VALVULOPATA ARTICA

Dra. Vernica Llamoca Palomino

MEDICINA II - Cardiologa
22 de Agosto del 2017
ndice
1 Etiologa
2 Patogenia
3 Manifestaciones clnicas
4 Exmenes auxiliares
5 Diagnstico
6 Tratamiento
7 Fuentes de informacin
ESTENOSIS ARTICA
Etiologa y Patogenia
En adultos, la AS es por calcificacin degenerativa de las
cspides articas, ms frecuente sobre un sustrato de
enfermedad congnita (vlvula artica bicspide BAV),
deterioro crnico trivalvular, inflamacin reumtica previa.
La calcificacin valvular incluye disfuncin endotelial,
acumulacin de lpido, activacin de clulas inflamatorias,
liberacin de citocina.
El fenotipo de los miofibroblastos se diferencia hacia
osteoblastos e inician la sntesis activa de protenas de la
matriz sea, depositndose cristales de hidroxiapatita
clcica.
ENFERMEDAD DE VLVULA ARTICA
BICSPIDE (BAV)
Es un defecto valvular congnito, ocurre en 0.5 a 1.4% de
la poblacin, con predominio varn de 2-4:1.
Patrn hereditario es autosmico dominante con
penetrancia incompleta, algunos lo relacionan al
cromosoma X, por su prevalencia en sndrome de Turner.
Es frecuente la coartacin artica o la degeneracin de la
media con formacin de un aneurisma artico
ascendente.
La BAV puede ser un componente de una cardiopata
congnita ms compleja, con o sin otras lesiones
cardiacas izquierdas obstructivas.
Fisiopatologa
La obstruccin del infundbulo del VI produce un
gradiente de presin sistlica entre el VI y la aorta.
Esta obstruccin puede estar presente desde el
nacimiento o aumentar gradualmente a lo largo de los
aos, con lo que el gasto ventricular se mantiene por la
presencia de hipertrofia concntrica del ventrculo
izquierdo.
La hipertrofia excesiva es un mecanismo de adaptacin
anmala, la funcin sistlica del VI disminuye, avanzan
las alteraciones de la funcin diastlica y se desarrolla
fibrosis miocrdica irreversible.
Sntomas
Sntomas a partir: orificio valvular <1 cm2. Esto es debido a la
capacidad del VI hipertrfico de generar las elevadas
presiones intraventriculares necesarias para mantener un
volumen sistlico normal.
Una vez que aparecen los sntomas, est indicado el
reemplazo valvular.
Los pacientes con AS pura no experimentan sntomas hasta la
6-8dcadas.
BAV desarrollan disfuncin valvular significativa y sntomas 10
20 aos antes.
Sntomas cardinales: disnea de esfuerzo, angina de pecho y
sncope.
La disnea es por elevacin de la presin capilar pulmonar
secundaria a las elevaciones de la presin diastlica del VI por
la distensibilidad reducida y alteracin de la relajacin.
Sntomas
La angina de pecho se desarrolla ms tarde y es por desequilibrio
entre necesidades miocrdicas elevadas de oxgeno y la
disponibilidad disminuida del mismo.
El sncope de esfuerzo es por disminucin de la PA por
vasodilatacin de los msculos durante el ejercicio y por
vasoconstriccin inadecuada de los msculos que no se ejercitan en
presencia de un GC fijo.
La ortopnea, la disnea paroxstica nocturna y el edema pulmonar,
tampoco aparecen hasta los estadios avanzados.
La hipertensin pulmonar grave que da lugar a insuficiencia
ventricular derecha e hipertensin venosa general, hepatomegalia y
fibrilacin auricular, as como la insuficiencia tricuspdea, son de
ordinario signos tardos.
En estenosis artica y mitral, la reduccin del GC inducida por la
estenosis mitral disminuye el gradiente de presin a travs de la
vlvula artica y enmascara muchas de las manifestaciones clnicas
de la estenosis artica.
EXPLORACIN FSICA
Fibrilacin auricular que indica valvulopata mitral
asociada.
La PA suele estar dentro de los lmites normales, en
estadios avanzados, se reducen la presin sistlica y la
presin del pulso.
