Tasa metablica en reposo

RMR de cada paciente se obtuvo mediante calorimetra indirecta en la Unidad Metablica de la Facultad
de Ciencias Mdicas de la Universidad Estatal de Campinas. El procedimiento se realiz por la maana
en una habitacin con poca luz, temperatura controlada y sin ruido. Las mediciones se realizaron
utilizando un dosel despus de que el paciente tuviera un reposo de 30 minutos en posicin supina. Se
utiliz un calormetro indirecto de circuito abierto (modelo 29N, Medics Vmax, Yorba Linda, CA). Los
intercambios respiratorios se monitorizaron continuamente despus de 10 minutos (fase de equilibrio)
seguidos por un perodo de 30 minutos con los datos obtenidos cada minuto y promediados durante el
perodo de 30 minutos. RMR calculada a partir de las tasas de consumo de oxgeno y de produccin de
dixido de carbono se expres como una relacin de masa libre de grasa (FFM) en kilocaloras por
kilogramo de FFM y tuvo una duracin de 24 horas.

Anlisis de citoquinas sricas

Las alcuotas de los sueros recogidos se almacenaron en un congelador hasta la cuantificacin de los
niveles de IL-6, TNF-a e IL-1b mediante el mtodo de ensayo de inmunoabsorcin enzimtica con el kit
especfico (R & D Systems, Minneapolis, MN).

anlisis estadstico

Todos los datos se expresaron como medios 6 SD. La comparacin de datos entre 2 veces de tratamiento
(pretratamiento y post tratamiento) se realiz mediante la prueba de Wilcoxon. Para comparar las
variables entre los 2 grupos (con o sin reseccin tumoral), se utiliz la prueba de Mann-Whitney. El test
de Fisher se utiliz para comparar el estado nutricional (variable categrica) entre los grupos analizados
antes y despus del tratamiento. En todos los anlisis se utiliz SAS para Win- dows 9.1.3 (SAS Institute,
2002-2003, Cary, NC) y se acept significacin estadstica en p <0,05.

Consideraciones ticas

El comit de tica institucional aprob el estudio, y cada participante firm el formulario de

consentimiento informado despus de la informacin pertinente.
Tasa metablica en reposo

RMR de cada paciente se obtuvo mediante calorimetra indirecta en la Unidad Metablica de la Facultad
de Ciencias Mdicas de la Universidad Estatal de Campinas. El procedimiento se realiz por la maana
en una habitacin con poca luz, temperatura controlada y sin ruido. Las mediciones se realizaron
utilizando un dosel despus de que el paciente tuviera un reposo de 30 minutos en posicin supina. Se
utiliz un calormetro indirecto de circuito abierto (modelo 29N, Medics Vmax, Yorba Linda, CA). Los
intercambios respiratorios se monitorizaron continuamente despus de 10 minutos (fase de equilibrio)
seguidos por un perodo de 30 minutos con los datos obtenidos cada minuto y promediados durante el
perodo de 30 minutos. RMR calculada a partir de las tasas de consumo de oxgeno y de produccin de
dixido de carbono se expres como una relacin de masa libre de grasa (FFM) en kilocaloras por
kilogramo de FFM y tuvo una duracin de 24 horas. .

