SOLICITUD DE PAGO DIRECTO FORMULARIO

DE PRESTACIONES ECONOMICAS :(% 1

USO ESSALUD USO ESSALUD
FO R M ULARIO
 N Expediente Folios

I. DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

Tipo Nmero N
Documento de
Autogenerado
Identidad
Permanencia Laboral
Telfono Tipo de asegurado Da Mes Ao
Personal (Ver Tabla 1) Fecha Ingreso Contina Laborando
Fecha Cese SI NO

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones)
Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

S/. S/. S/. S/.

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Tipo de Prestacin Econmica

Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio Banco
1 Armada 2 Armada
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fecha de Nacimiento Fecha de Fallecimiento
del lactante del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Documento de Identidad
Nombre o Razn Social Telfono
Tipo Nmero

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razn Social Telfono Documento de Identidad

Tipo Nmero

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la
documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos.
Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo
laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en
el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y
enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra
negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las
sanciones a que hubiere lugar.
Firma del AseguradoTitular Firma del Apoderado
Firma del Beneficiario (solo sepelio) (de ser el caso)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento N L.E./ DN.I.
que los datos y la documentacin que se adjunta a la
Nombres y Apellidos :
presente son verdaderos, sujetndome a verificacin
posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los
gastos funerarios, declaro haberlos efectuado Firma y Sello de Recepcin
personalmente.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS ESSALUD

Continuar con siguiente parte....
 FORMULARIO
V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1
Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo sig uiente
segn corresponda :
En la primera presentacin :
1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790.
2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad.
En la segunda presentacin y siguientes :
1.- CITT por los das de incapacidad.

N Certificado N das Da Mes Ao Da Mes Ao

Del Al

Del Al
Del Al
Del Al
Del Al
Del Al

Total de das

REQUISITOS QUE ACOMPAAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
INCA PACI DA D M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O
N REQUISITOS TEMP ORAL

1 Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un ( )
accidente de trabajo y el asegurado est afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con
una EPS.
2 En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. ( )
3 De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentar la partida de defuncin de la madre. En ( )
caso el padre no sea el tutor adems, documento de tutela.
4 En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. ( )
5 Los pensionistas D.L. N 19990, D.L. N 18846, D.L. N 20530 y AFP copia simple del ltimo taln de ( ) ( )
pago y mostrar original.
6 Partida y Certificado de Defuncin, presentar copia simple, mostrar original. ( )
7 Copia del Documento que acredite a los herederos o el vnculo familiar con el asegurado o el vnculo con ( ) ( ) ( ) ( )
la madre menor de edad, segn corresponda, mostrar original.
8 Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaracin Jurada por la cual asume total ( ) ( ) ( )
responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, segn corresponda.
9 Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. ( )
10 Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacin as ( )
no se solicite reembolso por este concepto.
11 Certificado de necropsia en caso de muerte sbita y/o violenta, acompaado del parte policial. ( )
12 En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 ( )
y 8, podrn presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en
original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad
competente del lugar.
13 En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaracin Jurada del empleador, indicando ( )
que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
14 En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los ( )
numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones
Exteriores, si corresponde.

CLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD)

Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin cntimos)
Da Mes Ao
Del
S/.
Da Mes Ao
Al
Importe Total en letras

Calificador Revisor Jefe de Oficina

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIN DE PAGO

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DE PRESTACIONES ECONOMICAS :(% 1
USO ESSALUD USO ESSALUD
FO R M ULARIO
 N Expediente
Folios

I. DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

Tipo Nmero N
Documento de
Autogenerado
Identidad
Permanencia Laboral
Telfono Tipo de asegurado Da Mes Ao
Personal (Ver Tabla 1) Fecha Ingreso Contina Laborando
Fecha Cese SI NO

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones)
Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

S/. S/. S/. S/.

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Tipo de Prestacin Econmica

Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio Banco
1 Armada 2 Armada
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fecha de Nacimiento Fecha de Fallecimiento
del lactante del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razn Social Documento de Identidad

Telfono
Tipo Nmero

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razn Social Telfono Documento de Identidad

Tipo Nmero

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la
documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos.
Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo
laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en
el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y
enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra
negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las
sanciones a que hubiere lugar.
Firma del AseguradoTitular Firma del Apoderado
Firma del Beneficiario (solo sepelio) (de ser el caso)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento N L.E./ DN.I.
que los datos y la documentacin que se adjunta a la
Nombres y Apellidos :
presente son verdaderos, sujetndome a verificacin
posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los
gastos funerarios, declaro haberlos efectuado Firma y Sello de Recepcin
personalmente.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO

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V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1
Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente
segn corresponda :
En la primera presentacin :
1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790.
2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad.
En la segunda presentacin y siguientes :
1.- CITT por los das de incapacidad.

N Certificado N das Da Mes Ao Da Mes Ao

Del Al

Del Al
Del Al
Del Al
Del Al
Del Al

Total de das

REQUISITOS QUE ACOMPAAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
INCA PACI DA D M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O
N REQUISITOS TEMP ORAL

1 Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un ( )
accidente de trabajo y el asegurado est afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con
una EPS.
2 En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. ( )
3 De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentar la partida de defuncin de la madre. En ( )
caso el padre no sea el tutor adems, documento de tutela.
4 En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. ( )
5 Los pensionistas D.L. N 19990, D.L. N 18846, D.L. N 20530 y AFP copia simple del ltimo taln de ( ) ( )
pago y mostrar original.
6 Partida y Certificado de Defuncin, presentar copia simple, mostrar original. ( )
7 Copia del Documento que acredite a los herederos o el vnculo familiar con el asegurado o el vnculo con ( ) ( ) ( ) ( )
la madre menor de edad, segn corresponda, mostrar original.
8 Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaracin Jurada por la cual asume total ( ) ( ) ( )
responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, segn corresponda.
9 Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. ( )
10 Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacin as ( )
no se solicite reembolso por este concepto.
11 Certificado de necropsia en caso de muerte sbita y/o violenta, acompaado del parte policial. ( )
12 En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 ( )
y 8, podrn presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en
original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad
competente del lugar.
13 En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaracin Jurada del empleador, indicando ( )
que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
14 En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los ( )
numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones
Exteriores, si corresponde.

CLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD)

Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin cntimos)
Da Mes Ao
Del
S/.
Da Mes Ao
Al
Importe Total en letras

Calificador Revisor Jefe de Oficina

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

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