INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
DR BERNARDO SEPULVEDA GUTIRREZ
CENTRO MEDICO NACIONAL, SIGLO XXI
ANESTESIOLOGIA

EQUIPO 5.

EDUARDO SANCHEZ

DAVID ROSALES

MARITZA LASTIRY

LUCIA RODRIGUEZ

ALDO PONTIGO

MONOGRAFIA ANESTESIA EN LA ATENCION GINECO-OBSTETRICA

SUMARIO:

1. METAMERAS Y VIAS DEL DOLOR

2. METODOS Y TECNICAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR.

3. ANESTESIA PARA LA ATENCION DEL PARTO.

4. ANESTESIA PARA LA OPERACIN CESAREA.

5. ANESTESIA EN EL PUERPERIO INMEDIATO.

DOLOR EN EL TRABAJO DE PARTO

Vas de inervacin del aparato genital tero cuerpo motora

T5 T10 sensitiva T10 L1 cuello S2 S4 Vagina S2 S4 Vulva y perin S2 S4

Etapa I: el estmulo se transmite por fibras A-D-C y por fibras simpticas, ingresan a la mdula
espinal en los segmentos T10-11-12 y L1, por lo tanto estos segmentos deben ser bloqueados para
obtener una analgesia regional eficaz. El dolor es generado por dilatacin del cuello uterino y del
segmento, es de tipo visceral, de moderada intensidad, difuso y referido a sacro y crestas ilacas.
Etapa II: al iniciarse la segunda etapa del parto se suma el estmulo de la compresin y distensin
del perin y piso plvico. Estos estmulos viajan a travs de vas aferentes somticas y del nervio
pudendo, ingresa a la mdula en los segmentos S2-3-4. El dolor es de tipo somtico, intenso, y
requiere de mayores dosis de anestsicos loc ales para su manejo.

III. EFECTOS DEL DOLOR EN LA MADRE Y EL FETO

Las respuestas del organismo frente al estmulo doloroso ocurren a distintos niveles, pudiendo
comprometer toda la economa y por lo tanto provocar efectos tanto en la madre como en el feto
y recin nacido. Se dividen en 3 tipos de respuesta: 1. Respuesta segmentaria: Consiste en
espasmo muscular segmentario, el cual aumenta el dolor y puede alterar la mecnica ventilatoria
por disminucin de la compliance torcica. Tambin ocurre descarga simptica, la cual genera
cambios cardiovasculares (aumento del GC, RVS y PA), cambios gastrointestinales como una
disminucin de la motilidad intestinal y vaciamiento gstrico, lo cual favorece el leo, nuseas y
vmitos, y un incremento en la produccin de HCl. Adems produce incoordinacin en la actividad
uterina, disminuye el dbito urinario y favorece la sudoracin. 2. Respuesta suprasegmentaria:
Considera principalmente a la respuesta de stress e hiperventilacin. El stress es secundario a la
cascada neuroendocrina con elevacin de las hormonas del stress como corticoides y
catecolaminas. 3. Respuesta cortical: Se refiere a los cambios psicolgicos y neuroconductuales.
Efectos por sistemas Cardiovascular: aumento del GC en 50 a 100% en la 1 y 2 etapas del parto,
producto de la activacin simptica y descarga de catecolaminas, incluso puede elevarse en un
30% ms con cada contraccin uterina. Adems se eleva la PA, RVS y secundariamnete el consumo
de oxgeno. 5 Respiratorio: se produce un incremento de 15 a 20 veces del volumen corriente y del
volumen minuto, lo que hace descender la PaCO2 con la consecuente alcalosis respiratoria y
desviacin a la izquierda de la curva de saturacin de la hemoglobina por el oxgeno hacia la
izquierda, lo que significa que la Hb se hace ms afn por el O2 y disminuye de este modo la
transferencia de O2 hacia el feto. La alcalosis junto con la descarga simptica puede producir
adems constriccin de vasos umbilicales. La hipocapnia que se produce posterior a cada
contraccin uterina, provoca hipoventilacin por inhibicin del centro respiratorio con la
consiguiente baja en la PaO2, que en casos de insuficiencia placentaria y baja reserva respiratoria
fetal, puede comprometer la PaO2 fetal. Gastrointestinal: se favorece la liberacin de gastrina, la
que aumenta la secrecin cida gstrica. Adems se produce inhibicin refleja de la motilidad y
funcin gastrointestinal, lo cual retarda el vaciamiento gstrico y aumenta el riesgo de
regurgitacin y aspiracin pulmonar, especialmente en la induccin de la anestesia general. Estos
efectos reflejos del dolor son acentuados con el uso de opioides y otras drogas depresoras.
Dinmica uterina: la contractilidad uterina puede aumentar, disminuir o incoordinarse por efecto
del ex ceso de catecolaminas y cortisol, dolor materno y estrs emocional. La noradrenalina
aumenta la actividad uterina, en cambio la adrenalina y el cortisol la reducen. Feto: la reduccin
transitoria del flujo intervelloso que ocurre en cada contraccin es agravada por la descarga
simptica e hiperventilacin inducidas por dolor materno. Normalmente este fenmeno es
compensado por la reserva de O2 del feto y espacio intervelloso, y por redistribucin del GC fetal.
En presencia de complicaciones obsttricas o maternas (SHE, enfermedad CV materna), esta
disminucin en la transferencia de oxgeno placentaria agravada por dolor severo puede ser un
factor crtico en cuanto a morbimortalidad oerinatal. IV. ANALGESIA EN OBSTETRICIA Tcnicas no
farmacolgicas: Hipnosis Acupuntura TENS (estimulacin elctrica transcutnea) Psicoprofilaxis
Tcnicas farmacolgicas: Analgesia parenteral Analgesia inhalatoria Anestesia general Anestesia
regional -Local -Troncular (paracervical, pudenda) -Bloqueos neuraxiales (caudal, epidural, lumbar,
espinal, combinada)

