PARASITOSIS DEL HIGADO

RESUMEN

A partir del intestino, muchos parsitos transitan o se localizan en el hgado del

hombre, utilizando diferentes vas, la mayora llega por la sangre a travs de la
vena porta; algunos por la va biliar, ascendiendo por el conducto coldoco; y
otros lo invaden desde el peritoneo. Mientras algunos parsitos atraviesan el
rgano como parte de su ciclo evolutivo, sin parasitarlo, otros son capaces de
detenerse en su seno y comprometer el parnquima heptico, a la va biliar, o a
ambos.
Entre las protozoosis, las principales infecciones del hgado son las producidas
por la amibiasis, la malaria, la leishmaniosis visceral o kala azar, la
enfermedad de Chagas y la toxoplasmosis.
Los nematodos, provocadores directos del dao heptico, son las larvas
migrantes viscerales, los scaris adultos errtiles que ascienden por la va biliar
y los raros casos de capilariosis.
Sin duda, las parasitosis ms importantes del hgado son las producidas por los
platelmintos, tanto tremtodos como cestodos. Entre las producidas por los
tremtodos, se destaca principalmente la esquistosomosis por su frecuencia y
trascendencia patolgica; y luego, la faciloasis, la clonorquiosis, la
opistorquiosis y la dicrocoeliosis. Por fin, entre las provocadas por los cestodos,
es fundamental en muchas regiones, la localizacin heptica del quiste
hidatdico y la hidatidosis multilocular, adems de algunos casos raros de
cisticercosis del hgado.
AFECCIONES DIFUSAS DEL PARNQUIMA HEPTICO

Se presentan en las infecciones debidas los protozoos: malaria, kala-azar,

enfermedad de Chagas y toxoplasmosis. Lo caracterstico de estas
enfermedades es la hiperplasia del sistema retculo endotelial, que determina el
aumento del volumen del hgado.

Malaria
Las sucesivas rupturas de los glbulos rojos parasitados y el bloqueo de los
capilares, provoca la distencin y oclusin de los vasos pequeos del hgado.
Se produce una hiperplasia del sistema reticuloendotelial y sus clulas
fagocitan y destruyen una gran cantidad de eritrocitos parasitados.
El pigmento malrico se deposita en los macrfagos y en los espacios tisulares.
Se comprueba degeneracin centrolobulillar y necrosis de las clulas
hepticas.
En infecciones causadas por Plasmodium falciparum, el compromiso heptico
es importante, observndose ictericia, hemorragias y anemia intensa. En las
infecciones debidas a los otros plasmodios de la malaria, los pacientes
presentan esplenomegalia y el dao heptico es ms leve.

Kala-azar
Junto a la esplenomegalia y el sndrome febril, se suele encontrar aumento en
el tamao del hgado, habitualmente duro y poco doloroso. Esta hepatomegalia
se debe a una hiperplasia del sistema reticuloendotelial, con las clulas de
Kupffer llenas de leishmanias y diverso grado de tumefaccin turbia,
degeneracin grasa y discreta fibrosis.

Enfermedad de Chagas
Trypasnosoma cruzi forma pseudoquistes de amastigotos en prcticamente
todos los tejidos; pero sobre todo en la musculatura estirada, en el sistema
nervioso y en el sistema retculo endotelial. Es comn que el hgado y el bazo,
en la forma aguda sintomtica, estn aumentados de tamao, lo que constituye
un signo de primordial importancia para plantear el diagnstico de la forma
congnita de la infeccin. Se palpa el hgado de superficie lisa, aumentado de
tamao, consistencia y , habitualmente, indoloro.

Toxoplasmosis.
La capacidad de multiplicacin intracelular de toxoplasma gondii, con
produccin de inflamacin y con focos de necrosis e hiperplasia del sistema
reticuloendotelial, explica el aumento de volumen del hgado en esta infeccin
parasitaria. Igual que en la enfermedad de Chagas, la forma congnita, en la
fase de generalizacin, se caracteriza por la espleno y hepatomegalia, duras y
poco dolorosas.

