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Dialnet HemorragiaSubaracnoidea 4790507 PDF
Dialnet HemorragiaSubaracnoidea 4790507 PDF
RESUMEN
Objetivo: Revisar la literatura para seleccionar los aspectos ms relevantes y avanzados referentes a la epidemiologa,
etiologa, fisiopatologa y diagnstico de la hemorragia subaracnoidea (HSA).
Desarrollo: La HSA constituye un desafo diagnstico e implica intervenciones complejas, sofisticadas, multidisciplinarias y
raramente rutinarias. La sospecha clnica de HSA radica en la aparicin de cefalea sbita severa con pico en minutos y que
persiste ms de una hora. El paciente con sospecha de HSA debe ser remitido de forma urgente a un centro hospitalario
que disponga al menos de equipo de TC de crneo, servicio de neurociruga y cuidados intensivos especializados. El primer
estudio neurolgico a realizar es la TC de crneo simple, pero su resultado negativo no excluye la HSA. Cuando el resultado
de la TC de crneo es negativo se aconseja la consulta con un especialista en Neurologa o Neurociruga para la ejecucin
de la puncin lumbar y la interpretacin de los hallazgos. En el protocolo de manejo diagnstico es esencial un algoritmo
estndar para ejecutar con urgencia la angiografa estndar y/o la angioTC acorde al paciente concreto y la disponibilidad
de dichas tcnicas.
Conclusiones: Se consideran puntos claves de la incidencia, factores de riesgo, causas, mecanismos fisiopatolgicos y
manejo diagnstico de la HSA. Las recomendaciones son un resumen de la mejor evidencia disponible para el manejo
diagnstico de este tipo de ictus. No obstante, algunas de las reas tratadas demandan de investigaciones futuras porque
han sido controversiales o han recibido escasa atencin.
Palabras clave. Aneurisma. Angiografa cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Ictus. Vasospasmo cerebral.
INTRODUCCIN
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una Estrategia de bsqueda y criterio de seleccin
enfermedad cerebrovascular que constituye un Las referencias se identificaron mediante la
desafo diagnstico e implica intervenciones bsqueda en PubMed de las publicaciones de los
complejas, sofisticadas, multidisciplinarias y ltimos 5 aos en ingls o espaol con el trmino:
raramente rutinarias. A pesar de los grandes subarachnoid haemorrhage OR subarachnoid
avances realizados en los mtodos diagnsticos, hemorrhage. Solamente se revisaron los artculos
las terapias quirrgicas, los procederes accesibles de forma libre o a travs del servicio
intervencionistas y los cuidados mdicos, este tipo HINARI. Se aadieron algunas publicaciones que
incluyen las principales clasificaciones clsicas. La
de ictus tiene un impacto significativo en la lista final de publicaciones fue seleccionada por los
morbilidad y mortalidad (18). autores acorde a la relevancia para el tema tratado.
En esta revisin se hace una seleccin de los
HSA se mantiene estable en aproximadamente 10
aspectos ms relevantes y avanzados referentes a
por 100 000 habitantes/ao (rango entre 2 y 20
la epidemiologa, etiologa, fisiopatologa y
segn la poblacin estudiada) brindando un
diagnstico de la HSA.
estimado cercano a los 1100 casos de HSA por
cada ao en Cuba.
EPIDEMIOLOGA
Aunque a nivel internacional pueden existir
En la mayora de las poblaciones la incidencia de la
variaciones entre las regiones, generalmente la
incidencia reportada es alta en los Estados Unidos
Correspondencia: Dr. Pedro Luis Rodrguez Garca. Calle
de Norteamrica, Europa y Japn. Sin embargo, es
Agramonte, Edificio 7, Apto. F. Reparto Velzquez. Las baja en Nueva Zelanda, Qatar, China, India y
Tunas. CP: 75100, Cuba. Correo electrnico: Sudfrica probablemente por subestimacin,
lrpupo@cucalambe.ltu.sld.cu
dificultades en el acceso a los recursos
diagnsticos y variaciones en los factores el riesgo prospectivo de 10 aos fue de 1.2 para los
tnicos/genticos (24,8,9). familiares de primer grado y 0.5 para familiares de
segundo grado. Cuando el sujeto ha tenido dos
Este tipo de ictus predomina en la mujer de edad
familiares de primer grado con HSA el riesgo es
media, con una relacin 3:2 y un pico de incidencia
mayor (13). El riesgo se triplica cuando tres o ms
entre los 50 y 60 aos. Cuando aparece antes de la
familiares tuvieron una historia positiva. Sin
cuarta o despus de la sexta dcada de la vida es
embargo, los familiares de segundo grado tienen el
ms comn en el sexo masculino. Raramente
mismo riesgo que la poblacin general (1215).
