Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Gua de Referencia
Rpida

Diagnstico y
Tratamiento del
C NCER C ERVICOUTERINO

GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro: IMSS-xxx-xx

 Diagnstico y Tratamiento del Cncer Crvicouterino

Gua de Referencia Rpida

CIE-10: C53X
Tumor Maligno del cuello del tero

GPC

Diagnstico y tratamiento del cncer cervicouterino

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DIAGNSTICO
El cncer del cuello uterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del crvix que se manifiesta
inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolucin, las cuales progresan a un cncer in situ
(confinado a la superficie epitelial) o un cncer invasor en donde las clulas con transformacin maligna traspasan la
membrana basal

Toda paciente con sospecha de cncer crvicouterino deber ser corroborado mediante colposcopia y toma de estudio
histopatolgico el cual se realizar mediante: toma de biopsia dirigida, curetaje endocervical y/o cono diagnstico

El estudio de todas las pacientes con cncer crvicouterino debe incluir historia clnica completa, examen fsico
completo. Toma de citologa y biopsia por

La estadificacin clnica del cncer cervical es usando los criterios de la Federacin Internacional de Gineco-obstetricia
(FIGO), la cual no toma en cuenta los resultados de Tomografa axial computada (TAC), Resonancia magntica
nuclear (RMN) ni Tomografa por emisin de positrones (PET).
La paciente con hallazgo incidental histopatolgico definitivo de cncer cervicouterino sometida a ciruga por otra
causa se debe valorar la extensin de la enfermedad

(Algoritmo 8 y 9 )

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Toda paciente con sospecha de cncer crvicouterino deber ser corroborado mediante colposcopia y toma de estudio
histopatolgico el cual se realizar mediante: toma de biopsia dirigida, curetaje endocervical y/o cono diagnstico

El estudio de todas las pacientes con cncer crvicouterino debe incluir: biometra, qumica sangunea, incluyendo
pruebas de funcin renal y heptica.

En las pacientes que se tenga sospecha de estar involucrado vejiga o recto deber solicitarse cistoscopia y
rectosigmoidoscopa con toma de biopsia.

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La tomografa axial computarizada es recomendable como el estudio mnimo para la estadificacin y planificacin del
tratamiento

La resonancia magntica (RM) y/o tomografa por emisin de positrones (PET)

Son estudios recomendables para la planeacin del tratamiento en pacientes con etapas no operables, sin embargo su
realizacin depender de los recursos de cada centro hospitalario.

El cono cervical es fundamental para estadificar el cncer microinvasor y/o determinar invasin.

Cncer cervicouterio y embarazo

La paciente embarazada con diagnstico de cncer cervicouterino debe ser analizado su caso por un comit
multidisciplinario de la institucin, individualizando el problema y con el consentimiento informado de la paciente.

EL legrado o raspado endocervical es un procedimiento contraindicado formalmente en la mujer embarazada

En las embarazadas la colposcopa es una intervencin diagnostica adecuada y debe ser realizada por mdicos
experimentados.

La biopsia de lesiones sospechosas de NIC II; III O cncer es una intervencin aceptable

Las pacientes diagnosticadas con cncer cervicouterino antes de las 16 semanas de gestacin debern ser tratadas de
forma inmediata independientemente de la etapa

TRATAMIENTO QUIRUGICO
La ciruga es la primera opcin en pacientes jvenes sin contraindicaciones quirrgicas.

Con la realizacin de la ciruga se obtiene muchos factores pronsticos que incluye el tamao del tumor primario,
profundidad de la invasin estromal, presencia o ausencia de mrgenes del tumor cerca de vagina o parametrios y
estado ganglionar.

