E 6-0360

ptica y ciruga refractiva

D.A. Lebuisson, R. Amar

La modicacin de los defectos refractivos del ojo se realiza en muchos pacientes con distintos mtodos.
Despus de recordar varios aspectos de ptica siolgica, se describirn los distintos principios quirrgicos
(aditivos, supresores, remodelacin). Tambin se explican los mtodos de exploracin y las tcnicas
quirrgicas, adems de exponer las principales indicaciones y los resultados.
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Palabras clave: Ojo; ptica clnica; Oftalmologa; Lser; Ciruga ocular; LASIK; Implante ocular

Plan
 ptica clnica
Introduccin 1 Dioptrios oculares; definiciones
ptica clnica 1
Dioptrios oculares; deniciones 1 El ojo est constituido por cuatro dioptrios esfricos centrados
Crnea 1 en el mismo eje, que es el eje ptico [1] (Fig. 1).
Cristalino 1 Un rayo luminoso atraviesa medios sucesivos de ndices dife-
rentes antes de llegar a la retina.
Defectos pticos: ametropas 1
Emetropa y ametropas 1
Miopa 2 Crnea
Hipermetropa 2
Astigmatismo 2 La refraccin es de 47 dioptras para la cara anterior y de 4 a 5
Presbicia: prdida de la acomodacin 2 para la posterior, es decir, de 42-43 dioptras para toda la crnea [1] .
Correccin de las ametropas 3 La luz incidente se transmite en un 96%. La crnea proporciona
el 74% de la potencia ptica total del ojo, que es de 58 dioptras.
Estudio refractivo 3
Pruebas preoperatorias 3
Caso concreto de la presbicia 3 Cristalino
Ciruga refractiva 4
Mtodos corneales supresores 5 El cristalino es una lente biconvexa elstica, cuya deformabili-
Mtodos aditivos 7 dad permite la acomodacin. Esta funcin garantiza el enfoque.
Queratoplastias de remodelacin 8
Conclusin 8
 Defectos pticos: ametropas
Emetropa y ametropas
Un ojo se considera emtrope cuando la imagen de un objeto
situado en el innito se forma en la retina. Todo ojo no emtrope
es amtrope. Si la imagen se forma delante de la retina, el ojo es
 Introduccin miope. Si se forma detrs, es hipermtrope.
El astigmatismo es una ametropa en la que la desigualdad de
Las intervenciones de los defectos visuales se han convertido curvatura de los dioptrios oculares hace que la imagen de un punto
en un estndar que supone una alternativa nueva cada vez ms no sea puntual, sino una supercie [2] (Fig. 2).
segura destinada a lograr la autonoma de las personas. Estos pro- En clnica, las consecuencias de un trastorno de la refraccin se
cedimientos han alcanzado su madurez y ofrecen la posibilidad miden con la agudeza visual, que corresponde a la visin lejana del
de renunciar a las prtesis visuales externas, como las gafas o las ojo. La agudeza visual es de 1 (o 10/10) cuando, a 5 metros de dis-
lentes de contacto. tancia, un optotipo (letra, nmero, smbolo) visto con un ngulo

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 16 > n 4 > diciembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(12)63416-3
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E 6-0360  ptica y ciruga refractiva

Las miopas graves, superiores a 6,5 dioptras, son infrecuentes

(1% de la poblacin) [3] .
1
2
3 5 Hipermetropa
6 El ojo hipermtrope es aqul en el que la imagen de un objeto
situado en el innito se forma por detrs de la retina. Se distinguen
las hipermetropas axiales, en las que el ojo es demasiado corto en
4 su eje anteroposterior [7] , y las de potencia, en las que la potencia
diptrica del globo es insuciente.
La hipermetropa suele estar presente al nacer y disminuye a
continuacin debido al proceso de emetropizacin [8] . Su preva-
lencia es estable en el tiempo, pero se maniesta a partir de los 40
anos. Sera del 13,2% a los 6 anos y del 5% a los 12 anos [9] , con
una prevalencia de hipermetropa superior a 3 dioptras del 3,6%
en los mayores de 20 anos [10] .

