La Ley 1257 DE 2008

La Ley 1257 DE 2008 previene y sanciona toda forma de violencia y

discriminacin contra las mujeres, pero la realidad es otra, segn un estudio
hecho por Accin Social, en Colombia cada 6 horas, una mujer colombiana es
abusada por causa del conflicto armado.

Un promedio diario de 245 son vctimas de algn tipo de violencia y tiene

registradas ms de 1.950.000 desplazadas. El 30 por ciento sali de sus hogares
por violencia sexual y el 25 por ciento volvi a sufrir abuso en los lugares de
refugio y muy pocos casos estn judicializados.

Cul es el objeto de la ley?

Adoptar normas que permitan garantizar para todas las mujeres una vida libre de
violencia, tanto en el mbito pblico como en el privado, el ejercicio de los
derechos reconocidos en el ordenamiento jurdico interno e internacional, el
acceso a los procedimientos administrativos y judiciales para su proteccin y
atencin, y la adopcin de las polticas pblicas necesarias para su realizacin.

Qu contempla la Ley?

La violencia contra la mujer se entiende cualquier accin u omisin, que le cause

muerte, dao o sufrimiento fsico, sexual, psicolgico, econmico o patrimonial
por su condicin de mujer, violencia puede consolidarse en las relaciones de
pareja, familiares, en las laborales o en las econmicas. Igualmente en lo
psicolgico, fsico, sexual y patrimonial.

Cules son los principios que el Estado se compromete a cumplir?

Implementar polticas pbicas que garantizan los derechos de la mujer.

Respetar los Derechos Humanos que tambien son de las mujeres.
Dentro de la familia y la sociedad eliminar toda forma de violencia contra la
mujer.
Promocionar campaas en pro de la no violencia contra la mujer.
Todas las entidades que ejerzan atencin a la mujer deben articularse en
beneficio al gnero.
Las mujeres tendrn los beneficios del estado sin importar discriminacin alguna.
El estado debe garantizar el cumplimiento de la ley.

Qu derechos tiene la mujer vctima de la violencia?

 Recibir atencin integral
Asesoramiento jurdico gratuito e
Recibir informacin clara de sus derechos.
informar los resultados de los exmenes mdicos, y que la vctima tenga la
opcin de escoger el galeno a su consentimiento.
Proteccin, capacitacin y asistencia mdica, psicolgica, psiquitrica y forense
especializada, para ella y sus hijos.
Derecho a la verdad, la justicia, la reparacin y garantas de no repetir hechos de
violencia.
Libertad en decidir si quiere ser confrontada con el agresor en cualquiera de los
espacios de atencin y en los procedimientos administrativos, judiciales o de otro
tipo.

A qu entidades le compete hacer seguimiento a esta Ley?

La Consejera para la Equidad de la Mujer

La Procuradura General de la Nacin
La Defensora del Pueblo
Congreso de la Repblica
Gobierno central, departamental, distrital y municipal.

Medidas que debe tomar el gobierno para sensibilizar la Ley

Formular estrategias con programas de formacin, difusin, prevencin,
proteccin y atencin en todos los aspectos para la erradicacin la violencia
contra las mujeres.
Fortalecer las instituciones nacionales que atienden a mujeres vctimas de
violencia en las zonas geogrficas
Proteger a la mujer en situaciones de desplazamiento frente a los actos de
violencia en las regiones.
Adoptar medidas para investigar o sancionar a los miembros de la polica, las
fuerzas armadas, las fuerzas de seguridad y otras fuerzas que realicen actos de
violencia contra las mujeres, que se encuentran en situaciones de conflicto, por la
presencia de actores armados.

Medidas que tomar el gobierno a travs de sus ministerios:

Educacin: A travs del Ministerio de Educacin e entidades adscritas debern

velar los derechos de las mujeres, desarrollando polticas y programas que
contribuyan a sensibilizar a la sociedad para no seguir hechos de violencia con el
gnero.

Laboral: El Ministerio de la Proteccin Social, promover, desarrollar y

 reconocer que las mujeres tienen igual derechos laborales, difundiendo
campaas para erradicar todo acto de discriminacin y violencia contra las
mujeres en el mbito laboral.

Comunicacin: El Ministerio de Comunicaciones elaborar programas de

difusin que contribuyan a erradicar la violencia contra las mujeres en todas sus
formas, a garantizar el respeto a la dignidad de la mujer y a fomentar la igualdad
entre hombres y mujeres, evitando toda discriminacin contra ellas.

Salud: El Ministerio de la Proteccin Social, elaborar o actualizar los

protocolos y guas de actuacin de las instituciones de salud y de su personal ante
los casos de violencia contra las mujeres. Permitir que el Plan Obligatorio de
Salud incluya las actividades de atencin a las vctimas que corresponda en
aplicacin de la presente ley.

