GPC 495 Esquizofr Compl Cast 2009 PDF

Gua de Prctica
Clnica sobre
la Esquizofrenia
y el Trastorno
Psictico Incipiente
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica y

est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo en
cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Gua de Prctica
Clnica sobre
la Esquizofrenia n.
ci
y el Trastorno ac
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Psictico Incipiente ien

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MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
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Esta GPC es una ayuda para la toma de decisiones
b lic en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni susti-
tuye el juicio clnico del personal sanitario. pu
la
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a
5
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s
Edicin: 1 edicinmarzo 2009
m
Edita: Agncia d odAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua

i
RocrrBoronat, 81-95
cu Barcelona
s08005
n
tra 477-08-021-2
NIPO:
a n
H ISBN: 978-84-393-8089-4
Depsito Legal: B-13001-2009
Ministerio de Sanidad y Consumo

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques
Frum de Salut Mental
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c financiada mediante el convenio suscrito por el
Esta Gua de Prctica Clnica hasido
Pr
Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Con-
d e
sumo, y la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques, en el marco de
a el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
colaboracin previsto en
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rt aCmo citar este documento:
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Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Frum de Salut
Mental, coordinacin. Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Madrid: Plan de Ca-
lidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca
Mdiques; 2009. Gua de Prctica Clnica: AATRM. N 2006/05-2.
ndice
Presentacin 11
Autora y colaboraciones 13
Preguntas para responder 17
Resumen de las recomendaciones 19 .
n
1. Introduccin 27aci
liz
2. Alcance y objetivos tua 29
ac
3. Metodologa su 31
te
3.1. Introduccin
ien 31
3.2. Composicin del grupo de trabajo e nd 31
p
t
3.3. Revisin y sntesis de la literatura biomdica es 31
y
3.4. Formatos de presentacin ica 33
ln
3.5. Revisin externa C 34
a
tic
3.6. Realizacin de la prueba piloto c 34
Pr
de
3.7. Planificacin para la revisin y/o actualizacin 34
a
4. Consideraciones generales u 35
G
a
4.1. Definicin est 35
4.2. Historia natural y curso de 35
n
4.3. Epidemiologa a ci 38
lic
5. Lneas generales del manejo p ub
de la esquizofrenia
y el trastorno psicticol a
e incipiente
d
41
es
5.1. Diagnstico ydevaluacin 41
os
5.2. Manejo psiquitrico 46
a
5
5.3. Desarrollo
d e del plan teraputico 48
s
6. Tipos m y mbitos de intervencin 51
d o
urri Intervencin farmacolgica
6.1. 51
c
a ns6.2. Terapia electroconvulsiva 75
tr
a n 6.3. Intervenciones psicosociales 76
H
6.3.1. Terapia cognitivo-conductual 80
6.3.2. Psicoterapia de apoyo 84
6.3.3. Psicoterapia psicodinmica 85
6.3.4. Psicoeducacin 87
Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente 7

6.3.5. Intervencin familiar 89
6.3.6. Rehabilitacin cognitiva 92
6.3.7. Entrenamiento en habilidades sociales 95
6.3.8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria 97
6.3.9. Tcnicas expresivas 97
6.3.10. Apoyo a la insercin laboral 98
n.
6.3.11. Recursos de vivienda 101ci
a
iz
6.4. Modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad al
103
tu
6.4.1. Equipos de salud mental comunitarios ac 104
su
e
6.4.2. Gestin de casos y tratamiento asertivo comunitario
ent 105
i
6.5. Monitorizacin del estado de salud y comorbilidad somtica end 109
p
6.6. Estigma y discriminacin t 111
s e
y
7. Tratamiento segn fases del trastorno y situaciones especiales 113
a c
l ni
7.1. Fases precoces de la psicosis: psicosis incipiente C 114
a
7.1.1. Fase de estado mental de alto riesgo ctic 114
r
7.1.2. Fase de primer episodio psictico e P 116
d
a
7.1.3. Fase de recuperacin tras el primer u episodio 119
G
7.2. Fases de la esquizofrenia s ta 122
e
7.2.1. Fase aguda (o crisis) de 122
n
7.2.2. Fase de estabilizacin c i (o postcrisis) 125
a
b lic
7.2.3. Fase estable (oude mantenimiento) 128
p
7.3. Situaciones especiales la 130
e
e sd
7.3.1. Trastornos d relacionados con el uso de sustancias 130
o s
a
7.3.2. Esquizofrenia y suicidio 132
5
7.3.3.deConducta violenta 133
s
m
7.3.4. Sntomas depresivos 135
d o
i
urr 7.3.5. Pacientes sin hogar 136
sc
8. a n Red asistencial para la atencin a los pacientes
tr
a n con esquizofrenia, dispositivos, programas y servicios 137
H
9. Difusin e implementacin 143
10. Recomendacin de investigacin futura 145
Anexos 147
A1. Tablas con los niveles de evidencia cientfica
y grados de las recomendacin 149
8 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

A2. Figuras y tablas 151
A3. Informacin para pacientes 161
A4. Abreviaturas 175
A5. Declaracin de inters 177
A6. Comparacin de la calidad metodolgica de las GPC y recomendaciones
sobre esquizofrenia segn el cuestionario AGREE 181
.
A7. Bsquedas bibliogrficas y estrategias utilizadas 187 in
ac
A8. Cuestionario de revisin de la GPC y resumen de liz
ua
las revisiones externas efectuadas ct 197 a
Bibliografa su 199
e
ent
i
nd
pe
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y
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Presentacin
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, se precisan profesio-
nales con conocimientos y habilidades actualizados.
Aunque la informacin cientfica es ms accesible que nunca, las numerosas referen-
cias, la falta de tiempo y la necesidad de graduar la importancia de la evidencia cientfica
.
hacen necesarias ciertas herramientas dirigidas al apoyo de la toma de decisiones clnicas. in
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) dan respuesta a las preguntas ms relevantes que ac
liz
se pueden realizar ante un enfermo con una patologa concreta y presentan la evidencia ua
ct las
cientfica en forma de recomendaciones graduadas segn la calidad de los estudios aque
apoyan. su
e
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ndi
Conscientes de que las GPC facilitan a diario la toma de miles de decisiones clnicas
pe
en el mbito asistencial y que son una herramienta para mejorar los resultados en salud, la

est
Agencia de Calidad apoya su elaboracin, difusin y utilizacin, a la vez que vela para que
las GPC elaboradas en Espaa sean de calidad. y
a
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional ic de Salud (SNS) cre
ln
el proyecto GuaSalud, que tiene como objetivo final la mejora C en la toma de decisiones
a
it c
clnicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de actividades de formacin y de la
c
configuracin de un registro de GPC en el SNS. Desde r
P entonces, el proyecto GuaSalud
ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios e
d explcitos generados por su comit
a
cientfico, las ha registrado y las ha difundido a travs de Internet.
u
G
A principios del ao 2006 la DireccinstaGeneral de la Agencia de Calidad del SNS
e
elabor el Plan de Calidad para el SNS que
e se despliega en doce estrategias.
d
El propsito de este plan es incrementar n la cohesin del SNS y ayudar a garantizar la
c i
mxima calidad de la atencin sanitaria a a todos los ciudadanos con independencia de su
b lic
lugar de residencia. u p
La estrategia dcima del la
d e plan se dirige a la mejora de la prctica clnica e incluye
como objetivos la disminucin s de la variabilidad de la prctica clnica y el fomento de la
elaboracin y uso de las deGPC. GuaSalud, en lo que respecta a la creacin de un registro,
os
la formacin y la asesora,
a y el programa de elaboracin de las GPC en lo que respecta a
5
la creacin de nuevas guas, estn respondiendo a los objetivos planteados en el Plan de
de
Calidad. s
m
do
En 2006 se encomend la elaboracin de ocho GPC a diferentes agencias y grupos
r r i
de expertos en patologas prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. Esta ac-
s
tualizacincu de la Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico
a n
t r
incipiente forma parte de este grupo de guas.
an
H Adems, se encarg la definicin de una metodologa comn de elaboracin de GPC
dentro del SNS. Este encargo se concret en un Manual metodolgico para la elaboracin de
GPC, que est a disposicin de todos los profesionales desde noviembre de 2007 y que desde
el punto de vista metodolgico es el referente para las guas realizadas en este programa.
Actualmente, estn en proceso de elaboracin, en colaboracin con las mismas institu-
ciones y con la participacin de las sociedades cientficas implicadas, otras catorce guas.

En 2007 se renov el proyecto GuaSalud y se cre la Biblioteca de Guas de Prctica
Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros servicios y
productos de Medicina Basada en la Evidencia que vayan dirigidos a apoyar la toma de
decisiones clnicas. Tambin hace especial nfasis en la difusin, la diseminacin y la imple-
mentacin de las GPC para favorecer su uso, as como en la evaluacin de los resultados
sobre la salud de los ciudadanos.
La esquizofrenia y otras formas de psicosis representan un importante problema de
salud pblica, ya que estos trastornos pueden afectar gravemente el desarrollo psicolgico .
n
y social de las personas afectadas y de su entorno familiar y social. i
ac
Sin embargo, los avances cientficos registrados en los ltimos aos hacen concebir
a liz
u
esperanzas respecto a su tratamiento y a la rehabilitacin de los afectados. Asimismo,
a ct es-
su
tudios recientes muestran que el curso clnico puede variar si se instaura una intervencin
precoz y especfica adaptada a las fases iniciales de estos trastornos. t e
i en
e nd
En esta direccin, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) conjuntamente con
la Asociacin Internacional de Psicosis Incipiente hicieron pblica en elpao 2005 una de-
t
claracin para impulsar la intervencin precoz y la recuperacin para esjvenes con psicosis
temprana. y
a
ic
Esta GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psicticolnincipiente es, a la vez, una
C
actualizacin de la gua publicada en el ao 2003 y una campliacin a de contenidos que
it
contempla los trastornos psicticos incipientes. Pretende c poner a disposicin de los pro-
Pr
fesionales y usuarios de los servicios sanitarios una informacin rigurosa de la evidencia
d e
cientfica disponible para el tratamiento de dichos a trastornos, y facilitar de esta manera
u
el desarrollo de intervenciones preventivas, teraputicas y rehabilitadoras que permitan
G
t a
mejorar el curso clnico, el pronstico y la calidad de vida de quienes los padecen y de su
es
entorno familiar y social. d e
in
ac
Pablo Rivero Corte
b lic
Director General pu
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Agencia de Calidad dele Sistema Nacional de Salud
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5
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H

Autora y colaboraciones
El Frum de Salut Mental y la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques
han realizado conjuntamente la actualizacin de la Gua de Prctica Clnica que aqu se
presenta. El Grupo de trabajo que ha desarrollado la GPC est constituido por un grupo
coordinador y un grupo elaborador. A continuacin se detallan los nombres de las perso-
nas que han formado parte de estos grupos, as como otros colaboradores y los revisores n.
i
externos: ac
a liz
tu
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre ac la
s u
Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente
n t e
e
ndi
pe coordinador
Grupo
t
es Mental Les Corts.
Llus Lalucat, psiquiatra (coordinador). Centro de Higiene
y
a
Frum de Salut Mental (Barcelona)
ic
l n
Judith Angls, trabajadora social. Plan de Servicios Individualizados, C Les Corts-Sarri-
c a
Sant Gervasi. CHM Les Corts. Frum ti de Salut Mental (Barcelona)
r c
Ana Aznar, psicloga. Servicios P de Rehabilitacin Comunitaria.
d e
CHM Les Corts. a Frum de Salut Mental (Barcelona)
u
David Buss, psiquiatra. Centro de GSalud Mental de Adultos Horta-Guinard.
s ta
e Frum de Salut Mental (Barcelona)
d e
Maite Carbonero,
i n psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos.
acCHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
l ic
ub Casaas, psicloga. Departamento de Investigacin.
pRocio
la CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
d e
s
Gustavo Faus, psiquiatra.de Centro de Salud Mental de Adultos, dreta de lEixample.
o s
CPB-SSM. Frum de Salut Mental (Barcelona)
a
5
de Imma Guillamn, psicloga. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i
s Recerca Mdiques (Barcelona)
m
o
r rid Carles Martnez, psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos.
u CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
nsc
tra Laia Mas, psicloga. Departamento de Formacin, Docencia, Investigacin y
an Publicaciones, CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
H
M Teresa Romero, enfermera. Centro de Salud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi.
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
Raquel Rubio, psicloga. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.

Maite San Emeterio, psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos.
Ignasi Snchez, psiquiatra. Clnica Llria Comunidad Teraputica.
CPB-SSM. Frum de Salut Mental (Barcelona)
Emlia Snchez, epidemiloga. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i
Recerca Mdiques (Barcelona)
Merc Teixid, psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi. n.
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)ci
a
liz
Francisco Villegas, psiclogo. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria. a
c tu
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona) a
su
e
Grupo ent elaborador
i
Jordi Andreu, terapeuta ocupacional. Servicios de Rehabilitacin e nd Comunitaria.
p
CHM Les Corts. Frum de SalutstMental (Barcelona)
e
y
Francisco Javier Aznar, psiclogo. Hospital decaDa. Fundacin Orienta.
i
Frum de ln Salut Mental (Barcelona)
C
a
Janina Carlson, psicloga. tDepartamento ic de Investigacin.
CHM Les Corts. Frum r c de Salut Mental (Barcelona)
P
d e
Claudia Casanovas, a psicloga. Fundaci Els Tres Turons.
u Frum Salut Mental (Barcelona)
G
t a
Gemma Castells, psicloga. es Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil.
CHM
e
d Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
i n
c
Juanjo Gil,caenfermero. Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil.
l i
b CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
pu
Elena Godoy, la
d e trabajadora social. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.
s CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
de
os David Lascorz, trabajador social. Residencia Llria, CPB-SSM.
a
5 Frum de Salut Mental (Barcelona)
d e
s Victria Lpez, psicloga. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.
m CPB-SSM. Frum de Salut Mental (Barcelona)
do
urri Rosa Ordez, psicloga. Centro de Da, esquerre de lEixample.
sc
tr an Septimnia. Frum de Salut Mental (Barcelona)
an Carmen Pinedo, enfermera. Centro de Salud Mental de Adultos,
H
dreta de lEixample. CPB-SSM. Frum de Salut Mental (Barcelona)
Mercedes Serrano, trabajadora social. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.
Slvia Vidal, psicloga. Asociacin para la Rehabilitacin de Enfermos Psquicos
(AREP). Frum de Salut Mental (Barcelona)

Colaboracin experta
Antoni Parada, documentalista, Agncia dAvaluaci de Tecnologia i
Recerca Mdiques (Barcelona)
Revisores externos
Dr. Miquel Bernardo. Coordinador de Investigacin del Institut Clnic de Neurocincies
del Hospital Clnic. Corporaci Sanitria Clnic (Barcelona)
n.
Dr. Antonio Ciudad. Unidad de investigacin clnica.ci
a
Laboratorios Lilly Research (Madrid)
a liz
tu
Dr. Alberto Fernndez. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (Madrid) ac
su
Dr. Mariano Hernndez. Jefe de Servicios Salud e
t Mental.
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra i en (Madrid)
d
pen
Dra. Roser Llop. Fundaci Institut Catal de Farmacologia t (Barcelona)
es
Sr. Jordi Masi. Presidente de la Fundaci y Seny (Barcelona)
c a
i
Dr. Fermn Mayoral. Jefe de Seccin de Psiquiatra del Complejo ln Hospitalario Carlos
C
Haya Asociacin andaluza de rehabilitacin a psicosocial (Mlaga)
t ic
c
Dr. Rafael Penads. Institut Clnic de Neurocincies, Pr Hospital Clnic (Barcelona)
d e
Dr. Jos J. Uriarte. Hospital a de Zamudio. Federacin Espaola de
Asociaciones u
G de Rehabilitacin Psicosocial (Vizcaya)
t a
Dr. scar Vallina. es Servicio Cntabro de Salud (Cantabria)
d e
n
c i Declaracin de intereses:
a
l ic
Todos los miembros del Grupoude b trabajo (coordinador y elaborador), as como los re-
p
visores externos, han declarado la ausencia de conflicto de inters mediante un formulario
e
diseado para tal fin (anexo sd 5). Esta gua es editorialmente independiente de la entidad
financiadora. de
os
a
5
d e
s
m
d o
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H

Preguntas para responder
A continuacin se presentan las preguntas clnicas que el grupo de trabajo consider que
la Gua de Prctica Clnica (GPC) deba responder segn el tipo de intervencin.
Intervenciones farmacolgicas
Hay que utilizar de forma preventiva los antiparkinsonianos cuando se introducen n.
i
antipsicticos de segunda generacin? ac
a liz
Qu efectos adversos hay que tener en cuenta con los antipsicticos de segunda
tu
generacin? a c
su
Hay diferencias de eficacia entre los antipsicticos de primera y segunda e genera-
ent
cin? i
nd
Hay diferencias de eficacia entre los antipsicticos tipo Consta ypelos depots clsi-

cos? st e
y
Cul es la eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) deamantenimiento?
ic
ln
Est justificado el uso de antidepresivos en la esquizofrenia?
C
ca tratamiento?
Cules son los factores implicados en la adherencia ial
ct
r la esquizofrenia.
Efectos del cannabis sobre la aparicin y el curso de
P
de de la esquizofrenia.
Efectos de la cocana sobre la aparicin y el curso
u a
Cules son los antipsicticos con eficaciaGdemostrada sobre los sntomas negativos?
ta
es
Intervenciones psicosociales
e d
n
a) Intervenciones psicolgicas c i
l i ca
ub
El tratamiento especfico produce mayores beneficios que otras intervenciones psi-
colgicas? p
la
Cules son los formatos d e ms efectivos para el tratamiento inicial?
s
Hay alguna ventaja de en la combinacin de una intervencin especfica tanto conjunta
como secuencialmente os con otras intervenciones psicolgicas?
a
5
de
b) Rehabilitacin s psicosocial
m
do
El tratamiento especificado produce un beneficio ms all de los otros tratamientos
r r i
psicolgicos?
s cu
n Cules son los formatos ms eficientes para el tratamiento (por ejemplo, en grupo o
tra individualmente)?
an
H Hay alguna ventaja de combinar la intervencin especfica, ya sea concomitante o
secuencialmente con otras intervenciones psicolgicas?
Qu configuracin o configuraciones favorecen y promueven mejor la recupera-
cin?
Qu modelo de suministro de servicios promueve el empleo en trabajos remunera-
dos?

c) Modalidades de atencin a la comunidad
En qu consiste el tratamiento asertivo a la comunidad?
Cul es el perfil de pacientes a los cuales va destinado?
Qu tipo de tratamientos a la comunidad existen?
Cules son las diferencias entre las distintas modalidades de atencin a la comuni-
dad?
Existe evidencia cientfica de superioridad de alguna forma de tratamiento sobre .
n
alguna otra? ci a
Cules son los resultados de estos tratamientos? a liz
tu
Cul es el tiempo recomendado de estos tratamientos? ac
su
e
nt
ie
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pe
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y
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5
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H

Resumen de las recomendaciones*
1. Intervencin farmacolgica
Aspectos generales
La medicacin antipsictica debera ser prescrita siempre que sea posible de una n
.
i
A manera no coercitiva en combinacin con intervenciones psicosociales que incluyan ac
i z
estrategias de promocin de la adherencia.1 al u
a ct
Las medicaciones antipsicticas estn indicadas para casi todos los pacientes u que
A experimentan una recada aguda; la eleccin de la medicacin debera guiarse s por
e
las caractersticas individuales de cada paciente.2 e nt
i
nd
e tratamiento,
El peso y el ndice de masa corporal deben ser medidos al iniciopdel
despus mensualmente durante seis meses y, a partir de entonces,
t cada tres meses.
es la realizacin de
La consulta con un dietista es aconsejable as como el fomentar y
C ejercicio fsico regular. Tambin podra ser necesario considerar i ca una medicacin
con un menor riesgo de incremento de peso si ste no lnse modifica o es notable.
C
a
it c
Deberan tratarse con el paciente los pros y los contras, y proporcionarle apoyo
c
psicosocial. r
1
P
C
La glucemia plasmtica en ayunas y los perfilesde lipdicos deberan medirse al inicio,
a
as como a intervalos regulares durante suucurso.1
G
a
Una valoracin inicial ptima debera
est incluir una resonancia magntica, una
de
valoracin neurocognitiva, un examen neurolgico de trastornos neurolgicos y
C motores, un electrocardiograma, nmedicin de la altura y el peso (ndice de masa
c i
corporal), pruebas de deteccin a de sustancias ilegales, perfiles lipdicos y glucemia
ic
bl
plasmtica en ayunas (y/o HbA1c). 1
pu
la
s de
Prescripcin de antipsicticos
de y efectos adversos
o s
Los tratamientos a farmacolgicos deberan ser instaurados con extrema precaucin
en los pacientes 5 que no se han sometido a ningn tratamiento previo, bajo el princi-
d e
pio bsico de producir el mnimo dao posible, al tiempo que se alcanza el mximo
A
beneficio. s Esto significa la introduccin gradual, con una explicacin cuidadosa, de
m
dosis d o bajas de medicacin antipsictica junto con medicacin antimanaca o antide-
r i
ur
cpresiva cuando estos sndromes estn presentes.1
ns En pacientes que inician tratamiento por primera vez, se recomienda la eleccin
tra
an A de medicacin antipsictica de segunda generacin, puesto que est justificada por
H tener una mejor tolerancia y un menor riesgo de discinesia tarda.1
* Las recomendaciones actualizadas se sealan coloreando el espacio del grado de recomendacin.

