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DOCUMENTOS MEDICO-LEGLES:
Historia Clnica
Consentimiento Informado
V SEMESTRE - SECCIN: B
PRESENTADO POR:
AREQUIPA PER
2016
NDICE
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DOCUMENTOS MEDICO-LEGALES
HISTORIA CLNICA
I. DEFINICIN
La historia clnica o patografa puede definirse como el relato escrito de lo que le ha
sucedido durante su permanencia en el hospital o centro de salud. En palabras de Pedro
Lain Entralgo, es la expresin del consentimiento medico de una realidad individual, la
del enfermo, descriptiva y mensurativamente expresada.
Una historia clnica imperfecta por su redaccin, omisiones, poco legible o incompleta
puede dificultar notoriamente cuando se trata de delimitar responsabilidades.
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II. ASPECTOS LEGALES
La historia clnica es un documento de valor legal potencial. Es propiedad del hospital, y
se elabora y se conserva para beneficio del enfermo. Sin embargo, su contenido pertenece
exclusivamente al paciente, porque se trata de informacin personal. De ah que se
considere estrictamente confidencial y privada.
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c. Servir como fuente de informacin para extraer de ella los datos que
permitan emitir certificados o informes sobre el estado sanitario del
paciente, con fines diversos.
4. Otras aplicaciones:
a. Cientficas (docencia, publicaciones, revisiones, etc.).
b. Planificacin sanitaria y acreditacin.
c. Control de calidad asistencial y evaluacin.
d. Inspeccin.
e. Medio de prueba en la imprudencia profesional.
IV. CONTENIDO
La historia clnica consta de diferentes bloques de informacin. Generalmente toda la
informacin que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres
identificados con el nombre del paciente y su nmero de historia clnica. Dentro de dicho
sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que
permita la introduccin de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas
diagnsticas de gran tamao (ej., pruebas de radiodiagnstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clnica
se archiven con un orden preestablecido. A ttulo de ejemplo se citan los diferentes
documentos de que consta la historia clnica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de
Barcelona:
Informe de alta
- Datos relativos al centro.
- Nombre, direccin, telfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
- Datos de identificacin del paciente.
- Nombre y apellidos.
- N de historia clnica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
- Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisin y alta.
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- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnstico principal.
- Otros diagnsticos (si procede).
- Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clnico (antecedentes, exploracin fsica, exploraciones
complementarias, curso clnico y recomendaciones teraputicas).
Hojas de Curso Clnico: En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolucin
del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del
mdico que la realiza, la fecha y la hora.
Hojas de quirfano
- Hoja preoperatoria o de consulta preanestsica: En la hoja
preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la
intervencin.
- Hoja operatoria y de anestesia: En la hoja operatoria y de anestesia se
recoge todo lo acontecido durante la intervencin quirrgica y los
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datos de los parmetros controlados durante la anestesia,
respectivamente. Todas ellas deben ir tambin firmadas por el
anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que se trate, y con fecha y
hora.
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- Listado de problemas a partir de la observacin del paciente, recogida de
datos y revisin de la historia clnica.
- Plan de atencin, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base
para la elaboracin del plan de curas.
- Plan de curas de enfermera: Comprende varios apartados: respiracin,
nutricin e hidratacin, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas,
comunicacin.
- Controles: Funciones vitales y biolgicas, nivel de conciencia, dolor, peso,
vmitos, drenajes y controles de glicemia).
- Balance de lquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin,
nutricin parenteral, hemoderivados y eliminacin: orina, heces, vmitos,
drenajes y prdidas insensibles.
- Perfusiones/medicacin: En dichas hojas consta slo la sueroterapia,
nutricin parenteral y hemoderivados. El resto de la medicacin I.V. se
recoge en las hojas de medicacin generales.
- Valoracin al alta: Es para facilitar informacin al paciente y a los
diferentes niveles asistenciales sobre la evolucin del paciente durante su
estancia en el hospital y dar orientacin sobre sus necesidades de curas,
alimentacin, movilizacin, etc.
Hojas administrativas
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Hoja de ingreso: que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa
en el hospital en la que se recogen los datos de identificacin del paciente, datos
asistenciales y econmicos. En el momento del alta se debe hacer constar el
motivo, el diagnstico de salida y la identificacin legible del mdico que la
autoriza.