AFECCIONES LOCALIZADAS EN EL PARNQUIMA HEPTICO

ABSCESOS

Absceso heptico amibiano

La llegada por la vena porta de los trofozoitos de la entamoeba hystoltica hasta
el hgado, siempre es secundaria a lesiones ulcerosas amibianas del intestino.
Esta invasin debe ser un fenmeno frecuente, pero el hgado que no este
previamente sensibilizado a la amiba, aparentemente lisa a los parsitos. Los
trofozoitos constituyen un mbolo parasitario que se atasca en las pequeas
ramas de la vena porta; de este trombo, salen las amibas, las cuales, gracias a
su accin enzimtica, pasan a los espacios periportales e inician su accin
necrotizante sobre el parnquima heptico.
Cuando la sintomatologa es tpica, se presenta la triada del dolor,
hepatomegalia y fiebre, sin embargo, no son raros los cuadros arrastrados con
compromiso progresivo del estado general; febrculas que, a veces, es
necesario investigar necesariamente; dolor vago en el hipocondrio derecho y
cuando se efecta presin sobre la parrilla costal, y diverso grado de aumento
de volumen del hgado.

Abscesos hepticos por scaris errtiles

En los pases trridos, donde la scaris es prevalente, puede generarse, como
circunstancia de la migracin de Ascaris lumbricoides por el conducto coldoco,
la formacin de abscesos hepticos pigenos. El gusano arrastra grmenes
desde la va canalicular y se produce un cuadro clnico violento, en el que se
destacan el sndrome febril y las manifestaciones propias de la obstruccin de
la va biliar.

GRANULOMAS

Ante la presencia de las larvas o de huevos de los helmintos, el hgado

reacciona formando alrededor de ellos un granuloma con elementos
linfomonocitarios, eosinofilos y fibroblastos, que suelen determinar un cuadro
clnico de importancia

Larva migrante visceral

Las larvas del scaris del perro, toxocora canis y del gato, t. cati, pueden
infectar al hombre, y al dirigirse hacia los pulmones, atraviesan al hgado por la
va porta. All pueden ser retenidas, constituyendo el cuadro de larva migrante
visceral.
Este cuadro clnico se presenta en nios pequeos y se caracteriza por
sndrome febril, hepatomegalia, eosinofilia muy elevada e
hipergammaglobulinemia, adems del eventual compromiso pulmonar, ocular,
del sistema nervioso central y de otros rganos. El diagnstico parasitolgico
directo, con comprobacin de la presencia de larvas mediante la biopsia
heptica, es difcil y engorroso; en su reemplazo, se emplean reacciones de
inmunofluorecencia, pruebas de inmunopresipitacin y ELISA. El tratamiento se
efectua con tiabendazol, que mejora las condiciones generales del paciente y
hace descender la eosinofilia.

Granulomas por huevos de helmintos.

En la esquistosomosis se producen granulomas por huevos de Schistosoma
mansoni y de S. japonicum, los que llegan al hgado por la va portal. Estos
granulomas se acompaan de una infiltracin linfoplasmocitaria y son los
determinantes, cuando el nmero de huevos es elevado, de la fibrosis
periportal, tan caracterstica de esta parasitosis. En los raros casos de infeccin
humana debida a Capillaria heptica, Nematodo de la rata que se ubica en el
hgado, pueden formarse granulomas en cuyo centro aparecen los huevos con
sendos tapones mucosos en sus polos, parecidos a los huevos de trichuris
trichiura, Esta infeccin, de la cual no hay ms de una decena de casos
humanos, se desarrolla con hepatomegalia, leucocitosis y eosinofilia muy
elevada.
A dems, se han descrito algunos raros casos de granulomas hepticos
producidos por los huevos de scaris lumbricoides, en infecciones errtiles de
este paracito, que pueden afectar al hgado.

