Parte

Biomecnica

La relevancia de las articulaciones perifricas
en la prctica clnica: una visin general
Raymond T. Broome
Desde los primeros tiempos de la quiroprctica, los terapeutas
que se han dedicado a ella han tratado las articulaciones extra-
vertebrales. D. D. Palmer (1910) dej constancia de su trata-
miento de los dedos de los pies poco despus de descubrir las
posibilidades de la quiroprctica. Desde entonces, los profesio-
nales de este arte han promovido y desarrollado mltiples
procedimientos adaptados para tratar las dolencias de las articu-
laciones perifricas.
Cules son los motivos fundamentales por los que se deben
tratar las articulaciones perifricas? Entre las razones expuestas
por Laedermann (1984), que pueden abarcar los principales
campos, estn el tratamiento de los problemas biomecnicos
locales, el sndrome funcional del reflejo provocado, una pres-
cripcin de tiempo, razones psicolgicas y un efecto placebo.
Las tres primeras razones implican una participacin activa
del quiroprctico, pero las dos ltimas podran significar que el
quiroprctico puede tener un papel activo o pasivo. Consi-
deremos cada una de estas razones por separado.
EL REINO DE LA PSICOLOGA
La actitud atenta y solcita del terapeuta, el efecto placebo que
produce ser examinado por un especialista y la consiguiente
aplicacin de un tratamiento adecuado son cuestiones que
estn inextricablemente ligadas. Sin embargo, el beneficio psico-
lgico real que obtiene el paciente es difcil de cuantificar,
aunque se considere extremadamente importante para su recu-
peracin. Laedermann (1984) habla de la gran importancia que
tiene observar, y por supuesto tocar, no slo lo que podra ser el
nivel vertebral de la causa de la dolencia, sino tambin la extre-
midad donde se pueden sentir los sntomas. Con razn, se hace
esta pregunta retrica: Cuntas veces se oye a un paciente
quejarse de que su anterior terapeuta centraba su examen nica-
mente en la columna vertebral por ser la causa de su problema,
permaneca sentado a su mesa buscando su cuaderno de recetas
y ni siquiera le miraba la zona de la extremidad donde el
paciente experimentaba los sntomas?
PROBLEMAS BIOMECNICOS LOCALES
Son los ms fciles de identificar, ya que en estos casos es casi
siempre un dolor, una hinchazn, una parestesia y en ocasiones
17
1
una combinacin de dolor y miedo lo que mueve al paciente a
buscar nuestra ayuda. Entre estos problemas biomecnicos
locales se incluyen la fascitis plantar (Ambrosius y Kondracki,
1992), las luxaciones, la rigidez, la incapacidad de las articula-
ciones para realizar ciertos movimientos, como la pronacin del
pie, y las lesiones deportivas.
PRESCRIPCIN DE TIEMPO
A lo que se refera Laedermann con la expresin prescripcin
de tiempo es al aumento en la calidad de vida que se le propor-
ciona a un paciente cuando se le trata de manera paliativa o ms
especfica en lo que se refiere a las enfermedades que le limitan
en sus actividades de la vida diaria, como la capsulitis del
hombro, con el fin de moderar sus efectos negativos a lo largo
de un tiempo, o perodo, de prueba.
SNDROMES FUNCIONALES PROVOCADOS POR REFLEJOS
Como resultado de una disfuncin local, puede desarrollarse
una serie de fenmenos estructurales y/o neurolgicos. Janse
(1976) advirti que, a menudo, las mecnicas defectuosas del
cuerpo son consecuencia de una serie de disfunciones distintas
ms que de una sola lesin. Tanto Hoppenfeld (1976) como
Bergmann, Peterson y Lawrence (1993) proporcionaron ejem-
plos similares que demostraban que un desarreglo en una parte
de la cadena cintica puede afectar a otra parte de ella, tanto
proximal como distal. Este hecho puede deberse a una variedad
de causas: deficiencias mecnicas, como que haya alguna dife-
rencia en las piernas (Jones, 1953; Beech, 1965), o los problemas
mecnicos o musculares que provocan la pronacin del pie o la
desviacin de las rodillas hacia afuera (Kenel, 1965).
Gillet (1964) aventur la hiptesis de que las rigideces de la
parte inferior de la cadena cintica, el pie, pueden provocar rigi-
deces reflejas en la columna vertebral y en sus apndices. Otro
fenmeno que tambin se ha observado habitualmente durante
el examen de los pacientes es la condicin hipotnica de varios
msculos ligados al tronco que responden de modo positivo
cuando se aplica un tratamiento manual al pie (Greenwalt, 1981)
(Blennerhasset, 1997; Walther, 1981). Aunque se han hecho muy
pocos estudios cientficos para determinar la eficacia de estos
fenmenos, hay muestras o ejemplos lo bastante importantes
 2
Tcnicas usadas en la correccin biomecnica
de las articulaciones perifricas
Raymond T. Broome
Las tcnicas correctoras no son nada ms ni nada menos que
unas herramientas diseadas para conseguir el efecto neurobio-
mecnico deseado. No hay documentacin slida sobre la
eficacia y la validez de estas tcnicas, pero todos los especialistas
estn de acuerdo en que la manipulacin aumenta la calidad y la
cantidad de movimiento de una articulacin. La evaluacin
manual comparativa de la funcin articular, hecha por quiro-
prcticos expertos y hbiles antes y despus de usar las tcnicas
correctoras sigue siendo la referencia actual para identificar su
valor.
Como apunta Droz (1971), el acto de manipular es una
maniobra pasiva (para el paciente) que se aplica a las articula-
ciones vertebrales o extravertebrales; consiste en una presin
rpida, marcada y hbil cuya lnea de fuerzas pasa por el plano
articular.
Se ha escrito mucho sobre las tcnicas, y en el pasado stas
despertaban en los quiroprcticos una reaccin emotiva y un
sentido de lealtad hacia la profesin. Sin embargo, fundamental-
mente deben juzgarse por su eficacia mecnica y su utilidad
prctica para hacer el trabajo necesario con la menor fuerza
posible, de modo que se minimice el impacto sobre los ele-
mentos que sustentan la articulacin.
Al tratar las articulaciones perifricas, hay cuatro criterios
bsicos que son los requisitos esenciales de cualquier tcnica:
1 Teniendo en cuenta el objetivo teraputico, se debe usar la
menor fuerza posible.
2 En la medida de lo posible, la fuerza debe restringirse exclu-
sivamente a la articulacin que se est tratando.
3 Slo debe aplicarse si el paciente la tolera.
4 La lnea de fuerza debe pasar por el plano articular.
ELECCIN DE LA TCNICA
Demasiado a menudo, el quiroprctico se enfrenta al trata-
miento de articulaciones perifricas que muestran estados varia-
bles de dolencias articulares degenerativas. En ese caso hay que
tomar la decisin clnica de modificar una tcnica, o de selec-
cionar una alternativa, para ayudar a maximizar la capacidad
funcional de una articulacin con una afeccin irreversible. Esto
evidencia que el quiroprctico necesita adquirir un conoci-
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miento prctico eficaz de la amplia gama de tcnicas. Si no tiene
este conocimiento, se ver privado de la posibilidad de abordar
racionalmente las necesidades de cada caso y de cada paciente, y
los posibles cambios sintomticos; por otro lado, este descono-
cimiento eleva la probabilidad de aplicar una fuerza o un
mtodo inapropiados que, en el mejor de los casos, llevara a un
resultado clnico irrelevante.
As pues, por una parte el quiroprctico debe estar prepa-
rado para cambiar de tcnica, cuya eleccin depender de los
muchos factores que presenta el paciente, como el tipo de
lesin, la gravedad, la cronicidad, los umbrales de dolor, la edad,
las variables anatmicas y, a veces, simplemente el tamao del
paciente o incluso su debilidad. Por otra parte, hay que consi-
derar las limitaciones del quiroprctico. A la hora de elegir
correctamente los cambios de tcnica o las modificaciones nece-
sarias, son determinantes el nivel de capacidad personal, la
destreza y las aptitudes inherentes, la disponibilidad de un
equipo adecuado o su falta, el nivel fsico y de capacidad
corporal personal, y la falta de confianza al intentar y hacer
ciertos tipos de procedimientos manipulativos. Por ltimo,
puede que no se tenga el tiempo suficiente para aprender y
desarrollar nuevas capacidades tcnicas.
Todos estos factores tienen su peso a la hora de elegir una
tcnica. No hay reglas fijas que permitan elegir rpidamente
una, ya que la tcnica correctora se practica como un arte y en
su eleccin adecuada intervienen tanto el firme conocimiento de
la mecnica de la articulacin como las observaciones prcticas,
un examen completo y el aprendizaje constante debido a la
experiencia que dan todos los casos que el terapeuta ha podido
tratar. No hay nada que sustituya la experiencia clnica pues,
dejando a un lado las reglas generales, no puede haber ninguna
manera rgida o impuesta de llevar a cabo las manipulaciones
articulares.
CAPACIDADES TCNICAS
Desde luego, no se recomienda a nadie que intente usar las
tcnicas psicomotoras descritas en este libro si no tiene muchos
aos de experiencia como quiroprctico, ya que deben ponerse
en prctica con conocimiento, habilidad y seguridad. La mani-
pulacin es un arte que requiere mucho practicar para adquirir
 3
Cinemtica de las articulaciones perifricas
Christopher J. Good
Probablemente, la mayor parte de los mdicos clnicos estaran
de acuerdo en que la biomecnica de las articulaciones perif-
ricas, en el mejor de los casos, es tediosa. En cualquier caso, ms
all de este tipo de consideraciones, alcanzar un conocimiento
bsico de este tema, como por ejemplo de las posiciones de
reposo y de bloqueo o los movimientos osteocinemticos y
artrocinemticos, es clnicamente muy importante si se quiere
aplicar al ms alto nivel el arte de la quiroprctica. En este cap-
tulo intentaremos simplificar la gran cantidad de informacin
que se puede encontrar sobre la biomecnica normal de las arti-
culaciones perifricas con el fin de que estudiantes y profesio-
nales puedan mejorar su comprensin sobre este tema. Existen
muchas fuentes detalladas que contienen profundos estudios y
anlisis de la biomecnica de las articulaciones. A quienes estn
interesados, les animamos a utilizar la bibliografa en caso de
que sientan la necesidad de ampliar sus conocimientos.
La posicin de reposo de la mayora de articulaciones peri-
fricas es el punto en el que se produce un menor contacto con
la superficie de la articulacin y la mayor relajacin de la cpsula
de la articulacin (Schafer y Faye, 1989). Las fuerzas mecnicas
aplicadas a una articulacin en posicin de reposo tienen un
poderoso efecto sobre la cpsula y los ligamentos y msculos
intrnsecos. Es lo que defienden Lawrence y Bergmann (1993),
quienes afirman que si se aplica una fuerza demasiado intensa a
una articulacin que est en la posicin de reposo, es probable
que se produzca una dislocacin o una distensin de los tejidos
blandos. Quien esto escribe opina tambin que la mayor parte
de aberturas articulares (separacin), y la consiguiente cavita-
cin, se produce en posiciones de reposo de la articulacin.
Por el contrario, la posicin de bloqueo es el punto en que
se produce el mayor contacto con la superficie de la articulacin
y la mayor tensin articular (Schafer y Faye, 1989). Si a una
articulacin que est en posicin de bloqueo se le aplica una
fuerza muy intensa es probable que se produzca una fractura o
una dislocacin (Lawrence y Bergmann, 1993). Si se evitan las
posiciones de bloqueo durante la terapia manual se prevendr o
limitar el empeoramiento de los tejidos duros y blandos. Por
tanto, para tratar los tejidos blandos sin que ello afecte a los
duros (cartlago y hueso), la mayor parte de articulaciones con
disfunciones deben movilizarse y/o manipularse, inicialmente,
en posicin de reposo, y luego en otras posiciones restrictivas
que se acerquen cada vez ms a la posicin de bloqueo. De este
modo se llevar a cabo un sistema de tratamiento de menor a
mayor agresividad, que probablemente es el ms seguro
respecto al tema que nos concierne.
27
El conocimiento del movimiento osteocinemtico de la
articulacin (la direccin y la cantidad de movimiento en
una articulacin) permite al examinador hacer pruebas activo y
pasivo de la amplitud del movimiento. Con esta informacin, el
examinador puede realizar un tipo de palpacin pasivo del
movimiento denominada palpacin del movimiento osteoci-
nemtico pasivo (PMOP). En mi opinin ste es un mtodo
muy til para valorar la disfuncin articular antes de efectuar
otros exmenes accesorios del movimiento o un tratamiento
teraputico. En el siguiente captulo se describen los procedi-
mientos para llevar a cabo el PMOP. Las valoraciones de los
movimientos osteocinemticos que aparecen en este captulo y
en el siguiente han sido extradas de Hoppenfeld (1976),
Kapandji (1982, 1987), Bergmann (1993) y Evans (1994). En los
casos en que han aparecido significantes discrepancias, se ha
optado por elegir la mejor valoracin.
El movimiento artrocinemtico es el tipo de movimiento que
se produce en la superficie de la articulacin. La mayor parte de
los movimientos articulares es curvilnea (en parte rotacional y
en parte traslacional), y generalmente hay uno o ms movi-
mientos artrocinemticos reconocidos para cada movimiento
osteocinemtico. stos se describen por la manera en que los
puntos de una superficie articular se mueven con relacin a
los puntos de una superficie articular opuesta. El movimiento de
una estructura se producir por su rotacin alrededor de un eje
(rotacin) o su deslizamiento (traslacin) a lo largo de un eje. En
general, este eje del movimiento de la superficie articular es para-
lelo o perpendicular a la superficie articular opuesta. Los movi-
mientos artrocinemticos que se producen en las articulaciones
perifricas son deslizantes, ondulantes y deslizantes o con algn
tipo de rotacin (Lawrence y Bergmann, 1993).
El deslizamiento (traslacin) es el movimiento ms comn
en las articulaciones planas (conocidas tambin como articula-
ciones deslizantes o artroesfricas), como la articulacin tibio-
peronea proximal y las articulaciones carpiana y tarsiana
(Hamill y Knutzen, 1995). Este movimiento se define como un
punto de una superficie que contacta con varios puntos de la
superficie opuesta. En este caso, para dos superficies relativa-
mente planas el punto de inters en una superficie articular
simplemente se desliza a lo largo de mltiples puntos de la
superficie opuesta, cubriendo en general una distancia muy
pequea (Fig. 3.1).
Generalmente, para que se produzca una gran cantidad de
movimiento, las articulaciones tienen que presentar movi-
mientos ondulantes y deslizantes y las superficies articulares
28 Tcnica quiroprctica de las articulaciones perifricas

