Dolor Pelviano Agudo en La Mujer

Do l o r P e l vian o Agud o en la Muje r
A) I N T R O D U C C I N
La consulta por dolor pelviano agudo (DPA) en la mujer constituye un verdadero desafo diagnstico
para el mdico de atencin primaria. Esto se debe a que muchas de las causas que ocasionan este
sntoma pueden comprometer la vida de la paciente y un retraso en el diagnstico puede ser fatal
(pensemos por ejemplo en la complicacin de un embarazo ectpico). Por otro lado, no siempre el
diagnstico es fcil de realizar, aun siendo meticulosos y metdicos.
Para manejar correctamente a las pacientes, es necesario conocer los diagnsticos diferenciales que se
presentan con dolor pelviano agudo (DPA). Durante la pasada dcada, los avances en ecografa, tests
de embarazo y el advenimiento de la laparoscopa, han permitido que el diagnstico pueda hacerse ms
precoz y eficientemente.
Dentro de los diagnsticos diferenciales del dolor pelviano agudo (DPA) est la enfermedad
pelviana inflamatoria (EPI). Dedicaremos especial atencin a este cuadro ya que es una entidad muy
prevalente, de manejo clnico en la mayora de los casos, que exige un alto ndice de sospecha y que
presenta consecuencias mdicas y socioeconmicas importantes ya que forma parte del grupo de
enfermedades de transmisin sexual (ETS).
El mdico de familia debe estar correctamente entrenado para realizar una adecuada aproximacin
diagnstica y teraputica del dolor pelviano agudo (DPA) en la mujer adulta.
B)OBJETIVOS
1 Conocer las entidades que se presentan con dolor pelviano agudo y los datos del interrogatorio
y del examen fsico que ayudan a orientarnos en la etiologa del cuadro.
2 Conocer la etiopatogenia y la epidemiologa de la enfermedad pelviana inflamatoria (EPI).
3 Implementar adecuadamente los mtodos complementarios de diagnstico conociendo las
caractersticas operacionales de los mismos.
4 Integrar los datos clnicos y de laboratorio a fin de realizar un correcto diagnstico.
5 Realizar un adecuado manejo de las pacientes con dolor pelviano agudo y especialmente de las
que cumplen criterios de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI).
C) CONTENIDOS
1 Generalidades.
2 Aproximacin diagnstica del dolor pelviano agudo.
3 Conducta ante la paciente con dolor pelviano agudo.
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4 Manejo de la enfermedad pelviana inflamatoria.
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G E NE R A L I D A D E S
C a u s a s d e d o l o r p el v i a n o ag u d o ( D PA )
La evaluacin del DPA constituye un desafo clnico para el mdico. Cuando se evala una paciente
con DPA, el mdico deber tener en cuenta todas las entidades que integran la lista de diagnsticos
diferenciales. Podemos clasificar al DPA en cuatro categoras diagnsticas:
1) Patologa relacionada con el embarazo: embarazo ectpico (EE) , aborto sptico, amenaza de aborto,
aborto en curso, aborto incompleto, embarazo intrauterino con cuerpo lteo hemorrgico (no
incluimos aqu las causas de DPA en la embarazada en el segundo y tercer trimestre).
2) Patologa ginecolgica: enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) , endometrosis, quiste de ovario

complicado (hemorrgico o ruptura), torsin anexial, mittelschmerz, mioma uterino (degeneracin o
torsin) y dismenorrea primaria.
3) Patologa no relacionada con el aparato reproductor: gastrointestinal (apendicitis aguda, enfermedad

inflamatoria intestinal, adenitis mesentrica, colon irritable, diverticulitis), tracto urinario (infeccin urinaria,
clculo renal).
4) Ninguna evidencia de enfermedad orgnica.
Hay una larga lista de diagnsticos diferenciales que se presentan con DPA. Para cometer la menor
cantidad de errores posibles, el mdico debe conocerlos y emplear racionalmente el interrogatorio,
el examen fsico y los mtodos auxiliares sabiendo el rendimiento que se puede esperar de cada
uno de estos elementos. Las entidades que se presentan con DPA pueden corresponder a cuatro
categoras diagnsticas: 1) Patologa obsttrica, 2) Patologa ginecolgica, 3) Enfermedad no
relacionada con el aparato reproductor y 4) No hay evidencia de enfermedad orgnica.
Dedicaremos especial cuidado en el diagnstico y el manejo de la enfermedad pelviana inflamatoria

(EPI) ya que es una entidad frecuente, de manejo casi exclusivamente clnico y que exige un alto ndice
de sospecha.
E n f e r m e d a d p l v i ca i n f l a m at o r i a ( E P I )
La EPI es una infeccin ascendente del tracto genital femenino, no relacionada con un
procedimiento quirrgico o con el embarazo, en la cual los microorganismos se diseminan desde
el cuello y la vagina (tracto genital inferior) hacia el tero, las trompas y las estructuras pelvianas
adyacentes (tracto genital superior).
E t i o p a t o g en i a
Los microorganismos ms importantes causantes de EPI son la clamidia tracomatis y el gonococo.
El gonococo es un diplococo Gram negativo anaerobio estricto. Entre el 10 y el 17% de las mujeres con
cervicitis gonocccica no tratada desarrolla EPI. Se asla gonococo en el 13 al 33% de las EPI cuando la
muestra se toma del tracto genital superior, es decir cuando son cultivadas por laparoscopa y las
muestras se toman del tero, las trompas o la cavidad pelviana. La clamidia es un patgeno
intracelular. Es el germen ms frecuentemente involucrado en las enfermedades de transmisin sexual
(ETS) en los EE.UU. Nunca estn implicadas en los abscesos tubo-ovricos.
En las mujeres ms pobres y de zonas suburbanas, el gonococo es ms frecuente, mientras que la

clamidia es ms habitual entre la poblacin urbana y de mayores recursos. Las mujeres con
infeccin cervical por estos dos grmenes tienen un riesgo substancialmente elevado de padecer
EPI.
La EPI suele ser polimicrobiana . Las bacterias anaerbicas implicadas en la EPI incluyen especies de
peptococos, peptoestreptococos, bacteroides como el fragilis. Algunos aerobios facultativos tales como
la Escherichia coli, Gardnerella vaginalis y Haemophilus influenzae se cultivan menos frecuentemente que
los anaerobios. El Micoplasma hominis y el Ureaplasma ureoltico han sido vinculados a la EPI.
Raramente se los asla del tracto genital superior. Si representan verdaderos patgenos o si son simples
comensales (cuya presencia slo es marcadora de actividad sexual) sigue siendo controversial.
La EPI es una enfermedad de transmisin sexual (ETS). Los grmenes responsables ms

comnmente hallados son la clamidia y el gonococo. Ambos son de contagio venreo. Los otros
grmenes involucrados (anaerobios y aerobios facultativos) son comensales de la vagina pero su
capacidad de causar EPI se observa slo en mujeres activas sexualmente. Este concepto es
importante ya que, como veremos ms adelante, la prevencin de la EPI y su adecuado manejo se
basan en gran medida en tener presente que se trata de una ETS.
Para entender mejor a la EPI es necesario que el mdico comprenda que en el caso de la clamidia y el
gonococo el esquema de pensamiento no es contagio sexual - enfermedad sino contagio sexual -
portadora/ enfermedad. Esto significa que la mujer se contagia invariablemente en una relacin
sexual, es decir no hay otra forma de contagio, es decir es una enfermedad venrea, es decir no hay EPI
sin antecedente de relacin sexual, pero ese contagio no implica en absoluto desarrollo de la
enfermedad.
Algunas mujeres se contagian y se comportan como positivas (ver luego cultivos o serologa) toda la
vida, contagiando o no a sus compaeros sexuales, pero no desarrollan ni manifestaciones clnicas ni
subclnicas de la enfermedad, o sea el contagio del germen no les provoca ningn efecto deletreo en el
corto, mediano o largo plazo (secuelas).
Otras mujeres se contagian y tienen manifestaciones clnicas (cervicouretritis o EPI) cercanas al

contacto sexual que las infect (pudiendo o no tener secuelas a mediano o largo plazo como la
obstruccin tubaria). Otras se contagian y permanecen asintomticas o tienen manifestaciones
subclnicas (muy pequea sintomatologa) durante meses a aos y luego desarrollan los sntomas de
la cervicouretritis (disuria piuria o descarga cervicouretral) o de la EPI (pudiendo o no tener secuelas a
mediano o largo plazo como la obstruccin tubaria). Algunas se contagian y permanecen siempre
asintomticas pero hacen una inflamacin subclnica de las trompas que les puede provocar o no secuelas
a mediano o largo plazo como la obstruccin tubaria.
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Comprender el comportamiento de la infeccin por clamidia y gonococo tiene tres implicancias clnicas
muy importantes:
a) El diagnstico de EPI implica s o s haber tenido actividad sexual pero no implica contacto
reciente con la pareja sexual infectada.
b) La prevalencia de mujeres infectadas es mucho mayor que la prevalencia de la EPI con
manifestaciones clnicas o subclnicas. Esto implica que tener serologa o cultivo positivo para clamidia
o gonococo no implica que haya existido invariablemente EPI.
c) Muchas EPIs cursan en forma asintomtica o con manifestaciones clnicas muy leves, las
secuelas pueden aparecer en pacientes que no saban que estaban infectadas.
Epidemiologa
La EPI no es una enfermedad reportable, de modo que la incidencia real no es conocida incluso en
pases con buenos registros. De todas maneras, la incidencia est en aumento ya que en EE.UU. se
calcularon 850.000 casos en los 70 y en los 80 se calcularon 1.4 millones de casos anuales. Se calcula
que el 11% de las mujeres en EE.UU. tuvo una EPI en el pasado.
La EPI es una enfermedad altamente prevalente que tiene importantes consecuencias mdicas y
socioeconmicas. En los EE.UU. es responsable de 250.000 internaciones anuales, de ms de 1.000.000
de consultas por ao, de un 25% de los casos de infertilidad a largo plazo y de un gasto anual de 4.2
billones de dlares.
La EPI constituye un problema mayor de Salud Pblica por su prevalencia y sus consecuencias
mdicas y socioeconmicas.
F a c to re s d e r i e s g o
a) Indicadores de riesgo demogrficos y sociales
Edad: la edad es un marcador de riesgo para EPI tanto porque est relacionado con la conducta sexual
(ver luego), como porque las pacientes ms jvenes tienen menos probabilidad de poseer anticuerpos anti
clamidia, tienen mayor zona de ectopa cervical y un moco cervical ms penetrable. Las adolescentes
con experiencia sexual tienen tres veces ms posibilidades de tener EPI que las mujeres de 25 a 29 aos.
Parecera que las mujeres entre 15 y 24 aos tienen menos secuelas que las mayores.
Situacin socioeconmica: probablemente sea un marcador de riesgo para adquirir ETS. Niveles bajos
de educacin, desempleo y bajos ingresos han sido considerados marcadores de riesgo aumentado para EPI.
Estado civil: las mujeres que nunca se han casado y las divorciadas tienen ms riesgo.
b) Conductas individuales y costumbres
Conducta sexual: tener mltiples parejas sexuales, alta frecuencia de relaciones sexuales y alta tasa de
adquisicin de nuevas parejas en los ltimos 30 das son considerados factores de riesgo para EPI.
Duchas vaginales: las duchas vaginales estn asociadas con mayor riesgo de EPI probablemente porque
alteran la flora normal y pueden facilitar el ascenso de grmenes.
Tabaquismo: las fumadoras parecen tener ms riesgo que las no fumadoras.
Uso de drogas ilegales y alcohol: ambos estn asociadas a mayor riesgo de ETS y EPI.
c) Mtodos anticonceptivos (MAC) (ver captulo de MAC)
Mtodos de barrera: cuando se usan adecuadamente, los mtodos de barrera estn asociados con
disminucin del riesgo de ETS, EPI y sus secuelas. El preservativo es altamente efectivo para disminuir
el riesgo de ETS y tambin parece proteger de la EPI una vez que la infeccin fue adquirida. Los
espermicidas parecen proteger de la adquisicin de clamidia y gonococo. El diafragma usado solo
parece proteger de la EPI.
Anticonceptivos orales (ACO): aumentan la prevalencia de infecciones cervicales probablemente por el

