Este es un PDF mejorado desde el Journal of Bone and Joint

ciruga el pdf del artculo solicitado sigue esta portada.

Tratamiento conservador en comparacin con la placa de la fijacin

de fracturas desplazadas Midshaft clavicular. Tcnica quirrgica
A. Altamimi Sahal, Michael D. McKee y la Sociedad Canadiense de Trauma ortopdico
J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1-8). doi:10.2106/JBJS.G.01336

Esta informacin est actualizada al 6 de marzo,

2008

Las reimpresiones y permisos Haga clic aqu para encargar reimpresiones o solicitar permiso para utilizar
material de este
El artculo, o localice el artculo cita jbjs.org Y haga clic en el botn
sobre permisos] link. [reimpresiones y
Informacin del editor El Journal of Bone and Joint Ciruga
20 Pickering Street, Needham, MA 02492-3157
www.jbjs.org
 1
COPYRIGHT 2008 por L A JOURNAL DE By JOINT SURGERY, INCORPORATED

Tratamiento conservador en
comparacin con la placa de la
fijacin de fracturas
desplazadas Clavicular Midshaft
Tcnica quirrgica
Por A. Altamimi Sahal, MD, CIA(C), Michael D. McKee, MD, CIA(C), y la Sociedad Canadiense de
Trauma ortopdico

La investigacin realizada en St. Michael's Hospital de Toronto, Ontario, Canad

El artculo cientfico original en que fue presentada la tcnica quirrgica fue publicada en JBJS Vol. 89-A, pgs. 1-10, enero de 2007.

Resumen del artculo original

Antecedentes: estudios recientes han demostrado una elevada prevalencia de sintomticos y malunion pseudoartrosis;
despus del tratamiento conservador de las fracturas desplazadas midshaft clavicular. Decidimos comparar resultados
orientadas al paciente y tasas de complicaciones tras tratamiento conservador y las posteriores a la placa de fijacin de
fracturas desplazadas midshaft clavicular.
Mtodos: En un ensayo clnico prospectivo, multicntrico, 132 pacientes con desplazados midshaft fractura de la clavcula
fueron aleatorizados (en sobre sellado) a tratamiento quirrgico con placa fijacin (67 pacientes) o tratamiento conservador
con una eslinga (65 pacientes). Resultados anlisis estndar incluye el seguimiento clnico y la constante deben- der
puntuacin, discapacidades del brazo, hombro y mano (DASH) puntuacin, y radiografas. Cien y once pacientes (62
administrada operativamente cuarenta y nueve nonoperatively administrado) complet un ao de seguimiento. No hubo
diferencias entre los dos grupos con respecto a los datos de filiacin del paciente, el mecanismo de la lesin, asociado inju-
ries, Injury Severity Score, o patrn de fractura.
Resultados: Las puntuaciones de hombro constante y el tablero de puntuaciones fueron significativamente mejores en el
grupo de fijacin operativa en todo momento- puntos (p = 0,001 y p < 0.01, respectivamente). El tiempo promedio hasta la
unin radiogrfica fue 28,4 semanas en el grupo conservador en comparacin con 16,4 semanas en el grupo operativo (p =
0,001). Hubo dos nonunions en el grupo operativo comparada con siete en el grupo conservador (p = 0,042). Malunion
sintomtica se desarroll en nueve pacientes en el grupo nonopera- tiva y en ninguno en el grupo operativo (p = 0,001). La
mayora de las complicaciones en el grupo operativo estaban relacionados con el hardware (cinco pacientes tuvieron
irritacin local y/o prominencia del hardware, tres tenan una infeccin de la herida, y uno de ellos falla mecnica). En un
ao despus de la lesin, los pacientes en el grupo operativo tenan ms probabilidades de estar satisfecho con el aspecto
del hombro (p = 0,001) y con el hombro en general (p = 0,002) que se encontraban en el grupo conservador.
Conclusiones: la fijacin de la parte dispositiva de una fractura desplazada del eje clavicular se traduce en mejores resultados
funcionales y una menor tasa de malunion y pseudoartrosis; en comparacin con el tratamiento conservador en un ao de
seguimiento. Extraccin de hardware sigue siendo la razn ms comn para repetir la intervencin en el grupo operativo. Este
estudio apoya la placa principal fixa- cin de completamente desplazada midshaft clavicular activa las fracturas en pacientes
adultos.
Nivel de evidencia: nivel teraputico I. Consulte las instrucciones a los autores para obtener una descripcin completa de los
niveles de evidencia.
Resumen original cita: "Tratamiento conservador en comparacin con placa de fijacin internos Midshaft Clavicular frac-
tures. Un ensayo clnico aleatorizado, multicntrico" (2007;89:1-10).
 2
Divulgacin: En apoyo de sus investigaciones o la preparacin de este trabajo, uno o ms de los autores recibieron, en algn ao, la financiacin externa o
donaciones en exceso de $10,000 de la Asociacin de Trauma ortopdico y Zimmer. Ni ellos ni los miembros de sus familias inmediatas recibieron pagos u
otros beneficios o un compromiso o acuerdo para proporcionar tales beneficios de una entidad comercial. Ninguna entidad comercial pag ni dirigido, ni
acord pagar o directo, ningn beneficio a ningn fondo de investigacin, Fundacin, divisin, centro, clnica u otra organizacin de caridad o sin fines de
lucro con la que los autores, o un miembro de su familia inmediata, estn afiliados o asociados.