El pulso perifrico se eleva muy lentamente hasta un
mximo sostenido retrasado (pulso dbil y lento).
Puede haber frmito palpable sobre las arterias
carotdeas, sobre todo en la izquierda. Es posible que
exista un frmito sistlico en la base del corazn.
 Auscultacin
En nios, adolescentes y adultos jvenes con BAV
congnita no calcificada suele escucharse un ruido
protosistlico de expulsin, desaparece cuando la vlvula
se calcifica y se torna rgida.
Conforme aumenta la gravedad de la estenosis artica,
se prolonga la sstole ventricular izquierda, el ruido de
cierre de la vlvula artica ya no precede al ruido de
cierre de la vlvula pulmonar, pudiendo llegar a ser
sincrnicos ambos componentes; incluso puede aparecer
despus del cierre de la pulmonar, lo que ocasiona
desdoblamiento paradjico de S2.
 El soplo es tpicamente (meso) sistlico de expulsin que
comienza poco despus de S1, aumenta de intensidad
hasta alcanzar un mximo hacia la mitad del periodo
expulsivo y finaliza justamente antes del cierre de la
vlvula artica.
Suele ser de baja frecuencia, rudo y spero, y es ms
intenso en la base del corazn, en el 2 espacio
intercostal derecho.
Laboratorio
Electrocardiograma (ECG)
En EA grave, el VI est hipertrfico. Se observa
depresin del segmento ST e inversin de la onda T
(sobrecarga al ventrculo izquierdo) en derivacin I y
aVL y en las derivaciones precordiales izquierdas.
No existe correlacin entre el ECG y la gravedad
hemodinmica de la obstruccin.
La ausencia electrocardiogrfica de hipertrofia VI no
excluye una obstruccin acentuada.
Laboratorio
Ecocardiograma
En la TTE son engrosamiento, calcificacin, reduccin de
la abertura sistlica de las valvas e hipertrofia LV.
La excentricidad de la cerradura de las valvas articas es
caracterstica de las vlvulas bicspides congnitas.
La TEE muestra obstruccin del orificio con imgenes de
alta calidad.
La AS grave rea valvular <1 cm2; moderada rea
valvular de 1-1.5 cm2; leve rea de 1.5 a 2 cm2.
Laboratorio
Radiografa de trax
Puede mostrar poca o ninguna cardiomegalia por varios
aos.
La hipertrofia sin dilatacin puede producir cierto
redondeo del vrtice cardiaco en la proyeccin
anteroposterior y ligero desplazamiento posterior en la
proyeccin lateral.
En etapas tardas de la enfermedad, conforme el LV se
dilata existe cada vez ms evidencia radiogrfica de
crecimiento LV; congestin pulmonar; y crecimiento de
LA, PA y cavidades cardiacas derechas.
Cateterismo
El cateterismo de las cavidades derechas e izquierdas
para la valoracin con penetracin corporal de AS se
realiza con poca frecuencia, pero es til cuando hay
discrepancia clnica-ecocardiogrfica con Doppler.
Es til en:
1)Pacientes con enfermedad de mltiples vlvulas
2)Pacientes jvenes, asintomticos, sin calcificacin
congnita de AS, para definir con precisin la gravedad
de la obstruccin del infundbulo ventricular izquierdo
3)Pacientes en los cuales se sospecha que la obstruccin
del infundbulo ventricular izquierdo
Tratamiento mdico
En AS grave deben evitarse la actividad fsica y deportes
incluso en la etapa asintomtica.
Evitar la deshidratacin e hipovolemia
Tratar la hipertensin o arteriopata coronaria:
bloqueadores e IECA. La nitroglicerina es til para
aliviar la angina de pecho en pacientes con CAD.
Estudios prospectivos de atorvastatina o combinacin de
simvastatina/ezetimiba no mostraron un efecto
mensurable en los resultados relacionados con las
vlvulas. El uso de estatinas debe continuar basado en
las consideraciones de la prevencin primaria y
secundaria de la CAD.
