ANEXO I

ADMISIN EN CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO DE FORMACIN PROFESIONAL SOLICITUD:

iGvx5J2n

Orden de 1 de junio de 2016 (BOJA n 108 de fecha 08/06/2016 ) CURSO: 2.017/2.018

1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

SANCHEZ VERGARA CRISTINA

SEXO DNI/NIF FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA)

HOMBRE MUJER X 52075748E 28/02/2000

PAS DE NACIMIENTO PROVINCIA DE NACIMIENTO MUNICIPIO DE NACIMIENTO

Espaa Madrid Alcobendas

PROVINCIA MUNICIPIO LOCALIDAD

Sevilla Arahal Arahal

DOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVENIDA Y NMERO CDIGO POSTAL

Calle POZO DULCE / 35 A 41600

TELFONOS CORREO ELECTRNICO

633592556 cristisis1090@gmail.com

2 DATOS DE LOS REPRESENTANTES LEGALES DEL ALUMNO/A (Si el alumno es menor de edad)
APELLIDOS Y NOMBRE DEL PRIMER TUTOR LEGAL NIF/NIE/PASAPORTE CORREO ELECTRNICO
(Con quien conviva el alumno y tenga atribuida su guarda y custodia)
VERGARA SANCHEZ , MARIA DEL ROSARIO 77582725E
APELLIDOS Y NOMBRE DEL SEGUNDO TUTOR LEGAL NIF/NIE/PASAPORTE CORREO ELECTRNICO

3. VAS DE ACCESO

X 3.1.- EDUCACIN SECUNDARIA OBLIGATORIA

AO DE OBTENCIN: NOTA MEDIA:

X ESO ESA Prueba Libre
2015-2016 6

3.2.- CICLO FORMATIVO DE FORMACIN PROFESIONAL BSICA O MDULOS OBLIGATORIOS

DE P.C.P.I.

TTULO DE FORMACIN PROFESIONAL BSICA DE:

TTULO DE FORMACIN PROFESIONAL BSICA: AO DE NOTA
OBTENCIN: MEDIA:

AO DE OBTENCIN: NOTA MEDIA:

ACCESO POR MDULOS OBLIGATORIOS DE UN P.C.P.I.
 ANEXO I

3. VAS DE ACCESO

3.3.- OTROS

AO DE OBTENCIN: NOTA MEDIA:

ACCESO POR PRUEBA DE ACCESO A CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO

AO DE OBTENCIN: NOTA MEDIA:

ACCESO POR CURSO DE ACCESO A CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO

ACCESO POR TITULACIN EQUIVALENTE AL TTULO DE GRADUADO EN E.S.O.

TITULACION: AO DE OBTENCIN: NOTA MEDIA:

AO DE OBTENCIN: NOTA MEDIA:

ACCESO POR OTRAS VAS CONTEMPLADAS EN LA LEGISLACIN VIGENTE

4. CICLOS DE GRADO MEDIO Y CENTROS QUE SOLICITA POR ORDEN DE PREFERENCIA

N CDIGO DEL CICLO FORMATIVO R(1) CDIGO DEL CENTRO EDUCATIVO

1 04201G - Gestin administrativa G 41000557 - I.E.S. Al-ndalus (Arahal)

10
(1) Cumplimentar con "G" para Rgimen General o con "A" para educacin de personas adultas.

5. OFERTA PARCIAL COMPLEMENTARIA

Sealar este apartado si la persona solicitante opta voluntariamente por la oferta parcial complementaria en el caso de que no se le adjudique
puesto escolar en ninguna de las peticiones de su solicitud.

6. CONSENTIMIENTOS EXPRESOS

CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE DE LA PERSONA SOLICITANTE

X La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Datos de
Identidad

La persona abajo firmante NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO y aportar la fotocopia autenticada del DNI/NIE.

CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE DEL/LA TUTOR/A LEGAL (en caso que la persona solicitante sea menor de edad)

X El/la tutor/a legal del solicitante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Datos de
Identidad.

El/la tutor/a legal del solicitante NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO y aporta fotocopia autenticada del DNI/NIE.

CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE DISCAPACIDAD DE LA PERSONA SOLICITANTE

La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de los datos relativos a la condicin de discapacidad de la persona solicitante.

La persona abajo firmante NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO y aportar fotocopia autenticada del Certificado de Discapacidad o
documento acreditativo del grado de discapacidad.
 7. SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y expresamente:
Tiene reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33%.
Tiene la condicin de deportista de alto nivel o de alto rendimiento.
X Rene todos los requisitos establecidos en la Orden de regulacin y se compromete a aportar los documentos acreditativos a
requerimiento de la Administracin.

Y MANIFIESTA CONOCER Y ACEPTAR el procedimiento de escolarizacin y SOLICITA la admisin en ciclos formativos de grado medio de
formacin profesional

EL/LA FUNCIONARIO/A

En ........................................, a ........... de ............................ de ..............

LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE

(Sello del centro docente)

Fdo.: .............................................................................

SR/A. DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO DOCENTE. 41000557 - I.E.S. Al-ndalus (Arahal)
PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Educacin le informa que los datos personales obtenidos mediante la
cumplimentacin de este formulario y dems documentacin que se adjunta van a ser incorporados, para su tratamiento, al fichero automatizado de nombre "Sneca. Datos generales y acadmicos del alumnado", con la finalidad
de recoger los datos personales y acadmicos del alumnado que cursa estudios en centros dependientes de la Consejera de Educacin, as como de las respectivas unidades familiares. De acuerdo con lo previsto en la citada
Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Secretara General Tcnica de la Consejera de Educacin de la Junta de Andaluca. Avda. Juan Antonio de
Vizarrn, s/n, Edificio Torretriana. 41071 SEVILLA