Para los estadios tempranos la ciruga conserva los ovarios evitando la menopausia temprana, vagina mas corta y
fibrosa preservando la funcin sexual, en comparacin con la radioterapia radical

Las pacientes con estadio IA1, el tratamiento estndar consiste en conizacin con mrgenes libres y/o histerectoma
extrafacial. (Algoritmo 2)

La opcin de tratamiento depende de algunos factores que incluyen:

-Preferencia de la paciente,

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-Preservacin de la funcin vaginal y ovrica, -Condiciones de enfermedades concomitantes que limitan la ciruga por
un alto riesgo quirrgico. (Algoritmo 4)

En el estadio IA1 y ausencia de infiltracin linfovascular el porcentaje de afeccin ganglionar es menor de 1 % y en

caso de afeccin linfovascular el porcentaje es de 8.2%

En ausencia de infiltracin linfovascular , la diseccin linftica no est indicada y la histerectoma es el tratamiento de

eleccin si la paciente tiene paridad satisfecha, con conservacin de ovario en las mujeres jvenes

Y las mujeres con deseo de conservacin de la fertilidad el cono es el tratamiento de eleccin (Algoritmo 2)
Con invasin linfovascular el tratamiento debe individualizarse considerando. .
Histerectoma radical modificada ms linfadenectoma plvica o en caso que no se pueda realizar ciruga la radioterapia
intracavitaria es una opcin.
En estadio IA2 el tratamiento es histerectoma radical Piver III con linfadenectomia plvica y muestreo ganglionar para
artico.
Las pacientes con estadificacin IB1 y IIA1 (tumores menores de 4 cm).
El tratamiento se realizar con histerectoma Piver III radical linfadenectomia plvica y muestreo linftico para
artico.
Solo en lesiones estado IB1 con tumor menor de 2cm que se quiera preservar la fertilidad se puede realizar
traquelectomia radical con linfadenectomia plvica y muestreo para artico (Algoritmo 3)
En caso de que se quiera preservar la fertilidad se realizar traquelectoma radical con linfadenectomia plvica y
muestreo para artico.
En las pacientes con estadificacin IB1 menores de 2 cm. se tiene la alternativa en mujeres sin paridad satisfecha la
opcin de traquelectoma ms linfadenectoma plvica y paraortica. Cuando ganglios plvicos positivos son
identificados durante la histerectoma radical, la prctica de abortar la ciruga no ha sido aprobado por ningn estudio
aleatorizado.

Hallazgos quirrgicos:

Ganglios negativos: se puede mantener solo en observacin.

Si se combina con factores de alto riesgo como tamao del tumor, invasin estromal profunda o invasin al espacio
linfovascular, se puede aplicar radioterapia plvica
Ganglios plvicos positivos, o mrgenes quirrgicos positivos.

Se dar radioterapia plvica con quimioterapia concomitante a base de platino y braquiterapia vaginal

Ganglios plvicos positivos, o mrgenes quirrgicos positivos.

Se dar radioterapia plvica con quimioterapia concomitante a base de platino y braquiterapia vaginal

Ganglios par articos positivos:

Solicitar TAC y/o PET, si no hay datos de metstasis a distancia iniciar Radioterapia a ganglios paraorticos,
quimioterapia concomitante a base de platino, Radioterapia a pelvis y braquiterapia vaginal.

La recurrencia local posterior a radioterapia es potencialmente curativa con histerectoma radical y/ o exenteracin
plvica, siendo la supervivencia de un 30 a 60 % con factores pronsticos favorables.

Pacientes cuidadosamente seleccionadas con tumores centrales menores de 2 cm son candidatas a histerectoma

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radical

Con datos de metstasis a distancia positivo, valorar toma de biopsia de lugares sospechosos y de confirmarse valorar
terapia sistmica individualizada + Radioterapia

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En el estadio IB2 las opciones de tratamiento son:

Radioterapia plvica + quimioterapia concomitante que contenga cisplatino* + braquiterapia con dosis en el punto A
de 85 Gy.

Histerectoma radical con linfadenectomia plvica con muestreo para artico.

Radioterapia plvica + quimioterapia concomitante que contenga cisplatino + histerectoma complementaria

(Algoritmo 6)

El esquema de quimioterapia concomitante a radioterapia es a base de Cisplatino 40mg/m2 semanal durante el

periodo de radioterapia externa.

Las posibilidades de su administracin depender de cada centro hospitalario

En las pacientes a partir del estadio IB2, IIA2 (tumores mayores de 4 cm), IIIA, IIIB y IVA el estndar de tratamiento
es radioterapia plvica ms quimioterapia concomitante a base de platino y braquiterapia.