ectropion que producen. Sin embargo, parecen proveer proteccin para EPI en el tracto genital
superior. Algunos estudios han demostrado una prevalencia de hasta el 50% menos de EPI en usadoras
de ACO.
Dispositivo intrauterino (DIU): la asociacin entre DIU y EPI es todava controversial. La mayora de
los estudios han encontrado un aumento del riesgo en las usadoras de DIU. Un anlisis crtico permite
corroborar que esta asociacin ha sido sobrestimada. Hay en muchos de estos estudios errores
metodolgicos tales como un inadecuado grupo control, sobrediagnstico de EPI entre las usadoras de
DIU, variables confundidoras no controladas como conducta sexual y nmero de parejas sexuales, etc.
La asociacin entre DIU y EPI, de existir, estara limitada al momento de la insercin. De modo que
el riesgo est asociado al transporte de grmenes durante la colocacin por lo que una mujer con
bajo riesgo para contraer ETS no tiene mayor riesgo por el DIU. El riesgo de EPI es un 50% menor
en pacientes que usan mtodos de barrera o toman ACO.
d) Factores que inciden en un mayor riesgo de secuelas
Conducta del mdico: la deteccin precoz y tratamiento de las ETS y EPI en las mujeres y sus parejas
probablemente disminuir el riesgo de EPI y sus secuelas.
Evaluacin inmediata: las mujeres que responden rpida y apropiadamente a los sntomas de infeccin
en ellas o sus parejas se presume que estn en menor riesgo de EPI que aquellas que buscan ayuda
tardamente. Adherencia al manejo: las mujeres que adhieren al tratamiento, al seguimiento y a la
abstinencia mientras dura el tratamiento, tienen mejor curso de la enfermedad y eventualmente de las
subsiguientes secuelas.
Derivacin de la pareja sexual: la derivacin para control y tratamiento de la pareja sexual es

fundamental para disminuir el riego de reinfecciones.
Las variables de riesgo por s solas no pueden hacer diagnstico de EPI pero tienen valor ya que
ayudan al mdico cuando el diagnstico es incierto y son tiles para identificar mujeres que necesitan
educacin y consejo. Las variables asociadas con aumento del riesgo son: adolescencia (edad
entre 15 y 25 aos), bajo nivel socioeconmico, ser divorciada, tener nmero alto de parejas
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sexuales, ser tabaquista, usar drogas y practicar duchas vaginales. El DIU sigue siendo
controversial. Las variables asociadas a menor riesgo son: uso de mtodos de barrera,
espermicidas y ACO, consulta precoz, derivacin de la pareja y adherencia al tratamiento.
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E f e c t o p ro t e ct o r o d e l et re o d e l o s fa c to re s d e r i es g o
Variable de riesgo Adquisicin de ETS Desarrollo de EPI Desarrollo de secuelas
Edad entre 15 y 24 aos + + -

Situacin socioeconmica + + *
desfavorable
Estado civil soltera o divorciada + + *
Residencia suburbana o rural + * *
Alto nmero de parejas sexuales + * *
Edad temprana de inicio + * *
de relaciones sexuales
Alta frecuencia de relaciones + * *
Alta tasa de adquisicin + * *
de nuevas parejas
Mtodo de barrera - - -
ACO + - *
DIU * + +
Evaluacin tarda + + +
Falta de adherencia + + +
No derivacin de la pareja + + +
Duchas vaginales * + *
Tabaquismo + + *
Abuso de drogas + + *
+ : significa que aumenta el riesgo.

- : significa que lo disminuye.
* : significa que no se report asociacin.
P re v e n c i n d e E P I
Conocer el riesgo de una mujer para desarrollar EPI puede ayudar al mdico a aumentar o disminuir la
sospecha diagnstica ante un cuadro clnico compatible. Tambin es esencial para realizar una
prevencin exitosa y un adecuado manejo. Adems nos permite saber qu mujeres necesitan educacin ms
intensiva para modificar conductas riesgosas. Los factores de riesgo modificables deben ser blanco de
intervenciones sanitarias preventivas.
Debido a los enormes costos mdicos y socioeconmicos que acarrea la EPI, es evidente que es
necesario implementar medidas preventivas. Los esfuerzos deben destinarse a prevenir las ETS y
evitar las recurrencias de la EPI.
a) Consejo sexual: es fundamental proveer educacin sobre conductas sexuales seguras. Se consideran
medidas a tener en cuenta: retrasar el inicio de la primera relacin sexual, limitacin del nmero de
parejas sexuales, evitar contactos con personas en riesgo de ETS. Las pacientes deben ser alentadas
para que exijan el uso del
preservativo en su pareja sexual. El DIU debe en principio desaconsejarse o contraindicarse en
pacientes sin pareja estable.
b) Reconocimiento y manejo de las cervicitis: se cree que la mayora de los casos de EPI comienzan
como cervicitis. Si bien no est recomendado el rastreo universal de las clamidias y el gonococo, hay
recomendaciones para rastreo selectivo (bsicamente determinado por la prevalencia de la enfermedad,
probabilidad pre-test, disponibilidad de mtodos, costos y precisin de los tests de screening). El rastreo
selectivo es considerado ms realista y costo efectivo que el universal. En un estudio costo efectividad
se vio que el screening estaba justificado cuando la prevalencia de la infeccin es del orden del 2%. Esto es
vlido para el cultivo de gonococo.
En el caso de la clamidia, se considera adecuado realizar screening con una prevalencia de ms del 7%
(test rpido) y se justifica realizar cultivo con una prevalencia mayor del 14%. Los grupos de alto riesgo
que pueden ser candidatos para el rastreo son: prostitutas, usadoras de drogas ilcitas, mujeres
examinadas en la crcel, pacientes que consultan a clnicas de ETS. Tambin puede incluirse a mujeres
que reportan mltiples parejas sexuales o contactos con hombres de alto riesgo.
Se ha publicado un estudio que demuestra que el rastreo de clamidias en mujeres asintomticas y

el posterior tratamiento disminuye el riesgo de EPI. No obstante, la costo-efectividad de esta
estrategia se logra slo en poblaciones con alta prevalencia de contagio.
Actualmente estamos llevando a cabo en la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital
Italiano un estudio de prevalencia de clamidias a fin de determinar factores de riesgo en nuestro medio
y recomendar o no en funcin de los resultados una estrategia de rastreo universal o selectiva. Para
poder establecer una estrategia correcta (rastrear o no rastrear), cada regin deber establecer la
prevalencia de la infeccin en su poblacin.
c) Profilaxis antibitica antes de la insercin del DIU: en un esfuerzo por reducir el nmero de EPI se
ha propuesto la profilaxis antibitica antes de la instrumentacin uterina. El uso de antibiticos antes de
la insercin de un DIU se basa en el hecho de que el mayor riesgo de EPI asociada a DIU se corre en un
lapso corto de tiempo luego de la insercin. Es decir, que el DIU arrastrara los grmenes presentes
en vagina hacia la cavidad uterina por lo que una mujer con bajo riesgo de ETS no tiene mayor riesgo
de EPI por la insercin del DIU. En el captulo de Anticoncepcin de PROFAM hemos visto que la
profilaxis antibitica no est indicada antes de la insercin de un DIU. Esto es vlido teniendo en
cuenta que las mujeres con alto riesgo de ETS tienen contraindicada la insercin. Sin embargo, no se le
puede negar el uso de este mtodo a las pacientes que insisten en colocarse uno. Para este subgrupo de
pacientes de riesgo que quieran colocarse un DIU (como por ejemplo las prostitutas), tenemos dos
opciones si no podemos desalentarlas en la decisin. Una posibilidad es realizar rastreo de clamidia y
gonococo (recordemos que esto estara recomendado en mujeres de alto riesgo) y tratarlas acorde a los
resultados. Otra opcin es realizar profilaxis para clamidias (con doxiciclina) antes de la insercin del
DIU. Dado el cuerpo de evidencia que involucra a la vaginosis bacteriana en la patogenia de la EPI,
algunos autores recomiendan el metronidazol como droga de eleccin para la profilaxis.
Es importante aclarar que por definicin de EPI hemos dicho que se trata de una infeccin sin
antecedentes de instrumentacin quirrgica o por el embarazo. El antecedente de insercin del DIU
sera una excepcin a esta definicin.
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Clnica de la EPI
El dolor abdominal bajo (dolor pelviano) es el sntoma ms comn de la EPI. Lo ms frecuente es

que sea bilateral. Suele agravarse con la maniobra de Valsalva, el coito y el movimiento. El dolor a
la movilizacin cervical y anexial son los hallazgos ms frecuentes y constantes del examen fsico.
Otros sntomas incluyen secrecin vaginal anormal (38 a 73% de las pacientes), sangrado vaginal (16 a
50% de las pacientes), molestias gastrointestinales, nuseas o sntomas urinarios. Otros hallazgos del
examen fsico incluyen sensibilidad de rebote en el 61 a 76% de las mujeres y masa anexial en el 16 a
49% de las pacientes. La fiebre puede o no estar presente.
La EPI puede manifestarse tanto en forma subclnica, en forma leve o en forma severa con signos
obvios de peritonitis. Si bien hay gran superposicin, el cuadro clnico puede orientar acerca de la
etiologa. La EPI por gonococo suele ser aguda y abrupta, asociada a fiebre y las pacientes suelen
consultar rpidamente. La EPI no gonocccica suele ser ms solapada, con poca fiebre y clnica menos
severa. En las pacientes con absceso tubo-ovrico o con antecedentes de instrumentacin uterina es ms
probable encontrar grmenes distintos al gonococo o la clamidia (anaerobios, peptococos, etc.).
Debemos recordar que la EPI puede manifestarse como una enfermedad leve u ocasionar sntomas
severos y peritonitis obvia. Por lo tanto es necesario mantener un alto ndice de sospecha.
S e cu e l as d e l a E P I
Uno de los motivos principales por los cuales la EPI tiene enorme impacto en la salud pblica es
por su capacidad de dejar secuelas graves y permanentes a largo plazo.
El absceso tubo-ovrico se observa en el 3 al 16% de pacientes con EPI, la recurrencia es otra

complicacin importante y se ve en el 4 al 23% de los casos. La EPI es causa de dolor pelviano crnico y
de dispareunia. Ha contribuido a aumentar el nmero de embarazos ectpicos y es tambin causa
mayor de infertilidad.
La infertilidad tubaria es una de las secuelas ms temibles de la EPI. El riesgo de oclusin tubaria e
infertilidad est relacionado con la severidad antes del tratamiento y es ms probable cuanto mayor es
el nmero de episodios. Es interesante y preocupante el hecho de que en muchas mujeres estudiadas por
infertilidad tubaria no se rescata el antecedente clnico de EPI. Esto puede deberse a dos motivos: a) la
paciente puede haber tenido una clnica mnima y no haber consultado, b) la paciente puede haber
consultado y no haber sido diagnosticada por el mdico. La situacin a) es muy difcil de evitar
mientras que la situacin b) se podra evitar si los mdicos tuviramos un mayor ndice de sospecha
cuando evaluamos pacientes con sntomas leves. Sin embargo la preservacin de la fertilidad no puede
garantizarse con el tratamiento.
La infertilidad tubaria tiene una incidencia del 8% despus de un primer episodio de EPI, 20% despus
del segundo y 40% despus del tercero. Un 70% de las pacientes con obstruccin tubaria tiene
ttulos de anticuerpos anti clamidia mientras que menos del 25% de las mujeres infrtiles por otra
causa los tienen. Entre el 30 y el 80% de las mujeres con infertilidad tubaria no tiene el antecedente
clnico de EPI.
E j e rc i t a c i n E
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
1 a) Los diagnsticos diferenciales del DPA incluyen slo
ninguna es vlida).
patologa ginecolgica.
b) Una infeccin urinaria nunca es diagnstico diferencial
en el DPA.
c) El embarazo ectpico es un diagnstico diferencial
en las mujeres con DPA.
d) Los quistes de ovario complicados no son un
diagnstico diferencial en el DPA.
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 2 a) La EPI suele estar causada por un slo microorganismo.
ninguna es vlida). b) La EPI suele producirse por diseminacin hematgena.
c) Una mujer con una infeccin genital luego de un
aborto no tiene EPI.
d) El rol patgeno del micoplasma est claramente
demostrado en la EPI.
Cul de los siguientes es un factor de 3 a) Edad entre 15 y 24 aos.

