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RCAN

Revista Cubana de Alimentacin y Nutricin


RNPS: 2221. ISSN: 1561-2929
Volumen 26. Nmero 2 (Julio Diciembre del 2016): 337-364

Revisin temtica

Servicio de Quemados. Hospital Peditrico Docente Juan Manuel Mrquez. La Habana

SOBRE EL APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE QUEMADO


2
Alejandro Torres Amaro1, Rafael Jimnez Garca .

RESUMEN

La quemadura repercute en prcticamente todos los dominios del estado de salud al desencadenar
una dramtica respuesta a la agresin que puede conducir a la sepsis, la falla mltiple de rganos y
la muerte. Los supervivientes pueden exhibir secuelas que requerirn tratamientos quirrgicos
especializados dilatados en el tiempo. El apoyo nutricional es indispensable en todo momento para
asegurar la mejor respuesta del husped a la agresin y la reduccin del riesgo de complicaciones
junto al acortamiento de la estada hospitalaria; a la vez que el arraigo de los injertos de piel y el
sostn de la reparacin y cicatrizacin tisulares. Debe reconocerse el hipermetabolismo que
acompaa a la quemadura. Se requiere evaluar continuamente la capacidad del husped de
sostener el estado nutricional del uso de la va oral y de utilizar adecuadamente los nutrientes
aportados. El apoyo nutricional debe iniciarse tan pronto culmine la resucitacin y la reanimacin
del quemado, y se asegure la estabilidad hemodinmica y la perfusin tisular. Si bien la va oral
debera preferirse para alimentar al paciente, la colocacin de sondas nasoenterales podra ser
necesaria en muchos de ellos para evitar baches en la provisin de nutrientes. La prescripcin
diettica podra complementarse con nutrientes enterales de alta densidad energtica en aras de
satisfacer los elevados requerimientos nutricionales constatados en el quemado. Se han descrito
dietas de inmunomodulacin que incorporan antioxidantes, glutamina y nucletidos para uso en el
apoyo nutricional del quemado, pero los resultados obtenidos con su administracin han sido
mixtos. La implementacin de esquemas de nutricin parenteral obligara a discutir sobre las
mejores (posibles) vas de acceso en un enfermo que puede mostrar lesiones corporales extensas.
Las complicaciones que se originen de la implementacin y conduccin de las terapias
nutricionales deben ser identificadas tempranamente, corregidas adecuadamente, y prevenidas en
ltima instancia. La complejidad clnico-metablica de la quemadura justifica el diseo,
implementacin y gestin de un programa de intervencin alimentaria, nutrimental y metablica
en el Servicio de Quemados que provea a los grupos bsicos con pautas y normas de actuacin en
cada momento de la evolucin del paciente. Torres Amaro A, Jimnez Garca R. Sobre el apoyo
nutricional del paciente quemado. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2016;26(2):337-364. RNPS:
2221. ISSN: 1561-2929.

Palabras clave: Quemadura / Apoyo nutricional / Nutricin artificial / Metabolismo /


Nutricin enteral / Nutricin parenteral.

1
Mdico, Especialista de Primer Grado en Caumatologa y Ciruga Reconstructiva. Profesor Auxiliar. 2 Mdico,
Especialista de Segundo Grado en Pediatra. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Mster en Atencin integral al
nio.

Recibido: 11 de Agosto del 2016. Aceptado: 23 de Septiembre del 2016.


Alejandro Torres Amaro. Servicio de Quemados. Hospital Peditrico Docente Juan Manuel Mrquez. Avenida 31
esquina a Calle 76. Marianao. La Habana. Cuba.
Correo electrnico: alexan@infomed.sld.cu
Apoyo nutricional en el paciente quemado Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 338

INTRODUCCIN importante de los lesionados, la mortalidad


durante la internacin es todava elevada, y
Las consecuencias metablicas de las las tasas corrientes de supervivencia se
quemaduras (sobre todo las que superan el logran frente a estadas hospitalarias
20 30% de la superficie corporal del prolongadas, gastos aumentados de
sujeto) constituyen un desafo permanente medicamentos y antibiticos, y desgaste
para los involucrados en el tratamiento de las excesivo del personal mdico y
mismas en su afn por alcanzar una paramdico.14
supervivencia prolongada, el arraigo exitoso Todas estas razones han llevado a la
de los injertos, y tasas adecuadas de presente revisin temtica, que pretende
reparacin y cicatrizacin tisulares.1-2 El recoger aspectos esenciales del apoyo
metabolismo de los pacientes quemados nutricional durante la evolucin de la
puede superar en ms de dos veces el propio quemadura. Se hace notar que el apoyo
de un sujeto no estresado, y causar una nutricional, como otros perfiles del
deplecin importante de la masa magra tratamiento de la quemadura, es una
corporal en las semanas que siguen a la disciplina cambiante a medida que el nuevo
lesin.3 Las consecuencias de la falla en conocimiento sobre la fisiopatologa de este
reconocer el hipermetabolismo inherente a la tipo de lesin se integra en el cuerpo terico-
quemadura (y con ello, el aporte insuficiente prctico ya existente, y se traduce en
de energa, nitrgeno y micronutrientes) son recomendaciones, pautas y normas de
inmediatas: susceptibilidad incrementada a actuacin.15-16
la infeccin, desarrollo de sepsis, disfuncin No obstante, este esfuerzo de sntesis
mltiple de rganos, cicatrizacin defectuosa podra chocar contra 2 dificultades
de las heridas, prdida de los injertos evidentes. Las investigaciones que se
colocados, y la muerte eventualmente.4-8 refieren especficamente a los pacientes
Hoy se acepta sin reservas que el apoyo quemados distan mucho de ser completas, en
nutricional es un componente esencial del virtud de la heterogeneidad demogrfica y
tratamiento de la quemadura que servira clnica de los mismos, y los mltiples curvos
para paliar los efectos devastadores del evolutivos que pueden seguir tras la injuria
hipermetabolismo y el catabolismo proteico, inicial. Como se dispone de una mayor masa
reducir la ocurrencia de complicaciones de datos obtenida de pacientes
(muerte incluida), sostener la cicatrizacin y politraumatizados, spticos, y con falla
reparacin tisulares, y optimizar la gestin aislada/mltiple de rganos (entre otros tipos
sanitaria de las unidades verticalizadas en la de enfermos crticamente enfermos), a
atencin de quemados.9-10 menudo los baches en el conocimiento de la
En aos recientes se ha avanzado en la fisiopatologa de la quemadura se rellenan
comprensin de la respuesta humoral y con informacin extrapolada de un grupo
metablica del husped ante la quemadura, y hacia otro, aunque ello comporte la
la cascada de eventos de todo tipo que se introduccin de aproximaciones, sesgos e
dispara tras la injuria.10-11 En inexactitudes. Las quemaduras han sido
correspondencia con ello, se han puesto a consideradas desde hace tiempo una
punto insumos, productos y preparaciones situacin paradigmtica del estrs agudo,
farmacuticas (entre otras tecnologas) para pero tambin exhiben caractersticas
la provisin efectiva de las terapias especiales que requieren de actuaciones
nutricionales al paciente que ha sufrido una nutricionales nicas. Por ltimo, puede que
quemadura.12-13 Pero a pesar de todo lo dicho los resultados de una investigacin original
antes, las complicaciones afectan a una parte no sean siempre coherentes ni conclusivos.
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Los estudios de evaluacin de terapias Sobre el hipermetabolismo asociado a la


similares pueden ofrecer resultados quemadura
contradictorios, ms cuando stas se
administran a poblaciones diferentes. Lo En los 1930s, Cuthbertson demostr
anterior es un permanente recordatorio de los que una lesin traumtica produca un
conocimientos imperfectos sobre las aumento de la utilizacin de la energa a la
complejidades e intimidades de la fisiologa vez que la deplecin acelerada del nitrgeno
y la bioqumica de la nutricin en las corporal.21-22 El gasto energtico despus de
situaciones crticas, y la quemadura como un una gran quemadura era un 60 100%
caso particular de las mismas. mayor que lo observado en un sujeto no
estresado. En los 1970s los pacientes
La quemadura como un problema global de quemados mostraban las tasas de
salud hipermetabolismo ms graves de todos los
pacientes crticamente enfermos.23-26
La quemadura es una causa importante El metabolismo energtico sigue una
de morbilidad y mortalidad dentro de la respuesta de flujo-reflujo tras la lesin por
accidentalidad y las lesiones no quemadura. La reduccin que se observa
intencionales. Se estima en 500,000 las inicialmente (entre las 12 24 horas
personas que sufren anualmente de siguientes a la lesin) en la tasa metablica
quemaduras no intencionales en los Estados es seguida de una actividad hipermetablica
Unidos.17-18 El 80% de ellos (que equivaldra que puede persistir durante varias
a unas 40,000 personas) requiere semanas.27-29 Si este hipermetabolismo no se
internamiento hospitalario.17-18 En el 33% de interviene oportunamente, el paciente
las quemaduras la superficie corporal quemado puede sufrir una prdida
quemada (SCQ) supera el 10%.17-18 importante del peso corporal a expensas
De acuerdo con datos estadsticos fundamentalmente de la masa magra, que se
suministrados por la AAQ Asociacin traslada hacia el compromiso inmunitario, el
Argentina de Quemaduras, en el pas austral retraso de la cicatrizacin de la herida, la
sufren quemaduras entre 100,000 200,000 infeccin, la sepsis, la falla de rganos y la
personas, de los cuales el 60% son adultos, muerte.
mientras que 1,200 son nios.19 De los que El hipermetabolismo observado
sufren quemaduras, 10,000 son despus de la quemadura es la resultante del
hospitalizados para el tratamiento de las desplazamiento de un status hormonal que
lesiones.19 en condiciones basales (lase tambin no
En Cuba, las quemaduras constituyen estresantes) soportara la deposicin tisular
la cuarta causa de las muertes provocadas de sustratos estimulada por la accin de la
por accidentes.20 Entre los aos 2009 2012 insulina, hacia otro que favorece la
fueron tratados en el pas 1,485 pacientes movilizacin y utilizacin de los sustratos
con peligro para la vida: cantidad que almacenados; y en donde participan
representa el 29.1% de todos los quemados. hormonas contra-insulnicas como el
La mortalidad global durante este mismo glucagn, el cortisol y la adrenalina.30-34 De
perodo fue del 9.7%. esta manera, se inhiben la glucolisis y la
glucognesis, la sntesis y deposicin de
cidos grasos y la sntesis de protenas;
mientras se activan la glucogenlisis, y la
gluconeognesis a expensas de la protelisis
muscular. De hecho, el msculo esqueltico
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se convierte en un importante emisor de Sobre la evaluacin nutricional del


