URGENCIAS

NEUROLGICAS

Dra. Lidia Gmez Vicente

Servicio de Neurologa
 URGENCIAS
NEUROLGICAS:
AQUELLO QUE NO
DEBEMOS OLVIDAR

Dra. Lidia Gmez Vicente

Servicio de Neurologa
 Neurologa en urgencias
Durante los ltimos aos:
incremento en consultas
mdicas en urgencia
hospitalaria.
De forma proporcional:
incremento urgencias
neurolgicas.
Peso especfico en las
urgencias hospitalarias: 8-
10%.
Requerirn valoracin por
especialista en
neurologa.
 Neurologa en urgencias

Motivos de consulta ms frecuente:

1. Patologa cerebrovascular.
2. Cefaleas.
3. Crisis epilpticas.

Figuerola A, Vivancos J, Monforte C, Segura T, Len T, Ramos LF et al. Registro de urgencias neurolgicas en
un hospital de tercer nivel. Rev neurol 1998; 27: 750-754.
Jimnez-Caballero PE, Marsal-Alonso C, lvarez-Tejerina A. Anlisis de la actividad asistencial en las guardias
de neurologa y su repercusin en el hospital. Rev Neurol 2004; 39: 120-124.
 Paciente neurolgico en
urgencias
Anamnesis
Diagnstico sindrmico
Exploracin
Pruebas
complementarias Diagnstico topogrfico

Diagnstico etiolgico
 Anamnesis
No difieren mucho de
medicina general
PATOCRONIA: recogida
detallada de la historia
temporal de los sntomas
Instauracin: cmo
comienzan los sntomas?
Curso flucta? hay
mejora completa?
 Exploracin neurolgica bsica
Funciones superiores
No olvidar:
Pares craneales: La exploracin neurolgica
Campimetra puede ser normal.
Fondo de ojo en cefaleas
Motor: reflejos. Hay que distinguir
Sensibilidad signos sutiles.
Coordinacin
Marcha!
Neurologa en urgencias

IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS Y
LA EXPLORACIN

Anamnesis

Exploracin
neurolgica

Pruebas
complementarias
Neurologa en urgencias
EL TAC ES
NORMAL!
 Urgencias neurolgicas
Crisis epilpticas
Cefaleas
Infecciones del SNC
Debilidad aguda
Mareo y vrtigo
Neurooftalmologa
 Crisis epilpticas
 Crisis epilpticas

Actitud

1. PRIMER EPISODIO DE CRISIS

COMICIAL
2. CRISIS EN PACIENTE EPILPTICO
CONOCIDO
3. STATUS EPILPTICO
 Crisis epilpticas: Primera crisis
Crisis sintomticas
agudas
NO tiene porqu Metablicas
ser epilepsia Infecciones SNC
Ictus
Identificar la causa TCE
Txicas
- Alcohol
Crisis sintomticas - Estimulantes
remotas o tardas - Opiceos
Gliosis Frmacos
Tumores cerebrales Eclampsia
Enfermedades degenerativas
 Crisis epilpticas: Primera crisis
TAC craneal
Obligado
Dficit focal
Nivel de conciencia alterado
Fiebre
Trauma craneal reciente
Cefalea persistente
Antecedente de neoplasia
Paciente en tratamiento anticoagulante
Sospecha de SIDA-infeccin VIH
Mayores de 40 aos
Ambulatorio
Exploracin neurolgica normal.
Siempre que se pueda hacer una RM o TAC en 1-2 semanas
 Crisis epilpticas: Primera crisis

Tratar una No hay prisa!

primera crisis? INDIVIDUALIZAR

Remitir a CCEE Neurologa

Lesin en TC craneal para estudio.

INGRESO Mal control de las crisis.
 Crisis epilpticas: Conocido
El 25-50% de los epilpticos Incumplimiento o
presentarn crisis a pesar
del tratamiento.
Suelen acudir a urgencias
aportando el diagnstico.
Motivo de urgencia:
Crisis diferente de las
habituales
Crisis ms frecuentes de lo
habitual
Crisis con trauma craneal u
otro traumatismo.
modificacin reciente tto
Frmacos
Nuseas/vmitos
Alteraciones vigilia-sueo
Estrs fsico o psquico
Fiebre
Txicos
TC craneal:
Dficit neurolgico nuevo.
Nuevo tipo de crisis comicial
Fiebre o cefalea persistente
Persiste alteracin del nivel de
conciencia
 Crisis epilpticas: Conocido

Crisis tpica + paciente Reiniciar tratamiento. Alta a

domicilio.
asintomtico
Actuar si cambios en lo habitual

Si ha presentado ms de 1 Observacin 24 h. y
crisis reiniciar y ajustar
tratamiento.

