SOLICITUD DE OPORTUNIDADES EDUCATIVAS

I. INFORMACIN PERSONAL
Nombres y Apellidos
Fecha de Nacimiento | | N DNI
Edad Sexo Elija un elemento.
Estado Civil Elija un elemento.
Direccin:
Av.|Calle | Urb.| Mz. | Lote | Nmero
Departamento Provincia Distrito
Telfono fijo Celular
Email personal
II. INFORMACIN DEL BENEFICIO SOLICITADO
Elija un elemento.
Tipo de beneficio

Institucin donde desea estudiar

Nombre del programa Tipo de estudio Elija un elemento.

Fecha de inicio Fecha de trmino
III. INFORMACIN ACADMICA
Nombre de la institucin Grado de Instruccin Desde Hasta
Elija un elemento. -
Elija un elemento. -
IV. INFORMACIN LABORAL
Empresa donde labora
Email institucional Telfono institucional
Cargo que ocupa Fecha de Ingreso
V. INFORMACIN ECONMICA (Cmo cubrir porcentaje no becado)
Tipo de financiamiento 1 Elija un elemento. Monto financiamiento 1

Tipo de financiamiento 2 Elija un elemento. Monto financiamiento 2

VI. DECLARACIN JURADA

Declaro bajo juramento que la informacin brindada para acceder a la beca es veraz y fidedigna. Asimismo, otorgo
mi consentimiento previo, expreso e informado para uso de la informacin en el proceso de evaluacin, seleccin de
beneficiarios y difusin de los resultados del Programa. En caso se compruebe la falsedad en la informacin
presentada para acceder a la beca, as como para permanecer, continuar y culminar mis estudios, declaro conocer
que perder el beneficio brindado.
VII. VERIFICACIN DE INFORMACIN (Llenado por Analista de Becas)
Tipo de empresa Elija un elemento. Aprobacin Interna Empresa Asociada Elija un elemento.
Verificacin financiamiento Elija un elemento. Verificacin documentaria Elija un elemento.

Firma del
Fecha / /
postulante

SOE N005-2016/IPFE/AG/CD/GG/CBE | 1/1