Un vdeo para complementar este artculo ha sido producido por el Video Oficial de Ortopedia (VJO). Esta produccin est incluido en el DVD enlazado como parte
de este problema y tambin estar disponible en formato de video streaming en el sitio web de JBJS, www.jbjs.org. VJO pueden contactarse al (805) 962-
3410 Sitio web: www.vjortho.com.

J Bone Joint Surg Am. 2008;90 Suppl 2 (Parte 1):1-8 doi:10.2106/JBJS.G.01336

 2
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.

Introduccin
Tradicionalmente han sido
tratados fracturas
clavicular nonopera-
mente, incluso cuando
importantes dis- la
colocacin ha estado
presente
(Fig. 1). Sin embargo, las
fracturas desplazadas
midshaft
clavicular han demostrado
ser problema- atic en
ciertos casos1,2. Estudios
recientes han demostrado
que la tasa de la Unin
despus de fracturas FIG. 1radiografa anteroposterior de la clavcula, demostrando la tpica deformacin. La proxi-
mal fragmento est desplazado superiorly, mientras que el fragmento distal se desplaza
midshaft clavicular no es inferiorly, traducido medialmente, y girada por delate.
tan fa- vorable como se
pens alguna vez3-5. Un
meta-anlisis de estudios
recientes mostraron que la
tasa de pseudoartrosis;
fracturas desplazadas
midshaft clavicular fue
15,1% despus de
cuidados erative nonop-
en comparacin con el
2,2% despus de fijacin
de
placa6. Adems, malunion
de la clavcula se ha
encontrado para ser una
entidad clnica definida7.
En un reciente estudio
prospectivo aleatorizado,
lo funcional y la
 3
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.
satisfaccin del paciente
despus de la placa de
fijacin dis- puesto
midshaft clavicular frac-
 4
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.

FIG. 3 FIG. 4

Fig. 3 El sitio operatorio se cuelgan desde el esternn hasta el acromion. El fragmento proximal y distal extremos estn identificados y
delimitados. Una incisin cutnea horizontal entre los dos extremos del fragmento y centrada sobre el sitio de la fractura. Flecha amarilla =
el esternn, y la flecha roja = borde lateral del acromion. Fig. 4 La piel, platisma y el tejido subcutneo se levanta como un solo colgajo
grueso, exponiendo el subyacen- ing capa miofascial.

Ture eran superiores a pase el brazo libre. La De la clavcula y centrada

cabeza del paciente es sobre el sitio de la
los siguientes
fractura. La piel,
tratamiento compatible con un
Platisma, y subcutnea tis-
conservador de las apoyacabezas y est
sue se levanta como un
fracturas8. En el ligeramente inclinada
solo colgajo (Fig. 4). Se
presente informe, se hacia el lado opuesto
deben tomar las
describe la tcnica para para proporcionar un
precauciones necesarias
la reduccin abierta y la acceso fcil a la clavcula
para evitar lesiones a
placa de fijacin de con instrumentos
cualquier identificables
fracturas midshaft operativos. El sitio
supra- clavicular nervios.
clavicular. operatorio es preparado
Algunos denerva- cin es
en la norma estril y
inevitable; sin embargo,
Tcnica quirrgica moda se cuelgan desde
esto normalmente no es un
El paciente se coloca en el borde lateral del
clnico a largo plazo
la posicin de silla de acromion al esternn
playa con una pequea (Fig. 3).
almohadilla detrs el Una incisin cutnea
omplato y los horizontal a lo largo de
la superficie superior
involucrados ex- tremity
superior escondido en el FIG. 5La capa miofascial es marcadamente incisa a hueso y levantado como un espesor del
colgajo. La frac- tura sitio est expuesta y evaluados cuidadosamente.
lado con una hoja de
cama (Fig. 2). No es
necesario tinely rou-
 5
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.

