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1024 Semiología de La Tos
1024 Semiología de La Tos
1024 Semiología de La Tos
Dr. Lorenzo Felipe Prez-Fernndez, Dr. Jesus Elias Ovando Fonseca, Dr. Jorge
Luis Ramirez Figueroa
DEFINICIN
La tos (del latin tussis. f.) es el sintoma respiratorio por excelencia y el ms frecuente
motivo de consulta al Neumologo Pediatra. Se describe como el ruido que se produce
cuando el aire contenido en el arbol traqueobronquial es expulsado a presin, a traves
de la glotis previamente cerrada, por efecto de la contraccin brusca de los musculos
de la pared abdominal y del diafragma. (1-2)
En terminos finalistas la tos debe considerarse como el mecanismo de defensa del cual
se vale el organismo para mantener limpia y permeable la traquea y el arbol bronquial
expulsando el exceso de moco secretado o retenido, el pus, la sangre, los exudados y
los trasudados provenientes del propio aparato respiratorio y las particulas y
substancias extraas accidentalmente aspiradas.
FISIOPATOLOGA
La tos puede ser voluntaria o involuntaria. En la clinica constantemente se presentan
ambas formas en un mismo paciente. El mecanismo reflejo de la tos involuntaria se
origina en receptores de irritacin epiteliales y subepiteliales localizados en las vias
aereas grandes y en las ramificaciones distales del arbol traqueobronquial, excepto los
bronquiolos respiratorios y los alveolos. Son particularmente sensibles la mucosa
laringea y la regin de la bifurcacin de la traquea; otras localizaciones anatomicas de
receptores capaces de iniciar el reflejo de la tos son: la nariz, los senos paranasales, la
faringe, la laringe, el conducto auditivo externo, el interior de la membrana timpnica, la
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pleura, el diafragma, el pericardio, el esofago y el estomago. El parenquima pulmonar
no constituye un area anatomica sensible. (3)
La tos es el resultado de una secuencia de hechos que ocurren en tres fases: durante
la fase inspiratoria la glotis se abre para dar lugar a la aspiracin rapida y profunda de
una considerable cantidad de aire. La aspiracin de grandes volumenes optimiza la
relacin longitud-tensin de los musculos espiratorios que de esta manera son
capaces de generar grandes presiones y flujos espiratorios que asi determinan el
aclaramiento de las vias aereas distales. La fase compresiva se caracteriza por el
cierre de la glotis, lo cual diferencia a la tos de otras maniobras de espiracin forzada.
La contraccin de los musculos de la pared del trax, diafragma, abdomen y piso
pelvico contra una glotis cerrada provocan un marcado incremento en las presiones
intratoracicas, subglotica, traqueobronquial y transpulmonar que pueden alcanzar cifras
hasta de 300 cm H2O. El cierre de la glotis no es crucial para el desarrollo de una tos
efectiva como se observa en el paciente intubado o traqueostomizado que puede toser
efectivamente, de igual manera, el adulto sano o enfermo no requiere necesariamente
del cierre de la glotis para aclarar la via aerea. La fase espiratoria se inicia con la
apertura de la glotis y la caida brusca de las presines intratoracicas y de la via aerea
central, lo cual da lugar a la funcin de la tos propiamente dicha, es decir, a la expulsin
de material indeseable en la luz del tracto respiratorio. Este proceso al inicio de la
espiracin se asocia con oscilaciones pasivas de los tejidos y del aire que producen el
ruido que define a la tos (6) y que de alguna manera refleja el estado inflamatorio de la
mucosa respiratoria y las caracteristicas de las secresiones traqueobronquiales.
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ESTUDIO CLNICO
Las caracteristicas de la tos han dado lugar a descripciones y clasificaciones cuyo
objetivo final es el de orientar al clnico en el proceso diagnstico. El tiempo de
evolucin, las caracteristicas acusticas, el predominio horario, el carcter aislado o
paroxistico, el origen respiratorio o extrarespiratorio y la presencia de sintomas o signos
acompaantes, son datos que se deben investigar sistematicamente.
La tos seca, espasmodica, sibilante, en las primeras semanas de la vida, se asocia con
infeccin neonatal por germenes del canal del parto del tipo de la C. Tracheomatis.