Figura 1. Ojo. 1. Cristalino; 2. iris; 3. crnea; 4. eje ptico; 5. vtreo;

6. retina. Astigmatismo
La toricidad corneal es el componente principal del error astig-
de 5 se reconoce perfectamente. La agudeza visual en visin cer- mtico, aunque el cristalino tambin interviene [11] .
cana se mide convencionalmente a 33 cm. El valor 10/10 no es ni Existen diversos tipos de astigmatismo (Fig. 3).
un mximo, ni un resumen de la funcin visual. El 75% de los cristales que se prescriben incluye una correccin
ptica relativa a un astigmatismo y menos del 1% de los crista-
les prescritos tienen una potencia de correccin de astigmatismo
Miopa superior a 4 dioptras [12] .

La miopa puede ser de varios tipos. Si el ojo es demasiado

largo, se trata de una miopa axial. Si la refringencia de los medios
oculares est aumentada, es una miopa de ndice [3] .
La prevalencia de la miopa no ha dejado de aumentar en los
ninos y adolescentes [4] . En los pases occidentales, la incidencia
es del 20-30% [3] , con cifras mayores en Asia [5] .
La miopa se estabiliza hacia los 20-22 anos [1] . En la mayora de
las ocasiones, se estabiliza alrededor de 3 a 4 dioptras. Los casos
de los adultos jvenes suponen alrededor del 8-15% [6] .
Presbicia: prdida de la acomodacin
La presbicia se debe a la prdida progresiva de la acomodacin
con la edad (a partir de los 43-45 anos). La acomodacin es la
capacidad del ojo an joven de aumentar su potencia diptrica
para enfocar la imagen de un objeto ms cercano que el punto
remoto, es decir, el innito para un ojo emtrope o amtrope
corregido [13, 14] (Fig. 4).

Figura 2. Ametropas y proyecciones de un punto objeto situado en el innito.