Fig. 3.1
Ejemplo de deslizamiento superior
e inferior en la articulacin tibio-
peronea proximal

Fig. 3.2
Ejemplo de ondulacin en que varios puntos de una superficie contactan con una superficie opuesta en el mismo intervalo

Fig. 3.3
Ejemplo de deslizamiento en el que la superficie en movimiento se desliza a lo largo de un plano o de una serie de planos paralelos a la
superficie articular opuesta

Palpacin del movimiento
osteocinemtico pasivo
Christopher J. Good
INTRODUCCIN
La palpacin del movimiento pasivo se ha convertido en uno de
los procedimientos de evaluacin de las articulaciones utilizados
ms habitualmente por los mdicos quiroprcticos. La palpa-
cin del movimiento de la columna vertebral fue difundida por
Gillet y Liekens (1960, 1969, 1984) y por sus discpulos L. John
Faye (1981), Schafer y Faye (1989). Otras notables investiga-
ciones sobre este tema han sido hechas por Gonstead (1980) y
sus discpulos (Heschong, 1997; Cremata, Plaugher y Cox,
1991; Plaugher, 1993), as como por Stierwalt (1977) y, ms
recientemente, por Bergmann, Peterson y Lawrence (1993).
Fundamentalmente existen dos tipos bsicos de palpacin
del movimiento pasivo: la palpacin del movimiento pasivo
osteocinemtico (PMOP) y la palpacin del movimiento acce-
sorio, aunque a menudo ambas se confunden. Un mdico
provoca la PMOP haciendo que una regin articular del pa-
ciente efecte sus movimientos osteocinemticos normales
mientras toca un punto clave del hueso asociado y siente su
movimiento. Esto se lleva a cabo desde la posicin de inacti-
vidad hasta el punto de resistencia del tejido, que habitualmente
se denomina barrera elstica.
Los movimientos accesorios son los llamados sensacin
final y juego articular y, generalmente, se efectan en otras di-
recciones distintas a las de los movimientos osteocinemticos
normales (de ah el uso del trmino accesorio). El movimiento
denominado sensacin final consiste en doblar o mover una
articulacin en el punto de la barrera elstica, generalmente
en una direccin traslacional pero a veces tambin realizando
una rotacin. En cambio, el juego articular consiste en sentir el
punto muerto de la articulacin cuando las superficies articu-
lares estn separadas en la posicin de reposo de la articulacin
o cerca de dicha posicin (Bergmann y otros, 1993).
La palpacin del movimiento de las articulaciones perif-
ricas se ha basado principalmente en el trabajo de Mennel y en
su desarrollo de la palpacin de la sensacin final (1964). A
partir de entonces, los autores que han tratado el tema de la
palpacin de las articulaciones perifricas (Schafer y Faye, 1989;
Bergmann y otros, 1993; Logan, 1994, 1995) confiaron mucho
en ese trabajo y no han aplicado los mismos conceptos de la
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4
tcnica de la palpacin pasiva del movimiento ostecinemtico
usados habitualmente en la evaluacin del movimiento de la
columna vertebral. sta es la razn por la que se desarroll la
PMOP para las articulaciones perifricas.
La PMOP de las articulaciones perifricas es un mtodo sis-
temtico para evaluar la calidad y la cantidad del movimiento
articular. Se efecta en las direcciones osteocinemticas normales
y en todo el movimiento que se haya detectado en el recorrido
pasivo del test del movimiento. El espacio articular tambin se
palpa siempre durante este procedimiento. Adems de calentar
la articulacin para posteriores exmenes y tratamientos, este
procedimiento es una forma de palpacin del movimiento relati-
vamente poco agresiva que puede ser bien tolerada por aquellos
pacientes a los que la palpacin del movimiento accesorio (sensa-
cin final/juego articular) resulte demasiado dolorosa.
Entre la informacin que se obtiene con estos tests se
incluye lo siguiente:
Se puede determinar la calidad del movimiento, es decir, se
puede responder esta pregunta: El movimiento es fluido y
continuo o es titubeante y escalonado, con chasquidos y
crujidos de la articulacin?
Se puede determinar la cantidad del movimiento, es decir que
se puede responder esta pregunta: En relacin a una articula-
cin que se halla en una cadena cinemtica, participan todas
las dems articulaciones en los movimientos segn la funcin
que se espera de ellas?
Para poder efectuar la PMOP es importante conocer los
movimientos osteocinemticos normales (direccin y cantidad
de movimiento) de cada regin articular. Debido a que existen
grandes diferencias entre los valores del recorrido normal del
movimiento de las articulaciones perifricas proporcionados por
los distintos autores, en este captulo usaremos los recopilados
por Hoppenfeld (1976), Kapandji (1982, 1987), Bergmann
(1993) y Evans (1994). Estos valores se reproducen en los
lugares apropiados para facilitar el proceso de aprendizaje.
Tambin es importante indicar que todas las descripciones y
explicaciones se refieren siempre a los contactos y operaciones
que se realizan en el lado derecho del paciente.
Palpacin del movimiento osteocinemtico pasivo 47