Anlisis de laboratorio clnico

Despus de la flebotoma, se recogieron los sueros por centrifugacin de sangre entera a 5000 rpm
durante 12 minutos a 5 C. Se midieron insulina, leptina y adiponectina en muestras de suero utilizando
el mtodo de ensayo de inmunoabsorcin enzimtica con un kit especfico (Millipore Corporation,
Billerica, MA ) Y la glucosa en sangre mediante el mtodo enzimtico automatizado utilizando el
bioensayo del analizador de glucosa GHS YSI modal 2300 STAT (Yellow Spring, OH)
La sensibilidad a la insulina se estim a partir de la glucosa en ayunas y la insulina, de acuerdo
con Matthews et al.
Evaluacin del estado nutricional y la composicin corporal
El peso corporal y la estatura se midieron para el clculo del ndice de masa corporal (IMC), y
cada paciente (III, II o I), eutrfico, con sobrepeso u obesidad (I o II) .19 Se us una cinta para
medir la circunferencia del centro del brazo (MC). El grosor del pliegue de la piel del trceps
(TSF) se midi en milmetros utilizando un calibre de pliegue cutneo Lange. Todas las
mediciones se hicieron en el lado derecho, con el paciente de pie. La circunferencia muscular
media (MMC) se calcul como sigue: MMC (cm) 5 MC - p 3 TSF espesor. La composicin
corporal se midi mediante anlisis de impedancia bioelectri- cular bipolar (BIA 310,
Biodynamics, Seattle, WA), tal como se describe 20; Los anlisis se llevaron a cabo con los
pacientes bajo condiciones de ayuno en reposo despierto durante 30 minutos con los brazos a
los lados sin tocar el cuerpo. Evaluacin Global Subjetiva Generada por el Paciente PG-SGA,
una herramienta de evaluacin nutricional especfica para la oncologa, 21,22 se evalu en el
estudio para abordar: (1) Porcentaje de prdida de peso en los 6 meses anteriores, sntomas,
alteraciones en la ingesta diettica y capacidad funcional; (2) partes del estrs metablico; Y
(3) examen fsico. Al final de la evaluacin, a travs de una combinacin de parmetros
subjetivos, cada paciente fue clasificado como bien nutrido (puntuacin A), moderadamente /
moderadamente desnutrido (puntuacin B) o severamente desnutrido (calificacin C), segn se
inform anteriormente .2
RESULTADOS
Treinta y dos pacientes con SCCHN tratados con TRC participaron en este estudio. Veinte pacientes (7
cavidades bucales, 6 farngeos y 7 larngeos; 5 con tumores en estadio III y 15 con tumores en estadio IV)
recibieron CRT como tratamiento nico. Doce pacientes con SCCHN (6 cavidad oral, 3 pha-ryngeal, 3
larngeo, 4 estadio III y 8 etapa IV) haban sido sometidos a reseccin tumoral antes de la TRC. No hubo
cambios significativos en la energa de la dieta (2038,0 6 1013,8 vs 2130,8 6 715,9 kcal / da, p 5,40) y / o
la ingesta de macronutrientes en todos los pacientes medidos antes y despus de la TRC. Sin embargo,
se observaron diferencias consistentes en las mediciones de la composicin corporal (IMC kg / m2), PG-
SGA (puntuaciones A, B o C) y RMR (kcal / da) en los pacientes analizados en estos momentos (Tablas 1
y 2). los TRATAMIENTO DEL CNCER DE CABEZA Y CUELLO Y EVALUACIN METABLICA Los pacientes
tuvieron prdida significativa de peso durante el tratamiento (67,01 6 13,07 vs 60,61 6 11,80 kg) con
consiguiente reduccin del IMC (23,95 6 4,35 vs 21,64 6 3,94 kg). La prdida de peso fue acompaada
por una reduccin significativa en el porcentaje de grasa corporal (27,27 6 7,44 vs 23,36 6 7,70 kg) y en
FFM (Kg; 48,30 6 9,75 vs 45,90 6 8,75 kg) calculada a partir del grosor del pliegue cutneo y la
impedancia bioelctrica Ance El RMR (kcal / da; 1122,50 6 251,57 vs 961,13 6 232,31) y RMR / FFM (kcal
/ kg, 23,76 6 4,64 Vs 21.09 6 4.65) antes de CRT fue mayor que la que se encontr despus de CRT. Los
valores medios de los niveles de IL-6, TNF-a e IL-1b, medidos antes y despus de la TRC en nuestros
pacientes, fueron 4,44 6,37 y 5,50 6 4,17 pg / mL, 3,21 6,469 y 2,826 4,21 pg / mL, Y 0,40 6 0,21 y 0,38 6
0,10 pg / ml, respectivamente
Ninguno de los pacientes incluidos en este estudio estaba bajo peso antes de la CRT, pero el estado
nutricional, medido por PG-SGA antes de CRT, fue ligeramente mejor en pacientes con reseccin
tumoral que en aquellos sin reseccin tumoral. En contraste, el nmero de pacientes con insuficiencia
ponderal y puntuacin C despus de la TRC fue mayor entre los pacientes sin reseccin tumoral que
entre los pacientes con reseccin tumoral (Tabla 5)