sustratos energticos y precursores de la paciente quemado
gluconeognesis heptica durante las
situaciones de hipermetabolismo. La quemadura suele sorprender al
La mejor comprensin de los cambios sujeto en un estado de buena salud. Por lo
hormonales durante el hipermetabolismo tanto, no cabe esperar que el estado
secundario a la quemadura podra facilitar la nutricional preexistente determine el curso
respuesta del paciente al apoyo nutricional de la evolucin del paciente quemado. No
que se instale. Se ha observado que el obstante, hoy se asiste por quemaduras a un
bloqueo con propranolol de la liberacin de nmero creciente de ancianos en los que se
catecolaminas, la administracin de agentes pueden reconocer carencias nutricionales
contrarreguladores como la insulina y el varias, como la emaciacin y la sarcopenia.
factor de crecimiento parecido a la insulina Estos trastornos nutricionales pudieran
(IGF-l), o el uso de anablicos como la comprometer la cicatrizacin de las heridas y
hormona de crecimiento (GH), la la supervivencia del paciente.44
testosterona, y la oxandrolona, pueden A diferencia de lo que ocurre en otras
acompaarse de una disminucin sustancial subpoblaciones de enfermos, la quemadura
de la actividad metablica como para afecta profundamente las caractersticas
permitir una utilizacin superior de los operacionales de los indicadores que se
nutrientes aportados.35-39 empleen en la evaluacin nutricional del
El tratamiento adecuado de las paciente. La tumefaccin de los tejidos y la
quemaduras puede reducir la magnitud del presencia de escaras impiden la obtencin
hipercatabolismo inducido por la exacta de las mediciones antropomtricas,45
quemadura, aunque no modifique la las protenas secretoras hepticas se
naturaleza del mismo. El mantenimiento de deprimen en respuesta a la agresin
temperaturas y humedades relativas elevadas sostenida,46-47 y la funcin inmunitaria se
en la habitacin del quemado pueden reducir compromete.
hasta en un 20% los requerimientos No obstante, en todo paciente
energticos del paciente.40-41 La escisin quemado se hace necesario el registro
temprana de las escaras tambin ha evolutivo del comportamiento de las
contribuido a la reduccin del riesgo de variables de inters nutricional. El cambio en
infeccin de las lesiones, y con ello ha el peso corporal indicara primeramente la
disminuido el hipermetabolismo.40-41 Puede respuesta del paciente a la rehidratacin, y
que la escisin de las escaras no disminuya con ello la mejor distribucin del agua
directamente el gasto energtico del corporal total; y el estado de los
paciente,42 pero el recubrimiento de la compartimientos corporales, de ellos, la
quemadura con injertos (propios, ajenos e masa magra corporal, posteriormente.48-49
incluso sustitutos sintticos) acorta Asegurada la reanimacin del paciente, las
significativamente la duracin de la protenas secretoras hepticas pueden
situacin hipermetablica. La ventilacin informar sobre la presencia de estados pro-
mecnica y la sedacin tambin ayudan a inflamatorios que seran corregidos mediante
contener los requerimientos energticos del acciones combinadas quirrgicas,
paciente.43 De esta manera, la tasa farmacolgicas y nutricionales.
metablica observada actualmente en las En este contexto, se justifican todos los
quemaduras ronda el 120 150%: por esfuerzos para la determinacin del
debajo del 160 200% que se describi nitrgeno ureico urinario (NUU) como un
inicialmente. indicador del catabolismo proteico, y por
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extensin, de la magnitud del varias situaciones metablicas y valores de


hipermetabolismo. Los pacientes quemados FiO2.
pueden sostener prdidas elevadas de Se han puesto a disposicin de los
nitrgeno ureico que equivaldran grupos bsicos de trabajo ecuaciones
diariamente a un kilogramo de masa magra predictivas del gasto energtico del paciente
corporal.50-51 La determinacin del NUU quemado en aquellos casos en que la CI no
tambin servira para estimar las cantidades est disponible, o el uso de la misma
de nitrgeno a aportar, y evaluar cmo se encuentre dificultades tecnolgicas y
utilizan en los distintos momentos de la organizativas.55-57 Tales ecuaciones predicen
evolucin de la respuesta a la quemadura y el gasto energtico de variables
el tratamiento que se adopte. demogrficas como el sexo y la edad, o
antropomtricas como la talla y el peso
La calorimetra indirecta en la estimacin corporal. Se ha de hacer notar que las
de las necesidades energticas del quemado ecuaciones ms antiguas (esto es, aquellas
desarrolladas en los 1970s) pueden
La calometra indirecta (CI) mide las sobreestimar significativamente las
concentraciones de oxgeno (O2) y dixido necesidades energticas del paciente
de carbono (CO2) en los gases inhalados | quemado. Igualmente, y dado que las
exhalados por el paciente.52-53 Con estos necesidades energticas y metablicas del
datos, se calculan las tasas de consumo de sujeto cambian continuamente despus de la
oxgeno (VO2) y produccin de dixido de quemadura, tales ecuaciones podran
carbono (VCO2), en un primer paso, y el provocar episodios de sobrealimentacin en
cociente respiratorio (CR) a continuacin los primeros momentos, y de
como la razn VCO2/VO2. Conocido el CR, subalimentacin en las etapas ms avanzadas
el gasto energtico del sujeto se puede de la evolucin post-injuria.
estimar mediante ecuaciones predictivas.
El CR expresa el estado corriente del Requerimientos de macronutrientes en el
metabolismo corporal y la utilizacin de la paciente quemado
energa metablica.54 En condiciones basales
(no estresantes) cabe esperar un CR unitario. Los carbohidratos deberan ser la
En el ayuno prolongado no complicado, principal fuente de energa metablica en el
cuando la grasa corporal se ha convertido en paciente quemado.58-60 La glucosa es el
el principal sustrato energtico, y el cerebro combustible preferido para la cicatrizacin
consume cuerpos cetnicos vidamente, el de las heridas. Las vas metablicas
CR se hace < 0.7. Un aporte excesivo de accesorias que proporcionan glucosa a los
energa metablica a expensas de glcidos (y tejidos y clulas consumidores, incluido el
que fuerza la transformacin de las ciclo de la alanina, estn activas en el
cantidades excesivas en triglicridos) se paciente quemado.
traduce en un CR > 1.0. La demanda perifrica elevada de
Han ocurrido mejoras tecnolgicas en glucosa choca contra la resistencia
las ltimas dcadas que han hecho posible la aumentada a la accin de la insulina:
medicin rutinaria del CR al lado de la cama indispensable para la internalizacin de la
del enfermo. Muchos ventiladores modernos misma y su adecuada utilizacin como
incorporan dispositivos de CI. Las sustrato energtico. En las quemaduras,
mediciones de los gases respirados mediante como en otras situaciones de estrs, la
mascarillas y capuchas tambin han hiperglicemia es el hallazgo prevalente. El
demostrado ser fiables y reproducibles para control de la hiperglucemia mediante el
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ajuste de las cantidades de glcidos a aportar esqueltico. Si bien la co-infusin de