A. Ojo emtrope.
B. Ojo miope.
C. Ojo hipermtrope.

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1 2
M1
F1
M2
Figura 3. Astigmatismos corneales: meridianos de curvaturas diferen-
tes. 1. Lnea focal anterior; 2. lnea focal posterior. M1: meridiano vertical
ms curvo; M2: meridiano horizontal menos curvo; F1: lnea focal anterior
correspondiente al meridiano vertical ms curvo; F2: lnea focal anterior
correspondiente al meridiano vertical menos curvo.
Ojo hipermtrope
Ojo miope
Ojo emtrope
Infinito Punto Punto
remoto prximo
Visin Visin
lejana cercana
Ojo prsbita
Figura 4. Posicin de los puntos prximo y remoto en funcin de los
tipos de ametropas no corregidas.
Las previsiones indican que el 50% de la poblacin de los pases
industrializados tendr presbicia en 2012 [14] .
 Correccin de las ametropas
La correccin de las ametropas puede realizarse mediante com-
pensacin ptica con gafas o lentes de contacto [15] o con ciruga
refractiva (Fig. 5).
En el ojo miope, el principio de correccin consiste en intro-
ducir delante del ojo un cristal de potencia negativa que hace
retroceder la imagen para recolocarla en la retina.
En el ojo hipermtrope, el principio de correccin consiste en
introducir delante del ojo un cristal de potencia positiva que hace
avanzar la imagen para recolocarla en la retina.
El principio de correccin del ojo con astigmatismo consiste en
intercalar un cristal cuya potencia vare segn los meridianos de
forma opuesta al astigmatismo del ojo.
La compensacin ptica de la presbicia tiene como nalidad
intercalar un cristal de potencia positiva, de modo que se apro-
xime la posicin del punto prximo.
Estos principios tambin son vlidos para la ciruga, en la que
se modica la ptica natural (Fig. 6).
 Estudio refractivo
El equipo quirrgico informa al paciente sobre la viabilidad de la
ciruga, su tipo y su aceptabilidad en funcin de los deseos y expec-
tativas individuales, basndose en investigaciones especializadas
(Fig. 7).
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ptica y ciruga refractiva  E 6-0360
Pruebas preoperatorias
Exploracin biomicroscpica con lmpara
F2 de hendidura
Esta exploracin clave verica la integridad de las estructuras
visuales.
Estudio de la presin ocular
La presin intraocular se relaciona estrechamente con el grosor
de la crnea. Los dos parmetros tienen una correlacin positiva.
Tambin se mide la viscoelasticidad corneal.
Exploracin del fondo de ojo
Consiste en el anlisis de la integridad de la retina central y
perifrica, as como de la cabeza del nervio ptico. Puede docu-
mentarse con fotografas.
Exploracin de la refraccin objetiva y subjetiva
antes de una ciruga refractiva
La estabilidad de la ametropa y de la binocularidad del paciente
es un prerrequisito para plantear una ciruga refractiva.
Topografas corneales
Este anlisis permite detectar afecciones como el queratocono
o anomalas que contraindiquen una ciruga refractiva con lser.
El 8-12% de los pacientes no es operable.
Los topgrafos corneales de elevacin se asocian con topgrafos
especulares.
Medicin de la paquimetra
Es la medicin del grosor corneal. El valor medio en personas
de raza blanca se estima en 530-550 m. Por debajo de 480 m,
las ablaciones con lser son problemticas.
Anlisis aberromtrico y pupilometra
Los aberrmetros proporcionan valores de las aberraciones pti-
cas, que se agrupan en los polinomios de Zernicke. Cada uno
corresponde a un efecto visual cuanticable. Los aberrmetros tie-
nen en cuenta las aberraciones totales (corneales y cristalinianas)
en funcin del dimetro pupilar.
Se asocian a las identicaciones biomtricas: reconocimiento
del iris y orientacin topogrca.
La aberrometra del frente de onda permite cuanticar tambin
de forma objetiva la calidad ptica de la visin de los pacientes
mediante pruebas avanzadas.
Biometra para el clculo del implante
Mediante la biometra se determina la potencia especca de
cada implante intraocular.
Anlisis de la cmara anterior
La colocacin de un implante intraocular de cmara anterior
requiere efectuar pruebas de imagen para vericar las estructuras
intraoculares (tomografa de coherencia ptica).
Microscopia especular o recuento endotelial
La microscopia especular consiste en el anlisis de la densidad
celular a nivel del endotelio corneal.
Si se va a colocar un implante intraocular, esta medicin garan-
tiza que el epitelio corneal sea adecuado (ms de 2.800-3.000
clulas/mm2 ) y constituye un punto de comparacin para la
vigilancia postoperatoria del paciente implantado con el n de
vericar la buena tolerancia del implante.
Caso concreto de la presbicia
En este caso, la ciruga pretende lograr el mejor compromiso
visual.
3
E 6-0360  ptica y ciruga refractiva

Compensacin Ciruga
ptica refractiva

Eje Eje
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ptico ptico

Figura 5. Distintos modos de correccin de las ametropas (A); ojo miope

o miope astigmtico (B), ojo hipermtrope o hipermtrope astigmtico (C).
1. Cristal de gafas; 2. lente de contacto; 3. fotoablacin corneal con lser;
4. implante fquico; 5. implante por sustitucin del cristalino.

Eje
1 2 3 4 5
ptico

Figura 6. Principios de correccin.

A. Ojo miope corregido por un dioptrio divergente, de potencia negativa.
B. Ojo hipermtrope corregido con un dioptrio convergente, de potencia positiva.

Monovisin pocas veces es simtrica y permite introducir modicaciones lige-

ras habitualmente en el lado dominado. Por tanto, el presbi-LASIK
El primer mtodo de correccin de la presbicia consiste en
o el implante deben dirigirse a lograr varias distancias focales, lo
favorecer la visin lejana sin correccin en un ojo denominado
que requiere que el paciente tenga la capacidad de seleccionar de
dominante (en general, el ojo derecho en un diestro) y la
forma espontnea o de adaptarse a esta oferta visual mltiple y
visin cercana sin correccin en el otro ojo, que se denomina
permanente.
dominado.
Este procedimiento usado en ptica de las lentes de contacto
funciona bien sobre todo en pacientes con miopa y cuando la
diferencia entre ambos ojos es menor de 1,5 dioptras. Es una  Ciruga refractiva
alternativa que suele tolerarse bien.
La ciruga refractiva se dirige a corregir en los adultos todos los
defectos visuales estables [16, 17] que requieran correccin ptica,
Polivisin incluidas las aberropas, donde este defecto se acompana de un
Este principio consiste en crear una correccin simultnea de la trastorno de la calidad visual relacionado con una funcin ptica
visin lejana, intermedia y cercana en cada ojo. Esta modicacin deciente [18, 19] .