proteccin contra la EPI? (solo una opcin b) Uso de ACO.
vlida). c) Duchas vaginales.
d) Uso de DIU.
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 4 a) La EPI siempre es una enfermedad severa.
ninguna es vlida). b) La presencia de metrorragia descarta EPI.
c) La presencia de masa anexial confirma EPI.
d) La EPI puede ser subclnica.
Una mujer de 23 aos lo consulta por dolor 5 a) Tiene la edad de riesgo, no la protege un MAC de
pelviano agudo de 4 horas de evolucin. barrera y la clnica es compatible con EPI.
Tiene una pareja desde hace 6 meses y b) Tiene la edad de riesgo, la protege un MAC de
usa un diafragma como MAC. Sus barrera y la clnica es compatible con EPI.
menstruaciones son regulares cada 28 o 30 c) Tiene la edad de riesgo, no la protege un MAC de
das y la ltima fue hace 32 das. Al examen barrera y la clnica es incompatible con EPI.
fsico se encuentra en perfecto estado
d) No tiene la edad de riesgo, la protege un MAC de
general, sin fiebre. Le duele la movilizacin del
barrera y la clnica es compatible con EPI.
cuello del tero y de los anexos. No tiene
peritonismo ni masa anexial y solo se
observa una secrecin amarillenta por el
exocrvix. Cul de los siguientes
razonamientos le parece correcto? (solo una
opcin vlida).
1
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 6 a) La recomendacin de prcticas de sexo seguro no
ninguna es vlida). es preventiva de EPI.
b) El rastreo de clamidias es una medida eficaz para
disminuir el riesgo de EPI.
c) Indicar tratamiento a la pareja no tiene efecto en el
riesgo de EPI.
d) La situacin socioeconmica desfavorable aumenta
el riesgo de EPI.
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A P R O X I M A C I N D I A G N S T I C A D E L D O L O R P E LV I A N O A G U D
O
In t e r ro g a t o r i o y ex a me n f s i co
Tanto el interrogatorio como el examen fsico (as como los estudios complementarios que veremos
luego) estarn orientados a clasificar las causas de DPA tal cual vimos en el contenido 1. Siempre el
primer paso estar orientado al diagnstico de embarazo. Una historia de atraso menstrual o
antecedente de embarazo ectpico (EE) sugiere la posibilidad de gestacin ectpica. La vida sexual y el
mtodo anticonceptivo nos sirven ya que una mujer que no mantiene relaciones sexuales
probablemente no tenga patologa relacionada con el embarazo. Las mujeres que usan ACO
regularmente no ovulan y esto aleja el riesgo de embarazo ectpico o complicacin de un quiste
ovrico funcional. El uso de DIU no aumenta el riesgo absoluto de embarazo ectpico. Sin embargo, el
DIU es ms eficiente en prevenir un embarazo intrauterino que un extrauterino, por lo que un
embarazo que ocurra accidentalmente con DIU tiene 10 veces ms posibilidades de ser extrauterino.
Asimismo, un embarazo accidental en una mujer con ligadura de trompas tiene 30 veces ms
posibilidades de ser un EE.
Los datos de valor del interrogatorio son: edad, antecedentes obsttricos, historia menstrual, fecha
de la ltima menstruacin, caractersticas del dolor (comienzo, duracin, factores que lo agravan o
lo alivian), sntomas asociados (urinarios, gastrointestinales, fiebre, metrorragia, secrecin
vaginal), mtodo anticonceptivo, antecedentes quirrgicos, antecedentes ginecolgicos (EPI,
embarazo ectpico, ETS) y todos los factores de riesgo que vimos en EPI (estado civil, nmero
de parejas sexuales, hbitos sexuales). Tambin es importante como dato para pensar en EPI el
antecedente de uretritis en la pareja.
Luego del interrogatorio se deber realizar un cuidadoso examen fsico. El mismo debe incluir: registro
de temperatura, tensin arterial y frecuencia cardaca con evaluacin de ortostatismo, palpacin
abdominal y tacto vaginal, evaluacin de signos peritoneales, secrecin vaginal o cervical, presencia de dolor
a la movilizacin del cuello uterino, tamao y consistencia del tero, presencia de masas anexiales y
presencia de nodularidad en el ligamento terosacro.
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A pesar de recabar correctamente estos datos, el interrogatorio y el examen fsico (aun bien hechos)
carecen
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de sensibilidad, especificidad o ambas. Por ejemplo: la presencia de sangrado anormal (metrorragia) no
slo puede estar ausente en el 50% de los EE, sino que adems puede estar presente en el 36% de las
EPIs y en el 11% de las apendicitis.
El dolor a la movilizacin cervical est casi siempre presente en la EPI (sensibilidad del 96%), pero
carece de especificidad ya que puede encontrarse hasta en el 43% de las mujeres con EE y en el 28% de
las apendicitis. Finalmente, la presencia de masa anexial, que clsicamente se la consideraba la marca
del EE, puede estar ausente en el 50% de las gestaciones extrauterinas, presente en el 69 a 98% de las
torsiones anexiales y en el 25 al 49% de las EPIs.
En la evaluacin del DPA es fundamental realizar un prolijo interrogatorio y examen fsico sobre los
que se asienta el razonamiento diagnstico. Sin embargo, ambos carecen de sensibilidad,
especificidad o ambas, por lo que el uso de los mtodos complementarios es de importancia capital.
Podemos cometer graves errores diagnsticos si le atribuimos a datos poco sensibles la capacidad
de descartar un diagnstico (ejemplo descartar EE por ausencia de masa anexial). Del mismo modo,
podemos tambin cometer errores si le otorgamos a datos poco especficos la capacidad de
confirmar un diagnstico (ejemplo diagnosticar EPI por el hallazgo de dolor a la movilizacin
cervical), en este caso, sin embargo, como veremos luego, es preferible perder precisin y tratar a
ms pacientes aunque nos equivoquemos.
E s t u d i o s c o m p l em en t a r i o s
a) Tests de embarazo
Sin lugar a dudas el test diagnstico inicial de mayor utilidad para evaluar una paciente con DPA es
el test de embarazo.
Los tests de embarazo tienen un altsimo valor en la evaluacin del DPA ya que permiten diferenciar la
mayora de las veces a las mujeres con causas de DPA relacionadas con el embarazo.
El DAP test detecta niveles de gonadotrofina corinica humana (HCG) de 150 a 250 mUI/ml. Se
puede realizar en sangre u orina y se necesitan aproximadamente 15 das de atraso menstrual
para que se positivice. Es positivo en el 85% de los EE. Su resultado se expresa como positivo o
negativo. (El ortho test es similar pero tiene una sensibilidad menor, se realiza slo en orina).
El test con anticuerpos monoclonales realizado en orina detecta niveles de subunidad beta de HCG
de 25 mUI/ml. Detecta niveles tan bajos de gonadotrofina que puede positivizarse antes de que la
paciente note el atraso menstrual. Cuando hay atraso, casi siempre es positivo (Nombre comercial:
EVATEST o ELEATEST, ambos $20). Tiene una sensibilidad del 98% para el diagnstico de
embarazo y es positivo en el 96 al 100% de los EE. Su resultado se expresa como positivo (dos
rayitas) o negativo (una rayita). Cuando es dbilmente positivo (la segunda rayita muy tenue), a los
fines prcticos se considera positivo.
El test ms sensible, pero tambin ms caro, es la determinacin de la subunidad beta de la HCG en
sangre. Detecta niveles de HCG de 5 mUI/ml. Un test negativo virtualmente excluye el diagnstico
de EE. La ventaja de este test es que es tambin cuantitativo (adems de dar el dato de positivo-
negativo, informa valores de concentracin de HCG).
1
Determinar si una mujer con DPA est embarazada o no, es crucial. El nico test que podemos
tener disponible en una guardia o consultorio que nos determina con alto grado de confiabilidad si
hay embarazo o no es la deteccin de HCG con anticuerpos monoclonales. Por lo tanto sera muy
deseable contar con tests rpidos tipo el EVATEST en los lugares donde se realiza atencin
primaria. Por supuesto que se puede realizar primero un test ms econmico (DAP test u Ortho
test) y si son negativos realizar un test ms sensible como el EVATEST.
Ninguno de los tests de embarazo es especfico para EE ya que la HCG se detecta en el embarazo
normal, en el EE, en el aborto en curso y durante los 19 das posteriores a un aborto espontneo.
De modo que el test para embarazo positivo exige localizar el tejido responsable de la produccin de
HCG.
b) Nivel de progesterona srica: en una paciente con DPA asociado al embarazo, algunos autores han
encontrado que el dosaje de progesterona srica puede diferenciar un embarazo viable de uno anormal
(EE, aborto). Si bien el punto de discriminacin no est definitivamente determinado, se considera que por
encima de 20-25 ng/ml es sugestivo de embarazo normal y que por debajo de 15-20 ng/ml es
indicativo de embarazo anormal.
c) Laboratorio : este estudio es pedido frecuentemente para evaluar el DPA pero carece de sensibilidad
y especificidad. El hematocrito es menor al 30% en el 28% de las pacientes con EE y del 35% o mayor en
el 38% de las mismas. La leucocitosis est asociada a numerosas patologas inflamatorias, pero puede
estar ausente en el 56% de las EPIs y en el 37% de las apendicitis. Se ha reportado leucocitosis en el 15%
de pacientes con EE y en el 63% de pacientes con cuerpo lteo hemorrgico. La eritrosedimentacin es
otro dato inespecfico de inflamacin. Si bien clsicamente se la consideraba acelerada en la EPI, puede ser
normal hasta en el 25% de las mismas. El hallazgo de piuria en el sedimento aumenta la probabilidad
de infeccin urinaria. Sin embargo, una apendicitis puede provocar piuria por contacto del apndice
inflamado con el urter o la vejiga.
d) Gram de secrecin cervical : es un test potencialmente til que depende mucho del lugar en que se
atiende a la paciente y del observador. El hallazgo de 10 o ms polimorfonucleares por campo
(magnificacin por 1000) es diagnstico de cervicitis purulenta y corrobora el diagnstico de EPI. El
hallazgo de diplococos Gram negativos tiene 68% de sensibilidad y 98% de especificidad para cervicitis
gonocccica y sostiene el diagnstico de EPI.
e) Tests para detectar gonococo y clamidia (sin cultivo): si bien el cultivo sigue siendo la referencia
standard para el diagnstico de estos dos patgenos, se han desarrollado mtodos que no requieren
del cultivo. Las ventajas de estos mtodos son la mayor rapidez para obtener el resultado y la
posibilidad de un manejo clnico ms simple. Estos tests tienen alta sensibilidad y especificidad.
Existen tres tests sin cultivo para clamidia (tests rpidos) que se realizan tomando material de la
secrecin cervical mediante un hisopo de metal que luego se coloca en un medio de transporte que provee
el laboratorio:
1) Detecta por inmunofluorescencia las clamidias; 2) Detecta el antgeno de la clamidia por
enzimoinmunoensayo y 3) Detecta la presencia de clamidia cruzando ADN fluorescente con el ARNr.
Estos tests son altamente especficos pero menos sensibles que el cultivo (70 al 90%) y requieren ser
interpretados por personal de laboratorio entrenado. Tomar la muestra para estos tests es muy sencillo.
Este procedimiento puede ser realizado en el consultorio tanto por el mdico de familia como por el
gineclogo.
Existe un test (LET) que puede ser realizado en el consultorio con una tira reactiva en orina. El
problema de este test es que no tiene buena especificidad y exige confirmacin, pero es sensible como
para descartar la presencia de clamidias. Otra desventaja del test es que no predice el sitio de infeccin.
f) Evaluacin de la pareja: si est disponible, la pareja sexual debe ser examinada para verificar la
presencia de uretritis. La mitad de los pacientes con gonococo y un tercio de los que tienen clamidia
estn asintomticos.
En este caso debe hacerse exudado uretral.
g) Culdocentesis: es un procedimiento simple que puede realizar tanto el gineclogo como el mdico
de familia. Consiste en tomar material del fondo de saco de Douglas haciendo una puncin en el fondo
de saco vaginal posterior para hacer diagnstico de hemoperitoneo o de pus en el peritoneo. Para la
realizacin de la culdocentesis hace falta contar con un espculo, una pinza Erina y una aguja que
puede ser un Abbocath. Si el mdico no est suficientemente entrenado puede usarse una aguja para
inyecciones intramusculares. Es necesario tambin tener una jeringa para recoger el material. Es importante
que la mujer no est acostada mucho tiempo antes del procedimiento (por decbito sera ms difcil
obtener material). Este procedimiento est contraindicado si hay masa en el fondo de saco y si el
tero est en retroversoflexin.
El hallazgo de sangre en la culdocentesis confirma un hemoperitoneo y se encuentra en el 70 al