Las crisis de tos, asfixia y cianosis durante la alimentacin, sugiere dao neurolgico
con trastorno en el mecanismo de la deglucin y broncoaspiracin de alimentos.
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La tos crnica es con frecuencia multifactorial. El asma, el escurrimiento nasal posterior
y el reflujo gastroesofgico patologico, aislados o en combinacin, se han encontrado
presentes en el 93% de los casos de tos crnica en adultos, razn por la cual ha dado
en llamarse a esta asociacin la triada patognica de la tos crnica. (7)
La tos seca, en tosiduras aisladas, poco intensa, que se acompaa de dolor pungitivo
en cara lateral del trax y que se modifica con los cambios de posicin sugiere
inflamacin pleural.
COMPLICACIONES DE LA TOS
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Como ya fue mencionado, el esfuerzo muscular de la tos intensa es capaz de elevar la
presin intratoracica hasta cifras al alrededor de los 300 cm de H2O lo cual da lugar a
la tos eficiente, sin embargo, en casos aislados es posible observar complicaciones
cardiopulmonares y sistmicas, en ocasiones verdaderamente graves y preocupantes,
directamente relacionadas con la intensidad y la persistencia de la tos. Estas
complicaciones son, en rden aproximado de frecuencia: disfona, vmito, dolor
muscular toracoabdominal, fatiga, hemorragias subconjuntivales, arritmia cardaca,
enfisema intersticial, mediastinal y subcutaneo, neumotorax, incontinencia urinaria,
prolapso rectal, herniaciones en la pared abdominal, vertigo, sincope, insuficiencia
respiratoria y cardaca. En la literatura especializada se mencionan como
complicaciones de la tos algunos eventos verdaderamente graves, que
afortunadamente no hemos tenido oportunidad de constatar en el paciente pediatrico,
como son: la ruptura esplenica, las fracturas costales, la disrupcin del musculo recto
anterior del abdomen, el embolismo aereo cerebral y la salida de liquido cefaloraquideo
a traves de fosas nasales. (9)
TRATAMIENTO
Los recursos teraputicos especificamente indicados en funcin de la tos como sntoma
o signo predominante, se pueden dividir en: etiolgicos o especificos, sintomticos o
inespecificos y medidas protusivas o facilitadoras de la tos.
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El tratamiento mdico y/o quirrgico del reflujo gastroesofgico patolgico y de la gran
variedad de enfermedades adquiridas o congenitos de las vias digestivas, que son
causa frecuente de tos crnica.
La supresin de agentes ambientales en el entorno del nio que son causa frecuente
de tos crnica: habitaciones frias y humedas, polvo casero, tabaquismo pasivo,
detergentes y cosmeticos, solventes, aire acondicionado, alimentacin chatarra.
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Existe una gran variedad de remedios antitusivos no especificos cuyo efecto
farmacolgico, central o periferico, ocurre en diferentes sitios del arco reflejo de la tos:
los agentes opiaceos del grupo alcaloide fenantreno son potentes farmacos narcoticos,
analgsicos y antitusivos que actuan aumentando el umbral o estado de latencia del
centro bulbar de la tos. La codeina es el prototipo de este grupo. Las presentaciones
comerciales en jarabes contienen algun expectorante agregado, sin embargo, los
autores sealan insistentemente su formal contraindicacion en pacientes pediatricos
por el riesgo que supone la depresin selectiva del centro respiratorio, ademas de
producir resequedad de las secresiones, broncoespasmo, constipacin, reacciones
alergicas y eventual adiccin. En el asma bronquial se ha mencionado como factor de
riesgo de muerte.
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El tratamiento protusivo o facilitador de la tos se refiere al empleo de frmacos y de
medidas generales encaminadas a fluidificar las secresiones y disminuir la produccin
de moco. (11) Al mismo tiempo se incide sobre la inflamacin de la mucosa del aparato
respiratorio, el broncoespasmo y la hiperreactividad bronquial, disminuyendo de esta
manera la intensidad y la frecuencia de la tos.
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Referencias bibliogrficas
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published double-blind, placebo-controlled clinical trials. Clin Ther 2000; 22 (2):
209-221.
13. Litovitz TL, Klein-Schwarz W, Rodgers G, et al. Annual report of the American
Association of Poison Control Centres Toxic Exposure Surveillance Systems. Am J
Emerg Med 2002; 20: 391-452.
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