CAPTULO II

SEGURO DE SALUD

Seccin I

Generalidades

Artculo 27. El Instituto establecer un seguro de salud que tiene por objeto proteger, promover y

restaurar la salud de sus Derechohabientes, otorgando servicios de salud con calidad, oportunidad
y

equidad. El seguro de salud incluye los componentes de atencin mdica preventiva, atencin
mdica

curativa y de maternidad y rehabilitacin fsica y mental.

Artculo 28. El Instituto disear, implantar y desarrollar su modelo y programas de salud en

atencin a las caractersticas demogrficas, socioeconmicas y epidemiolgicas de sus

Derechohabientes, y crear las herramientas de supervisin tcnica y financiera necesarias para

garantizar su cumplimiento.

Para el efecto, la Junta Directiva aprobar los reglamentos en materia de servicios mdicos;
medicin

y evaluacin del desempeo mdico y financiero de los prestadores de servicios de salud del
Instituto;

incentivos al desempeo y a la calidad del servicio mdico; financiamiento de unidades

prestadoras de

servicios de salud a travs de acuerdos de gestin; surtimiento de recetas y abasto de

medicamentos;

oferta de capacidad excedente; Reservas financieras y actuariales del seguro de salud y los dems
que

considere pertinentes.

Artculo 29. El Instituto desarrollar una funcin prestadora de servicios de salud, mediante la cual
se

llevarn a cabo las acciones amparadas por este seguro, a travs de las unidades prestadoras de

servicios de salud, de acuerdo con las modalidades de servicio previstas en las Secciones III y IV del

presente Captulo. Esta funcin procurar que el Instituto brinde al Derechohabiente servicios de
salud

suficientes, oportunos y de calidad que contribuyan a prevenir o mejorar su salud y bienestar.

El Instituto desarrollar tambin una funcin financiera de servicios de salud, que administrar
este

seguro, con base en un sistema de evaluacin y seguimiento que calificar lo mencionado en el

prrafo

anterior, propondr asignaciones presupuestarias por resultados y procurar su equilibrio

financiero.

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Artculo 30. La Junta Directiva del Instituto emitir disposiciones reglamentarias para la

regionalizacin de los servicios de salud, considerando criterios demogrficos, de morbilidad, de

demanda de servicios, de capacidad resolutiva y de eficiencia mdica y financiera, entre otros.

Asimismo,

se establecern normas y procedimientos para el debido escalonamiento de los servicios,

referencias y

contrarreferencias, subrogacin de servicios y otros que se consideren pertinentes.

Artculo 31. Los servicios mdicos que tiene encomendados el Instituto en los trminos de los

captulos relativos a los seguros de salud y de riesgos del trabajo, los prestar directamente o por
medio

de convenios que celebre con quienes presten dichos servicios, de conformidad con el reglamento

respectivo. Los convenios se celebrarn preferentemente con instituciones pblicas del sector
salud.

En tales casos, las instituciones que hubiesen suscrito esos convenios, estarn obligadas a
responder

directamente de los servicios y a proporcionar al Instituto los informes y estadsticas mdicas o

administrativas que ste les solicite, sujetndose a las instrucciones, normas tcnicas, inspecciones
y

vigilancia establecidas por el mismo Instituto.

El Instituto, previo anlisis de la oferta y la demanda y de su capacidad resolutiva, y una vez

garantizada la prestacin a sus Derechohabientes, podr ofrecer a las instituciones del sector
salud la

capacidad excedente de sus unidades prestadoras de servicios de salud, de acuerdo con el

reglamento

respectivo.

En estos casos, el Instituto determinar los costos de recuperacin que le garanticen el equilibrio

financiero.

Artculo 31 Bis. Para el Instituto, ser obligatoria la atencin de las mujeres embarazadas que

presenten una urgencia obsttrica, solicitada de manera directa o a travs de la referencia de otra
unidad

mdica, en las unidades con capacidad para la atencin de urgencias obsttricas,

independientemente

de su derechohabiencia o afiliacin a cualquier esquema de aseguramiento.

Artculo adicionado DOF 12-11-2015

Seccin II

Del Comit de Evaluacin y Seguimiento de los Servicios de Salud

Artculo 32. El Instituto establecer un plan rector para el desarrollo y mejoramiento de la

infraestructura y los servicios de salud, que deber ser aprobado y revisado peridicamente por la
Junta

Directiva.