REGIN DEL TOBILLO ARTICULACIN DEL TOBILLO

Postura del paciente Supina, rodilla recta, pie con ligera

ARTICULACIN TIBIOPERONEA DISTAL flexin plantar y separado del
Para esta articulacin fibrosa en la literatura no se describe borde de la superficie de apoyo
ningn movimiento osteocinemtico. Por consiguiente no se del pie y de la pierna.
lleva a cabo la palpacin pasiva del movimiento osteocinem- Posicin del quiroprctico Pata de la mesa, a un lado del pie.
tico, sino nicamente la de los movimientos accesorios. Mano izquierda Mano izquierda (hacia la cabeza)
con la membrana del pulgar sobre
la articulacin tibioperonea distal
ARTICULACIN DEL TOBILLO (ARTICULACIONES anterior, en el espacio articular
TALOTIBIAL Y PERONEOASTRAGALINA) Y ARTICULACIN y bajo el malolo.
SUBASTRAGALINA (ARTICULACIN ASTRAGALOCALCNEA) Mano derecha Con el dorso de las manos frente a
Estas articulaciones se evalan conjuntamente porque efectan frente, la mano derecha (caudal)
juntas sus movimientos. Es importante distinguir la direccin y debe coger la zona del astrgalo
la cantidad de movimiento de cada una de ellas. Para ms expli- distal desde la superficie dorsal del
cacin sobre el tema, vase el Captulo 3, que trata de la cinem- pie utilizando la membrana del
tica de las articulaciones perifricas. pulgar como agarre.

Fig. 4.1
(a) Flexiones plantar y dorsal de la
articulacin del tobillo
(b) Inversin/eversin y
abduccin/aduccin de la articulacin
del tobillo

(a)

(b)

Consecuencias neurolgicas de los trastornos
biomecnicos de las articulaciones perifricas
Peter McCarthy y Susan Hill
En primer lugar examinaremos los tipos de nervios presentes para
luego hacer un rpido resumen de la articulacin en s. A con-
tinuacin, se analizar el concepto de reflejo en sus distintos
aspectos, as como el confuso trmino de neuroplasticidad. Los
temas que ms preocupan a los mdicos sobre todo los tras-
tornos y dolencias y sus curaciones, sin olvidar la rehabilitacin
del paciente constituirn el argumento principal de este captulo.
INERVACIN PERIFRICA
GENERACIN
Empezar desde el principio, es decir, desde la embriologa del
sistema nervioso, nos adentra en un asunto complejo. Por esta
razn bastar decir que, desde esta perspectiva, hay que consi-
derar dos elementos del sistema nervioso perifrico: los nervios
con cuerpos celulares (somticos) exteriores al sistema nervioso
central (SNC) y los que tienen sus cuerpos celulares dentro del
mismo. Las neuronas cuyos cuerpos celulares estn fuera del
SNC derivan de las clulas de la cresta neural y entre ellas estn
tanto las clulas del ganglio de la raz dorsal como las de la
cadena autnoma, mientras que las celulas de la mdula espinal
y otros cuerpos celulares que estn dentro del SNC derivan del
tubo neural tras el cierre y la separacin de la cresta neural.
CRECIMIENTO Y FACTORES DE CRECIMIENTO
Parece que el crecimiento de las fibras nerviosas perifricas
hasta convertirse en brotes de otras ramas depende de la pre-
sencia de agentes qumicos que las fibras nerviosas atraen. A
estos agentes se les llama factores de crecimiento. Para mantener
la actividad del sistema nervioso es necesario que la secrecin
del factor de crecimiento sea continua: incluso despus de que
se haya terminado el crecimiento! Si en una zona hay pocos
factores de crecimiento los nervios se encogen o mueren; en
cambio, si hay demasiados factores de crecimiento los nervios se
desarrollarn an ms en esa zona o se ramificarn.
Segn parece, el crecimiento de estos dos componentes de
la cresta neural del sistema nervioso perifrico (el motor aut-
nomo y las neuronas aferentes primarias) se lleva a cabo en los
57
5
miembros en competicin. Las fibras nerviosas que se estn
desarrollando compiten por los mismos factores de crecimien-
to. La carencia de uno de los dos componentes, del aferente
primario o del eferente simptico, podra tener por conse-
cuencia un mayor grado de inervacin del otro (Hill y otros,
1988; Anand y otros, 1996; Apfel y Kessler, 1996).
Las fibras que componen el motor somtico tambin nece-
sitan un factor de crecimiento, pero parece que este grupo
deriva de las fibras de msculos esquelticos. Inicialmente hay
ms fibras nerviosas y sinapsis de las necesarias. Esto es evidente
en un msculo esqueltico, en que las fibras musculares estn
inervadas polineuronalmente. Ms tarde se pierde ese excesode
neuronas, debido aparentemente a que no han sido capaces
de conseguir la cantidad de factor de crecimiento necesaria
para sobrevivir. De nuevo, esto es ms evidente en los msculos
esquelticos, ya que en ellos el resultado final es una fibra
muscular inervada mononeuronalmente. Esta prdida de clulas
es consecuencia de la activacin de un sistema estndar de
muerte programada de clulas (apoptosis) que se desarrolla a
causa de un desequilibrio general, es decir, de una relativa falta
de factores de desarrollo para todos los nervios (Henderson y
otros, 1994).
En principio, la inervacin excesiva de tejido es una medida
de proteccin. En efecto, asegura que todas las estructuras que
necesitan inervacin la obtengan. Al mismo tiempo, este sistema
tiene como resultado que se equilibren las proporciones de
las tres principales poblaciones de neuronas en la periferia.
Someramente, estos tres tipos de neuronas pueden clasificarse
as:
1 Motoneuronas somticas
2 Motoneuronas autnomas
3 Neuronas sensitivas aferentes primarias
Los tres grupos neuronales estn representados en los
tejidos articular y muscular, aunque sus funciones pueden no
estar del todo claras. Se est investigando la intervencin de los
agentes del crecimiento de los nervios en las disfunciones
nerviosas degenerativas, como las afecciones de las motoneu-
ronas o la neuropata diabtica (Riaz y Tomlinson, 1996).
Como se est evidenciando, esta rea temtica no se podr