DISCUSIN

Cachexia es un efecto secundario que se observa generalmente entre los pacientes en CRT. Sin
embargo, los mecanismos relacionados con la terapia y la prdida de peso an no han sido aclarados.
Algunos factores, tales como cambios en RMR, ingesta de alimentos o influencias relacionadas con
cambios metablicos inducidos por el tumor o incluso por el tratamiento, pueden contribuir a la
caquexia.

En nuestro estudio, se observ una disminucin significativa en el peso despus de la TRC (10%). Un
estudio realizado por Newman et al25 demostr que los pacientes sometidos a CRT para SCCHN
avanzado perdi alrededor del 10% del peso basal durante el tratamiento.

Se observaron disminuciones en RMR y RMR / FFM en pacientes despus de CRT en nuestro estudio.
Fearon et al26 tampoco encontraron diferencias en RMR en pacientes con cncer con y sin prdida de
peso. No hubo diferencias significativas en la ingesta de energa antes y despus de la TRC. Algunos
estudios realizados en pacientes con cncer han demostrado que es difcil revertir el proceso de
desecho mediante la suplementacin / asesoramiento nutricional, nutricin parenteral total, 27-29 o
aumento de la ingestin espontnea, 30 porque la prdida de peso est ms involucrada con los
procesos inflamatorios y Un defecto en las seales orexignicas que una simple disminucin en la
ingesta de alimentos
Ravasco et al31 concluyeron que las
El asesoramiento nutricional durante la radioterapia fue la intervencin nutricional ms eficaz,
asegurando una dieta adecuada y sostenible, para superar el deterioro predecible posterior al
tratamiento. Sin embargo, este enfoque no resuelve el defecto en las seales orexignicas.

Se encontr que la prdida de peso en nuestros pacientes fue causada por prdidas en el tejido adiposo
y FFM, lo que sugiere que estos pacientes se encontraban en la fase temprana de la caquexia.32,33 La
prdida de peso en pacientes con cncer se describi como resultado del agotamiento de ambos
esqueleto La masa muscular y el tejido adiposo y, aunque el compartimento progesteral no muscular es
relativamente sostenido, esto diferencia la caquexia de la simple inanicin.34 Agustsson et al35
demostraron un aumento en la liplisis en pacientes caqucticos en una etapa temprana. Este aumento
puede haber sido estimulado por el factor de movilizacin lipdica derivado del tumor, que estimula la
liplisis y aumenta la oxidacin de los cidos grasos. Beck y Tisdale36 demostraron que el cncer es
suficiente para provocar un aumento en la relacin del ciclo del sustrato en ausencia de alto consumo
de energa, lo que contribuye a la disminucin de grasa. Cachexia relacionada con el triacilglicerol /
cido graso de la tasa de ciclos de sustrato es an mayor.36

La IL-6 y el TNF-a tambin conducen a la liplisis, lo cual afecta la sealizacin de la insulina a travs de
varios mecanismos.37 No hallamos cambios significativos en los niveles de IL-6 en nuestro estudio
Probablemente debido al pequeo tamao de la muestra. Sin embargo, el valor medio de IL-6
encontrado en nuestros pacientes fue similar al encontrado por Krzystek-Korpacka et al.38 Diakowska et
al39 tambin encontraron una mayor concentracin de IL-6 en pacientes con cncer de esfago con
caquexia, aunque estos valores fueron Inferior a los encontrados en nuestro estudio. Evans et al40
usaron IL-6> 4 pg / mL como parmetro para definir la caquexia del cncer en adultos. Un estudio
realizado por Ryden et al17 confirm que los niveles sricos de IL-6 se incrementaron significativamente
en pacientes con cncer con caquexia.