Se recomienda el uso de la medicacin de segunda generacin oral como la rispe-
ridona, olanzapina, quetiapina, amisulpiride y aripiprazol como primera y segunda
lnea de tratamiento en el primer episodio de psicosis. Las dosis iniciales deben ser
bajas e incrementarse poco a poco en intervalos espaciados slo si la respuesta es
A
baja o incompleta. El malestar secundario, el insomnio y la agitacin deberan ser
tratados inicialmente con benzodiacepinas. Otros sntomas como la mana y la de-
presin grave requieren de tratamiento especfico con estabilizadores del humor y
antidepresivos.1
n.
Probablemente, estas dosis no tendrn un efecto temprano (durante los primeros ci
a
das) en el malestar, el insomnio y los trastornos conductuales secundarios a la psi- liz
a
C cosis, por lo que resultarn componentes esenciales provisionalmente en el manejo
c tu
de una atencin de enfermera especializada, un contexto seguro y de apoyo,u ya unas
dosis regulares y suficientes de benzodiacepinas.1 s
e
nt
Debera reconsiderarse una medicacin alternativa antipsictica de dprimera ie o se-
gunda generacin cuando la relacin riesgo-beneficio pueda cambiar e n para algunos
p
C
pacientes, por ejemplo, si hay aumento de peso, alteracin de lasttolerancia a la glu-
cosa o efectos adversos sexuales asociados al desarrollo de los e agentes de segunda
y
a
generacin.1 ic
ln
Se recomienda, en las situaciones de emergencia, evitar C
a el uso de primera eleccin
de frmacos propensos a socavar la futura adherencia it c al tratamiento por la produc-
c
C
cin de efectos indeseados que generen un efecto Pr subjetivo aversivo. Los frmacos
de primera generacin deberan ser utilizados de slo como ltima opcin en estas

circunstancias, particularmente el haloperidol, a dado que producen rigidez ms que
u
sedacin.1 G
a
st e afectiva se presentan efectos adversos, como
Si en un primer episodio de psicosis eno
d
por ejemplo aumento de peso o nel sndrome metablico, se recomienda el uso de
i
C
un antipsictico convencional.
c ac Si la respuesta es insuficiente, hay que valorar las
i
u bl
causas. Si no se producen efectos adversos, incrementar las dosis. Si la adherencia
p
es pobre, analizar los motivos, optimizar la dosis y ofrecer terapia de cumplimiento
teraputico.1 la
e
sd
de
s
Aspectos tcnicos de la prescripcin
o a
Se recomienda 5 el mantenimiento de la farmacoterapia para la prevencin de reca-
d e
das en las
s
fases estable y de estabilizacin, con dosis siempre dentro del intervalo
A
m
de tratamiento recomendado para los antipsicticos de primera y segunda genera-
o
ir d 2
cin.
ur
cLa
s medicacin antipsictica para el tratamiento de un primer episodio de psicosis
r
tB an debera mantenerse durante un mnimo de dos aos despus de la primera recupe-
an racin de los sntomas.2
H
En un primer episodio de psicosis, la dosificacin debe ser iniciada en la mitad
inferior del rango del tratamiento; los antipsicticos de segunda generacin estn
B
indicados debido al menor riesgo a corto y largo plazo de efectos adversos extrapi-
ramidales.2
B Se recomienda el uso de clozapina en casos de agresividad persistente.2

La administracin de mltiples medicamentos antipsicticos, tales como la com-
B binacin de frmacos de primera generacin y de segunda, no debera utilizarse
excepto durante los perodos de transicin de un cambio de medicacin.1
Las medicaciones antipsicticas, de segunda generacin o de primera, no deberan
C ser prescritas simultneamente, excepto por cortos perodos de tiempo durante una
transicin.3
No se recomienda la combinacin de un antipsictico con otro, ya que podra incre-
C .
mentar el riesgo de efectos adversos e interacciones farmacocinticas.3
in
ac
La recomendacin de combinar un medicamento antipsictico, un estabilizador del liz
a
C
humor y una benzodiacepina o un antidepresivo podra estar totalmente justificada
c tu
a
por las caractersticas de los sntomas comrbidos, que son extremadamenteu comu-
nes en los trastornos psicticos. 1 s
te n
e
Si el tratamiento parenteral se considerada necesario, la va intramuscular
ndi es pre-
C ferible a la intravenosa, desde el punto de vista de la seguridad. La e
p administracin
t
intravenosa debera ser utilizada slo en circunstancias excepcionales. 3
s e
Las constantes vitales deberan ser controladas despus deauna y administracin pa-
i c
renteral del tratamiento. La presin sangunea, el pulso, la lntemperatura y la frecuen-
C C
cia respiratoria deberan ser registrados en intervalosaregulares, establecidos por el
equipo multidisciplinar, hasta que el paciente vuelva it c a estar nuevamente activo. Si
c
Pr monitorizacin ms intensiva.
ste est dormido o parece estarlo, se requiere una 3
d e
La medicacin depot debera reservarse para a dos grupos. En primer lugar, para
aquellos que optan clara y voluntariamente u
G por esta va de administracin. Los me-
dicamentos inyectables de segunda generacin t a son preferibles debido a su mejor
es
tolerabilidad y un menor riesgo de ediscinesia tarda. En segundo lugar, para aque-
C d
llos que, a pesar de una serie de nintervenciones psicosociales integrales destinadas
i
a c
a promover la adaptacin y la adherencia, repetidamente fracasan en adherirse a la
b lic
medicacin necesaria y presentan recadas frecuentes. Esto resulta an ms urgente
cuando las consecuenciaspude las recadas son graves e implican un riesgo sustancial
la
tanto para el pacienteecomo para otros.1
sd
de
os
Resistencia alatratamiento antipsictico
5
de que estn recibiendo medicacin antipsictica de primera genera-
Los pacientes
cin y ens
los que persisten los sntomas positivos o negativos, o quienes experimen-
A m
tan oefectos adversos de malestar, deberan cambiar a medicacin antipsictica de
d
urri
segunda generacin oral bajo la estrecha supervisin de un especialista.1
nscSi el riesgo de suicidio es elevado o persistente a pesar del tratamiento para la
r
tAa
depresin, si tal tratamiento resulta ineficaz, o si la depresin no es grave, debera
a n
H contemplarse el uso inmediato de la clozapina.1
Se recomienda medicacin de segunda generacin para los pacientes que recaen
A a pesar de una buena adherencia a la medicacin antipsictica de primera genera-
cin, aunque deban tenerse en cuenta otras causas reversibles de las recadas.1
La clozapina debe ser introducida con garantas de seguridad en la primera ocasin
A
en caso de resistencia al tratamiento.1

Ante la falta de respuesta al tratamiento con una administracin adecuada de an-
A
tipsicticos de dos tipos diferentes, se recomienda el uso de clozapina.2
La medicacin antipsictica depot debera ser tenida en cuenta para aquellos pa-
B
cientes que presentan una pobre adherencia a la medicacin.2
Si los sntomas de la esquizofrenia no responden a los antipsicticos de primera
generacin, puede considerarse el uso de un antipsictico de segunda generacin
C previamente a un diagnstico de esquizofrenia resistente al tratamiento y a la intro- .
duccin de la clozapina. En estos casos, podra valorarse la introduccin de olanza- in
ac
pina o risperidona. Se recomienda informar a los pacientes.3 liz a
tu
La adicin de un segundo antipsictico a la clozapina podra tenerse en cuenta
ac en
C u mos-
personas resistentes al tratamiento en las que la clozapina por s sola no sesha
e
trado suficientemente efectiva. nt
3
e
n di
pe
Comorbilidad y medicaciones coadyuvantes t
es
Es posible aadir antidepresivos como complemento de losa yantipsicticos cuando
ic
B
los sntomas depresivos cumplen los criterios sindrmicos ln del trastorno por depre-
sin mayor o son graves, causando un malestar significativo C o interfiriendo con la
c a
t i
funcionalidad del paciente. 4
c
r
P de la esquizofrenia es una indi-
Un episodio de depresin mayor en la fase estable
B de
a
cacin de tratamiento con un frmaco antidepresivo.
u
2
G
ta
es
d e
2. Intervenciones psicosociales
i
n
ac
La eleccin de un determinado
b lic abordaje estar determinado tanto por el paciente,
C pu
su situacin clnica, necesidades, capacidades y preferencias, como por los recursos
existentes en un momento l a dado. 5
e
sd
Se recomienda que de las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por pro-
s
fesionales queotengan formacin especfica, experiencia suficiente, cualificacin
C a
(apoyada por5 supervisin y acompaamiento tcnico), as como disponibilidad y
e
d para poder mantener un vnculo a largo plazo.6
constancia
s
m
o
rid
2.1. Terapia cognitivo-conductual
ur c
a ns Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento de sn-
tr
an A tomas psicticos persistentes a pesar de recibir un tratamiento farmacolgico ade-
H cuado.3
La TCC debera estar indicada para el tratamiento de los sntomas positivos de la
A
esquizofrenia, especialmente las alucinaciones.7
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para ayudar en el desarrollo
A
del insight y para incrementar la adherencia al tratamiento.7

Se recomienda la TCC para evitar la progresin a psicosis en intervencin pre-
A
coz.8
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para prevenir la prescripcin
A
de frmacos y reducir la sintomatologa en la atencin a la psicosis incipiente.8
Se recomienda la TCC en fase aguda junto con los cuidados estndar para acelerar
A
la recuperacin y el alta hospitalaria.1
La TCC debera considerarse para el tratamiento del estrs, ansiedad y depresin n.
B en pacientes con esquizofrenia; para lo que debieran ser necesarias algunas adap- aci

i z
taciones a las tcnicas utilizadas en otras poblaciones.2 al u
t
ac
2.2. Psicoterapia de apoyo su
te
i en
nd de apoyo
Se recomienda desarrollar la alianza teraputica a partir de una actitud
e
C emocional y cooperacin, ya que desempea un importante papel en p el tratamiento
t
de las personas con esquizofrenia.9
s e
y
La terapia de apoyo no es recomendable como intervencin a
nic especfica en el cuida-
l
do habitual de personas con esquizofrenia si otras intervenciones de eficacia pro-
C
C bada estn indicadas y disponibles. A pesar de ello,cadeben tenerse en cuenta las
ti
c tratamientos psicolgicos ms
preferencias de los pacientes, especialmente si otros
r
eficaces no estn disponibles.9 P
e d
a
u
2.3. Psicoterapia psicodinmicata G
es
de
Los principios psicoanalticos y psicodinmicos pueden ser de utilidad para ayudar
C a los profesionales a comprender n
la experiencia de las personas con esquizofrenia
a
y sus relaciones interpersonales.ci 3
c li
b
pu
2.4. Psicoeducacine la
sd
de
Se recomienda implantar en los planes de tratamiento intervenciones psicoeducativas
A o s
para pacientesy familiares de forma habitual.10
a
5
de
Se recomienda graduar la transmisin de informacin en funcin de las necesidades
C s
e inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolucin del trastorno en
m
queose encuentre el paciente.3
d
urri
c
2.5.ns Intervencin familiar
ra
t
an Se recomiendan los programas de intervencin familiar (IF) para la reduccin de
H
A la carga familiar, mejora del funcionamiento social del paciente y disminucin del
coste econmico.11,12
Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes moderada o gravemente disca-
A pacitados y, sobre todo, en los de larga evolucin. En pacientes con inicio reciente
de la enfermedad habr que valorar cada situacin de forma individualizada.11,12

Debe ofrecerse IF a las familias que convivan o estn en contacto con pacientes
A que sufren esquizofrenia, sobre todo de aquellos que han recado o con riesgo de
recada y tambin en aquellos casos con sintomatologa persistente.3
Se recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejo de la emocin ex-
A presada, para evitar recadas y mejorar el pronstico de la enfermedad (sus efectos
se mantienen al cabo de 24 meses).11-16
Los programas debern aplicarse en grupos de familiares de pacientes homogneos .
teniendo en cuenta la emocin expresada y debern incluir de una u otra forma al in
A ac
propio paciente, sern aadidos al tratamiento habitual y con una duracin que liz
a
nunca ser inferior a seis meses para que resulte efectiva.11,12 tu
ac
Los pacientes deberan ser incluidos, siempre que sea posible, en las sesiones u
s de IF
A e
ya que reduce significativamente las recadas.3 n t
d ie
Se recomienda la IF prolongada en el tiempo (ms de seis meses) epara n reducir las
A p
recadas. 3
t
es
Los pacientes y sus familiares suelen preferir intervenciones de y familia individuales
A c a
en vez de las intervenciones de grupo multifamiliares. ni 3
l
Los programas deberan incluir siempre informacina aC las familias sobre la enfer-
A medad junto con diferentes estrategias, como tcnicas c tic de afrontamiento del estrs
o entrenamiento en resolucin de problemas.17,18P
r
de
B Se recomiendan las derivaciones a redes sociales a de pacientes y cuidadores.1
u
G
Los programas de IF deberan durar ms
s ta de nueve meses e incluir caractersticas
B de compromiso, apoyo y desarrolloede e habilidades, no simplemente informacin o
conocimiento compartido. 2 d
n
c i
Se recomienda transmitir deicforma a gradual la informacin en funcin de las necesi-
b l
C dades e inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolucin del trastorno
pu
en que se encuentre el lpaciente. a 3
d e
s
de
2.6. Rehabilitacin os cognitiva
a
Se recomienda 5 aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva, en sus diversas moda-
d e
A lidades, scomo tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una amplia gama

m
de condiciones clnicas del paciente con esquizofrenia.19
d o
rrirecomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva en el entorno cotidiano
Se
A cu
ns del paciente con esquizofrenia.
20
tr a
a n
H 2.7. Entrenamiento en habilidades sociales
Se recomienda aplicar el entrenamiento en habilidades sociales (segn el modelo de
A
resolucin de problemas) a pacientes graves o moderadamente discapacitados.21
El entrenamiento en habilidades sociales debe estar disponible para pacientes con
B
dificultades y/o estrs y ansiedad relacionadas con la interaccin social.2

2.8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria
El entrenamiento en las actividades de la vida diaria, basado en la evidencia
B cientfica, debera estar disponible para pacientes que tienen dificultades con las
tareas de funcionamiento cotidiano.2
2.9. Apoyo a la insercin laboral

Se recomienda alentar a las personas con esquizofrenia a encontrar un puesto n.
de trabajo. Los especialistas en salud mental deberan facilitarlo activamente ci
A a
y los programas especficos que incorporen esta intervencin necesitaran ser l iz
ua
ampliamente establecidos.1 ct a
s u
Se recomiendan los programas de trabajo con apoyo para la insercin laboral e de
nt
A personas con esquizofrenia, ya que se obtienen mejores resultados en comparacin
e
con el resto de intervenciones de rehabilitacin laboral.22,23 n di
e p
o ligeramente
A
Se recomienda ofrecer apoyo laboral a los pacientes moderada
e st
y
discapacitados y que estn en fase estable o de mantenimiento. 24,25
i ca
Los servicios de salud mental, en colaboracin con el personal ln social y sanitario y
otros grupos locales relevantes, deberan facilitar el accesoC a las oportunidades de
a
C t ic
c
trabajo, incluyendo un abanico de modalidades de apoyo adaptadas a las diferentes
r
P esquizofrenia.
necesidades y a las habilidades de las personas con 3
de
a
2.10. Recursos de vivienda u
G
s ta
Se aconseja que los recursos de vivienda e centren su atencin en la interaccin entre
B la persona atendida y su contexto,n activando de los recursos personales del individuo y
i
los recursos comunitarios en aras ac de conseguir la mxima autonoma posible.
26
i c
Siempre que sea posible udebera bl favorecerse la eleccin de aquellos recursos o
p
lugares donde la persona la desee vivir, atendiendo al derecho a contar con la
e
C oportunidad de hacerlo sd en un entorno lo ms normalizado posible, articulando los
de
programas de entrenamiento necesarios y ofreciendo el apoyo preciso para que
o s
pueda accedery mantenerse en dicho entorno.27
a
5
d e
s
3. Modalidades m
de atencin y seguimiento intensivo
d o
enurrila comunidad
c
ns
rtAa Se recomienda que los pacientes sean tratados en el entorno menos restrictivo
an posible y con posibilidades de ser seguro y permitir un tratamiento efectivo.4
H
3.1. Equipos de salud mental comunitarios
Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental a
A pacientes con trastorno mental grave ya que disminuye las muertes por suicidio, la
insatisfaccin con la asistencia y los abandonos de tratamiento.29