97% de los EE. El hallazgo de pus es indicativo de proceso inflamatorio como EPI, apendicitis o
diverticulitis.
h) Examen del tejido endometrial: cuando el test de embarazo es positivo, la presencia de vellosidades
corinicas en la microscopa del raspado endometrial excluye el EE. La ausencia de dichas vellosidades
es fuerte evidencia de EE. Este test slo puede usarse en pases en los cuales la interrupcin voluntaria
del embarazo es legal, o si se demuestra fehacientemente que el embarazo es inviable en aquellos
pases donde el aborto es ilegal (ver en el contenido 3 cmo se determina si el embarazo es inviable).
i) Ecografa pelviana: es de fundamental importancia en el diagnstico de DPA asociado al embarazo.

El hallazgo de saco gestacional extrauterino confirma el diagnstico de EE, pero es visible slo en el
15% de las ecografas convencionales. La ecografa es ms til para excluir EE por el hallazgo de
gestacin intrauterina, a pesar de que ambas condiciones pueden coexistir en un rango que oscila de
1/4.000 a 1/30.000 embarazos. La ecografa tambin puede ser til para diagnosticar la existencia de
lquido intraperitoneal por lo que cuando la ecografa es accesible muchas veces es un estudio ms utilizado
que la culdocentesis.
La ecografa no es tan til en el diagnstico de DPA no relacionado con el embarazo ya que no tiene
adecuada sensibilidad y especificidad. Slo tiene buenas caractersticas operativas en el diagnstico de un
absceso tubo- ovrico (indicativo de EPI) o un ovario agrandado hipoecoico (indicativo de torsin).
Algunos autores han encontrado una sensibilidad del 80% y una especificidad de 95% de la ecografa en el
diagnstico de apendicitis.
Lo que llama la atencin y que muchos mdicos no conocen es que la ecografa tiene un rol
secundario en el diagnstico de EPI. Los hallazgos que pueden encontrarse son: distensin tubaria,
agrandamiento ovrico o tubario, fluido en el fondo de saco, masa multiloculada en el tero.
j) Laparoscopa diagnstica: permite la visualizacin directa de estructuras pelvianas. Por razones de

costo y logsticas, su uso no puede implementarse en toda paciente con DPA. En la EPI suele
observarse eritema y edema de las trompas y exudado tubario. Si bien hay autores que recomiendan
laparoscopa en todas las pacientes con sospecha de EPI, el riesgo-beneficio y costo-efectividad de esta
conducta permanece incierto. Hay 5 muertes por cada 100.000 laparoscopas y 5 eventos mrbidos cada
1000. Debe ser considerada en pacientes que no responden al tratamiento, en pacientes en las cuales el
diagnstico permanece incierto a pesar de una correcta evaluacin y en aquellas en las cuales una
emergencia quirrgica como el EE o la apendicitis no pueden descartarse por otros mtodos. Es
interesante sealar que la laparoscopa no es el gold standard para EPI. Hay estudios que muestran
inflamacin tubaria por anatoma patolgica en mujeres con laparoscopas consideradas normales.
1
La laparoscopa es til para evaluar el DPA, pero dado el costo y que no es inocua, debe usarse
racionalmente.
Como hemos visto existen numerosos tests que pueden ayudarnos en el diagnstico del DPA. Sin
embargo debemos ser cautos en su empleo e interpretacin ya que muchas veces carecen de la
sensibilidad y/o especificidad necesarias para descartar o confirmar el diagnstico. Lo fundamental es
basar el diagnstico en criterios eminentemente clnicos y no descartar un diagnstico clnicamente
probable porque un test poco sensible dio negativo (ejemplo descartar EPI por eritrosedimentacin
normal).
Sin dudas los tests de embarazo, la ecografa y la laparoscopa son los tests que ms han
cambiado la probabilidad que tenemos para hacer un diagnstico etiolgico en el DPA. Para el
diagnstico de EPI la ecografa tiene un rol ms limitado y como veremos, deberemos actuar en
base a decisiones eminentemente clnicas. Tambin pueden ayudarnos al diagnstico de EPI
tcnicas no siempre disponibles pero de incalculable valor como el Gram de secreciones cervicales,
los tests para clamidias y gonococo, el examinar a la pareja de la paciente y la culdocentesis.
Cul de los siguientes diagnsticos queda
7 a) Embarazo ectpico.
prcticamente descartado con el uso correcta
b) Amenaza de aborto.
de ACO? (una, varias, todas o ninguna es
c) EPI.
vlida).
d) Quiste de ovario complicado.
Una mujer con DPA no presenta dolor a la

8 a) Prcticamente puede descartar EPI.
movilizacin del cuello uterino. Cul de los
b) El embarazo ectpico no debe considerarse.
siguientes razonamientos es correcto? (solo una
c) La apendicitis aguda est descartada.
opcin vlida).
d) Debe pensar seriamente la posibilidad de EPI.
Llega a la guardia una paciente con DPA y

9 a) El embarazo ectpico est confirmado.
masa anexial. Cul de los siguientes
b) La torsin anexial es un diagnstico probable.
razonamientos es correcto? (una, varias,
c) La EPI est confirmada.
todas o ninguna es vlida).
d) El embarazo ectpico debe descartarse.
Elegir la opcin correcta en relacin a una

10 a) Un EVATEST negativo excluye virtualmente el
paciente con DPA (una, varias, todas o ninguna
embarazo ectpico.
es vlida).
b) La ausencia de leucocitosis excluye virtualmente el
diagnstico de apendicitis.
c) Un hematocrito normal excluye virtualmente la
posibilidad de embarazo ectpico.
d) Una ecografa pelviana normal excluye virtualmente
el diagnstico de EPI.
En cul de las siguientes circunstancias es 11 a) Mujer con DPA y test de embarazo positivo.
til la ecografa ginecolgica? (una, varias, b) Sospecha de torsin de ovario.
todas o ninguna es vlida). c) Sospecha de EPI leve.
d) Sospecha de absceso tubo-ovrico.
3
C O N D U CTA A N T E L A PA C I E N T E C O N D O L O R P E LV I A N O A G U D O
La evaluacin del DPA es un desafo para el mdico. Por un lado, el interrogatorio y el examen
fsico carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad y, por el otro, el mdico no tiene
disponible el diagnstico (no lo piensa).
En las mujeres en edad frtil que se presentan con DPA, la primer distincin que debemos hacer es si el
cuadro puede estar relacionado con complicacin de un embarazo. Si esta posibilidad no puede
excluirse por el interrogatorio, debemos realizar un test de embarazo.
D PA a s o c i a d o co n e l e mb a r a z o
Una vez confirmado el embarazo, el siguiente paso es localizar el tejido responsable de la produccin de
HCG.
El test ms til es la ecografa ya que puede hacer el diagnstico de EE si se encuentra un saco

gestacional extrauterino y excluye el EE si hay saco intrauterino. Si la ecografa no est disponible
debe considerarse la realizacin de una culdocentesis. El hallazgo de hemoperitoneo confirma la
necesidad de laparoscopa o laparotoma.
Si no se encuentra saco gestacional en la ecografa puede existir alguna de las siguientes posibilidades:
a) Hay un EE que no detecta la ecografa.

b) Hay un embarazo normal, pero es muy temprano para detectarlo.
c) Se trata de un falso positivo del test de embarazo (muy raro).
d) La paciente tuvo un aborto reciente y el test no se negativiz todava.
Cuando una paciente con DPA tiene un test de embarazo positivo, la ecografa no es diagnstica, la
clnica no es contundente en cuanto a la existencia de reaccin peritoneal y no se encuentra
hemoperitoneo en la culdocentesis, debe ser seguida muy de cerca (internada o en el domicilio,
dependiendo de las caractersticas clnicas, geogrficas y del centro de atencin) ya que el EE es
un cuadro que de no atenderse correctamente puede ser mortal.
1
En este punto se debe reexaminar la ecografa para detectar signos ecogrficos de alto riesgo de EE
como masa anexial no qustica (asociada a EE en el 83-85% de los casos). La presencia de fluido en el
fondo de saco ms la masa anexial no qustica tiene un valor predictivo positivo para EE del 94%.
Si al reexaminar la ecografa no encontramos estos signos, podemos optar por tres conductas pero
antes es necesario explicar dos conceptos en relacin al comportamiento de la HCG.
Zonade discriminacinde HCG : este concepto correlaciona los niveles de HCG con los hallazgos
ecogrficos. Existe un nivel de HCG por encima del cual una gestacin intrauterina normal debe verse
en la ecografa. El 98% de las gestaciones normales con HCG mayor a 6.500 mUI/ml tienen saco
gestacional demostrable por ecografa.
En las pacientes con ms de 6.500 mUI/ml en las cuales no hay saco intrauterino, se encontr
embarazo ectpico en el 86%.
Esta zona de discriminacin puede reducirse a 1.500 mUI/ml con la ecografa transvaginal. En
pacientes con valores por debajo de la zona de discriminacin, la medicin seriada de HCG puede
alertarnos acerca de un embarazo no viable. (Este valor depende del centro donde uno trabaje y para
aplicarse debe determinarse la zona de discriminacin de la HCG en el lugar donde cada uno ejerza la
profesin).
Ascenso de la HGC : en los embarazos normales, la HCG aumenta un 66% en 48 horas y 114% en tres
das. Si bien un ascenso anormal (no sube o declina) de la HCG se observa en el 90% de los EE, puede
verse hasta en el 12.5% de los embarazos normales, por lo que la recomendacin de intervenir
(laparoscopa) en base a esta medicin slo debe considerarse si la situacin clnica se deteriora o si la
HCG no sube o declina. Es importante aclarar que cuando hablamos de intervenir mediante la
laparoscopa eso no implica decidir la terminacin del embarazo si se trata de un embarazo normal.
Volviendo al punto anterior, consideramos tres conductas posibles frente a la paciente con DPA,
test de embarazo positivo, ecografa normal y ausencia de hemoperitoneo: a) Manejo expectante
con seguimiento clnico de cerca: esta opcin es aceptable en pacientes estables, con sntomas
leves y con baja sospecha de EE. El seguimiento debe ser clnico (examen abdominal y pelviano,
signos vitales) y determinaciones de progesterona srica y cuantificacin seriada de HCG; b)
Examen del tejido endometrial: slo aplicable en lugares en los cuales el aborto es legal y la
paciente desea terminar el embarazo. Si encontramos vellosidades coriales, descartamos el EE y c)
Laparoscopa: es el procedimiento ms seguro para confirmar o descartar un EE.
El tratamiento convencional del EE es la salpingectoma sumada a las medidas de resucitacin que se