Rehabilitacin: el papel de los ejercicios
como terapia de apoyo en el tratamiento
de las articulaciones perifricas
Daniel Lane
INTRODUCCIN
En su sentido ms general, puede decirse que la rehabilitacin
est relacionada con el restablecimiento de la forma y la funcin
normales despus de una lesin o una dolencia (Dorlands Me-
dical Dictionary, 24 edicin). En lo que se refiere al campo
musculoesqueltico del cuidado de la salud, se entiende que la
rehabilitacin est relacionada con el restablecimiento de la
funcin musculoesqueltica (Liebenson, 1990). Cada vez se
tiende ms hacia un tipo de programas de rehabilitacin ms
profesional y especializado, y se pone una atencin especial en
encontrar y mantener tcnicas especficas.
En lo que respecta a la rehabilitacin vertebral, hoy en da
se acepta que el tratamiento efectivo ya no tiene que consistir en
terapias pasivas y de reposo, sino que tiene que basarse por el
contrario en algunos ejercicios y en el restablecimiento funcio-
nal. Como resultado de este cambio, se ha producido una explo-
sin de nuevas posibilidades y facilidades para la rehabilitacin
vertebral. Los centros de alta tecnologa pueden desarrollar un
papel importante en lo que se refiere a algunas personas con
lesiones crnicas, pero en general son caros y se consideran
como inapropiados para muchos pacientes (Liebenson, 1990),
entre los que se incluyen los que padecen problemas en las arti-
culaciones perifricas. En cambio, todos reconocen que los
tratamientos de baja tecnologa son la alternativa actual ms
efectiva y asequible para la gran mayora de las dolencias y afec-
ciones neuromusculoesquelticas. Los mdicos que trabajan en
pequeos centros privados estn perfectamente adaptados y
preparados para proporcionar este tipo de atencin sanitaria y
es previsible que dentro de cierto tiempo sean ellos los que
controlen y se ocupen mayoritariamente de los tratamientos de
los trastornos neuromusculoesquelticos.
El ejercicio teraputico tiene un papel fundamental en la reha-
bilitacin. De hecho, Liebenson (1990) escribe que la manipula-
cin y el ejercicio son los dos mtodos que se han convertido en el
estandarte del desarrollo de la atencin sanitaria neuromusculo-
esqueltica de alta calidad. Este autor defiende un concepto de
rehabilitacin que incluye aspectos biopsicosociales y que consiste
en unos primeros cuidados moderados y prudentes, efectuar luego
el restablecimiento funcional y, por ltimo, el restablecimiento
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funcional multidisciplinar para quienes padezcan lesiones
crnicas. En la actualidad se acepta que la mejora de la flexibilidad,
la coordinacin, la fuerza y la resistencia muscular, el refuerzo de
los tejidos blandos y la reeducacin propiosensitiva son una parte
fundamental del restablecimiento funcional. Tales son las
funciones del ejercicio teraputico.
EFECTOS DEL EJERCICIO TERAPUTICO
Fundamentalmente, el ejercicio teraputico est relacionado
con la prevencin de disfunciones y con el desarrollo y el
mantenimiento de la fuerza, de la movilidad y la flexibilidad,
de la estabilidad, de la coordinacin y el equilibrio y de las
capacidades funcionales (Kisner y Colby, 1996). Tambin sirve
para estimular la dinmica vascular local, incluidos la produc-
cin y el movimiento del fluido sinovial, necesario para la
nutricin y el mantenimiento del cartlago y, por tanto, de la
funcin articular.
TIPOS DE EJERCICIOS TERAPUTICOS: UNA VISIN GENERAL
Ejercicios para las cadenas cinticas de reposo y de bloqueo
La cadena cintica est asociada con la relacin anatomicofun-
cional de las extremidades superiores e inferiores. Las cadenas
cinticas de reposo se refieren a una serie de articulaciones en las
que el segmento distal est libre. Una cadena cintica de
bloqueo es una serie de articulaciones cuyo segmento distal es
fijo o sostiene algn peso. Puesto que las extremidades, especial-
mente las inferiores, funcionan casi siempre como una cadena de
bloqueo, se deduce que es muy probable que los ejercicios para
las cadenas de bloqueo proporcionen una recuperacin funcio-
nal ms rpida.
Ejercicio isotnico
Se puede definir como un ejercicio de resistencia constante.
Normalmente implica el uso de cargas libres, poleas o circuitos
de pesas. Algunos de estos aparatos pueden ser complejos y
caros. La contraccin muscular isotnica no es habitual en la
vida diaria y por esta razn su papel en el restablecimiento
funcional es limitado.
 Parte
II

Manipulacin articular
 7
Examen y tcnicas de la articulacin
temporomandibular
Daniel J. Proctor
INTRODUCCIN
En nuestra sociedad, los dolores de cabeza y de cuello se han
convertido prcticamente en una epidemia. Es sabido que, a lo
largo de su vida, el 86% de la poblacin experimenta algn tipo
de dolor en la parte baja de la espalda y que el 25% puede
padecer alguna incapacidad fruto de esa afeccin. Un dato
menos conocido es que el 40% de la poblacin padece dolores
de cabeza y de cuello que causan alguna incapacidad. El nmero
de las personas que acuden a tratarse el dolor de cabeza incapa-
citador es casi tres veces mayor que el de las que buscan un
tratamiento para los dolores de la parte baja de la espalda
(20 millones frente a 7 millones respectivamente), y su coste es
de 3 billones de dlares anuales frente a 20 billones de dlares
para los tratamientos de la parte baja de la espalda (White y
Gordon, 1982; Kelsey, 1982). Muchos de nuestros pacientes
sufren dolores de cabeza y de cuello, pero aun as nuestra ense-
anza trata muy poco este problema. El coste consiguiente para
la poblacin en lo que hace a productividad, calidad de vida y
tensin psicolgica nunca se ha valorado completamente
(Schurr y otros, 1990).
La importancia que tienen estos datos para este captulo se
evidencia al considerar que se estima que alrededor del 30% de
los dolores de cabeza los causa la articulacin temporomandi-
bular (Reik y Hale, 1981). Tambin se ha calculado que el
8590% de la poblacin padece en su vida algn tipo de
sndrome de disfuncin dolorosa de la articulacin temporo-
mandibular (SDD de la ATM) (Saghafi y Curl, 1995).
El sndrome de disfuncin dolorosa de la articulacin
temporomandibular (SDD de la ATM) es objeto de un caluroso
debate debido a que hay distintas teoras etiolgicas, as como al
hecho de que en su tratamiento se han cosechado tanto xitos
como fracasos. Los informes que indican que distintos tipos de
tratamiento han tenido alguna eficacia inciden en el hecho de
que la lesin es multifactorial (Marotta, 1993). Tal como ilustra-
remos a continuacin, la lesin tiene diferentes subcategoras
especficas que se renen en un solo diagnstico. Cada compo-
nente tiene caractersticas nicas y requiere un enfoque clnico
diferente.
Los tratamientos quiroprcticos han demostrado ser una
terapia efectiva para muchos aspectos de esta dolencia. Entre los
pacientes que muestran por lo menos un sntoma, los estudios
85
han demostrado que el 30-40% de ellos consiguen beneficios
mediante un tratamiento de este tipo (Saghafi y Curl, 1995). El
mayor mrito de este tratamiento consiste en un reconoci-
miento apropiado de la lesin, que permite activar rpidamente
sobre los componentes del sndrome.
En ninguna disciplina mdica se ha comprendido bien el
SDD de la ATM, ni se ha estudiado suficientemente; adems, su
tratamiento ha sido casi siempre inapropiado. Para el quiroprc-
tico es tan importante saber cundo y cmo hay que manipular
la articulacin como saber cundo no hay que manipularla.
Cuando se haya puesto en marcha un tratamiento que incluya
manipulacin, el mdico no debe suponer que las posibilidades
quiroprcticas para ese caso ya se han agotado, pues sera un
enfoque demasiado simplista, ya que sera como pensar que slo
tenemos una herramienta para ayudar al paciente. En cambio, es
importante que el mdico examine todas las posibilidades de la
manera ms completa y exhaustiva posible.
En la literatura hay buenos ejemplos de descripcin
completa del diagnstico y de consideraciones diferenciales del
SDD de la ATM, as como de sus subcategoras. En cambio, es
difcil encontrar procedimientos de examen ms sencillos, de
baja tecnologa para la prctica diaria. Para acabar esta intro-
duccin, diremos que los tipos de tratamiento(s) y de prons-
tico para cada subcategora de la dolencia deben presentarse de
forma conjunta. Estos son los propsitos y objetivos de este
captulo, elaborado con la idea de que lo puedan usar quiroprc-
ticos de niveles muy distintos. Tambin puede servir para dar
informacin a otros grupos de profesionales, ya que todos
trabajamos con el propsito de entender mejor este sndrome.
ANATOMA, BIOMECNICA Y PATOLOGA
El SDD de la ATM puede tratarse y controlarse con eficacia
clnica y sin que el coste sea excesivo. Sin embargo, la lesin es
multifactorial y por tanto requiere un enfoque multifactorial. El
tratamiento quiroprctico incluye una evaluacin propia y unas
tcnicas manuales que incluyen la movilizacin y la manipula-
cin, as como fisioterapia, ejercicios y consejos clnicos auxi-
liares. A pesar de que el tratamiento quiroprctico es importante
y completo, no es un enfoque o una pauta mdica que se use
mucho. Los mdicos tienen que entender perfectamente el
88
Fig. 7.5
Reproduccin de un ciclo normal de apertura de la boca en el que
se aprecia la relacin entre los tejidos duros y los blandos desde la
posicin de bloqueo (0) hasta que la boca est completamente
abierta (adaptado de Solberg y Blaschke, 1980)
de cuello crnico tampoco debe ignorarse el estado de la denti-
cin (Curl, 1993).
La biomecnica de la ATM ha de analizarse en posicin de
reposo y en movimiento. Tanto la PIC como la posicin de
descanso postural mandibular (PDPM) influyen en la salud de
la ATM. La posicin de descanso postural mandibular (Fig. 7.4)
tiene que ver con el tono muscular de los msculos cervicales
anterior y posterior, la postura de la cabeza y la elasticidad inhe-
rente a los msculos. Normalmente, en la PDPM no hay con-
tacto entre los dientes, sino que queda entre ellos un espacio de
unos 3-5 mm. Este espacio aumenta cuando se respira por la
boca, y es ms pequeo en las personas que padecen bruxismo
o aprietan los dientes. La importancia de la PDPM consiste en
que permite que la ATM descanse y se restablezca y que llegue
hasta ella el lquido sinovial (vase Fig. 7.2). En ese momento de
descanso, el cndilo se separa de la cavidad y descomprime el
TRD. Las alteraciones de la PDPM afectarn a los procesos de
remodelacin y de reparacin y, por tanto, obstaculizarn la
capacidad de adaptacin de la articulacin (Curl, 1991).
En cualquier persona, la posicin de descanso postural
mandibular cambiar durante el da y a lo largo de la vida. Las
variaciones de esta posicin dependen de las tensiones emocio-
nales, de los hbitos parafuncionales, etc., as como de los
cambios posturales, el porte de la cabeza, la denticin, la
armona de la oclusin, ciertos trastornos sistmicos (por
ejemplo, la miastenia grave) o incluso del estado psicolgico.
Puesto que la PMR influye en la salud de la ATM debe ser
tenida en cuenta en la evaluacin, en el tratamiento y el prons-
tico de esta ltima. Tambin deben considerarse los factores que
influyen en la PMR, de manera especfica la postura cervical
(Curl, 1989).
Hay una relacin recproca entre los msculos anteriores y
posteriores del cuello y los de la mandbula. Cualquier altera-
Tcnica quiroprctica de las articulaciones perifricas
Bloqueo
Fig. 7.6
Discordancia grave del disco en que se aprecia el bloqueo discal
que limita la apertura completa de la boca (adaptado de Solberg y
Blaschke, 1980)
cin de la tensin de uno de estos tres grupos afecta a los otros
dos debido a los muchos reflejos posturales que controlan la
posicin de la cabeza y de la mandbula. Adems, hay una clara
interdependencia entre la funcin de la ATM y de los segmentos
cervicales superiores que van del occipucio a la tercera vrte-
bra cervical, que puede observarse en los exmenes clnicos de
ambas zonas. La retraccin mandibular y una alteracin de la
trayectoria de cierre de la mandbula se asocian con un porte de
la cabeza inclinado hacia delante y con una lordosis cervical
acusada. Esta asociacin puede observarse en cualquier paciente
que muestre dichas alteraciones posturales. Una mandbula
relajada se mueve espontneamente hacia arriba y hacia atrs. La
postura de la cabeza es probablemente el factor ms importante
de control de la PDPM (Rocabado, 1983; Curl, 1995).
A menudo, los pacientes con disfuncin de la ATM pre-
sentan otros problemas espinales o posturales, como escoliosis,
lordosis, cifosis, porte anormal de la cabeza y diferencia de
longitud de las piernas. Normalmente, la lateralidad del
segmento de la primera vrtebra es ipsolateral respecto a una
mala oclusin de la ATM, mientras que la pierna ms corta es
ipsolateral respecto a una mala posicin de la ATM (Curl, 1989).
La oclusin defectuosa es una de las causas ms comunes de
disfuncin de la ATM. Entre las consecuencias de una oclusin
defectuosa estn:
Falta de armona entre la PDPM y la PIC, lo que provoca
un mayor esfuerzo de la mandbula y un cambio en las
fuerzas cortantes y compresivas. Los sntomas de esta afec-
cin incluyen dolor al apretar los dientes, que se alivia al
morder depresores de la lengua o usando una lmina dental
(para morderla) o una placa de descarga para la noche.
Subjetivamente, el paciente que padece una oclusin defec-
tuosa puede experimentar un ruido o un chasquido en la
Examen y tcnicas de la articulacin temporomandibular 93