Se recomienda atencin comunitaria con un plan de cuidados integral a pacien-
tes con trastorno mental grave, incluyendo al paciente en la toma de decisiones y
A
poniendo nfasis en su capacitacin para que mejore el grado de satisfaccin del
paciente y su recuperacin social.30
Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental
que ofrezca tratamiento farmacolgico, terapia individual, de grupo y/o familiar,
C
medidas psicoeducativas y un tratamiento individualizado de intensidad variable
.
para los pacientes estables con discapacidad relativamente poco importante.28
n
a ci
iz
3.2. Gestin de casos y tratamiento asertivo comunitario al
tu
ac
Se recomienda la gestin de casos para la atencin comunitaria en pacientes su con
e
A nt
trastorno mental grave con vistas a incrementar la vinculacin a los servicios
e
y el
cumplimiento teraputico. 31
d i
p en
Se recomienda la gestin intensiva de casos en pacientes con trastorno
t mental gra-
A s
ve cuando stos hacen uso de los servicios hospitalarios con laefinalidad de reducir
y
este consumo.33 ca i
l n
Se recomiendan los programas de tratamiento asertivo C comunitario y de gestin
a
B ic frecuentan habitualmente
intensiva de casos en pacientes con esquizofrenia tque
c
los servicios. 32
r P
e
Se recomienda la gestin intensiva de casosayd los servicios de apoyo comunitarios,
C adems de la administracin de psicofrmacos u y psicoterapia, para pacientes que
G
presentan esquizofrenia de inicio precozt a (anterior a los 18 aos).34
s e
de
n
c i
a
lic
pub
la
sde
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

1. Introduccin
Esta GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente es una actualizacin y
ampliacin de la editada en el ao 2003. Para la actualizacin, se ha realizado una nueva
revisin sistemtica de la evidencia cientfica aparecida con posterioridad al ao 2002, y
para la ampliacin se han tenido en cuenta las nuevas aportaciones derivadas de la in-
vestigacin de las fases precoces de la esquizofrenia y del trastorno psictico incipiente. n.
Ambos aspectos han aconsejado modificar el orden de los contenidos, particularmenteac
i
li z
los referidos a las intervenciones asistenciales y la clasificacin de las fases de dichos tras-
t ua
tornos. Como podr verse, se ha optado por subdividir el curso clnico y las consiguientesac
u
recomendaciones en dos grandes etapas: fases precoces de las psicosis y fases des la esqui-
e
zofrenia propiamente dicha. nt
d ie
pen
Dado que se trata de una actualizacin, el documento que aqu se presenta ha man-
tenido cierta coherencia con la GPC editada en el ao 2003 y se alejaten algunos puntos
es
del formato y criterios metodolgicos asumidos en el marco del Programa de GPC para el
y
desarrollo del Plan de Calidad del SNS. c a
i
ln
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

2. Alcance y objetivos
La base sobre la que se asienta la prctica clnica es fundamentalmente el juicio clnico, es
decir, el conjunto de conocimientos y experiencias adquiridos por cada profesional clnico
a lo largo de su trayectoria profesional y que se expresa en cada una de sus actuaciones y
en la toma de decisiones frente a un paciente individual y concreto.
.
Sin embargo, el desarrollo cuantitativo y cualitativo de la investigacin cientfica en in
el mbito mdico general y en el psiquitrico en particular hacen difcil alos profesionales ac
liz
el mantenerse al da en unos conocimientos que crecen y se diversifican de forma expo- a
c tu
nencial. a
su
e
Por consiguiente, resulta necesario facilitar a todos y cada uno de los profesionales
ent
asistenciales que atienden a pacientes con esquizofrenia una informacindi actualizada y
n clnico. Esta
pe
fiable sobre los avances ofrecidos por la investigacin y aplicables al campo
informacin garantizar una mayor utilidad si puede ser expresadastcomo una GPC, es
e
decir, formulada como un conjunto de recomendaciones diseadasy para ayudar a los pro-
a
fesionales sanitarios y a los pacientes a seleccionar la mejor opcinic en el diagnstico y el
l n
C concretas.35
tratamiento de condiciones clnicas especficas en circunstancias
La elaboracin de una GPC aplicable a la esquizofrenia
ca
ti y al trastorno psictico inci-
r c
piente requiere que sea sometida a precisas condiciones P de realizacin y a una metodolo-
d e
ga que garantice una revisin sistemtica de la evidencia cientfica existente.
a
u recomendaciones debe necesariamente
Por otra parte, la elaboracin de una gua Gde
considerar las condiciones de prctica clnica tareal donde deben ser aplicadas; es decir, to-
es
dos aquellos elementos que condicionandel e juicio clnico y la prctica asistencial, como son
n
las caractersticas especficas de los profesionales asistenciales en cuanto a formacin, ex-
a ci
periencia y conocimientos tcnicosic especficos; las caractersticas de la poblacin asistida,
l
en particular la aceptabilidad deublas propuestas teraputicas y el consentimiento informa-
p
la que enmarcan el acto asistencial como la accesibilidad, la
do; y, por ltimo, las condiciones
e
disponibilidad de recursossdy las condiciones materiales de la asistencia.
d e
o s
Por todas estas razones, pretendemos ofrecer una gua que cumpla tanto con las exi-
gencias tcnicas y de a rigor metodolgico en lo concerniente a la revisin sistemtica y
5
de
elaboracin de las recomendaciones como una consideracin de las condiciones de apli-
s
cabilidad propias de nuestro entorno asistencial, particularmente por lo que se refiere a la
m
red de salud
o mental de utilizacin pblica.
d
urri
c
ns
Objetivo
tra
anEl objetivo de esta GPC es ofrecer recomendaciones para la atencin a pacientes con
H
esquizofrenia y trastorno psictico incipiente aplicables preferentemente en los servicios
de salud mental de utilizacin pblica. Esta GPC desarrolla recomendaciones sobre ac-
tuaciones diagnsticas, teraputicas y rehabilitadoras, con la finalidad de brindar apoyo
al profesional en la toma de decisiones. Pretende as adecuar mejor el tratamiento a cada
paciente, ofreciendo las diversas opciones teraputicas y rehabilitadoras segn cada fase
del trastorno y las caractersticas idiosincrsicas de cada paciente.

Los principales usuarios de esta GPC son los psiquiatras, psiclogos, enfermeros, traba-
jadores y educadores sociales, terapeutas ocupacionales, auxiliares psiquitricos y dems
profesionales de la salud mental. Su consulta puede ser tambin de utilidad para mdicos
de familia, enfermeros y otros profesionales de atencin primaria que atienden a los pa-
cientes con esquizofrenia.
Al igual que en la GPC anterior, el grupo de trabajo acord que la actualizacin de la GPC
se centrara en pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia y que, adems, incluye-
ra un apartado nuevo sobre intervencin precoz en la psicosis, que puede tener su inicio n.

tanto en la infancia como en la adolescencia o tambin en la edad adulta. La GPC ofreceaci
z
una visin amplia de la esquizofrenia y ha considerado el diagnstico, el tratamiento ayli la
tu
rehabilitacin de este problema de salud. ac
su
te
ien
e nd
p
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

3. Metodologa
3.1. Introduccin
La Gua de Prctica Clnica para la atencin al paciente con esquizofrenia fue editada y
presentada en diciembre de 2003. Dos aos despus de su publicacin, se inici un proceso
de revisin bibliogrfica, y se analiz la necesidad de su actualizacin, que finaliz con la n.
elaboracin de esta GPC que actualiza determinados aspectos y complementa otros pun-ci
a
tos relevantes no cubiertos en la primera edicin. liz
a
c
Dado que la actualizacin ha cambiado sustancialmente el contenido inicial, e aincluso
tu
u
ha incorporado un captulo nuevo, se ha optado por no destacar los cambios ens el texto.
e
A pesar de ello, se han identificado las nuevas recomendaciones coloreando eelntespacio del
i
grado de recomendacin. nd
pe
t
3.2. Composicin del grupo de trabajo y
es
Para la actualizacin de la GPC se incorporaron al grupo elaborador a profesionales de
n ic
l
distintas disciplinas implicadas en el trastorno. As, no slo participaron psiquiatras, sino
C
tambin psiclogos/as, enfermeros/as, trabajadores/as sociales a y terapeutas ocupaciona-
c tic
les, establecindose un equipo multidisciplinar que aport
Pr nuevas perspectivas. Asimismo,
participaron dos miembros de la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques
de
(AATRM) que ofrecieron el apoyo metodolgico. a u
El grupo de trabajo que ha desarrolladoala G GPC est constituido por un grupo coor-
s t
dinador y un grupo elaborador: e
e
d en parte, por los miembros que elaboraron la
a) Un grupo coordinador: formado,
i n
GPC anterior y que, liderados
c ac por un coordinador, llevaron a cabo la organizacin
de la GPC, el establecimiento l i del alcance y los objetivos, la formulacin de las
b
pu los aspectos metodolgicos y de apoyo al grupo elabo-
preguntas clnicas, as como
la
rador. de s
b) Un grupo elaborador:de formado por profesionales asistenciales que se encargaron
s
de la revisinoy sntesis de la literatura cientfica, as como de la elaboracin de las
a
5
recomendaciones que se deban actualizar. Cabe sealar que los miembros de este
grupo se e
d dividieron en cuatro subgrupos que abarcaban los diferentes aspectos
s
tratados
m en la GPC: tratamiento biolgico y atencin somtica, intervenciones psi-
o
id
cosociales,
rr
rehabilitacin psicosocial y modalidades de atencin a la comunidad.
cu el captulo de autora y colaboraciones se detalla la afiliacin y especialidad de los
sEn
n
tra
miembros del grupo de trabajo (coordinador y elaborador).
an
H 3.3. Revisin y sntesis de la literatura biomdica
Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica general de GPC y recomendaciones sobre el
manejo de la esquizofrenia y del trastorno psictico incipiente en las principales bases de
datos de medicina y psicologa: Pubmed/Medline, The Cochrane Database of Systematic
Reviews, The Cochrane Controlled Trials Register, The Health Technology Assessment
Database, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Psycinfo, Psicodoc y di-

rectorios de GPC como el National Guidelines Clearinghouse, la Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN), el New Zealand Guidelines Group, el National Institute for
Clinical Excellence (NICE), la GPC INFOBASE y la EBM Guidelines. Se parti de los
mismos trminos de bsqueda utilizadas en la anterior GPC (anexo 7). El perodo de bs-
queda abarc desde la finalizacin de la GCP anterior (2002) hasta julio de 2007.
De la bsqueda bibliogrfica se identificaron 11 GPC o documentos de consenso con
recomendaciones sobre el tratamiento de la esquizofrenia.1-4,36-42 Con el objetivo de ob-
tener las GPC de mejor calidad, se aplic a los documentos identificados el cuestionario .
AGREE de evaluacin de GPC, y se analizaron las aportaciones de cada una de ellas in
ac
(anexo 6). Finalmente, se seleccionaron cuatro GPC, que constituyeron el punto de parti- liz
a
da de la presente actualizacin, aunque del resto de GPC se consideraron otros aspectos
c tu
de inters como el contenido especfico farmacolgico o de primeros episodios.u a En el
40 41
s
cuadro siguiente se detallan las GPC seleccionadas: te
ien
Guas de Prctica Clnica seleccionadas e
Abreviatura
nd
utilizada
p
t
es
Schizophrenia. Full national clinical guideline on core interventions in primary and NICE (2003)
secondary care. National Collaborating Centre for Mental Health. National Institut for y
Clinical Excellence (NICE). The Royal College of Psychiatrists & The British Psychologicali ca
Society. Londres, 2003.3 ln
C
a
McGorry P, Killackey E, Lambert T, Lambert M, Jackson H, Codyre D, et al. Royal
c tic New Zealand (2005)
r for the
Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines
treatment of schizophrenia and related disorders. Aust N Z J Psychiatry. P2005; 39(1-
2):1-30.1 de
a
u
G (Second Edition).
Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia APA (2004)
t a Guidelines. 2004.4
s
American Psychiatric Association; Steering Committee on Practice
e
Clinical practice guidelines. Treatment of schizophrenia.eCan J Psychiatry.2005; (50) 13
d CPG (2005)
Suppl 1: 7S-57S.2 n
aci
lic
Cabe mencionar que se realiz un
p ub trabajo de extraccin de las recomendaciones principa-
les de las GPC seleccionadas,lacomparndolas con las de la GPC anterior que permiti aa-
e de las recomendaciones previas. Para facilitar el trabajo de
dir, sustituir o eliminar algunas
e sd
consenso posterior del grupo, d se hizo la equivalencia del grado de recomendacin de cada
o s
GPC seleccionada con la presente, teniendo en cuenta la escala de evidencia cientfica que
a
5
cada una de ellas utilizaba.
e d la finalidad de actualizar y ampliar los contenidos, se llevaron a cabo
Adems, scon

diversas bsquedas m especficas, segn el mbito de intervencin y algn aspecto no tratado
d o
r
en la anteriori GPC como es el caso del trastorno psictico incipiente. Estas bsquedas se
c
realizaronur en las principales bases de datos de medicina y psicologa: Pubmed/Medline,
ns
rt a Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Controlled Trials Register,
The
anThe Health Technology Assessment Database, Database of Abstracts of Reviews of Effects
H
(DARE), Science Citation Index, Psycinfo, etc., y se revisaron pginas de diferentes orga-
nizaciones, sociedades cientficas, etc. Se buscaron potenciales revisiones sistemticas de la
evidencia cientfica (RSEC) y, en algunos casos, ensayos clnicos aleatorizados (ECA), que
cubrieron el perodo 2002-2007. En el anexo 7 pueden consultarse las diferentes bsque-
das y estrategias principales de cada una de ellas. Adems, se realizaron otras bsquedas
manuales de referencias bibliogrficas incluidas en los artculos seleccionados, o por otras

vas de acceso. Las referencias bibliogrficas obtenidas fueron gestionadas con el programa
Reference Manager, que facilit la deteccin de duplicados y la gestin de la bibliografa
en la elaboracin del documento.
A continuacin, se procedi a una primera seleccin de la literatura cientfica, me-
diante la lectura de los ttulos y resmenes de los documentos recuperados, que cumplie-
ron con los criterios de inclusin y exclusin acordados por el grupo (segn las preguntas
clnicas establecidas, perodo del estudio, idioma, etc.). Finalmente, se realiz una ltima
seleccin tras la lectura crtica del texto completo de los estudios incluidos (Figura 1). En .
los casos de mayor dificultad o ante dudas metodolgicas, esta seleccin la llevaron a cabo in
ac
dos revisores de forma independiente. La informacin extrada de los artculos y la evalua- liz
a
cin de la calidad de los mismos se sintetiz en las tablas de evidencia cientfica. tu
ac
El trabajo de seleccin, revisin y sntesis de la literatura biomdica la efectuaron su los
e
cuatro subgrupos antes mencionados, segn el tipo de intervencin o mbito que
nt tratar. De
ese
igual modo, cada subgrupo seleccion y consensu las recomendaciones que i iban a for-
e nd
mular, a partir de las extradas de las GPC seleccionadas y de los artculos p cientficos que
completaban la informacin. En el anexo 1 se pueden consultar la escala t con los niveles de
es
y en este trabajo.
evidencia cientfica y la clasificacin de las recomendaciones utilizadas
i ca
En la presente actualizacin, las recomendaciones extradas ln de las GPC seleccionadas
mantienen el grado de recomendacin, aunque no incorporan C
c a el nivel de evidencia cient-
i
fica que ya est referenciado en la GPC de origen. ct
Pr
de en la bsqueda bibliogrfica
Figura 1. Proceso de seleccin de referencias identificadas
a
u
Identificadas: 1.360 G
ta
es
de
No disponibles: 7 No aceptadas: n
1.069 Aceptadas: 284
a ci
b lic
pu
la Bsqueda manual: 85
sde
de
o s
a
Aceptadas: 369
5
de
s Descartadas: 208 Utilizadas: 161
m
do
urri
c
a ns
3.4.
t r Formatos de presentacin
an
H Los formatos de presentacin de la actualizacin de la GPC acordados son los siguientes:
- Una versin completa. Documento base que surge de la tarea del grupo de trabajo
aplicando la metodologa que se ha comentado en el punto anterior.
- Una versin resumida. Compendio que, a partir de la versin extensa, contiene los
principales puntos de inters, recomendaciones y los algoritmos y esquemas de ac-
tuacin clnica.

- Una versin rpida. Documento de fcil manejo, con las principales recomendacio-
nes y algoritmos y esquemas de actuacin clnica.
- Una versin para pacientes. Documento dirigido a personas afectadas de esquizo-
frenia y a sus familiares, amigos o personas con las que se relacionan.
La actualizacin de la GPC se editar en formato electrnico (disponible en www.aatrm.net
y en www.guiasalud.es) y en papel.
3.5. Revisin externa n

.
La revisin externa la realizaron profesionales de diferentes disciplinas y mbitos sanita- a ci
liz
rios nacionales, as como algunos representantes de fundaciones para la esquizofreniau(ver a
c t
captulo autora y colaboraciones). Todos los revisores recibieron un cuestionario dea eva-
su
luacin. En el anexo 8 se muestra el formulario utilizado y un resumen de laserespuestas
obtenidas. nt
ie d
n en el grupo de
pe
Finalmente, los cambios sugeridos por los revisores fueron discutidos
trabajo para la posterior modificacin, siguiendo el mtodo de revisin externa de los
est
estudios The schizophrenia patient outcomes research team (PORT). y Esto es, las recomen-
daciones fueron modificadas slo si estaban apoyadas por literatura c a cientfica, es decir, la
i
ln
opinin por s sola no se consider razn suficiente para modificar una recomendacin.43
C
a
En este sentido, se ha incluido bibliografa reciente (fueraticdel rango temporal selecciona-
c
Pr
do para la revisin y sntesis iniciales de la literatura biomdica), ya que la relevancia del
contenido justificaba su incorporacin en la GPC. e
d
a
u
3.6. Realizacin de la prueba
ta
G piloto
s e
En la GPC anterior se realiz una prueba epiloto en la que participaron 22 profesionales de
diferentes disciplinas (psiclogos/as, psiquiatras, d enfermeros/as y trabajadores/as sociales)
n
y en diferentes centros de salud mental c i comunitarios, hospitales de da y servicios de psi-
a
quiatra de hospitales generales. Para b lic probar la GPC elaborada, se les envi el documento
con un cuestionario de evaluacin pu y una carta explicativa del proceso que haba que seguir
la
para analizar tanto el formato e de presentacin como la factibilidad de aplicacin y acepta-
cin de las recomendaciones. e sd Se les solicit utilizar la GPC en su prctica clnica durante
d
un perodo de dos semanas
o s y realizar despus su evaluacin. Las sugerencias recogidas se
a
incorporaron en el5 formato de los algoritmos y esquemas, y en un nuevo diseo del trptico,
de
alcanzando el principal objetivo: mejorar la presentacin de la GPC antes de su edicin y
publicacin. s
m
o
rid a que esta GPC actualiza y complementa aspectos puntuales, el grupo de tra-
Debido
r
cu consider necesario realizar una nueva prueba piloto.
bajo no
ns
tra
an3.7. Planificacin para la revisin y/o actualizacin
H
Una vez publicada la actualizacin de la GPC, se seguir el mismo procedimiento de revi-
sin acometido en este documento: al cabo de dos aos se realizar una nueva bsqueda
bibliogrfica para ver si es preciso actualizarla o modificarla. En caso de ser necesaria una
actualizacin se seguirn las indicaciones del Manual de actualizacin de Guas de Prcti-
ca Clnica de GuaSalud. La versin actualizada se prev que est disponible a los cuatro
o cinco aos posteriores a la publicacin de la presente edicin.