A. Interrogatorio
El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el mdico para
averiguar y conocer a travs del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales
para el diagnstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clnica y
el ms difcil. Es el primer acto mdico que conduce al diagnstico, el contacto
interpersonal entre el enfermo y el mdico, Padilla dice: la anamnesis es la base
fundamental e insustituible del diagnostico. Debe considerarse en todo momento
el enlace Confidencia-confesin-examen-tratamiento.
Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el mdico le realiza
un anlisis observacional a su expresin corporal, lxico y nivel intelectual.
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al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detencin, el tiempo que se empleara nunca
ser perdido.
Decirle al paciente la verdad, o una verdad a medias. La actuacin del mdico puede
ir paulatinamente sugiriendo la verdad, sin suprimir del todo las esperanzas. El
mdico debe dar siempre sensacin de seguridad, no traslucir pesimismo, ni revelar
en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo o a sus familiares.
Datos de Identificacin
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- Nombre del paciente - Lugar de origen
- Sexo - Procedencia
- Raza - Religin
- Edad
- Estado civil
- Ocupacin
Motivo de Consulta (Quejas principales)
Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se pueden traducir
a un lenguaje tcnico, es mejor hacerlo ejemplo perd las ganas de comer se traduce
como anorexia.
Enfermedad Actual
Es importante hacer unas preguntas al tenor de las siguientes: Tiene algunos temores
con relacin a su enfermedad? Cree usted que el cambio de algunos aspectos de su
vida influir favorablemente sobre la mejora de su enfermedad? Posterior a esas
preguntas si el medico ha logrado esperar confianza, el paciente proporciona, muchas
veces, informacin adicional que puede ser til para firma normas de manejo.
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Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual, deben anotarse
bajo el epgrafe de enfermedad actual encabezando toda la descripcin con el
resumen de esas hospitalizaciones, para luego referir lo que ocurri en el intervalo
entre la salida del hospital y la actual consulta.
Antecedentes Personales
B. Examen Fsico
El examen fsico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el
mdico para reconocer por la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin,
caractersticas de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican la
enfermedad.
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Examen fsico general: Proporciona datos que se obtienen con la sola observacin o
inspeccin del paciente.
En el examen fsico hay una parte general y una por sistemas. En la parte general se
hace una breve descripcin general y mental del paciente. Registrndose el peso, la
talla, pulso, temperatura, respiracin as como estado de las mucosas, piel, boca, uas,
pelo, glndula tiroides, ganglios linfticos, huesos y articulaciones. Revisin por
sistemas:
C. Exmenes de Laboratorio
A partir del interrogatorio y el examen fsico, el mdico est en condiciones de
formular un diagnostico tentativo o impresin diagnostica. Cuando cuenta adems
con los exmenes de laboratorio, le es posible arribar a un diagnostico final.
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D. Diagnsticos
En la dinmica de la clnica, los sntomas y signos permiten al mdico considerar
varias posibilidades, entre las cuales escoge aquella que, a su buen juicio, es la
enfermedad de su paciente. Este proceso de seleccin constituye el diagnstico
diferencial.
E. Tratamiento
Es necesario comprender que la atencin mdica constituye un proceso dinmico
en que diagnstico y tratamiento a menudo se combinan.
Dentro de este proceso lo esencial son los resultados, que pueden consistir en el
alivio de los sntomas, en la comodidad del enfermo o en restituirte su sensacin
de bienestar.
Sin embargo, con cierta frecuencia los abogados dirigen sus preguntas al mdico
en el sentido de aclarar si el paciente tuvo dolor u otras molestias durante su
hospitalizacin. El mdico debe estar advertido de que cuando se le formulan tales
interrogantes, los abogados ya han consultado las notas de enfermera que as lo
describieron. Por tanto, no deben negar o minimizar estos detalles, ya que de
hacerlo se expondrn a que su testimonio se vea debilitado.
F. Pronstico
El diagnostico, el tratamiento y el pronstico constituyen una triloga clnica. El
pronstico se refiere a la estimacin que el medico hace acerca de la duracin de
la enfermedad o las posibilidades de curacin.
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En general el abogado que debe tratar con un mdico tiene que convencerse que
para obtener resultados satisfactorios y efectivos en una indagatoria, es necesario
crear y mantener un clima de buenas relaciones humanas y esforzarse por
comprender los medios y los objetivos de los profesionales de la salud.