Tratamiento quirrgico
En asintomticos con AS calcificada y obstruccin grave
deben vigilarse el desarrollo de sntomas y por
ecocardiografa seriada: deterioro de la funcin del VI.
La operacin est indicada en sujetos con AS grave que
se encuentran sintomticos, tienen manifestaciones de
disfuncin del VI (fraccin de expulsin < a 50%) y en
aquellos con una raz artica en expansin o con
aneurisma (dimensin mxima >4.5 cm de incremento del
anillo en un tamao superior a 0.5 cm/ao) aun si se
encuentran asintomticos.
Tratamiento quirrgico
Muchos pacientes son ancianos, debe evaluarse
funciones heptica, renal y pulmonar antes de
recomendar un procedimiento de AVR.
La edad por s misma NO es una contraindicacin para
AVR.
La tasa de mortalidad depende en gran medida del
estado clnico y hemodinmico preoperatorio.
Tratamiento quirrgico
La supervivencia a 10 aos despus de la sustitucin
valvular es de casi 60%.
El 30% de las vlvulas bioprotsicas muestran un fracaso
valvular primario a los 10 aos, siendo necesaria una
nueva sustitucin; un porcentaje similar de pacientes con
prtesis mecnicas presenta complicaciones
hemorrgicas como consecuencia del tratamiento
anticoagulante.
VALVULOPLASTIA ARTICA
PERCUTNEA CON GLOBO
Esta tcnica es superior a la ciruga en nios y adultos
jvenes con estenosis artica congnita no calcificada.
No se utiliza en adultos con estenosis artica calcificada
grave por el ndice tan elevado (80% en un ao) de
recadas, pero se ha realizado ocasionalmente en
algunos pacientes con disfuncin considerable del
ventrculo izquierdo que no toleran la ciruga.
REEMPLAZO PERCUTNEO DE
VLVULA ARTICA
La implantacin valvular artica a travs de un catter
(TAVI, transcatheter aortic valve implantation) se ha
realizado en ms de 20 000 adultos de alto riesgo, en
todo el mundo con uno de dos sistemas disponibles: una
vlvula expansible con globo y una vlvula
autoexpansible, ambas con una prtesis pericrdica.
La anatoma aorto-iliofemoral debe permitir el paso de
catteres de calibre grande; una estrategia apical
transventricular izquierda bajo gua quirrgica es una
forma alternativa de introducir la vlvula.
Tasa xito>90% y la funcin de la prtesis a mediano
plazo es excelente.
INSUFICIENCIA ARTICA
Etiologa
 Valvulopata primaria
La enfermedad reumtica produce engrosamiento,
deformidad y acortamiento de las cspides valvulares
articas individuales, cambios que impiden su abertura
adecuada durante la sstole y el cierre en la distole.
La causa reumtica es mucho menos frecuente en
pacientes con AR aislada que no tienen valvulopata
mitral reumtica relacionada.
BAV congnita pueden desarrollar AR predominante y
cerca del 20% de los pacientes requiere ciruga valvular
artica entre los 10-40 aos de edad.
 El prolapso de la vlvula artica produce AR crnica
progresiva, ocurre en 15% de comunicaciones
interventriculares pero puede ocurrir como un fenmeno
aislado o como degeneracin mixomatosa, en ocasiones
asociada con afeccin de las vlvulas mitral, tricspide o
ambas.
La AR puede deberse a endocarditis infecciosa. Las
vlvulas articas suelen cicatrizar y sufrir retraccin
durante la evolucin de sfilis o espondilitis anquilosante y
pueden contribuir a AR.
 Enfermedad primaria de la raz artica
La insuficiencia artica puede deberse tambin en su totalidad
a una gran dilatacin de la aorta, sin afeccin primaria de las
valvas; el ensanchamiento del anillo artico y la separacin de
las valvas causan insuficiencia artica.
La degeneracin qustica de la media de la aorta ascendente,
que puede asociarse o no a otras manifestaciones del
sndrome de Marfan, dilatacin idioptica de la aorta,
osteognesis imperfecta e hipertensin grave.
La sfilis y la espondilitis anquilosante produce infiltracin
celular y cicatrizacin de la media de la aorta torcica,
causando dilatacin artica, formacin de aneurismas e
insuficiencia grave.