aparece en las edades infantiles (24,8). Contrario al
concepto tradicional, en un estudio epidemiolgico En los pacientes que han recibido tratamiento por
se observ que la incidencia de HSA se incrementa un aneurisma roto, el ritmo anual de formacin de
con la edad (10). En Norteamrica el riesgo para las un nuevo aneurisma es de 12% por ao. Los
personas de piel negra es 2.1 veces superior a las pacientes con aneurismas intracraneales mltiples
personas blancas (2,7). tienen una susceptibilidad especial para la
formacin de nuevos aneurismas (2,4).
La HSA representa solamente el 25% de los ictus,
pero causa cerca del 25% de los fallecimientos
ETIOLOGA
relacionados al ictus. Aproximadamente el 5070%
de los pacientes con HSA fallece en los primeros 30 La HSA puede tener un origen traumtico o no
das. El 2025% fallece antes de llegar al hospital y (Tabla 1) (46,16,17). La HSA traumtica es la forma
en los pacientes hospitalizados existe un promedio ms comn y se produce por la laceracin de las
de 40% de mortalidad en el primer mes. El riesgo venas o arterias corticales que atraviesan el
de muerte sbita es superior en los aneurismas de espacio subaracnoideo, pero tambin puede
la circulacin posterior. Entre el 2030% de los resultar de contusiones o laceraciones corticales
sobrevivientes quedan con secuelas neurolgicas con extravasacin de sangre en el espacio
discapacitantes. Los estudios de calidad de vida subaracnoideo.
sugieren que menos de un tercio de los enfermos
recuperan su ocupacin y estilo de vida previo a los La causa ms frecuente de HSA no traumtica es la
ruptura de un aneurisma sacular intracraneal (26
18 meses (2,3,7,8).
85%). Los pacientes restantes se incluyen bajo el
patrn de hemorragia perimesenceflica no
Factores de riesgo
aneurismtica (cerca del 10%) o en el grupo de
Los factores de riesgo no son exactamente los varios trastornos raros (5%). En un grupo de
mismos que en otros tipos de ictus (4). Los ms pacientes (1040%) no se llega a demostrar el
importantes y consistentes para la HSA son: mecanismo causal (46).
hipertensin arterial, tabaquismo y alcoholismo (9).
El riesgo relativamente alto de HSA asociado con la Aneurismas intracraneales
etnicidad probablemente se vincula con diferencias
en los perfiles de factores de riesgo Los aneurismas son lesiones adquiridas
cardiovasculares entre las poblaciones blancas y no relacionadas con estrs hemodinmico de las
blancas. Los factores hormonales probablemente paredes arteriales. Los aneurismas saculares o en
explican el riesgo especfico del sexo y el mayor baya son especficos para las arterias
riesgo de las mujeres postmenopasicas con intracraneales. Ellos surgen donde la lmina
respecto a las premenopusicas (11). elstica y la tnica media arterial son deficientes, y
tienden a crecer con la edad. La pared del
Feigin, et al sealan que no existen evidencias aneurisma tpico se compone solamente de ntima y
slidas o bien comprensibles para atribuir un efecto adventicia y puede ser del grosor de un papel (18).