TECNICAS FARMACOLOGICAS

Analgesia parenteral: La mayora de los frmacos atraviesan la barrera placentaria por un

mecanismo de difusin simple y se excretan por la leche materna. Las drogas ms utilizadas son
los tranquilizantes y los opioides (meperidina y fentanyl).

Estos ltimos, en dosis analgsicas, causan excesiva sedacin y depresin respiratoria materna y
fetal, adems se presentan nuseas, vmitos, leo, hipotensin arterial y disminucin de los
reflejos protectores de la va area. En el feto se registra disminucin en la variabilidad de los LCF.
6 La meperidina (Petidina o Demerol) es uno de los opiodes ms utilizados. Se administra por va
EV en dosis de 25 a 50 mg cada 1 2 horas, su efecto se inicia a los 510 minutos y la vida media
es de 23 horas. La dosis IM es de 50100 mg cada 46 horas y el efecto se inicia a los 30 a 45
minutos. Atraviesa la barrera placentaria en un 70% y la mxima captacin fetal ocurre
aproximadamente a las 3 horas de adm inistrada la droga a la madre, por lo que es el perodo de
mayor riesgo de depresin respiratoria neonatal. La vida media en el recin nacido es de 18 a 23
horas. El fentanyl es un opioide sinttico de rpido y corto efecto. La dosis es de 50 a 100 mgr por
va IM y de 25 a 50 mgr por va EV. La vida media es de 30 a 60 minutos cuando se administra por
va EV y de 1a 2 horas va IM. Tienen la ventaja de ser de fcil administracin y de rpida accin. La
desventaja es que se deben usar las mnimas dosis tiles y la menor frecuencia posible, esto para
disminuir la acumulacin de la droga o sus metabolitos en el feto, por eso es muy difcil conseguir
una buena analgesia materna por esta va. Se debe contar siempre con drogas antagonistas de
opioides (naloxona) para tratar una eventual depresin respiratoria materna o neonatal. La
indicacin de los opioides estara en pacientes en trabajo de parto inicial, con mucho dolor y que
en ese momento no pueden recibir analgesia regional.

Analgesia inhalatoria: Permite lograr niveles variables de analgesia materna, principalmente en la

primera etapa del trabajo de parto.