En otros casos solo tiene el carcter de indicio, porque en esta no se observa, deduce o
denota error alguno punible.
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plenamente convencido de su bondad. Se considera un sistema peligroso debido
a ese carcter restrictivo.
SISTEMA DE LIBRE CONVICCION O DE LA SANA CRITICA RACIONAL:
Consiste en la libertad del juez para apreciar las pruebas conforme a las reglas de
la lgica, de la psicologa y de la experiencia comn.
Uno de los derechos que tiene el paciente o usuario de salud es el derecho al Acceso de
la Informacin de su Salud. Este derecho se encuentra sealado en el artculo 15, numeral
15.2 de la Ley General de Salud N 26842, modificado por la Ley N 29414, Ley que
establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud. En virtud de
este derecho, el paciente debe ser informado sobre los derechos que tiene en calidad de
paciente, a conocer el nombre de los profesionales que los estn atendiendo, a recibir en
trminos comprensibles la informacin acerca de su enfermedad, entre otros aspectos
ms. El derecho al acceso a la copia de la historia clnica del paciente, tambin est
implcito en este derecho que permite acceder a la informacin de la salud del paciente;
sin embargo, a veces no es entendido de este modo.
El derecho al acceso a la copia de la historia clnica est sealado en el tercer prrafo del
artculo 29 de la Ley General de Salud, Ley N 26842, modificado por la Ley N 29414:
El establecimiento de salud queda obligado a proporcionar copia de la historia clnica al
paciente en caso de que ste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo
que supone el pedido. En la norma anterior, eran el mdico y el cirujano dentista los
profesionales obligados a proporcionar la copia de la historia clnica, ahora es el
establecimiento de salud. Adems, este derecho a la copia de la historia clnica tambin
se encuentra sealado en el artculo 44 de la Ley N 26842; en el artculo 19 del
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Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo aprobado por
Decreto Supremo N 013-2006-SA.
En el caso que el paciente se encuentre con todas sus facultades, no habra ningn
inconveniente para que l dirija la solicitud o lo peticione mediante la persona que haya
autorizado. Tampoco habra problema para el acceso a la historia clnica si el paciente sea
un menor de edad, aqu se requiere que los padres hagan la peticin.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
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informacin. Se pasa de un modelo de moral de cdigo nico a un modelo pluralista, que
respeta los diferentes cdigos morales de cada persona. El principio de autonoma exige
un trato igualitario de relacin profesional, como consecuencia de la dignidad humana,
inseparable de la libertad .
Surge la cuestin si el principio de autonoma reconoce lmites, y en ese caso cules son.
Para algunos el mdico debe dar primaca al derecho a la vida y la salud sobre el derecho
a la libertad del paciente. As se justifica la intervencin coactiva de los mdicos con
abstraccin de la voluntad del paciente lcido, toda vez que se interprete que la pasividad
de ste configura una forma ostensible o larvada de suicidio Tambin se ha considerado
que el lmite de la autonoma estara dado por la lex artis.
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intervencin mdica contra la voluntad del propio paciente no puede ni debe prevalecer
frente al principio de la dignidad inherente a todo ser humano.
El dao reside en la violencia que supone la invasin al cuerpo del paciente contra su
voluntad. Esta no puede ser sustituida por una autorizacin judicial
1. Renuncia expresa del paciente.- en este caso debe existir algn familiar o sustituto
legal dispuesto a asumir la responsabilidad de las decisiones.
2. Tratamientos exigidos por la ley.- ejemplo vacunaciones nacionales como parte
de una poltica sectorial o en caso de epidemias o desastres naturales.
3. Posibilidad de corregir una alteracin inesperada en el seno de una intervencin
quirrgica inesperada
4. Situaciones de emergencia en salud, en las cuales el profesional se obliga a actuar
con tiempos cortos.
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Hasta hace poco tiempo la toma de dediciones mdicas haba dependido del criterio
exclusivo del mdico. Los mdicos en su afn cientfico deban de intentar por todos los
medios de aplicar los tratamientos indicados, podan manejar u ocultar la informacin,
valerse de la coaccin o del engao bajo un manto de cientificismo. Todo ello en el
declarado propsito de beneficiar al enfermo y su familia. En los ltimos aos se ha
comenzado a pensar que el paciente debe de participar en la toma de decisiones mdicas.