protector a la etnicidad blanca, el tratamiento de
El riesgo de ruptura de los aneurismas depende de
remplazo hormonal, la hipercolesterolemia o la
diabetes mellitus. Adems, la informacin es su localizacin, tamao, forma e historia previa de
inconsistente para valorar la influencia en el riesgo HSA. La mayora de los aneurismas intracraneales
del ndice de masa corporal y la actividad fsica nunca se rompen. El punto de ruptura es
rigurosamente regular (9). No se ha encontrado usualmente a travs del domo del aneurisma. El
evidencia de asociacin entre las cefaleas riesgo de ruptura se incrementa con el tamao del
recurrentes y HSA (12). aneurisma, pero la mayora de los aneurismas rotos
son pequeos (<1 cm) porque predominan en
Teasdale, et al estiman para la mayora de los nmero (son cerca del 90% de todos los
familiares de primer grado un riesgo absoluto bajo aneurismas). Frecuentemente los aneurismas son
(1% por dcada por encima de los 20 aos), pero irregulares y multilobulados. Los de mayor tamao
superior 10 veces al de la poblacin general. En el pueden estar llenos de forma parcial o total con un
estudio de base poblacional efectuado en Escocia cogulo, el cual ocasionalmente se calcifica (2,5,19).
aguda y no permitir un diagnstico preciso (p. ej.: por hemorragia en el parnquima cerebral o por
los vmitos al inicio) (26,31,32). isquemia focal secundaria a vasoconstriccin
inmediatamente despus de la ruptura del
Las crisis epilpticas ocurren en el 720% de los
aneurisma (4,5). Los signos focales indicativos de la
pacientes con HSA, pero no se reportan en la
localizacin de un aneurisma son
hemorragia perimesenceflica y en la cefalea en
estallido no hemorrgica. Por esto constituye un Parlisis parcial o completa del tercer nervio
indicador fuerte de ruptura de un aneurisma como craneal con midriasis. Indica la ruptura de un
causa de la cefalea, inclusive en el paciente que aneurisma de la arteria cartida interna en el
recupera la conciencia al llegar al hospital. Dichas origen de la arteria comunicante posterior.
crisis sintomticas agudas aparecen ms
comnmente en las primeras 24 horas y cuando Parlisis contralateral (facial central o braquial)
existe hemorragia intracerebral, hipertensin arterial asociada con afasia (lado dominante) o
o aneurismas en la arteria cerebral media y arteria negligencia visual (lado no dominante). Ocurre
comunicante anterior (25). en aneurismas de la primera bifurcacin mayor
de la arteria cerebral media.
Las cadas sbitas y el trauma craneal secundario a
la prdida de la conciencia no son raros, y pueden Dficit del campo visual monocular. Puede
dificultar la identificacin de la naturaleza de la HSA desarrollarse en los aneurismas
(aneurismtica versus traumtica). supraclinoideos cercanos a la bifurcacin de la
arteria cerebral media o la bifurcacin
En cerca de dos tercios de los pacientes existe oftlmicacarotdea.
depresin de la conciencia, y de ellos la mitad se
hallan en coma (25). El paciente puede recuperar la Monoparesia crural o paraparesia con signo de
conciencia o permanecer con el deterioro de la Babinski, mutismo acintico o abulia. Apuntan
conciencia. Tambin la presentacin puede incluir a un aneurisma de la arteria comunicante
sntomas neuropsiquitricos: crisis de conducta anterior.
agresiva o bizarra, o delirio. Parlisis de la mirada vertical y coma. Ocurre
Las manifestaciones psquicas en la fase aguda en aneurismas de la punta de la arteria basilar.
son comunes: depresin (60%), negacin (28%), Signos del sndrome bulbar lateral. Apunta a
apata (28%) y delirio (18%). El delirio es ms un aneurisma de la arteria vertebral
frecuente en los pacientes con hemorragia intracraneal/arteria cerebelosa posteroinferior.
