UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE

MXICO

FACULTAD DE MEDICINA

FAMACOLOGA TERAPETICA.

NOMBRE:
OROZCO HERNNDEZ YARELI SARAY
ACOSTA OREA JORGE ALFREDO

GRUPO:
2201

HISTORIA CLNICA

PROFESORA:
OCTAVIO AMANCIO

FECHA DE ENTREGA: 02 DE ABRIL DEL 2016

 HISTORIA CLNICA

Ficha de identificacin
Fecha: 02 de marzo de 2017
Cama 87 /servicio de ciruga.
Nombre MEEM
Gnero Femenino
Edad 50 aos
Religin Creyente
Escolaridad Nula, pero refiere que sabe leer y escribir.
Ocupacin Ama de casa
Estado civil Casada
Lugar de origen Ciudad de Mxico
Lugar de Coacalco, Edo. De Mxico.
residencia
Interrogatorio Directo
Acompaante EAE

Antecedentes Heredofamiliares
Madre Hipertensin Arterial Sistmica y Diabetes Mellitus tipo 2. Finada por Ca
Gstrico a los 79 aos.

Padre Cirrosis heptica finado por IAM a los 81 aos.

Primos Diabetes Mellitus tipo 2

hermanos
(4)

Antecedentes
personales no
patolgicos
Vivienda Habita en casa propia, hecha de materiales perdurables, techo de loza
en la que cohabitan 8 personas en 5 habitaciones con ventilacin e
iluminacin adecuada, cambio de ropa de cama dos veces al mes.
Cuenta con todos los servicios bsicos (agua, luz y drenaje). Convive
con dos perros los cuales se encuentras vacunados y desparasitados.
Higiene Bao diariamente acompaado con cambio de ropa interior y exterior.
personal Cepilla sus dientes dos vez al da. Refiere higiene de manos antes de
comer y despus de ir al bao.
Hbitos Consume sus alimentos 3 veces al das en los mismos horarios
alimenticios regularmente. En las maanas a las 9:00am generalmente desayuna
una pieza de pan dulce con caf endulzada con 3 cucharadas cafeteras
de azcar refinada y un plato de la comida anterior; en sus comidas
generalmente son balanceadas y variadas compuestas por arroz y
sopa diario. Refiere comer carne 1/7, pollo 3/7, verduras 7/7
generalmente brocol, chayote y papa, pescado 0/7, leche 5/7, 6
tortillas diarias, toma coca cola 1, 800ml al da, agua de sabor 500 ml
 (tang), consume agua natural ocasionalmente mximo 200 ml al da por
que refiere nauseas.
Tiempo libre Tiene dos horas de tiempo libre al da en las que se acuesta a
descansar. Duerme 8 horas al da
Condiciones de Anteriormente trabaj en una fbrica de zapatos durante 15 aos en los
trabajo que inhalaba plomo y mercurio.
Actualmente es ama de casa y se dedica a cuidar a sus nietos, los lleva
a la escuela diario y hace las compras para la comida del diario, para
esto sube aproximadamente 400 escalones diarios debido a que su
casa se encuentra en un cerro.
Inmunizaciones Refiere esquema completo (no presenta su cartilla de vacunacin)
Grupo Lo desconoce.
sanguneo

Antecedentes
ginecolgicos
Menarca a los 12 aos, con ciclos regulares 28 x 3. IVSA: 20 Aos,
refiere una pareja sexual, uso de DIU durante un ao 1987-1988.
Fecha de ltima menstruacin en diciembre de 2015.
G4 P0 C3 A1

Antecedentes
personales
patolgicos
Tabaquismo Negativo
Etilismo Negativo
Toxicomanas Interrogados y negados
COMBE Negativo
Alergia Ninguna
Quirrgicos 3 cesreas (1986, 1987, 1989) por presentacin plvica, sin
complicaciones.
Legrado uterino instrumentado (1988).
Histerectoma con ooforectoma izquierda (2015) por miomatosis
uterina, sin complicaciones.
Transfusiones y Interrogados y negados
tatuajes

PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenino de 50 aos de edad, fue diagnosticada hace 3 aos con Hipertensin
arterial sistmica de 170/90 por segunda toma, refiere tener sntomas como acufeno y
cefalea frontal dolor pulsante 8/10 con irradiacin a regin occipital sin predominio de
horario, se emple metoprolol para su control. Posteriormente fue diagnosticada con
Diabetes Mellitus tipo 2 hace dos aos en consulta de control sin sntomas aparentes por
lo que le recetaron metformina 1 tableta diaria de 850 mg. En diciembre de 2017 fue
operada para una reseccin de tero y ovario izquierdo por presentar miomas que le
provocaban sangrados, a los 15 das de su operacin not una pequea tumoracin en la
ingle derecha de aproximadamente 1 x 2 x 1 cm indoloro que durante su evolucin fue
creciendo hasta llegar al tamao de 10 x 10 x 5 cm que empeoraban cuando padeca
accesos de tos junto con dolor de intensidad 6/10. Se le realiz una hernioplastia de
hernia inguinal el da 31 de marzo sin complicaciones.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio: Tos crnica en abscesos sin predominio de horario desde hace 10
aos con expectoracin blanca de 350 ml al da, de consistencia viscosa sin sabor y olor
caracterstico.
Aparato cardiovascular: Palpitaciones y dolor opresivo en cara anterior de trax 6/10
sin irradiacin, de manera ocasional cuando hay factores de estrs.
Aparato digestivo: Xerostoma desde hace una semana. Refiere gastritis desde hace 10
aos con reflujo dos veces por semana antes de dormir.
Aparato urinario: Negados.
Aparato genital: Negados.
Sistema nervioso central y rganos de los sentidos: Fosfenos de manera ocasional,
acufeno en ambos odos con predominio matutino sin factores acompaantes.
Sistema linfohematopoytico: Interrogados y negados.
Sistema msculo-esqueltico: Interrogados y negados.
Sistema endocrino: Acantosis nigricans en cuello desde hace 3 aos y polidipsia desde
hace 9 meses.
Piel y anexos: Sin alteraciones.