Para este efecto se establecer un Comit de Evaluacin y Seguimiento de los servicios de salud,
que

se integrar de manera paritaria con tres representantes de las reas mdica, administrativa y
financiera

del Instituto y tres representantes de las organizaciones de Trabajadores.

El comit tendr las funciones de evaluar los resultados y de proponer medidas para la ptima

prestacin de los servicios mdicos; plantear recomendaciones para que las unidades prestadoras
de

servicios de salud tengan los recursos necesarios y aseguren el equilibrio financiero, atendiendo

prioritariamente las cuestiones de equipo, infraestructura y recursos humanos; as como proponer

reconocimientos por desempeo, de conformidad con lo que establezca el reglamento que para
este
propsito apruebe la Junta Directiva.

Seccin III

Atencin Mdica Preventiva

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Artculo 33. El Instituto proporcionar servicios de atencin mdica preventiva tendientes a

proteger

la salud de los Derechohabientes.

Artculo 34. La atencin mdica preventiva, conforme a los programas que autorice el Instituto
sobre

la materia, atender:

I. El control de enfermedades prevenibles por vacunacin;

II. El control de enfermedades transmisibles;

III. Los programas de autocuidado y de deteccin oportuna de padecimientos;

IV. Educacin para la salud;

V. Programas de combate a la drogadiccin, el alcoholismo y el tabaquismo;

VI. Salud reproductiva y planificacin familiar;

VII. Atencin materno infantil;

VIII. Salud bucal;

IX. Educacin nutricional;

X. Salud mental;

XI. Atencin primaria a la salud;

XII. Envejecimiento saludable;

XIII. Prevencin y rehabilitacin de pacientes con capacidades disminuidas, y

XIV. Las dems actividades que determine como tales la Junta Directiva de acuerdo con las

posibilidades financieras del seguro de salud.

Seccin IV

Atencin Mdica Curativa y de Maternidad y Rehabilitacin Fsica y Mental

Artculo 35. La atencin mdica curativa y de maternidad, as como la de rehabilitacin tendiente a

corregir la invalidez fsica y mental, comprender los siguientes servicios:

I. Medicina familiar;

II. Medicina de especialidades;

III. Gerontolgico y geritrico;

IV. Traumatologa y urgencias;

V. Oncolgico;

VI. Quirrgico, y

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VII. Extensin hospitalaria.

Artculo 36. En caso de enfermedad el Trabajador y el Pensionado tendrn derecho a recibir

atencin

mdica de diagnstico, de tratamiento, odontolgica, consulta externa, quirrgica, hospitalaria,

farmacutica y de rehabilitacin que sea necesaria desde el comienzo de la enfermedad y durante

el

plazo mximo de cincuenta y dos semanas para la misma enfermedad. El Reglamento de Servicios

Mdicos determinar qu se entiende por este ltimo concepto.

En el caso de enfermos ambulantes, cuyo tratamiento mdico no les impida trabajar, y en el de

Pensionados, el tratamiento de una misma enfermedad se continuar hasta su curacin.

Artculo 37. Al principiar la enfermedad, tanto el Trabajador como la Dependencia o Entidad en

que

labore, darn aviso por escrito al Instituto, de acuerdo con las disposiciones que al efecto emita
ste.
Cuando la enfermedad imposibilite al Trabajador para desempear su actividad laboral, tendr

derecho a licencia con goce de sueldo o con medio sueldo pagado por la Dependencia o Entidad
en que

labore, conforme a lo siguiente:

I. A los Trabajadores que tengan menos de un ao de servicios, se les podr conceder licencia por

enfermedad no profesional, hasta quince das con goce de sueldo ntegro y hasta quince das ms
con

medio sueldo;

II. A los que tengan de uno a cinco aos de servicios, hasta treinta das con goce de sueldo ntegro
y

hasta treinta das ms con medio sueldo;

III. A los que tengan de cinco a diez aos de servicios, hasta cuarenta y cinco das con goce de
sueldo

ntegro y hasta cuarenta y cinco das ms con medio sueldo, y

IV. A los que tengan de diez aos de servicios en adelante, hasta sesenta das con goce de sueldo

ntegro y hasta sesenta das ms con medio sueldo.