intraventricular, hidrocefalia y hematomas basales
frontales. Es comn que la somnolencia y la Cuando la hemorragia tiene una fuente espinal o es
confusin mental persistan por 10 das o ms (2,4 secundaria a la difusin de una fuente intracraneal
7). puede producir dolor radicular simulando una
ciatalgia, dolor dorsal, dolor precordial sbito
La rigidez de nuca es comn, pero demora simulando un infarto miocrdico o una diseccin
aproximadamente 312 horas en aparecer y puede artica. Dentro de las manifestaciones sistmicas
no desarrollarse cuando el paciente est en coma que pueden asociarse con la HSA en la fase aguda
profundo o tienen una HSA menor (5). Por lo tanto, se incluyen la hipertensin arterial, la hipoxemia, las
la ausencia de este signo no excluye el diagnstico arritmias cardiacas y los cambios
de HSA en un paciente con cefalea sbita. electrocardiogrficos que pueden llegar a simular
El examen del fondo de ojo es esencial ante la un infarto del miocardio (4,5). Aproximadamente en
sospecha de HSA. Las hemorragias intraoculares el 3% de los pacientes ocurre parada cardiaca al
ocurren en uno de siete pacientes con HSA inicio del ictus (Tabla 2).
aneurismtica y son muy frecuentes en los En la hemorragia perimesenceflica no
pacientes con deterioro de la conciencia. Se aneurismtica los sntomas clnicos son ligeros y la
producen por hipertensin endocraneana sostenida gravedad es menor. El inicio de la cefalea es ms
con obstruccin de la vena central de la retina. Las gradual (en minutos en lugar de segundos) a
hemorragias lineales o en llama se observan en la diferencia del debut usual de la ruptura
capa preretiniana (subhialoidea), usualmente cerca aneurismtica. Durante la admisin la conciencia
del disco ptico. Cuando son grandes, las esta preservada, pero en algunos pacientes se
hemorragias preretinianas pueden extenderse hacia aprecia desorientacin ligera. Este tipo de HSA
el cuerpo vtreo y conformar el sndrome de Terson. puede complicarse con hidrocefalia, pero no asocia
Los pacientes pueden referir unas manchas recurrencias y tampoco evidencias precisas de
grandes que oscurecen su visin (4,5). isquemia cerebral tarda (4,5,22).
Los dficits neurolgicos focales agudos ocurren
cuando el aneurisma comprime un nervio craneal,
Figura 1. Algoritmo recomendado para el manejo diagnstico estndar del paciente con sospecha clnica de HSA.
horas despus del inicio de la cefalea. Esta demora seal del LCR realza la hemorragia. La sensibilidad
es suficiente para que la hemoglobina se haya de la IRM FLAIR es al menos similar a la TC, pero
degradado a oxihemoglobina y bilirrubina. La comparada con la xantocroma del LCR no es
bilirrubina en el LCR indica HSA porque solamente especfica para excluir la HSA.
se sintetiza en vivo. En contraste, la
Otras causas de hiperintensidad subaracnoidea en
oxihemoglobina puede resultar de una puncin
la IRM FLAIR son la meningitis, carcinomatosis
traumtica o de un almacenamiento prolongado o
menngea, lentitud del flujo por estenosis u oclusin
agitacin de la muestra de LCR teida de sangre
vascular, artefactos por oxgeno suplementario, y
(36).
realce de los surcos por administracin de contraste
Al realizar la puncin lumbar se prefiere el trocar con rotura de la barrera hematoenceflica. La
22, debe medirse la presin de apertura del LCR y variabilidad en la apariencia de la HSA despus de
tomar la muestra para anlisis citoqumico (clulas, las 48 horas probablemente se relaciona con la
protenas y glucosa). La manometra sirve para degradacin de la hemoglobina y hace ms
detectar la hipertensin del LCR que ocurre en la compleja la intensidad de la seal (1,37,38).
HSA y en otros trastornos causantes de cefalea
Debido a la disponibilidad y seguridad que brinda la
aguda (p. ej.: trombosis venosa intracraneal).
imagen de TC en los pacientes con sospecha de
El hallazgo de abundante sangre en el tubo inicial HSA en casos excepcionales se requiere de la IRM
indica la necesidad de recoger otras muestras en para el diagnstico. La secuencia de IRM FLAIR es
tres o cuatro tubos sucesivos para distinguir entre til para diagnosticar la HSA en las reas donde la
HSA y puncin traumtica. Cuando el LCR no TC est limitada por los artefactos de la seal (1,38).