Fisiopatologa
Se observa aumento del volumen sistlico total del VI.
Cuando es grave, el volumen que refluye equivale al
volumen sistlico antergrado efectivo.
El volumen sistlico del VI es expulsado a una cavidad de
alta presin, la aorta. El aumento de la presin
telediastlica del VI(aumento de la precarga) constituye la
principal compensacin hemodinmica de la insuficiencia
artica.
Puede existir una grave insuficiencia artica con un
volumen sistlico antergrado efectivo normal y una
fraccin de expulsin ventricular izquierda normal, junto
con una elevacin de la presin y el volumen
telediastlicos en el ventrculo izquierdo.
Fisiopatologa
Puede haber isquemia miocrdica porque las
necesidades miocrdicas de oxgeno se elevan por la
dilatacin e hipertrofia del LV y aumento en la tensin
sistlica del LV.
La mayor proporcin de flujo coronario durante la
distole, cuando la presin arterial es inferior a la normal,
hace que se reduzca la presin de perfusin coronaria.
La demanda excesiva de oxgeno con un aporte reducido
genera isquemia miocrdica, sobre todo subendocardio,
incluso en ausencia de coronariopata concomitante.
 El 75% AR valvular pura o predominante son varones; la
AR valvular primaria asociada con valvulopata mitral
predomina ms en las mujeres.
En insuficiencia artica aguda grave: traumatismos o en
la endocarditis infecciosa, el VI no puede dilatarse lo
suficiente como para mantener el volumen sistlico; y la
presin VI diastlica se eleva rpidamente y se asocia a
incrementos de la presin en la aurcula izquierda y de la
presin de enclavamiento pulmonar. El edema pulmonar
y/o choque cardigeno, pueden aparecer de forma
brusca.
Manifestaciones clnicas
Pulso arterial
Insuficiencia artica crnica y grave: pulso en martillo
hidrulico, que se colapsa bruscamente conforme
disminuye la presin arterial al final de la sstole y en la
distole (pulso de Corrigan)
Rubor y palidez alternativos de la piel de los lechos
ungueales cuando se presiona la punta de las uas
(pulso de Quincke).
En arterias femorales se ausculta un ruido explosivo en
pistoletazo (signo de Traube) y un soplo de vaivn
(signo de Duroziez).
 Palpacin
En AR crnica grave, el choque de punta del VI es
intenso y se desplaza hacia afuera y hacia abajo.
Puede haber frmito sobre el borde esternal izquierdo en
personas con trax delgado, se puede percibir un frmito
sistlico prominente en la hendidura supraesternal que se
transmite hacia arriba por las arterias cartidas.
En AR pura o combinada con AS y con AR se observa
pulso en mitra (bisferiens), dos ondas sistlicas
separadas por una muesca
 Auscultacin
Insuficiencia artica grave no presenta ruido del cierre de
la vlvula (A2).
BAV es audible un ruido de expulsin sistlica y en
ocasiones se ausculta adems un cuarto ruido.
El soplo por lo general es diastlico de alta frecuencia,
silbante y decreciente, que se escucha mejor en el tercer
espacio intercostal a lo largo del borde esternal izquierdo.
En insuficiencia artica leve el soplo es breve, pero a
medida que aumenta la gravedad se hace ms fuerte y
largo, holodiastlico.
 Puede auscultarse un soplo mesosistlico de expulsin.
Por lo general se escucha mejor en la base del corazn y
se irradia a las arterias carotdeas.
Un tercer soplo en insuficiencia artica grave es el soplo
de Austin Flint, que es un ruido mesodiastlico suave, de
baja frecuencia y con carcter de retumbo.
LABORATORIO
Electrocardiograma
En insuficiencia artica crnica hay signos de hipertrofia
del VI.
Muestran depresiones del segmento ST e inversiones de
la onda T en las derivaciones I, aVL, V5 y V6 (sobrecarga
del ventrculo izquierdo). La desviacin del eje hacia la
izquierda, el alargamiento del QRS, o ambos, indican
enfermedad difusa del miocardio, casi siempre asociada
a fibrosis segmentaria, con mal pronstico.