La Ley hace valerlos derechos de la mujer ante la sociedad y la familia

Abstenerse de toda conducta que implique discriminacin, maltrato fsico,

sexual, psicolgico y patrimonial.
Oportunidades de desempeos profesionales, libre desarrollo en espacios
democrticos.
Respeto al ejercicio de la autonoma, derechos sexuales y reproductivos, as
como respetar las manifestaciones culturales, religiosas.
Trato digno e igualitario con la familia de las mujeres discapacitadas, habilitar
espacios para garantizar su participacin social.
Denunciar todo acto de violaciones de los derechos de las mujeres
Participar activamente en la formulacin, gestin, cumplimiento, evaluacin y
control de las polticas pblicas
Colaborar con las autoridades en la aplicacin de las disposiciones de la presente
ley y en la ejecucin de las polticas que promuevan los derechos.

Medidas de proteccin que tiene la mujer

Cuando haya amenaza de vida, se le pedir al agresor abandonar la casa.

Ordenar al agresor abstenerse de penetrar en cualquier lugar donde se encuentre
la vctima.
Prohibir al agresor esconder o trasladar de la residencia a los nios, nias y
personas discapacitadas en situacin de indefensin miembros del grupo familiar.
La vctima deber acudir a tratamientos reeducativos y teraputicos en una
institucin pblica o privada, a costa del agresor, incluyendo gastos de
orientacin y asesora jurdica, mdica, psicolgica y psquica que requiera la
vctima.
 Proteccin temporal especial de la vctima por parte de las autoridades de polica,
tanto en su domicilio como en su lugar de trabajo.

Sanciones que impone la ley al agresor

Prohbe acercarse o comunicarse la vctima y/o a integrantes de su grupo

familiar, incluyendo ascendientes o descendientes de los anteriores y los hijos
adoptivos, y todas las dems personas que de manera permanente se hallaren
integradas a la unidad domstica, sin importar cualquier forma de matrimonio y/o
unin libre.

Si se ejecuta la conducta respecto de pariente hasta cuarto grado de

consanguinidad, cuarto de afinidad o primero civil, sobre cnyuge o compaera o
compaero permanente, o contra cualquier persona que de manera permanente se
hallare integrada a la unidad domstica, o aprovechando la confianza depositada
por la vctima en el autor o en algunos de los partcipes.

En caso de acoso sexual, el que en beneficio suyo o de un tercero y valindose de

superioridad manifiesta relaciones de autoridad o de poder, edad, sexo, posicin
laboral, social, familiar o econmica, acose, persiga, hostigue o asedie fsica o
verbalmente, con fines sexuales no consentidos, a otra persona, incurrir en
prisin de uno a tres aos.

Si la agresin se cometiere sobre personas en situacin de vulnerabilidad en

razn de su edad, etnia, discapacidad fsica, psquica o sensorial, ocupacin u
oficio, la ley sancionar.

Historia de la Atencin Primaria en Salud (APS) En la Declaracin de Alma - Ata en 1978, se defini
a la APS como el cuidado esencial de la salud basada en mtodos y tecnologas, prcticas
cientficamente apropiadas y socialmente aceptables, accesible a los individuos y familias de la
comunidad, a travs de su participacin y a un costo sufragable. Adems propuso que la APS es
el primer nivel de contacto (lo ms cercano posible) con el sistema de salud y su primer elemento
del cuidado continuo de la salud (Declaracin de Alma - Ata: Conferencia Internacional Sobre
Cuidado Primario en Salud de 1978, como se cit en Echeverry, 2011, p. 1). Sin duda, los
compromisos adquiridos desde este momento implicaban reorientar las acciones hasta ahora
vigentes en los sistemas de salud, en los que la atencin se centraba ms en abordar los
problemas una vez ya haban aparecido, con los altos costos que esto implicaba.
En esta misma direccin en 1986, se llev a cabo en Ottawa la primera Conferencia Internacional
sobre la Promocin de la Salud, que tom como punto de partida los progresos alcanzados como
consecuencia de la Declaracin de Alma - Ata sobre la APS. Producto de este encuentro, se emite
la carta dirigida a la consecucin del objetivo "Salud para todos en el ao 2000 OMS/OPS".

SALUD MENTAL EN APS

En resumen, el propsito para la Estrategia y Plan de Accin sobre Salud Mental, plantea fortalecer
la respuesta del sector de la salud mediante la ejecucin de intervenciones de promocin,
prevencin, asistencia y rehabilitacin en el campo de la salud mental. Sustenta de igual manera,
la brecha que existe en atencin, la brecha financiera y a la vez de informacin, como
determinantes de la situacin actual en salud mental y que debe ser de obligatoria y oportuna
intervencin, para garantizar los objetivos de la APSM (Atencin Primaria en Salud Mental).
Resalta la importancia de reconocer el estigma generado por la pobreza, la inequidad y la
exclusin social