requieran. En pacientes jvenes o que tienen una sola trompa, se puede intentar una ciruga ms
conservadora con anastomosis de la trompa previa exresis de la zona afectada o realizar salpingotoma.
Hay muy buena evidencia de que el tratamiento con metotrexate es tan efectivo como la ciruga en EE no
complicados o mnimamente complicados. Luego de un EE, si la paciente es Rh negativa debe
inmunizarse con 50 microgramos de inmunoglobulina Rh-D.
El diagnstico del EE no es sencillo. En un estudio hecho sobre 73 mujeres con cuadro clsico de EE
(atraso menstrual, dolor pelviano, metrorragia y masa anexial), slo se pudo confirmar el diagnstico
en el 14% de los casos. Otro estudio que evalu 300 pacientes con EE comprobado, mostr que el 50%
de las mismas haban sido evaluadas y enviadas a su casa por lo menos una vez antes del diagnstico,
el 11% dos veces y el 5% tres veces.
Estos datos no hacen ms que reforzar la idea de que el diagnstico definitivo de EE es a menudo
dificultoso y que los datos del interrogatorio y el examen fsico pueden no ser tan especficos como
lo pensamos.
Una causa frecuente de dolor pelviano asociado con el embarazo es la amenaza de aborto o el aborto en
curso . En estos casos la metrorragia tiene en general ms jerarqua como manifestacin clnica que el
dolor pelviano y est siempre presente. El dolor en estos casos suele ser de tipo menstrual. Si en el
examen fsico encontramos un cuello uterino permeable al dedo, podemos inferir que el embarazo se ha
perdido. Si el cuello est cerrado, la ecografa puede ayudar. Si no se visualiza el saco o restos ovulares
intrauterinos y el embarazo ectpico no puede descartarse, debe realizarse seguimiento clnico y con
HCG y si se verifica que el embarazo es inviable, pero no queda clara la localizacin, puede realizarse
biopsia de las vellosidades.
Lo ms frecuente es que la amenaza de aborto y el aborto en curso o completo puedan

diagnosticarse por el interrogatorio, test de embarazo positivo, examen fsico y ecografa.
En conclusin
La primera gran distincin que debemos hacer ante una paciente con DPA es determinar si la
misma puede o no estar embarazada. Esta distincin es sencilla y segura dadas las caractersticas
de los tests de embarazo (altsima sensibilidad). Ante una paciente con embarazo y DPA, debemos
realizar todos los esfuerzos a fin de determinar dnde se encuentra el tejido que produce la HCG. El
EE debe ser descartado ya que constituye una amenaza para la vida y no siempre se presenta como
clsicamente est descripto (abdomen doloroso, depresible y blando si no es un ectpico pasa
raspando). Si no hay hallazgos ecogrficos compatibles con EE, ni hemoperitoneo y la paciente se
encuentra estable, se puede hacer seguimiento clnico y curva de HCG, examinar el tejido
endometrial si hay certeza de embarazo inviable o realizar laparoscopa.
Habitualmente las pacientes con DPA y embarazo consultan a la guardia o consultorio de demanda
espontnea. Probablemente, la imagen que se representa en la cabeza del mdico al hablar de estos
temas, es la de una paciente grave, que quema y que hay que resolver en minutos. En realidad, esta
situacin no es la ms frecuente. Las pacientes con DPA y embarazo que presentan signos vitales
normales y no tienen peritonismo en general dan tiempo para definirlas. Si la ecografa no puede hacerse
de urgencia, puede diferirse unas horas o realizarse al da siguiente permaneciendo la paciente en guardia si
vive lejos o tiene mal medio socioeconmico;
o en su domicilio si vive cerca y el medio es continente. Si se realiza una ecografa donde no hay saco
gestacional ectpico ni signos de alto riesgo para EE, el mdico puede decidir hacer mediciones
seriadas de HCG, la paciente puede hacer este estudio en forma ambulatoria con pautas de alarma para
acudir a la guardia y en este caso la definicin del diagnstico se hace en dos o tres das y la paciente no
debe internarse si su estado general lo permite. Diferente es el caso de DPA y embarazo en una
paciente con hipotensin o shock o peritonismo en la cual las decisiones deben tomarse rpidamente
(laparoscopa).
1
D o l o r p e l v i an o a g u d o n o re l ac i o n a d o co n e m b ar a z o
EPI
La EPI es el primer diagnstico a considerar en el DPA no relacionado con el embarazo.
La diferenciacin de la EPI de otras causas de dolor pelviano suele ser una tarea muy difcil. En un
trabajo en el que se examinaron con laparoscopa 814 pacientes con sospecha de EPI, slo se confirm
el diagnstico en el 65%. Las dems pacientes tuvieron una pelvis normal (23%) u otro diagnstico
(12%). Las entidades ms frecuentemente confundidas con EPI fueron EE, endometrosis, apendicitis y
quistes de ovario complicados.
Dadas estas dificultades, se ha recomendado que el diagnstico de EPI se base en los siguientes
criterios: presencia de dolor pelviano, dolor a la movilizacin cervical y anexial ms uno de los
siguientes:
a) Temperatura mayor de 38 grados.
b) Leucocitosis mayor de 10.500.
c) Material purulento de la culdocentesis.
d) Masa inflamatoria en la ecografa.
e) Eritrosedimentacin mayor de 15 mm/hora.
f) Evidencia por cultivo o mtodo alternativo de clamidia y/o gonococo en endocrvix.
g) Hallazgo de cervicitis purulenta por la presencia de 10 leucocitos por campo de inmersin en
aceite en un Gram cervical.
Teniendo en cuenta que si somos muy estrictos y buscamos que se cumplan muchos criterios
diagnsticos, podramos no diagnosticar EPIs leves, en 1991 se recomend bajar el umbral
clnico para hacer diagnstico de EPI e iniciar tratamiento. Estas recomendaciones sugieren
realizar diagnstico provisorio de EPI e iniciar tratamiento con antibiticos en toda paciente con
dolor pelviano y dolor a la movilizacin anexial y cervical en ausencia de otros diagnsticos
probables.
Las pacientes con EPI (independientemente de cmo se haga el diagnstico) deben tener seguimiento
estricto. Si en 2 3 das no hay mejora, deben reconsiderarse seriamente otros diagnsticos. La
laparoscopa debe considerarse en estas pacientes, as como en las pacientes cuyos sntomas son tan
severos que requieren un diagnstico de certeza definitivo y rpidamente.
El umbral para diagnstico y tratamiento de la EPI debe ser bajo. Con este criterio puede suceder
que tratemos como EPI enfermedades que no lo son, pero evitamos perder el diagnstico de esta
entidad con las consecuencias que puede acarrear (ganar sensibilidad perdiendo especificidad). Si
somos muy estrictos y buscamos la presencia de varios criterios diagnsticos, perdemos
sensibilidad si bien ganamos especificidad. Pero dadas las secuelas potenciales, el amplio
espectro de esta enfermedad que puede hacer que soslayemos este diagnstico y el bajo riesgo
de la intervencin (antibiticos), se recomienda comenzar el tratamiento ante la mnima
sospecha y mantener un seguimiento estricto.
Otras causas
La apendicitis aguda es una causa potencialmente fatal de DPA y debe considerarse en todas las
pacientes. El cuadro sugestivo comprende la presencia de algunas horas de dolor epigstrico o
periumbilical que migra hacia la fosa ilaca derecha. Suele haber neutrofilia, fiebre, nuseas y anorexia.
En el examen se encuentran signos de irritacin peritoneal.
El criterio y juicio clnico siguen siendo los pilares del diagnstico de la apendicitis aguda. Se
considera apropiada una tasa de apendicectomas con apndice normal del 15-20%. El
tratamiento de la apendicitis siempre es quirrgico.
La torsin anexial se presenta clsicamente con dolor unilateral aunque puede ser bilateral en el 25%
de los casos. Es un evento raro. Habitualmente ocupa el quinto lugar en las emergencias ginecolgicas.
La sospecha de este diagnstico se basa en la presencia de dolor progresivo combinado con una masa
anexial tensa y dolorosa. Puede haber antecedentes de dolores similares recurrentes y pasajeros. La
ecografa puede ser til. La ciruga antes del infarto del ovario puede salvar el anexo.
El cuerpo lteo hemorrgico produce tpicamente dolor bilateral, pero puede ser unilateral en el 35% de
los casos. En ocasiones puede haber metrorragia. En la culdocentesis suele haber un fluido pajizo o
sanguinolento. Si el embarazo est excluido, la presencia de hemoperitoneo hace diagnstico. Esta es una
entidad poco frecuente y abarca un gran espectro de gravedad. Puede manifestarse con dolor pelviano y
culdocentesis positiva en una paciente que por lo dems se encuentra en buen estado general o puede
manifestarse con dolor pelviano y signos de hipovolemia. En este ltimo caso el diagnstico se hace al
intervenir a la paciente. En los casos leves, el diagnstico se realiza con la clnica, la culdocentesis y el
test de embarazo negativo. En estos casos el manejo es expectante.
La endometrosis suele manifestarse como dolor crnico o recurrente pero puede ser causa de DPA
tambin. Sugieren este cuadro el antecedente de infertilidad, dismenorrea y dispareunia profunda. En el
examen puede encontrarse nodularidad en el ligamento terosacro. El diagnstico definitivo requiere
laparoscopa. El tratamiento puede ser mdico o quirrgico y excede los objetivos de este captulo.
Las pacientes con DPA sin embarazo tambin suelen concurrir a la guardia. La rapidez con la que debe
decidirse la conducta depende fundamentalmente de datos clnicos como hipotensin, peritonismo, signos
de sepsis, etc. Habitualmente los cuadros descriptos suelen dar tiempo suficiente (horas) para
definirlos correctamente.
A pesar de todas estas consideraciones, un subgrupo importante de pacientes queda sin

diagnstico. En un estudio realizado sobre 229 pacientes con DPA, despus de excluir a las que
tenan EPI obvia, atraso menstrual y culdocentesis con sangre o pus o peritonitis difusa; el
diagnstico ms frecuente fue EPI (46%). Se encontr una pelvis normal en el 23%, quiste folicular
hemorrgico en el 14% y embarazo ectpico en el 11%. Este estudio se realiz en el ao 1978. Dado
que los test de embarazo actuales son ms sensibles para excluir EE y que un quiste que no
sangra activamente se maneja de manera conservadora; se propone para este grupo de pacientes
sin diagnstico las siguientes opciones de manejo: a) Conducta expectante con seguimiento
clnico; b) Tratamiento emprico para EPI; c) Laparoscopa diagnstica. Esta opcin debe
considerarse sobre todo en pacientes de alto riesgo para emergencia quirrgica, pacientes en las
que fracasa el tratamiento emprico para EPI y pacientes que agravan su condicin clnica.
1
Cul es el paso que le sigue para arribar al 12 a) Realizar mediciones seriadas de HCG.
diagnstico etiolgico en una paciente con DPA b) Localizar el sitio de produccin de HCG.
y embarazo? (solo una opcin vlida). c) Realizar laparoscopa diagnstica.
d) Dosar progesterona srica.
Lo consulta una paciente de 25 aos con DPA 13 a) Citar en 15 das para nueva ecografa.
y test de embarazo positivo. La ecografa no b) Seguimiento cercano clnico y de HCG.
evidencia el saco gestacional. Ud. realiza una
c) Laparoscopa diagnstica.
culdocentesis que es normal (ausencia de
d) Internacin.
hemoperitoneo). El estado de la paciente es
bueno y la paciente es de buen medio
socioeconmico y vive cerca del hospital.
Cul de las siguientes conductas decide
adoptar? (solo una opcin vlida).
Qu significa que la zona de discriminacin

