta de alimentos o con alcali- gia, la palpacin de un abdomen en
nismos inhibidores de retrocontrol.
nos. El 50-80% de los pacientes tabla con signos de irritacin perito-
refieren dolor nocturno. neal reflejar la existencia de una per-
En la mayora de los casos la foracin, y la presencia de bazuqueo
Alteracin de los mecanismos lcera pptica sigue un curso cr- gstrico en ayunas har sospechar
defensivos de la barrera mucosa nico recidivante con brotes sinto- una estenosis pilrica. La explora-
mticos de varias semanas de dura- cin fsica debe buscar tambin
Dentro de los mltiples factores cin, a menudo con una clara rela- signos de enfermedades asociadas,
agresivos que pueden comprome- en especial cardacas, respiratorias
ter la resistencia de la barrera o hepticas, que aumentan el ries-
mucosa, merecen la pena destacar, go de complicaciones quirrgicas
por frecuentes, la infeccin por en estos pacientes.
Helicobacter pylori y los AINE. Respecto a la historia natural de
Existe un acuerdo casi la enfermedad ulcerosa, hay que
Helicobacter pylori destacar que se trata de una afec-
Existe un acuerdo casi general en general en que cin relativamente benigna, cuya
que el 90-95% de las lceras duo- el 90-95% de las lceras mortalidad global es del 2,5%,
denales y el 70% de las gstricas duodenales y el 70% debindose a las complicaciones y
estn asociadas a infeccin por H. a la ciruga. El 80% de las lceras
pylori. Los factores involucrados en de las gstricas estn duodenales y el 50% de las gstri-
la virulencia de esta bacteria inclu- asociadas a infeccin cas recidivarn en el curso de los
yen protenas especficas para 12 meses siguientes a la cicatriza-
adherirse al epitelio gstrico, acti- por H. pylori. cin, y aproximadamente el 20%
vidad ureasa y produccin de fos- de los pacientes sufrirn alguna
folipasas y citocinas. Sus conse- complicacin en el curso de su
cuencias se caracterizan por la enfermedad.
lesin epitelial y una intensa res-
puesta inflamatoria. cin estacional (preferentemente,
A pesar de la elevada prevalencia primavera u otoo), seguidos de Diagnstico
de gastritis por H. pylori en la remisiones espontneas con pero-
poblacin general, slo un pequeo dos libres de sntomas de meses o La tcnica que se utilizaba y toda-
porcentaje de los pacientes infecta- aos. La anorexia y la prdida de va se usa en algunos centros para
dos desarrollar lcera pptica. Este peso no son infrecuentes, y slo el el diagnstico de la lcera pptica
hecho puede ser debido a factores 20% de los pacientes con lcera es la papilla baritada. Sin embar-
propios de la bacteria, pero sobre duodenal refieren aumento del go, tiene muchas limitaciones y en
todo parece estar ligado a la suscep- apetito. Las nuseas y los vmitos grandes series hay un 40% de fal-
tibilidad individual, la cual deter- pueden presentarse en ausencia de sos negativos. Por ello, hoy da se
minara diferencias en la respuesta estenosis pilrica. A menudo los aconseja la endoscopia digestiva en
inmunolgica e inflamatoria. pacientes refieren otros sntomas el diagnstico diferencial de los
disppticos, como eructos, disten- problemas disppticos, siendo
Antiinflamatorios no esteroides sin abdominal, intolerancia a las absolutamente imprescindible en
Las lesiones producidas por el grasas o pirosis. Aunque esta sin- las lceras gstricas, ya que entre
cido acetilsaliclico y otros AINE tomatologa puede constituir un un 5 y un 10% de stas son malig-
se deben a un efecto lesivo directo cuadro clnico sugestivo, las carac- nas a pesar de la apariencia benig-
sobre la mucosa gstrica y otro tersticas del dolor son inespecfi- na en la radiologa. La endoscopia
indirecto derivado de la inhibicin cas y muchos pacientes refieren permite tener biopsias no slo para
de la sntesis de prostaglandinas, caractersticas atpicas. Asimismo, estudios anatomopatolgicos, sino
hecho que disminuye la proteccin algunos pacientes permanecen incluso para microbiolgicos. Tiene
de la mucosa. asintomticos, presentndose la menos del 5% de falsos negativos y
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en contra de lo que se supone es
bien tolerada. En un pequeo
grupo de enfermos estara indicada
la determinacin de gastrina basal.