La respuesta a esta situacin actual, se evidencia desde la Estrategia y Plan de Accin que se
esperan sean implementados en un perodo de 10 aos (2009-2019). La inclusin de polticas,
planes y legislacin, as como la capacidad para producir, evaluar y usar la informacin, debern
ser atendidas de carcter urgente ya que desde all ser posible la planeacin y ejecucin de otras
propuestas complementarias que contribuirn al fortalecimiento del recurso humano y sus
implicaciones en la calidad de la prestacin de los servicios y en la rehabilitacin de enfermedades
prioritarias y lo ms importante la APS. De igual manera, las acciones y estrategias incluyen la
promocin de la salud y prevencin de los trastornos mentales. Para terminar este apartado de
revisin conceptual de APS, se considera pertinente presentar algunas de las conclusiones del
Informe sobre los Sistemas de Salud Mental en Amrica Latina y el Caribe (2013) OPS WHO/AIMS,
en el cual participaron 34 pases dentro de los cuales no est Colombia (debido a que no aplic el
instrumento), con el fin de reafirmar la importancia de incluir la salud mental en la APS. El rol de la
APS en el mbito de la salud mental es bastante limitado. La capacitacin y/o formacin (a nivel de
pregrado y postgrado) en temas de salud mental que recibe el personal de APS (mdicos y
enfermeras, entre otros profesionales), es escasa. Por lo tanto la capacidad resolutiva es reducida
y en trminos generales y con las debidas excepciones, no existen mecanismos de referencia y
contra referencia. En relacin con los recursos humanos existentes hay una gran disparidad entre
los pases. Un fenmeno comn es que, si el hospital psiquitrico est en la base del sistema, la
mayor parte de los recursos disponibles se encuentran tambin concentrados all, dejando poca
disponibilidad para el desarrollo de servicios en la comunidad. En algunos casos, el grado de
capacitacin y responsabilidad otorgado al personal de enfermera ha podido suplir (de manera
altamente positiva) la falta inicial de personal mdico. Las tasas de personal de psicologa en
Amrica Central, Mxico y el Caribe oscilan entre 1.4 y 7 por 100.000 habitantes, con un promedio
de 2.5 en Amrica del Sur. Argentina tiene una tasa muy por encima del promedio regional. Los
psiclogos, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales que estn incluidos dentro de una
misma categora, estn prioritariamente ubicados en centros de atencin ambulatoria y en
unidades psiquitricas. No es frecuente encontrar disposiciones que aseguren la no discriminacin
en el mbito laboral para las personas con discapacidad mental. En este informe se puso en
evidencia la falta de informacin sobre cuestiones de salud mental. En muchos casos los datos son
inexistentes o de difcil acceso y la investigacin en salud mental tambin es limitada. 6 Avances
que viabilizan la APS en Colombia Actualmente, la APS se materializa en el Plan Decenal de Salud
Pblica 2012-2021, del MSPS, construido frente a los grandes retos en el tema de salud pblica,
muchos de ellos originados en las grandes diferencias que existen entre regiones y grupos
poblacionales. Busca reducir la inequidad en la medida en que se avance hacia la garanta del
derecho a la salud, se mejoren las condiciones de vida que modifican la situacin en salud y se
disminuya la carga de enfermedad. Igualmente, pretende mantener cero tolerancia hacia la
enfermedad, la morbilidad y la discapacidad evitable. Una de las vas que permitir hacer
monitoreo a los indicadores de salud pblica y seguimiento a las condiciones de salud, es la
creacin y puesta en marcha del Observatorio Nacional de Salud. La estrategia de APS desde el
Plan Decenal, hace nfasis en la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, las
acciones intersectoriales para impactar los determinantes sociales de la salud, la cultura del
autocuidado y la orientacin individual, familiar y comunitaria. Lo anterior es posible gracias a la
formacin del talento humano organizado en equipos multidisciplinarios, lo que de alguna manera
contribuir a fortalecer la baja complejidad para mejorar la resolutividad. Una vez formados estos
equipos de salud, sus funciones se relacionan con el diagnstico familiar, identificacin de riesgo
individual, familiar y comunitario, informar a las familias sobre el portafolio de salud, promover la
afiliacin al sistema cuando se identifica que no hay afiliacin, inducir la demanda de servicios en
casos de los eventos relacionados con salud pblica. En resumen, la intervencin de los
determinantes sociales de la salud, es el horizonte de lo que implica trabajar por la salud. Se busca
mantener sana la poblacin, no un modelo basado en la enfermedad. Igualmente es necesario
destacar las implicaciones de la normatividad en el reconocimiento de la salud mental como un
derecho fundamental, lo anterior es posible gracias a la Ley 1616 de 2013 del Ministerio de Salud y
Proteccin Social, la cual dispuso el ajuste de la poltica nacional de salud mental (1998) de
acuerdo con los cambios epidemiolgicos y normativos que han ocurrido en el pas en los ltimos