Fig. 7.8
Evaluacin del juego articular, en concreto del
deslizamiento medial, para detectar posibles
adherencias intracapsulares

Fig. 7.9
Contacto intraoral con distensin hacia abajo y
hacia atrs para percibir cmo llega la articula-
cin al final del movimiento de apertura de la
mandbula, y as poder detectar patologas
capsulares o de los ligamentos

Fig. 7.10
Contacto intraoral con distensin hacia abajo y
lateral para detectar posibles problemas capsu-
lares

Evaluacin del juego articular y mtodos
correctores para las articulaciones perifricas
Raymond T. Broome
MTODOS CORRECTORES
Las tcnicas que presentamos en este captulo tienen por obje-
tivo tratar las disfunciones biomecnicas para restablecer su
funcionamiento normal, usando los mtodos ms suaves, es-
pecficos y eficientes posibles. El captulo se divide en dos
secciones principales, una dedicada a las extremidades supe-
riores y otra a las inferiores. Cada seccin comienza descri-
biendo las tcnicas para las articulaciones ms cercanas al
tronco, y sigue por orden hasta las ms distantes del mismo.
Siempre que ha sido posible, para regiones como las forma-
das por la mueca y la mano o el pie y el tobillo, donde las
partes anatmicas son relativamente pequeas, se ha optado por
incluir algunos dibujos como complemento de las fotografas.
El propsito es ilustrar con mayor claridad las posiciones y
posturas de la mano, los lugares de contacto y las direcciones de
las presiones o fuerzas correctoras que deben aplicarse en cada
tcnica.
Por uniformidad, se explican todas las tcnicas como si se
aplicasen en el lado derecho del cuerpo. Obviamente, tanto el
terapeuta como el estudiante tienen que ser igual de habilidosos
y expertos a la hora de aplicar las tcnicas en ambas partes del
cuerpo y, por supuesto, es preciso que practiquen en ambos
lados. Para trabajar en los miembros de la parte izquierda del
cuerpo, el lector slo tiene que invertir las descripciones, las
fotografas y los dibujos que aparecen en el texto.
Para alcanzar la destreza tcnica, no hay nada mejor que
usar modelos anatmicos de la mueca, la mano, el pie y el to-
billo, ya que son de inestimable valor para que estudiantes y
terapeutas se familiaricen con el lugar exacto de los puntos de
contacto, con las distintas partes anatmicas y con la comple-
jidad de los ngulos de las articulaciones; tambin son de gran
ayuda para practicar la aplicacin de las tcnicas y la realizacin
del diagnstico (Logan, 1995). Se recomienda encarecidamente
que los usen todos los estudiantes de las tcnicas de las articula-
ciones perifricas.
NOMENCLATURA
Aunque el autor es consciente de las posibles diferencias emo-
tivas y connotativas, en este texto los trminos correccin y
97
8
manipulacin se pueden intercambiar sin ningn problema, ya
que se han utilizado indistintamente. Por otro lado, el trmino
movilizacin no siempre significa lo mismo en cada pas. En
este captulo, la palabra movilizacin se ha usado con el signifi-
cado de movimiento pasivo parcial o completo de una articula-
cin sin intencin explcita de producir una cavitacin.
ELECCIN DE LA TCNICA
Si la disfuncin de una articulacin perifrica es crnica y/o
el paciente es de edad avanzada, o si la articulacin est rgida
porque el paciente tuvo en ese lugar una fractura ya curada, el
tratamiento debe iniciarse con la seleccin de los mtodos de
movilizacin y trabajando adecuadamente los tejidos blandos;
luego podrn ponerse en prctica mtodos ms vigorosos.
Las tcnicas se describen siguiendo tambin un orden rela-
cionado con las direcciones de la fuerza: primero las que van de
arriba a abajo, luego las que se aplican de delante a atrs y as
sucesivamente; sin embargo, esto slo debe considerarse una
gua prctica. En la prctica, las direcciones de la fuerza deben
seguir directa y exactamente las lneas de plano de las articu-
laciones implicadas. Al aplicar las tcnicas, estas variaciones de-
ben adaptarse a cada caso.
EVALUACIN DEL JUEGO ARTICULAR
El mtodo usado en este libro para examinar el juego articular es
la palpacin del movimiento (Gillet, 1964, 1981; Schafer y Faye,
1990; Gillet, 1996), pero llevando el movimiento ms alla de la
amplitud de movimiento voluntario, es decir realizando el movi-
miento pasivo que la articulacin an puede hacer antes de llegar
a la barrera elstica (Sandoz, 1976). La disfuncin articular en la
zona del movimiento pasivo se ha definido como una prdida del
juego mecnico de la articulacin sinovial (Mennell, 1964; Gale,
1991). La prdida de este juego articular causa dolor y una inha-
bilitacin, al menos parcial, de la articulacin. Los ejercicios,
tanto activos como pasivos, ni la producen ni la curan (Schafer y
Faye, 1990). Cuando se activan los mecanorreceptores en condi-
ciones extremas inhiben a los msculos adyacentes (Hearon,
1991). Una funcin muscular daada causa el deterioro de la
 Seccin
I