Toma correcta de medicacin.

Considerar
No desencadenante objetivado
hospitalizacin
Crisis repetidas.
 Crisis epilpticas: Status
El estado epilptico es una emergencia mdica
que requiere tratamiento inmediato.
Crisis recurrentes (2 o ms crisis sin
recuperacin de conciencia) o crisis prolongada
con duracin igual o mayor a 5 minutos
Crucial: Inicio temprano del tratamiento con
frmacos antiepilpticos.
El diagnstico NO debe retrasar el inicio del
tratamiento
IMPORTANTE OBTENER INFORMACIN DE
FAMILIA Y DESCARTAR ALTERACIONES
ANALTICAS TRATABLES
 Crisis epilpticas: Status
SOPORTE RESPIRATORIO
Monitorizacin ECG
Temperatura
Examen neurolgico

Glucemia, laboratorio, gasometra, txicos en orina, niveles frmacos

Suero salino, glucosado 50 ml 50% IV, Tiamina 100 mg IV o IM

Tratamiento con frmacos

1 Lnea: Benzodiacepinas
2 Lnea: FAEs

3 lnea: Anestsicos
Traslado del paciente a la UVI
 Crisis epilpticas: Status
DIACEPAM 10-20 mg/kg
(Valium) i.v 2mg/min Repeticin dosis 10 mg/kg
(mx.20 mg) Mximo 20-40 mg/kg

FENITONA Ritmo infusin

Frmaco de eleccin (Fenitona lento <30mg/min
Rubio 250mg/5 ml) Habitualmente
1g en 40-45m.
Monitorizar EKG y TA
VALPROICO
Bolo inicial:
15-20 mg/kg en 3-5 min
Repeticin dosis 15 mg/kg
 Crisis epilpticas
Primera crisis:
Descartar patologas urgentes asociadas a crisis
Diagnstico diferencial
No hay prisa en iniciar tratamiento

Crisis en paciente conocido

Status: Situacin de emergencia

Descartar desencadenantes tratables
Iniciar tratamiento rpido
Vigilar estabilidad hemodinmica
NO OLVIDAR LA MORTALIDAD DEL CUADRO (HASTA DEL
50%)
Cefaleas
 Cefaleas

EN URGENCIAS:
- Exacerbaciones de cefaleas primarias
- Status migraoso
- Cefalea en racimos

- IMPORTANTE DESCARTAR cefaleas

secundarias.
 Cefaleas
ANAMNESIS
Antecendentes personales e historia
familiar
Edad de inicio y perfil temporal
Forma de instauracin y remisin
Duracin de cada ataque
Frecuencia y horario
Localizacin, intensidad y sntomas
acompaantes
Factores agravantes
Frmacos
 Cefaleas primarias
Status migraoso Cefalea en racimos

>72 horas
Ataque:
Reposo
Hidratacin Inhalacin de oxgeno a 7-8
Analgesia: lpm (unos 15-20 min)
Sumatriptn s.c.+AINEs i.v 80%.
Sedantes: Clorpromacina 25 mg Sumatriptn subcutneo
i.v.despacio. (Largactil)
Antiemticos Metoclopramida 1-
20 mg i.v. (Primperan)
Si falla lo anterior:
Dexametasona 4-20 mg v.o.
Metilprednisolona 60-120 mg i.v.
 Sntomas de alarma

CEFALEA
EXPLOSIVA

La peor
cefalea de mi
vida!