15 aos. En esta ley es importante destacar el derecho a una atencin oportuna y digna bajo los
preceptos de salud del concepto positivo de salud mental, la salud integral y la atencin primaria
en salud que responden al panorama actual de la salud mental. Es importante resaltar tambin,
que una justificacin ms para que esta ley sea reglamentada y puesta en marcha, tiene relacin
con el hecho de que los problemas psicolgicos desatendidos, se traducen en la prdida de
oportunidades para el desarrollo social y econmico para el desempleo y para la violencia entre
otros. Retomando los lineamientos de la Ley 1438 de 2011 del Ministerio de Salud y Proteccin
Social, esta ordena que las acciones de salud deben incluir la garanta del ejercicio pleno del
derecho a la salud mental de los colombianos y colombianas, mediante atencin integral en salud
mental para garantizar la satisfaccin de las necesidades de salud y su atencin como parte del
plan de beneficios, la implementacin, seguimiento y evaluacin de la poltica nacional de salud
mental (p. 27). En cumplimiento de lo anterior, la implementacin de la estrategia de APS resulta
en una reduccin de la brecha entre la prevalencia de trastornos mentales y el nmero de usuarios
que recibe atencin y, a su vez, en la reduccin de la carga que generan los trastornos mentales
para las personas afectadas, sus familias y la sociedad en general. Esta Ley plantea, que el acceso a
los servicios de salud mental debe ser una realidad para los usuarios, y a su vez debe favorecer el
rol de la familia y la comunidad en los procesos de atencin y rehabilitacin. 7 Por otra parte, la
estrategia permite optimizar la deteccin temprana y la atencin oportuna de los afectados
reduciendo costos para las familias, las comunidades y el sistema de salud y hace posible la
integracin de los lderes comunitarios (como agentes de salud mental) y otros sectores con los
equipos bsicos de salud (descritos en los artculos 15 y 16 de la Ley 1438 de 2011) para trabajar
de manera coordinada en los programas de salud mental y en los procesos de inclusin social y
ejercicio de ciudadana. En este sentido, se establecen herramientas como el tamizaje, los
primeros auxilios emocionales, las intervenciones breves y la canalizacin y enlace a rutas de
atencin, desde lo comunitario, para la deteccin temprana y atencin en salud mental en el
marco de la APS. El trabajo conjunto entre el Ministerio de Salud y la Proteccin Social (MSPS) y la
OMS/OPS, ha hecho posible la formacin y el escalamiento de las guas de intervencin basadas
en la evidencia en el marco del Programa de Accin Mundial para Superar las Brechas en Salud
Mental (OMS, 2008), MhGap, por sus siglas en ingls, para impactar en la promocin de la salud
mental y prevencin de problemas psicolgicos en situaciones de cuidado de la salud no
especializada. Est basado en una revisin muy cuidadosa sobre el conocimiento cientfico
disponible que respalda su implementacin para pases de ingresos bajos y medios, en los niveles
de atencin primario y secundario. En sntesis, se debe destacar la importancia en relacin con las
implicaciones del programa citado anteriormente, ya que establece las condiciones para poner en
marcha un sistema de salud mental que puede ser aplicado a nivel regional, tomando en
consideracin las caractersticas de la poblacin, sus valores, adaptacin a los recursos
disponibles, as como las necesidades que en materia de salud mental han sido evidenciadas por
otros investigadores especialmente en zonas rurales (tema al que pasaremos a continuacin) del
contexto Colombiano que han sufrido el conflicto armado interno. El conflicto armado en
Colombia y morbilidad en salud mental Son varias las investigaciones que sealan los efectos de la
violencia sobre la salud mental de la poblacin expuesta a ella. Londoo, Romero y Casas (2012),
encontraron en 42 personas de dos municipios de Cundinamarca (Guasca y Guatavita), que la
prevalencia de ansiedad, trastorno somatomorfo, trastorno por consumo de alcohol y desordenes
de alimentacin, fue mayor en Guasca que en Guatavita. Lo anterior segn los investigadores,
puede estar relacionado con las condiciones de exposicin a eventos relacionados al conflicto.
Guasca, fue un municipio fuertemente afectado por eventos propios del conflicto armado
especialmente durante la dcada de los noventas. Al mismo tiempo Guasca continuaba
presentando factores relacionados a eventos de violencia con una tasa de homicidio de 29.99 %
por cada 100.000 habitantes siendo as uno de los municipios con mayor violencia en la regin
para el ao 2010. Al otro extremo de la lnea estara Guatavita, municipio en el que nunca ha
habido un evento relacionado (hasta la fecha del estudio) con el conflicto y/o pocos eventos de
violencia en general, por ejemplo para el ao 2009, la tasa de homicidios fue nula, aunque para el
2010 paso a 14.9 % por cada 100.000 habitantes. Teniendo en cuenta estas cifras, los
investigadores manifestaban su preocupacin en tanto que el conflicto armado ha existido por
varias dcadas y en este sentido, el conflicto vivido por las personas, podra ser un factor de riesgo