La extremidad superior
 8.1

La articulacin esternoclavicular

Clavcula

Manubrio
del esternn

8.1.A Evaluacin del juego articular de la articulacin esternoclavicular

en su deslizamiento mediolateral, lateromedial y anteroposterior
8.1.B Evaluacin del juego articular de la articulacin esternoclavicular
en su deslizamiento superoinferior e inferosuperior
8.1.1 Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin esternoclavicular
en posicin supina
8.1.2 Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin esternoclavicular
con el paciente sentado
8.1.3 Tcnica de empuje inferosuperior de la articulacin esternoclavicular
en posicin supina
8.1.4 Tcnica de empuje mediolateral de la articulacin esternoclavicular
con el paciente sentado
8.1.5 Tcnica de tirn unilateral o bilateral desde delante hacia atrs
de la articulacin esternoclavicular con el paciente sentado
8.1.6 Tcnica de movilizacin anteroposterior y con los brazos cruzados
para la articulacin esternoclavicular en posicin supina.
8.1.7 Tcnica de retroceso para la articulacin esternoclavicular
en posicin supina

117
La articulacin esternoclavicular 121

8.1.5 Tcnica de tirn unilateral o bilateral

desde delante hacia atrs de la articulacin
esternoclavicular con el paciente sentado

Aplicacin
Prdida de deslizamiento anteroposterior del juego articular de
la clavcula sobre el esternn.

Postura del paciente

El paciente debe estar sentado en una silla sin respaldo.

Posicin del quiroprctico

El quiroprctico tiene que estar detrs del paciente y, depen-
diendo de la diferencia de tamao de ambos, podr estar de pie
o sentado. El quiroprctico tiene que estabilizar al paciente
presionando su propio pecho contra las escpulas del paciente.

Contacto
El quiroprctico debe rodear los hombros del paciente con
ambos brazos. Las dos muecas deben estar estiradas y las bases
anteriores de los metacarpianos puestas sobre sendas articula-
ciones esternoclaviculares. Los dedos pueden estar entrelazados.
Fig. 8.1.5(a)
Procedimiento
Las dos muecas del quiroprctico deben estar extendidas para
La tensin de precarga articular se consigue tirando suavemente
ayudar a que el contacto con el esternn sea firme
con los brazos hacia los lados. Luego, sin aflojar la tensin, hay
que efectuar un empuje de delante a atrs al mismo tiempo que
el paciente espira.
Si la prdida de deslizamiento del juego articular es bilateral,
entonces el impulso ha de aplicarse por igual con ambos brazos.
En cambio, si la prdida de deslizamiento del juego articular es
unilateral, el tirn ser tambin unilateral y el brazo inactivo
har de estabilizador.

Punto de contacto

Fig. 8.1.5(b)
El punto de contacto es la parte distal anterior del radio
 8.2

Articulacin acromioclavicular
Articulacin acromioclavicular
Tuberosidad Clavcula
acromion

Cavidad glenoidea
Apfisis
coracoides
Tuberosidad
mayor Escpula

Labrum
glenoidale

Hmero Tuberosidad menor

8.2.A Evaluacin del juego articular deslizamiento superoinferior

y anteroposterior de la articulacin acromioclavicular
8.2.B Evaluacin del juego articular deslizamiento superoinferior
de la articulacin acromioclavicular en posicin alternativa
8.2.1 Tcnica de empuje anteroposterior de la articulacin
acromioclavicular en posicin supina
8.2.2 Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin
acromioclavicular con el paciente sentado Mtodo I
8.2.3 Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin
acromioclavicular con el paciente sentado Mtodo II
8.2.4 Tcnica de cada corporal superoinferior de la articulacin
acromioclavicular en posicin supina y con el hombro hiperabducido
8.2.5 Tcnica de empuje superoinferior y posteroanterior
de la articulacin acromioclavicular con el paciente sentado
8.2.6 Tcnica de movilizacin en circunduccin de la articulacin
acromioclavicular en posicin supina
8.2.7 Tcnica de tirn superoinferior de la articulacin acromioclavicular
en posicin supina Mtodo I
8.2.8 Tcnica de tirn superoinferior de la articulacin acromioclavicular
en posicin supina Mtodo II
8.2.9 Tcnica de tirn superoinferior y anteroposterior de la articulacin
acromioclavicular en posicin prona

124
 8.3

La articulacin glenohumeral
Acromion Apfisis
coracoides

Tuberosidad
mayor
Cuello de la escpula
Cuello
anatmico
Cavidad glenoidea

Tuberosidad
menor
Escpula
Hmero

Tcnicas anteroposteriores para la articulacin glenohumeral

8.3.A Evaluacin del juego articular del deslizamiento anteroposterior del hmero en la cavidad glenoidea
8.3.1 Tcnica de tirn con flexin para la articulacin glenohumeral, sentado
8.3.2 Tcnica de empuje anteroposterior con flexin para la articulacin glenohumeral en posicin supina
8.3.3 Tcnica de tirn anteroposterior con abduccin y rotacin externa para la articulacin glenohumeral en posicin prona
8.3.4 Tcnica de retroceso anteroposterior de la articulacin glenohumeral en posicin supina
8.3.5 Tcnica de empuje anteroposterior con abduccin y rotacin para la articulacin glenohumeral en posicin supina

Tcnicas superoinferiores para la articulacin glenohumeral

8.3.B Evaluacin del juego articular del deslizamiento superoinferior del hmero en la cavidad glenoidea
8.3.6 Tcnica superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral en posicin supina
8.3.7 Tcnica de tirn superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral con el paciente de lado
8.3.8 Tcnica de movilizacin superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado
8.3.9 Tcnica de tirn superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral en posicin prona
8.3.10 Tcnica de movilizacin superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral en posicin prona
Tcnicas inferosuperiores para la articulacin glenohumeral
8.3.C Evaluacin del deslizamiento inferosuperior del juego articular del hmero en la cavidad glenoidea
8.3.11 Tcnica de tirn inferosuperior para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado
8.3.12 Tcnica de tirn inferosuperior con flexin y rotacin interna para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado
8.3.13 Tcnica de tirn inferosuperior con flexin y rotacin externa para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado
8.3.14 Tcnica de tirn inferosuperior con abduccin y rotacin externa para la articulacin glenohumeral en posicin prona

Tcnicas mediolaterales para la articulacin glenohumeral

8.3.D Evaluacin del deslizamiento mediolateral del juego articular del hmero en la cavidad glenoidea
8.3.15 Tcnica de movilizacin mediolateral para la articulacin glenohumeral en posicin supina
Tcnica de movilizacin en circunduccin para la articulacin glenohumeral
8.3.16 Tcnica de movilizacin en circunduccin con traccin y abduccin en posiciones supina o prona
Tcnica de movilizacin con abduccin para la articulacin glenohumeral
8.3.17 Tcnica de movilizacin en abduccin con rotacin externa o interna para la articulacin glenohumeral en posicin
supina

133
 8.4

Articulacin escapulotorcica

Esplenio del cuello

Elevador de la escpula
Romboides menor
Supraspinoso
Infraspinoso

Redondo
menor

Redondo
Romboides
mayor
mayor

Cabeza lateral
(trceps)

Cabeza larga (trceps)

Dorsal ancho

8.4.1 Tcnica de movilizacin inferosuperior para la articulacin escapulotorcica

en posicin prona
8.4.2 Tcnica de movilizacin lateromedial para la articulacin escapulotorcica en
posicin prona
8.4.3 Tcnica de movilizacin de la rotacin de la articulacin escapulotorcica en
posicin prona

151
 8.5

El codo

Hmero

Cndilo
humeral
Trclea
Articulacin
humerorradial
Articulacin Articulacin
radiocubital humerocubital
proximal

Radio
Cbito

Tcnicas para la articulacin humerocubital

8.5.A Evaluacin del juego articular de la articulacin humerocubital
8.5.B Evaluacin del juego articular de la articulacin humerocubital: distraccin a lo largo del eje longitudinal
8.5.1 Tcnica de empuje mediolateral con palanca corta para la articulacin humerocubital con el paciente en posicin
supina, sentado o de pie Mtodo I
8.5.2 Tcnica de empuje mediolateral con palanca corta para la articulacin humerocubital en posicin supina, sentado
o de pie Mtodo II
8.5.3 Tcnica de empuje lateromedial con palanca corta para la articulacin humerocubital en posicin supina, sentado
o de pie Mtodo I
8.5.4 Tcnica de empuje lateromedial con palanca corta para la articulacin humerocubital en posicin supina, sentado
o de pie Mtodo II
8.5.5 Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la articulacin humerocubital, sentado o de pie
8.5.6 Tcnica de movilizacin en circunduccin para la articulacin humerocubital, sentado, de pie o en posicin supina
8.5.7 Tcnica de movilizacin con estiramiento anteroposterior para la articulacin humerocubital, sentado o en posicin
supina
8.5.8 Tcnica de movilizacin con estiramiento para la extensin de la articulacin humerocubital, de pie, sentado o prono