No produce inconsciencia materna ni inhibe los reflejos protectores de la va area superior. Se

usa la auto-inhalacin de xido nitroso en el inicio de la contraccin uterina, el equipo debe
entregar una mezcla del anestsico con oxgeno, sin que el anestsico supere el 50%. Para este
tipo de analgesia debe existir cooperacin de la paciente. Existe el riesgo de hipoxemia durante su
administracin, sobre todo si se combina con el uso de opioides. Esta tcnica no reemplaza al
anestesilogo. Anestesia general: Actualmente su uso es escaso, porque produce una prdida del
esfuerzo materno durante el expulsivo, lo que aumenta la incidencia de uso de frceps, adems
eleva la incidencia de aspiracin, retarda la lactancia y conlleva mayor depresin del neonato. Se
utiliza en obstetricia principalmente para cesrea de emergencia, ya que significa una rpida
induccin, predecible y controlable del efecto de las drogas administradas y ausencia de bloqueo
simptico. Anestesia local: La anestesia regional ms usada para el parto es la infiltracin perineal
con anestsicos locales. Se usa tambin en los casos en que la anestesia neuraxial es insuficiente
durante el expulsivo. Se utiliza lidocana al 2% 100 a 200 mg diluidos al 1% con lo que se obtiene
un volumen de 10- 20 cc. Slo provee anestesia cutnea en la regin perineal, sin relajacin
muscular.

Anestesia troncular: El principio de esta tcnica es interrumpir la va del dolor a nivel cervical y
uterino bloqueando el plexo paracervical o pudendo. Permite el bloqueo del dolor en la
manipulacin del crvix y tero y en las contracciones uterinas. No produce hipotensin materna,
es de baja toxicidad, no produce bloqueo motor ni retencin urinaria ni defecatoria. No produce
anestesia sacra por lo que requiere un segundo tipo de analgesia durante el trabajo de parto.
Anestesia neuraxial: 7 Presenta numerosas ventajas en relacin a otras alternativas analgsicas
descritas anteriormente. Son las ms utilizadas y constituyen el standard de referencia. La
administracin exclusiva de anestsicos locales por va neuraxial para la analgesia del dolor del
parto, ha cedido su lugar a la analgesia neuraxial balanceada. Desde el punto de vista clnico, la
utilizacin simultnea por va neuraxial de distintos agentes (anestsicos locales, opioides,
agonistas adrenrgicos a2, colinrgicos) en dosis inferiores a las de cada agente en forma
individual, otorga un efecto analgsico superior. Los beneficios de una analgesia de mayor
potencia y duracin se asocian a menores efectos adversos, los que en el rea obsttrica se
centran en minimizar el efecto de las drogas en el neonato, de tener un menor bloqueo motor e
hipotensin materna y mnima interferencia de la tcnica analgsica en el transcurso del trabajo
de parto. Agentes utilizados en analgesia neuraxial obsttrica: 1.

Anestsicos locales: -bupivacana -lidocana -ropivacana 2. Opioides -fentanyl -sufentanyl -

meperidina 3. Agonistas a2 adrenrgico -epinefrina -clonidina 4. Colinrgicos -neostigmina Los
agentes ms utilizados son: bupivacana, fentanyl y sufentanyl. Bupivacana: induce bloqueo
sensitivo y motor intenso, dosis dependiente. Presenta gran afinidad a protenas maternas lo que
determina un menor traspaso del anestsico al feto. La morbimortalidad se asocia a inyeccin
intravascular accidental, lo que determina cardiotoxicidad que genera arritmias y depresin
miocrdica, y neurotoxicidad (convulsiones) importante. Lidocana: presenta taquifilaxis despus
de varias dosis epidurales administradas, intenso bloqueo motor y se ha reportado deterioro en el
score neuroconductual neonatal. Fentanyl: es un opioide de alta liposolubilidad comparado con la
morfina. Su administracin por va epidural potencia la analgesia de los anestsicos locales,
permitiendo de esta manera reducir la concentracin utilizada. Esto se traduce en una disminucin
del bloqueo motor y un margen de seguridad ante reacciones txicas ms amplio. El eventual
riesgo de depresin respiratoria es similar al de otros opioides utilizados va epidural. Por va
intratecal produce profunda y rpida analgesia, sin bloqueo motor con dosis cercanas al 20% de
las dosis epidurales y una duracin de aproximadamente de 75 minutos. Sufentanyl: presenta
mayor liposolubilidad y potencia analgsica que fentanyl, lo que lo hace un opioide de alta
efectividad. Se usa principalmente por va intratecal donde induce una analgesia de mayor
duracin, lo que en algunos casos permite el alivio del dolor durante todo el trabajo de parto.
Epinefrina: su utilizacin en bloqueos neuraxiales obedece a intensificar el bloqueo sensitivo y
motor, por su efecto analgsico a2 y mayor penetracin de anestsicos locales. Adems es til
como marcador de inyeccin EV accidental en la insercin del catter epidural, ya que aumenta la
frecuencia cardaca materna.