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Consulta oftalmolgica
exhaustiva

Anamnesis Presin ocular

Exploracin biomicroscpica Exploracin del fondo de ojo
con lmpara de hendidura Refraccin subjetiva

Indicacin para Contraindicacin

el estudio

Motivos, edad,
ametropas, antecedentes

Estudio con vistas a Estudio con vistas a

Estudio con vistas a
una ciruga corneal una ciruga de
una ciruga del
Lasik, FQR, colocacin de un
cristalino
Epilasik, IntraCor implante fquico

Indicacin Contraindicacin Pruebas Pruebas

Crnea fina Indicacin Contraindicacin Indicacin Contraindicacin

Lasik,
Queratocono
PKR,
Ametropa
IntraCor
excesiva
LIO de cmara Cmara LIO :
anterior anterior pequea - monofocal
LIO Endotelio - multifocal
precristaliniana patolgico - asfrica
- esfrica

Figura 7. rbol de decisiones. Algoritmo de las pruebas complementarias. LASIK: queratomileusis intraestromal asistida por lser; FQR: fotoqueratectoma
refractiva; LIO: lente intraocular.

Mtodos corneales supresores Lseres

El remodelado corneal con lser excmero es el denominador
comn ms frecuente con gran diferencia.
Miopa
La escultura de la crnea se realiza en el centro y, dependiendo
de la magnitud del defecto, se resecan 20-140 m a lo largo de
un dimetro de 5-7 mm. Esto produce una supercie central ms
plana [20] .
Hipermetropa
Se realiza una ablacin coronal, respetando el centro para abom-
barlo; se extirpa una pequena zona anular de 30-110 m, lo que
deja intacto un dimetro central de 5-7 mm [20] .
Astigmatismo
La ablacin se realiza alrededor de un eje, segn modelos varia-
dos, en funcin de las cifras y las asociaciones con los defectos
previos.
Presbicia
El tratamiento va dirigido a crear zonas de potencia y per-
les distintos para obtener una seudoacomodacin, as como una
ligera monovisin.
Un lser moderno cuenta con programas informticos recien-
tes que poseen funciones previamente impensables: localizacin
tri o tetradimensional, memoria de los ejes y movimientos,
reconocimiento de la pupila, servocontrol del rayo. Existen
diversas metodologas. Algunos perles son estndar y otros
estn adaptados a las caractersticas de los ojos tratados, bien
mediante identicacin aberromtrica [21] , bien por concordan-
cia topogrca. Por tanto, un aparato moderno es un ordenador
multifuncional que controla disparos selectivos y programados.
Las variantes entre los modos de lser excmero son la existencia
o no de un colgajo corneal, la distribucin del rayo y el tipo de
parmetros del lser.
Las corneoplastias con lser excmero se realizan en crneas
normales, bien con miopas menores de 12 dioptras o bien con
hipermetropas menores de +5 dioptras. El astigmatismo se sita
en un punto medio entre estos lmites. Estas cifras dependen
de los factores biomtricos individuales y de las propiedades del
ojo.
Queratomileusis in situ o queratomileusis
intraestromal asistida por lser (LASIK)
Es la operacin de referencia en la ciruga refractiva. Esta tcnica
quirrgica corresponde a una queratomileusis in situ asistida por
lser (LASIK) y es la ms utilizada [22] .