4. Consideraciones generales
4.1. Definicin
Entre los trastornos mentales graves, la esquizofrenia es un trastorno psictico caracteri-
zado por por una alteracin sustantiva del funcionamiento mental, que ha sido llamado
alternativamente demencia precoz, discordancia intrapsquica o disociacin autstica n.

de la personalidad.44 ci
i za
Histricamente, a finales del siglo xix, las distintas manifestaciones clnicas de laales-
t u
quizofrenia fueron denominadas por Morel, en Francia, dementes precoces, en Alema- ac
nia, Hecker design estos fenmenos como hebefrenia (estado demencial des la gente u
e
nt
joven); y Kalhbaum, como catatonia, haciendo referencia a los trastornos psicomotores.
e
i
Kraepelin reuni todos estos tipos en una sola entidad nosolgica que defini
e nd como de-
p
mencia precoz. Distingua tres formas clnicas: simple o hebefrnica, catatnica y para-
s t
noide, esta ltima caracterizada por ideas delirantes. 45
e
y
Muchos autores de la poca ya apreciaron que se trataba menos a de demencia que de
n ic
una disociacin de la vida psquica, la cual pierde su unidad. Es l esta nocin la que queda
C
reflejada en el mismo concepto de esquizofrenia designado a
ic por Bleuler en 1911. Este
46
t
c
proceso se caracteriza por un sndrome deficitario de rdisociacin y por un sndrome se-
P
cundario de produccin de ideas, sentimientos y actividad delirante. Es a partir de esta
de
conceptualizacin que se desarroll la actual definicin.
a u
Con el trmino esquizofrenia se designa aa G un conjunto de trastornos psicticos, carac-
s t
terizados todos ellos por la presencia de sntomas e psicticos positivos en algn momento
de su desarrollo, y donde los sntomas negativos d e y cognitivos se asocian, a su vez, a un grado
n
variable de discapacidad. Sus manifestaciones i bsicas consisten en una mezcla de signos y
c ac afectan a mltiples procesos psicolgicos, como la
sntomas caractersticos. Los sntomas i
u bl
percepcin (alucinaciones), ideacin, p comprobacin de la realidad (delirios), procesos de
pensamiento (asociaciones elaxas), la sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), con-
d
ducta (catatonia, desorganizacin),
d es cognicin (atencin, concentracin), motivacin y jui-
cio. No hay ningn sntoma que sea, por s solo, patognomnico de la esquizofrenia. Estas
os
caractersticas psicolgicas a y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. Los
sntomas caractersticos 5 de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes
de
categoras -sntomas s positivos y negativos (o dficits)-, a las que recientemente se ha aa-
dido una tercera, m la de desorganizacin. No todos los sntomas descritos estn presentes en
d o
cada uno i
r de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. No son especficos, pues se dan
c ur
tambin en otras enfermedades. El trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad
a ns
tr los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo.
entre
a n
Tambin se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedades mdicas generales y de
H
mortalidad, especialmente por suicidio, que se da hasta en un 10% de los pacientes.47
4.2. Historia natural y curso

El inicio de la esquizofrenia se puede producir durante la adolescencia e incluso en la
infancia- o al entrar en la edad adulta. Afecta de forma similar a ambos sexos. Sin embar-
go, en los varones, la edad de inicio ms frecuente es a comienzos de la tercera dcada

de la vida, mientras que en las mujeres lo es a finales de la segunda dcada de la vida o
comienzos de la tercera, mientras que en las mujeres el inicio es ms tardo. Dicho inicio
puede producirse de forma aguda o bien presentarse de forma insidiosa. La mayor parte
de los pacientes alternan en su curso clnico episodios psicticos agudos con fases estables
de remisin total o parcial. Son frecuentes los sntomas residuales entre los episodios. Este
trastorno, que a menudo es de tipo crnico, puede caracterizarse mediante tres fases que
se fusionan unas con otras sin que existan unos lmites claros y absolutos entre ellas. Estas
fases forman la estructura para integrar los enfoques teraputicos que se describen en esta
GPC. n.
i c
a
Fase aguda (o crisis). Durante esta fase, los pacientes presentan sntomas psicticos liz
a
graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorgani-
c tu
zado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de s mismos de forma apropiada.a
s u
Con frecuencia, los sntomas negativos pasan a ser tambin ms intensos. te
e n
Fase de estabilizacin (o postcrisis). Durante esta fase, se reduce ladiintensidad de
e n
los sntomas psicticos agudos. La duracin de la fase puede ser dep seis meses o ms

tras el inicio de un episodio agudo (o crisis). st e
Fase estable (o de mantenimiento). La sintomatologa puede y haber desaparecido o
i ca
es relativamente estable y, en el caso de que persista, casi ln siempre es menos grave
que en la fase aguda. Unos pacientes pueden mantenerse C asintomticos; otros pue-
a
den presentar sntomas no psicticos, como tensin, t ic ansiedad, depresin o insom-
c
Pr
nio. Cuando persisten los sntomas negativos (dficits) y/o positivos, como delirios,
alucinaciones o trastornos del pensamiento,dea menudo estn presentes en formas
a
u
atenuadas no psicticas (por ejemplo, ilusiones en vez de alucinaciones o ideas so-
G
brevaloradas en vez de delirios). ta
es
Antes de que un paciente que se encuentra de en la fase estable presente una recada, habi-
tualmente se produce un perodo prodrmico n en el que pueden manifestarse sntomas dis-
fricos no psicticos, formas atenuadas a ci de sntomas positivos o conductas idiosincrsicas.
ic
Este perodo prodrmico puedeudurar bl entre varios das y unas semanas, pero en ocasiones
p
puede persistir durante varios la meses. La mayor parte de los estudios longitudinales de la
e
esquizofrenia sugieren que sdsu curso es variable; en algunos pacientes no se presentan nue-
vos episodios, en la mayorade se producen exacerbaciones y remisiones, y en una pequea
parte persiste un estado os psictico grave de forma crnica. Dadas las diferencias existentes
a
5
en los criterios diagnsticos utilizados en los estudios que se han llevado a cabo, no es
d e
posible realizar
s un resumen exacto y completo de la evolucin a largo plazo de la esqui-
zofrenia. m
o
id
Larrremisin completa (es decir, el restablecimiento de la funcin previa a la aparicin
c u
del trastorno) no es frecuente en esta enfermedad. De los pacientes que continan estando
a ns
tr
afectados, algunos parecen mantener un curso relativamente estable, mientras que otros
a n
presentan un empeoramiento progresivo asociado a una discapacidad grave. En la fase
H
inicial de la enfermedad, pueden predominar los sntomas negativos y manifestarse fun-
damentalmente como alteraciones prodrmicas. Posteriormente, aparecen los sntomas
positivos. Dado que estos sntomas positivos responden especialmente bien al tratamiento,
es caracterstico que disminuyan con el mismo; sin embargo, pueden persistir los sntomas
negativos. Se ha sugerido que los sntomas negativos pueden intensificarse en algunos in-
dividuos durante el curso de la enfermedad.

El curso de la enfermedad puede variar segn se instaure tratamiento de forma pre-
coz y segn cual sea la respuesta asistencial que reciba el paciente con esquizofrenia en sus
momentos iniciales. Adems, en relacin con el tratamiento, la evolucin de los avances
cientficos (desarrollo de nuevos frmacos, estudios genticos, diseo de nuevos abordajes
psicosociales, nuevos mbitos de tratamiento, etc.) permite concebir esperanzas respecto
al futuro del tratamiento de los pacientes con esquizofrenia y sus familias.
En los aos noventa se desarroll un inters creciente por los primeros episodios de
los trastornos mentales, lo que supuso trasladar una mayor atencin desde los trastornos .
mentales graves ya establecidos hacia sus fases iniciales. En el terreno de los trastornosci
n
a
psicticos, se pas del inters centrado en trastornos como la esquizofrenia, el trastorno
a liz
u
bipolar, y otros, a una mayor atencin por los primeros episodios de psicosis. Este inters
a ct
se basaba en la hiptesis de que un abordaje inicial de los trastornos mentales ms graves
su
mejorara su curso clnico y, consecuentemente, su pronstico. Esta idea se fortaleca, e ade-
ent
i
ms, por el conocimiento de que entre el inicio del trastorno psictico y su reconocimiento
e intervencin teraputica transcurran perodos muy largos que se denominarone nd duracin
p
de la psicosis no tratada (duration of untreated psicosis). La reduccin
t de este perodo su-
pondra una posibilidad de prevencin secundaria. es
y
a
De esta posicin se fue pasando, progresivamente, a un inters ic centrado en las ma-
ln
nifestaciones prodrmicas de los trastornos psicticos, dando C lugar a diferentes concep-
a
tualizaciones y definiciones operativas de las mismas, como t ic prepsicosis, preesquizofrenia,
c
hipopsicosis, sntomas prodrmicos o estados mentales Pr de riesgo. El reconocimiento de
poblaciones con estas caractersticas clnicas podra de facilitar una intervencin temprana.
a
La metodologa inicial seguida para identificar ulas caractersticas psicopatolgicas de los
G
prdromos de los trastornos psicticos fue el testudio a retrospectivo de los sntomas y signos
e s
que los haban precedido. Hfner y colaboradores e desarrollaron en los aos noventa un
instrumento estandarizado, la Entrevista d
n para la valoracin retrospectiva del inicio de
la esquizofrenia (IRAOS).48 Asimismo, c i otros autores utilizaron descripciones retrospec-
a
tivas para caracterizar los prdromos
b lic psicticos, a partir de los sntomas bsicos, u otras
u
metodologas similares.49,50 a p
l
e se centr en las manifestaciones clnicas en pacientes diag-
Otra lnea de investigacin
e sd
nosticados de esquizofrenia d que precedan a una recada (prdromos de recadas).51 Yung
s
ode los estudios anteriores, tanto retrospectivos como prospectivos de
y McGorry, partiendo
a
recadas, y de su propia5 valoracin de pacientes con primeros episodios psicticos, teoriza-
d e
ron que las manifestaciones de los prdromos psicticos podan dividirse en ocho subtipos:
s
1. Sntomasmneurticos; 2. Sntomas relacionados con el estado de nimo; 3. Cambios en la
volicin;rid4.o Cambios cognitivos; 5. Sntomas fsicos; 6. Otros sntomas; 7. Cambios conduc-
r
tualescuy 8. Sntomas psicticos atenuados (subumbrales) o aislados. Los sntomas prodrmi-
s
nms frecuentes descritos en los estudios retrospectivos fueron: reduccin de la concen-
cos
tra
antracin y de la atencin, reduccin del impulso y la motivacin, depresin, trastornos del
H sueo, ansiedad, retraimiento social, suspicacia, deterioro funcional e irritabilidad.50
La categora de sntomas psicticos atenuados (subumbrales) o aislados, correspon-
de a experiencias semejantes a las psicticas, pero que difieren de los sntomas psicticos
francos en su intensidad, frecuencia y/o duracin.52 Como es lgico suponer, no estarn
presentes todos los sntomas en todos los individuos, ni de forma continuada en un mismo
individuo, y existe una amplia variabilidad en las presentaciones.

Los trabajos desarrollados ms recientemente, una vez identificadas las caractersticas
clnicas de los prdromos, se han centrado en la identificacin prospectiva de los mismos,
para posibilitar tanto la investigacin como la intervencin. Sin embargo, se debe partir
del hecho de que las manifestaciones prodrmicas no son especficas, y pueden estar origi-
nadas por diferentes condiciones clnicas, como depresin mayor, abuso de sustancias, en-
fermedades somticas, o un trastorno psictico propiamente dicho.52 Entre los prdromos
inespecficos destacan: cambios en el sentido del yo, sentimientos de cansancio, letargia,
falta de motivacin, depresin, ansiedad, preferencia por el aislamiento, excentricidad y
.
dificultad para el estudio o el trabajo.53 Entre las manifestaciones prodrmicas ms espe- in
cficas podemos encontrar: ideas o creencias inusuales, suspicacia, grandiosidad, sensacin ac
liz
de cambio en la apariencia de las cosas y dificultad para pensar con claridad. En personas a
c tu
a
jvenes suele observarse un inicio de aislamiento social, presencia de ansiedad e inquietud.
Tampoco las manifestaciones psicticas atenuadas o aisladas tienen que progresar su necesa-
e
riamente hasta un trastorno psictico franco. ent
i d
Se han introducido los conceptos de estados mentales de riesgo (EMR) n y estados
pe
mentales de alto riesgo y de riesgo extremo (EMAR/UHR) para describir estas poblacio-
est
nes. Las poblaciones de alto riesgo estn as caracterizadas por lay presencia de sntomas
50
a
psicticos iniciales. Adems, han establecido tres subtipos de alto
n ic riesgo: 1. Presencia de
sntomas psicticos atenuados (subumbrales); 2. Historia deCsntomas l psicticos breves y
limitados, y 3. Historia familiar positiva de psicosis y bajo nivelc a funcional persistente. Estos
c ti
Pr
criterios han sido testados en diferentes estudios para confirmar su validez54 y para valorar
detalladamente fenmenos psicticos umbrales y subumbrales, as como otros signos y sn-
de
a
tomas que aparecen en los prdromos psicticos, incluyendo sntomas negativos, disociati-
u
vos y los llamados bsicos. G
ta
Por todo ello, al considerar la historia naturales y el curso de la esquizofrenia, no se pue-
e
d en las ltimas dcadas y que permite establecer
de ignorar toda la investigacin producida n
una secuencia que va desde los momentos c i prodrmicos hasta el establecimiento del tras-
a
torno esquizofrnico y su evolucin l ic ulterior. En esta lnea se consideran dos grandes mo-
mentos: el primero, que incluyeplas ub fases precoces de la psicosis y, el segundo, las diferentes
la
fases del trastorno esquizofrnico. Esta clasificacin permite subdividir dichos momentos
d e
en las fases que se exponens
e a continuacin:
d
a. Fases precocesode s las psicosis, que incluyen la fase de estado mental de alto riesgo o
a
prodrmica, 5 la fase de primer episodio psictico y la fase de recuperacin y perodo
crtico. d e
s
b. Fases m del trastorno de la esquizofrenia, que incluyen una fase aguda, una fase de
o
rid
estabilizacin
r
y una ltima fase de carcter estable.
s cu
4.3.
tra
n Epidemiologa
anLa prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es variable, pero los resultados de
H la mayor parte de los estudios establecen globalmente un promedio de una tasa ligeramen-
te inferior a 1 caso por cada 100 habitantes.55 El trastorno parece tener una distribucin
uniforme en todo el mundo, aunque pueden existir algunas bolsas de prevalencia elevada
o baja.47
En cuanto a la incidencia, el estudio Primeros episodios de esquizofrenia en Cantabria
revel que exista una incidencia de esquizofrenia para la edad de riesgo 15-54 aos de

1,9/10.000 habitantes por ao, y que no haba diferencias estadsticamente significativas
entre los sexos.56 La edad media de la primera aparicin de la enfermedad es a los 26 aos,
y es significativamente ms alta en las mujeres que en los hombres.
Dado que la esquizofrenia suele aparecer en una fase temprana de la vida y, a menudo,
puede ser de carcter crnico, los costes que provoca el trastorno son considerables. En
EE.UU., segn la revisin de estudios llevada a cabo por la American Psychiatric Associa-
tion (APA), la esquizofrenia fue la causa de un 2,5% del total de gastos directos de asistencia
sanitaria; es decir, de unos 16.000-19.000 millones de dlares en 1990. Los costes indirectos .
motivados por factores como la prdida de productividad y la carga familiar se estimaron in
ac
en unos 46.000 millones de dlares. Adems, las tasas de desempleo pueden alcanzar un 70- liz
80% en los casos graves y se calcula que los pacientes esquizofrnicos constituyen untu10% a
a c
de los que estn en invalidez permanente. 47
u s
e
Una revisin de estudios examin datos acerca de la frecuencia de este trastorno. A
ent
i prevalencia
continuacin, se describen, sucesivamente, la incidencia de la esquizofrenia,dsu
y los primeros episodios psicticos.57 e n
p
t
es
A. Incidencia de la esquizofrenia. El estudio multicntrico internacional realizado
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para determinara ylos ratios de incidencia
en ocho lugares de siete pases y la publicacin del informe preliminar,ic mostr una inci-
ln
C
dencia de la esquizofrenia con un rango de entre 7 y 14 por 100.000. Los autores concluye-
a
it c
ron que los resultados apoyaban la nocin de que la esquizofrenia ocurra con frecuencia
c
comparable en diferentes poblaciones. 58,59
Pr
d e
Sin embargo, una revisin de 158 estudios realizados entre 1965 y 2001 y llevados a
a
cabo en 32 pases permiti establecer una media u
G de incidencia anual de 15,2 por 100.000,
con cifras ms elevadas en los pases desarrollados t a con un rango de entre 7,7 y 43,0 por
e s
100.000. Dos revisiones sistemticas independientes mostraban diferencias de incidencia
de
segn el gnero del paciente, con tasas n significativamente ms altas en varones (razn
c i
varn-mujer de 1,42/1,00). Tambina aparecieron incidencias ms altas en zonas urbanas
frente a rurales, estatus migratoriob licy mes de nacimiento, con predominio en los meses de
invierno.60-62 pu
la
e muestran heterogeneidad en las razones de incidencia de
Otros estudios posteriores
e sd
la esquizofrenia y de otros d sndromes psicticos a partir del estudio AESOP llevado a
o s
cabo en tres centros del Reino Unido con una poblacin de 1.600.000 habitantes. La esqui-
a
zofrenia presentaba 5 mayor incidencia en varones (2,3/1,0); los trastornos psicticos eran
d e
ms frecuentes s en los grupos tnicos negros y minoritarios, y se registraron, asimismo, di-

ferencias enmedad y lugar del estudio. Los autores concluyen variaciones independientes y
o
rid de la esquizofrenia y otras psicosis en trminos de gnero, edad, grupo tnico
significativas
r
cu
y lugar. 63
ns
rt a B. Prevalencia de la esquizofrenia. En una RSEC de 188 estudios publicados entre
an1965 y 2002 sobre la prevalencia de la esquizofrenia en 46 pases, si bien aparecen variacio-
H nes sustanciales entre distintos lugares, la prevalencia muestra generalmente valores com-
prendidos entre 4 y 7/1.000, dependiendo del tipo de estimacin empleado. En la misma
revisin, la prevalencia se mostr mayor en poblaciones emigrantes.64
C. Frecuencia de los primeros episodios psicticos. Un estudio realizado en el mbito
rural irlands sobre la epidemiologa de los primeros episodios psicticos entre 1995 y
2003, centrado en la incidencia de la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la mana y el tras-

torno depresivo mayor con sntomas psicticos, dio como resultado una incidencia anual
de todas las formas de psicosis de 31,6/100.000 habitantes por ao, con razones superiores
en varones. Para la esquizofrenia, la incidencia fue de 7,0; para los trastornos esquizoafec-
tivos, 2,0; y para el trastorno esquizofreniforme, 1,8. Las psicosis afectivas registraron una
incidencia de 11,6/100.000 habitantes por ao, y para el trastorno psictico breve, el tras-
torno delirante y otros trastornos psicticos, una incidencia de 9,3/100.000 habitantes por
ao.65 Estos datos contrastan con los resultados obtenidos en el estudio realizado en Can-
tabria descrito al inicio de este captulo.56
.
Por ltimo, debe considerarse la mortalidad en la esquizofrenia desde una perspectiva in
ac
epidemiolgica, ya que la mortalidad en pacientes esquizofrnicos es consistente y signi- liz
a
ficativamente ms alta, en una proporcin entre dos y tres veces mayor, que en la pobla-
c tu
a
cin general. Las causas de este exceso de mortalidad deben buscarse en factores udiversos
como son suicidios y muertes violentas, mortalidad natural no cardiaca, enfermedades s car-
e
ent
diovasculares y uso de antipsicticos y polifarmacia.66 i
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

