ANEXO N 19 (DS 055-2010 EM)

FORMATO "IP ER C"

Unidad San Vicente
CONTINUO

PARTICIPACIN DE LOS TRABAJADORES

PROCESO : SECCION : FECHA : GUARDIA :
HORA NIVEL/ AREA NOMBRES FIRMA

ANALISIS DE IDENTIFICACIN DE PELIGRO => EVALUACIN DE RIESGO => DEFINICIN DE CONTROLES DEL TRABAJADOR
DESCRIPCIN DEL RIESGO PURO MEDIDAS DE CONTROL A RIESGO RESIDUAL
# RIESGO ASOCIADO
PELIGRO Alto Medio Bajo IMPLEMENTAR Alto Medio Bajo

APLICACIN DE CONTROLES POR PARTE DEL TRABAJADOR

# SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO.

PARTICIPACIN DE LOS SUPERVISORES

NOMBRE
HORA MEDIDA CORRECTIVA DEL SUPERVISOR FIRMA
SUPERVISOR

NOTA: Eliminar Peligros es Tarea Prioritaria antes de Iniciar las Operaciones Diarias
 MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGOS

Catastrfico 1 1 2 4 7
SEVERIDAD = CP

Fatalidad 2 3 5 8 12

Permanente 3 6 9 13 17

Temporal 4 10 14 18 21

Leve/Menor 5 15 19 22 24

A B C D
Comn (muy Ha sucedido Podra suceder Raro que suce
probable) (probable) (posible) (Poco probable

Rara vez ocurr

Sucede con
Probabilidad de Sucede con Sucede No es muy
demasiada
frecuencia fercuencia
frecuencia ocacionalmente probable que
ocurra

Pocas (1 a 2)
Moderado (3 a 5) personas expuestas Moderado (3 a
Muchas (6 o ms)
Frecuencia de personas varias veces al da. personas
personas expuestas
exposicin varias veces al da
expuestas varias Muchas personas expuestas
veces al da expuestas ocasionalment
ocasionalmente
A diario A la semana Al mes Al ao
FRECUENCIA = PO
 MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGOS

Catastrfico 1 1 2 4 7
SEVERIDAD = CP

Fatalidad 2 3 5 8 12

Permanente 3 6 9 13 17

Temporal 4 10 14 18 21

Leve/Menor 5 15 19 22 24

A B C D
Comn (muy Ha sucedido Podra suceder Raro que suce
probable) (probable) (posible) (Poco probable

Rara vez ocurr

Sucede con
Probabilidad de Sucede con Sucede No es muy
demasiada
frecuencia fercuencia
frecuencia ocacionalmente probable que
ocurra

Pocas (1 a 2)
Moderado (3 a 5) personas expuestas Moderado (3 a
Muchas (6 o ms)
Frecuencia de personas varias veces al da. personas
personas expuestas
exposicin varias veces al da
expuestas varias Muchas personas expuestas
veces al da expuestas ocasionalment
ocasionalmente
A diario A la semana Al mes Al ao
FRECUENCIA = PO
RIESGOS LESION PERSONAL DAO A LA PROPIEDAD

Varias fatalidades.
Prdidas por un monto superior
7 11 Varias personas con
lesiones permanentes
a USA $ 100,00

Prdidas por un monto entre

12 16 Un fatal. Estado vegetal
USA $ 10,000 y $ 100,000

Lesiones que
incapacitan a la persona
para su actividad normal
Prdidas por un monto entre
17 20 de por vida.
Enfermedades
USA $ 5,000 y $ 10,000
ocupacionales
avanzados

Lesiones que
incapacitan a la persona
Prdida por un monto entre USA
21 23 temporalmente.
Lesiones por posicin
$ 1,000 y $ 5,000
ergonmica

Lesin que no incapacita

24 25 a la persona. Lesiones Prdida menor a USA $ 1,000
leves.

D E
Prcticamente
Raro que suceda
imposible que
(Poco probable)
suceda
Rara vez ocurre.
Muy rara vez ocurre.
No es muy
Imposible que
probable que
ocurra
ocurra

Moderado (3 a 5)
Pocas (1 a 2)
personas
personas expuestas
expuestas
ocasionalmente
ocasionalmente

Al ao A los 5 aos
RIESGOS LESION PERSONAL DAO A LA PROPIEDAD

Varias fatalidades.
Prdidas por un monto superior
7 11 Varias personas con
lesiones permanentes
a USA $ 100,00

Prdidas por un monto entre

12 16 Un fatal. Estado vegetal
USA $ 10,000 y $ 100,000

Lesiones que
incapacitan a la persona
para su actividad normal
Prdidas por un monto entre
17 20 de por vida.
Enfermedades
USA $ 5,000 y $ 10,000
ocupacionales
avanzados

Lesiones que
incapacitan a la persona
Prdida por un monto entre USA
21 23 temporalmente.
Lesiones por posicin
$ 1,000 y $ 5,000
ergonmica

Lesin que no incapacita

24 25 a la persona. Lesiones Prdida menor a USA $ 1,000
leves.

D E
Prcticamente
Raro que suceda
imposible que
(Poco probable)
suceda
Rara vez ocurre.
Muy rara vez ocurre.
No es muy
Imposible que
probable que
ocurra
ocurra

Moderado (3 a 5)
Pocas (1 a 2)
personas
personas expuestas
expuestas
ocasionalmente
ocasionalmente

Al ao A los 5 aos
 DAO AL PROCESO

Paralizacin del proceso por

ms de 1 mes o paralizacin
definitiva

Paralizacin del proceso de ms

de 1 semana y menos de 1 mes

Paralizacin del proceso de ms

de 1 da hasta 1 semana

Paralizacin de 1 da

Paralizacin menos de 1 da
 DAO AL PROCESO

Paralizacin del proceso por

ms de 1 mes o paralizacin
definitiva

Paralizacin del proceso de ms

de 1 semana y menos de 1 mes

Paralizacin del proceso de ms

de 1 da hasta 1 semana

Paralizacin de 1 da

Paralizacin menos de 1 da