Si al vencer la licencia con medio sueldo contina la imposibilidad del Trabajador para desempear
su

labor, se conceder al Trabajador licencia sin goce de sueldo mientras dure la incapacidad, hasta
por

cincuenta y dos semanas contadas desde que se inici sta, o a partir de que se expida la primera

licencia mdica. Durante la licencia sin goce de sueldo el Instituto, con cargo a la Reserva

correspondiente del seguro de salud, cubrir al Trabajador un subsidio en dinero equivalente al

cincuenta

por ciento del Sueldo Bsico que perciba el Trabajador al ocurrir la incapacidad.

Para los efectos de las fracciones anteriores, los cmputos debern hacerse por servicios

continuados, o cuando la interrupcin en su prestacin no sea mayor de seis meses.

La licencia ser continua o discontinua, una sola vez cada ao contado a partir del momento en
que

se tom posesin del puesto. A partir de ese momento, el pago estar a cargo de la Dependencia o

Entidad conforme a las fracciones que anteceden.

Si al concluir el periodo de cincuenta y dos semanas previsto en el prrafo tercero del presente
artculo el Trabajador sigue enfermo, el Instituto prorrogar su tratamiento hasta por cincuenta y
dos

semanas ms, previo dictamen mdico. De estas ltimas el Instituto slo cubrir el subsidio a que
se

refiere el prrafo anterior hasta por veintisis semanas.

A ms tardar, al concluir el segundo periodo de cincuenta y dos semanas, el Instituto deber

dictaminar sobre la procedencia de la invalidez del Trabajador, que lo hiciere sujeto de una
Pensin en

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los trminos de la presente Ley. Si al declararse esta invalidez el Trabajador no rene los requisitos
para

tener derecho a una Pensin por invalidez, podr optar por retirar en una sola exhibicin, el saldo
de su

Cuenta Individual, en el momento que lo desee.

Artculo 38. Cuando se haga la hospitalizacin del Trabajador en los trminos del reglamento

respectivo, el subsidio establecido en el artculo anterior se pagar a ste o a los Familiares

Derechohabientes sealados en el orden del artculo 41 de esta Ley.

Para la hospitalizacin o intervencin quirrgica se requiere el consentimiento expreso del

enfermo o

de algn familiar responsable, a menos que en los casos graves o de urgencia o cuando por la
naturaleza

de la enfermedad se imponga como indispensable esa medida. La hospitalizacin de menores de

edad y

dems incapaces, precisa el consentimiento de quienes ejerzan la patria potestad o la tutela o, en

su

defecto, del Ministerio Pblico o autoridad legalmente competente.

Se suspender el pago del subsidio en caso de incumplimiento a la orden del Instituto de
someterse el

enfermo a hospitalizacin, o cuando se interrumpa el tratamiento sin la autorizacin debida.

Artculo 39. La mujer Trabajadora, la pensionada, la cnyuge del Trabajador o del Pensionado o, en

su caso, la concubina de uno u otro, y la hija del Trabajador o Pensionado, soltera, menor de
dieciocho

aos que dependa econmicamente de stos, segn las condiciones del artculo siguiente, tendrn

derecho a:

I. Asistencia obsttrica necesaria a partir del da en que el Instituto certifique el estado de

embarazo. La certificacin sealar la fecha probable del parto para los efectos del artculo 28 de

la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, reglamentaria del Apartado B del

artculo 123 Constitucional;

II. A la capacitacin y fomento para la lactancia materna y amamantamiento, incentivando a que la

leche materna sea alimento exclusivo durante seis meses y complementario hasta avanzado el

segundo ao de vida y ayuda para la lactancia cuando, segn dictamen mdico, exista

incapacidad fsica o laboral para amamantar al hijo. Esta ayuda ser proporcionada en especie,

hasta por un lapso de seis meses con posterioridad al nacimiento, y se entregar a la madre o, a

falta de esta, a la persona encargada de alimentarlo;

Fraccin reformada DOF 02-04-2014

III. Durante el perodo de lactancia tendrn derecho a decidir entre contar con dos reposos

extraordinarios por da, de media hora cada uno, o bien, un descanso extraordinario por da, de

una hora para amamantar a sus hijos o para realizar la extraccin manual de leche, en lugar

adecuado e higinico que designe la institucin o dependencia, y

Fraccin adicionada DOF 02-04-2014

IV. Con cargo al seguro de salud, una canastilla de maternidad, al nacer el hijo, cuyo costo ser

sealado peridicamente por el Instituto, mediante acuerdo de la Junta Directiva.