5. Lneas generales del manejo
de la esquizofrenia y el trastorno
psictico incipiente
Para establecer las lneas generales del manejo de la esquizofrenia y el trastorno psicti- n.
co incipiente se consideran en primer lugar el diagnstico y la evaluacin pertinente. Enac
i
li z
segundo lugar, se desarrollan los aspectos generales del manejo psiquitrico y sus compo-
t ua
nentes, como son la alianza teraputica, la monitorizacin, la provisin de cuidados ac y la
eleccin del mbito de tratamiento. s u
e
nt
ie
5.1. Diagnstico y evaluacin nd
pe
t
5.1.1. Diagnstico es
y
ca
En todo paciente debe realizarse un estudio diagnstico inicial completo que incluya:
Historia clnica psiquitrica y mdica general. ni l
C
Historia psicosocial e historia psiquitrica familiar.tic a
c
Examen del estado mental. Pr
Evaluacin fsica que incluya una exploracin de neurolgica.
a
Deben realizarse las exploraciones complementarias u necesarias para descartar
G
trastornos que asemejen un trastorno t apsictico incipiente o un trastorno esquizo-
es
frnico, determinar la presencia dde e trastornos asociados, establecer unas caracte-
rsticas basales para la administracin n de medicaciones antipsicticas y orientar la
c i
asistencia mdica habitual en a caso necesario. Los pacientes que abusan de alcohol
b lic
o de otras drogas o que upresentan una psicosis inducida por alcohol o drogas de-
p especfico. El riesgo de autolesiones o de causar daos
ben recibir un tratamiento la
e de alucinaciones de rdenes deben ser evaluadas y deben
a terceros y la presencia
e sd
d
tomarse las precauciones apropiadas siempre que est en duda la seguridad del
o s
paciente o deotras personas.47
a
Para el diagnstico 5 de los trastornos mentales en nuestro medio, se utilizan tanto el Ma-
e
d y estadstico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual
s
nual diagnstico
of Mental Disorders, m DSM-IV-TR), como la Clasificacin Internacional de las Enfermeda-
d o
des, en rsu i
r dcima revisin de los Trastornos mentales y del comportamiento (The ICD-10
c u
Classification of Mental and behavioural Disorders).
a ns
tr
Criterios de clasificacin de la esquizofrenia segn el DSM-IV-TR
a n
H La clasificacin del DSM-IV-TR plantea los siguientes criterios:67
Criterio A. Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientesa, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos si se ha tratado
a Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, si las ideas delirantes consisten en
una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces con-
versan entre ellas.

con xito): 1) ideas delirantes; 2) alucinaciones; 3) lenguaje desorganizado, incoherencia;
4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado; 5) sntomas negativos, por
ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
Criterio B. Disfuncin social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde
el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del ni-
vel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia: fracaso
en cuanto a alcanzar el nivel esperado de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral). .
n
Criterio C. Duracin: persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seisci
a
meses. Este perodo de seis meses debe incluir al menos un mes con sntomas que cumplan
a liz
u
el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos prodrmicos
a ct
y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin
su
e
pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms de la lista del
nt Criterio
A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias dperceptivas ie no
e n
habituales). p
t
Criterio D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y delesestado de nimo: el
trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con y
c a sntomas psicticos se
i
han descartado debido a: ln
C
a. No ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco a o mixto concurrente con
t ic
los sntomas de la fase activa, o c
Pr
b. Si los episodios de la alteracin anmica hane aparecido durante la fase activa, su
d
duracin total ha sido breve en relacin con a la duracin del perodo activo y del
u
residual. G
s ta
Criterio E. Exclusin de consumo de sustancias e y de enfermedad mdica: el trastorno
d e
no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, un medi-
camento, uso de una droga) o de unacienfermedad n mdica.
c a
Criterio F. Relacin con un btrastorno li generalizado del desarrollo: si hay historia de
p u
trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional
la
de esquizofrenia slo se realizar e si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se
mantienen durante al menos e sd un mes (o menos si se han tratado con xito).
d
o s
Clasificacin del curso longitudinal segn el DSM-IV-TR: determinada por si la evo-
a
lucin es continua 5 o episdica y por la presencia de sntomas psicticos.
d e
Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determina-
s
dos m por la reaparicin de sntomas psicticos destacados); hay que especificar si
d o
rr i
cursa con sntomas negativos acusados.
u
c Episdico sin sntomas residuales interepisdicos.
ns

a
tr Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de obser-
a n
H vacin); hay que especificar si cursa con sntomas negativos acusados.
Episodio nico en remisin parcial; hay que especificar si cursa con sntomas nega-
tivos acusados.
Episodio nico en remisin total.
Otro patrn o no especificado.
Menos de un ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa.

Subtipos de esquizofrenia segn el DSM-IV-TR: se definen segn los sntomas pre-
dominantes en el momento de la evaluacin ms reciente y pueden modificarse, por
tanto, a lo largo del tiempo.
Tipo paranoide, en el que la preocupacin por los delirios o las alucinaciones audi-
tivas es una caracterstica prominente.
Tipo desorganizado, en el que destaca el habla y la conducta desorganizada y el
afecto plano o inapropiado.
Tipo catatnico, en el que lo ms destacado son los sntomas motores caractersti- n.
cos. i
z ac
Tipo indiferenciado, que es una categora inespecfica que se utiliza cuando ningu- li
t ua
na de las dems caractersticas de subtipo se manifiesta de manera predominante. ac
Tipo residual, en el que hay una ausencia de sntomas positivos pero existen u
s signos
t e
persistentes de alteracin (por ejemplo, sntomas negativos o sntomas npositivos en
d ie
una forma atenuada). n
p e
Aunque el pronstico y las implicaciones teraputicas de estos subtipos t son variables, el
es
tipo desorganizado tiende a ser el ms grave y el tipo paranoide el menos grave.47
y
i ca
Criterios de clasificacin de la esquizofrenia segn lalnCIE-10
C
La CIE-10, como el DSM-IV-TR, plantea que no hay sntomas a patognomnicos, pero s
it c
que ciertos fenmenos psicopatolgicos que suelen presentarse c asociados entre s tienen
una significacin especial para el diagnstico de esquizofrenia. Pr stos son:68
de
1) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin a del mismo.
u
G
2) Ideas delirantes de ser controlado, dea influencia o de pasividad, claramente refe-
t
ridas al cuerpo, a los movimientos de es los miembros o a pensamientos, acciones o
sensaciones concretas y percepcin de delirante.
n
3) Ideas delirantes persistentes cde i otro tipo que no son adecuadas a la cultura del
c a
i
individuo o que son completamente
u bl imposibles, tales como la identidad religiosa o
poltica, la capacidad y los p poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de con-
trolar el clima, estar een la comunicacin con seres de otros mundos).
sd
de
4) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompaan de ideas
s
delirantes no oestructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobre-
a
valoradas persistentes o cuando se presentan a diario, durante semanas, meses o
5
e
permanentemente.
d
s
5) Interpolaciones
m o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lengua-
o
jeiddivagador, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
r
c ur
6) Manifestaciones catatnicas tales como excitacin, posturas caractersticas o flexi-
ns
bilidad crea, negativismo, mutismo, estupor.
tra
a n 7) Sntomas negativos tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje,
H bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (stos habitualmente conducen
a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro
que estos sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica.
8) Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algunos aspectos de
la conducta personal, que se manifiesta como prdida de inters, falta de objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Pautas para el diagnstico segn la CIE-10: el requisito habitual para el diagnsti-
co de esquizofrenia es la presencia como mnimo de un sntoma muy evidente, o dos o ms
si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos de uno a cuatro; o sntomas de por lo
menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente
presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms. Los cuadros
que renan otras pautas pero de una duracin menor a un mes (hayan sido tratados o no)
debern ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psictico agudo de tipo
esquizofrnico y reclasificados como esquizofrenia si el trastorno persiste por un perodo
.
de tiempo ms largo. El primer sntoma de la lista precedente se aplica slo a la esquizo- in
c
frenia simple y requiere, por lo menos, una duracin de un ao. za li
a
Formas de evolucin segn la CIE-10: continua; episdica con defecto progresivo;
c tu
a
episdica con defecto estable; episdica con remisiones completas; remisin incompleta;
s u
otra forma de evolucin; forma de evolucin indeterminada, perodo de observacin
e de-
masiado breve. ent
i d
en
Subtipos de evolucin segn la CIE-10: esquizofrenia paranoide,pesquizofrenia he-
t
befrnica, esquizofrenia catatnica, esquizofrenia indiferenciada, depresin postesquizo-
es esquizofrenia sin
y
frnica, esquizofrenia residual, esquizofrenia simple, otra esquizofrenia,
especificacin. i ca
n l
C
Clasificacin y agrupacin de los sntomas psicticos a
c tic
una clasificacin y agrupacin
Pr
Adems de las clasificaciones expuestas, es de uso habitual
de los sntomas en tres categoras sintomticas: sntomas de positivos (delirios y alucinacio-
nes), sntomas negativos (afecto aplanado, alogia, aabolicin/apata y dificultades de aten-
u
cin) y sntomas de desorganizacin (que aincluyen G habla desorganizada, trastorno del
s t
pensamiento, conducta desorganizada y falta e de atencin). Si bien los sntomas positivos
son los ms relevantes en las fases agudas e
d de los trastornos, los sntomas determinantes en
las disfunciones sociales y ocupacionales i n de los pacientes con esquizofrenia son los snto-
ac
mas negativos y los dficits cognitivos. l ic Los sntomas negativos y los dficits cognitivos son
b
extremadamente importantes, tanto pu clnicamente como en trminos de rehabilitacin, pues
afectan a la capacidad de trabajo, la a las relaciones con los dems y a los lazos emocionales,
d e
es decir, a la capacidad del s paciente para desarrollar una vida en condiciones normales.
de
os
5.1.2. Diagnstico 5
a diferencial
Se consideran los e
d siguientes aspectos del diagnstico diferencial:28,69
s
Se debe m realizar un diagnstico diferencial de la esquizofrenia con otros cuadros ps-
o
quicos, con
r rid cuadros orgnicos, as como con cuadros txicos.
cu cuanto a los cuadros psquicos, debera diferenciarse entre trastorno esquizoafec-
sEn
n
tra trastorno afectivo con rasgos psicticos; trastorno esquizofreniforme; trastorno psi-
tivo;
n
a ctico breve; trastorno delirante; trastorno profundo del desarrollo; trastorno de la per-
H sonalidad esquizotpico, esquizoide o paranoide; trastornos borderline; psicosis histrica
disociativa, y psicosis puerperales.
El diagnstico diferencial referido a cuadros orgnicos debera llevarse a cabo con
tumores cerebrales (frontales, temporales); enfermedad del lbulo temporal; epilepsia;
encefalopata vrica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria
aguda intermitente; y trastorno psictico debido a delirio o demencia.

Finalmente, en cuanto a cuadros txicos, deberan tenerse en cuenta los siguientes:
consumo crnico de cannabis, anfetaminas, LSD, digital, esteroides, alucinosis alcohlica,
u otros.
5.1.3. Estado clnico y evaluacin continuada

Es importante valorar, como mnimo, estas cuatro circunstancias crticas: peligro de agre-
sin para s mismo o para otros; acceso a medios con finalidad suicida u homicida; presen-
cia de alucinaciones que dan rdenes; y habilidades para el cuidado de uno mismo.47
.
n
5.1.4. Comorbilidad con otros trastornos mentales ci
a
liz
Los sntomas de otros trastornos mentales, especialmente la depresin, pero tambin alos
c tu
sntomas obsesivos y compulsivos, las preocupaciones somticas, los sntomas disociativos a
y otros sntomas de ansiedad o del estado de nimo, pueden darse tambin junto su con la
e
esquizofrenia. Tanto si se trata de sntomas como si son trastornos asociados eantla enferme-
i
dad, estas manifestaciones pueden agravar el pronstico de manera notable
e nd y, a menudo,
requieren que se les preste una atencin y una planificacin teraputicapespecficas.
t
es
5.1.5. Comorbilidad con trastornos por uso de y sustancias
i ca
y de alcohol C
ln
Hay que evaluar el uso y la dependencia del alcohol y otras a
t ic sustancias. Junto con los tras-
tornos mdicos generales, el trastorno asociado ms frecuente c parece ser el de consumo de
Pr
sustancias, en especial el uso del alcohol y estimulantes, e como la cocana y las anfetaminas;
otras sustancias de uso frecuentes son la nicotina,aeld cannabis, la fenciclidina y el LSD.47
u
G
5.1.6. Comorbilidad con otras senfermedades ta y antecedentes
e
mdicos d e
n
Debe valorarse el estado general, ascicomo la funcin cardiaca, las medicaciones y otros
a
tratamientos que el paciente recibe.
b lic Los cuadros mdicos concomitantes ms frecuentes y
factores de riesgo que deben serpuevaluados y tratados son los siguientes: obesidad, conduc-
tas de riesgo para el VIH, hbito la tabquico e hipertensin.4
d e
d es
En funcin de las circunstancias particulares de cada caso, hay que considerar la eva-
os
luacin de complicaciones mdicas o uso de sustancias, diabetes y problemas cardiovascu-
lares. Si es necesario, a deber consultarse con el mdico de medicina general.
5
En un paciente de que presenta una primera crisis, se recomienda pedir pruebas de la-
boratorio: anlisis s bsicos para hacer diagnsticos diferenciales con otros trastornos que
puedan parecer m una esquizofrenia, anlisis para descartar presencia de sustancias txicas,
o
bioqumica rr id general, hemograma completo y anlisis de orina.28
cu funcin de las circunstancias de cada paciente, deben considerarse tambin las
sEn
n
tra
siguientes pruebas complementarias: test del embarazo, electrocardiograma, tomografa
n
a computadorizada o resonancia magntica, electroencefalograma, estudios neuropsicolgi-
H
cos y psicometra general.
5.1.7. Antecedentes psiquitricos

Es importante valorar como mnimo estas cuatro circunstancias: episodios previos, peli-
grosidad para el paciente u otras personas, respuesta a tratamientos previos y uso anterior
de sustancias.