V. PROCEDIMIENTO ANESTESICO NEURAXIAL 1.Evaluacin: se debe realizar una evaluacin

preoperatoria como a cualquier paciente que se somete a alguna intervencin anestsica. Hay que
conocer la evaluacin, diagnstico y plan obsttrico, antecedentes mrbidos, examen fsico y
eventualmente pruebas de laboratorio. Es necesario adems el consentimiento informado de la
paciente. 2. Equipamiento: debe contarse con un equipo de monitoreo de signos vitales y
cardiorrespiratorio, lo que incluye va venosa, adems se requiere fuente de oxgeno, elementos
para manejo de va area y ventilacin a presin positiva y drogas de soporte hemodinmico.
Tambin es necesario monitoreo de LCF y de dinmica uterina. 3. Posicin: puede realizarse en
decbito lateral o en posicin sentada. En decbito lateral debe permanecer con el eje espinal
horizontal y paralelo al eje de la mesa operatoria y en el borde de sta, con flexin de muslos
sobre el abdomen y de la cabeza sobre el trax. Es la ms utilizada en obstetricia ya que evita la
compresin aorto-cava. La posicin sentada se usa principalmente en pacientes obesas o cuando
el decbito lateral ofrece muchas dificultades; la paciente debe estar con los pies apoyados,
cabeza y hombros flectados hacia el tronco con los brazos abrazando las rodillas. 4. Materiales:
Epidural: trcar Tuohy 18, 17 o 16 G, con catter para trcar 18, 17 y 16 respectivamente. Solucin
anestsica: Bupivacana 0.5% 5 a 15 mg Fentanyl 100mgr Epinefrina 20mgr Volumen total: 12 a
15cc Espinal: punta de aguja espinal que puede ser en bisel (corta las fibras de la duramadre) o
punta de lpiz con orificio lateral (separa las fibras en vez de cortarlas, lo que ha disminuido la
incidencia de cefalea post puncin). Trcar punta de lpiz 25 o 27 G es lo ms recomendado.
Solucin anestsica: Bupivacana 0.5% 3 a 5 mg Fentanyl 25 mg 5. Abordaje: cualquiera sea el
procedimiento debe ser hecho bajo tcnica asptica (solucin antisptica en una amplia zona). La
puncin se realiza en los espacios L2-L3 o L3-L4, la referencia anatmica se obtiene al trazar una
lnea horizontal entre ambas crestas ilacas, que resulta en una lnea que cruza la apfisis espinosa
L4. El abordaje puede ser medial o paramedial. Se infiltra con lidocana 2% la piel dejando una
ppula subdrmica y luego planos ms profundos, siempre aspirando para descartar inyeccin EV.
VIA EPIDURAL Debe reconocerse el espacio peridural o epidural una vez que se atraviesa el
ligamento amarillo. Se atraviesan los siguientes planos: piel, celular subcutneo, ligamentos
supraespinoso, interespinoso y amarillo. La mano hbil introduce el trcar, mientras la otra se
apoya en la espalda de la paciente ejerciendo resistencia para prevenir atravesar la duramadre. Se
retira el mandril y se pone una jeringa cuyo mbolo se desplace fcilmente, con 2 a 3 cc de aire o
NaCl 0.9%, se avanza lentamente el trcar y chequeando a intervalos la resistencia a la entrada de
aire o de la solucin contenida en la jeringa. Al atravesar el ligamento amarillo se evidencia una
prdida de resistencia en la jeringa. Situado el trcar en el espacio peridural se aspira para
comprobar que no salga LCR o que est en un vaso sanguneo. Luego se retira la jeringa y se
administra la solucin anestsica y se instala el catter epidural 3 a 4 cm dentro del espacio
epidural. Siempre se debe estar aspirando para verificar que an se est en el espacio epidural.
Finalmente se fija el catter a la piel. Para cada nueva administracin de solucin anestsica debe
chequearse que el catter est en la ubicacin correcta. Este tipo de analgesia tiene una latencia
de 15 a 20 minutos, produce bloqueo sensitivo y simptico en el mismo nivel y bloqueo motor 4
segmentos ms abajo. 9 VIA ESPINAL Tambin denominada raqudea o intratecal. Se atraviesan los
siguientes planos para llegar al espacio subaracnodeo: piel, subcutneo, ligamentos
supraespinoso, interespinoso y amarillo, espacio epidural y duramadre. Se ubica una aguja 18 G
(introductor) en la lnea media y se avanza hasta el ligamento interespinoso, con leve angulacin
hacia ceflico. El introductor evita el contacto de la aguja espinal con la piel, acta adems como
gua y previene que se doble el trcar espinal. A travs de esta misma aguja se introduce el trcar
espinal hasta percibir el paso a travs de la duramadre. En este momento se remueve el estilete
del trcar para confirmar la salida de LCR. Posteriormente se introduce la solucin anestsica.