Fraccin recorrida DOF 02-04-2014

Artculo 40. Para que la Trabajadora, Pensionada, cnyuge o hija menor de dieciocho aos y
soltera,

o en su caso, la concubina, tengan derecho a las prestaciones que establece el artculo previo, ser
necesario que, durante los seis meses anteriores al parto, se hayan mantenido vigentes sus
derechos o

los del Trabajador o Pensionado del que se deriven estas prestaciones.

En el caso de que la Trabajadora no cumpla con el requisito de seis meses de antigedad, la

Dependencia o Entidad de su adscripcin, cubrir el costo del servicio de acuerdo con el tabulador
que

autorice la Junta Directiva.

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Artculo 41. Tambin tendrn derecho a los servicios del seguro de salud en caso de enfermedad,
los

Familiares Derechohabientes del Trabajador o del Pensionado que en seguida se enumeran:

I. El cnyuge, o a falta de ste, el varn o la mujer con quien, la Trabajadora o la Pensionada con

relacin al primero, o el Trabajador o el Pensionado, con relacin a la segunda, ha vivido como si

fuera

su cnyuge durante los cinco aos anteriores a la enfermedad o con quien tuviese uno o ms
hijos(as),

siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio. Si el Trabajador o Pensionado tiene varias

concubinas o concubinarios, segn sea el caso, ninguno de estos dos ltimos sujetos tendr
derecho a

recibir la prestacin;

II. Los hijos menores de dieciocho aos de ambos o de slo uno de los cnyuges, siempre que

dependan econmicamente de alguno de ellos;

III. Los hijos solteros mayores de dieciocho aos, hasta la edad de veinticinco, previa
comprobacin

de que estn realizando estudios de nivel medio superior o superior, de cualquier rama del
conocimiento

en planteles oficiales o reconocidos, y que no tengan un trabajo;

IV. Los hijos mayores de dieciocho aos incapacitados fsica o psquicamente, que no puedan
trabajar

para obtener su subsistencia, lo que se comprobar mediante certificado mdico expedido por el
Instituto

y por los medios legales procedentes, y

V. Los ascendientes que dependan econmicamente del Trabajador o Pensionado.

Los familiares que se mencionan en este artculo tendrn el derecho que esta disposicin
establece si

renen los siguientes requisitos:

a) Que el Trabajador o el Pensionado tenga derecho a los servicios de atencin mdica curativa y
de

maternidad, as como de rehabilitacin fsica y mental, y

b) Que dichos familiares no tengan por s mismos derecho a las prestaciones sealadas en el inciso

anterior.

Seccin V

Rgimen Financiero

Artculo 42. El seguro de salud se financiar en la forma siguiente:

I. A los Trabajadores les corresponden las siguientes Cuotas:

a) Una Cuota de dos punto setenta y cinco por ciento del Sueldo Bsico para financiar al seguro de

salud de los Trabajadores en activo y Familiares Derechohabientes, y

b) Una Cuota de cero punto seiscientos veinticinco por ciento del Sueldo Bsico para financiar al

seguro de salud de los Pensionados y Familiares Derechohabientes;

II. A las Dependencias y Entidades les corresponden las siguientes Aportaciones:

a) El equivalente al siete punto trescientos setenta y cinco por ciento del Sueldo Bsico financiar
al

seguro de salud de los Trabajadores en activo y sus Familiares Derechohabientes, y

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b) El equivalente al cero punto setenta y dos por ciento del Sueldo Bsico para financiar el seguro
de

salud de los Pensionados y sus Familiares Derechohabientes;

III. El Gobierno Federal cubrir mensualmente una Cuota Social diaria por cada Trabajador,

equivalente al trece punto nueve por ciento del salario mnimo general para el Distrito Federal
vigente al

da primero de julio de mil novecientos noventa y siete actualizado trimestralmente conforme al

ndice

Nacional de Precios al Consumidor al da de la entrada en vigor de esta Ley. La cantidad inicial que

resulte, a su vez, se actualizar trimestralmente, conforme al ndice Nacional de Precios al

Consumidor.

Estos porcentajes incluyen gastos especficos de administracin del seguro de salud.