Historia clnica peditrica

Fecha: 25_10_10
Sala de pediatra
Cama #3 Hora
10:05 am

Datos generales:

Nombre: Yorlenys Espinal

Edad: 5 aos
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Fecha de nacimiento: 13 de marzo
Direccin: Las Cole, Arrenoso, (yuna)
Religin: evanglica
Escolaridad: preescolar
Informacin suministrada por: la madre del paciente
Parentesco: madre

Motivos de consulta

1. fiebre
2 .vomito
3. tos
4. dolor abdominal

Historia de la enfermedad actual

La madre de la paciente refiere que su hija se encontraba en aparente

buen estado de salud, cuando inicia un cuadro clnico caracterizado por:
Fiebre alta y persistente de 3 das de evolucin medicada con analgsicos
tipo acetaminofn, el cual no mejora el cuadro, adems, vomito en arcada,
de igual data de evolucin, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual coincida
luego de la ingestin de alimentos, no medicado , de color normal,
acompaado adems de disnea, de igual data de evolucin, sin
predominio de horario, tambin acompaada de tos ,con esputo de color
amarillo, de igual data de evolucin y dolor abdominal, sin precisin de
lugar , con meteorismo nocturno y tambin con el mismo tiempo de haber
evolucionado, por lo cual refiere ingreso al hospital San Vicente de Paul
con fines diagnsticos y teraputicos.

Antecedentes heredo-familiares:
Padre: muerto de paro cardiaco.
Madre: negado (25 aos de edad, soltera, nivel escolar: bachiller,
No trabaja y actualmente se encuentra en buen estado de salud)
Hermanos: una de las hermanas de 4 aos, ha sufrido de ameba.

Diagnstico de la familia:
-familia pequea, de un solo pariente (compuesta por madre e hijas)
-funcional
-De una buena dinmica familiar donde la madre es quien cuida de sus
hijas.

Antecedentes patolgicos personales

Neonatal: negado
Preescolar: negado
Niez: negado

Vacunas recibidas:
Anti polio: positivo
Pentavalente: positivo
Toxoide tetnico: positivo
Hepatitis: positivo
Varicela: positivo

Antecedentes hospitalarios:
Hospitalarios: negado
Transfusional: negado
Alrgicos: negado
Traumtico: negado
Medicamentoso: negado

Antecedentes personales no patolgicos:

Prenatales: embarazo tipo, natural (sin cesrea), realizado a los 19 aos de
la madre, con buen estado de salud y sin ningn tipo de complicaciones ni
traumatismo durante el embarazo.
Perinatales: fue un parto sin complicaciones, realizado luego de sus nueve
meses de embarazo, y el producto fue obtenido saludable, en buenas
condiciones, de una forma natural sin la utilizacin de frceps.

Desarrollo sicomotor:
Motor fino: aprendi a escribir a los cinco aos, sabe hacer figuras como
rectngulos, cuadrados, rayas adems de q sabe escribir palabras.
Motor grueso: aprendi a levantar objetos desde los 3 aos de edad,
realiza varias actividades acorde a su edad, dejo el gateo a los 9 meses,
etc.
Lenguaje: posee un lenguaje fluido de ms de 3 palabras, con buena
pronunciacin de la r y la s .
Social adaptativo:se relaciona muy bien con sus compaeros y amigos.
Alimentacin: dejo el seno al ao, y sigue utilizando la leche en bibern
Denticin: posee todas sus piezas dentarias, sin presencia de caries.

Habitad:
Casa: madera
Techo: cinc
Piso: cemento
Agua: de un pozo tubular
Servicio sanitario: letrina
Recoleccin de la basura: 2 veces por semana

Hbitos txicos:
Caf: negado
Alcohol: negado
Tabaco: negado
Drogas: negado
Te: negado

Interrogatorio por sistemas

Piel y Tegumentos: negado

Sistema Musculo esqueltico: negado
Sistema Endocrino: negado
Sistema Urogenital: negado
Sistema Hematopoytico: negado
Sistema Gastrointestinal: negado
Sistema Cardiovascular: negado
Sistema Respiratorio: disnea
Sistema Neurolgico: negado

Examen Fsico:

Descripcin General:
posicin: Paciente en decbito supino

Biotipo: constitucin leptosomica

Escala de glascow:

Respuesta ocular: 4

Respuesta verbal: 5

Respuesta motora: 6

Orientado en las 3 esferas del sensorio, con ligera palidez de piel y

mucosas, adecuada ventilacin mecnica, coherente.

Fascie: la cara se encuentra simtrica presenta un estado de serenidad,

estado de alerta y buen nimo.

Signos Vitales:
T.A:80/60 mmhg FR: 26 rsp/ min Temp.: 38.5 grados C

FC: 78Lat/min Talla: 111 Cms Peso (ideal): 43Lbs

Peso (real): desconocido

Presin pulso: ps-pd: 80-60=20

Presin arterial media: pppd3=20603=27

ndice de shock: latidos por minutops:7880=0.975

 Examen fsico regional:

Piel: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme,

buena textura y buena elasticidad.

Fanera:

Pelo: negro, crespo, no presenta alopecia.

Uas: presenta simetra, forma convexa, color uniforme

Cejas: normales

Cabeza:
normo ceflica con buena distribucin e implantacin del pelo, no
cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal.
Cara:
simtrica, segn talla y peso, con piel homognea, con leve palidez de piel
y mucosas.
Ojos:
iris simtricos, mviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta cuerpos
extraos en parpados, pupilas isocoricas,foto reactiva, saco lagrimal no
inflamado.
Nariz:
Tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de esputos),
no secreciones, ni aleteo nasal.
Odos:
Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantacin, no
doloroso a la digito presin del trago, permeable no sangrado ni ningn
tipo de secreciones.
Lengua:
Normo glosa, blanquecina, vula central.
Boca:
Labios simtricos, plidos, arcada dentaria completa, amgdalas en buen
estado.
Cuello:
Cilndrico, mvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos palpables,
con buena forma e intensidad, sin adenopatas.
Trax:
simtrico con buena expansin pulmonar, pex en 5to espacio intercostal
con lnea media clavicular izquierda.
Corazn:
Ruidos cardiacos regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos.
Pulmones:
Buena expansin murmullo vesicular disminuido, frmito tctil normal sin
estertores.
Abdomen:

Normal, plano, depresible, peritalsis positiva 3 en 5 minutos, no doloroso a

la palpacin.

Miembros superiores e inferiores:

Simtricos, mviles, normo coloreados, no lesiones, ni ninguna otra

patologa, no crepitacin, no acortamiento
Genitales: no realizado

Tacto Rectal: no realizado

Examen de laboratorio:

Glicemia.:214

Tipificacin, hemograma, examen de la orina , PCR.

(Valores desconocidos)

Medicamentos dosis via duracin

Sal salina 2000cc ts 24hrs
Cl,k 20 mgr. sc
ceftriona I gr. cd.12hrs.
Asmroxol 1 am Cd 8hrs
Sal.dexirosa 5% ts
Insulina nph 20 -10% sc

Acetaminofn 7.2cc Cd 6 hrs. SOS

hidrocortizona 9mgr. Cd 8 hrs.
Vitamina A en 50,000 Cd2 hrs.
perla

DIAGNOSTICO:

Diabetes milletus tipo 1

Neumona adquirida