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Bloque de potencia
Zona ptica
5,5 mm
Visin
cercana
Visin
lejana
2,75 mm 1,25 mm 0 mm
Zona ptica
Adicin progresiva nica
Presbi-LASIK
El LASIK es una herramienta adecuada para varios tipos de
indicaciones: ametropas y presbicia. Para esta ltima nalidad,
existen varias herramientas teraputicas especcas. El principio
del presbi-LASIK es procurar una seudoacomodacin, es decir,
una amplicacin de la profundidad de campo y, a menudo,
una pequena monovisin para favorecer la visin cercana del ojo
dominado. La miosis ocular espontnea en convergencia aumenta
el benecio (Fig. 8).
Preparacin de la crnea: colgajo
Es la primera fase del LASIK. Permite levantar una lmina muy
na de crnea para que a continuacin se pueda efectuar el
tratamiento con el lser excmero. Despus, la parte levantada
provisionalmente se recoloca para recubrir la zona remodelada,
de modo que constituya una proteccin que evite el dolor. Como
esta cubierta no se ha modicado, permite una restauracin visual
muy rpida. El colgajo protector recolocado se mantiene en posi-
cin por s mismo por simple smosis.
Este recorte puede realizarse de varias formas, pero el aspecto
crucial es realizar un corte no, de 120-90 m.
El recorte se realiza con un microqueratomo (una especie de
bistur mecnico) o bien con el lser de femtosegundo, que ofrece
mucha ms seguridad. ste es el procedimiento moderno [23] y
seguro
La intervencin es indolora, pero despus (el mismo da de la
operacin) se siente una sensacin de pinchazos durante 2-5 horas
(parecida a la provocada por una pestana), con lagrimeo y sensa-
cin de quemazn. La visin es borrosa. La recuperacin visual se
logra desde el da siguiente y mejora con rapidez durante los das
posteriores.
Lser excmero sin colgajo corneal: lser
supercial o fotoqueratectoma refractiva (FQR)
Esta intervencin consiste en remodelar el perl corneal, apli-
cando el lser directamente en la supercie del ojo tras la
denudacin quirrgica de la capa ms supercial de la crnea (epi-
telio). Las intervenciones sin verdadero colgajo se realizan sobre
todo en las crneas irregulares, algo delgadas o con un pequeno
defecto refractivo [24] .
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Figura 8. Descripcin del perl fotoablativo
que ofrece una seudoacomodacin postopera-
Visin cercana toria al paciente con presbicia.
Vision intermdiaire
Visin
lejana
1,25 mm 2,75 mm
Estas intervenciones se siguen con mucha frecuencia de la colo-
cacin de una lente de contacto teraputica durante muy pocos
das, para reducir el dolor y facilitar la cicatrizacin.
El LASEK y el epi-LASIK son sucedneos de esta ablacin super-
cial, en los que se realiza una reseccin qumica o mecnica del
epitelio corneal.
Los resultados visuales a largo plazo (alrededor de 3 meses) son
parecidos a los del LASIK, con un perodo ms lento y progre-
sivo de restauracin visual [25] . Los procedimientos de FQR dejan
una cicatriz supercial corneal poco molesta y transitoria (turbi-
dez) [26] .
Complicaciones y mtodos de prevencin en las
corneoplastias supresoras
Algunas complicaciones se deben a desgarros durante la seccin
o la recolocacin.
Los cuadros de inamacin-infeccin son infrecuentes. Las
queratitis son cada vez menos habituales y las infecciones son
excepcionales.
La complicacin ms grave es el riesgo ectsico. Esta pro-
trusin anterior de la crnea se produce 1-4 anos despus del
lser y se traduce en una inestabilidad visual por deformacin
(Fig. 9). El 15% de los pacientes operados de ciruga refractiva
presenta conguraciones biomtricas lmite. Por tanto, se acon-
seja ms bien indicar un procedimiento supercial de lser en
lugar de un LASIK para seccionar lo menos posible el estroma
corneal [27, 28] .
Respecto a los efectos secundarios, la sequedad lagrimal no es
infrecuente y persiste durante semanas o meses. Se prescriben
lgrimas articiales de forma sistemtica.
Pueden aparecer alteraciones visuales: en ocasiones, existe una
percepcin de halos en entornos poco iluminados y por la noche,
sobre todo si exista un defecto visual considerable y en los pacien-
tes jvenes con pupilas grandes. Estos halos disminuyen con la
cicatrizacin y con el tiempo. Desaparecen del todo en la mayo-
ra de las ocasiones en 1-18 meses [29] , al igual que sucede con las
difracciones, las imgenes borrosas o la disminucin de la sensi-
bilidad a los contrastes.