y el uso de la insulinoterapia se hacen glcidos y grasas puede paliar el catabolismo
entonces fundamentales para el logro de los de las protenas, no alcanza a detenerlo, ni
objetivos del apoyo nutricional del paciente tampoco sostener la sntesis de nuevos
quemado. Se recuerda que la capacidad de aminocidos y protenas requeridos para la
un varn de 80 kilogramos de peso corporal cicatrizacin de las heridas y la
de asimilar las cantidades aportadas de inmunocompetencia, entre otras funciones
glucosa se estima en solo 7 g/Kg/24 horas. corporales.
La co-administracin de grasas en Se deben aportar en un paciente
cantidades < 0.5 g/Kg/24 horas pudiera quemado adulto entre 1.5 2.0 gramos
reducir las necesidades diarias de glcidos, y diarios de protenas por cada kilogramo de
mejorar as la tolerancia a la glucosa peso corporal.62 Si el caso fuera de nios,
infundida. estas cantidades ascenderan hasta 3.0
El entorno hormonal del paciente g/Kg/da. Se debe asegurar una relacin
quemado promueve la liplisis, pero al 100:1 entre la energa no protena y el
mismo tiempo limita el grado en que los nitrgeno para la mejor utilizacin de las
lpidos pueden ser utilizados como fuente de protenas administradas. Se ha de reconocer
energa. Por este motivo, se recomienda que que parte de las protenas infundidas se
las grasas no supongan ms del 30% de la consumirn como sustratos energticos
energa no proteica, o lo que es lo mismo, debido a la intensa protelisis
que las cantidades a aportar no superen 1 desencadenada por la quemadura, pero ello
g/Kg/da. evitara la degradacin de las protenas
La composicin qumica de las grasas corporales propias del paciente, y as, la
administradas puede ser incluso ms prdida de estructuras/funciones.
importante que las cantidades Hoy cobra cada vez ms inters la
consideradas.61 El aporte de cidos grasos composicin aminoacdica de las protenas
poliinsaturados de la familia 6 (derivados administradas en los esquemas de apoyo
de los cidos linoleico y araquidnico) nutricional por su capacidad de manipular
resulta en la aparicin de citoquinas pro- determinadas funciones corporales. La
inflamatorias como la prostaglandina E2. Por alanina (ALA) y la glutamina (GLU) son
el contrario, la administracin de cidos aminocidos integrantes del msculo
grasos poliiinsaturados de la serie 3 esqueltico que pueden actuar como
derivados de los cidos grasos donantes de carbono y nitrgeno a
docosahexanoico (DHA), docosapentanoico subpoblaciones celulares de alta tasa de
(DPA) y eicosapentanoico (EPA) origina proliferacin y recambio, como los
prostanoides, leucotrienos y tromboxanos enterocitos, los colonocitos, los fibroblastos
con una menor actividad pro-inflamatoria. El y los linfocitos. La ALA es el sustrato
consumo de cidos grasos 3 (contenidos en gluconeognico por excelencia.63-64 Por su
pescados azules y algunas semillas) se ha parte, la GLU puede reducir el paso de las
asociado a una evolucin clnica ms bacterias intactas a travs de la mucosa
favorable. intestinal,65 y probablemente evite tambin
La respuesta metablica y hormonal a la translocacin de endotoxinas y la
las quemaduras determina una protelisis elaboracin secundaria de mediadores
importante. El catabolismo proteico en los inflamatorios. Adems, la GLU es un
pacientes quemados puede exceder precursor del glutatin: un importante
diariamente los 150 gramos de msculo antioxidante, y mejora la sntesis y
liberacin de las protenas de choque trmico
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que protegen a la clula en situaciones de del dao por radicales libres.74-75 Ambas
estrs y agresin.66 vitaminas tambin son importantes en el
En condiciones basales las necesidades crecimiento epitelial, la sntesis, reticulacin
corporales de GLU se satisfacen mediante y deposicin de colgeno, y la cicatrizacin
los ingresos dietticos y la sntesis de novo.67 de las heridas y el arraigo de los injertos. Las
Sin embargo, en situaciones de estrs y concentraciones sricas de vitamina C
agresin (como la quemadura), el contenido pueden disminuir en un 50% incluso si la
srico y muscular de GLU se depleta con SCQ > 15%.74-75
rapidez, lo que limita la sntesis visceral de El hierro es esencial en el transporte de
protenas.68 Esta circunstancia ha llevado a oxgeno a los tejidos, al formar parte de la
muchos a considerar a la GLU como un estructura y funcin de la hemoglobina.73,76-
78
aminocido condicionalmente esencial en El hierro tambin acta como cofactor de
la quemadura. varias enzimas importantes. Por su parte, el
La arginina (ARG) es otro aminocido zinc es un cofactor necesario en la funcin
cuya utilizacin y metabolismo se ha de muchas metaloenzimas.76 Hay varios
estudiado intensamente en situaciones aspectos de la cicatrizacin de la herida que
crticas como las quemaduras. La ARG parecen depender de la disponibilidad de
estimula la proliferacin y la diferenciacin zinc, como la replicacin de los cidos
de los linfocitos T, y con ello, la adquisicin nucleicos y la funcin de los linfocitos. Se
de sus funciones;69 potencia la funcin de las han reportado estados deficitarios de hierro y
clulas citolticas naturales, y estimula la cinc durante los primeros das tras la
sntesis de xido ntrico (NO): importante en quemadura. Las concentraciones sricas de
la respuesta exitosa a la infeccin.70 hierro pueden estar enmascaradas por las
Los aminocidos de cadena ramificada transfusiones hechas de sangre y otros
(AACR) comprenden la leucina, la hemoderivados. El selenio es un
isoleucina y la valina. Se ha demostrado que oligoelemento integrante de numerosos
los AACR funcionan como donantes de sistemas multi-enzimticos involucrados en
esqueletos hidrocarbonados para la la remocin de las especies reactivas de
gluconeognesis heptica en situaciones de oxgeno. Asimismo, el selenio es importante
estrs metablico.71-72 As, se ha propuesto el para la funcin de los linfocitos y, por
uso de los AACR para paliar el catabolismo extensin, la inmunidad celular. El selenio se
muscular endgeno, por un lado, y a la vez pierde a travs de la piel despus de las
estimular la sntesis de protenas, por el otro. quemaduras, y su deficiencia se ha
demostrado en los pacientes quemados.
Requerimientos de micronutrientes en el Si bien se han descrito concentraciones
paciente quemado disminuidas de minerales y oligoelementos
en la sangre del paciente quemado, la terapia
Las quemaduras afectan el nutricional debera orientarse a la reposicin
metabolismo de muchos micronutrientes, de las cantidades perdidas. No parece que
entre ellos vitaminas y oligoelementos, que existan ventajas para el paciente quemado en
participan en la cicatrizacin de la herida y la suplementacin con dosis supra-mximas
la respuesta inmunitaria.73 Se ha demostrado de micronutrientes. Por otro lado, pudieran
el descenso de las concentraciones sricas de transcurrir varias semanas antes de que las
micronutrientes selectos despus de la concentraciones sricas de un micronutriente
quemadura.73 en particular se restauren a la normalidad. Si
Las vitaminas A y C son antioxidantes el caso fuera de la necesidad de Nutricin
naturales que previenen a tejidos y clulas parenteral (NP) en el paciente quemado, la
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infusin de los macronutrientes debera una superficie corporal quemada (SCQ) <
acompaarse de suplementos parenterales 25% de la superficie corporal total podran
contentivos de todos estos micronutrientes. beneficiarse del uso de la va oral para
Muchos (por no decir todos) de los sostener el estado nutricional con alimentos
nutrientes enterales disponibles hoy nutricionalmente densos. Situaciones
contienen cantidades sustanciales de temporales como el leo paraltico y las
micronutrientes que se pueden aproximar a nuseas pueden corregirse con tratamientos
las recomendaciones establecidas. La mdicos orientados. En estos pacientes
suplementacin de la prescripcin diettica podra justificarse el empleo de suplementos
con tabletas | comprimidos de vitaminas y nutricionales orales para asegurar la
minerales debera considerarse en aquellos satisfaccin de los requerimientos
pacientes con quemaduras leves que de otra nutrimentales estimados.
forma no requeriran reposicin nutricional Las grandes quemaduras (aquellas que
mediante tcnicas de Nutricin artificial. comprometen +25% de la superficie corporal
del sujeto) implicaran el uso de terapias de
Apoyo nutricional en las quemaduras Nutricin artificial. La extensin de las
lesiones, el dolor, la participacin de otros
Las consecuencias del rganos y sistemas en las lesiones por
hipermetabolismo para la respuesta del quemaduras (tales como las vas areas y los
husped ante la agresin obligan a la pulmones, que en muchos casos conllevara
articulacin de programas de apoyo la intubacin y la ventilacin mecnica)
nutricional que satisfagan los requerimientos podran imposibilitar el uso de la va oral, y
nutrimentales de forma continuada en el hacer necesario la colocacin de accesos
tiempo y a pesar de cualquier circunstancia enterales | venosos para el suministro de las
adversa, previniendo as la deplecin de los cantidades estimadas de nutrientes.83-84
tejidos magros corporales.79-81 Igualmente, el El apoyo nutricional debe orientarse a
apoyo nutricional deber sostener los satisfacer de forma permanente los
procesos de cicatrizacin y reparacin requerimientos nutricionales estimados para
tisulares, y el arraigo de los injertos. el paciente quemado, antes que intentar
Adicionalmente, el apoyo nutricional debe compensar deficiencias | estados carenciales
contribuir a la preservacin de la preexistentes. Intentar recuperar el dficit
inmunocompetencia del sujeto a fin de implicara proporcionar cantidades excesivas
prevenir la infeccin y las complicaciones de de energa, nitrgeno y micronutrientes, lo
la misma como la sepsis y la falla mltiple que colocara al paciente en riesgo de
de rganos. hiperglucemia, retencin de CO2 y azotemia.
El apoyo nutricional tambin debera El status clnico-metablico del
justificarse econmicamente.82 As, las paciente, y la tolerancia demostrada a las
intervenciones nutricionales hechas en el cantidades infundidas de nutrientes,
paciente se traduciran en estadas acortadas determinarn las tasas de inicio y progresin
en las unidades especializadas de atencin a del esquema de apoyo nutricional.
las quemaduras, una mayor tasa de Reconocida la singularidad del paciente
supervivencia, y costos menores de los quemado, y la incidencia de eventos
cuidados de salud. metablicos derivadas de la utilizacin
La intensidad, el alcance y la duracin deficiente de la energa administrada, se
del apoyo nutricional varan con las recomienda iniciar el apoyo nutricional con
caractersticas demogrficas y clnicas el aporte de la tercera parte de las cantidades
propias de cada paciente. Los pacientes con estimadas de energa: una modalidad hoy
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reconocida como subnutricin de los alimentos | nutrientes aportados; o