Relacionada con el esfuerzo

IMPRESCINDIBLE TC CRANEAL
Y PL SI PRECISA
Sntomas de alarma
 Sntomas de alarma
CEFALEA EN
CEFALEA
MAYORES
EXPLOSIVA
DE 50 AOS
 Sntomas de alarma
CEFALEA
CEFALEA EN
CEFALEA PROGRESIVA,
MAYORES
EXPLOSIVA NO MEJORA
DE 50 AOS
CON TRATAMIENTO
Sntomas de alarma
 Sntomas de alarma
CEFALEA
CEFALEA EN
CEFALEA PROGRESIVA,
MAYORES
EXPLOSIVA NO MEJORA
DE 50 AOS
CON TRATAMIENTO

CAMBIO DEL
PATRN
HABITUAL DE
CEFALEA PREVIA
 Sntomas de alarma
CEFALEA
CEFALEA EN
CEFALEA PROGRESIVA,
MAYORES
EXPLOSIVA NO MEJORA
DE 50 AOS
CON TRATAMIENTO

CAMBIO DEL CEFALEA

PATRN +
HABITUAL DE FOCALIDAD
CEFALEA PREVIA NEUROLGICA
 Sntomas de alarma
CEFALEA
CEFALEA EN
CEFALEA PROGRESIVA,
MAYORES
EXPLOSIVA NO MEJORA
DE 50 AOS
CON TRATAMIENTO

CAMBIO DEL CEFALEA CEFALEA

PATRN + +
HABITUAL DE FOCALIDAD FIEBRE/
CEFALEA PREVIA NEUROLGICA MENINGISMO
 Sntomas de alarma
CEFALEA
CEFALEA EN
CEFALEA PROGRESIVA,
MAYORES
EXPLOSIVA NO MEJORA
DE 50 AOS
CON TRATAMIENTO

CAMBIO DEL CEFALEA CEFALEA

PATRN + +
HABITUAL DE FOCALIDAD FIEBRE/
CEFALEA PREVIA NEUROLGICA MENINGISMO

CEFALEA
+
DATOS DE
HIC
 Sntomas de alarma
Hipertensin intracraneal
Holocraneal
Opresiva
Inicio subagudo
Predominio matutino
Aumenta con
maniobras de Valsalva
y en decbito
Naseas y vmitos
 Sntomas de alarma
CEFALEA
CEFALEA EN
CEFALEA PROGRESIVA,
MAYORES
EXPLOSIVA NO MEJORA
DE 50 AOS
CON TRATAMIENTO

CAMBIO DEL CEFALEA CEFALEA

PATRN + +
HABITUAL DE FOCALIDAD FIEBRE/
CEFALEA PREVIA NEUROLGICA MENINGISMO

CEFALEA
CEFALEA EN
+
PACIENTES
DATOS DE
ONCOLGICOS
HIC
 Sntomas de alarma
CEFALEA
CEFALEA EN
CEFALEA PROGRESIVA,
MAYORES
EXPLOSIVA NO MEJORA
DE 50 AOS
CON TRATAMIENTO

CAMBIO DEL CEFALEA CEFALEA

PATRN + +
HABITUAL DE FOCALIDAD FIEBRE/
CEFALEA PREVIA NEUROLGICA MENINGISMO

CEFALEA
CEFALEA EN CEFALEA
+
PACIENTES EN
DATOS DE
ONCOLGICOS INMUNODEPRIMIDOS
HIC
Infecciones del SNC
 Infecciones del SNC

Emergencia mdica
Cefalea, fiebre, signos menngeos,
alteracin del comportamiento

PEDIR GRAM EN
LCR

BM TEST!!!
 Infecciones del SNC
Sospecha de meningitis

Indicacin para TC
NO S
Hemocultivos
PL y hemocultivos Corticoides+ antibioterapia

Corticoides + TC negativo
antibioterapia
Puncin lumbar

LCR compatible con NO DXM? + ATB emprico

meningitis bacteriana

Positividad en GRAM S DXM + ATB especfico

 Infecciones del SNC

La meningitis y la meningoencefalitis son

urgencias neurolgicas frecuentes.
Son patologas con una alta morbimortalidad.
La historia clnica y la exploracin son
fundamentales para el diagnstico.
Ante la sospecha clnica es mandatario
descartar infeccin del SNC.
Tratamiento emprico inmediato: no esperar a la
confirmacin diagnstica.
Debilidad aguda
 Debilidad aguda

TODO PACIENTE CON PRDIDA DE

FUERZA SUBAGUDA EN MIEMBROS
INFERIORES ES UNA EMERGENCIA
NEUROLGICA HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO
 Debilidad aguda