Figura 9. LASIK (queratomileusis intraestromal asistida por lser). Se ha
rebatido el colgajo y se realiza una ablacin central con lser excmero.
Resultados del LASIK y de la FQR
En el 98% de los casos, las gafas se suprimen con un solo trata-
miento;
en el 95% de los casos, ya no se requiere correccin comple-
mentaria;
en el 2,5% de los casos, puede ser necesario un tratamiento
adicional con lser;
En el 0,5%, se produce una complicacin.
Pueden producirse efectos secundarios, sobre todo en ametro-
pas signicativas; por lo general, desaparecen en varios meses.
En FQR, la recuperacin visual es ms lenta, pero ya es equiva-
lente a 6/10 a partir de la segunda semana. Al nal, es equivalente
a la lograda con LASIK, si bien sta es ms rpida.
Resultados y satisfaccin
Desde su aparicin, hace 15 anos, la ciruga ocular con LASIK
ha adquirido una gran popularidad: casi 20 millones de personas
han recurrido a ella.
La satisfaccin a 1 mes en una serie de 13.655 pacientes ope-
rados es excelente en el 73,2% de los casos, buena en el 23,8%,
moderada en el 2,3%, escasa en el 0,5% y mediocre en el 0,2% de
los miopes operados con LASIK o LASEK. En el mundo, el 95,4% de
los pacientes operados con LASIK estn satisfechos con su visin,
segn los investigadores del Storm Eye Institute del Medical Cen-
ter de Carolina del Sur, quienes realizaron una extensa revisin
de la literatura cientca, analizando 3.000 artculos publicados
entre 1998 y 2008 [29] .
Un estudio de la Universidad de Montreal muestra una tasa
de satisfaccin del 98% al ano de la intervencin, a pesar de los
efectos secundarios subjetivos u objetivos.
Los datos predictivos son cada vez ms precisos y se corres-
ponden bien con la calidad de vida esperada. Con FQR, una
experiencia de 14 anos demuestra la inocuidad del procedi-
miento [30, 31] .
Mtodos aditivos
Su fundamento consiste en colocar en el interior de las estruc-
turas oculares una lente para compensar el defecto que debe
corregirse. Este implante sustituye a un rgano como el cristalino
(implante seudofquico) o se anade a l. En este ltimo caso, se
sita entre la crnea y el cristalino (implante fquico) o se desliza
en la crnea a modo de lente intracorneal.
Las lentes intraoculares son exibles y pueden introducirse por
una microincisin menor de 3 mm. Los implantes seudofquicos
ms modernos pasan a travs de miniincisiones menores de 2 mm.
Todas estas lentes pueden corregir tambin el astigmatismo. Los
biomateriales son exibles.
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ptica y ciruga refractiva  E 6-0360
Lentes intraoculares fquicas
Estos implantes estn indicados en pacientes que no se pue-
den someter a una tcnica con lser. Sus indicaciones constituyen
menos del 5% de todas las indicaciones de ciruga refractiva y
corresponden a ametropas muy marcadas (miopa de hasta 25 D
o hipermetropa de hasta 9 D) o a crneas atpicas (demasiado na
o irregular). El procedimiento es reversible, porque el implante se
puede extraer.
La correccin ptica obtenida es idntica a la de las lentes de
contacto y los resultados son excelentes. La tasa de complicaciones
quirrgicas es muy baja, idntica a la de cualquier ciruga intra-
ocular (menos del 1%), pero estas intervenciones requieren un
seguimiento postoperatorio de la crnea y del cristalino [32] . Se
precisa una vigilancia anual.
Existen varios modelos, que se agrupan en tres categoras prin-
cipales: delante, sobre o detrs del iris.
La intervencin puede realizarse en la mayora de los casos bajo
anestesia local simple.
Lentes intraoculares seudofquicas multifocales
La mayora de los implantes seudofquicos multifocales de
cristalino proponen pticas asfricas, con modalidades variables.
Estos implantes, que sustituyen al cristalino, tambin exis-
ten con una correccin trica, que permite tratar a la vez el
astigmatismo.
Hay contraindicaciones, que pueden descartarse durante las
pruebas. Conviene asegurarse de que el paciente sabr adaptarse
a la distribucin luminosa [33] .
Estos implantes, denominados premium por su tecnologa
innovadora, se presentan en diversos modelos.
ptica difractiva
Con el implante difractivo, la descomposicin de la luz inci-
dente se realiza mediante elementos prismticos, denominados
de Fresnel, en dos focos pticos principales (VL y VP). Estos
implantes son poco sensibles al descentrado y al dimetro
pupilar. Cuanto mayor es la adicin y cuanto ms se apro-
xima la distancia cmoda de visin cercana, peor es la visin
intermedia.
ptica refractiva
En un implante refractivo progresivo, la geometra ptica deter-
mina el enfoque de la luz para cada foco concreto. La magnitud
de la transmisin luminosa depende de la supercie de las zonas
pticas atravesadas, por lo que estos implantes son ms sensibles
al dimetro pupilar, aunque conservan bastante bien la visin de
los contrastes.
En cuanto a las indicaciones, en teora casi todos los pacien-
tes considerados candidatos y mayores de 55 anos pueden
operarse con esta tcnica, tanto si hay cataratas como si
no.
Implantes ajustables
Se trata de lentes intraoculares que, una vez insertadas, pue-
den verse sometidas a una accin no quirrgica que modique su
potencia. Este sistema complejo slo se emplea en casos especiales
(Fig. 10).
Implantes acomodativos
Las lentes acomodativas buscan un efecto dinmico
de variacin focal. La ptica se desplaza por el efecto
pasivo de varios factores, como el movimiento anterior del
cuerpo vtreo en visin cercana. El implante acomodativo
permite una monofocalidad alternativa; existen modelos
tricos [34] .
Lentes intracorneales de tipo inlay y onlay
Este procedimiento consiste en deslizar una pequena ptica
justo en el centro bajo la crnea para favorecer la visin cercana
en un lado [35] .
El implante permite aumentar la profundidad de campo al redu-
cir el dimetro de la pupila de entrada del ojo. De este modo,
7
E 6-0360  ptica y ciruga refractiva