permisiva.85-86 Se podra sugerir una meta cuando a pesar de todos los esfuerzos
de 20-25 Kcal.Kg-1.24 horas-1 para el aporte hechos, el paciente no logra satisfacer los
de la energa nutricional. Si tras 24 horas se requerimientos nutricionales prescritos, y
observara buena tolerancia, junto con ello se traslada hacia una cicatrizacin
ausencia de hiperglicemia, deficiente, la prdida de la vitalidad de los
hipertrigliceridemia y azotemia, se injertos, y el riesgo inminente de infeccin.88
incrementaran en otro 33% las cantidades a Las controversias y polmicas en torno
infundir. De esta manera, 72 horas despus a los beneficios y perjuicios de la Nutricin
del inicio del apoyo nutricional, el paciente parenteral vs. Nutricin enteral han sido
estara recibiendo toda la energa prescrita. finalmente superados.89 Ambas modalidades
De ms est decir que la mala tolerancia, o la de apoyo nutricional encuentran acomodo en
aparicin de complicaciones metablicas los cuidados generales del paciente quemado
impedira la progresin en las metas del siempre que se cumplan las indicaciones
apoyo nutricional. para ello. Ninguna de las dos est exenta de
complicaciones, por lo que el grupo bsico
Nutricin parenteral vs. Nutricin enteral de trabajo debe sopesar cuidadosamente la
en el paciente quemado pertinencia de una u otra en cada momento
de la evolucin del paciente quemado. Lo
El objetivo del apoyo nutricional en las importante siempre ser satisfacer las
quemaduras es proporcionar los cuidados necesidades nutricionales del husped para
nutricionales adecuados usando para ello las asegurar los objetivos del tratamiento
vas y los mtodos ms sencillos y mdico-quirrgico, y la pronta rehabilitacin
fisiolgicos. La va oral debe ser considerada y reinsercin del paciente en su entorno
de eleccin en todo paciente,87 sobre todo familiar, social y laboral.
para evitar la colocacin innecesaria de Nunca se insistir lo suficiente en que,
sondas nasoenterales que pueden convertirse a pesar de la incapacidad del tracto digestivo
en causas de complicaciones adicionales e para sostener el estado nutricional del
interrupciones en el aporte de nutrientes. paciente en un momento dado de la
Si se comprueba incapacidad evolucin clnico-quirrgica de la respuesta
manifiesta del paciente para alimentarse por a la quemadura, no se debe renunciar por
la boca y/o sostener el estado nutricional del completo al uso del mismo. La sepsis y la
uso de la va oral, estara justificada la falla mltiple de rganos se inician con
colocacin de accesos enterales con fines de mucha probabilidad en un intestino delgado
apoyo nutricional. El empleo de sondas en desuso o forzado al reposo. Es posible
nasoenterales biocompatibles de calibre la instilacin de pequeas ( 20% de las
estrecho y construidas de silicona asegurara necesidades energticas estimadas)
una permanencia prolongada y un menor cantidades de nutrientes en la luz intestinal
riesgo de complicaciones mecnicas como mediante un acceso dedicado. La
las lceras por decbito de la faringe y el estimulacin trfica del intestino delgado
esfago. sostiene las tasas de recambio celular de la
No obstante, la NP debera ser poblacin de enterocitos, mantiene la
considerada como la primera intervencin arquitectura vellositaria y la funcionalidad
nutricional cuando la funcionalidad del de la mucosa intestinal, y preserva la funcin
intestino delgado se encuentra tan afectada inmunitaria asociada al intestino delgado.
por la respuesta sistmica a la quemadura
que son imposibles la digestin y absorcin
Apoyo nutricional en el paciente quemado Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 346

Sobre el uso precoz de la va enteral delgado es capaz de iniciar y completar la


digestin y absorcin de los nutrientes
El aporte enteral (boca incluida) de infundidos en la luz del mismo, sin que la
nutrientes debe iniciarse en el paciente tasa de intolerancia se incremente
quemado tan pronto como se asegure la significativamente. La infusin duodenal |
estabilidad hemodinmica y la perfusin yeyunal de nutrientes puede continuar
intestinal.90-91 Para ello, se hace necesaria la incluso durante los procedimientos
rpida reanimacin, resucitacin y quirrgicos, sin que ello se acompae de un
rehidratacin del paciente. De hecho, la falla mayor riesgo de broncoaspiracin.
en lograr la reanimacin del paciente tras la Asimismo, se ha mencionado que el uso de
injuria, o la demora en alcanzar la la luz duodenoyeyunal con fines de nutricin
estabilidad hemodinmica, pueden ser enteral sera de eleccin en aquellos
tenidos como predictores de la evolucin del pacientes ventilados mecnicamente, si bien
sujeto, y considerados como de mal estudios recientes no parecen sustanciar este
pronstico para la supervivencia del mismo. reclamo.
El uso precoz de la va enteral puede La decisin sobre una u otra va para la
servir para mantener la integridad intestinal, administracin de los nutrientes pudiera
as como prevenir el leo paraltico y la descansar tambin sobre cuestiones
traslocacin bacteriana. Ello se trasladara tecnolgicas. El uso de la luz
hacia un riesgo menor de complicaciones duodenoyeyunal implica la colocacin de
infecciosas, sepsis y falla mltiple de sondas nasoenterales de fino calibre a
rganos. Igualmente, el uso precoz de la va ciegas ms all del ploro, lo que puede
enteral contribuira a paliar el originar complicaciones tan graves como la
hipermetabolismo y asegurar un balance perforacin de la pared intestinal y el
nitrogenado, sino positivo, al menos neutro. alojamiento de la punta de la sonda en el
pulmn. Se han descrito procedimientos
Qu es preferible: Instilacin gstrica vs. endoscpicos | fluoroscpicos para la
intestinal de los nutrientes? colocacin post-pilrica de una sonda
nasoduodenoyeyunal. Las sondas
Se discute siempre sobre las ventajas y nasoenterales, aunque confortables, pueden
bondades de la instilacin gstrica vs. obstruirse con bastante facilidad, o ser
intestinal de nutrientes en el paciente devueltas a la luz gstrica mediante
quemado.92-93 Si se decidiera la conduccin contracciones antiperistlticas.
de un esquema de nutricin enteral, la
infusin gstrica de los nutrientes sera de Sobre las soluciones para uso en la
eleccin. Se aprovechara as la capacidad Nutricin Parenteral
de reservorio del estmago para contener y
mezclar los volmenes infundidos del La gestin de los esquemas NP implica
producto enteral, as como la funcionalidad la existencia de soluciones qumicamente
pilrica para descargarlos paulatinamente en definidas de los nutrientes primarios.94-99
el duodeno. Sin embargo, la instilacin Igualmente, las soluciones parenterales de
gstrica de los nutrientes puede verse nutrientes deben ser de grado farmacutico
afectada por la presencia de leo gstrico. para asegurar la inocuidad de las mismas.
La administracin de los nutrientes Estn disponibles soluciones genricas
prescritos en la luz duodenal y yeyunal es de dextrosa, cidos grasos poliinsaturados de
otra alternativa en la conduccin de los cadena larga y aminocidos esenciales para
esquemas de nutricin enteral. El intestino la satisfaccin de los requerimientos diarios
347 Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 Amaro Torres y Jimnez Garca

de energa y nitrgeno. La dextrosa: un soluciones de aminocidos se destacan por la