e inclusive precipitar y mantener trastornos psiquitricos. De igual manera, los efectos del
conflicto podran mantenerse y trasmitirse a la siguiente generacin en tanto el contexto de
violencia no cambie. En esta misma direccin, Perez, Fernndez y Rodado (2005), en un estudio de
prevalencia de trastorno por estrs postraumtico (TEPT) por exposicin al conflicto armado en
nias y nios de edades de 5 a 14 aos escolares de tres municipios de Cundinamarca con
exposiciones diferentes al estrs blico, concluy 8 que la prevalencia de TEPT vara por municipio
de la siguiente manera: La Palma 16.8 % donde ha habido exposicin crnica al conflicto,
frecuentes vctimas humanas y daos fsicos; Arbelez 23.2 % con un hostigamiento armado seis
meses antes de la investigacin que dej dos muertos y la destruccin de edificaciones y Sop el
1.2 % sin exposicin. En esta medida, Prez et al. (2005), afirman que la prevalencia de TEPT en
Arbelez y La Palma, expuestos a la violencia, fue superior del 1.4 % de la poblacin mundial y al
4.3 % de poblacin juvenil colombiana. Los nios de los municipios expuestos tuvieron 19 veces
mayor probabilidad de sufrir TEPT blico que los no expuestos. Intervenir tempranamente es
prioridad en salud pblica (p. 268). Vaughan, Mndez, Martnez, Palma y Bosch (2012), concluyen
que hay un impacto en la salud mental como consecuencia de la exposicin al conflicto armado,
tanto por eventos directos (este era el eje central del estudio) como indirectos del conflicto,
sugieren al mismo tiempo focalizar futuras investigaciones tanto en los efectos directos como
indirectos del conflicto en la salud mental de las poblaciones que viven en zonas de conflicto. Por
su parte Mdicos Sin Fronteras (MSF) dada su experiencia en zonas de conflicto Colombiano, ha
socializado varios estudios en el pas entre los cuales el informe titulado Acceder a la Salud es
Acceder a la Vida: 977 Voces (2010), llama la atencin sobre las barreras para el acceso en salud
que tienen 977 personas de diferentes zonas rurales y urbanas en el pas y las consecuencias de las
mismas. El 69.1 % de los encuestados ha tenido que prolongar su sufrimiento, 22.9 % ha tenido
otras complicaciones mdicas; 1.2 % con discapacidad como consecuencia de la no atencin y
31.9% muerte de algn familiar. Este estudio permitira preguntar si hay barreras de acceso y las
consecuencias del mismo para la atencin en salud fsica, qu se pudiera decir del acceso a la
salud mental y las consecuencias del no acceso en un contexto de conflicto de casi 50 aos? En el
informe de salud mental y conflicto de MSF Tres Veces Vctimas: de la Violencia, el Silencio y el
Abandono (2010), se concluye que el conflicto armado no slo representa en s mismo un factor
de riesgo para la salud mental de las personas expuestas a l, sino que adems genera condiciones
de las que emergen otros factores de riesgo que adicionalmente, contribuyen al deterioro del
bienestar. En esta misma lnea, en el informe de MSF Las Heridas Menos Visibles: Salud Mental,
Violencia y Conflicto Armado en el Sur de Colombia (2013), el cual se bas en los datos de 4.455
personas que recibieron atencin clnica por parte de las y los psiclogos de MSF en Colombia
durante el ao 2012, se evidencia que el 67 % de las personas que asistieron a las consultas
clnicas de SM, vivieron uno o ms hechos relacionados con la violencia. Como consecuencia de
ello y de otros factores de riesgo, se detectan sntomas relacionados con depresin y ansiedad o
sntomas somticos de origen psicolgico. Concluye, que el conflicto produce un impacto directo
en la salud mental, afecta de manera indirecta todas las actividades y destaca la necesidad de
ofrecer atencin en salud mental, sin barreras econmicas, en zonas rurales, lo que se traducira
en bienestar y mejora en las personas. Los tres estudios citados anteriormente, concluyen frente
al impacto del conflicto y la atencin en SM que: Despus de 50 aos de conflicto y considerando
el volumen de poblacin que ha sido vctima de vulneraciones de Derechos Humanos (DDHH) y
violaciones al Derecho Internacional Humanitario (DIH), es necesario eliminar cualquier barrera de
acceso a los servicios de salud mental por parte de la poblacin. El perfil epidemiolgico es tpico
de un pas en conflicto. 9 El impacto de la violencia en la salud mental de la poblacin civil que ha
sido atrapada en el conflicto armado, constituye uno de los problemas de salud pblica ms
invisibilizados de Colombia. Como conclusin, MSF expresa que la salud mental debe ser un
derecho universal asequible para toda la poblacin afectada por el conflicto y por otras situaciones
de violencia, y no estar restringida solamente a las vctimas reconocidas oficialmente. Experiencias
de salud mental en atencin primaria en Colombia El Ministerio de Salud y Proteccin Social
(2012), sistematiz algunas experiencias de APS que han tenido como objetivo la integracin de
SM en APS, la intervencin temprana en problemticas de SM, la vinculacin al Plan Bsico de
Atencin en Salud (PAB) y el desarrollo de acciones de promocin y prevencin, control de
factores de riesgo en suicidio, violencia intrafamiliar, maltrato infantil, consumo de Sustancias