Tcnicas para la articulacin radiocubital proximal

8.5.C Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocubital
8.5.D Evaluacin del deslizamiento posteroanterior del juego articular de la articulacin radiocubital
8.5.9 Tcnica de tirn con rotacin externointerna para la articulacin radiocubital, sentado, de pie o en posicin supina
8.5.10 Tcnica de empuje con rotacin internoexterna para la articulacin radiocubital con el paciente sentado
o en posicin supina
8.5.11 Tcnica de retroceso posteroanterior para la articulacin radiocubital en posicin prona
8.5.12 Tcnica de empuje a lo largo del eje longitudinal para la articulacin radiocubital, sentado, de pie o en posicin supina

Tcnicas para la articulacin humerorradial

8.5.E Evaluacin del juego articular de la articulacin humerorradial: deslizamiento anteroposterior
8.5.13 Tcnica de distraccin anteroposterior para la articulacin humerorradial en posicin prona
8.5.14 Tcnica de movilizacin con estiramiento anteroposterior para la articulacin humerorradial, sentado o en posicin
supina

154
 8.6
Mueca y mano
Cabeza

Base
Cabeza
Cabeza

Cabeza
Cabeza Base
Base

Base Base
Cabeza
I metacarpiano V metacarpiano
II metacarpiano
Base Hueso grande
Trapecio Hueso ganchoso
Piramidal
Pisiforme
Trapezoide
Semilunar
Escafoides

Radio Cbito

Tcnicas interfalngicas
8.6.A Evaluacin del juego articular de las articulaciones interfalngicas
8.6.1 Tcnica de tirn con palanca corta, posteroanterior y anteroposterior, para
las articulaciones interfalngicas
8.6.2 Tcnicas de traccin lateromedial con palanca corta y/o mediolateral para
las articulaciones interfalngicas
Tcnicas para las articulaciones metacarpofalngicas
8.6.B Evaluacin del juego articular de las articulaciones metacarpofalngicas
8.6.3 Tcnica de extensin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para las
articulaciones metacarpofalngicas primera, segunda y tercera
8.6.4 Tcnica de extensin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para
las articulaciones metacarpofalngicas cuarta y quinta
8.6.5 Tcnica de flexin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para
las articulaciones metacarpofalngicas segunda, tercera, cuarta y quinta
Tcnicas para las articulaciones intermetacarpianas
8.6.C Evaluacin del juego articular de las articulaciones intermetacarpianas
8.6.6 Tcnica de apretar para movilizar las articulaciones intermetacarpianas
Tcnicas para las articulaciones carpometacarpianas
8.6.D Evaluacin del juego articular de las articulaciones carpometacarpianas
8.6.7 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta y con distraccin a lo largo
del eje longitudinal para la primera articulacin carpometacarpiana
8.6.8 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la primera articula-
cin carpometacarpiana
8.6.9 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la primera articula-
cin carpometacarpiana
8.6.10 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas segunda o tercera Mtodo I
8.6.11 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas segunda o tercera Mtodo II
8.6.12 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas segunda o tercera
8.6.13 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas cuarta o quinta
8.6.14 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas cuarta o quinta
Tcnicas para las articulaciones intercarpianas
8.6.E Evaluacin del juego articular de las articulaciones intercarpianas
8.6.15 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para el juego articular
del trapecio sobre el escafoides
8.6.16 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para el juego articular
del trapecio sobre el escafoides
8.6.17 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta y extensin
posteroanterior del hueso grande sobre el escafoides
8.6.18 Tcnica de tirn con palanca corta y flexin anteroposterior para el juego
articular del hueso grande sobre el escafoides
8.6.F Evaluacin del juego articular de articulaciones intercarpianas contiguas
8.6.19 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta para el juego articular
del pisiforme sobre el piramidal
8.6.20 Tcnica de tirn mediolateral con palanca corta para el juego articular del
pisiforme sobre el piramidal
8.6.21 Tcnica de retroceso posteroanterior para el juego articular del piramidal
sobre el hueso ganchoso
Tcnicas para las articulaciones radiocarpianas
8.6.G Evaluacin del juego articular de las articulaciones radioescafoidea
y radiosemilunar
8.6.22 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la articulacin
radioescafoidea
8.6.23 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la articulacin
radioescafoidea
8.6.24 Tcnica de extensin posteroanterior de la mueca para la articulacin
radioescafoidea
8.6.H Evaluacin del juego articular del escafoides sobre el radio
8.6.25 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta para la articulacin
radioescafoidea
8.6.J Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocarpiana con extensin
a lo largo del eje longitudinal
8.6.26 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la articulacin
radiosemilunar
8.6.27 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la articulacin
radiosemilunar
Tcnicas para la articulacin radiocubital distal
8.6.K Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocubital distal
8.6.28 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la articulacin
radiocubital distal
8.6.29 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la articulacin
radiocubital distal

165
 Seccin
II

La extremidad inferior
 8.7

Articulacin de la cadera

Ilion

Fvea de
la cabeza
Acetbulo del fmur

Cabeza
Trocnter
mayor
Hu
Cuello es
op
ub
is
Agujero
obturado
Fmur

Cuerpo Trocnter
Isquion
menor

Evaluacin del juego articular de la cadera 8.7.6 Tcnica de movilizacin con abduccin iliofemoral
8.7.A Extensin a lo largo del eje longitudinal en decbito lateral
8.7.B Deslizamiento superoinferior con flexin de la articulacin 8.7.7 Tcnica de movilizacin en circunduccin iliofemoral
de la cadera en decbito lateral
8.7.C Deslizamiento superoinferior con flexin y rotacin interna 8.7.8 Tcnica de movilizacin con abduccin/rotacin interna
8.7.D Deslizamiento superoinferior con flexin y rotacin externa iliofemoral en decbito prono
8.7.E Deslizamiento posteroanterior con extensin 8.7.9 Tcnica de movilizacin internoexterna iliofemoral
8.7.F Deslizamiento anteroposterior con flexin en posicin supina
8.7.G Deslizamiento internoexterno 8.7.10 Tcnica de movilizacin iliofemoral anteroposterior
8.7.H Extensin a lo largo del eje longitudinal con abduccin con flexin en posicin supina
8.7.I Aduccin 8.7.11 Tcnica de movilizacin con rotacin externointerna
iliofemoral en posicin supina
Tcnicas iliofemorales 8.7.12 Tcnica de movilizacin con rotacin internoexterna
8.7.1 Tcnica de movilizacin con flexin y abduccin/aduccin iliofemoral en posicin supina
iliofemoral en posicin supina 8.7.13 Tcnica de movilizacin con abduccin iliofemoral
8.7.2 Tcnica de movilizacin superoinferior iliofemoral en posicin supina
en posicin supina 8.7.14 Tcnica de movilizacin con aduccin iliofemoral
8.7.3 Tcnica de movilizacin con flexin/abduccin/rotacin en posicin supina
iliofemoral en posicin supina 8.7.15 Tcnica de movilizacin con flexin/abduccin/rotacin
8.7.4 Tcnica de movilizacin anteroposterior iliofemoral externa iliofemoral en posicin supina
en resorte en posicin supina 8.7.16 Tcnica de movilizacin con extensin iliofemoral
8.7.5 Tcnica de movilizacin posteroanterior iliofemoral a lo largo del eje longitudinal en posicin supina
en posicin prona 8.7.17 Tcnica de movilizacin con extensin iliofemoral
a lo largo del eje longitudinal en posicin prona