COMBINADA ESPINAL EPIDURAL Se utilizan las tcnicas epidural y espinal en asociacin, buscando
aunar los beneficios de cada una de ellas. La tcnica consiste en introducir el trcar epidural hasta
el espacio epidural, en este punto se introduce el trcar espinal punta de lpiz 25 o 27 G (12 a 14
mm de largo, el normal es de 10 mm de largo) hasta perforar la duramadre y constatar salida de
LCR. Se inyecta la solucin anestsica espinal, se retira el trcar espinal y se avanza el catter
epidural. Esta anestesia ofrece un rpido inicio de bloqueo con profunda y uniforme distribucin
de la analgesia, relajacin muscular adecuada y permite suplementar dosis, por lo que es til
tambin en analgesia postoperatoria. Pacientes que se benefician con ACEE: - pacientes en trabajo
de parto inicial con dolor intenso y malas condiciones obsttricas - pacientes en trabajo de parto
avanzado o inminente - pacientes que desean o tienen indicacin de deambular - tcnica de
rescate para corregir analgesia epidural insuficiente - certificar la situacin del espacio epidural en
obesas mrbidas o puncin dificultosa Indicaciones de anestesia regional: - Dolor materno
importante - Prueba de trabajo de parto - Embarazo de alto riesgo - Preeclampsia - RCIU - Diabetes
- Embarazo de pretrmino - Registro alterado Contraindicaciones: Absolutas: - rechazo de la
paciente - infeccin en sitio de puncin - emergencia obsttrica - alteracin de coagulacin - shock
de cualquier etiologa Relativas: - paciente no cooperadora - urgencia obsttrica - hipovolemia no
corregida - aumento presin intracraneana - cardiopata materna con shunt D/I u obstruccin al
vaciamiento del VI - deformidad anatmica o ciruga previa de columna 10