QUISTES

Hidatidosis
Los quistes hidatdicos hepticos, especialmente aquellos de localizacin
central, alcanza un tamao considerable antes de llegar a producir
sintomatologa. Los quistes que se ubican en el borde anterior, suelen palparse
como una tumoracin lisa e indolora, en un paciente con buen estado fsico.
Especialmente en los nios, puede encontrarse el frmito hidatdico, el cual, si
bien es casi patognomnico, es de rara observacin.
El quiste hidatdico heptico, caracterizado por su crecimiento lento durante
aos, provoca sntomas por la compresin y por le rechazo de los rganos
vecinos. Aparece dolor, habitualmente como sensacin de peso en el
hipocondrio derecho, dispepsia provocada por los alimentos grasos y
meteorismo.
Cuando el quiste se complica, se produce un cambio en la sintomatologa. La
ruptura hacua el peritoneo determina como consecuencia inmediata, un cuadro
de shock anafilctico de intensidad variable, desde una simple urticaria hasta el
colapso; y, como consecuencia tarda la hidatidosis secundaria. Si la ruptura se
efecta hacia la va biliar se desencadena una ictericia obstructiva de
pronstico grave. Otra complicacin del quiste es la infeccin, la que siempre
se produce por va canalicualar: los grmenes pigenos, a travs de los
pequeos canalculos biliares, pueden infectar al quiste cuando hay efracciones
de sus membranas; en estos casos, la sintomatologa corresponde a un
absceso, en algunas oportunidades el quiste puede calcificarse parcial o
totalmente.

Hidatidosis multilocular o alveolar

La lesin que producen en el hgado las larvas de echinococcus multilocularis
es grave, porque infiltran y destruyen el parnquima provocando
prolongaciones racemosas que se extienden sin que se forme una capa
adventica a su alrededor. El hgado presenta extensas zonas de necrosis y una
destruccin progresiva, con numerosas cavidades que a veces confluyen,
constituyendo una gran coleccin de material necrtico. El pronstico es
sombro y su nico tratamiento es quirrgico

Cisticercosis del hgado

El cysticercus cellulosae se localiza, preferentemente, en el tejido celular
subcutneo y en la musculatura estriada, adems de hacerlo en el SNC y en el
ojo; pero en las infecciones humanas masivas, tambin el hgado puede
albergar al parasito. En estos casos y por su tamao reducido no produce
sintomatologa y suele ser un hallazgo en la autopsia.

AFECCIONES FIBRTICAS DEL HIGADO

Esquistosomosis
La llegada del huevo del schistosoma mansoni y del s. japonicum al
parnquima heptico determina, despus de un tiempo prolongado, la
produccin de la esquistosomosis hepatoesplnica.
Los granulomas producidos alrededor de los huevos, ocasionan una intensa
inflamacin periportal que dificulta la circulacin sangunea y determina un
cuadro de hipertensin portal y de sus ramas principales, especialmente de la
vena esplnica. As, se genera, en primer lugar, una hepatomegalia dura y de
consideracin y, sobretodo, una esplenomegalia que suele palparse, como una
masa consistente, muy aumentada, a la altura del ombligo.
Los pacientes consultan por la sensacin de malestar abdominal o por
hematemesis, debida a la ruptura de varices esofgicas. No son infrecuentes
las alteraciones hematolgicas, con anemia de grado variable, leucopenia,
trombositopenia y eosinofilia elevada. A pesar de su compromiso fibrtico y
circulatorio, las funciones del hgado se conservan dentro de niveles
relativamente eficientes por mucho tiempo.