Figura 10. Lente intraocular Calhoun ajusta-

Ajuste Bloqueo molecular Aumento de
hv hv potencia ble a la luz mediante una irradiacin calculada,
que permite tras el corte lograr una precisin del
orden de 0,25 D.

Macrmero de Polimacrmero Despolimerizacin

silicona fotosensible central y difusiones
Matriz

compensa simplemente la visin cercana de los pacientes con
presbicia. Se puede realizar una correccin con lser excmero en
la misma intervencin quirrgica.
Queratoplastias de remodelacin
El sistema IntraCor realiza una queratotoma estromal circular
concntrica. Se efectan cinco o seis crculos en unos segun-
dos con un lser de femtosegundo alrededor de la zona ptica
(1,8-3,6 mm), que provocan un efecto de protrusin muy mode-
rado slo de la supercie anterior. Est indicado de forma
monocular en el ojo dominado de la refraccin, con una correc-
cin de 0-1,25 dioptras.
El sistema Smile es un LASIK sin colgajo, realizado nica-
mente con lser de femtosegundo, en el que la fotoablacin
se sustituye por una ablacin con pinza por un simple
ojal.
 Conclusin
La ciruga refractiva es un componente de la ptica mdica.
Con el paso del tiempo, la poblacin operada alcanzar nive-
les an inimaginables, que desterrarn las prtesis pticas al
pasado, todo ello a la espera de los progresos de la farmacogen-
tica.
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8 EMC - Tratado de medicina

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 ptica y ciruga refractiva  E 6-0360

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D.A. Lebuisson, Ophtalmologiste, chef de service consultant de lhpital Foch (dalebuisson@orange.fr).

Clinique de la vision, 131, rue de lUniversit, 75007 Paris, France.
Centre de la corne et du kratocne, 11, place de Breteuil, 75007 Paris, France.
R. Amar, Orthoptiste.
Clinique de la vision, 131, rue de lUniversit, 75007 Paris, France.
Hpital amricain, 92200 Neuilly-sur-Seine, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Lebuisson DA, Amar R. ptica y ciruga refractiva. EMC - Tratado de medicina
2012;16(4):1-9 [Artculo E 6-0360].

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Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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