VI. COMPLICACIONES DEL BLOQUEO REGIONAL 1. Falla del bloqueo o segmentos no bloqueados:
la incidencia de bloqueo epidural incompleto es de alrededor de 5 a 10%, generalmente asociado
a mala posicin del catter epidural con la consiguiente mala distribucin de la solucin
anestsica. La mayor parte de las veces se debe retirar el catter e instalar uno nuevo. 2. Bloqueo
unilateral: el mecanismo es similar al de la falla de bloqueo, en este caso generalmente basta con
movilizar el catter epidural. 3. Hipotensin materna: es la complicacin ms frecuente y se define
como una presin sistlica < 100 mmHg o una reduccin de ella en un 25 a 30% con respecto a la
presin previa al bloqueo. En general constituye una disminucin transitoria y de escasa magnitud,
sin alterar por lo tanto a la madre o al feto. En embarazos patolgicos el feto slo tolera una
disminucin de la PA de un 15 a 20%, por eso en este caso es imprescindible un tratamiento
pronto y eficaz, junto con una monitorizacin de LCF estricta en la administracin de la analgesia.
Los sntomas maternos son vmitos y compromiso de conciencia, por lo que existe el riesgo de
broncoaspiracin. Lo ms importante es prevenir la aparicin de hipotensin, lo que se hace
mediante la administracin previa al bloque de 500 cc de cristaloides y posicin en decbito lateral
izquierdo posterior al procedimiento. El tratamiento consiste en aporte de volumen en primer
lugar, secundariamente se puede utilizar efedrina (potente vasoconstrictor) en dosis de 6 mg EV y
repetir en caso de necesidad. Otra alternativa es el uso de atropina en dosis de 0.3 a 0.5 mg EV. 4.
Inyeccin EV de anestsico local: la ingurgitacin de las venas epidurales hace relativamente
frecuente la cateterizacin accidental de un vaso sanguneo, lo que conlleva cardio y
neurotoxicidad. La manera de prevenir es aspirando el catter epidural previo a la inyeccin de la
droga. Otra medida de prevencin es el uso de bajas dosis (30 mg de bupivacana o 100 mg de
lidocana) en los refuerzos. 5. Toxicidad por anestsicos locales: los sntomas caractersticos son
sabor metlico en la boca, tinnitus, alteraciones visuales y de conciencia. Si se presentan alguno de
estos sntomas debe suspenderse la inyeccin del anestsico y observar a la paciente por si
aparecen signos ms tarde. Si se desarrolla temblor o convulsiones se debe colocar a la paciente
en decbito lateral izquierdo y Trendelenburg, para proteccin de va area, administrar oxgeno e
indicar diazepam o algn barbitrico. Se debe estar preparado para un tratamiento de avanzada.
6. Perforacin accidental de duramadre : su incidencia es de 0.5 a 2%, lleva a la aparicin de
cefalea por salida de LCR, lo que depender del dimetro del trcar que se us. El tratamiento
curativo es el parche de sangre autlogo, su xito es del 97% y se realiza mediante inyeccin de 10
a 15 cc de sangre en el mismo sitio de puncin. Adems se debe hidratar a la paciente, indicar
reposo sin levantar la cabeza y AINEs, cafena u opioides neuraxiales. 7. Inyeccin subaracnodea
masiva (anestesia espinal total): esto sucede al perforar accidentalmente la duramadre e inyectar
la solucin anestsica (que es 5 veces la dosis utilizada para analgesia espinal) en el espacio
subaracnodeo. Se produce un severo compromiso hemodinmico y respiratorio. El manejo
consiste en soporte de la paciente, manteniendo una adecuada perfusin y ventilacin (intubar si
es necesario). 8. Complicaciones neurolgicas: se relacionan con la posicin de la paciente (nervio
citico y perono lateral), compresin por valvas y separadores (nervio femoral), compresin de
plexo lumbosacro, y por otro lado por complicacin anestsica. Se puede evitar siguiendo una
tcnica rigurosa, prudente y siempre atentos a la aparicin de parestesias. Tambin es importante
preocuparse de la recuperacin de los bloqueos. En caso de duda se debe descartar hematoma del
neuroeje, la cual constituye una emergencia neuroquirrgica. 9. Retencin urinaria: se produce
por el bloqueo neuraxial sumado al uso de opioides. Sin embargo se debe descartar edema
perineal, hematomas o traumas vesicoureterales. 10. Efectos fetales: en general produce mnimos
efectos fetales cuando es bien administrada, el score apgar es similar al de neonatos cuya madre
no recibi analgesia peridural. Se ha descrito disminucin del tono muscular neonatal cuando se
ha utilizado lidocana. 11. Interferencia en el curso y forma del trabajo de parto: la analgesia
neuraxial balanceada no debe interferir en el curso del trabajo de parto. Para esto se debe utilizar
la mnima masa til de anestsico local, potenciar su efecto con drogas como a2 adrenrgico y 11
opioides, evitar la hipotensin materna, limitar el ascenso del nivel anestsico a T10, realizar un
manejo activo del trabajo de parto y reservar las dosis mayores de anestsico local para el perodo
expulsivo. Se ha visto que aumenta el tiempo de trabajo de parto lo cual no es relevante si se
mantiene una adecuada homeostasis materna y fetal.

VII. ANESTESIA PARA CESAREA La operacin cesrea es una de las ms frecuentes en el mundo. En
Chile la incidencia vara segn se trate de hospitales pblicos o privados, en promedio es alrededor
del 30%. En EEUU su frecuencia es de aproximadamente un 23%. La mayor parte de muertes
maternas asociadas a anestesia se produce en relacin a la anestesia durante la cesrea,
principalmente de urgencia. Por esto se deben entender las variables de eleccin de la tcnica
anestsica y prevencin de complicaciones. La operacin cesrea se puede llevar a cabo con
distintos tipo de anestesia: - anestesia general - anestesia regional (espinal, epidural, ACEE)

