HISTORIA CLINICA

HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

SERVICIO: Medicina Interna (gastroenterologa) CAMA: 06

I.- ANAMNESIS: TIPO: Directa/Indirecta

1.-FILIACION:
- Nombres y apellidos: Amat de Sutta Vidalina
- Edad: 61 aos
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Lugar y fecha de nacimiento: 4/11/1985
- Lugar de procedencia: San Jernimo
- Estado civil: Casada
- Grado de instruccin: Ing. Qumico
- Ocupacin: Ama de casa
- Idioma: Quechua - Castellano
- Religin: Catlica
- Fecha y forma de ingreso: 12/08/2017 por consultorio externo
- Ingreso al servicio: 19/04/2017
- Fecha de elaboracin de la HC: 24/05/17
- Elaboracin de la H. Clnica por: Carlos Tune S. y Raysha Jordan S.

3.-ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA

- TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 das
- FORMA DE INICIO: insidioso
- CURSO DE LA ENFERMEDAD: progresivo
- SIGNOS Y SINTOMAS:
Dolor abdominal
Sensacin de alza trmica
Nauseas
Vmitos
Escalofros

3.-RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD

Paciente mujer de 61 aos indica que el 07/0817 present dolor abdominal intermitente tipo
clico que empez en el epigastrio luego afecto al hipocondrio derecho que se irradiaba hacia
la espalda que aumentaba de intensidad de moderada a severa, en un tiempo de 2 a 3 horas,
paralelamente presento nuseas con vmitos acompaado de una sensacin de alza trmica
posterior a los vmitos indica que present sensacin escalofros; motivo por el cual acude a
consultorio particular donde le realizan exmenes auxiliares y es tratada con ketorolaco y anti
ulceroso, el mismo da es referida e internada en el seguro social y hospitalizada el viernes 18
de agosto.
4.-FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: restringido nutricin parenteral

SED: restringida por va parenteral
HECES: tres ltimos das no tuvo deposiciones
ORINA: 6 veces al da de caractersticas normales
SUDOR: no refiere
SUEO: alterado/ansiedad 3 a 4 horas por da
5.-ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Aparentemente normal.
INMUNIZACIONES: recibi aparentemente todas.
PARTO: eutcico intradomiciliario

PATOLGICOS
ALERGIAS:
ALIMENTOS: no present
FRMACOS: desconoce
HOSPITALIZACIONES: aprox. Hace 30 aos, histerectoma por complicaciones
en el parto. Por lo que recibi transfusin sangunea.
Internado por problemas de hidrocefalia

ENFERMEDADES: HTA (-), DH (-), TBC (-), HEPATITIS (-), F. TIFOIDEA (-)

HABITOS NOCIVOS:
ALCOHOL: En fiestas familiares una vez al mes unas 3 a 5 vasos
TABACO: niega
DROGAS: niega
CAF: espordicamente dos a tres veces por semana
TE: eventualmente despus de la comida

FAMILIARES:
PADRE: falleci por problemas cardiacos a los 95 aos
MADRE: 97 aos aparentemente presenta dolores osteoarticulares.
HERMANOS: 6 hermanos aparentemente sanos, 1 fallecido por reaccin a
vacuna
HIJO: 3 aparentemente sanos
PAREJA: Sano aparentemente

EPIDEMIOLOGICOS:
VIAJE A ZONAS ENDEMICAS: hace 24 aos viajo a Quillabamba.
CONTACTO CON TOSEDORES CRONICOS: no refiere
CRIANZA DE ANIMALES: 2 perros y un gato
 SOCIOECONOMICOS:
VIVIENDA: material adobe con 6 habitaciones
SERVICIOS: agua, desage y luz elctrica.
ALIMENTACION: variada y de acuerdo a la cultura andina.

II.- EXAMEN FISICO

1.- FUNCIONES VITALES:
PA: 120/60
FC: 73 por minuto
FR: 20 rpm
Temperatura: 36.4C
Pulso: 85 por minuto
Peso: 64kg
Talla: 1.52m
IMC: 27.7kg/m2

2.- PERCEPCION GENERAL:

- Actitud: decbito dorsal activa
- Facies : ictrica
- Estado general: Despierta activo en REG;REH
- Estado de nutricin: sobrepeso grado 1
- Estado de hidratacin: REH
- Estado de conciencia: ubicado en tiempo, espacio y persona.