Fasciolosis
En el periodo de invasin de la fasciolosis, los dstomas juveniles, luego de
atravesar las paredes del intestino y reptar por el peritoneo, perforan la cpsula
de glisson y el parnquima heptico, para establecerse en las vas biliares
intrahepticas. Desde este lugar, que constituye su habitad definitivo, la fasciola
heptica desencadena alteraciones canaliculares, pericanaliculares y
parenquimatosas, responsables de la sintomatologa del periodo de estado de
la infeccin.
Se produce hiperplasia pseudo glandular del epitelio de los canalculos biliares,
rodetes fibrosos pericanaliculares y un grado variable de esclerosis del
parnquima heptico, vecino de las vas biliares.
Clnicamente existe una hepatomegalia sensible; dolor de carcter variable en
el hipocondrio derecho, como sensacin de peso o como clicos biliares; fiebre,
al comienzo, baja y constante, pero, en el periodo de estado, como brotes
febriles o incidentes con crisis de leucositosis y aumento de eosinofilos
circulantes; y trastornos digestivos vagos, con meteorismo e intolerancia hacia
los alimentos grasos. El cuadro clnico vara si se presentan complicaciones
debidas a la migracin de dstomas a la va biliar extra hepticas, lo que
produce colesistitis aguda, en piemas vesiculares y obstrucciones
coledocianas.

AFECCIONES OBSTRUCTIVAS

DE LA VA BILIAR
Fasciolasis
La fasciola heptica comienza su accin patolgica en el periodo de estado
precisamente en el nivel de los cancalculos biliares. Por su tamao
relativamente grande, su cuerpo blando que le permite desplazarse y su
tegumento recubierto de finas espculas, la f. heptica provoca dao en el
epitelio de los canalculos biliares, la destruccin de clulas y su reemplazo por
tejido conjuntivo y la proliferacin epitelial de tipo psudoglandular. As se
inducen alteraciones en el flujo de la bilis, obstrucciones intracanaliculares y la
formacin del llamado barro biliar, constituido por detritos celulares, por
huevos del helminto y, en frecuentes ocasiones, por clculos biliares. Cuando
se crea la condicin de cavidad cerrada, aparecen crisis febriles, leucositosis y
aumento de los eosinofilos.

Hidatidosis
La hidatidosis heptica suele afectar la via biliar, sea por la compresin
extrnseca o por su obstruccin. Algunos quistes hidatdicos hepticos
centrales, que pueden llegar a medir un tamao considerable, obstruyen las
vas biliares principales y producen en algunos otros casos, una cirrosis biliar,
con gran hepatomegalia e ictericia. A dems, cuando un quiste hidatdico se
rompe hacia la va biliar, provoca un grave cuadro obstructivo agudo
caracterizado por ictericia, fiebre, calofros y gran compromiso del estado
general. El diagnstico se puede sospechar por la aparicin de una elevada
eosinofilia, durante los primeros dpias de sus evolucin.

Ascariasis
El scaris errtil, que asciende por la via biliar, provoca un sindro e obstructivo
tpico: ictericia, fiebre, calofros y el desarrollo de una olangitis, que puede
culminar con la formacin de abscesos pigenos en el hgado. El cuadro es
mas frecuente en los nios de zonas trridas o templadas e intensamente
parasitados con el A. lumbricoides.

DEL SISTEMA PORTA

La circulacin venosa del hgado, tanto de la via porta como de las venas supra
hepticas, puede obstruirse por causas parasitarias.

Esquistosomosis
En las formas hepatoesplenicas, en fase de cirrosis descompensada, el grave
compromiso fibrtico del parnquima heptico determinan un sndrome de
hipertensin portal, con una hepatomegalia no muy acentuada, gran
esplenomegalia, ascitis y circulacin colateral. Son los estados finales de la
parasitosis, acompaados habitualmente de gran compromiso del estado
general, enflaquecimiento, anemia y desnutricin.

Hidatidosis
Las venas supra hepticas pueden sufrir una compresin crnica debido a
quise hidatdicos hepticos, de ubicacin central o de la cpula, que llegan a
generar el sndrome de Budd-Chiari.