Psicoactivas (SPA) y atencin a pacientes crnicos, a travs de programas de habilidades para la
vida, salud mental comunitaria y el fortalecimiento de redes familiares y sociales. La
sistematizacin recoge programas de 10 municipios del pas, entre los que se encuentran Tunja,
Manizales, La Dorada, Bucaramanga, Cali, Versalles, Medelln, Cundinamarca, Bogot y
Barranquilla. Si bien cada uno tiene una caracterstica particular que lo hace nico y
contextualizado a las necesidades de su municipio, prima entre ellas la atencin en salud integral,
con equipos extramurales, la identificacin de problemticas y deteccin de seales de alarma y
salud mental en las visitas domiciliarias, trabajo comunitario y remisin a centros de atencin en
salud, donde existan equipos intramurales para la atencin en salud mental. Igualmente, el
fortalecimiento de redes y la vinculacin de los actores sociales, institucionales y comunitarios
para favorecer la capacidad de respuesta. Del total de experiencias recibidas, el MSPS extrae tres
ejes temticos sobre los que se fundamentan estas experiencias: Participacin social y accin
comunitaria: como base, se constituye en un pilar de la implementacin de APS, desde la
dimensin individual - familiar y comunitaria, lo que se traduce en salud comunitaria, desde el
empoderamiento de la comunidad en temas de salud. APS es vista como una estrategia: en el
sentido en que existen formas de articular los principios de APS, con las particularidades de su
territorio, y con las interpretaciones de las entidades encargadas de implementar la APS. Diseo
de estrategias para implementar APS: que busca la identificacin de los determinantes sociales de
la salud, seguimiento a planes y programas, capacitacin en temas relacionados con la salud. As
mismo posicionar el tema de la SM en las agendas polticas, acompaamiento familiar con nfasis
en el apoyo psicosocial y en gestin local para la salud. Para finalizar este apartado, Snchez,
Casas, Grais, Hustache y Moro (2009), describen un modelo de salud mental aplicado a poblacin
de zonas urbanas y rurales del departamento del Tolima afectadas por eventos del conflicto,
integrado en AP, incluyendo en algunos casos tratamiento psiquitrico, y el impacto de estas
intervenciones integrales (SMAP). Entre los aos 2005 y 2008 fueron tratados bajo ese modelo de
salud mental en AP 2.411 personas de diferentes edades y ambos gneros, los cuales fueron
diagnosticados segn criterios DSM IV (Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders). Los
resultados segn el estudio, mostraban que el 90 % de la poblacin que fue atendida mostraban
mejora en su condicin (severidad de sntomas y funcionalidad) en la ltima sesin. A pesar de
que el estudio no concluye afirmando que la mejora en la condicin fue producto nicamente de
la intervencin psicoteraputica, 10 dado que no se tuvo grupo control para comparar resultados,
este estudio evidencia en cierta medida no solo la necesidad de ofrecer servicios psicolgicos para
la poblacin afectada por conflicto, sino que adems va en lnea con las sugerencias de la OMS y la
OPS de ofertar y garantizar los servicios de SM en APS. Lo anterior permite concluir que existen
experiencias positivas en APS en el pas que evidencian la viabilidad de su implementacin y las
implicaciones sobre la calidad de vida y el bienestar de las personas, las familias y las
comunidades. Reflexiones sobre la importancia de integrar salud mental en APS Los estudios de
Seekles, Van Strateng, Beekman, Van Marwijk y Cuijpers (2009), muestran la importancia de
formar a los profesionales de la salud en APS, con el fin de contribuir a mejorar la satisfaccin de
cada paciente y su adhesin a los tratamientos, as como a reducir las hospitalizaciones evitables y
la utilizacin innecesaria de los servicios de urgencias. Esto es posible, gracias a la comprensin
que los profesionales de la salud hacen del paradigma de la prevencin, en el sentido en que cada
accin est orientada a atender las problemticas en los estadios tempranos y solamente hacer
derivaciones a otros niveles de atencin en los casos en los que la respuesta a la intervencin
basada en la evidencia no es la esperada. Parte de esta comprensin, es posible, en la medida en
que se disponga de perfiles epidemiolgicos actualizados del lugar en el que se desempean. Un
ejemplo que podra ilustrar lo anterior, est relacionado con la alta prevalencia de la ansiedad y la
depresin y las consecuencias sobre la salud de la poblacin si no se dispone de una atencin
oportuna. Seekles et al. (2011), muestran que la ansiedad es ms la regla que la excepcin, ya que
el 60 % de los pacientes que sufren depresin mayor, tambin experimentan ansiedad. En estos
casos, es posible disponer de diversos tratamientos, entre los que la farmacoterapia y la
psicoterapia son opciones vlidas. Solo el 30 % de los pacientes que reciben medicacin continan
el tratamiento. Sin embargo, los pacientes refieren que ellos preferiran recibir atencin
psicolgica como tratamiento en AP. Los investigadores proponen que se requiere de un modelo
de cuidado progresivo, ya que este permite autocorreccin en el tiempo. Esto significa que los