14 a) No puede diagnosticarse embarazo con niveles de
de la HCG donde usted trabaja es de 3000
HCG menores a 3000 mUI/ml.
mUi/ ml? (solo una opcin vlida).
b) Con niveles mayores a 3000 mUI/ml, si no se
observa saco gestacional, hay alta chance de embarazo
ectpico.
c) Con niveles menores a 3000 mUI/ml, el embarazo
es inviable.
d) Con niveles menores a 3000 mUI/ml debe
sospecharse un falso positivo del test con anticuerpos
monoclonales.
Una paciente que no mantiene relaciones
sexuales desde hace dos meses presenta
DPA bilateral sin reaccin peritoneal, fiebre de
15 a) Realizar diagnstico de EPI e iniciar tratamiento.
38 y dolor a la movilizacin del cuello
b) Derivar para realizar ecografa pelviana en otro centro.
cervical y anexial. El estado general es
c) Seguimiento clnico hasta poder realizar
bueno. Ud. est en un centro perifrico de
eritrosedimentacin y recuento de blancos.
atencin y no cuenta con laboratorio hasta
d) Derivacin a un centro de mayor complejidad.
dentro de dos das. Qu conducta tomara?
(solo una opcin vlida).
En cul de los siguientes casos indicara una

laparoscopa diagnstica? (una, varias, todas
16 a) Paciente con DPA y dolor a la movilizacin cervical.
o ninguna es vlida).
b) Paciente con DPA y embarazo que se encuentra en
buen estado general.
c) Paciente con DPA a quien se instaur tratamiento
para EPI con buena respuesta.
d) Paciente con DPA sin diagnstico claro que
deteriora su condicin clnica.
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Cul de las siguientes afirmaciones sobre la 17 a) La ausencia de dolor a la movilizacin cervical
EPI es correcta? (una, varias, todas o ninguna prcticamente descarta el diagnstico.
es vlida). b) Una ecografa normal excluye virtualmente el
diagnstico.
c) La presencia de metrorragia no descarta la
probabilidad de EPI.
d) La ausencia de leucocitosis excluye el diagnstico
de EPI.
Una paciente de 30 aos lo consulta por DPA 18 a) Ecografa para realizar diagnstico.
y atraso menstrual. El EVATEST es negativo. b) Dap test en orina.
Al examen fsico presenta como nico dato c) Solicitar test para clamidia y gonococo.
positivo la movilizacin cervical pero no d) Realizar laparoscopa.
cumple otros criterios de EPI. Cul de las
siguientes conductas cree ms correcta?
(solo una opcin vlida).
4
M A N E J O D E L A E N F E R M E D A D P LV I C A I N F L A M AT O R I A ( E P I )
Despus de realizado el diagnstico, debe decidirse si la paciente tiene que internarse o puede ser manejada
en forma ambulatoria (en EE.UU. se interna entre el 15 y el 30% de las EPI).
C r i t e r i o s d e i n te r n a ci n
a) El diagnstico es incierto y no puede descartarse una emergencia quirrgica.

b) Sospecha de absceso pelviano.
c) La paciente est embarazada.
d) La paciente es adolescente.
e) Enfermedad severa.
f) La paciente no puede seguir o tolerar el rgimen de tratamiento ambulatorio.
g) La paciente fracas con el tratamiento ambulatorio.
h) No puede concertarse una cita a las 72 horas de comenzado el tratamiento.
i) Paciente HIV positiva.
Si bien por razones didcticas hemos dividido las causas de DPA en relacionadas con embarazo,
ginecolgicas y no relacionadas con el aparato reproductor, las embarazadas pueden tener
asociada otra causa de DPA no relacionada con la gestacin como una EPI o una apendicitis.
Tr a t a mi e n t o a n t i b i t i co
Debido a que no existe un diagnstico de certeza de EPI, es muy habitual prescribir tratamiento
emprico.
1
El valor predictivo positivo del diagnstico clnico es del 65 al 90%. La ausencia de infeccin en el
tracto inferior (de donde habitualmente se obtienen las muestras para cultivo) no descarta la infeccin
superior. Por lo tanto los resultados de los cultivos no suelen afectar la decisin de tratar.
Los antibiticos proveen una alta tasa de curacin clnica. Su eficiencia para prevenir las secuelas
no est probada. Al prescribir antibiticos, es fundamental tener en cuenta la etiologa
polimicrobiana de la EPI.
Se sugieren los siguientes esquemas:
a) Tratamiento ambulatorio
Rgimen A: Ceftriaxone 250 mg (ACANTEX, envase con una ampolla de 500 mg, $15) en dosis nica
por va intramuscular (IM) ms doxiciclina 100 mg (VIBRAMICINA, envase de 16 comprimidos de 100 mg,
$17) por va oral (VO) dos veces al da por 14 das. Si el paciente no puede recibir doxiciclina, puede
usarse eritromicina 500 mg (PANTOMICINA, envase de 16 comprimidos de 500 mg, $20) VO 4 veces
por da.
Rgimen B: Ofloxacina 400 mg (FLOXIL, envase de 10 comprimidos de 400 mg, $50) VO dos veces por
da ms clindamicina VO 450 mg (DALACIN, envase de 16 comprimidos de 300 mg, $32) cuatro veces
por da por 14 das u ofloxacina 400 mg VO dos veces por da ms metronidazol 500 mg (BEXON
envase con 20 comprimidos de 500 mg $16) VO dos veces por da por 14 das.
El rgimen A tiene peor cobertura para anaerobios y bacilos entricos.
b) Tratamiento en la internacin
Rgimen A : Cefoxitina 2 g por va intravenosa (IV) cada 6 horas o cefotetan 2 g (IV) cada 12 horas ms
doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas. Continuar hasta 48 horas despus de la mejora clnica y
luego completar con doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 das en total.
Rgimen B : Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas ms gentamicina IV o IM en una dosis de 1.5

mg/Kg cada 8 horas. Continuar hasta 48 horas despus de la mejora clnica y seguir con doxiciclina
100 mg dos veces por da o clindamicina 450 mg 4 veces por da VO hasta completar 14 das de
tratamiento.
El rgimen de internacin A provee excelente cobertura contra clamidia y gonococo y buena contra
Gram negativos y anaerobios. El rgimen B de internacin es ptimo para anaerobios y Gram
negativos y es de eleccin en pacientes con absceso. Las altas dosis de clindamicina son efectivas para
la clamidia.
Una alternativa de tratamiento que ha demostrado ser costo-efectiva y que tiene la enorme ventaja
de la buena adherencia es la monodosis con un comprimido de 1 gramo de azitromicina (TRITAB
500, envase de 3 comprimidos de 500 mg, $15) ms ceftriaxone 250 mg (IM) tambin en monodosis.
La posibilidad de que la paciente (y su pareja) se vaya con tratamiento completo desde la guardia
hace que este esquema deba ser tenido muy en cuenta sobre todo cuando la adherencia pueda ser
un problema.
Queremos aclarar que los esquemas propuestos son una orientacin y que pueden emplearse otros siempre
y cuando cumplan con los requisitos de proveer cobertura para clamidias, gonococos y eventualmente
anaerobios si su presencia es sospechada o confirmada por cultivos.
Tr a t a mi e n t o d u r a n t e e l e m b ar a z o
La EPI es rara luego del primer trimestre.
Parenteral : Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 1.5 mg/kg IV cada 8 horas. Ambas
drogas hasta 48 horas luego de la mejora clnica. Un tratamiento alternativo es con
Cefoxitin 2 g IV cada 8 horas + eritromicina 25 mg cada 6 horas hasta 48 horas despus de la mejora
clnica.
Luego debe pasarse a la va oral con eritromicina 250 mg cada 6 horas hasta completar 14 das de
tratamiento ms cefixime 400 mg cada 12 horas hasta completar 14 das. Cuando se sospechan
anaerobios o existe absceso tubo-ovrico agregar clindamicina 300 mg cada 8 horas hasta completar 14
das de tratamiento.
Oral: Cefixime 800 mg en dosis nica + eritromicina 250 mg cada 6 horas hasta completar 14 das de
tratamiento. Si no se tolera puede utilizar Amoxicilina/clavulnico con componente de amoxicilina de 500
mg cada 8 horas durante 14 das.
M e d i d as ad i c i o n al e s
En el manejo de la EPI estn recomendadas medidas de soporte generales como reposo en cama,
abstinencia sexual hasta el alta, hidratacin, analgsicos y antitrmicos. El reposo puede hacerse en
posicin de Fowler. Esta posicin consiste en el reposo en cama con un respaldo (espalda a 45 grados)
y las rodillas flexionadas. Deben rastrearse los contactos sexuales del caso ndice hasta 60 das previos
al comienzo de los sntomas. Debe recordarse que muchos hombres pueden estar asintomticos.
Conducta con DIU : el DIU debe removerse luego de dos dosis de antibiticos. En casos leves a
moderados, el DIU puede removerse en la primera visita de seguimiento a las 48-72 horas. Recordar
indicar otro mtodo anticonceptivo si el DIU es removido.
Tr a t a mi e n t o q u i r r g i c o
La ciruga tiene un rol limitado en el manejo de la EPI. Las indicaciones de ciruga son:
a) Ausencia de respuesta clnica a pesar del tratamiento antibitico adecuado a las 48-72 horas de comenzado.
b) Masa pelviana que persiste o aumenta a pesar del tratamiento.
c) Sangrado intraperitoneal por erosin de un vaso.
d) Sospecha de ruptura de absceso tubo-ovrico.
Los procedimientos quirrgicos que suelen usarse en la EPI son la laparoscopa o laparotoma
diagnsticas, drenaje y lisis de adherencias por laparoscopa, drenaje de abscesos guiado por tomografa,
colpotoma posterior y eventualmente anexectomas o histerectomas (excepcionalmente). Debe intentarse ser
lo ms conservador posible y conservar las estructuras siempre que sea posible.
1
Tratamiento de la pareja: las parejas sexuales deben ser examinadas para bsqueda de clamidia,
gonococo y otras ETS. Debe realizarse tratamiento simultneo con el esquema antibitico utilizado
en pacientes ambulatorios.
S e g u i mi e n t o
Los mdicos deben alertar a sus pacientes acerca de la necesidad de completar el tratamiento
antibitico y la importancia de las visitas de seguimiento. La reevaluacin de las pacientes a las 48 72
horas de iniciado el tratamiento es fundamental. Las pacientes con EPI deben ser evaluadas para
determinar la presencia de otras ETS como sfilis, tricomonas y como mnimo deben tener consejo para
realizar un HIV.
Una paciente de 15 aos soltera proveniente
19 a) Prescribir tratamiento ambulatorio con ceftriaxone IM
de un medio socioeconmico bajo concurre a
ms doxiciclina VO.
la guardia del hospital y usted diagnostica EPI
b) Internacin por 48 horas y tratamiento con clindamicina
leve. Cul de las siguientes conductas
(IV) ms gentamicina (IV o IM)
considera correcta? (solo una opcin vlida).
c) Internacin por 48 horas y tratamiento con
ceftriaxone (IM) y doxiciclina (VO).
d) Internacin, laparoscopa y tratamiento segn
resultados del Gram.
Usted diagnostica EPI leve en una mujer de