Tambin la endoscopia sirve para
definir si la enfermedad est en
actividad, y aunque en muchas
ocasiones es suficiente la clnica,
no hay una correlacin perfecta.
Los datos analticos tienen escasa
validez, siendo por lo general nor-
mal. La determinacin de hemato-
crito y hemoglobina nos sirve para
detectar un sangrado. Un control
analtico general nos puede ayudar
al diagnstico diferencial con otras
enfermedades. En los casos de
lcera refractaria, de localizacin
posbulbar o en todos aquellos que
se sospeche un sndrome de
Zollinger-Ellison se debe enviar al
paciente a un centro hospitalario
para valorarlo y determinar gastri-
na srica. Si el resultado es dudoso,
hay que realizar un test de estimu-
lacin con secretina. La asociacin
de litiasis renal y lcera pptica
obliga a pedir calcio srico para
descartar un hiperparatiroidismo.
Debido a la inespecificidad de los
sntomas, se debe hacer un diagns-
tico objetivo de la enfermedad. Tanto
la endoscopia como la radiologa son
capaces de demostrar la presencia de
lesiones tpicas, pero la radiologa
tiene un 40% de falsos negativos.
Por ello, en este momento es reco-
mendable realizar de entrada la
endoscopia, ya que adems de tener
una sensibilidad cercana al 100%,
valora la actividad de la lesin la
existencia de enfermedades asociadas,
permite el diagnstico diferencial
con otras lesiones, como la enferme-
dad de Crohn o el cncer, y permite
tomar biopsias para estudios micros-
cpicos y microbiolgicos.
Complicaciones
Las complicaciones ms graves de la
lcera pptica (gstrica o duodenal)
son la perforacin y la hemorragia.
Tambin veremos la estenosis pil-
rica como complicacin tpica.
Perforacin
No es posible determinar su inci-
dencia, pues gran nmero de
pacientes ulcerosos no quedan
incluidos en los datos estadsticos.
FARMACOTERAPIA
En los enfermos hospitalizados por
lcera pptica, la incidencia de
perforacin aguda vara entre el 2
y el 25%. Sin embargo, se puede
afirmar que la perforacin es
mucho ms frecuente en el hombre
que en la mujer. Tambin se reco-
noce que la incidencia de perfora-
cin es ms elevada entre los 25 y
los 50 aos de edad.
La antigedad de la lcera, ya
sea de estmago o del duodeno, no
parece que influye en la rapidez
con que el proceso ulcerativo e
inflamatorio penetra en las capas
muscular y serosa. La lcera ppti-
ca aguda puede perforar rpida-
mente la pared del estmago o del
intestino sin que haya anteceden-
tes de sintomatologa tpica de
lcera. Por otra parte, es frecuente
que una lcera crnica persista
varios aos sin que progrese en
profundidad y abarque la serosa.
No obstante, ni la lcera crnica
con sntomas intensos y persisten-
tes, ni la lcera recurrente, estn
libres del peligro de perforacin.
No se puede prever la rapidez con
que el efecto digestivo del cido
del jugo gstrico destruir las
capas de la pared y llegar a la
serosa.
Estenosis pilrica
Otra complicacin tpica de la
lcera crnica recurrente es la este-
nosis del ploro, que evoluciona
gradualmente como resultado del
lento engrosamiento de la pared
duodenal y del estrechamiento
progresivo fibrtico de la luz. La
incidencia de estenosis pilrica
total como secuela de una lcera
ha disminuido en las ltimas dca-
das, debido en parte a que se dis-
pone de mayor tratamiento mdi-
co de este tipo de lcera y de
poderse diagnosticar en su fase ini-
cial. Cuando el conducto pilrico
empieza a estrecharse, el estmago
trata de vencer la resistencia
aumentando la peristalsis y, por
consiguiente, se hipertrofia la
pared muscular. Este perodo se
denomina estenosis pilrica com-
pensada, ya que mediante este
fenmeno de adaptacin el est-
mago logra expulsar su contenido,
con una escasa retencin gstrica.