(Algoritmo 6)

En las pacientes con estadio IV B el tratamiento para paliacin de sntomas y las opciones de tratamiento es con
quimioterapia sistmica basada en platino y/o radioterapia plvica o a sitios sintomticos y cuidados paliativos. (Ver
GPC Cuidados Paliativos)(Algoritmo 7)

Cuando la recurrencia es en un sitio localizado se planteara la reseccin o quimioterapia y radioterapia

La recurrencia sistmica cuando es en mltiples sitios es quimioterapia paliativa o manejo paliativo.

Todas las pacientes con Estadio IA con metstasis ganglionar requieren tratamiento adyuvante con quimioterapia y
Radioterapia concomitante teniendo como base farmacolgica el cisplatino

En las pacientes con estadio IV B se recomienda el tratamiento para paliacin de sntomas y las opciones de
tratamiento son quimioterapia sistmica basada en cisplatino + paclitaxel y/o radioterapia a sitios sintomticos o
cuidados paliativos(Ver GPV Cuidados Paliativos)

En las pacientes que presentan persistencia tumoral posterior a tratamiento de radioterapia si sta no es
quirrgicamente accesible se debe otorgar quimioterapia con fines paliativos.

Los estrgenos vaginales disminuyen la Dispareunia, alteraciones del epitelio vaginal y estenosis

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La terapia hormonal de reemplazo se indica cuando existe sintomatologa de sndrome climatrico causado por el
tratamiento oncolgico

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Radioterapia:
En las pacientes a partir del estadio IB2, IIA2 (tumores mayores de 4 cm), IIIA, IIIB y IVA el estndar de tratamiento
es radioterapia plvica ms quimioterapia concomitante a base de platino y braquiterapia. (Algoritmo 6)La otra
opcin de tratamiento es radioterapia plvica (teleterapia) +braquiterapia Punto A con dosis de 85-90 Gy.

En caso que no se pueda realizar ciruga la teraputica ser con teleterapia y Braquiterapia con dosis de 75 a 80 Gy
Con datos de metstasis a distancia positivo, valorar toma de biopsia de lugares sospechosos y de confirmarse valorar
terapia sistmica individualizada + Radioterapia
El tratamiento con radioterapia a campo extendido y quimioterapia concomitante en pacientes con ganglios para
articos positivos ha mostrado mayor morbilidad aguda, por lo que su administracin queda a consideracin y
experiencia del equipo tratante.

Las complicaciones de la radioterapia se pueden presentar en forma aguda o crnica en diferentes reas:

Piel (Descamacin, piel seca o hmeda)

Vejiga (urgencia miccional, hematuria, disuria, estenosis uretral o ureteral, necrosis, fstulas)

Proctolgicas ( Proctitis,)

Vaginales (necrosis y estenosis vaginal,)

Otras (edema de pierna, necrosis de tejidos blandos, fractura de cabeza femoral (<5%), mielosupresin, y absceso
plvico.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Referencia de Segundo a Tercer nivel
Pacientes con biopsia y diagnstico histolgico de cncer crvicouterino in situ debern ser tratadas en un segundo
nivel de atencin.

Pacientes a las que se realizo cono y diagnstico de cncer crvicouterino etapa clnica 1A1 sin infiltracin
linfovascular, debern de ser tratadas en segundo nivel de atencin.

Pacientes a las que se le realizo cono y diagnostico de cncer crvicouterino etapa clnica 1A1 con infiltracin
linfovascular de ser enviada en un servicio de oncologa o centro oncolgico

Pacientes a las que se realizo cono y diagnstico de cncer crvicouterino etapa clnica 1A1 sin infiltracin
linfovascular, debern de ser tratadas en segundo nivel de atencin.

Pacientes con diagnstico de cncer cervicouterino etapa clnica 1A2 con y sin infiltracin linfovascular deben ser
atendidas en el servicio o centro oncolgico

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Pacientes con diagnstico de cncer crvicouterino etapa clnica IB a la IV debe ser atendida en el servicio o centro
oncolgico

Pacientes con antecedente de cncer crvicouterino que durante su vigilancia presenten recurrencia locorregional
y/o sistmica deben ser referidas al servicio o centro oncolgico.