Problema debido a la
rein- nervation gradual de
la piel de los laterales y el
centro de la decisin. La
capa- cial myofas
subyacente es
identificado y se diseca
bruscamente hasta el
hueso, de modo que un
solo colgajo grueso
continuo para su
posterior cierre en la
placa. Por lo tanto, una de
dos
 6
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.

FIG. 6-A FIG. 6-B

Fig. 6-Una reduccin de dos abrazaderas estn colocados en los fragmentos proximal y distal. A continuacin, el fragmento distal est
distrado, elevada y dero- dijeron a obtener la reduccin. Fig. 6-B La fractura es anatmicamente reducido y se sujeta con una abrazadera de
reduccin.

Capa de tejido blando de msculos. Despus de la La placa sobre la cara sur-

cierre ser logrado al extirpacin de la superior de la clavcula
finalizar el procedimiento. interposicin de los (Figs. 7 y 8). La placa est
A continuacin, la tejidos blandos y borrado fijada a la proximal y distal
fractura expuesta y del fragmento termina, la frag- mentos con dos
cuidadosamente evaluado
(Fig. 5). fractura es pinzas de sujecin de
Normalmente, el anatmicamente reducido hueso. Habitualmente no
fragmento proximal se y se sujeta con una es nece- sario para utilizar
desplaza superiorly, abrazadera de reduccin un retractor romo des- der
mientras que el fragmento (Figs. 6-A y 6-B). 3,5 mm la clavcula, pero el
distal se desplaza infe- de la placa de compresin cuidado debe ser
riorly, traducido dinmica est centrada
medialmente, y girada con precisin sobre el sitio
delate; la plana superficie de la fractura, de modo
supe- rior de la porcin que al menos tres tornillos
distal de la frag- ment lo puede ser colocado en
enfrenta ms cada
directamente superiorly De los fragmentos
proximal y distal9.
delate ms que como Solemos colocar
resultado de la ac- cin de FIG. 7A 3,5 mm de la placa de compresin dinmica precontoured se coloca sobre la superficie
la deformacin de los superior de la clavcula y centrada sobre el sitio de la fractura.
 7
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.

Adoptadas para evitar

overdrilling profunda a la
clavcula. Si hunden
accidental ocurre, una
radiografa del pecho es
necesario- eratively
posquirrgica para
descartar pneumotho-
rax. Sangrado de lesiones
de los vasos de la
subclavia suele detener
con presin manual. Si el
 8
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.

FIG. 8 FIG. 9

Fig. 8 Tres tornillos bicortical se insertan en tanto el fragmento proximal y distal. Fig. 9 Despus de la irrigacin, la profunda capa
miofascial se cierra con suturas absorbibles interrumpidas.

Fractura es oblicuo, un travs de la placa. Formado en dos capas. La

tornillo tirafondo de 3,5 Es importante restau capa miofascial se cierra
mm se coloca a travs de rar correctamente con suturas absorbibles
la frac- tura sitio. la longitud y nmero 1 en una moda
Fragmentos de mariposas, la rotacin. Pre- interrumpido (Fig. 9). A
si est presente, se reduce operatoriamente, la distan continuacin, los tejidos
y se fija a un fragmento cia entre la articulacin subcutneos estn
con un tornillo de acromioclavicular cerrados con nmero-2.0
compresin fragmentaria y el sternoclavicular joint ab- sorbable suturas, y la
inter- si es posible. Es en el lado piel se cierra con un
importante no tira estos contralateral se mide cosido subcuticular
fragmentos de sus tejidos tanto clnica y
blandos. En radiogrficamente a fin de
aproximadamente el 20% estimar la cantidad de
de los casos, la fractura es longitud clavicular para
muy commi- nuted y, en restaurar.
tales situaciones, la placa Tras herida irriga-
cin, meticuloso cierre
se aplica en el modo esFIG.
per-10en dos capas de tejido blando de cierre es alcanzado, y la piel se cierra con una
subcuticular su- tura y de infiltraciones con anestsico local (bupivacana 0,5%).
neutro sin compresin.
Sin embargo, en la
mayora de los casos, la
compresin se aplica a
 9
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.