El paciente debe de decidir de acuerdo con sus propios valores y prioridades que no
necesariamente pueden de coincidir con los del mdico. Este es un derecho que pretende
reconocer el consentimiento informado y est recogido en la ley de salud vigente en el
Per. Este nuevo contexto replantea reestructurar toda la relacin mdico paciente.
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y objetivos por lo que sern muy variables en funcin de cada supuesto, aunque parece
conveniente que, la informacin no genere en el paciente un aumento desproporcionado
de su angustia e inquietud, en tal forma que la forma de abordar el tema por el mdico
debe representar un elemento decisivo en este aspecto.
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El facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la
informacin bsica siguiente:
Es un deber del mdico respetar el derecho del paciente a estar informado en todas y cada
una de las fases del proceso asistencial. Como regla general, la informacin ser la
suficiente y necesaria para que el paciente pueda tomar decisiones.
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En base a ello, la informacin teraputica que de forma obligatoria debe ser facilitada
al paciente debe contener una serie de especificaciones:
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de la relacin mdico-paciente moderna, aquella donde prima la autonoma del paciente,
su libertad y el respeto por sus derechos. Su concepto es de importancia clave en la tica
mdica contempornea, y su obtencin se ha convertido en la base fundamental de la
relacin mdico-paciente y de la investigacin clnica biomdica que envuelve seres
humanos.
Para que un paciente pueda dar un consentimiento autntico, tras haber recibido toda la
informacin adecuada, debe ser una persona competente (que ejerza su autonoma), que
acte voluntariamente (libre de coerciones e influencias), y que haya comprendido
adecuadamente y en su totalidad la informacin recibida.
El mdico debe tener algunas habilidades, necesarias para la mejor comunicacin entre
l y el paciente, que son de importancia en la edificacin de la relacin mdico paciente
y en proceso del consentimiento. Debe saber utilizar un lenguaje simple, libre de palabras
mdicas difciles de entender; debe poseer capacidad para comunicarse, informar y
hacerse entender (en nuestra opinin, hasta debe tener rasgos vocacionales de docente);
debe tener paciencia y tiempo para construir una adecuada comunicacin y
confidencialidad; y finalmente, debe tener un inters real de ganarse al paciente, de
hacerlo partcipe en la toma de decisiones y de crear, junto con l, una relacin de
confianza, respeto y confidencialidad. Sin estas habilidades es difcil edificar una
adecuada relacin mdico paciente, y por ende, un adecuado proceso de comunicacin e
informacin necesarias para la prctica del consentimiento informado.
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Es importante dejar por escrito el proceso en un formato especial, el cual comprenda toda
la informacin y explicaciones dadas al paciente (incluidos posibles beneficios,
potenciales riesgos y secuelas, alternativas probables), para avalar su ejecucin,
demostrando que el paciente fue adecuadamente informado, que entendi, comprendi y
se hace cmplice de la decisin y atestigua con su firma la realizacin del proceso. Una
copia del formato firmado debe ser entregada al paciente. Con ello, aparte de impedir
problemas legales posteriores, nosotros, como profesionales, habremos cumplido con
nuestro deber jurdico y con nuestro deber moral.
Esta se define utilizando como parmetro de medida "el tiempo", en el sentido que
el tiempo necesario para obtener el "consentimiento informado" podra volverse
en contra de la seguridad del paciente.
Sin embargo, las cirugas de urgencia deben incluir una informacin breve y
bsica, que se podr brindar posteriormente y verbalmente al paciente, o a los
responsables o familiar del paciente.
Capacidad
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Tener conciencia, le supone asentir (criterio mnimo de capacidad).
Comprender, le permite elegir (criterio medio de capacidad).
Capacidad crtica, supone decisin racional (criterio mximo de capacidad).
En definitiva los parmetros que demuestran la capacidad del sujeto son:
Reconocimiento correcto de la naturaleza de la situacin.
Comprensin real de las cuestiones.
Manejo racional de la informacin.
Capacidad de elegir.
Voluntariedad
Informacin
Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su
procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el
tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda
perjudicar en otros tratamientos. El intercambio comunicativo entre ambos (profesional
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paciente), basado en la confianza, ampliar las posibilidades de comprensin de los
resultados del tratamiento por parte del paciente.
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