La paciente con cncer crvicouterino que termina su periodo de vigilancia por 5 aos en servicio o centro oncolgico
debe ser contrarreferida a su unidad de medicina familiar para su vigilancia permanente

La paciente con cncer crvicouterino y lesin en otros rganos debe ser enviada a valoracin y manejo por el Mdico
especialista especfico

La morbilidad vsico-rectal posterior a radioterapia debe ser tratada por el especialista correspondiente

INCAPACIDAD
Pacientes con tratamiento cono cervical, se requieren 7 das de recuperacin e incapacidad.

Pacientes con tratamiento cono cervical ms linfadenectoma plvica se requiere 21 a 28 das de recuperacin e
incapacidad, de acuerdo a la valoracin mdica.

Pacientes con traquelectoma se requiere 21 das de recuperacin e incapacidad

Pacientes con tratamiento de histerectoma total abdominal extrafacial y radical se requiere 28 das de recuperacin e
incapacidad.

Pacientes con radioterapia radical oscila entre 80 a 100 das de recuperacin e incapacidad, individualizando cada caso.

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ESCALAS
Cuadro I. Estadificacin del cncer cervicouterino
Figo 2009

Estadio Hallazgos Patolgicos

ESTADIO O Primario. Carcinoma in situ

ESTADIO I El cncer esta estrictamente confinado al cerviz, la extensin del cuerpo debe ser descartada

Estadio 1A Carcinoma invasivo el cual puede ser diagnosticado slo por microscopa, con una invasin de profundidad 5
milmetros y una extensin no 7 mm La invasin del cncer solo puede valorarse por microscopia.

Todas las lesiones macroscpicamente visibles, aun con invasin Superficial son etapas 1B

Estadio 1A1 Invasin estromal de 3 mm en profundidad y no mayor de 7 mm en su extensin horizontal.

Estadio 1A2 Invasin estromal de 3 a 5 mm de profundidad y no mayor de 7 mm en su extensin horizontal

Estadio 1B Tumor clnicamente visible confinado al crvix o lesin microscpica Mayor a 1A2 *

Estadio 1B1 Tumor clnicamente visible, menor de 4 cm. en su dimensin mayor

Estadio 1B2 Tumor clnicamente visible, mayor de 4 cm. en su dimensin mayor

ESTADIO II Tumor que invade ms all del tero, pero no alcanza la pared plvica o el tercio Inferior de la vagina

Estadio IIA. Sin invasin parametrial

IIA1 Lesin clnicamente visible 4 cm en su dimensin mayor

IIA2 Lesin clnicamente visible >4cm in su dimensin mayor

Estadio IIB Con invasin parametrial obvia

ESTADIO III Tumor que invade hasta la pared plvica o el tercio inferior de la vagina y/o que provoca hidronefrosis o rin y ri
funcional.**

Estadio IIIA Tumor que invade el tercio inferior de la vagina, no invade la pared plvica.

Estadio IIIB Tumor que invade la pared plvica, que causa hidronefrosis o rin no funcional

ESTADIO IV. El cncer se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o infiltra (confirmacin histolgica) la mucosa

del recto y la vejiga. (La presencia de un edema bulloso no permite clasificar el tumor como estadio IV)

Estadio IVA Invasin a rganos adyacentes

Estadio IVB Metstasis a distancia

*Todas las lesiones visibles macroscpicamente an con invasin superficial son clasificadas como estadio IB. La invasin es limitada. La invasin se
limita a una invasin del estroma con una profundidad mxima de 5 mm y una extensin horizontal de 7 mm.
La profundidad de la invasin no puede ser mayor de 5 mm tomada de la base del epitelio del tejido original-superficial o glandular. La profundidad
de la invasin puede ser siempre reportada en mm an en aquellos casos con temprana (minima) invasin estromal(~1mm)
** El examen rectal, no hay un espacio libre de cncer entre el tumor y la pared plvica. Todos los casos con hidronefrosis o rin no funcional son
incluidos a menos que se relacione con otra causa.