O grapas. La incisin es
infil- tra con bupivacana
0,5% (Fig. 10), y el brazo
se coloca en un estndar
de la eslinga. Una
radiografa antero-
posterior de la clavi- cle
se realiza en la sala de
recuperacin (Fig. 11).
Una radiografa del
pecho no se acostumbra
a menos que un
 1
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC
0 MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.

FIG. 11

Postoperatorio la radiografa anteroposterior de la clavcula, mostrando la reduccin anatmica de la fractura y fije la placa fijacin.

Lesin especfica a la pleura

es sospechoso.

Cuidados postoperatorios
Se mantiene el brazo en
cabestrillo sobre una base
de tiempo completo
durante dos semanas,
despus de lo cual el uso
de la eslinga se
interrumpe y asistida
activa el rango de
movimiento cises exer-
del hombro en la scap- FIG. 12 Esquema demostrando la diferencia entre la placa anatmica precontoured y una placa de
compresin estndar, que tiende a proyectar desde el hueso medialmente y lateralmente y
ular avin estn produce irritacin del tejido blando.

comenzado. Se inicia el
movimiento activo
completo en cuatro
 1
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC
1 MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.
semanas. Cuando signos
clnicos y radiogrficos de
unin estn presentes, el
fortalecimiento y la
resistiva cises exer- del
manguito rotador,
deltoides y trapecio estn
comenzado,
generalmente de seis a
ocho semanas. Por un
perodo de tres a cuatro
meses, la mayora de los
pacientes estn
autorizados a participar
en todas las actividades
deportivas.
 1
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC
2 MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.

Conceptos crticos

Indicaciones:
La mayora de las fracturas clavicular pueden tratarse eficazmente con medios no operatoria. Fijacin de la parte dispositiva
se indica en los individuos fsicamente activos sanos, de edades comprendidas entre los 16 y 60 aos con alguno de los
siguientes:

Una fractura midshaft completamente desplazada con acortamiento de >2 cm.

Desplazamiento superior con piel tenting y/o la inminencia de una fractura abierta
Asociada una lesin neurovascular
Una fractura clavicular derecha abierta
Un flotante con un hombro completamente desplazada fractura clavicular
Una deformidad con clnica evidente asimetra del hombro (una combinacin de manteca, rotacin y desplazamiento)
Mltiples lesiones con cualquiera de las indicaciones arriba

Contraindicaciones:
Infeccin activa en el rea operatoria
Antes de la irradiacin del tejido blando en el rea operatoria
Quemaduras en la zona clavicular
Condiciones mdicas debilitantes
Un alto riesgo de falta de cumplimiento del paciente, especialmente debido al abuso de sustancias (drogas y/o alcohol)
Un paciente anciano con un estilo de vida sedentario

Errores:
Planificacin preoperatoria y seleccin del paciente son cruciales. Los pacientes con alto riesgo de cadas mltiples, abuso
de alcohol, o noncom- observancia puede tener pronto una avera mecnica de la fijacin y no son candidatos para este
procedimiento.
La falta de contorno cuidadosamente la placa para acomodar la forma en s de la clavcula pueden conducir a la
prominencia y el implante de tejido suave irritacin en los extremos de la placa. El uso de una placa anatmica
precontoured ayuda a disminuir la irritacin del tejido blando.
Un mnimo de tres tornillos de 3,5 mm debe colocarse en cada uno de los fragmentos proximal y distal, e idealmente, la
placa debe aplicarse en el modo de compresin para reducir el riesgo de demorar el unin o pseudoartrosis;.
Prudente, especialmente cuando la perforacin Brocas afilados y grifos se utilizan, es de primordial importancia en
este procedimiento. Un burdo re- tractor colocado debajo de la clavcula, que agrega indeseados, diseccin de tejido
blando puede ser utilizado si es necesario. Hemos encontrado que este paso no es necesario como experiencia
aumenta.
Fragmentos de la intervencin no debe ser despojado. Deben ser objeto de burlas en su posicin, con preservacin
del tejido blando adjuntos y garantizar que la longitud y la rotacin de la clavcula son correctos.
Una radiografa de trax postoperatoria es necesaria slo en raras circunstancias cuando se sospecha de una lesin
pleural.

