N : _________________

( Debe ser asignado por el Responsable del rea de S

REPORTE DEL INCIDENTE

UEA PLANTA
DATOS GENERALES DEL INCIDENTE CALIFICACION DEL INCIDENTE

Fecha :

Da : L Ma Mi J V S D
Incidente sin dao

Hora : Incidente con dao (accidente)

Lugar :
Propiedad
Equipo : Personal
Medio
Transporte : Proceso Ambiente

Turno : Comunidad

PERSONAL INVOLUCRADO
Afectado: Testigos :
Nombres y apellidos Cdigo Nombres y apellidos

COMACSA

TERCEROS
Contratista Visita Comunidad

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

La actividad que desempeaba en el momento del incidente ameritaba el uso de EPPs; Si No : ________________________

El(los) accidentado(s) utilizaba(n) los EPPs correspondientes en el momento del incidente; Si No : _____________________

DATOS DEL REPORTE Y PERSONAL QUE REPORTA

 Fecha del reporte Hora :

Nombre del reportante

Cargo : Firma:

Cdigo : SIG-RE-004 / Versin : 01 / Vigencia : 29-04-2011 / Pgina : 1 de 1

________
ponsable del rea de Seguridad )