ANESTESIA GENERAL

La anestesia general se usa en obstetricia principalmente para cesrea de urgencia, donde

presenta la ventaja de su rpida induccin, el efecto de las drogas administradas es predecible y
controlable, y hay ausencia de bloqueo simptico. Las desventajas son la inconsciencia materna,
riesgo de aspiracin de contenido gstrico durante la induccin o despertar, depresin fetal por
drogas y problemas que se pueden presentar en manejo de va area. Es posible tener niveles muy
superficiales de anestesia con la madre despierta con el objetivo de no deprimir al feto con las
drogas utilizadas. Las indicaciones de anestesia general en operacin cesrea son similares a las
contraindicaciones para anestesia regional: 1. emergencia obsttrica en que existe compromiso
materno y/o fetal grave 2. infeccin en la zona de puncin 3. hipovolemia materna severa sin
tiempo para su correccin 4. deseo de la paciente 5. sepsis materna con inestabilidad
hemodinmica 6. alteracin de coagulacin no corregida 7. cardiopata materna, especialmente
shunt d/i o en la obstruccin al vaciamiento del ventrculo izquierdo 8. falla o imposibilidad de
realizar anestesia regional DESCRIPCION DE LA TECNICA 1. aspiracin de contenido gstrico (SNG)
2. profilaxis con famotidina 20 mg EV y metoclopramida 10 mgEV (administrar aproximadamente 1
hora antes de la intervencin) 3. lateralizacin del tero hacia la izquierda 4. administracin de
oxgeno por mascarilla 5. durante 3 a 5 minutos 6. induccin de anestesia con tiopental 3-4 mg/kg
o etomidato15-20 mg/kg o propofol + succinilcolina 1-1.5 mg/kg 7. maniobra de Sellik: se refiere a
compresin del cartlago cricoides desde el momento en que la paciente pierde la conciencia y se
est esperando el efecto de succinilcolina, el objetivo es evitar aspiracin de contenido gstrico al
obstruir el lumen esofgico; luego se intuba e infla el cuff (el tubo endotraqueal debe ser de
menor dimetro que el que se usara en esa paciente) 8. autorizacin para el inicio de la operacin
9. mantencin de la anestesia con N2O/O2 al 40-50% 10. extraccin fetal 12 11. luego de extrado
el feto se agrega un anestsico inhalatorio halogenado a concentraciones bajas (para que no cause
relajacin uterina) 12. agregar fentanyl 100-200 mgr + relajante muscular no depolarizante
(rocuronio, vecuronio) + midaz olam 1-2 mg EV segn necesidad 13. al trmino de la cesrea se
cortan los anestsicos inhalatorios y se incrementa el oxgeno administrado; extubar slo cuando
existan reflejos protectores de la va area (no olvidar desinflar el cuff)
ANESTESIA REGIONAL

Anestesia espinal Las ventajas de esta tcnica es su simplicidad, con un elemento objetivo que
verifica su correcta localizacin (LCR), rpida induccin, econmica, bajos niveles plasmticos de la
droga y escaso porcentaje de fallas. Dentro de las desventajas se cuentan la frecuencia y severidad
de la hipotensin arterial, nauseas y vmitos y el riesgo de cefalea post puncin de duramadre. Se
utiliza: - bupivacana 0.75% hiperbrica 2.5-5 mg - epinefrina 50-100 mcg - fentanyl 25 mgr o 5 mgr
de sufentanyl Est en desuso la administracin de lidocana debido a reportes de lesiones
neurolgicas. Anestesia epidural: Es la ms frecuentemente utilizada para esta operacin y fue la
respuesta a los problemas prcticos que se presentaban con la espinal (cefalea post puncin y
alteraciones hemodinmicas). Sus ventajas incluyen mayor estabilidad hemodinmica, la
posibilidad de realizar un bloqueo gradual alcanzando el nivel segmentario deseado lentamente y
la insercin de un catter peridural que permite la administracin de nuevas dosis o de realizar
analgesia postoperatoria. Se induce la anestesia epidural mediante la inyeccin fraccionada a
travs del trcar epidural de: bupivacana 0.5% 50-70 mg + fentanyl 100 mgr (o sufentanyl 20mcg)
+ lidocana 100mg + epinefrina 40 mcg, en un volumen total de 18-20 ml. De esta forma se logra
reducir la latencia de la anestesia en aproximadamente 8 minutos. Anestesia combinada espinal
epidural (ACEE): Esta tcnica combina las ventajas de la anestesia espinal y epidural, disminuyendo
as los efectos indeseados de cada una. Se utiliza en operacin cesrea en casos en que se debe
asegurar estabilidad hemodinmica y mnima exposicin neonatal a drogas plasmticas.