3.- EXAMEN FISICO PREFERENCIAL

ABDOMEN
Inspeccin:
En la inspeccin esttica se observa abdomen globoso con tejido adiposo aumentado,
se puede observar el ombligo en la parte central y hacia adentro, no se observa
cicatrices ni circulacin colateral.
A la inspeccin dinmica en inspiracin profunda no se observa alteraciones y puede
realizar con normalidad no hay diastasis de los rectos.
Auscultacin: ruidos hidroareos 12 ruidos por minuto continuos, no se ausculta
soplos, murmullo ni frotes abdominales.
Percusin: la zona heptica y esplnica matidez y el resto de las divisiones son
timpnicas a la percusin adems es timpnica el espacio semilunar de Traube.
Palpacin: palpacin superficial no hay masas ni puntos dolorosos, en la palpacin
profunda el paciente indica dolor moderado en el hipocondrio derecho no se palpa
ninguna alteracin.

4.- EXAMEN FISICO GENRAL

PIEL: tibia hidratada ictericia en abdomen y pelvis

UAS: llenado capilar menos a 2
CABEZA: normocefaleo
 FARINGE: sin alteraciones
CUELLO: Cilndrica, simtrico, movimientos conservados. No se palpa adenopatas ni
ndulos.
OJOS: conjuntivos y escleras ictricas y edema palpebral
NARIZ: fosa nasal permeable
BOCA: lengua mvil. Mucosa oral seca. Dorso de lengua con ictericia
TORAX: cilndrico, sin lesiones.
Pulmonar:
Inspeccin: mvil con la respiracin
Palpacin: ampliacin disminuida
Percusin: Vibraciones Vocales . y sonoridad aumentada
Auscultacin: Murmullo vesicular. sin ruidos agregados
Cardiovascular:
I y P: no se aprecia si se palpa choque de punta
A: ruidos rtmicos. No soplos
COLUMNA Y EXTREMIDADES:
Miembros superiores: Con simetra conservada, movimientos activos y
pasivos conservados, no presenta edemas
Miembros inferiores: Con simetra conservada, movimientos activos y pasivos
conservados, no presenta edemas
Columna vertebral: central, simtrico.
LINFATICOS: No adenopatas palpables
NEUROLOGICO
Consciencia: vigilia y contenido de la conciencia conservada, paciente colabora con la
anamnesis, colaborar con el examen obedece rdenes.
Funciones cerebrales superiores: conservada,
Pares craneales: conservados
Motor: fuerza, tono y trofismo muscular conservados, reflejos OT conservados.
Sensitivo: conservada
Coordinacin: conservada
Marcha: normal
Signos menngeos: ausentes.

III.- PRESUNCIN DIAGNSTICA:

Coledocolitiasis
Colangitis

PLAN DE TRABAJO

EXMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA COMPLETO
PCR
 Prueba Resultados 08/08/17 Resultado 09/08/17
Protena C reactiva (PCR) 16.41 22.1
CREATININA 43.7
GRUPO SANGUINEO 0 positivo O POSITIVO
HEMORGRAMA:
Glbulos blancos 13.41 10
Glbulos rojos 5.7 5
Hb 16.8 15
Hematocrito 48.5 43
VCM 85.1 86
HCM 29.5 30
CONCENTRACION DE HC 34.6 34.9
PLAQUETAS 297 237
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO 8.5 9.3
ANCHO DE DIST. DE GLOBULOS 42.5 43.4
ROJOS
ANCHO DE DIST. DE GLOBULOS 13.7 14.1
ROJOS NO
SEGMENTADOS 88 79.8
LINFOCITOS 5.7 10.4
MONOCITOS 6.3 9.4
EOSINOFILOS 0 0.3
BASOFILOS 0 0.1
ABASTONADOS 0 0
SEGMENTADOS ABSOLUTOS 8.04
LINFOCITOS ABSOLUTOS 1.05
MONOCITOS ABSOLUTOS 0.95
EOSINOFILOS ABSOLUTOS 0.03
BASOFILOS ABSOLUTOS O.O1
ABASTONADOS ABSOLUTOS 0

COLANFIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA

DESCRIPCION:

papila con poro nico entiforme, papila laxa.

Coldoco: 12mm en todo el trayecto con clculo de 12mmX15mm en coldoco proximal
cstico ancho de aproximadamente 8mm.
Se realiza esfinterotomia y extraccin de clculo con canastilla de dormia.
Sangrado regular de rea de esfinterotomia que se controla con compresin.
Coledocolitiasis
Esfinterotoma
Extraccin de clculo con .
Amilasa Sin resultado

Lipasa 106

Tiempo de protrombina 15.6 e IRN 1.03

Tiempo de sangra 2

Tiempo de coagulacin 7