polmero monohidratado de glucosa*, es la elevada osmolaridad, lo que implica su
principal fuente de energa metablica en un administracin tambin a travs de un lecho
esquema NP. Las soluciones parenterales de venoso profundo. Bajo ninguna
dextrosa se presentan en varias circunstancia se deben infundir cantidades
concentraciones. Se ha de tener en cuenta especificadas de aminocidos parenterales si
que a medida que se incrementan las no son acompaadas de las requeridas de
concentraciones de dextrosa y aminocidos dextrosa y/o lpidos como fuente de energa
en la solucin tambin lo hace la dentro de una relacin energa-no-
osmolaridad de la misma. Por consiguiente, proteica:nitrgeno preestablecida.
las soluciones que incorporen aminocidos y Los esquemas NP deben
concentraciones de dextrosa > 10% complementarse con las cantidades
requieren de la administracin directa en un requeridas de vitaminas, electrolitos,
lecho venoso profundo para prevenir dao minerales, oligoelementos y elementos traza.
endotelial, y tromboflebitis en consecuencia. Los micronutrientes se pueden administrar
Los lpidos parenterales se conciben individualmente segn las necesidades
como una forma altamente densa de energa encontradas, o en-bloque gracias a paquetes
metablica a la vez que fuente de cidos estandardizados. Es inmediatamente obvio
grasos esenciales.98-99 Las soluciones que la composicin de una orden de
parenterales de lpidos se organizan Nutricin Parenteral Completa (lase
alrededor de un cido graso poliinsaturado tambin Total) debera hacerse con arreglo
de cadena larga preferiblemente de la serie a las Buenas Prcticas Farmacuticas en un
6. Las distintas estaciones en el desarrollo centro de mezclas parenterales habilitado en
de los lpidos parenterales han hecho uso de el Servicio hospitalario de Farmacia. La
aceites vegetales extrados del algodn, el industria farmacutica oferta actualmente
girasol y el frijol de soja que se mantienen bolsas pre-mezcladas que contienen
estabilizados en suspensin gracias a cantidades estandardizadas de nutrientes
fosftidos del huevo o lecitina de soja. parenterales para pacientes no estresados
Algunas formulaciones incluyen triglicridos metablicamente, pero estas prestaciones no
de cadena media (TCM) a partes iguales seran recomendadas para la administracin
como fuente de energa metablica en los pacientes quemados.
inmediatamente utilizable a nivel de la El tratamiento mdico de las
mitocondria. La baja osmolaridad de las quemaduras plantea el problema de la
soluciones parenterales de lpidos hace polifarmacia: numerosos medicamentos
posible la infusin de las mismas a travs de deben administrarse por va parenteral para
un lecho venoso superficial. un efecto teraputico inmediato y mximo.
Las soluciones existentes de En este punto se debe dejar dicho que la
aminocidos proveen la forma levgira de inclusin de otros elementos diferentes de
aquellos que son tenidos como esenciales los nutrientes en una orden NP debe ser
para la sntesis de protenas corporales. Las evitado en lo posible; o el Servicio
hospitalario de Farmacia consultado sobre
*
Por su condicin de polmero monohidratado, las ello, si fuera el caso.
soluciones de dextrosa entregan 3.4 kilocaloras por En aos recientes la revolucin
cada gramo del sustrato. tecnolgica ocurrida en la Nutricin artificial

Las soluciones de dextrosa al 10% exhiben una ha puesto soluciones parenterales


osmolaridad de 550 mOsm.L-1. Por el contrario, la
osmolaridad de una solucin de dextrosa al 30% es de especializadas a disposicin de los grupos
1660 mOsm.L-1. bsicos de trabajo. Se tienen soluciones de
Apoyo nutricional en el paciente quemado Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 348

glcidos diferentes de la dextrosa, como el que recorren desde las dietas genricas de
glicerol, el xilitol y el sorbitol, en la uso preferente en numerosas situaciones
intencin de paliar la resistencia a la insulina clnico-quirrgicas hasta las altamente
que puede aparecer en el quemado.95-97 Las especializadas orientadas al apoyo
soluciones de lpidos integran ahora aceites nutricional cuando concurren la falla de
de pescado como fuentes de cidos grasos rganos, el hipercatabolismo, la resistencia a
poliinsaturados de la serie 3 por su la insulina, e incluso la disfuncionalidad
(percibido) efecto anti-inflamatorio y digestiva.103 Claramente, la seleccin de la
protector de la funcin alveolar.98-101 Se han dieta enteral puede influir tanto en la
desarrollado soluciones especializadas de efectividad del esquema NE como en el tipo
aminocidos para uso en situaciones de falla y magnitud de complicaciones que puedan
heptica | renal. Asimismo, se tienen otras surgir del uso de la misma. Es tambin
soluciones aminoacdicas que incorporan inmediatamente obvio que el costo del
taurina e histidina para administracin en producto va aparejado al componente
recin nacidos, lactantes y nios de corta incorporado de investigacin + desarrollo.
edad para la proteccin del neurodesarrollo. Las dietas de uso general ofrecen 1
Las investigaciones en el terreno de la kilocalora por cada mililitro del producto,
Inmunonutricin han puesto a punto mientras que las protenas representan el
soluciones de dipptidos de GLU para su 20% del contenido energtico de la porcin
empleo en momentos de alta demanda de de consumo. Los macronutrientes se
este aminocido, dentro de la respuesta a la encuentran en forma no digerida (de ah la
agresin.102 denominacin de dietas polimricas), y los
La disponibilidad de todos los recursos micronutrientes se presentan en las
descritos ms arriba podra rebasar la cantidades necesarias para la satisfaccin de
capacidad de decisin del grupo bsico de los requerimientos diarios. Estas dietas
trabajo llegado el momento de la toma de polimricas pueden incorporar (o no) fibra
decisin sobre el diseo, implementacin y diettica para la regulacin del hbito
conduccin de un esquema NP en el paciente defecatorio, la prevencin de la
quemado. En consecuencia, se deben constipacin, y el sostenimiento de la biota
elaborar las guas de actuacin para el uso intestinal.
efectivo de los mismos con arreglo a las Otras dietas pueden ofrecer 1.3 1.5
mejores evidencias acumuladas en la kilocaloras por cada mililitro del producto,
literatura internacional y/o las lo que las convertira en dietas
recomendaciones emitidas por cuerpos de energticamente densas (lase tambin
expertos y sociedades profesionales. Si el hiperrgicas) a expensas de la inclusin de
caso fuera, el anlisis costo-efectividad TCM. Otras formulaciones entregan ms del
orientara hacia la inclusin de estos recursos 20% del contenido energtico de la porcin
en la NP del paciente quemado. de consumo en forma de protenas, y por ello
se reconoceran como dietas
Sobre las frmulas para uso en la hiperproteicas.
Nutricin Enteral Se tienen especializaciones industriales
en las que los macronutrientes se incluyen
El desarrollo tecnolgico como preparaciones parcialmente digeridas
experimentado en la NP durante los 1960s y para facilitar la digestin y la absorcin en
los 1970s impuls a su vez la especializacin
en la NE. Hoy se disfruta de una variedad
nunca antes pensada de productos enterales
349 Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 Amaro Torres y Jimnez Garca

condiciones de disfuncionalidad digestiva. muchos reportes relativos a la NE en las


Otras preparaciones sustituyen las quemaduras.
maltodextrinas empleadas como fuente de
glucosa por fructosa para la paliacin de los Sobre la inmunonutricin en el apoyo
estados de insulinorresistencia. nutricional del paciente quemado
La promocin del uso de la va
gastrointestinal como de eleccin en En aos recientes se ha explorado la
cualquier situacin clnico-quirrgica, unido posibilidad cierta de que el apoyo nutricional
a una mayor morbilidad de sujetos y evolucione desde la mera provisin de
poblaciones, ha llevado a la aparicin de energa, nitrgeno y micronutrientes hacia la
especializaciones enterales para todas las manipulacin del sistema inmune para
edades del ciclo vital humano. Los productos enfrentar mejor la respuesta a la injuria.104-
107
enterales para recin nacidos y lactantes se Si ello fuera posible, podra anticiparse
caracterizan por una baja carga renal de una menor tasa de complicaciones, una
solutos para proteger la funcin renal y mayor supervivencia, un acortamiento de la
prevenir casos de azotemia. Un lactante no estada hospitalaria, y la contencin de los
estresado metablicamente requiere entre costos de la atencin mdica en las
100 150 mililitros de agua por cada quemaduras.
kilogramo de peso corporal en un da. Se han descrito inmunonutrientes que
Atendiendo a este presupuesto, las en condiciones experimentales han sostenido
formulaciones enterales para los lactantes la proliferacin y maduracin de
aportan entre 0.6 0.8 kilocaloras por subpoblaciones linfocitarias, mayores tasas
mililitro. de replicacin genmica, actividad superior
Las varias empresas y compaas de los sistemas anti-oxidantes, la
farmacuticas que acuden al mercado con modificacin de la composicin de la biota
portafolios integrales de preparaciones intestinal, y aumento de la deposicin de
enterales, y las numerosas situaciones colgeno en la zona lesionada. Las vitaminas
clnico-quirrgicas que pueden convertirse antioxidantes como el cido ascrbico y los
en indicaciones para el inicio y conduccin carotenos; el zinc, el cobre y el selenio; los
de esquemas NE en un paciente quemado nucletidos, los cidos grasos 3, y los
obligaran a delicados juicios costo- aminocidos como la GLU y la ARG han
efectividad sobre el uso de uno u otro sido algunos de los propuestos como
producto. La promocin de las Buenas inmunonutrientes. Luego, la inclusin de los
Prcticas de Nutricin Enteral y la mismos en una dieta de inmunomodulacin
existencia de personal versado en estas (DIM) solo sera inmediata.
cuestiones podran significar la diferencia Las DIM pudieran ser tan sencillas
entre el xito y el fracaso constatado en como una dieta polimrica que se
suplementa con cidos grasos 3 (de hecho,