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Tumores epiteliales Tumores epiteliales (cont.) Tumores Tumores

Tumores escamosos y Adenocarcinoma mesenquimatosos mesenquimatosos
Precursores Adenocarcinoma y y
Carcinoma de clulas endometroide Tumores similares epiteliales mixtos
Escamosas de patrn no Adenocarcinomadeclulas
Especifico Leiomiosarcoma Carcinosarcoma
claras
Queratinizante Sarcoma del (Tumor mulleriano
Adenocarcinomaseroso estroma mixto maligno)
Noqueratinizante
Adenocarcinoma endometrial Adenosarcoma
Basaloide
mesonefrico de bajo grado Tumor de Willm
Verrucosos Adenocarcinoma de invasin Sarcoma Adenofibroma
Papilar temprana endocervical Adenomioma
Linfoepitelioma indiferenciado
Escamosotransicional Otros Tumores Epiteliales Sarcoma botroides
Carcinoma de Clulas Escamosas de Invasin Carcinoma adenoescamoso Sarcoma alveolar de
Temprana (microinvasor) Carcinoma variedad de clulas partes
vtreas blandas
Tumores Glandulares y Precursores Carcinoma adenoideo-qustico Angiosarcoma
Adenocarcinoma Carcinoma adenoideo basal Tumor maligno
Adenocarcinomamucinoso Tumores neuroendocrinos perifrico de la vaina
Endocervical Carcinoide nerviosa
IntestinalClulasenanillodesello Carcinoideatpico Leiomioma
Carcinomadeclulas Rabdomioma genital
Desviacinmnima
Ndulo
Villoglandular pequeas
postoperatorio de
Carcinomaneuroendocrino clulas espinosas
Tumores Melanociticos declulasgrandes
Melanoma Maligno Carcinoma indiferenciado Hematopoyticos y
Nevo azul Linfoides
Tumores Miscelneos
Linfoma maligno
Tumores de clulas tipo (tipo especifico)
germinal Leucemia (tipo
especifico)
Tumores de saco de Yolk
Qustico dermoide
Teratoma qustico maduro

Cuadro II Clasificacin histolgica de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO), de los tumores del crvix
uterino.

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Algoritmos
Algoritmo 1: Referencia de cncer crvico-uterino invasor por estadificacin

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Algoritmo 2: Tratamiento del estadio IA1

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Algoritmo 3: Tratamiento del estadio IB1 < de 2 cm

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Algoritmo 4: Tratamiento del estadio IB1 2 cm

Estadio IB1 2 cm.

Sin contraindicacin Con contraindicacin

quirurgca quirrgica

Radioterapia
Histerectomia tipo 80-85 Gy
Piver III, linfadenectomia
Pelvica y retroperitoneal

Vigilancia

Pieza sin factores Pieza con factores Ganglios

pronsticos adversos pronsticos adversos metastticos

Radioterapia Radioterapia +
Vigilancia
45-50 Gy Quimioterapia

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Algoritmo 5: Tratamiento del estadio IIA < 2 cm

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Algoritmo 6. Tratamiento de los estadios IB2, IIA 4 cm, IIB, IIIA, IIIB, IVA

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Algoritmo 7: Tratamiento del estadio IVB

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Algoritmo 8: Tratamiento de cncer crvico-uterino incidental por hallazgos histopatolgicos de microinvasin.

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Algoritmo 9. Tratamiento del cncer crvico-uterino invasor incidental

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Algoritmo 10: Tratamiento del cncer crvico-uterino recurrente a pelvis

C n c e r c e r v ic o u t e r in o
r e c u r r e n t e a p e lv is

C ir u g a P r e v ia R a d io t e r a p ia P r e v ia

R a d i o t e r a p ia
8 0 -8 5 G y P a re d L a te ra l T u m o r c e n tra l

C o n re s p u e s ta S in r e s p u e s t a L e s i n L e s i n
< 2 cm . > 2 cm .

Q u im i o t e r a p i a
H is te r e c to m a E x e n te ra c i n
R a d ic a l P l v ic a

G a n g lio s G a n g lio s
C o n re s p u e s ta S in r e s p u e s t a p o s it iv o s n e g a t iv o s

M a n e jo
P a li a t i v o

V ig i la n c i a

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