20 a) Internacin.
30 aos con pareja estable. La mujer proviene
b) Tratamiento con azitromicina y ceftriaxone.
de un nivel socioeconmico bueno. Cul de
c) Tratamiento de la pareja.
las siguientes conductas considera correcta?
d) Consejo para realizar HIV.
(una, varias, todas o ninguna es vlida).
D) ALGORITMO FINAL RF
1
]
1 46
E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N R
1 La opcin correcta es la c.
Entre los diagnsticos diferenciales del DPA se incluye la patologa ginecolgica (como el quiste de ovario
complicado), patologa relacionada con el embarazo (como el embarazo ectpico) y patologa no relacionada con
el aparato reproductor (como las infecciones urinarias).
La definicin de EPI excluye las infecciones genitales asociadas al embarazo o a la instrumentacin uterina, por lo
tanto una mujer con una infeccin genital luego de un aborto no tiene EPI. Las otras respuestas son incorrectas:
a) La EPI suele ser polimicrobiana; b) La EPI ocurre por diseminacin ascendente desde el tracto genital inferior;
d) El rol del micoplasma como patgeno no est definitivamente aclarado.
3 La opcin correcta es la b.
Los ACO protegen contra la EPI. Las otras opciones son incorrectas: a) La edad entre 15 y 24 aos es factor de
riesgo para EPI; c) Las duchas vaginales son factores de riesgo para EPI; d) Hay controversia en cuanto al efecto
del DIU sobre la EPI, las pacientes con ms riesgo de ETS que tienen DIU tienen mayor riesgo de EPI. Lo que s
es claro es que no tiene un efecto protector.
4 La opcin correcta es la d.
La EPI puede cursar en forma subclnica. Las otras opciones son incorrectas: a) La EPI no siempre es una
enfermedad severa, de hecho muchas veces cursa en forma subclnica; b) En algunos casos de EPI puede haber
metrorragia por lo que su presencia no la descarta; c) La masa anexial puede verse en embarazos ectpicos,
abscesos tubo- ovricos o torsin de quiste ovrico. De ninguna manera su presencia confirma EPI.
La paciente tiene 23 aos que es la edad de riesgo, usa diafragma que es un mtodo de barrera (protege) y la
clnica es compatible con EPI ya que duele la movilizacin del cuello y anexos y tiene secrecin por exocrvix. La
ausencia de fiebre, masa anexial, peritonismo o mal estado general no descartan la EPI. Las otras opciones son
incorrectas.
6 La opcin correcta es b y d.
b) El rastreo de clamidias disminuye el riesgo de EPI si bien su implementacin masiva no est recomendada; d)
La situacin socioeconmica adversa es un factor de riesgo para EPI. Las otras opciones son incorrectas: a)
Aconsejar prcticas de sexo seguro y c) tratar a la pareja sexual de los pacientes con ETS son medidas
preventivas para la EPI.
7 Las opciones correctas son a, b y d.

Como la mujer que usa ACO no ovula, la posibilidad de embarazo ectpico, complicacin de quiste ovrico y amenaza
de aborto quedan virtualmente excluidos en una mujer que usa los ACO correctamente. La otra opcin es
incorrecta:
c) Si bien el uso de ACO disminuye el riesgo de EPI, el antecedente de su uso no permite excluir el diagnstico.
8 La opcin correcta es la a.
1
La movilizacin dolorosa del crvix es un dato tan sensible para EPI que su ausencia excluye el diagnstico. No
1
obstante el signo no es especfico para EPI y puede encontrarse tambin en la apendicitis aguda y en el embarazo
ectpico.
9 Las opciones correctas son b y d.

La presencia de masa anexial se puede observar en la torsin anexial, los abscesos tubo-ovricos y los
embarazos ectpicos por lo que todas estas opciones deben considerarse en pacientes con masa anexial. Las
otras opciones son incorrectas: a) y c) La clnica de la paciente no confirma ningn diagnstico ya que para
confirmar un diagnstico un signo debe ser especfico y la masa anexial no lo es.
Para que un test que da negativo excluya un diagnstico, el mismo debe ser muy sensible.
El test de embarazo con anticuerpos monoclonales (EVATEST) es tan sensible que descarta virtualmente el embarazo
cuando da negativo. Las otras opciones son incorrectas: b) La leucocitosis no es un dato sensible en la
apendicitis por lo que su ausencia no la descarta; c) Algunos embarazos ectpicos tienen hematocrito normal; d)
La mayora de las EPI tienen ecografa normal por lo que este dato no descarta EPI de ninguna manera.
11 Las opciones correctas son a, b y d.

La utilidad de la ecografa es evidente en el DPA con test de embarazo positivo, en la sospecha de absceso tubo-
ovrico o en la torsin anexial. Por el contrario, en las EPI leves la ecografa suele ser normal y no aporta nada al
diagnstico.
Luego de confirmar el embarazo en una mujer con DPA, el mdico deber saber dnde est el embarazo. Para
ello es muy til la ecografa. Las otras opciones son incorrectas porque no seran la primer conducta a tomar: a)
Las mediciones seriadas de HCG sirven si la ecografa no logra localizar el embrin y queremos saber si estamos
ante un embarazo viable o no; c) La misma utilidad tiene el dosaje de progesterona; d) La laparoscopa debe
hacerse en pacientes con alta sospecha de EE para tratamiento o en pacientes en mal estado general sin
diagnstico claro.
Si una paciente est embarazada y tiene DPA, pero no se evidencia saco gestacional en la ecografa y
clnicamente est estable, debe realizarse medicin seriada de HCG y control clnico de cerca. Las otras opciones
son incorrectas:
a) Citarla en 15 das es incorrecto por el riesgo que entraa la posibilidad del EE; c) La laparoscopa no est
indicada en la paciente estable y que da tiempo; d) La internacin no debe considerarse si la paciente es de
buen medio socioeconmico, vive cerca del hospital y tiene buen nivel de alarma.
El concepto de zona de discriminacin de HCG significa el nivel por encima del cual una gestacin intrauterina
normal debera verse por ecografa. Es decir que si una mujer tiene ese nivel (3.000 mUI/ml) en el ejemplo y no
tiene saco intrauterino, aumenta la probabilidad de que se trate de un EE. Las otras respuestas son incorrectas:
a) La zona de discriminacin no tiene nada que ver con el nivel mnimo de HCG para realizar diagnstico de
embarazo;
c) y d) Tampoco tiene que ver con la viabilidad del embarazo ni con las caractersticas operacionales del test de
embarazo.
Con el cuadro clnico enunciado se debe hacer diagnstico de EPI e iniciar tratamiento. Las otras opciones son
incorrectas: b) La ecografa carece de sentido dado el bajo rendimiento diagnstico en DPA sin embarazo y ante
la
alta sospecha de EPI; c) La eritrosedimentacin y el recuento de glbulos blancos no cambiarn la conducta si la
paciente rene criterios de EPI con lo cual slo cabe solicitarlos si estn fcilmente accesibles. Sin embargo,
como vimos, el slo hecho de tener DPA ms dolor a la movilizacin autorizan a iniciar tratamiento para EPI; d) La
paciente est en buen estado general con lo cual se puede realizar seguimiento ambulatorio, la mayora de las
EPI, si se diagnostican precozmente pueden manejarse sin requerir internacin ni hospitales de alta complejidad
(laparoscopa).
16 La opcin correcta es la d.
Una indicacin de laparoscopa es el deterioro clnico en DPA sin diagnstico claro. Las otras opciones son incorrectas:
a) Una mujer con DPA y dolor a la movilizacin cervical, b) una mujer con DPA embarazada y en buen estado
general y c) una mujer con EPI a quien se le da antibiticos y evoluciona bien no deben recibir laparoscopa.
17 Las opciones correctas son a y c.

La ausencia de dolor a la movilizacin anexial prcticamente excluye EPI (es un signo 90% sensible); c) La
metrorragia no aleja la probabilidad de EPI ya que algunas pacientes con EPI tienen metrorragia. Las otras
opciones son incorrectas: b) Ni la ecografa normal, d) ni la ausencia de leucocitosis excluyen el diagnstico.
El diagnstico de EPI se realiza en funcin de la presencia de DPA, dolor a la movilizacin del cuello y anexos y
un criterio entre varios (leucocitosis, eritro acelerada, fiebre, test positivo para clamidias o gonococos, etc.). En
esta paciente la realizacin de un test para clamidia y gonococo proveera un criterio diagnstico. Recordemos
que de no estar disponible se puede iniciar tratamiento igual. Las otras opciones son incorrectas: a) La ecografa
no tiene utilidad en el DPA sin embarazo. En realidad esta opcin es un poco capciosa ya que los mdicos que
tenemos acceso a la ecografa tenderamos a realizarla en esta paciente, sin embargo el ejercicio est
enfocado a que recordemos que la ecografa no aporta elementos importantes para el diagnstico de EPI, que es
la entidad que se debe sospechar en este caso; b) El Dap test es menos sensible que el EVATEST y por lo tanto
carece de sentido; d) La laparoscopa no tiene indicacin an en este caso.
La paciente tiene criterio de internacin porque es adolescente y de mal medio pero no por su estado clnico. El
mdico debe asegurarse de que esta paciente cumpla el tratamiento y que no se complique por lo cual debe
internarla pero el esquema antibitico ms conveniente es el de ceftriaxone IM ms doxiciclina VO (probablemente la
internacin no dure ms de 48 horas). Las otras opciones son incorrectas: a) El tratamiento ambulatorio sera un
error porque no se garantiza lo explicado anteriormente; b) No tiene indicacin de tratamiento parenteral porque la
EPI es leve; d) La laparoscopa no es adecuada si la paciente est en buen estado general y responde al
tratamiento.
20 Las opciones correctas son b, c y d.