Anamnesis
PARAPARESIA AGUDA
Exploracin neurolgica
DOLOR
NIVEL
SENSITIVO
Mielopata aguda ESFNTERES
No traumtica REFLEJOS

Compresiva No Compresiva INDICACIN DE

RM URGENTE
RETRASARSE PUEDE Y CIRUGA
SUPONER GRAVES SECUELAS
 Debilidad aguda
POLIRRADICULONEUROPA
TA INFLAMATORIA
DESMIELINIZANTE AGUDA
(SD. GUILLAIN-BARR)
Curso clnico tpico: URGENCIA MDICA:
debilidad muscular
simtrica ascendente con ingreso en UVI
hiporreflexia. para soporte
Puede asociar afectacin ventilatorio
de pares craneales,
sntomas
disautonmicos
La progresin clnica
finaliza al cabo de 1 o 4
semanas.
 Debilidad aguda
CRISIS MIASTNICA NO SIRVE LA
Paciente con MG DETERMINACIN DE
Empeoramiento de debilidad GASES
que conlleva insuficiencia
respiratoria. ARTERIALES
(es muy tarda)
Puede precipitarse por
infecciones intercurrentes, al
iniciar/suspender
bruscamente los esteroides..
DEBILIDAD
MUSCULATURA BULBAR

Peak flow/ 3h.

Peak flow<150 cm/H20

RIESGO DE INSUFICIENCIA VENTILATORIA

Intubacin y UVI
Mareo y vrtigo
 Mareo y vrtigo
ES VRTIGO?

VRTIGO=ILUSIN DE MOVIMIENTO
No es vrtigo:
flotar, cabeza hueca, inestabilidad
Mareo: Sntoma ms vago (inestabilidad de la
marcha, dificultad de concentracin, dolor o pesadez
de cabeza, problemas visuales, malestar general,
nuseas y vmitos, dolor torcico o abdominal,)
 Mareo y vrtigo
Anamnesis
Frecuencia, duracin y
desencadenantes.
Factores de riesgo
cardiovascular
Acfenos, hipoacusia,
antecedentes de
migraa.
Otros sntomas
neurolgicos
 Mareo y vrtigo

Neuronitis vestibular
Laberintitis
EPISDICO Infarto vertebrobasilar
TCE

POSICIONAL VPPB

RECURRENTE
Enf. Mnire
NO POSICIONAL
Autoinmune
Les
Migraa
 Mareo y vrtigo
Central o perifrico
No focalidad neurolgica
Qu son caractersticas
Vrtigo marcado perifricas?
Lateropulsin siempre al Horizonto-rotatorio
mismo lado Siempre bate al mismo
Vrtigo de menos de 72 lado
horas de duracin (pero Siempre es mximo en
sentido de la fase rpida
la inestabilidad puede
Se inhibe con la fijacin de
durar varias semanas)
la mirada
Nistagmus de
caractersticas perifricas
 Mareo y vrtigo
Prueba de imagen:
Datos de vrtigo central
Muchas veces resulta difcil diferenciar entre
vrtigo central y perifrico, incluso a veces
pueden ser indistinguibles
Vrtigos persistentes
Mala respuesta teraputica
Otros factores de riesgo
TCE
Anticoagulacin
Personas mayores con inicio de vrtigo tardo
 Mareo y vrtigo

VPPB: Se
desencadena con la
maniobra de Hallpike-
Dix
No pautar sedantes
vestibulares en VPPB.
Maniobra de Epley:
eficacia de >70%.
Neurooftalmologa
 Neurooftalmologa

AIT
Amaurosis fugax No es un proceso benigno
Ceguera monocular
transitoria
Indolora, sbita
Minutos de duracin,
raramente superior a Requiere hospitalizacin
y estudio neurovascular
30 minutos.
 CONCLUSIONES
Las urgencias neurolgicas constituyen un
porcentaje significativo de las urgencias
hospitalarias.
El enfoque inicial es fundamental para una
correcta actitud teraputica: a travs de una
correcta anamnesis y exploracin.

STATUS
EPILPTICO AIT/ICTUS

INFECCIONES PARAPARESIA
NEUROMENNGEAS AGUDA
Muchas gracias!!!