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EDITORIAL

Automedicin de presin arterial

N. R. Robles
Unidad de Hipertensin Arterial. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. Espaa.

E
s bien conocido que las cifras obtenidas en do no existe el descenso fisiolgico habitual de la
las mediciones casuales de presin arterial presin arterial durante la noche la morbilidad y
realizadas en la consulta mdica no se corre- mortalidad vascular se incrementa de forma sig-
lacionan siempre con la gravedad del dao vis- nificativa3, 4.
ceral secundario a hipertensin arterial que muestra Tomados en conjunto estos datos, en la actuali-
el enfermo. Algunos pacientes, pese a presentar dad no hay duda respecto a que el mtodo ideal
una presin arterial muy elevada en las medi- para medir la presin arterial en cualquier pa-
ciones realizadas, raramente muestran signos de ciente es la MAPA, ya que ofrece una correlacin
lesin orgnica hipertensiva, y menos an acon- ptima con el dao orgnico detectable5, 6. Sin
tecimientos cardiovasculares de mayor gravedad embargo, la complejidad de este mtodo y sus
que se puedan relacionar con aqulla. La apari- requerimientos tcnicos (coste elevado de los
cin de la monitorizacin ambulatoria de la pre- monitores y sus accesorios, personal con forma-
sin arterial (MAPA), que permite medir la presin cin especfica en esta materia, disponibilidad de
arterial de forma automtica sin la presencia de tiempo y espacio) no permiten su uso universal
profesionales sanitarios en ambientes diferentes en todos los pacientes por ms que esto fuese lo
al consultorio mdico o al hospital, ha venido a ideal para una prctica clnica ptima. No obs-
arrojar luz sobre esta situacin. Esta tcnica ha tante, su disponibilidad ha venido aumentando
confirmado que existe un grupo de pacientes en progresivamente tanto en Atencin Primaria como
los que las mediciones en la consulta no reflejan Especializada y seguir creciendo en el futuro
sus presiones arteriales reales y que esta diferen- cercano a la vista de sus beneficios en el diag-
cia se correlaciona con la ausencia de dao org- nstico y tratamiento de la hipertensin arterial.
nico observado. La causa ms conocida de esta Como alternativa a la MAPA se ha desarrollado la
diferencia, pero no la nica, es la reaccin de automedicin de presin arterial (AMPA), una tc-
alerta ocasionada por la presencia del mdico o nica basada en la medida repetida de la presin
enfermera que realiza la medicin, por ello se le arterial por el propio enfermo en su casa o cual-
ha denominado reaccin de bata blanca1, 2. quier otro ambiente sin connotaciones sanitarias
Otros defectos corregidos por la MAPA son los y sin que se encuentre presente personal relacio-
derivados del mtodo de medicin: por conven- nado con la medicina que pueda modificar los
cin se realizan mediciones matutinas en ausen- resultados de la medicin7. La AMPA presenta
cia de medicacin, pero stas no siempre son tambin una mejor correlacin con el dao org-
representativas de la presin arterial durante las nico detectable en el enfermo hipertenso que las
24 horas, y estas medidas suelen ser nicas o, mediciones de presin arterial casuales realiza-
cuando se repiten, su nmero es pequeo y se das en consulta, pero sin alcanzar el grado de
encuentran muy cercanas o muy lejanas en el correlacin que obtiene la MAPA8-10. La carencia
tiempo. La MAPA salva este problema puesto que principal de la AMPA, y que en buena parte expli-
permite recoger un gran nmero de cifras de pre- ca la superioridad de la otra tcnica, es su inca-
sin obtenidas en momentos diferentes del da. pacidad para aportar informacin alguna sobre el
Por ltimo, y uno de los puntos ms importantes, ritmo nocturno de la presin arterial. Por el con-
la MAPA durante 24 horas subsana la carencia de trario ha demostrado ser un buen discriminador
informacin sobre la presin arterial que pueda de la hipertensin de bata blanca, aunque el
presentar el enfermo durante el perodo de sueo diagnstico definitivo de sta exige la realiza-
o reposo. sta no es una cuestin balad, puesto cin de MAPA y de la reaccin de bata blanca
que diversos estudios han demostrado que cuan- asociada a hipertensin arterial mantenida y tra-
tada11-13.
El primer antecedente de este mtodo de medida
Correspondencia: de la presin arterial debe buscarse en 1940,
N. R. Robles. cuando se public un estudio con el primer
Unidad de Hipertensin Arterial. grupo de pacientes que presentaban presin arte-
Hospital Infanta Cristina. rial elevadas en consulta pero sin indicios de
Ctra. de Portugal, s/n.
06070 Badajoz. Espaa. repercusin orgnica ni mortalidad elevada y
Correo electrnico: nroblesp@meditex.es que mostraban presiones arteriales normales en