las primeras DIM descritas en la literatura),


En su momento se tenan dietas enterales o verdaderos cocteles que incorporan
elementales o totalmente digeridas que eran
promovidas para uso en aquellas situaciones en que la
todos los inmunonutrientes conocidos en
funcin digestiva estaba comprometida, y solo era dismiles cantidades y concentraciones.
necesario la absorcin de los nutrientes en su estado Desafortunadamente, las DIM son
elemental. La constatacin de casos de atrofia particularmente onerosas, y su costo no se ha
intestinal despus del uso de estas dietas elementales, justificado sobradamente con los resultados
junto con la carga anotada de intolerancia digestiva,
justificaron el abandono de las mismas en favor de las
observados de su empleo. Tal parece que el
dietas semielementales o parcialmente digeridas. xito de la inmunonutricin con una DIM
Apoyo nutricional en el paciente quemado Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 350

pasa por asegurar la infusin de +80% de los De la supervisin y gestin del apoyo
volmenes prescritos: algo que no siempre nutricional en las quemaduras
se puede lograr en un paciente que exhibe La evolucin post-quemadura puede
leo gstrico, residuo gstrico elevado, ser accidentada, y numerosos eventos
vmitos y diarreas, entre otros signos de pueden alterar la respuesta del quemado a
intolerancia gastrointestinal. Tambin las los tratamientos administrados. El apoyo
continuas interrupciones de los esquemas nutricional no sera una excepcin. Por
NE debido a la conduccin de procederes consiguiente, se requiere la reevaluacin
diagnsticos y curativos conspira contra la permanente del programa implementado de
satisfaccin de los requerimientos intervencin alimentaria y nutricional para
nutrimentales y por extensin el xito verificar la satisfaccin de las metas
implcito de la inmunonutricin. nutricionales trazadas, detectar incidentes y
El uso de las DIM en los pacientes complicaciones relacionados con la terapia
crticamente enfermos (y en particular el nutricional, y determinar los cambios a
quemado) ha sido cuestionado en los ltimos realizar.111-113
aos en varios meta-anlisis que han La respuesta tisular a las necrectomas,
sealado una mayor morbi-mortalidad en la el arraigo de los injertos de piel hechos, y la
rama de los ensayos clnicos que recibi vitalidad del tejido de granulacin seran los
tales formulaciones.108 Muchos de los indicadores primarios de xito de las terapias
fracasos de la inmunomodulacin han sido nutricionales. La infeccin de las heridas, la
atribuidos a la inclusin de la ARG en las desvitalizacin de los tejidos, y la prdida de
DIM, y la estimulacin de la sntesis y los injertos colocados implicaran que las
liberacin de xido nitroso (ON) que causa. metas nutricionales son insuficientes para
Igualmente, aportes excesivos de GLU garantizar la cicatrizacin y la reparacin
tambin pudieran ser txicos para el paciente tisulares, y todo el esquema de replecin
quemado. Una mejor comprensin de la nutricional debe ser revisado.
bioqumica de la respuesta a la injuria, as La utilizacin de la energa metablica
como del metabolismo energtico y es otro punto importante en la supervisin y
nitrogenado en condiciones crticas, podran la gestin del apoyo nutricional en las
resultar en una revaloracin de la quemaduras. El paciente puede desarrollar
inmunonutricin como paradigma de estados de insulinorresistencia como
actuacin nutricional. expresin de la respuesta a la injuria, y que
La inmunonutricin pudiera intentarse se expresaran por hiperglicemia e
tambin con formulaciones parenterales de hipertrigliceridemias. Se ha propuesto el
dipptidos de GLU y cidos grasos 3. La control estricto de las cifras de glucemia
administracin parenteral de GLU a razn de mediante insulinoterapia orientada para
25 gramos diarios (o ms) se asoci a un asegurar una mejor tolerancia a las
nmero menor de infecciones, mejora de las cantidades infundidas de los sustratos
concentraciones de las protenas viscerales, energticos, lo que implicara la obtencin a
menor mortalidad, y acortamiento de la intervalos regulares de muestras de sangre
hospitalizacin.109 El efecto de la para la determinacin de la glucemia. Estas
suplementacin parenteral con GLU pudiera cuestiones deben quedar asentadas en el
ser especfico de las quemaduras, y tambin protocolo de seguimiento de los esquemas
ha sido replicado con esquemas NE.110 prescritos de apoyo nutricional.
La utilizacin del nitrgeno
administrado es otro punto importante en el
seguimiento de las terapias nutricionales
351 Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 Amaro Torres y Jimnez Garca

implementadas en el paciente. Aportes todos los esfuerzos estn justificados para


suficientes de nitrgeno aseguran las tasas de ajustar los aportes de nitrgeno a la situacin
cicatrizacin y reparacin tisulares, a la vez clnico-quirrgica corriente, a la vez que
que minimizan la ocurrencia de corregir las causas que resultan en prdidas.
complicaciones como la azotemia y la El registro del BN debera
disfuncin de rganos. Lo contrario tambin acompaarse del seguimiento de la talla del
pudiera ser cierto: aportes insuficientes de nio. La quemadura primero, y el
nitrgeno se trasladaran hacia fracasos hipermetabolismo despus, pueden afectar la
teraputicos y encarecimiento de los costos. velocidad de crecimiento y desarrollo del
En todo paciente quemado se debera nio, y ello se reflejara en una detencin
completar un balance nitrogenado (BN) (lase tambin stunting) de la talla que
diario y acumulado.50-51 Mediante el BN se podra cronificarse de no asegurarse las
pueden estimar las diferencias entre el cantidades de nutrientes (energa incluida)
nitrgeno aportado con los alimentos y/o los que se requieren adicionalmente para el
nutrientes enterales, o infundido con las crecimiento longitudinal.
soluciones parenterales, por un lado; y el que El peso corporal est distorsionado en
se pierde en la orina, las heces fecales, y la el paciente quemado por la retencin de
piel. Otras correcciones del BN podran ser lquidos, la presencia de edemas, y la
necesarias segn la edad del paciente. Las ocurrencia del sndrome compartimental,
prdidas insensibles de nitrgeno en las entre otros trastornos de la distribucin
heces y a travs se estiman en 4 g.da-1 en el hdrica; as como tambin por los generosos
caso de los adultos, pero podran ser de entre aportes de coloides y cristaloides hechos
2 3 g.da-1 en nios. Asimismo, las durante la reanimacin.114 La reposicin
prdidas diarias de nitrgeno deberan inicial de lquidos suele aadir 20 30 Kg al
incrementarse en un 25.0% para tener en peso corporal del quemado, pero igualmente
cuenta las que ocurren en los exudados de se pueden observar incrementos mayores.
las heridas. Los trastornos de la distribucin
Un BN positivo implica que los hdrica pueden enmascarar la prdida
aportes son mayores que los que el continuada de masa magra corporal que
organismo puede utilizar. Por el contrario, ocurre en el paciente quemado debido al
un BN negativo alertara de que los aportes hipercatabolismo,115 lo que afecta la
hechos de nitrgeno son insuficientes, que el capacidad semitica del peso corporal como
paciente no est recibiendo nitrgeno en lo indicador que refleje la respuesta al SN
absoluto, o que la tasa de hipercatabolismo implementado. No obstante, el registro
es particularmente intensa a pesar de aportes diario del peso corporal podra ayudar en la
importantes. interpretacin de los cambios observados en
No siempre es posible alcanzar un BN el balance hdrico.
positivo, o incluso neutro, en el paciente Las quemaduras suelen respetar las
quemado, sobre todo si el sujeto se encuentra extremidades superiores. Luego, la medicin
encamado y sedado. Se ha de recordar que la prospectiva de la circunferencia del brazo
inactividad fsica puede provocar la (CB) podra servir como indicador
deplecin del msculo esqueltico, y con pronstico de la evolucin del paciente
ello, causar el aumento de la excrecin de quemado. En un estudio concluido en una
nitrgeno incluso en una persona sana. Sin unidad de Quemados dentro de un hospital
embargo, un BN crnicamente negativo clnico-quirrgico de la ciudad de
podra sealar a aquellos pacientes en riesgo Cienfuegos, casi la dcima parte de los
incrementado de fallecer,50-51 por lo que quemados con una SCQ > 20% mostr
Apoyo nutricional en el paciente quemado Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 352

valores disminuidos de la CB al ingreso.116 deposicin) de los tejidos magros corporales