5.1.8. Historia psicosocial e historia psiquitrica familiar
Segn el consenso de expertos, es importante recoger la frecuencia y calidad de las rela-
ciones sociales que ha mantenido el paciente a lo largo de su vida, as como las relaciones
significativas en el momento actual. La evaluacin de la estructura familiar y el patrn de
relaciones es importante para establecer un plan teraputico. Es fundamental la evalua-
cin de los factores de relaciones sociales y familiares que pueden actuar como elementos
de estrs o vulnerabilidad, as como los que pueden actuar como factores de proteccin.70
Tambin se ha de recabar informacin sobre el funcionamiento premrbido que inclu- n.
i
ya la historia laboral, el mximo nivel laboral y/o acadmico alcanzado, el funcionamiento
z ac
en el empleo, las relaciones significativas en el trabajo, y las dificultades especficas. ali
tu
ac
5.1.9. Revisiones generales anuales su
Segn McEvoy y colaboradores, las recomendaciones para todos los pacientes te
n son: histo-
d ie
rial mdico y exploracin fsica que incluya la talla y el peso, as como la presin sangunea
pen
y un hemograma completo. 28

En funcin de las circunstancias de cada paciente, son aconsejables e st
y los siguientes anli-
sis y exploraciones: bioqumica general, electrocardiograma, revisin a
ic dental, exploracin pl-
vica/Papanicolau, descartar presencia de sustancias txicas, prueba ln de la tuberculina, perfil
C
c a
de lpidos, mamografa, antgeno especfico de la prstata y ianaltica para descartar hepatitis
c t
y detectar el VIH. r P
Es importante la coordinacin con el mdico dde e atencin primaria en las revisiones

ya que es clave su papel en la deteccin y derivacina rpida de las recidivas, as como en el
u
seguimiento del estado general de salud. G
a t
es
d e
5.2. Manejo psiquitrico
i
n
ac
5.2.1. Aspectos generalesic
bl u
Para la elaboracin de un plan p
la de tratamiento para un paciente con esquizofrenia o tras-
e
torno psictico incipiente deben tenerse en cuenta cuestiones transversales, por ejemplo,
e sd
el estado clnico actual,dy cuestiones longitudinales, como el curso clnico y la frecuencia,
s
o y consecuencias de los episodios anteriores.
gravedad, tratamientos
a
Siempre que 5sea posible hay que intentar involucrar en el plan de tratamiento al pa-
de en una colaboracin activa, mediante un planteamiento integrado de
ciente y a la familia
s
las intervenciones
m farmacolgicas y de las intervenciones psicosociales apropiadas.
o d
Los
urri objetivos generales son la mejora del curso clnico, as como la reduccin de
nsc
la frecuencia, gravedad y consecuencias psicosociales de los episodios. Por otra parte, se
tr a
tratar de optimizar el funcionamiento psicosocial entre los episodios. Los objetivos espe-
a n
cficos dependern de la fase en que se halle el trastorno y de las caractersticas especficas
H del paciente.
5.2.2. Componentes del manejo psiquitrico

El tratamiento de un paciente con esquizofrenia o trastorno psictico incipiente se ve faci-
litado por un conocimiento global del afectado que incluya la valoracin de sus necesida-
des objetivas y subjetivas; sus objetivos; sus conflictos intrapsquicos y defensas; sus estilos

de afrontamiento; sus capacidades personales; y los factores biolgicos, interpersonales,
sociales y culturales que afectan a la adaptacin del paciente.
Los profesionales que participan en la atencin al paciente han de trabajar para de-
sarrollar un plan de tratamiento integrado y coordinado dado que frecuentemente inter-
vienen en la atencin varios profesionales y servicios, tanto de forma simultnea como
sucesiva.
Los elementos principales que componen el plan teraputico estn relacionados con
su influencia sobre la evolucin de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. Cuestiones n.

que se presentan en el tratamiento de todas las enfermedades psiquitricas.4 ci a
Evaluacin de los sntomas y establecimiento de un diagnstico a liz
tu
Para que un tratamiento sea eficaz y apropiado deben realizarse evaluaciones ac diag-
s u
nsticas y clnicas exactas y pertinentes. En el caso de la esquizofrenia, el diagnstico
e
n t
tiene repercusiones importantes en la planificacin a corto y largo plazo
d ie del trata-
miento. en p
Desarrollo de un plan de tratamiento t
es
Una vez se ha evaluado el diagnstico y las circunstancias clnicas y y psicosociales del
paciente, debe formularse y aplicarse un plan de tratamiento. i caEste proceso implica se-
ln
leccionar las modalidades teraputicas, el tipo de tratamiento C o tratamientos especfi-
a
cos y su contexto. En funcin de la gravedad de la situacinit c clnica y debido a que en
c
ocasiones la informacin sobre los antecedentes del r
P paciente y la evaluacin clnica se
obtienen de forma progresiva, es posible que el d eproceso deba repetirse y modificarse
a
mientras dure la relacin entre el paciente yu el mdico.
G
Establecimiento de alianza teraputicasytaestimulacin del cumplimiento teraputico
e
Es indispensable que el psiquiatra dque e trata al paciente establezca y mantenga una
n
alianza teraputica de apoyo, a ipartir de la cual llevar a cabo el tratamiento. Esta
alianza proporciona informacin a c muy importante al psiquiatra y aumenta la confian-
b lic
za del paciente y su deseo de
u colaborar con el tratamiento.
p
Educacin y terapia parala el paciente y su familia
s
Trabajar con los pacientes
de
para que aprendan a reconocer los sntomas precoces de la
de
s
recada evita unaoagudizacin completa de la enfermedad. Informar a la familia acerca
a
de las caractersticas de la enfermedad y ensearles estrategias para afrontarla puede
5
e
reducir las recadas
d y aumentar de forma notable la calidad de vida del paciente.
s de las enfermedades comrbidas
Tratamiento
m
o
Hayiddiversos trastornos psiquitricos, sociales y mdicos que son mucho ms frecuen-
r r
cu en personas con esquizofrenia que en la poblacin general. El equipo teraputico
tes
sdebe
n evaluar estas enfermedades de manera peridica. Algunas comorbilidades fre-
tra cuentes, como la depresin mayor, los trastornos inducidos por consumo de sustancias
an
H y el trastorno por estrs postraumtico, pueden detectarse habitualmente mediante
exploraciones clnicas y conversando con el paciente y las personas cercanas, adems
de la observacin longitudinal de los patrones de comportamiento del paciente.
Circunstancias y funcionamiento sociales del paciente
Las circunstancias y el funcionamiento sociales del paciente pueden tener una gran
influencia sobre el cumplimiento teraputico y la respuesta al tratamiento. Las con-

diciones de vida, la participacin de la familia, la fuente y la cuanta de los ingresos,
la situacin legal y las relaciones con personas significativas pueden ser situaciones
tanto estresantes como protectoras. En consecuencia, son reas que los profesionales
sanitarios de psiquiatra podran explorar de forma peridica.
Integracin de los tratamientos de distintos mdicos
Muchos pacientes con esquizofrenia reciben diversos tratamientos que, a menudo,
administran mdicos distintos. Esta circunstancia provoca un posible riesgo de frag-
mentacin de los esfuerzos teraputicos para aquellos pacientes que habitualmente .
n
tienen problemas para planificar y organizarse. ci a
iz
Documentacin del tratamiento
u al
t
La mayora de las personas con esquizofrenia son tratadas por muchos mdicos ac dis-
tintos durante la evolucin de su enfermedad. Esto es una consecuencia desulos cam-
e
bios en el lugar de tratamiento (hospitalario, extrahospitalario, tratamiento
e nt asertivo
i
extrahospitalario, etc.), la disponibilidad de los programas, su lugar dendresidencia y el
p e
personal sanitario. Puesto que para planificar el tratamiento es fundamental tener un
t
conocimiento detallado de la historia de los tratamientos que haesseguido el paciente y
de los que est siguiendo, es indispensable mantener una buena y documentacin.
a
ic
ln
Una alianza teraputica de apoyo permite al psiquiatra C conseguir informacin
esencial sobre el paciente y permite a ste adquirirticonfianza ca en el psiquiatra y un
A deseo de cooperar en el tratamiento. Identificar los r c objetivos y las aspiraciones del
P
paciente y relacionar stos con los resultados dpromueve e la adherencia al tratamien-
to, as como la relacin teraputica.4 a
u
G
ta
es
5.3. Desarrollo del plan teraputico de
n
i
5.3.1. Diseo del plan teraputico c ac
i
En primer lugar, debern establecerse, u bl si es posible, los objetivos del plan teraputico a
p
corto, medio y largo plazo. En la segundo lugar, habr que tener en cuenta el tipo de trata-
e
miento o intervencin quesddeba llevarse a cabo, contando con la participacin del paciente
d e
y su familia. Las diferentes s alternativas de tratamiento farmacolgico (antipsicticos y
o
otras medicacionesacoadyuvantes) y de intervenciones psicosociales (psicolgicas y de re-
habilitacin psicosocial) 5 se describen posteriormente. En tercer lugar, deber considerarse
d e
en funcin dels estado clnico, de la fase del trastorno y del tratamiento elegido, el mbito

donde ste m debe llevarse a cabo.
o
Para
r rid alcanzar los objetivos del tratamiento se sugiere la valoracin de la sintomatolo-
u
nsc
ga positiva y negativa, la depresin, la ideacin y conducta suicida, el abuso de sustancias,
rt acomorbilidades mdicas, el trastorno por estrs postraumtico y un abanico de pro-
las
anblemas potenciales de ajuste a la comunidad, entre los que se incluyen el no tener hogar,
H
el aislamiento, la desocupacin, la victimizacin y la implicacin en el sistema de justicia
criminal.4
5.3.2. Eleccin del mbito de tratamiento

Los pacientes han de ser atendidos en el contexto menos restrictivo posible en el que sea
probable una situacin segura y se pueda aplicar un tratamiento eficaz. En este sentido,

los pacientes con esquizofrenia pueden ser atendidos en diversos mbitos. La eleccin del
mbito de tratamiento debe basarse en la situacin clnica del paciente, las preferencias
del mismo y de su familia, las exigencias del plan de tratamiento y las caractersticas de los
mbitos de tratamiento disponibles. Los diversos contextos varan en cuanto a la dispo-
nibilidad de distintas posibilidades teraputicas, grado de apoyo, limitacin y proteccin
frente a conductas nocivas, horario de funcionamiento, capacidad de atender a pacientes
psicticos o con agitacin grave, y medio general y filosofa de tratamiento.47
Factores que hay que considerar en la eleccin del mbito de intervencin .
n
Algunos de los criterios que deben tenerse en cuenta en la eleccin del mbito deci
a
intervencin ms adecuado en cada momento son las siguientes: a liz
tu
Estado psicopatolgico del paciente ac
Riesgo de agresin hacia s mismo u otros su
t e
Necesidad de hospitalizacin i en
nd
Modalidad de intervencin o intervenciones requeridas pe
t
Autonoma y capacidad de autocuidado es
y
Apoyo familiar i ca
Accesibilidad a apoyos y recursos sociales en la comunidad ln
C
a
Preferencias del paciente y la familia t ic
c
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
an
H

6. Tipos y mbitos de intervencin
El abordaje del trastorno esquizofrnico y de las fases precoces de los trastornos psicticos
exige una eleccin cuidadosa de los diferentes tipos de intervenciones disponibles, su ade-
cuada articulacin, as como la opcin de mbito de intervencin ms adecuada.
En esta lnea se han desarrollado estudios como el de Falloon orientados a la imple-
mentacin de tratamientos integrados con evidencia cientfica.71 Segn este autor, toda in
.
persona con un trastorno esquizofrnico debera ser atendida con una combinacin de ac
liz
tratamiento antipsictico ptimo, estrategias educativas dirigidas al paciente y su entorno,a
c tu
a
y estrategias cognitivas conductuales para mejorar objetivos laborales y sociales, reduccin
de sntomas residuales y atencin asertiva domiciliaria. su
n as como te
ie
Presentamos, a continuacin, el anlisis de los distintos tipos de intervencin,
d
un estudio de los diferentes mbitos asistenciales en la comunidad. en p
t
es
6.1. Intervencin farmacolgica ca
y
Los tratamientos farmacolgicos son un elemento habitualmente ni
l indispensable tanto en el
C
tratamiento de los pacientes con esquizofrenia como en los aprimeros episodios psicticos.
t ic
c
Las medicaciones se utilizan para el tratamiento de losepisodios agudos, para la preven-
cin de futuros episodios y para la mejora de los sntomas Pr entre episodios. Los frmacos
d e
antipsicticos son el principal tratamiento farmacolgico
a de estos pacientes. Sin embargo,
otros medicamentos, como los estabilizantes del u estado de nimo y otras medicaciones
G
a
st
coadyuvantes, tambin resultan tiles en determinados subgrupos de pacientes.2-4,72
e
de
n
6.1.1. Medicaciones antipsicticas
ci a
La medicacin principal en el tratamiento b lic de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos
est constituida por los frmacos u
p antipsicticos, introducidos en la prctica clnica desde
los aos cincuenta del pasado la siglo. Por sus caractersticas, efectos sobre los sntomas psi-
e
cticos y por sus perfilesede sd efectos adversos, se los ha clasificado en dos grandes grupos:
d
antipsicticos de primera o s generacin o convencionales, y antipsicticos de segunda gene-
racin o atpicos. En a el anlisis de ambos grupos, que se presenta a continuacin, se han
5
tenido en cuenta de las consideraciones sobre los tratamientos farmacolgicos contenidas en
s
las diferentesguas de prctica clnica examinadas, as como las que aparecen en la Gua de
m
prescripcin
d o teraputica (GPT) con informacin de medicamentos autorizados en Espaa,
i
r espaola del British National Formulary, publicada por la Agencia Espaola
adaptacin
c ur
a ns
de Medicamentos y Productos Sanitarios (2006)b. La GPT se ha tenido especialmente en
tr
cuenta en lo tocante a la posologa de los diferentes frmacos contemplados, tanto en la
n
a redaccin del texto como en las diferentes tablas de prescripcin y en las tablas comparati-
H
vas que se han elaborado. En este sentido, y en relacin a la recomendacin sobre las dosis
superiores al lmite alto indicado, se recoge que salvo especificacin contraria, las dosis
indicadas son las autorizadas; es decir, ninguna dosis superior est autorizada.73
b Se han tenido en cuenta, asimismo, sus posibles actualizaciones en su pgina web en 2008.

A) Antipsicticos de primera generacin (o convencionales)
Los frmacos antipsicticos de primera generacin agrupan a un conjunto de especialida-
des farmacuticas que se caracterizan por actuar frente a los sntomas psicticos. Los ac-
tualmente autorizados en Espaa son los siguientes: clorpromazina, clotiapina, haloperidol,
levomepromazina, perfenazina, periciazina, pimozida, sulpirida, tioproperazina, trifluope-
razina y zuclopentixol.
Se clasifican en tres grupos segn su potencia antipsictica: a) alta potencia (como
haloperidol); b) potencia intermedia (como perfenazina); c) baja potencia (como clorpro- n.

mazina). ci
li za
ua
Son eficaces para reducir la mayor parte de los sntomas positivos de la esquizofrenia
t
(alucinaciones, delirios, conductas extraas), y en menor medida los sntomas negativos ac (apa-
s u
ta, embotamiento afectivo, alogia, abulia), frente a los que son relativamente ineficaces.
n te
Poseen un margen teraputico de seguridad muy elevado por lo que las ie sobredosis
d
pen
rara vez son mortales si no se complican con problemas mdicos preexistentes o por el
consumo simultneo de alcohol u otras medicaciones. En caso de sobredosis,
t la depresin
respiratoria y la hipotensin son las que presentan mayor riesgo. es
y
a o en depot de accin
ic
Se pueden utilizar en forma oral, intramuscular de accin rpida
n
prolongada; la preparacin intramuscular de accin breve esClla que alcanza antes la con-
a
centracin mxima. Las medicaciones depot son de especial
c tic utilidad en la fase de mante-
nimiento (tabla 3, anexo 2). r P
La dosis eficaz de una medicacin antipsictica de est estrechamente relacionada con
a
su afinidad por los receptores dopaminrgicos (especialmente los D2) y con su tendencia a
u
causar efectos adversos extrapiramidales. ta G
s e una mayor afinidad por los receptores do-
Las medicaciones de alta potencia tienen
de
paminrgicos que la que presentan las de n baja potencia, y precisan dosis mucho ms bajas.
c i
Las de alta potencia se prescriben con a mayor frecuencia que las de baja potencia (aunque
tienen mayor tendencia a producir b licefectos adversos extrapiramidales), y se administran de
pu
manera ms segura por va intramuscular ya que rara vez producen hipotensin.74 Se pue-
la
de alcanzar la dosis adecuada e en dos das. Se ha comprobado que dosis altas de antipsicti-
e sd
cos de alta potencia no dson ms eficaces ni tienen accin ms rpida que dosis moderadas
s
o incidencia de efectos adversos.
y se asocian a una mayor 74
a
5
Las de baja potencia producen sedacin e hipotensin ortosttica y se debe aumentar
d e
la dosis de forma gradual. Pueden causar una amplia gama de efectos adversos, muchos de
s
m
ellos consecuencia de efectos farmacolgicos sobre sistemas de neurotransmisores en regio-
o
rid del lugar donde se pretende que la medicacin ejerza sus efectos teraputicos.
nes distintas
r
s cu
Recogemos, seguidamente, un breve comentario de cada uno de los antipsicticos de
tr
primeraan generacin, conforme a las caractersticas y usos recogidos en la GPT. Las pautas
a n
de posologa se recogen en la tabla 4, anexo 2. Asimismo, se ha elaborado un cuadro compa-
H
rativo de intervalos de posologa habitual para adultos segn recomendaciones de la GPT73,
as como un cuadro comparativo de intervalos de posologa habitual para adultos segn
recomendaciones de la GPT,73 las GPC de la APA4 y la Canadian Psychiatric Association
(CPG),2 las recomendadas por la World Federation of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP)75,76 y PORT40 y, finalmente, las de dos publicaciones de consulta en el mbito espa-
ol: RTM-III77 y el libro de Chinchilla78 (tabla 5, anexo 2).

Clorpromazina
Est indicada tambin en la mana, como tratamiento complementario breve de la
ansiedad grave, la agitacin psicomotora, la excitacin y en la conducta violenta o
peligrosamente impulsiva.
La dosis habitual de mantenimiento por va oral oscila entre los 75-300 mg/da segn
la respuesta, con una posologa de inicio de 25 mg, tres veces al da, o 75 mg por la
noche. En el tratamiento de la psicosis se precisa hasta 1 g/da.
En inyeccin intramuscular profunda la dosis oscila entre 25-50 mg cada 6-8 h. Esta n.
i
va de administracin se recomienda para el alivio de los sntomas agudos. ac
a liz
Clotiapina tu
a c
Est indicada en la esquizofrenia, la psicosis aguda y crnica, la mana y el insomnio
u
s
en pacientes psicticos. te n
e
di repartidos
Se utiliza por va oral, con una posologa de inicio de entre 120-160 mg/da
n
en varias tomas. La dosis mxima es de 360 mg/da. pe
t
es
Para tratar el insomnio, se utiliza una dosis de 20-60 mg al acostarse. En este caso, la
dosis mxima es de 360 mg/da. y
a
ic
Haloperidol ln
C
a
Est indicada tambin en la mana, como tratamiento t ic complementario breve de la
c
Pr
peligrosamente impulsiva. de
a
u
Aparte de las precauciones y contraindicaciones caractersticas de los antipsicticos
G
convencionales, tambin puede provocartahemorragia subaracnoidea y trastornos me-
es
tablicos como hipopotasemia, hipocalcemia o hipomagnesemia.
e d
Los efectos adversos ms frecuentes n son reacciones de pigmentacin y fotosensibili-
c i
a
dad raras. Tiene efectos extrapiramidales como las reacciones de distona y acatisia,
sobre todo en pacientes con b lictirotoxicosis, hipoglucemia y secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica, ylaenpu pocas ocasiones prdida de peso. Presenta menos efectos
e
sedantes y antimuscarnicos o hipotensores respecto a otros antipsicticos convencio-
e sd
nales. d
o s
a oral, intramuscular e intravenosa. Por va oral la posologa de inicio
Se utiliza por va
5 mg, 2-3 veces al da, o 3-5 mg, 2-3 veces al da, si el paciente tiene un
oscila entree1,5-3
d
trastornosgrave o rebelde. En la esquizofrenia refractaria se pueden precisar hasta 30

mg/da.m
o
id ajustar la dosis de mantenimiento a la mnima eficaz, 5-10 mg/da, segn la
Serrdebe
c u
ns
respuesta. En personas ancianas o personas debilitadas, debe iniciarse con la mitad de
a
rt la dosis del adulto.
an En inyeccin intramuscular o intravenosa, la posologa de inicio es de 2-10 mg y con-
H
tinuar cada 4-8 h segn la respuesta hasta una dosis mxima diaria de 18 mg. Los
pacientes con trastornos graves precisan a veces una dosis inicial de hasta 18 mg.
Levomepromazina
Se recomienda tener precaucin con aquellos pacientes que reciban dosis iniciales
altas. Se aconseja que stos permanezcan en decbito supino.