00 Hipertensin 2004;21(6):281-3 281

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ROBLES NR. AUTOMEDICIN DE PRESIN ARTERIAL
su casa cuando se las medan ellos mismos14. Sin
embargo, el mtodo no alcanz gran difusin
debido a la necesidad de usar aparatos clsicos
manuales, debiendo el paciente identificar l mis-
mo los ruidos auscultatorios. La consecuencia era
que pocos pacientes alcanzaban un grado de ca-
pacitacin adecuado para poder realizar las me-
diciones sin ayuda. La razn principal para el
amplio uso de la AMPA en la actualidad debe
buscarse en la aparicin de aparatos electrnicos
semiautomticos de mucho ms fcil utilizacin
por el paciente o sus familiares. El coste de estos
aparatos es adems unas 50 veces inferior al de
los monitores de MAPA, lo cual los hace tambin
ms asequibles al pblico y a los mismos profe-
sionales de la sanidad como ayuda en su trabajo7.
Por otra parte, aunque en el mercado existe un
nmero creciente de aparatos de automedicin
disponibles para esta tarea, muchos de ellos no
renen las caractersticas adecuadas como para
considerar que las mediciones obtenidas son fia-
bles segn los patrones de validacin al uso aun-
que hayan sido aceptados por las respectivas
administraciones sanitarias15. Adems, aquellos
que se aceptan como vlidos por las diversas
sociedades cientficas tienen un precio excesivo
para la mayor parte de los potenciales usuarios
no profesionales, de tal manera que slo se utili-
zan en estudios clnicos o puntualmente como
ayuda desinteresada de los propios profesionales
que disponen de ellos.
Otro problema importante de la AMPA es la
ausencia de un protocolo unificado que defina el
nmero de las mediciones a realizar y la ubica-
cin de stas en el tiempo. Ello es necesario para
poder permitir hacer comparables los resultados
de la tcnica aunque no sea imprescindible para
conocer la presin arterial del enfermo. La con-
ferencia de consenso celebrada en Pars en 2001
aport un modelo sencillo para la AMPA con un
nmero pequeo de mediciones y una duracin
mnima de 3 das seguidos que ha sido amplia-
mente utilizado desde entonces16. Sin embargo,
las recientes Recomendaciones publicadas por el
Grupo de Trabajo en Monitorizacin de la Pre-
sin Arterial de la Sociedad Europea de Hiperten-
sin han sealado como preferible el protocolo
de la Liga Alemana de Hipertensin, donde se con-
sidera conveniente la realizacin de varias medi-
ciones durante una semana completa17. Puesto
que no disponemos de ninguna comparacin de
la capacidad de estos protocolos para correlacio-
nar sus mediciones con el dao orgnico de los
pacientes, es difcil decidir cul sera el protoco-
lo ptimo, pero sin duda el primero es mucho
ms sencillo de implementar y esto puede expli-
car la rpida expansin de su uso.
Pero la AMPA tambin presenta otros problemas.
Uno de ellos es la necesidad de pacientes entre-
nados en la forma adecuada de realizar la medi-
282
cin de presin arterial, a pesar de que se puedan
utilizar aparatos de medicin semiautomticos que
ayuden al paciente. ste debe ser instruido sobre
la manera adecuada de tomar la presin arterial
en aspectos tales como la posicin ptima para la
medicin, la necesidad de un perodo de reposo
previo a la realizacin de sta o la influencia de
ciertos factores externos sobre los resultados obte-
nidos, entre otras muchas que ni siquiera se cum-
plen adecuadamente en la prctica clnica diaria.
Todos estos condicionantes excluyen a un nmero
significativo de hipertensos debido a problemas
fsicos o a la incapacidad para comprender los
fundamentos de la tcnica o su realizacin prc-
tica.
La existencia de una persona de apoyo, casi
siempre un familiar del enfermo, puede ser una
solucin sencilla a este problema siempre que su