Esta cifra se increment en 1.5 veces llegado que se han consumido durante la fase de
el momento del egreso.116 Los valores hipercatabolismo. Algunos estudios han
iniciales del CB indicaron a aquellos en mencionado que la energa administrada se
riesgo incrementado de fallecer.116 ha trasladado hacia el aumento de la grasa
La respuesta a la quemadura provoca corporal antes que la sntesis proteica.117 La
el desplazamiento de la maquinaria sinttica aplicacin de tcnicas de bioimpedancia
del hgado hacia la produccin de reactantes elctrica podra servir para dibujar en el
de fase aguda. Es por ello que las protenas tiempo la curva de acrecin tisular ajustada a
secretoras hepticas que se emplean los aportes de energa y nitrgeno, y ofrecer
tradicionalmente en los ejercicios de la mejor ventana de intervencin para
evaluacin nutricional pierden su valor corregir desviaciones en el destino final de
semitico en el paciente quemado. La los nutrientes infundidos.
albmina: un indicador importante de los
trastornos nutricionales crnicos (dado su Sobre las complicaciones del apoyo
prolongado tiempo de vida media), es poco nutricional en las quemaduras:
valiosa para evaluar cambios nutricionales Identificacin, correccin y prevencin
agudos. Incluso el SN satisfactorio no se
trasladar de inmediato al incremento de las Como toda accin teraputica, el SN
concentraciones sricas de albmina. La puede asociarse con complicaciones
administracin de albmina humana en derivadas de la forma en que un organismo
situaciones de hipoalbuminemia grave puede estresado utiliza los nutrientes infundidos,
mejorar la presin onctica del plasma y las vas de acceso empleadas, y los
corregir los edemas presentes, pero no procedimientos seguidos para la colocacin
mejorar el pronstico nutricional. y el mantenimiento de las vas de acceso.
En el momento actual, pudiera ser Desde el primer momento debe quedar dicho
razonable anotar el peso corporal dentro del que el SN puede ser visto tambin como una
protocolo de cuidados integrales del paciente agresin sobreaadida a las tantas sostenidas
quemado, de conjunto con el balance hdrico por el paciente, pero que se conduce de tal
para evaluar los cambios en el status hdrico manera que los beneficios pesen ms que los
del sujeto, y el balance nitrogenado para perjuicios posibles.
calificar la utilizacin del nitrgeno corporal. Las diarreas, las nuseas y los vmitos,
Sobre este protocolo mnimo de seguimiento y la distensin abdominal son frecuentes
nutricional se superpondran la medicin de durante la gestin de los esquemas de
la circunferencia del brazo (en los casos que nutricin enteral. La respuesta a la agresin
sea posible), y la determinacin de las trmica puede inducir leo gstrico, lo que, a
protenas secretoras hepticas de vida media su vez, causara enlentecimiento del
acortada, como la transferrina y la vaciamiento gstrico. La polimedicacin que
prealbmina. se le administra al paciente tambin puede
En etapas ulteriores de la conduccin contribuir a la aparicin de disturbios de la
del apoyo nutricional se deben incluir motilidad gastrointestinal, y con ello, la
estudios de reconstruccin corporal dentro ocurrencia de vmitos. Por otro lado, se hace
de los protocolos de seguimiento del notar que el paciente quemado puede
paciente quemado. Uno de los objetivos del permanecer en decbito obligado durante
apoyo nutricional (adems del sostn de la tiempos prolongados, lo que incrementa el
cicatrizacin y reparacin tisulares) es la riesgo de estasis gstrico. La revisin
sntesis y acrecin (lase tambin sistemtica de la medicacin prescrita, la
353 Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 Amaro Torres y Jimnez Garca

colocacin del paciente en posicin de administrados. El uso de productos


Fowler antes, durante y despus de la contentivos de fibra diettica soluble (como
instilacin de las preparaciones de gomas, pectinas y mucinas) podra servir
nutrientes; y la administracin de para contener la diarrea infecciosa.
procinticos podran ser algunas de las Igualmente, la administracin de probiticos
soluciones para prevenir los vmitos durante (como Lactobacillus rhamnosus GG)
la conduccin de los esquemas de nutricin restaurara la calidad de la biota intestinal, y
enteral. de esta manera, contribuira a mejorar la
Las diarreas pueden variar desde tolerancia del enfermo al producto enteral
episodios espordicos y autocontenidos hasta que se utilice. En este punto, se hace notar
una verdadera comorbilidad causante de que la mayora de los productos enterales
disconfort, desequilibrios hidroelectrolticos, disponibles hoy en el mercado son libres de
y riesgo incrementado de escaras. En glucosa.
muchas ocasiones las diarreas son citadas Con todo lo dicho anteriormente, la
como la razn para la discontinuacin, causa de las diarreas habra que rastrearla
interrupcin, e incluso negacin de la hasta prcticas inadecuadas durante la
nutricin enteral como opcin de soporte conduccin del esquema de nutricin enteral.
nutricional en el paciente quemado. La mala seleccin del producto enteral, la
Las causas de las diarreas son preparacin inadecuada del mismo (sobre
multifactoriales. Los productos enterales todo en aquellos que se presentan en forma
semidigeridos (aquellos que aportan de polvos para reconstitucin), y la
oligopptidos y oligosacridos) pueden velocidad incorrecta de infusin del
comportar una elevada carga osmtica, lo producto, se revelan frecuentemente durante
que contribuira a la ocurrencia de la diarrea. las auditoras de las suspensiones de los
Los medicamentos administrados como parte esquemas de soporte nutricional como la
de la actuacin teraputica (entre ellos, causa de la suspensin del esquema, y
anticidos, sales de fosfatos y antibiticos) conspiran contra la efectividad de la
tambin constituirse en causa de diarrea. Los nutricin enteral del paciente quemado.111-113
productos energticamente densos gracias a La redaccin de protocolos de
una mayor participacin de las grasas implementacin y gestin de esquemas de
alimenticias pueden causar esteatorreas nutricin enteral con arreglo a Buenas
debido a la absorcin deficiente de las Prcticas por personal competente, la
mismas.118 La sustitucin de este tipo de difusin de los mismos dentro de la
producto enteral por otro con un contenido institucin, y la educacin del personal
menor de grasas servira para reducir la mdico y paramdico en la observancia de
ocurrencia de la esteatorrea. los mismos, podran contribuir todos a la
Las diarreas tambin podran ser el prevencin de las diarreas.
resultado del sobrecrecimiento bacteriano y El pasaje de las sondas nasoenterales y
los cambios de la composicin de la biota la colocacin de ostomas tambin pueden
intestinal causados por la antibioticoterapia ser causa de complicaciones durante la
prolongada y el uso de anticidos. El conduccin de esquemas de nutricin enteral
paciente quemado est en riesgo en el paciente quemado.119 Se han reportado
incrementado de colonizacin por situaciones menores como la oclusin del
citomegalovirus (CMV), Clostridium acceso, hasta otras mucho ms graves como
difficile, y otros patgenos; todo lo cual la dislocacin del mismo, fugas intestinales,
repercutira en la capacidad del husped de la lesin de las nares, la ocurrencia de
digerir y absorber los productos enterales lceras de contacto en los sitios de descanso
Apoyo nutricional en el paciente quemado Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 354

de la sonda (sobre todo si estn construidas oscurecer el hecho de que est asociada a
de materiales poco compatibles como una enorme carga de complicaciones. Se ha
caucho sinttico y polietileno), y la de recordar que la NP obvia el filtro heptico
perforacin de vsceras huecas. presente normalmente en un sujeto
Si fuera posible, la colocacin de alimentado | nutrido enteralmente. Las
ostomas debera diferirse para casos soluciones parenterales de nutrientes son
especificados dada la extensin de las infundidas como compuestos farmacolgica-
lesiones trmicas (o la complejidad inherente mente puros directamente en un lecho
de tal proceder en un paciente clnicamente venoso, obviando as los procesos
inestable), y empleando para ello (llegado el intestinales de digestin, absorcin y
caso) protocolos de mnimo acceso | disposicin. Esta circunstancia puede
endoscpicos. Las sondas nasoenterales resultar en complicaciones metablicas
deben ser instaladas por personal competente significativas como la azotemia, la
y entrenado, y verificada su correcta hiperglicemia, las dislipidemias, y trastornos
posicin mediante exmenes radiogrficos. hidroelectrolticos varios (entre ellos, la
Debera asegurarse la continua hiperpotasemia y la hipernatremia).120 Las
disponibilidad de sondas biocompatibles de dislipidemias particularmente graves pueden
silicona | poliuretano | polivinilo para evolucionar hasta una esteatosis heptica no
minimizar las respuestas de rechazo por alcohlica: causa de ruptura del hepatocito y
material extrao. El personal paramdico dao heptico.
debe entrenarse en las prcticas adecuadas La colocacin del acceso venoso
de uso de la sonda nasoenteral, como la podra resultar en tromboflebitis,
curacin y mantenimiento de la misma, y el extravasacin, hemorragia, embolia gaseosa,
continuo aseguramiento de la posicin y la y perforacin de vsceras y rganos.84 El
patencia. El riesgo de oclusin de la sonda incorrecto cuidado y mantenimiento del
puede reducirse mediante la correcta acceso puede conducir a oclusin de la va
seleccin del producto a infundir a travs de (sobre todo si el catter no est dedicado
ella, y la adherencia a las Buenas Prcticas exclusivamente a la infusin de la NP),
asentadas en los protocolos asistenciales. colonizacin bacteriana, infeccin, e
No debe dejar de mencionarse la invasin tanto de los tejidos locales como
posibilidad de ocurrencia de complicaciones remota (endocarditis la ms temida). No
metablicas como la azotemia, la debe sorprender que la infeccin del catter
hiperglicemia y la hipertrigliceridemia, y sea frecuente si el mismo se introduce a
trastornos hidroelectrolticos durante la travs de la zona quemada.
conduccin de esquemas de nutricin enteral Se ha de recordar que la NP
en un paciente quemado, sobre todo cuando comprende tanto la infusin de macro- como
las cantidades infundidas superan la de micro-nutrientes, en particular si el
capacidad del husped de utilizarlas paciente quemado no tiene otra fuente de
adecuadamente. La adherencia a las Buenas aporte de vitaminas, minerales y
Prcticas de implementacin y gestin del oligoelementos. La no disponibilidad de
esquema, y el seguimiento clnico y preparaciones farmacuticas adecuadas
bioqumico especializado, deben servir para puede provocar que el esquema NP sea
identificar tempranamente, y corregir deficiente en micronutrientes, y con ello, la
oportunamente, tales situaciones. aparicin de cuadros carenciales de los
Desde su incepcin, la NP ha mismos.
demostrado su efectividad como una terapia Las dislipidemias y la esteatosis
salvadora de vidas, pero ello no debe heptica pueden obligar a la retirada de los
355 Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 Amaro Torres y Jimnez Garca