resultados del tratamiento y las decisiones acerca de introducir cambios, deben ser monitoreados
sistemticamente. En otras palabras, se hace necesaria de acuerdo con los resultados una
transicin de la APS a una atencin especializada en salud mental. En esta misma direccin Patel et
al. (2008), plantean que la ansiedad y la depresin son los problemas ms comnmente
consultados en los servicios de atencin primaria. Aunque se pueden diagnosticar de manera
separada, su comorbilidad es muy frecuente. Es importante reconocer que estas personas buscan
atencin en cuidados primarios y son los mdicos quienes tienden a prescribir tranquilizantes
(benzodiacepinas) ms que antidepresivos. Si bien es difcil hacer la transferencia de la evidencia
de los pases desarrollados, a los que estn en va de desarrollo, especialmente porque tienen
sistemas de salud diferentes, existen amplias coincidencias en relacin con la baja tasa de
reconocimiento de estas problemticas por parte del personal mdico, la baja adherencia a los
tratamientos y la falta de recursos humanos y las intervenciones psicosociales en salud mental.
Concluyen que un camino necesario frente a esta situacin es que personal especializado, trabaje
con personal no especializado, en intervenciones de cuidado escalonadas y colaborativas. En
sntesis, es importante la deteccin, el tratamiento inicial, el seguimiento y la referencia a personal
especializado si es necesario; en este caso es posible incluir la salud mental en el cuidado primario.
El reconocimiento, deteccin y diagnstico, es fundamental para tomar la decisin de iniciar
el tratamiento, solo as lograremos hacer prevencin. 11 No hay salud sin salud mental Algunas
condiciones de salud incrementan el riesgo de un desorden mental. En este sentido, la OMS
estima que es necesario incrementar la evidencia para sustentar estas interacciones entre salud
mental y otras condiciones de salud y entender mejor los mecanismos que subyacen a estas
interacciones, si queremos avanzar en el cuidado de la salud. Qu quiere decir la consigna no
hay salud sin salud mental? Prince et al. (2007), argumentaron que la depresin predice la
iniciacin de una discapacidad fsica y social, as como la discapacidad, se convierte en un factor de
riesgo para la depresin, especialmente en adultos mayores. Igualmente plantean, que el
desorden mental contribuye a la mortalidad, y est sustentado en una importante revisin de las
autopsias psicolgicas, en las que identifican a la depresin, a la psicosis, al uso de alcohol y drogas
como factores de riesgo proximales para el suicidio. Estos mismos autores, reconocen que los
desrdenes mentales tambin interactan con condiciones de salud, y es muy frecuente encontrar
que algunos sntomas somticos, tales como el dolor, la fatiga y el mareo no son fcilmente
explicables en algunos casos. Sndromes como el colon irritable, fibromialgia y fatiga crnica han
estado asociados a problemas de salud mental. Estos casos son atendidos por lo general en AP, y
se asocian a estrs psicolgico. Al respecto, el Ministerio de Salud - MinSalud (2013) en la Gua de
Deteccin, Atencin y Tratamiento del Sndrome Depresivo (Gua Prctica Clnica), explicita que
adems de ser una enfermedad comn entre la poblacin colombiana, es un factor de riesgo para
sufrir otras enfermedades mdicas o empeorar pronsticos de otras comorbilidades. Sobre la
relacin costo-beneficio del tratamiento de enfermedades mentales en el contexto Colombiano,
es importante mencionar que se sabe an muy poco, sin embargo Gmez et al. (2010), en el
estudio realizado sobre costos directos del manejo intrahospitalario de la depresin en Colombia,
en el cual se revisaron 279 historias clnicas de personas que haban sido hospitalizadas con el
diagnstico de depresin segn criterios DSM IV o CIE 10, de 8 instituciones sanitarias de 6
ciudades del pas, nos presentan que el costo promedio de hospitalizacin por da estara
alrededor de $ 150.000 COP por persona y el costo promedio de tratamiento durante la fase de
hospitalizacin sera de aproximadamente $ 1.680.000 COP por persona. Esto sin tener en cuenta
los costos no relacionados como consecuencias en la salud como los aos de vida ajustados en
funcin de la discapacidad (AVAD), las faltas al trabajo o prdida del mismo, las afectaciones a
nivel familiar, entre otras; ni tampoco los costos del tratamiento ambulatorio despus de la fase
de hospitalizacin. Bajo este panorama de costos econmicos surgen interrogantes cmo a
cuntas personas se les pudo haber identificado tempranamente para evitar qu sntomas agudos
y que pudieran ser tratados en un nivel de APS de manera ambulatoria, no hubiesen seguido
agudizndose hasta llegar a tener que hospitalizar e invertir estos recursos? Cuntas de estas
personas que fueron hospitalizadas volvieron a remitir en sus sntomas y consecuentemente
fueron re-hospitalizadas? No sale ms cara la cura que la prevencin en muchos de estos casos?
Por ltimo, los investigadores manifiestan la necesidad de profundizar para el contexto
colombiano los costos no solo hospitalarios, sino los ambulatorios, los costos no relacionados con