Las personas mayores presentan riesgo de sufrir una hipotensin postural, y no se re-
comienda en pacientes ambulatorios mayores de 50 aos, salvo que se evale el riesgo
de reaccin hipotensora.
Como efectos adversos, hay que destacar el posible aumento de la velocidad de sedi-
mentacin.
Se utiliza por va oral, con una posologa de inicio que oscila entre los 25-50 mg/da,
repartidos en varias tomas, y hay que aumentar la dosis segn la necesidad del pa-
ciente. En pacientes encamados la posologa de inicio oscila entre los 100-200 mg/da, .
n
generalmente en tres tomas y se debe incrementar, si procede, hasta 1 g/da. ci a
Perfenazina a liz
tu
Est indicada tambin en la mana, como tratamiento complementario breve ac de la
s u
t e
peligrosamente impulsiva. en i
d
en antipsicticos
Aparte de las precauciones y contraindicaciones caractersticas de los
p
convencionales, tambin puede provocar agitacin y nerviosismoten los ancianos.
e s
Es menos sedante. Presenta efectos adversos como los sntomas y extrapiramidales, so-
bre todo distona, ms frecuentes en especial con dosis altas. a
c Rara vez provoca lupus
l ni
eritematoso sistmico. C
a
Se utiliza por va oral, con una posologa de inicio de
c tic 4 mg, 3 veces al da, ajustando
r
segn la respuesta. La dosis mxima es de 24 mg/da.
P
Periciazina de
a
u empezar el tratamiento, como hipoten-
Es ms sedante. Presenta efectos adversosGal
sin, y tambin depresin respiratoria. sta
e
de
Se utiliza por va oral, con una posologa de inicio de 75 mg/da, repartidos en varias
tomas; se debe aumentar cada semana n en etapas de 25 mg, segn la respuesta. La dosis
a ci
diaria mxima habitual es de 300
ic mg/da.
bl
pu
Se utiliza, tambin, como tratamiento complementario de corta duracin de la ansie-
la
dad grave, agitacin psicomotora y conducta violenta o peligrosamente impulsiva. En
d e
s
estos casos se recomienda una posologa de inicio media de 15-30 mg/da, repartidos
de
en dos tomas, ingiriendo la dosis ms alta al acostarse y ajustando la posologa segn
os
la respuesta. a
5
Pimozida de
s
Se recomienda efectuar un ECG antes del inicio del tratamiento, y otro anual durante
m
o
el seguimiento del mismo. Si se prolonga el intervalo QT, se recomienda revisar el
r rid
u
tratamiento
c y se retirar o se reducir la dosis bajo una vigilancia estrecha.
a nsNo debe administrarse con otros antipsicticos, ni siquiera especialidades de larga
tr
an accin, antidepresivos tricclicos o frmacos que prolonguen el intervalo QT, como
H ciertos antipaldicos, antiarrtmicos y determinados antihistamnicos ni tampoco con
frmacos que produzcan alteraciones electrolticas (en particular, diurticos).
Est contraindicada en aquellas personas con antecedentes de arritmias o prolonga-
cin congnita de QT.
Los efectos adversos ms frecuentes son las arritmias graves, la glucosuria y, alguna
vez, la hiponatremia. Es menos sedante.

Se recomienda una dosis de inicio de 2 mg/da, que se debe aumentar en intervalos
no menores de una semana en etapas de 2-4 mg, segn la respuesta. La dosis habitual
oscila entre los 2-20 mg/da.
Para el tratamiento de la psicosis hipocondraca monosintomtica y la psicosis pa-
ranoide, se aconseja iniciar con una dosis de 4 mg/da, y aumentar en intervalos no
menores de una semana en etapas de 2-4 mg, segn la respuesta. La dosis mxima es
de 16 mg/da.
.
n
Sulpirida
Se recomienda precaucin en su administracin a aquellos pacientes excitados, agita- a ci
liz
dos o agresivos, ya que las dosis bajas pueden agravar los sntomas. a
tu
Est contraindicada en aquellas personas diagnosticadas de porfiria. ac
su
La dosis oscila entre 200-400 mg, dos veces al da. La dosis mxima es tde e 800 mg/
en
da si predominan los sntomas negativos y de 2,4 g/da, si predominan i los sntomas
e nd
positivos. p
t
Tioproperazina: es
y
a
Est indicada en pacientes con esquizofrenia, ansiedad, delirio
ic y mana.
l
Los efectos adversos ms frecuentes son pancitopenia, trombocitopenia,
n
hipertermia
C
c a
y anorexia. ti c

Pr entre los 30-40 mg/da, repartidos
Se utiliza por va oral y las dosis teraputicas estn
en 3-4 tomas. de
a
Trifluoperazina: u
G
ta
es
Est indicada como tratamiento complementario breve de la agitacin psicomotora,
e
la excitacin y la conducta violenta do peligrosamente impulsiva.
n
Los efectos adversos ms frecuentes i con dosis mayores de 6 mg/da son pancitopenia,
c ac
i
trombocitopenia, hipertermiabl y anorexia.
u
La dosis de inicio es de 5amg,p dos veces al da, o 10 mg/da de una forma de liberacin
l
s de
modificada; se debe aumentar en 5 mg al cabo de una semana y, despus, en intervalos
e
de tres das, segn la
d respuesta.
o s
a
Acetato de zuclopentixol:
5
de en el tratamiento breve de la psicosis aguda, la mana o en exacerbacio-
Est indicado
nes de laspsicosis crnica.
m
Estdocontraindicado en aquellas personas diagnosticadas de porfiria.
i
rr va de administracin es intramuscular, se recomienda una dosis media de 50-150
Si
c ula
s
tran mg en una inyeccin profunda en el msculo glteo o en la cara externa del muslo.
an Se aconseja repetirla, si es necesario, a los 2-3 das (se puede necesitar otra dosis 1-2
H das despus de la primera inyeccin). La dosis acumulativa mxima es de 400 mg
por ciclo, y el nmero mximo de inyecciones es de cuatro. La duracin mxima del
tratamiento es de dos semanas. Si se precisa tratamiento de mantenimiento, hay que
cambiar a un antipsictico por va oral 2-3 das despus de la ltima inyeccin o a un
antipsictico de accin ms prolongada en inyeccin (depot), que se administra al
mismo tiempo que la ltima inyeccin del acetato de zuclopentixol.

Dihidrocloruro de zuclopentixol:
Est indicado en la esquizofrenia y otras psicosis, sobre todo asociadas con una con-
ducta de agitacin, agresividad u hostilidad.
Est contraindicado en aquellas personas diagnosticadas de porfiria, y en aquellas
que padecen estados de apata o retraimiento.
Los efectos adversos ms frecuentes son polaquiuria o incontinencia urinaria y adel-
gazamiento (menos comn que el aumento de peso).
La administracin es por va oral, con una posologa de inicio de 20-30 mg/da, en in
.
varias tomas. Se debe aumentar hasta 150 mg/da como mximo, si procede. La dosis ac
liz
habitual de mantenimiento oscila entre los 20-50 mg/da. ua t
ac
s u
Efectos adversos de los antipsicticos de primera generacin t e
n
(o convencionales) d ie
n
A continuacin, se expone de forma individualizada una serie de efectospe adversos segn

las recoge la GPC de la APA:4 st e
a) Sedacin y
i ca
La sedacin es un efecto secundario muy comn de losln antipsicticos de primera
generacin. Este efecto puede estar relacionado conaefectosC antagonistas de estos
t i c
c
frmacos sobre los receptores histaminrgicos, adrenrgicos y dopaminrgicos.
r P
La sedacin es ms pronunciada en las fases iniciales e del tratamiento, ya que con la
d
administracin continuada de estos frmacosala mayora de pacientes desarrolla cier-
u
ta tolerancia a los efectos sedantes. En el caso G de los pacientes agitados, es posible que
tala fase inicial del tratamiento tengan alguna
es
los efectos sedantes de estos frmacos en
ventaja teraputica. La sedacin persistente, de como la somnolencia diurna y pasar ms
horas durmiendo, pueden interferir n con la funcin social, recreativa y laboral. La re-
a ci
duccin de la dosis diaria, la consolidacin de dosis separadas en una dosis nocturna
b lic
pu
o el cambio a un frmaco antipsictico menos sedante puede ser eficaz para reducir
la
la gravedad de la sedacin.
de
s Efectos adversos extrapiramidales
b) Efectos neurolgicos.
de
Los efectos adversos
os neurolgicos son: efectos adversos extrapiramidales agudos,
como parkinsonismoa inducido por medicacin, distona y acatisia; efectos adversos
5
d e
extrapiramidales crnicos, como la discinesia y la distona tardas, y el sndrome neu-
s
rolptico maligno.
m
o
Losidefectos adversos extrapiramidales agudos son signos y sntomas que aparecen
r r
cu
durante
sticos,
los primeros das y semanas de la administracin de medicamentos antipsic-
n son dependientes de la dosis y reversibles si se reduce la dosis del frmaco o se
tra interrumpe por completo su administracin.
a n
H Los efectos adversos extrapiramidales crnicos son signos y sntomas que aparecen al
cabo de meses y aos de la administracin de medicamentos antipsicticos, no depen-
den tan claramente de la dosis y pueden persistir tras la retirada del medicamento.
Ms del 60% de los pacientes que reciben un tratamiento intensivo con antipsictico
de primera generacin manifiestan algn tipo de efectos adversos extrapiramidales
clnicamente significativos.79-81

El parkinsonismo inducido por medicamentos se caracteriza por la presencia de los
sntomas de la enfermedad idioptica de Parkinson (rigidez, temblores, acinesia y
bradicinesia) y es la forma ms frecuente de manifestacin de efectos adversos ex-
trapiramidales. Estos sntomas se originan durante los primeros das y semanas de la
administracin de medicamentos antipsicticos y son dependientes de la dosis.
La acinesia o la bradicinesia son caractersticas del parkinsonismo inducido por me-
dicacin que afecta tanto a la funcin motora como a la cognitiva.
En los pacientes con acinesia tambin pueden observarse sntomas depresivos; se tra- .
n
ta de la denominada depresin acintica. i c
a
La distona aguda se caracteriza por la contraccin espstica de grupos musculares liz
a
aislados. Las reacciones distnicas se dan en un 10% de los pacientes que inician c tu tra-
tamiento. a
su
e
Los factores de riesgo son la juventud del paciente, el sexo masculino, el
ent empleo de
medicaciones de alta potencia, las dosis altas y la administracin intramuscular. i Se
produce con frecuencia despus de las primeras dosis de medicacin e nyd en un 90% en
p
los tres primeros das. t
es
Puede afectar a diversas regiones del cuerpo, pero aquejan conymayor frecuencia a los
a
msculos del cuello, la laringe, los ojos y el torso; se utilizan n ic los trminos torticolis,
l
laringoespasmo, crisis oculgira y opisttonos para C describir las reacciones dis-
a
tnicas de regiones corporales concretas. Estas reacciones
c tic tienen un inicio repentino
r
y causan un gran malestar. En algunos pacientes,Pestas afecciones, por ejemplo el la-
ringoespasmo, pueden ser peligrosas e incluso dponer e la vida en peligro.
a
Responden rpidamente a la administracin u de medicacin anticolinrgica o anti-
G
histamnica. La administracin por va parenteral
s ta tiene un inicio ms rpido que la
administracin oral, posteriormente seepuede mantener una pauta oral de medicacin
antiparkinsoniana anticolinrgica npara de prevenir las recidivas.
i
La acatisia se caracteriza por una
c ac agitacin somtica, que se manifiesta de forma sub-
jetiva y objetiva en un 30%bde li los pacientes tratados con antipsicticos de primera
p u
generacin, y es menos frecuente con los de baja potencia.
la
Los pacientes suelen referir e una sensacin interna de agitacin y una necesidad irre-
e sd
sistible de mover diversas d partes del cuerpo.
o s
En la acatisia leve, el paciente puede controlar los movimientos corporales, pero en
a
formas ms graves 5 no deja de andar mientras est de pie y es incapaz de permanecer
sentado. Este de efecto secundario es a menudo muy molesto y una causa frecuente de
s
incumplimiento
m del tratamiento antipsictico; si no se impide que persista, puede pro-
o
rid
ducir disforia. Tambin puede contribuir al comportamiento agresivo o suicida.
r
cu
sEntre los tratamientos eficaces para la acatisia destacan los -bloqueantes de accin
a n central, propranolol (30-90 mg/da). Cuando se administren estos medicamentos, es
tr
a n conveniente controlar la presin sangunea y el pulso con las distintas dosis.
H El sndrome neurolptico maligno se caracteriza por una trada de caractersticas:
rigidez, hipertermia e inestabilidad autnoma, incluidas la hipertensin y la taquicar-
dia. Se relaciona con una elevacin de la concentracin srica de la creatina-cinasa.
La prevalencia es de menos del 1% de los pacientes tratados, y el diagnstico se pasa
por alto con cierta frecuencia y puede ser mortal en el 5-20% de los pacientes sin
tratar.

Su inicio puede ser repentino, a menudo en la primera semana o tras haber aumen-
tado la dosis.
Los factores de riesgo son: agitacin aguda, juventud, sexo masculino, incapacidad neu-
rolgica previa, enfermedad fsica, deshidratacin, aumento rpido de la dosis de antip-
sictico, administracin de frmacos de alta potencia y de preparados intramusculares.
Siempre debera interrumpirse el tratamiento con antipsicticos y debera proporcio-
narse tratamiento de apoyo para mantener la hidratacin y tratar la fiebre, as como
los sntomas cardiovasculares, renales y otros. Para su tratamiento se requiere, en la .
n
mayora de los casos, el ingreso hospitalario. ci a
La discinesia tarda es un trastorno de movimientos involuntarios anormales hiper-
a liz
u
ct
cinticos causado por la exposicin mantenida a la medicacin antipsictica.aPuede
afectar a la funcin neuromuscular en cualquier regin del cuerpo, pero sesuobserva
e
especialmente en la regin orofacial. nt
d ie
La propia esquizofrenia puede asociarse a un riesgo de discinesia espontnea que es
pen
indistinguible de la inducida por medicacin.
e st
La discinesia tarda aparece en un porcentaje anual del 4 al 8% y en pacientes adultos
tratados con este tipo de antipsicticos. a
ic
l n
Los factores de riesgo son: edad avanzada, los sntomas parkinsonianos inducidos por
C
c a
antipsicticos, sexo femenino combinado con estadotiposmenopusico, el diagnstico
c enfermedades mdicas simult-
Pr
de trastorno afectivo (trastorno depresivo mayor),
de
neas (diabetes) y el empleo de dosis altas de medicacin antipsictica.
a
La mayora de pacientes tienen sntomas leves u pero un 10% sufren sntomas de ca-
rcter moderado o intenso. Una variante G
s ta frecuente y grave de la discinesia tarda es
la distona tarda, que se caracteriza epor la aparicin de contracciones musculares
espsticas en lugar de movimientos decoreoatetsicos. La distona tarda a menudo se
n
i
relaciona con un mayor malestarac y sensacin de incomodidad fsica.
ic
u bl
En el caso de la discinesia tarda, las opciones teraputicas son pasar a un antipsicti-
co de segunda generacin p
la o reducir la dosis del primero, en cuyo caso puede producir
un aumento inicial dedelos sntomas discinticos (discinesia por retirada). Con la ex-
s
posicin continuada de a antipsicticos de primera generacin, sin reducir la dosis tras
os
la aparicin dediscinesia tarda, disminuye pero no desaparece la probabilidad de
reversibilidad. a
5
e d
c) Efectos anticolinrgicos y antiadrenrgicos
s
Los efectos m adversos de los antipsicticos de primera generacin (y, en caso de admi-
d o
rr i
nistrarlos conjuntamente, junto con los efectos anticolinrgicos de los antiparkinso-
c u
nianos) pueden producir una variedad de efectos adversos perifricos, como sequedad
a nsde boca, visin borrosa, estreimiento, taquicardia, retencin urinaria y efectos termo-
tr
a n rreguladores. Los efectos adversos anticolinrgicos pueden aparecer en un 10-50% de
H los pacientes tratados. Cabe sealar que se han observado ms efectos anticolinrgicos
con el uso de clorpromazina que con el de haloperidol.
Aunque la mayor parte de efectos adversos anticolinrgicos son leves y tolerables,
este tipo de efectos puede ser particularmente problemtico en los pacientes de edad
(p. ej. hombre de edad con hipertrofia prosttica). Las condiciones de los efectos an-
ticolinrgicos son graves slo en muy pocos casos.

