EX-17

Solicitud de Tarjeta de Identidad

Espacios para sellos
de Extranjero (TIE) de registro
(LO 4/2000 y RD 557/2011)

1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

PASAPORTE N.I.E. -- -

1er Apellido 2 Apellido

Nombre Sexo (1) P H M

Fecha de nacimiento (2)

P
Lugar Pas

Nacionalidad Estado civil (3)

P S C V D Sp

Nombre del padre Nombre de la madre

Domicilio en Espaa N Piso

Localidad C.P. Provincia

Telfono mvil E-mail

Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Ttulo (4)
P

2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIN DE LA SOLICITUD (5) P

Nombre/Razn Social DNI/NIE/PAS

Domicilio en Espaa N Piso
Localidad C.P. Provincia
Telfono mvil E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Ttulo (4) P

3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razn Social DNI/NIE/PAS

Domicilio en Espaa N Piso
Localidad C.P. Provincia
Telfono mvil E-mail

CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos (6) P
 Nombre y apellidos del titular

4) DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (7) P

4.1. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210)

TARJETA INICIAL MODIFICACIN DE SITUACIN LEGAL, LABORAL O PERSONAL
RENOVACIN DE TARJETA DUPLICADO POR ROBO, EXTRAVO, DESTRUCCIN O INUTILIZACIN

4.2. SITUACIN EN ESPAA

Estancia por estudios, investigacin-formacin, intercambio, prcticas o voluntariado
Residencia temporal y trabajo por cuenta propia
Familiar de Titular de autorizacin de estancia de larga duracin
Residencia temporal y trabajo de transnacionales de servicios
Residencia temporal no lucrativa
Residencia temporal con excepcin de la autorizacin de trabajo
Residencia temporal por reagrupacin familiar
Residencia temporal por circunstancias excepcionales
Residencia temporal y trabajo por cuenta ajena
Residencia temporal y trabajo por circunstancias excepcionales
Residencia temporal y trabajo para investigacin
Residencia de larga duracin
Residencia temporal y trabajo de profesionales altamente cualificados Tarjeta azul-UE
Residencia de larga duracin-UE
Residencia temporal y trabajo de duracin determinada
Autorizacin de trabajo transfronterizo
Otros.. (especificar)

NO CONSIENTO la consulta sobre mis datos y documentos que se hallen en poder de la Administracin (en este caso, debern aportarse los documentos
correspondientes) (8)
P

....., a ..... de ...... de .

FIRMA DEL SOLICITANTE ( o representante legal, en su caso)

DIRIGIDA A .Cdigo DIR3.. PROVINCIA EX - 17

Nombre y apellidos del titular

ANEXO I. Documentos sobre los que se autoriza su comprobacin o consulta

FECHA DE
DOCUMENTO RGANO ADMINISTRACIN PRESENTACIN

10

ANEXO II. Documentos para los que se deniega el consentimiento para consulta

10

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 INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA
SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer

(2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor..
(5) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante
(6) Conforme a la DA 4 del RD 557/2011, estn obligados a la notificacin electrnica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas
jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por su capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados,
tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnolgicos precisos. Si usted no est incluido en alguno de los colectivos
mencionados, se le notificar por esta va nicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificacin consistir en la puesta
a disposicin del documento en la sede electrnica del Ministerio de Hacienda y Administraciones Pblicas ( https://sede.mpt.gob.es ).
La notificacin se realizar a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado domicilio a efectos de notificaciones o, en su defecto, al
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solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electrnico asociado al DNI/NIE que figure en el U

apartado domicilio a efecto de notificaciones.

U

Es conveniente adems que rellene los campos telfono mvil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo)
cuando tenga una notificacin pendiente.
(7) Marque la opcin que corresponda.
(8) Los interesados no estn obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administracin o que hayan sido ya aportados
anteriormente en un procedimiento administrativo. A tal fin, deber enumerar en el anexo I los documentos en cuestin. Se presumir que esta
consulta es autorizada, salvo que conste su oposicin expresa, debiendo cumplimentar el anexo II.

La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaar a este impreso de solicitud para cada uno
de los procedimientos contemplados en el mismo, as como la informacin sobre las tasas que conlleva dicha tramitacin (HOJAS
INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/
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http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/
11TU U11T

Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero
cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin
General de Migraciones, la Direccin General de la Polica y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin.
Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/
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IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA

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