SNTOMAS GENERALES:
Astenia y adinamia incrementada en los ltimos 3 meses.

Exploracin fsica
HABITUS Paciente femenino de edad aparente similar a la cronolgica,
EXTERIOR: orientado en tiempo, lugar y persona; cooperadora; actitud
libremente escogida, ntegra, bien conformada, de constitucin
endomrfica. Sin olores, movimientos y actitudes anormales.

SIGNOS VITALES P.A: 140/85 mmHg.

Y Frecuencia cardaca: 92 lat/min
SOMATOMETRA: Frecuencia respiratoria: 18 resp/min
Temperatura: 36 C
Peso: 91 kg
Talla: 1.55 m
IMC: 37.87 kg/m2
Cintura 150 cm
Cadera 160 cm
ndice cintura cadera 0.93

CRNEO: Normocfalo, sin endostosis ni exostosis, adecuada implantacin

de cabello y pabellones auriculares. Sin lesiones o depresiones
palpables.
CEJAS: Implantacin y coloracin sin alteraciones, no presenta lesiones ni
dolor a la palpacin.
PRPADOS: Coloracin correspondiente a su tono de piel, sin verrugas o
 lesiones aparentes.
PESTAAS: Sin alteraciones.
CONJUNTIVA Y No presenta ndulos ni datos de inflamacin.
ESCREROTIDA:
PUPILA: Isocricas, reflejo fotomotor, de acomodacin y consensual
conservados.
ODO: Conductos auditivos permeables. Pabelln auricular sin lesiones y
sin secreciones anormales.
NARIZ: Fosas nasales permeables, sin secreciones o coloracin anormal.
BOCA: Labios con signos de deshidratacin, mucosa bucal sin
alteraciones. Dientes con sarro en los incisivos superiores. Lengua
con presencia de saburra sin problemas en la movilidad.
CUELLO: Cilndrico, con trquea central, con acantosis nigricans;
movimientos de flexin, extensin y rotatorios normales, fuerza
conservada a la valoracin del accesorio, sin adenopatas
palpables; pulsos carotideos presentes, simtricos, rtmicos, de
intensidad y amplitud normal; tiroides no palpable. Sin datos de
ingurgitacin yugular.
TRAX Movimientos de amplexacin y amplexin adecuados.
(APARATO Cara posterior: inspeccin normolneo, movimientos respiratorios
RESPIRATORIO): simtricos y rtmicos en ambos hemitrax, vibracin vocal sin
alteraciones; a la percusin se encuentran istmos de krning de 2.5
cm , claro pulmonar conservado, ruido respiratorio normal sin ruidos
agregados. Se valoran puntos dolorosos de Valleix con resultado
negativo.
Cara anterior: mamas simtricas sin presencia de ndulos o
secreciones. Simtrico, nevo de 3 cm de dimetro infraclavicular.
Choque de la punta en quinto espacio intercostal izquierdo lnea
medio clavicular con rea de 2cm2. Lmite heptico superior 6to
espacio intercostal derecho. Ruidos cardiacos sin alteraciones.

ABDOMEN: Abdomen simtrico, globoso a expensas de panculo adiposo.

coloracin correspondiente al tono de la piel, se observan cicatrices
postquirrgicas en hipogstrico. Tumoracin de 3 cm en hipogastrio
con datos de inflamacin posquirrgica. A la auscultacin se
encuentra perstasis incrementada en fosa iliaca derecha. A la
palpacin el abdomen esta depresible a expensas de panculo
adiposo con dolor en epigastrio a la palpacin profunda. A la
percusin se encuentra rea de timpanismo y matidez en
hipocondrio derecho. No se encuentran tumoraciones o
alteraciones a la palpacin profunda. Hgado no palpable por
debajo del borde costal. Bazo no palpable.
EXTREMIDADES: Superiores: ntegras, simtricas, eutrficas, eutrmicas, sin palidez
de palmas y lechos ungueales, llenado capilar 6 segundos en
ambas extremidades. Arcos de movimiento normales sin dolor o
crepitacin.
Inferiores: ntegras, simtricas, eutrficas, eutrmicas, reflejos
musculoesquelticos conservado, se valora sensibilidad profunda
encontrando parestesia negativa en ambas piernas .
EXPLORACIN Diferida.
GENITAL:
EXPLORACIN Reflejo rotuliano disminuido en miembro inferior izquierdo, resto sin
NEUROLGICA: alteraciones.

Estudios de laboratorio
Hgb 14.1 g/dL
Hcto 42.10 %
Leu 6.70 10*3uL
Neu 4.20 %
Plaq 196 10*3 uL
Glu 127 mg/dL
Cr 0.7 mg/dL
CT 251 mg/dL
TGs 260 mg/dL

EGO:
Sin alteraciones.

Teraputica empleada:
Losartn 1 tableta de 50 mg por las maanas.
Metformina 1 tableta de 850 mg cada 24 horas.

Diagnsticos:
DIABETES MELLITUS TIPO 2
HAS
OBESIDAD GRADO II
GASTRITIS