Ulteriormente, cuando la luz est
ya muy estrechada, el estmago
cede en su esfuerzo de expulsin y
entonces en el cuadro clnico pre-
dominarn las molestias y los
vmitos incesantes debido a la
dilatacin progresiva del estma-
go, que a veces llega a ser muy
considerable. Este estado de este-
nosis pilrica descompensada,
que llega a producir retencin del
alimento ingerido y de los produc-
tos de la secrecin gstrica, se hace
irreversible, y es as una indicacin
inequvoca de intervencin quirr-
gica.
Hemorragias
En la mayora de los pacientes con
lcera pptica aguda o crnica se
producen pequeas hemorragias.
Las hemorragias ocultas se pueden
detectar en las heces o en el jugo
gstrico. Esta sangre oculta es la
que rezuma de todas las lesiones
ulcerativas. La hemorragia masiva,
conjuntamente con la perforacin,
representa la complicacin ms
peligrosa de todas las ulceras, pero
afortunadamente es poco frecuen-
te. No disponemos de datos fide-
dignos sobre su incidencia, pero se
calcula que de todas las hemorra-
gias profusas del tracto gastroin-
testinal, el 60-75% de los casos
corresponde a la lcera pptica. La
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FARMACOTERAPIA

trombosis o la endocarditis obliterante de los vasos

de la mucosa y de la submucosa del tejido ulcerado
constituyen una proteccin natural contra las
hemorragias de las lceras superficiales. En general,
las hemorragias estn causadas por la erosin inter-
na de un vaso voluminoso, aunque a veces una
hemorragia excesiva tambin procede de arterias o
venas ms pequeas cuyo drenaje es diferente. Un
factor decisivo respecto a la magnitud de la hemo-
rragia es la situacin de la lcera. Las lceras del
estmago suelen provocar grandes prdidas de san-
gre, pero lo ms frecuente es que el origen de una
hemorragia masiva sea la lcera de la porcin poste-
rior del bulbo duodenal; en este caso, la lcera
puede penetrar en las paredes de las arterias gastro-
duodenal y retroduodenal. Los principales signos
clnicos de la lcera duodenal perforada en una
arteria son la melena masiva y el colapso vascular
agudo. El shock puede ser brusco y aparecer muy
poco tiempo despus de la perforacin de la arteria
o al cabo de varias horas. En contraste con las
hemorragias de las lceras de estmago y del esfa-
go, o a causa de varices de este ltimo rgano, la
lcera duodenal raramente produce hematemesis,
pues la sangre que se origina ms all del ploro
espstico es impelida hacia el intestino delgado y
no retrocede al estmago.

Medidas higienicodietticas
Estas medidas tienen como objetivo evitar los fac-
tores que pueden influir negativamente en la evolu-
cin de la enfermedad. Conllevan, en general, cam-
bios en el estilo de vida de los pacientes, lo cual
dificulta su seguimiento, y ms si consideramos
que la lcera se comporta a brotes con perodos lar-
gos asintomticos en los que es muy frecuente vol-
ver a los hbitos iniciales.
Es importante informar muy bien al paciente
acerca de la naturaleza, el curso y las posibles com-
plicaciones de la enfermedad si no se toman las
medidas oportunas.
Algunos consejos habitualmente impartidos son:
Reducir y suprimir agentes estimulantes de la
secrecin gstrica: tabaco, alcohol, comidas grasas,
cafs, especias, etc. Este punto es el que conlleva
mayor grado de incumplimiento, por lo que supone
de cambio en el estilo de vida.
Realizar comidas regulares, no copiosas y
correctamente repartidas durante el da.
Masticar bien los alimentos.
Comer despacio.
Perder peso en caso de obesidad.
Evitar los alimentos gasgenos (legumbres,
bebidas carbonatadas).
No llevar prendas muy ajustadas que opriman
el abdomen.
Suspender, o vigilar especialmente si es necesa-
rio su uso, el tratamiento con frmacos ulcerogni-
cos como los AINE.