Esta paciente debe recibir b) un esquema antibitico ambulatorio, d) recibir consejo para realizarse un HIV y c) su
pareja debe ser tratada. La otra opcin es incorrecta: a) Esta paciente no tiene criterio de internacin.
1
1
F ) E J E R C I TA C I N F I N A L EF
Una paciente de 30 aos de edad lo consulta por dolor pelviano de 5 horas de evolucin. El dolor fue en aumento por
lo que decidi consultar a la guardia. La paciente est divorciada y no tiene antecedentes patolgicos de importancia.
1 Qu otros datos del interrogatorio debe recabar? Qu utilidad tiene cada uno de estos datos?
2 Del interrogatorio surge que la paciente usa anticonceptivos orales regularmente y tiene una pareja
estable desde hace dos aos. Con estos datos Qu diagnsticos diferenciales de DPA comienza
Ud. a considerar menos probables? Por qu?
3 De la cronologa del dolor surge que comenz siendo periumbilical y luego se localiz en la regin
pelviana. La paciente se encuentra nauseosa y sin apetito. En el examen fsico Ud. encuentra dolor
a la compresin y descompresin de la fosa ilaca derecha. Cul es su sospecha diagnstica?
Hay algn estudio que pueda ayudarlo?
4 Usted decide consultar con el cirujano quien ordena un recuento de leucocitos que es de 6.300 por
mm3. El cirujano considera poco probable el diagnstico de apendicitis. Es esta una conducta
correcta?
Por qu?
5 Suponga que la paciente del caso clnico presentado en el enunciado no usara mtodo
anticonceptivo y no tuviera pareja estable, qu diagnsticos se deberan considerar?
6 La paciente del enunciado tiene menstruaciones irregulares y una fecha de ltima menstruacin 37
das antes de la consulta. No se constat fiebre y no not secrecin vaginal. Qu datos le
interesan del examen fsico? Hay algn estudio complementario que sea imprescindible realizar?
7 Usted decide realizar un test de embarazo con anticuerpos monoclonales en orina que resulta positivo.
La paciente no tiene metrorragia y los signos vitales son normales. Cul es su conducta?
8 Si el test de embarazo fuera negativo y al examen fsico hubiera dolor a la movilizacin cervical y
anexial y ningn otro hallazgo. Cul sera su conducta suponiendo que no puede pedir ningn
estudio?
Cambiara su conducta si pudiera pedir estudios?
9 Ud. realiza diagnstico de EPI leve. Qu tratamiento prescribe y qu otras medidas instaura?
10 Si la paciente concurriera a control a las 36 horas con fiebre, mayor dolor y empeoramiento del
estado general. Cul sera su conducta?
1
G ) B I B L I O G R A F A R E CO M E ND A DA
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H ) R E S P U E S TA S A L A E J E RC I TA C I N F
INAL
REF
1 Se deben recabar los siguientes datos: caractersticas del dolor (agravantes, cronologa, forma de comienzo, si
es uni o bilateral). Si bien ninguno de estos datos es especfico, la cronologa caracterstica de la apendicitis nos
orienta a este diagnstico, la EPI es bilateral el 90% de las veces, la torsin de un quiste de ovario suele
presentarse con dolor unilateral, etc.
Sntomas acompaantes: nuseas, vmitos, sntomas urinarios o gastrointestinales, secrecin vaginal, fiebre,
metrorragia. Estos datos pueden servir para orientarnos de la siguiente manera: en las apendicitis suele haber
nuseas, la fiebre suele estar presente en las EPIs y la apendicitis. La metrorragia nos orienta hacia patologa
ginecolgica u obsttrica. Los sntomas urinarios o gastrointestinales pueden orientarnos hacia una causa de DPA
originada en los aparatos gastrointestinal o urinario. Recordemos que ninguno de estos datos es tan sensible
como para descartar un diagnstico si est ausente ni tan especfico como para confirmar un diagnstico si est
presente.
Historia menstrual: es imprescindible determinar fecha de ltima menstruacin para establecer a priori chances
de embarazo.
Mtodo anticonceptivo: los mtodos de barrera y los ACO protegen de la EPI. El uso correcto de ACO aleja la
probabilidad de complicacin de un embarazo o de un quiste ovrico.
Antecedentes ginecolgicos y obsttricos: el antecedente de EPI aumenta el riesgo de una nueva EPI.
Debemos recabar el antecedente de endometrosis, miomas o enfermedades de transmisin sexual. El antecedente de
embarazo ectpico es factor de riesgo para un nuevo ectpico.
Antecedentes quirrgicos: ligadura de trompas, apendicectoma.
Historia social: en el ejemplo sabemos que la paciente es divorciada. Deben preguntarse siempre el estado civil,
el nmero de parejas y los hbitos sexuales. Las mujeres con mltiples parejas tienen ms riesgo de EPI. Una
paciente que ha estado en abstinencia sexual nos descarta la probabilidad de complicacin de un embarazo.
2 El uso regular de ACO prcticamente descarta el riesgo de un embarazo complicado. Tambin es casi nulo el
riesgo de complicacin de quiste ovrico. La baja probabilidad de estos diagnsticos se debe a que la mujer que
usa ACO no ovula por lo cual un embarazo o un quiste funcional que se complique son muy poco probables.
3 El diagnstico que debemos pensar es apendicitis. Si bien hay estudios que han reportado buena sensibilidad y
especificidad de la ecografa, su uso para este diagnstico no est difundido. El diagnstico es clnico y ningn
test sirve para descartar o confirmar esta entidad. Esto es lo que sustenta que sea aceptable una tasa de
apndices operados normales del 15%.
4 La conducta del cirujano es incorrecta y es un error frecuente en la prctica con esta y otras entidades: el error de
razonamiento consiste en descartar una entidad muy probable (apendicitis en este caso) con un dato de
laboratorio poco sensible. Dicho de otro modo es asignarle un valor predictivo negativo al resultado recuento normal
de leucocitos que no corresponde. La probabilidad previa de apendicitis es lo suficientemente alta como para no
descartar el diagnstico con un test poco sensible que da negativo.
1
5 Ante una paciente joven sin pareja estable y que no usa mtodo anticonceptivo, debemos plantearnos el
diagnstico de embarazo complicado (ectpico, aborto) y EPI.
6 Del examen fsico interesan los signos vitales. Una paciente hipotensa y taquicrdica o con cambios ortostticos
nos pone en la pista de un cuadro intraperitoneal grave (ectpico, peritonitis de cualquier etiologa). Debemos
constatar la presencia o no de fiebre. Debemos realizar palpacin abdominal a fin de buscar puntos de mximo
dolor y signos peritoneales. Del examen pelviano interesa si hay o no movilizacin cervical dolorosa (de no
haber descarta virtualmente EPI), la presencia de masa anexial (ectpico, absceso tubo-ovrico, torsin
anexial), tamao y consistencia uterina, permeabilidad o no del cuello (de estar permeable aumenta la sospecha
de aborto en curso). En este caso hay un test diagnstico que es imprescindible realizar: un test de embarazo.
7 Con estos datos sabemos que la mujer cursa un embarazo. El prximo paso es localizar el tejido responsable de
la produccin de HCG. En este caso (DPA asociado a embarazo) la ecografa es de utilidad. Si por ecografa se
detecta un saco intrauterino, se descarta el ectpico (coexistencia de ambos muy baja). Si se detecta ectpico o
signos de alto riesgo para esta entidad (masa anexial y lquido en el fondo de saco), debe procederse al
tratamiento del mismo. Si no se encuentra saco embrionario, las posibilidades son las siguientes: el embarazo es
muy pequeo para verse (lo ms probable) o es un falso positivo del test de embarazo (muy raro dada la alta
especificidad de este test). En el caso de la paciente, es probable que la ecografa no aporte mucho dada la corta
edad gestacional que tendra el embrin. Dado que la paciente est estable, se puede realizar dosaje seriado de
HCG sin internacin y si los niveles no suben o declinan y el saco gestacional no se ve, puede procederse a
realizar biopsia de endometrio para ver si es un embarazo ortotpico inviable o un ectpico. Debemos aclarar que
cuando un embarazo intrauterino es inviable, suele haber metrorragia.
8 Esta paciente tiene datos muy sensibles para EPI, pero poco especficos. Si por la clnica no impresiona
apendicitis ni torsin de ovario, la recomendacin es realizar tratamiento para EPI y control clnico cercano. Aun con
la posibilidad de acceder a estudios complementarios, la conducta no cambiara substancialmente. Si tuviramos
ecografa, la misma no sera de utilidad ya que, como hemos visto, no es til en el DPA sin embarazo. Si
tuviramos laparoscopa disponible tampoco la usaramos en esta paciente a menos que se deteriore clnicamente o
que no podamos descartar una emergencia quirrgica o no responda al tratamiento. Los estudios que podran
ayudarnos son la tincin de Gram (evidenciar diplococos o cervicitis purulenta) o la posibilidad de tomar muestras
para tests para clamidias y gonococos. Los resultados de estos ltimos demoraran unos das por lo que la
conducta inicial (dar tratamiento) no cambiara.
9 En una paciente con EPI leve debemos prescribir un rgimen antibitico ambulatorio. Una posibilidad es
monodosis de 1 g de azitromicina por va oral ms 250 mg en monodosis de ceftriaxone intramuscular. Otra opcin
es ceftriaxone intramuscular 250 mg ms doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 das. Cualquier esquema que
cubra bien a las clamidias y el gonococo puede ser usado. Debemos adems recomendar reposo, abstinencia
sexual, tratamiento de la pareja y dar consejo sobre prcticas de sexo seguro. Se debe dar consejo para realizar
HIV.
10 En este caso se debe proceder a la internacin y laparoscopa, prescripcin de tratamiento para internacin y
toma de cultivos del material obtenido por laparoscopa.

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Do l o r P e l vian o Agud o en la Muje r

2) Patologa ginecolgica: enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) , endometrosis, quiste de ovario

3) Patologa no relacionada con el aparato reproductor: gastrointestinal (apendicitis aguda, enfermedad

4) Ninguna evidencia de enfermedad orgnica.

Dedicaremos especial cuidado en el diagnstico y el manejo de la enfermedad pelviana inflamatoria

En las mujeres ms pobres y de zonas suburbanas, el gonococo es ms frecuente, mientras que la

La EPI es una enfermedad de transmisin sexual (ETS). Los grmenes responsables ms

Otras mujeres se contagian y tienen manifestaciones clnicas (cervicouretritis o EPI) cercanas al

a) Indicadores de riesgo demogrficos y sociales

b) Conductas individuales y costumbres

Tabaquismo: las fumadoras parecen tener ms riesgo que las no fumadoras.

c) Mtodos anticonceptivos (MAC) (ver captulo de MAC)

Anticonceptivos orales (ACO): aumentan la prevalencia de infecciones cervicales probablemente por el

d) Factores que inciden en un mayor riesgo de secuelas

Derivacin de la pareja sexual: la derivacin para control y tratamiento de la pareja sexual es

Variable de riesgo Adquisicin de ETS Desarrollo de EPI Desarrollo de secuelas

Edad entre 15 y 24 aos + + -

+ : significa que aumenta el riesgo.

Se ha publicado un estudio que demuestra que el rastreo de clamidias en mujeres asintomticas y

El dolor abdominal bajo (dolor pelviano) es el sntoma ms comn de la EPI. Lo ms frecuente es

El absceso tubo-ovrico se observa en el 3 al 16% de pacientes con EPI, la recurrencia es otra

Cul de los siguientes es un factor de 3 a) Edad entre 15 y 24 aos.

El hallazgo de sangre en la culdocentesis confirma un hemoperitoneo y se encuentra en el 70 al

i) Ecografa pelviana: es de fundamental importancia en el diagnstico de DPA asociado al embarazo.

j) Laparoscopa diagnstica: permite la visualizacin directa de estructuras pelvianas. Por razones de

Una mujer con DPA no presenta dolor a la

Llega a la guardia una paciente con DPA y

Elegir la opcin correcta en relacin a una

El test ms til es la ecografa ya que puede hacer el diagnstico de EE si se encuentra un saco

a) Hay un EE que no detecta la ecografa.

El tratamiento convencional del EE es la salpingectoma sumada a las medidas de resucitacin que se

Lo ms frecuente es que la amenaza de aborto y el aborto en curso o completo puedan

La EPI es el primer diagnstico a considerar en el DPA no relacionado con el embarazo.

A pesar de todas estas consideraciones, un subgrupo importante de pacientes queda sin

Qu significa que la zona de discriminacin

En cul de los siguientes casos indicara una

a) El diagnstico es incierto y no puede descartarse una emergencia quirrgica.

Se sugieren los siguientes esquemas:

El rgimen A tiene peor cobertura para anaerobios y bacilos entricos.

Rgimen B : Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas ms gentamicina IV o IM en una dosis de 1.5

La EPI es rara luego del primer trimestre.

Usted diagnostica EPI leve en una mujer de

7 Las opciones correctas son a, b y d.

9 Las opciones correctas son b y d.

11 Las opciones correctas son a, b y d.

17 Las opciones correctas son a y c.

20 Las opciones correctas son b, c y d.

Barker LR. Principles of ambulatory medicine . 4th ed.

Bolton JP, et al. Anassessmentof the value of the white cell

Antecedentes quirrgicos: ligadura de trompas, apendicectoma.

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