Autor ACTUALIZACIN:
Actualmente, estamos utilizando una placa precontoured "anatmicas" diseado para la clavcula para disminuir la
irritacin del tejido blando y el tiempo intraoperatorio necesarios para perfilar la placa (Fig. 12).
Hemos llegado a la conclusin de que no es necesario tener el brazo cuelgan libres para obtener o mantener la
reduccin de fracturas; por el contrario, el brazo est escondido en el lateral y el sitio operatorio es simplemente
cuelgan .
En la actualidad, el procedimiento se realiza con el uso de un anestsico regional complementada con la infiltracin
local de anesthe- sia. Este mtodo mejora el control del dolor postoperatorio y permite que el procedimiento se debe
llevar a cabo en forma ambulatoria.
 1
E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC
3 MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.
"una tcnica mnimamente invasiva puede utilizarse como experiencia aumente. Esto incluye incisiones ms cortas,
extensos mobili- zacin de los tejidos subcutneos, el deslizamiento de la placa bajo la capa miofascial, y el uso de
pequeas incisiones punzantes a travs de la capa miofascial para la colocacin de los tornillos.

E L JNUESTRO NAL DE UN B & JOINT SURGER Y SURG A L TECHNIQUES IC
A. Altamimi Sahal, MD, CIA(C)
Michael D. McKee, MD,
CIA(C) Sociedad de Trauma
ortopdico canadiense
La extremidad superior Servicio
reconstructiva, St. Michael's Hospital, 55
Queen Street East, Suite 800, Toronto,
ON M5C 1R6, Canad. Direccin de
correo electrnico M.D.
McKee: McKeeM@smh.toronto.on.ca
El dibujo de la lnea en este artculo es el
trabajo de Joanne Haderer Mller de
Haderer & Mller
(Biomedart@haderermuller.com).
Referencias
1. Un Nordqvist, CJ, Redlund-Johnell
Petersson.
I. A mediados de las fracturas de clavcula
en adultos: estudio Resultado final
despus del tratamiento conservador. J
Orthop Trauma. 1998;12:572-6.
2. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Cerrado
1
4 MARCO 2008 VOLUME 90 Un SSuplemento 2, Parte 1 JBJS.org.
Tratamiento de fracturas de tercio medio
desplazados de la clavcula da malos
resultados. J Bone Joint Surg Br.
1997;79:537-9.
3. Brinker MR, Edwards TB, O'Connor DP.Deje-
ter con respecto a la estimacin del riesgo de
pseudoartrosis; tras tratamiento conservador
de la fractura clavicu- lar. J Bone Joint Surg
Am. 2005; 87:676-7.
4. McKee MD, Pedersen EM, Jones C,
Stephen DJ, Kreder Schemitsch HJ, EH,
Wild LM, Potter J. dficit tras tratamiento
conservador de las fracturas desplazadas
midshaft clavicular. J Bone Joint Surg Am.
2006;88: 35-40.
5. Robinson Court-Brown CM, CM, MM,
McQueen Wakefield AE. La estimacin del
riesgo de no- europea tras tratamiento
conservador de la fractura clavicular. J Bone
Joint Surg Am. 2004;86:1359-65.
6. M Zlowodzki Zelle, BA, Cole PA, Jeray K,
McKee MD; Trauma Ortopedia basada en la
evidencia Grupo de Trabajo. Tratamiento de
las fracturas de clavcula midshaft aguda:
sistemtico re- vista de 2144 fractura: En
nombre de la evi- dencia de Trauma
ortopdico basado en Grupo de Trabajo. J
Orthop Trauma. 2005;19:504-7.
7. McKee MD, Wild Schemitsch LM, EH.
Mediados - eje malunions de la clavcula. J
Bone Joint Surg Am. 2003;85:790-7.
8. La Sociedad Canadiense de Trauma
ortopdico. Tratamiento conservador en
comparacin con placa de fijacin internos
midshaft clavicular frac- tures. Un ensayo
clnico aleatorizado, multicntrico. J Bone
Joint Surg Am. 2007;89:1-10.
9. McKee MD, Seiler JG, Jpiter JB. La apli-
cacin de la limitada dinmica de contacto
com- pression placa en la extremidad
superior: un anlisis de 114 casos
consecutivos. Las lesiones. 1995;26:661-6.