 Ecocardiograma
El tamao del LV aumenta en la AR crnica y la funcin
sistlica es normal, incluso mayor de la normal hasta que
la contractilidad miocrdica disminuye.
Un aleteo diastlico rpido, de alta frecuencia, de la valva
mitral anterior producido por el impacto del chorro de
reflujo.
Permite identificar la causa de AR porque detecta la
dilatacin del anillo y la raz articos, diseccin artica o
patologa primaria de la valva.
 Radiografa torcica
En AR grave crnica, el vrtice se desplaza hacia abajo y
a la izquierda en la proyeccin frontal. Cuando la AR es
causada por enfermedad primaria de la raz artica,
puede percibirse dilatacin aneurismtica de la aorta y
llenar el espacio retroesternal en la proyeccin lateral.
Cateterismo cardiaco y angiografa
Cuando es necesario, puede proporcionar una
confirmacin precisa de la magnitud del reflujo y del
estado de la funcin VI. La angiografa coronaria se
realiza de manera sistemtica en pacientes apropiados
antes de la operacin.
Tratamiento
INSUFICIENCIA ARTICA AGUDA
AR aguda grave pueden responder a los diurticos
intravenosos y vasodilatadores (nitroprusiato de sodio),
pero la estabilizacin suele ser de corta duracin y est
indicada la operacin urgente.
Est contraindicado el globo de contrapulsacin
intraartica.
Evitar los bloqueadores para no reducir ms el gasto
cardiaco o disminuir la frecuencia cardiaca.
La ciruga usualmente es necesaria a las 24 h del
diagnstico.
 INSUFICIENCIA ARTICA CRNICA
La disnea e intolerancia a los esfuerzos responden al
tratamiento con diurticos y vasodilatadores (IECA,
antagonistas de calcio del grupo de dihidropiridinas o
hidralazina).
La ciruga puede realizarse en circunstancias ms
controladas.
Las arritmias cardiacas y las infecciones sistmicas se
toleran mal en pacientes con AR grave y deben tratarse
con rapidez y en forma enrgica.
 La nitroglicerina y los nitratos de accin prolongada no
son tan tiles para el alivio del dolor anginoso como lo
son en pacientes con cardiopata isqumica, vale la pena
intentar el tratamiento.
En aortitis sifiltica deben recibir un ciclo completo de
tratamiento con penicilina. Los antagonistas y los
bloqueadores del receptor para angiotensina losartn
pueden ayudar a disminuir la velocidad de crecimiento de
la raz artica en pacientes jvenes con sndrome de
Marfan y dilatacin de la raz artica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1) En insuficiencia artica crnica con disfuncin
miocrdica
2) Cuando se retrasa (definido como ms de un ao del
comienzo de los sntomas de disfuncin del ventrculo
izquierdo), el tratamiento quirrgico a menudo no
restablece la funcin normal del ventrculo izquierdo.
Por lo tanto, hacer seguimiento con ecocardiografa cada
seis meses a los enfermos con insuficiencia artica
grave.
La operacin puede diferirse, siempre que el paciente
permanezca asintomtico y conserve la funcin normal
del VI sin dilatacin grave de las cavidades cardiacas
(dimensin al final de la distole >75 mm).
 La operacin debe llevarse a cabo en pacientes
asintomticos con AR grave y disfuncin ventricular
izquierda grave, definida por una fraccin de expulsin
del ventrculo izquierdo <50%, dimensin telesistlica del
ventrculo izquierdo >55 mm o volumen telesistlico >55
ml/m2o dimensin diastlica del ventrculo izquierdo >75
mm.
Los pacientes con AR grave sin indicacin para operacin
deben ser vigilados por medio de estudios clnicos y
ecocardiogrficos cada tres a 12 meses.
Fuentes de informacin
Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L,
Loscalzo J. HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL
MEDICINE.19th Edicin. Mc Graw Hill Medical. 2016.
Farreras P, Rozman C. FARRERAS / ROZMAN
MEDICINA INTERNA. Decimosptima Edicin. Elsevier.
2012.
2017 UpToDate.