Los niveles sricos de IL-6 tambin se correlacionaron inversamente con la supervivencia en pacientes
con cncer.32,41 La IL-6 acta en el msculo

Y aumenta la degradacin de protenas mediante la activacin de las vas proteolticas.42

La IL-6 induce la resistencia a la insulina en las clulas grasas humanas "in vitro". 43 No hallamos
resistencia a la insulina en nuestro estudio; Los niveles de IL-6 pueden no haber sido significativamente
altos para afectar la sensibilidad a la insulina en nuestros pacientes. HOMA-IR no aument
significativamente despus del tratamiento, lo que sugiere que la TRC no interfiere con la sensibilidad a
la insulina de los pacientes.

La reduccin de la leptina y el aumento de los valores de adiponectina, medidos antes y despus de la

TRC, slo se observaron en nuestros pacientes que se sometieron a reseccin tumoral. No se observaron
diferencias consistentes en TNF-a o IL-1b en nuestro estudio
La reduccin de la leptina se relacion con defectos adipognicos en el cncer.44 La leptina disminuye
significativamente despus del tratamiento, acompaando la disminucin en el tejido adiposo y enva
informacin del estado nutricional de los individuos a los centros hipotalmicos, que regulan la ingesta
de alimentos y el gasto energtico . Mantovani et al45 encontraron una correlacin directa entre los
niveles de leptina y el IMC en los pacientes con cncer que tienen niveles ms bajos de leptina srica
que los sujetos sanos.46,47 Estudios recientes sugieren un papel del lep-tin en el desarrollo y la
progresin de los tumores.48 Kemik et al49 y Coppola et al50 observaron que la concentracin de
adipo-nectina est regulada principalmente por el tejido adiposo. Jatoi et al32 no detectaron cambios
en la citoquina en el suero de los pacientes con cncer, ni siquiera con marcada prdida de peso39,
mientras que Pfitzenmaier et al51 y Richey et al52 no detectaron la IL-1b en el suero de los pacientes
caqucticos, posiblemente debido al corto Vida media del TNF-a. Nosotros Creen que la IL-1b particip
en la prdida de peso de nuestros pacientes, incluso cuando se detect en pequeas cantidades, ya que
fue la primera citoquina asociada con caquexia, 53 aumento de la liplisis y disminucin de la
lipognesis.54
Debe sealarse que nuestros pacientes estaban al comienzo del proceso de anorexia-caquexia.
Comparando los grupos con o sin reseccin tumoral, se observ que el grupo con reseccin tumoral
inici el tratamiento mostrando un mejor estado nutricional general (puntuaciones A y B), consumo
calrico y una mayor tendencia a concentraciones ms bajas de citoquinas inflamatorias. Tambin debe
enfatizarse que nuestros pacientes tuvieron una prdida significativa de peso. La prdida de peso no se
asoci con cambios en RMR y / o cualquier disminucin en el consumo de alimentos, pero
predominantemente con el tumor SCCHN y CRT, que puede aumentar las citocinas inflamatorias en las
etapas iniciales del sndrome de anorexia-caquexia. La monitorizacin temprana de la nutricin y la
reseccin tumoral parecieron atenuar el sndrome de anorexia-caquexia en nuestros pacientes. En
conclusin, nuestros datos sugieren que la monitorizacin nutricional precoz y la reseccin quirrgica
del tumor pueden ser factores importantes para los pacientes con SCCHN para una mejor tolerancia al
tratamiento.