aclara durante su flujo continuo y el nmero de
eritrocitos no decrece se debe sospechar una HSA Pruebas especiales para la evaluacin inicial
(15). Hay que subrayar que la cuenta de eritrocitos integral
en tubos seriados no permite la exclusin segura de
HSA porque la disminucin de la cantidad de Para completar la evaluacin inicial del paciente se
eritrocitos no implica que se alcance el valor incluyen las siguientes pruebas:
normal. Por lo tanto, es incorrecto usar el criterio de Hemograma completo. Sirve para detectar
decrecimiento de eritrocitos (al igual que los anemia (p. ej.: en la sicklemia), leucocitosis
eritrocitos no crenados) para descartar la HSA. (puede ocurrir despus de una crisis epilptica
El riesgo de creacin en vitro de oxihemoglobina se o en una infeccin sistmica).
reduce haciendo que la ltima muestra del LCR sea Coagulograma. til para descartar una
transportada al laboratorio con la mano y coagulopata como causa.
centrifugada inmediatamente. Para prevenir la
degradacin de la bilirrubina por la luz del da se Creatinina srica, glicemia y electrolitos. La
debe envolver con un papel el tubo que contiene la hiponatremia es comn en el curso de la HSA
muestra del LCR. La bilirrubina causa una por prdida de sal. La hipoglicemia debe
pigmentacin amarilla del sobrenadante despus corregirse. La hiperglicemia y la
del centrifugado denominada xantocroma. Este hipomagnesemia son factores de pronstico
signo es el estndar de oro para el diagnstico de desfavorable.
HSA con una sensibilidad superior al 99%. Aparece Radiografa de trax. Para diagnosticar el
aproximadamente a las 6 horas despus de la HSA edema pulmonar y la infeccin pulmonar.
y es detectable por 23 semanas. Su deteccin
confiable puede realizarse por neurlogos y Electrocardiografa con 12 derivaciones.
neurocirujanos experimentados al comparar a Permite el diagnstico de arritmias cardiacas e
simple vista el color del sobrenadante del LCR con isquemia del miocardio (6).
agua contra un fondo blanco en un lugar bien
Doppler transcraneal. Se realiza a partir de la
iluminado (ambas muestras son contenidas en
admisin y al menos una vez al da durante los
tubos de cristal). Aunque dicho mtodo clsico es
primeros 1021 das posteriores al debut.
til, toda muestra requiere de espectrofotometra
para detectar o excluir la bilirrubina (15). Cuando en los primeros 710 das no se detectan
velocidades altas sugestivas de vasospasmo
IRM de crneo cerebral mediante el estudio Doppler transcraneal y
existe bajo riesgo de vasospasmo puede reducirse
La HSA en los primeros das es difcil de detectar
la frecuencia de las observaciones (p. ej.: cada 48
con la IRM convencional en las secuencias T1 y T2.
horas) (2,4,29,33,39,40).
Una sensibilidad suficiente para detectar la HSA
ocurre con la IRM FLAIR porque la supresin de la
Estudios angiogrficos
La angiografa permite identificar los aneurismas
como causa potencial de la HSA y precisar sus
relaciones anatmicas en relacin con las arterias
intracraneales. El estudio angiogrfico debe
efectuarse lo ms pronto posible (preferiblemente
de urgencia), con el objetivo de apresurar el
tratamiento especfico del aneurisma en los
pacientes seleccionados, y as prevenir la
hemorragia (17).
La angiografa debe incluir la visualizacin de los calidad de las imgenes obtenidas de la circulacin
cuatro vasos por catter introducido por la va cerebral, incluso en tercera dimensin.
femoral (panangiografa por tcnica de Seldinger).