presencia no produzca reaccin de alerta en el
enfermo como lo hace la aparicin del mdico o
de la enfermera. La gnesis de la reaccin de bata
blanca es compleja y no depende exclusivamen-
te de la personalidad del paciente, aunque haya
ciertos tipos de personalidad que pueden ser ms
proclives a ella18. Tanto la enfermera como el
mdico pueden suscitar este tipo de reaccin en
el paciente, y el hecho de que algunos estudios,
pero no todos, sugieran que es ms leve con esta
ltima probablemente se deba a la conciencia
del grado diferente de cada uno de ellos19. La
bata blanca es slo anecdtica, pero el ambiente
hospitalario o el consultorio mdico s influyen
significativamente en la activacin de la conduc-
ta refleja del enfermo20.
Se ha sugerido hipotticamente que la razn fun-
damental del comportamiento anmalo de la pre-
sin arterial en la reaccin de bata blanca es el
miedo del enfermo a los mensajes que recibe
habitualmente en estos ambientes: advertencias,
limitaciones de sus costumbres, noticias de enfer-
medad, obligaciones de tratamiento y reproba-
cin de las conductas preferidas del enfermo
entre otras. Ello explica que la reaccin de ba-
ta blanca sea ms frecuente en los pacientes
que ms visitan el hospital y que su prevalencia
no disminuya, sino que se incremente con la
edad21,22.
En muchos de los casos es probable que la
ausencia del personal sanitario y la tranquilidad del
ambiente hogareo eviten la reaccin de alerta
incluso cuando la medicin de la presin arterial
es ejecutada por una persona diferente al mismo
paciente. Sin embargo, cabe la posibilidad de
que por diversas razones esta persona induzca en
el enfermo una sensacin similar a la que le pro-
ducira el personal sanitario y las mediciones rea-
lizadas no sean diferentes de las que se produci-
ran en el consultorio mdico. El estudio de
Llisterri et al que aparece en este mismo nmero
indica que, tomados los datos en su conjunto, la
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ROBLES NR. AUTOMEDICIN DE PRESIN ARTERIAL
presencia de una persona no adscrita al personal
sanitario durante la AMPA no modifica la presin
arterial del enfermo y por tanto que este mtodo
de medicin conserva su validez incluso cuando
la medida se realiza por otra persona. Sin embar-
go, la igualdad de medias no excluye que algu-
nos pacientes, a la vista de este estudio proba-
blemente un nmero pequeo, respondan con
una elevacin de la presin arterial frente a la
presencia de la persona que realiza la medicin
de presin. Esta posibilidad debe ser tenida en
cuenta cuando haya discordancias entre medi-
ciones realizadas por personas diferentes o,
como ha sido el origen de la tcnica, cuando
exista discordancia entre las cifras obtenidas y las
lesiones atribuibles a la presin arterial elevada.
En estos casos slo la MAPA podr elucidar cul
es la verdadera presin arterial del enfermo.
La AMPA, a pesar de los detalles que quedan por
definir en la realizacin de la tcnica y de las
limitaciones inherentes a ella misma, es una
ayuda fundamental para conocer la presin arte-
rial real de los pacientes evitando la distorsin
ocasionada por la reaccin de bata blanca. Su
desarrollo y expansin debera convertirse en un
objetivo esencial para mejorar la prctica clnica
tanto desde el punto de vista individual de cada
mdico, especialmente de los expertos en hiper-
tensin, como desde los encargados de organizar
la poltica sanitaria, ya que cuenta con las venta-
jas de su facilidad de ejecucin y escaso coste
aadido. Su difusin ayudar adems a mejorar
el conocimiento de la poblacin sobre el proce-
so hipertensivo y a estimular su colaboracin en
el tratamiento y seguimiento de ste.
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