consecuencias en salud, as como otros tratamientos que pudieran mostrar relacin
costo/efectividad como psicoterapias, ya que as se podra pensar no solo en cmo invertir ms
eficientemente los recursos, sino en polticas pblicas de atencin en salud mental. Rodriguez
(2002), en un artculo sobre las afectaciones de los trastornos de salud 12 mental en la vida de las
personas, seala que en el mundo los trastornos depresivos representan el 17 % de los aos de
vida perdidos por discapacidad. Con relacin a este punto, en la gua citada anteriormente de
MinSalud (2013), se establece que en pacientes adultos con diagnstico de depresin, episodio
nico o recurrente, pueden ser tratados en nivel de atencin primaria y desde la psicoterapia.
Surgen as nuevas inquietudes: cmo identificar y tratar a estas personas si la atencin en salud
mental no est integrada en APS? Esto vuelve y nos lleva a los datos de costos econmicos por
hospitalizacin, a las consecuencias de la enfermedad, los AVAD ya planteados anteriormente y
que siguen an siendo desconocidos al menos en el contexto colombiano y a la pregunta hay
salud sin salud mental? Estn nuestros mdicos generales capacitados/entrenados y cuentan con
el tiempo suficiente para identificar este tipo de morbilidades en salud mental? Y an si lo
estuvieran cmo disminuir barreras de acceso para que aquellos remitidos pudieran lograr la
atencin bajo criterios de proximidad y cercana fsica? Cuntas de estas personas podran ser
atendidas y tratadas en el primer nivel de atencin vistos por mdico general y psicologa y en
caso necesario, en interconsultas con psiquiatra? Cmo medir y reparar el dolor, la soledad, la
desesperanza y la falta de proyeccin hacia el futuro de las personas que han experimentado
problemas de salud mental no tratados? El psiclogo en el contexto de atencin primaria en salud
Para finalizar este documento, es necesario revisar algunas competencias profesionales que la o el
psiclogo deber implementar en los espacios de trabajo en equipos interdisciplinarios, para
contribuir a hacer realidad la APS en nuestro pas (Colegio Colombiano de Psiclogos, 2014). Los
ocho primeros deberan ser condicin sine qua non de su ejercicio profesional en la APS, de lo
contrario se corre el riesgo de perder la oportunidad de incluir su intervencin clnica y psicosocial
en esta estrategia y por ende ejercer un rol ms administrativo: 1. Acta de acuerdo con las
normativas vigentes en salud mental. 2. Realiza atencin psicolgica a personas con signos clnicos
que presentan malestar y hace proceso psicolgico de seguimiento. 3. Realiza impresin
diagnstica inicial y en caso necesario, hace interconsulta con mdico general y psiquiatra u otras
especialidades. 4. Implementa guas de intervencin validadas cientficamente. 5. Notifica al
sistema de vigilancia aquellos eventos de inters en salud pblica. 6. Promueve un trabajo
colaborativo con el equipo bsico de salud: estudios de caso, remisiones y contraremisiones. 7.
Desarrolla acciones de promocin y prevencin en salud: formaciones a personal clave de la
comunidad en temas de salud mental; fortalecimiento del tejido social. 8. Capacita agentes
comunitarios y se actualiza permanentemente. 9. Desarrolla acciones para integrarse a la
comunidad y a la gestin institucional. 10. Evidencia una postura crtica desde la solidez terica, la
prctica clnica y la necesidad del contexto/persona que le permita ser resolutivo teniendo en
cuenta aspectos culturales y de enfoque diferencial. 11. Identifica patrones de comportamiento y
de relacin relevantes de los individuos, grupos y organizaciones, utilizando mtodos apropiados.
12. Muestra actitud emptica y de apertura para el trabajo intra y extramural. 13 13. Ejecuta
propuestas de intervencin adaptadas a la comunidad, cultura y contexto. 14. Analiza e identifica
el riesgo, en los individuos, las familias y las comunidades. 15. Desarrolla tamizajes individuales,
familiares y comunitarios. 16. Efecta levantamiento de mapas y recursos en los municipios. 17.
Sus actuaciones profesionales, estn guiadas por los principios de la tica profesional para el
cuidado primario de las personas, las familias y la comunidad. Es necesario reconocer que la salud
mental es una necesidad apremiante para la atencin integral desde el nivel de atencin primario.
La magnitud del conflicto, el sufrimiento y la carga en trminos de discapacidad y costos para los
individuos, las familias y las sociedades son abrumadores y an desconocidos si se quiere. En
este sentido, debemos prepararnos para un nuevo camino de post-acuerdo, si se refrendan los
acuerdos de La Habana, en el cual es muy probable que la violencia se transforme, con lo cual, los
equipos de APS deben prepararse para brindar atencin oportuna, asequible, sin barreras con
nfasis en la promocin y la prevencin, una atencin integral, integrada y continua. En sntesis
necesitamos invertir e integrar salud mental en APS y debemos hacerlo ahora! La investigacin y
la prctica en psicologa, estn unidas en su compromiso de proveer el mejor conocimiento
psicolgico y los mtodos necesarios para proporcionar el mejor cuidado a la salud Kazdin,
(2008).