Sus principales ventajas radican en que no aplica
Una alternativa inicial aplicable en los centros con radiacin ionizante y no demanda de realce de
bajos recursos es la angiografa carotdea por contraste. Sus limitaciones incluyen la necesidad de
puncin percutnea (directa) bajo anestesia general ms tiempo y cooperacin del paciente para lograr
y lo ms pronto posible. En todos los casos es una imagen adecuada. Esto lo hace menos factible
primordial la especializacin en el proceder del en los pacientes con HSA y agitacin psicomotora o
equipo de radilogos para minimizar las fallas necesidad de ventilacin mecnica con dispositivos
tcnicas y las complicaciones. Debe obtenerse y ferromagnticos. El proceder puede detectar
dejarse constancia en el expediente clnico del aneurismas de hasta 3 mm, pero no posee la
consentimiento informado del paciente y los sensibilidad de la angiografa intraarterial y puede
familiares. ofrecer resultados falsosnegativos (rango de
sensibilidad entre 55 y 93%). Es menos informativo
Los aneurismas de la arteria cerebelosa
para la caracterizacin del cuello del aneurisma, su
posteroinferior u otras ramas proximales de la
relacin con los vasos adyacentes y la deteccin
arteria vertebral pueden obviarse cuando se
del vasospasmo cerebral (5,29,45).
opacifica una sola arteria vertebral. Por lo tanto, en
un paciente con un patrn de hemorragia en la TC Actualmente resulta una alternativa diagnstica
compatible con un aneurisma de la circulacin para la evaluacin de pacientes con sospecha de
posterior no se debe calificar el angiograma como aneurismas intracraneales rotos e imposibilidad de
negativo hasta que ambas arterias vertebrales sean realizar la angiografa estndar o la angioTC (p.
visualizadas. ej.: alergia al contraste, carencia de dichos
procederes). Tambin es la modalidad de eleccin
Cuando el aneurisma no es visible en las
en las embarazadas con HSA.
proyecciones de rutina se recomienda la
observacin de las imgenes en tres dimensiones
Cribado de aneurismas nuevos y asintomticos
de la regin donde se sospecha la lesin. La
angiografa por sustraccin digital rotacional Para el estudio de cribado se tiende a utilizar la
tridimensional es superior a la bidimensional porque angioIRM o angioTC. Ambas tcnicas tienen el
permite un mejor entendimiento de las relaciones riesgo de obviar los aneurismas muy pequeos,
complejas entre el cuello del aneurisma y las pero estas lesiones tpicamente no reciben
arterias adyacentes (5,4144). tratamiento cuando se diagnostican.
En aproximadamente el 20% de los casos la Debido a que los aneurismas son muy raros antes
angiografa cerebral no define el aneurisma. de la edad de los 20 aos, el cribado comienza
Cuando el estudio angiogrfico inicial no permite generalmente despus de esta edad. Cuando el
precisar la causa en la HSA sin PPM se debe primer estudio ha sido negativo, se recomienda su
realizar una panangiografa cerebral repeticin regular cada 5 aos porque el riesgo de
posteriormente en un intervalo variable (7 das a 3 deteccin de un aneurisma es cercano al 7%. No se
semanas), pero el rendimiento general es muy bajo recomienda el cribado en los pacientes con
(cerca del 2%). expectativa de vida reducida debido a la edad o
comorbilidad. La edad mxima de cribado es 6070
La razn ms comn de que una lesin no sea
aos y depende del estado de salud individual
detectable en la angiografa inicial fue la trombosis
(4,14).
del aneurisma (44). En el estudio de Jung, et al de
los 18 pacientes con aneurisma detectados con la
Cribado de aneurismas en personas con riesgo de
repeticin de la panangiografa, 17 estaban en el
grupo III de Fisher (43). En los pacientes con HSA HSA familiar
perimesenceflica la repeticin de la angiografa no El cribado con angioTC o angioIRM debe
se justifica cuando la angiografa o angioTC inicial realizarse en:
es de suficiente calidad y ha sido normal (5,41,43,44).
Individuos con dos o ms familiares de primer
Angiografa por IRM grado afectados de HSA o aneurismas
intracraneales sin ruptura.
La angioIRM por tiempo de vuelo ha ganado
paulatinamente aceptacin como opcin Pacientes con ADPKD.
diagnstica para la HSA, con la introduccin de Gemelos idnticos cuando en uno ha ocurrido
equipos potentes que disponen de una resolucin HSA.
marcada y que mejoran extraordinariamente la
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