195
 8.8
La rodilla
Ligamento
cruzado
anterior
Ligamento
lateral
externo
Menisco
lateral
Tcnicas de rotacin de la articulacin femorotibial
8.8.A Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial
en rotacin internoexterna y externointerna
8.8.1 Tcnica de rotacin con rebote externointerna o internoexterna pa-
ra la articulacin femorotibial en posicin supina
8.8.2 Tcnica de flexin/rotacin externointerna o internoexterna para
la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo I
8.8.3 Tcnica de flexin/rotacin externointerna o internoexterna para
la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo II
8.8.4 Tcnica de rotacin externointerna con traccin/palanqueo para
la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo III
8.8.5 Tcnica de rotacin internoexterna con traccin/palanqueo para
la articulacin femorotibial en posicin supina
8.8.6 Tcnica modificada de rotacin externointerna o internoexterna con
traccin/palanqueo para la articulacin femorotibial en posicin supina
8.8.7 Tcnica a horcajadas de rotacin/flexin/extensin externointerna
o internoexterna para la articulacin femorotibial en posicin supina
8.8.8 Tcnica de flexin/rotacin para la articulacin femorotibial
en posicin prona
Tcnicas con traslacin medio/lateral para la articulacin femorotibial
8.8.B Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial:
traslacin lateral
8.8.9 Tcnica de distraccin/a horcajadas lateromedial para la articulacin
femorotibial en posicin supina
8.8.10 Tcnica de distraccin/a horcajadas mediolateral para la articulacin
femorotibial en posicin supina
8.8.C Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial
8.8.11 Tcnica de retroceso lateromedial para la articulacin femorotibial
en decbito lateral
8.8.12 Tcnica de retroceso mediolateral para la articulacin femorotibial
en decbito lateral
8.8.13 Tcnica de extensin lateromedial de la pierna para la articulacin
femorotibial en posicin supina
8.8.14 Tcnica de extensin mediolateral de la pierna para la articulacin
femorotibial en posicin supina
Tcnicas anteroposteriores para la articulacin femorotibial
8.8.D Evaluacin del juego articular anteroposterior y posteroanterior de la
articulacin femorotibial
210
Ligamento
cruzado
posterior
Ligamento
lateral
interno
Menisco
medial
8.8.15 Tcnica a horcajadas de flexin/extensin anteroposterior para
la articulacin femorotibial en posicin supina
8.8.16 Tcnicas de retroceso anteroposterior para la articulacin
femorotibial en posicin supina Variantes I, II y III
8.8.17 Tcnica anteroposterior con flexin para la articulacin
femorotibial en posicin supina
Tcnicas posteroanteriores para la articulacin femorotibial en posicin supina
8.8.18 Tcnica posteroanterior con flexin para la articulacin
femorotibial en posicin supina
8.8.19 Tcnica posteroanterior con flexin para la articulacin
femorotibial en posicin supina Mtodo II
8.8.20 Tcnica posteroanterior con flexin para la articulacin
femorotibial en posicin prona
Tcnicas de extensin a lo largo del eje longitudinal para la articulacin
femorotibial
8.8.E Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial
en extensin a lo largo del eje longitudinal
8.8.21 Tcnica de traccin/palanqueo en flexin para la articulacin
femorotibial en posicin supina
Tcnicas de movilizacin para la articulacin femorotibial
8.8.22 Tcnica con flexin/distraccin para la articulacin femorotibial
en posicin prona Mtodo I
8.8.23 Tcnica con flexin/ distraccin para la articulacin femorotibial
en posicin prona Mtodo II
8.8.24 Tcnica de circunduccin para la articulacin femorotibial
en posicin supina Mtodo I
8.8.25 Tcnica de circunduccin para la articulacin femorotibial
en posicin supina Mtodo II
8.8.26 Tcnica de circunduccin para la articulacin femorotibial
en posicin supina Mtodo III
Tcnicas de movilizacin rotuliana de la articulacin femorotibial
8.8.27 Tcnica superoinferior rotuliana en posicin supina
8.8.28 Tcnica oblicua rotuliana en posicin supina
8.8.29 Tcnicas rotulianas lateromediales I y II en posicin supina
8.8.30 Tcnicas rotulianas mediolaterales I y II en posicin supina
 8.9

Articulaciones tibioperoneas proximal y distal

Cabeza
del peron

Tibia

Peron

Ligamento y
membrana
interseos

Malolo
Malolo
Astrgalo medial
lateral

Evaluacin del juego de la articulacin tibioperonea proximal

8.9.A Deslizamiento anteroposterior y posteroanterior
8.9.B Deslizamiento inferosuperior con rotacin externa
8.9.C Deslizamiento superoinferior

Evaluacin del juego de la articulacin tibioperonea distal

8.9.D Deslizamiento inferosuperior de la articulacin tibiofibular distal con rotacin
externa

Tcnicas para la articulacin tibioperonea proximal

8.9.1 Tcnica posteroanterior con traccin/palanqueo en flexin para la articulacin
tibioperonea proximal en posicin prona
8.9.2 Tcnica posteroanterior con flexin para la articulacin tibioperonea proximal
8.9.3 Tcnica anteroposterior con flexin para la articulacin tibioperonea
en posicin prona
8.9.4 Tcnica de retroceso anteroposterior para la articulacin tibioperonea proximal
en posicin supina
8.9.5 Tcnica de retroceso posteroanterior para la articulacin tibioperonea
en posicin prona
8.9.6 Tcnica superoinferior para la articulacin tibioperonea proximal en decbito
lateral
8.9.7 Tcnica inferosuperior con flexin para la articulacin tibioperonea proximal
en posicin prona

Tcnicas para la articulacin tibioperonea distal

8.9.8 Tcnica inferosuperior para la articulacin tibioperonea distal en decbito
lateral
8.9.9 Tcnica superoinferior con traccin/palanqueo para la articulacin
tibioperonea distal en posicin supina
8.9.10 Tcnica de empuje directo anteroposterior para la articulacin tibioperonea
distal en posicin supina
8.9.11 Tcnica de empuje directo posteroanterior para la articulacin tibioperonea
distal en posicin prona

238
244
8.9.4 Tcnica de retroceso anteroposterior para
la articulacin tibioperonea proximal en posicin
supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs a delante del juego articular
del peron sobre la tibia.
Postura del paciente
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada com-
pletamente extendida. El mecanismo de cada (ver el Glosario,
pg. 307) de la seccin plvica de la camilla teraputica debe
estar adaptado al peso del paciente y amartillado.
Posicin del quiroprctico
El quiroprctico est de pie en el lado de la articulacin afectada,
mirando hacia la lnea media del paciente y de frente a la articu-
lacin tibioperonea derecha.
Contacto
a) El hueso pisiforme de la mano derecha se sita sobre la cara
anterior de la articulacin y la mano y la mueca forman un
arco bajo (ver el Glosario, pg. 307).
b) El hueso pisiforme de la mano izquierda se coloca sobre la
base de la mueca izquierda (del quiroprctico), con los
dedos rodeando la cara lateral de la misma. El pulgar rodea
la cara medial de la mueca para llegar a la posterior.
Procedimiento
Se aplica un ajuste de retroceso rpido y poco profundo (ver la
pg. 22) mediante un empuje uniforme de los pectorales, trceps
y ancneos.
Fig. 8.9.4
El paciente se coloca de manera que la zona posterior de la tibia
proximal se apoye en el cojn de la seccin plvica
Tcnica quiroprctica de las articulaciones perifricas
8.9.5 Tcnica de retroceso posteroanterior para
la articulacin tibioperonea en posicin prona
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs a delante del juego articular
del peron sobre la tibia.
Postura del paciente
El paciente est en posicin prona con las piernas extendidas.
Posicin del quiroprctico
El quiroprctico est de pie en el lado contralateral mirando a la
lnea media del paciente y al lado de la rodilla afectada.
Contacto
a) El hueso pisiforme de la mano izquierda se sita sobre la
tabaquera anatmica izquierda, con los dedos alrededor de
la cara lateral de la misma. El pulgar se sita sobre la parte
posterior de la mueca.
b) El hueso pisiforme de la mano derecha est en contacto con
la cara posterior y proximal del peron y la mano se man-
tiene en posicin de arco bajo (ver el Glosario, pg. 307).
Procedimiento
Se aplica un ajuste de retroceso rpido y poco profundo (ver el
Captulo 2).
Fig. 8.9.5(a)
La flecha indica el punto de contacto sobre el peron
Fig. 8.9.5(b)
El paciente est en posicin prona con la rodilla completamente
extendida. El quiroprctico est de pie en el lado contrario al de la
articulacin afectada
 8.10

Las articulaciones del pie y del tobillo

Astrgalo

Base Calcneo
Cabeza
CabezaBase
I cuneiforme
(a) Falanges I metatarsiano Navicular
cuneiforme intermedio
cuneiforme medial
Astrgalo cuneiforme lateral

Cuboides
Calcneo

(b) V metatarsiano
Falanges

Navicular cuneiforme medial

Astrgalo
cuneiforme intermedio

cuneiforme lateral
(c)
Calcneo Cuboides
Metatarsianos
Falanges

Tcnicas interfalngicas
8.10.A Evaluacin del juego articular de las articulaciones interfalngicas
8.10.1 Tcnicas de empuje directo y distraccin para la articulacin interfalngica en
posicin supina o prona

Tcnicas metatarsofalngicas
8.10.B Evaluacin del juego articular de las articulaciones metatarsofalngicas
8.10.2 Tcnicas de tirn inferosuperior y superoinferior con palanca corta para
la primera articulacin metatarsofalngica en posicin supina
8.10.3 Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primera articula-
cin metatarsofalngica en posicin supina Mtodo I
8.10.4 Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primea articula-
cin metatarsofalngica en posicin supina Mtodo II
8.10.5 Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primera articula-
cin metatarsofalngica Mtodo III
8.10.6 Tcnica de empuje directo inferosuperior para las articulaciones
metatarsofalngicas segunda, tercera, cuarta y quinta en posicin prona
8.10.7 Tcnica con flexin/distraccin para las articulaciones metatarsofalngicas
segunda, tercera, cuarta y quinta en posicin supina

Tcnicas intermetatarsianas
8.10.8 Tcnica de movilizacin apretando para las articulaciones intermetatarsianas
en posicin supina
8.10.9 Tcnica de movilizacin apretando para las articulaciones intermetatarsianas
en posicin prona
8.10.10 Tcnica de movilizacin en vaivn para las articulaciones intermetatarsianas
en posicin supina o prona

Contina en pg. siguiente

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