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REQUIERE QUE GESTIONEMOS EL
Fecha: Da Mes Ao CURSO ALOJAMIENTO:
SI NO
Fechas:
[HOY] 01 04 2017 Tipo de Habitacin:
XXX
Duracin: 5 DIAS
Horario: 7:15 pm 10:00 pm (hora local)

Lugar: ONLINE Forma de pago

Direccin: Cheque Efectivo Transferencia

INFORMACION PERSONAL
Nombres: ACOMPANANTES
Apellidos: SI NO
x

Direccin: Edad: Sex : M F

Ciudad: Distrito: Tel.: ( ) Cel.:
E-mail:
Actividad Profesional
Post-grado Graduado Bachiller Estudiante : Bachiller en Ingeniera Civil

Es Usuario de Programas CSI: SAP2000 ETABS SAFE CSIBridge Perfomd 3d

INFORMACION LABORAL
Labora actualmente: Empresa:
SI NO
En caso negativo, obviar Informacin Laboral . E-mail:
Tel.: ( ) Ext: Direccin:
Fax : ( ) Ext: Ocupacin:
AYUDENOS A SERVIRLE MEJOR
Va como se entera de este Dip.? (especificar) Boletn institutional: E-mail Website:
Peridico: Radio: Fax Otros:
Quiere recibir informaciones peridicas
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En caso de alguna emergencia, llamar a: Tel.: ( ) Ext:

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