lpidos del esquema NP. Ello, a su vez, venoso, y la manipulacin del mismo
incrementara el riesgo de la ocurrencia de durante la infusin de los nutrientes.
cuadros de deficiencia de cidos grasos La efectividad de la NP en el paciente
esenciales que en las formas ms graves quemado es superior si los esquemas NP se
ocasionaran anemia y trombocitopenia. Por administran en forma de bolsas magistrales
otro lado, los esquemas NP que descansan en compuestas por un Centro de Mezclas
la dextrosa como sustrato energtico pueden Parenterales. La actividad de tales centros
conducir a sntesis aumentada de asegura la correcta composicin de la orden
triglicridos, por un lado, y elevacin del NP, evita la aparicin de incompatibilidades
CR, por el otro; agravando el problema que fsico-qumicas (en especial debidas a
se quiere remediar. distorsiones del producto fofo-clcico), y
Las complicaciones observadas tras el minimiza las operaciones requeridas para la
uso de las soluciones parenterales pioneras entrega de los nutrientes.
de cidos grasos poli-insaturados 6 (como Debe evaluarse sistemticamente la
el aceite de girasol y algodn) como fuente capacidad del paciente de utilizar
de lpidos han sido superadas por las correctamente los nutrientes administrados a
mezclas racmicas de triglicridos de cadena fin de minimizar la ocurrencia de
larga (en forma de aceite de soja) y cadena complicaciones metablicas. Deben fijarse
media (aceite de coco) presentes hoy en el metas analticas para la glucemia, los
mercado. Hoy se disponen de soluciones triglicridos, y los cuerpos azoados de
mejoradas de lpidos parenterales que conjunto con los servicios hospitalarios de
incorporan, adems, cidos grasos 9 Laboratorio Clnico. Es preferible la
(aportados por el aceite de oliva) u 3 adopcin del paradigma de la subnutricin
(derivados de los aceites de pescados azules permisiva en la progresin de la
de aguas profundas). Se ha podido demostrar implementacin del esquema NP. Es
un acortamiento de la duracin de la obligada la conduccin diaria de balances
ventilacin mecnica y la estada hdrico, energtico y nitrogenado en el
hospitalaria y en unidades de cuidados paciente quemado, al menos, durante las
crticas tras el uso de estos lpidos etapas de implementacin del esquema NP.
novedosos.98-101 Se tienen varios estudios que revelan una y
La NP debe indicarse cuando fallan las otra vez que los pacientes crticos reciben
medidas de replecin nutricional con habitualmente menos del 80% de las
alimentos | nutrientes por el punto escogido cantidades prescritas de la energa
de la va gastrointestinal (la boca incluida). nutrimental.111-112
El diseo y la implementacin de los Las acciones de soporte nutricional no
esquemas NP deben hacerse segn las estaran completas si no incluyen la
Buenas Prcticas avanzadas por expertos y reevaluacin continua de la capacidad del
sociedades.15-16,97,121-123 La colocacin del tracto gastrointestinal para recibir y asimilar
acceso venoso se realizar en las condiciones nutrientes, primero, y la posibilidad del uso
extremas de asepsia a las que obliga la de la va oral para el sostn del estado
situacin clnico-quirrgica del paciente nutricional, despus. El paciente quemado
quemado. El acceso venoso debe reservarse puede tolerar cantidades mnimamente
solamente para la infusin de las soluciones trficas de nutrientes en la luz yeyunal, y
parenterales de nutrientes. El personal ello debe intentarse an en aquellos sujetos a
paramdico debe educarse en los protocolos NP exclusiva. Igualmente, la rehabilitacin
de curacin y mantenimiento del acceso de la va oral y la identificacin y correccin
de trastornos de la deglucin deben
Apoyo nutricional en el paciente quemado Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 356

emprenderse en aquellos paciente que han hipo-hiperglicemia. Igualmente, el


tenido colocado un acceso enteral por seguimiento del NUU debe servir para
tiempos prolongados. ajustar continuamente las cantidades
infundidas de nitrgeno nutricional. La
El sndrome de sobrealimentacin adherencia a un paradigma de subnutricin
permisiva en la implementacin del apoyo
El sndrome de realimentacin es una nutricional en el quemado, y la prudente
grave complicacin del soporte nutricional progresin en las cantidades a infundir de
en el paciente quemado (y por extensin, en energa y nitrgeno tambin contribuirn a la
cualquier paciente en condiciones prevencin del sndrome de realimentacin.
crticas).124-125 Se ha de reconocer que la
implementacin del soporte nutricional CONCLUSIONES
implica forzar un cambio desde un escenario
de hipercatabolismo e insulinorresistencia La supervivencia del paciente
hacia otro de anabolismo y permisividad a la quemado, y la rehabilitacin del mismo, han
accin de la insulina, y ello no pasa sin mejorado dramticamente en las ltimas
causar serios desarreglos y trastornos. dcadas gracias a una mejor comprensin de
La hipofosfatemia es el hallazgo la respuesta metablica a la injuria trmica,
bioqumico distintivo del sndrome de la definicin de las ventanas de oportunidad
realimentacin. El reinicio de la maquinaria para la actuacin mdico-quirrgica, y los
sinttica del organismo (como parte de la desarrollos tecnolgicos ocurridos en la
reparacin y cicatrizacin) consume curacin de las heridas y el sostn de las
cantidades ingentes de fosfatos en la sntesis funciones vitales en condiciones extremas.
de cidos nucleicos y protenas musculares. El apoyo nutricional se ha integrado
Si las necesidades de fosfatos del paciente armnicamente dentro de los cuidados
quemado no son satisfechas adecuadamente, generales que se le brindan al paciente
la hipofosfatemia resultante puede causar quemado. La implementacin temprana del
trastornos del ritmo cardaco, debilidad paquete de apoyo nutricional, la promocin
muscular, leo paraltico, e incluso letargo, constante del uso de la va oral para el sostn
obnubilacin y coma. del estado nutricional mediante la ingestin
Las sales parenterales de fosfatos de alimentos de elevada densidad energtica
existen como formas inorgnicas divalentes y nutricional, el uso juicioso de las tcnicas
monobsica | dibsica de este mineral. La disponibles de nutricin artificial, y el
inclusin de estas formas divalentes en una seguimiento clnico-metablico continuo en
orden NP puede conducir a la el tiempo, han contribuido todos a la mejor
incompatibilidad de la mezcla y la evolucin post-injuria del paciente. El apoyo
separacin en fases de la misma, sobre todo nutricional puede hacerse ms efectivo si se
si el producto fosfo-clcico no se ajusta a los proporciona segn un protocolo
lmites establecidos para la solubilidad de multidisciplinario ajustado a las Buenas
ambos minerales en la orden. Estas Prcticas que estandarice los ejercicios de
desventajas de las sales inorgnicas de evaluacin nutricional, la colocacin y
fosfatos han sido superadas con la aparicin mantenimiento de los accesos empleados
en el mercado de sales orgnicas bajo la para la infusin de las soluciones de
forma de glicerofosfatos. nutrientes, las cantidades y las calidades de
El grupo bsico de trabajo tambin los nutrientes a instilar; y las tasas de inicio,
debe estar atento a las cifras de glicemia a progresin, y mantenimiento de los
fin de actuar rpidamente ante situaciones de esquemas de apoyo nutricional.
357 Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 Amaro Torres y Jimnez Garca

AGRADECIMIENTOS might exhibit extensive body lesions.


Complications arising implementation and
Dr. Sergio Santana Porbn, Editor-Ejecutivo, conduction of nutritional therapies should be
RCAN Revista Cubana de Alimentacin y early identified, adequately corrected, and
Nutricin, por la ayuda brindada en la ultimately prevented. Clinical and metabolic
complexity of burns justifies the design,
preparacin de este ensayo. implementation and management of a metabolic,
Dra. Luz Marina Miquet Romero (La food and nutrition intervention (PRINUMA)
Habana, Cuba), Dr. Andrs Martinuzzi program in the Burns Unit providing guidelines
(Neuqun, Repblica Argentina), y Dr. and recommendations to the medical care teams
Eduardo Ferraresi (La Plata, Repblica at every moment during the evolution of the
Argentina), por la revisin crtica del patient. Torres Amaro A, Jimnez Garca R. On
presente texto, y las recomendaciones hechas the nutritional support of the burn patient.
a los autores. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr
2016;26(2):337-364. RNPS: 2221. ISSN: 1561-
SUMMARY 2929.

Burns affects practically all the domains of Subject headings: Burns / Nutritional support /
health by unleashing a dramatic response to Artificial nutrition / Metabolism / Enteral
aggression that might lead to sepsis, multiple Nutrition / Parenteral nutrition.
organ failure and death. Surviving patients
might exhibit sequelae requiring specialized REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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