Los efectos anticolinrgicos son alteraciones del aprendizaje y la memoria, y un en-
lentecimiento de la cognicin. Los sntomas de toxicidad anticolinrgica son la confu-
sin, el delirio, la somnolencia y las alucinaciones. Es ms probable que estos sntomas
aparezcan con frmacos cuyos efectos anticolinrgicos son ms potentes, o debido a la
administracin de frmacos antiparkinsonianos anticolinrgicos, y tambin en pacien-
tes ancianos o mdicamente debilitados.
Otros efectos adversos

Convulsiones: Los antipsicticos de primera generacin pueden reducir el umbral de n.
i
convulsin y originar la aparicin de convulsiones tonicoclnicas generalizadas. La bajaac
li z
potencia de estos antipsicticos se asocia con un riesgo mayor. En el caso de los antipsi-
t ua
cticos de baja potencia, la frecuencia de las convulsiones se relaciona con las dosis, ac y las
s
dosis ms altas estn asociadas a un riesgo mayor. A las dosis habituales, el porcentajeu de
t e
n
convulsiones es inferior al 1%, aunque en el caso de los pacientes con antecedentes de
d ie
convulsiones idiopticas o inducidas por la medicacin el riesgo es ms elevado.
n
p e
Efectos alrgicos y dermatolgicos: Las reacciones alrgicas cutneas
t son bastante
s
frecuentes con los antipsicticos de primera generacin. Para remitire estos sntomas suele
y
caun antihistamnico.
ser eficaz interrumpir el tratamiento farmacolgico o administrar
Efectos hepticos: Con este tipo de medicamentos tambin l ni
C se produce elevacin de
la concentracin de las enzimas hepticas e ictericia colestsica.a Se ha observado aparicin
ic
ct
de ictericia entre el 0,1 y el 0,5% de los pacientes quertoman clorpromazina. Este efecto
secundario suele producirse durante el primer mes tras P el inicio del tratamiento, y general-
de
mente requiere la interrupcin de ste. a u
Efectos oftalmolgicos: Pueden aparecera retinopatasG pigmentarias y opacidades cor-
s t
neales con la administracin crnica de medicamentose de baja potencia, como la clorpro-
mazina, en particular en dosis altas (p. ej. e
d ms de 800 mg/da de tioridazina -ya retirada
del mercado-). Por esta razn, los pacientesi n mantenidos con estos medicamentos deberan
a c
someterse a exmenes oftalmolgicosli c peridicos.
b
Efectos hematolgicos: La pu administracin de medicamentos antipsicticos puede
l a
causar efectos hematolgicos, como la inhibicin de la leucopoyesis. Este tipo de efectos
s de
incluye leucopenia benigna y agranulocitosis, que es ms grave. La clorpromazina es la
de
causante de la leucopenia
o s benigna en ms del 10% de los pacientes y de agranulocitosis en
el 0,32% de ellos. a
5
de
Efectos cardiovasculares: entre los efectos cardiovasculares destacan la hipotensin
s
ortosttica, la taquicardia y la prolongacin del intervalo QT con haloperidol.
m
Aumento o de peso: el incremento de peso se produce con la mayor parte de antipsic-
r rid
u
ticos; chasta un 40% de los pacientes tratados suben de peso.
ns
rt a Evitar el aumento de peso debera ser una prioridad, ya que muchos pacientes tienen
andificultades para adelgazar. Cuando se observe que el afectado ha ganado peso, hay que
H sealarle la necesidad de ponerse a dieta y hacer ejercicio, o de derivarle a un dietista.
Efectos sobre la funcin sexual: La disfuncin erctil aparece en el 23-54% de los
hombres. Otros efectos consisten en alteraciones en la eyaculacin en el hombre y en pr-
didas de la libido o anorgasmia en ambos sexos. Adems, con determinados antipsicticos
se ha observado eyaculacin retrgrada, debida probablemente a los efectos antiadrenr-
gicos y antiserotoninrgicos. La reduccin de la dosis o la interrupcin del tratamiento

normalmente conllevan una reduccin o desaparicin de los sntomas. Si no puede reducir
la dosis ni es posible administrar un frmaco alternativo, puede recurrirse a la yohimbina
o la ciproheptadina.
Interacciones farmacolgicas de los antipsicticos de primera generacin
(o convencionales)
Pueden producirse numerosas interacciones farmacolgicas que tengan efectos clnicos
importantes en los pacientes que reciben tratamiento con medicacin antipsictica. De-
terminados antidepresivos heterocclicos, la mayor parte de los inhibidores selectivos de n.
i
la recaptacin de serotonina (ISRS), algunos beta-bloqueantes y la cimetidina pueden au-ac
li z
ua
mentar la concentracin plasmtica de antipsicticos e incrementar los efectos adversos.
t
ac
Por otro lado, los barbitricos y la carbamazepina disminuyen la concentracin plasmtica
al actuar sobre las enzimas del citocromo P-450. 4
s u
e
nt
B) Antipsicticos de segunda generacin (o atpicos) ie
nd
pe
En la actualidad estn autorizados en el Estado espaol los siguientes antipsicticos de se-
t
s
gunda generacin: clozapina, risperidona, olanzapina, paliperidona,esertindol, quetiapina,
ziprasidona, amisulpride y aripiprazol. y
a
ic
En este apartado se ha procedido a describir cada uno lde n los antipsicticos de se-
C
gunda generacin. Asimismo, se han incluido las pautas dea posologa que se recogen en
la GPT (tabla 6, anexo 2),73 as como un cuadro comparativo c tic de intervalos de posologa
r 73
habitual para adultos segn recomendaciones de la GPT, P las GPC de la APA4 y la CPG2,
d e
las recomendadas por la WFSBP 75,76
y PORT y, finalmente,
40
las de dos publicaciones de
a
u
consulta en el mbito espaol: RTM-III y el libro de Chinchilla78 (tabla 7, anexo 2).
77
G
En lo referente a los efectos adversos de ta los antipsicticos atpicos (EAAA) la GPT
es
recoge que comprenden el aumento dedpeso, e los mareos, la hipotensin postural (sobre
todo, durante el ajuste inicial de la dosis) n
que puede asociarse con sncope o taquicardia
reflejos de algunos pacientes, los sntomas a ci extrapiramidales (en general, leves y pasajeros,
l ic
b
que responden al descenso de laudosis o a un antimuscarnico) y, a veces, la discinesia tarda
p
tras el tratamiento prolongado la (hay que suspender la medicacin cuando aparezcan los
e
e sd
primeros signos). La hiperglucemia y, en ocasiones, la diabetes pueden ocurrir, sobre todo
d
con la clozapina y la olanzapina; la monitorizacin del peso y de la glucosa plasmtica per-
s
o
mite detectar la hiperglucemia.
a
Rara vez se ha descrito el sndrome neurolptico maligno.
Amisulpride 5
de
Presenta sgran afinidad selectiva sobre receptores D2 y D3; a dosis bajas (50-300 mg)

m
es un antagonista D2, D3 presinptico con eficacia sobre sntomas negativos, y a dosis
d o
altas i
r (400-1.200 mg) es un antagonista D2 postsinptico, con eficacia sobre sntomas
c ur
positivos. 82
ns
tra La dosis oscila entre 400-800 mg/da, en dos tomas. Los efectos adversos ms frecuen-
a n tes son de tipo extrapiramidal (discinesia, acatisia) y de baja incidencia, con elevacin
H
de peso y de prolactina similar a la de otros neurolpticos.69 Adems de los EAAA, se
ha observado insomnio, ansiedad, agitacin, somnolencia, trastornos digestivos como
estreimiento, nuseas, vmitos y sequedad de boca y, ocasionalmente, bradicardia;
raramente convulsiones.73
Puede aumentar el QT y conllevar riesgos de arritmias ventriculares (estudio cardio-
lgico).78 Su utilizacin es por va oral .

Aripiprazol
Primer agonista parcial con alta afinidad sobre receptores D2. Es agonista parcial
5HT1A, antagonista 5HT2A y modulador del sistema DA/5HT, y eficaz en sntomas
positivos, negativos y afectivos, reduciendo los sntomas extrapiramidales y la excita-
bilidad-hostilidad.83
Tiene bajo riesgo de efectos adversos y extrapiramidales, sin aumento de peso, no
presenta efectos psicosexuales (no afecta la prolactina), ni altera los metabolismos
del colesterol, triglicridos o la glucosa. No presenta alteraciones del QT. Es posible .
n
aparicin de cefaleas, insomnio o agitacin-ansiedad.78 Adems de los EAAA, nu-ci
a
seas, vmitos, dispepsia, estreimiento, acatisia, somnolencia, temblor, astenia, visin
a liz
u
borrosa; ms raramente taquicardia, crisis convulsivas; muy raramente hipersialorrea,
a ct
pancreatitis, dolor torcico, agitacin, alteraciones del lenguaje, agarrotamiento, rab-
su
domilisis, priapismo y alteracin de la regulacin trmica.73 t e
i en
nd por va oral
En pacientes agitados puede combinarse con benzodiacepinas.84 Se utiliza
e
p
(comprimidos y bucodispersables) en un rango de dosis de 10-15 mg/da.
t
Clozapina es
y
a
Presenta actividad antagonista sobre los receptores dopaminrgicos
n ic D1 y D2, as como
sobre los receptores 5-HT, adrenrgicos, histaminrgicos l
C y muscarnicos. Se puede
considerar el antipsictico con una menor incidencia c ade efectos adversos extrapira-
ti
midales y por la posibilidad de producir en un 1% r cde pacientes agranulocitosis que
P
puede llegar a ser mortal. e d
a
En un ECA y multicntrico se demostr que u es eficaz en pacientes resistentes al tra-
G
tamiento con antipsicticos de primera tgeneracin, y en aquellos que no toleran los
a
efectos adversos extrapiramidales de los s
e mismos, especialmente la discinesia tarda.85
d e
En estos pacientes, fue eficaz tanto n en sntomas positivos como negativos (nivel de
i
evidencia cientfica Ib).86
c
li ca
Las dosis teraputicas estn bentre 200-450 mg/da con una posologa de inicio de 12,5
p u
mg, una o dos veces al da;
la se debe aumentar lentamente con incrementos diarios de
25-50 mg/da inicialmentee y posteriormente en 50-100 mg semanales. La dosis mxima
e sd
es de 900 mg/da. d
s o hay resistencia a dos antipsicticos de diferente familia. Su uso est
a
Se utiliza cuando
contraindicado 5 en pacientes con hipersensibilidad previa a la clozapina; historial de
d e
granulocitopenia/agranulocitosis
s inducida por frmacos; recuento leucocitario inferior

a 3.500/mm m 3
; funcin alterada de la mdula sea; psicosis alcohlicas, txicas y estados
d o
rr i
comatosos, colapso respiratorio y/o depresin del sistema nervioso central de cual-
c u
quier etiologa; enfermedad heptica, renal o cardiaca grave.
ns
rt a Antes de iniciar el tratamiento se debe efectuar un anlisis del recuento y frmula
an leucocitaria para asegurar que slo los pacientes con recuento leucocitario normal
H
reciben el tratamiento. Se deben realizar semanalmente recuentos leucocitarios du-
rante las primeras 18 semanas y a continuacin mensualmente durante, como mnimo,
el tiempo que dure el tratamiento con clozapina. Un recuento leucocitario inferior a
3.500 mm3 y de granulocitos neutrfilos inferior a 2.000-1.500/mm3 supondr recuen-
tos leucocitarios dos veces por semana, y el descenso por debajo de 3.000 leucocitos/
mm3 y de neutrfilos por debajo de 1.500/mm3, la supresin inmediata del tratamien-

to. Por debajo de 2.000 leucocitos/mm3 y 1.000 neutrfilos/mm3 se debe proceder al
ingreso hospitalario y supervisin por el hematlogo (tabla 8, anexo 2).
Los pacientes deben ser advertidos para que informen sobre cualquier sntoma de fie-
bre o infeccin. Un paciente al que se le ha retirado el tratamiento por agranulocitosis
no debe ser tratado de nuevo con clozapina.
Los efectos adversos ms frecuentes son sedacin, aumento de peso, hipersalivacin, ta-
quicardia, hipotensin y fiebre; los tres primeros son especialmente frecuentes y se dan
en la mayor parte de pacientes, en especial en la primera fase del tratamiento. Adems .
n
de los EAAA, estreimiento (obstruccin gastrointestinal), hipersalivacin, sequedadci
a
bucal, nuseas, vmitos, anorexia, taquicardia, cambios del ECG, hipertensin, somno-
a liz
u
lencia, cefalea, temblor, convulsiones, fatiga, alteraciones en la regulacin de la tempe-
a ct
ratura, incontinencia y retencin urinaria, leucopenia, eosinofilia, leucocitosis; visin
su
borrosa; sudoracin; agranulocitosis, con menor frecuencia; rara vez disfagia, t e hepatitis,
ictericia colestsica, pancreatitis, colapso circulatorio, arritmia, miocarditis, i en pericarditis,
nd hipertrofia
tromboembolismo, agitacin, confusin, delirios, anemia; muy raramente, pe

parotidea, obstruccin intestinal, miocardiopata, infarto de miocardio,
est depresin respi-
y
ratoria, priapismo, nefritis intersticial, trombocitopenia, trombocitemia, hiperlipidemia,
c a
glaucoma de ngulo estrecho, necrosis heptica fulminantenyi reacciones cutneas.73
l
La clozapina se asocia tambin a riesgo de crisis convulsivas C asociado con la dosis: del
c a
1-2% con dosis inferiores a 300 mg/da, del 3-4% con i
t dosis inferiores a 600 mg/da y
del 4-5% con dosis entre 600-900 mg/da. r c
P
Olanzapina de
a
u
Es qumicamente similar a la clozapina, con G afinidad moderada por receptores D4,
t a
s
D2 y 5-HT, adrenrgicos, histaminrgicos
e y muscarnicos, con accin sobre sntomas
positivos y negativosc. d e
n
Se utiliza a dosis de 5-20 mg/da, icon una posologa de inicio de 10 mg. Los efectos
c ac
i
adversos ms frecuentes y que
u bl afectan a ms del 2% de pacientes son: aturdimien-
to, boca seca, acatisia e insomnio;p y, con menos frecuencia, dispepsia, ansiedad, nu-
seas, temblor, hipotensin l a
e ortosttica y diaforesis. Adems de los EAAA, efectos
69
s d
antimuscarnicos transitorios (muy raramente, precipitacin del glaucoma de ngulo
de
os
estrecho); somnolencia, dificultad para hablar, exacerbacin de la enfermedad de Par-
kinson, marchaaanormal, alucinaciones, astenia, incremento del apetito, aumento de
5
la temperaturade corporal, elevacin de la concentracin de triglicridos, edema, hiper-
s
prolactinemia (sin embargo, manifestaciones clnicas raras), incontinencia urinaria;
m
eosinofilia; con menor frecuencia, hipotensin, bradicardia, fotosensibilidad; rara-
o
rr id convulsiones, leucopenia, erupcin; muy raramente, tromboembolia, hiperco-
mente,
cu
slesterolemia, prolongacin del intervalo QT, hipotermia, retencin urinaria, priapis-
n
rt a mo, trombocitopenia, neutropenia, rabdomilisis, hepatitis, pancreatitis; en inyeccin,
an reacciones en el punto de inyeccin, paro sinusal, hipoventilacin.73
H
Por encima de 10 mg/da aumenta la probabilidad de sintomatologa extrapiramidal.
Puede provocar aumento de peso preocupante que puede variar de 3,5 a 12 kg en el
intervalo de dosis altas.69 De forma transitoria puede elevar la prolactina y las enzi-
mas hepticas en las primeras semanas de tratamiento.
c Aunque su eficacia para estos sntomas no ha sido tan claramente demostrada.87

Se utiliza por va oral en comprimidos y en forma de absorcin de disolucin rpida,
y por va intramuscular.
Paliperidona
Es un metabolito activo de la risperidona que bloquea los receptores serotoninrgi-
cos 5HT2A, dopaminrgicos D2 y adrenrgicos 1. Se presenta en comprimidos de
liberacin prolongada.
Se utiliza a dosis intervalo de 3 a 12 mg al da. La dosis recomendada es de 6 mg por
va oral, una vez al da administrados por la maana. Los efectos adversos ms fre- n.
i
cuentes son cefalea, y con menor frecuencia, otros trastornos del sistema nervioso,
z ac
li
ua
cardiovasculares, gastrointestinales, incremento de peso y reacciones adversas adicio-
t
nales notificadas para la risperidona. ac
Quetiapina su
n te
Presenta baja afinidad por receptores 5-HT, 1, 2, H1, D1 y D2 por lodiecual tiene un
n
pe
perfil de afinidad diferente tanto de antipsicticos de primera generacin como de

segunda. st e
La dosis media se sita entre 300-450 mg/da repartidos en dos y
c a tomas. Debe iniciarse
con 25 mg, dos veces al da, para alcanzar los 50 mg dos veces i al da el segundo, 100
ln
mg el tercero y 150 mg el cuarto, siempre en dos tomas. Es C eficaz en el tratamiento de
a
tic funcin cognitiva, la hostilidad
sntomas positivos y afectivos, y produce mejora encla

y la agresividad.88 Pr
d e
Los efectos adversos ms frecuentes son: sedacin, mareo, cefalea, insomnio, hipo-
ua
tensin ortosttica y aumento de peso, todos G ellos con una baja incidencia.69 Presenta
a
escasa incidencia de efectos extrapiramidales st y no produce elevacin de prolactina.
87
e
Adems de los EAAA, somnolencia,e dispepsia, estreimiento, sequedad de boca, as-
d
i n
tenia leve, rinitis, taquicardia; leucocitopenia, neutrocitopenia y a veces eosinofilia;
elevacin de las concentraciones c
a plasmticas de los triglicridos y del colesterol; dis-
minucin de las concentraciones b lic plasmticas de hormona tiroidea; posible prolonga-
cin del intervalo QT, rara pu
la vez edema; muy rara vez, priapismo.
73
e
e sd
La presentacin de quetiapina es por va oral, en comprimidos y en comprimidos de
d
accin prolongada (prolong).
os
Risperidona a
5
Es un potentede antagonista de los receptores 5-HT2 y D2 y menor 1 y 2 adrenrgico.
El bloqueo s sobre 5HT2 mejora a su vez el dopaminrgico en esquizofrenia. Tiene es-
m
o
casadafinidad por receptores -adrenrgicos y muscarnicos, y alta por 1 y H1. Acta
r
tantori sobre sntomas positivos como negativosc y con una muy buena tolerancia. 78
u c
a nsSe utiliza a dosis de 4-6 mg/da, y es posible por semivida plasmtica una administra-
tr cin nica diaria, manteniendo su efectividad y tolerancia.69 Debe iniciarse con 2 mg
an
H una o dos veces al da, e incrementarse a 4 mg el segundo da en una o dos tomas.
En un estudio comparativo con clozapina en pacientes resistentes, se constat que
ambas eran igual de eficaces, pero la risperidona era mejor tolerada, con menor seda-
cin e incremento de peso.89
La risperidona se asocia con sintomatologa extrapiramidal que es dosis-dependiente
y es mnima en el intervalo teraputico de dosis. En el perodo inicial de ajuste de

dosis puede producirse hipotensin ortosttica y taquicardia refleja (por actividad
-adrenrgica) que es transitoria.69
Como efectos adversos poco frecuentes produce sedacin, disfuncin erctil, incre-
mento leve de peso, disminucin del apetito sexual, e incremento de prolactina (ga-
lactorrea y alteraciones menstruales). Adems de los EAAA, insomnio, agitacin, an-
siedad, cefalea; con menor frecuencia mareos, alteraciones de la concentracin, fatiga,
visin borrosa, estreimiento, nuseas y vmitos, dispepsia, dolor abdominal, hiper-
bilirrubinemia (ms galactorrea, alteraciones menstruales, ginecomastia), priapismo, .
incontinencia urinaria, taquicardia, hipertensin, edema, erupcin, rinitis, accidentes in
ac
cerebrovasculares, neutrocitopenia y trombocitopenia; rara vez, convulsiones, hipona- liz
a
tremia, alteraciones en la regulacin de la temperatura y epistaxis.73 tu c
Se utiliza por va oral en comprimidos y en forma de disolucin rpida y por vaa intra-
su
muscular en preparado de liberacin prolongada (Consta). te n
d ie
Sertindol
pen
Presenta afinidad por los receptores 5-HT2C, 5-HT2A, D2, 1 y 2,tsin afinidad por re-
ceptores histaminrgicos por lo que es probable que produzcaesmenos sedacin por
y
este motivo. Ha demostrado su eficacia antipsictica ante elicaplacebo.87
Los efectos adversos ms frecuentes son: congestin nasal, ln
C hipotensin postural (gene-
a
ralmente durante el escalado de dosis), sedacin, taquicardia, t ic disminucin del volumen
eyaculatorio en el 20% de varones tratados (sin asociarse c a disminucin de la libido ni
alteraciones de la funcin erctil) y aumento dee peso. Pr Adems de los EAAA, edema
d
perifrico, sequedad de boca, rinitis, disnea, parestesias;
ua rara vez, convulsiones, hiper-
glucemia.73 Los ensayos clnicos demuestran G que se tolera mejor que el haloperidol y
ta 69,87 Mencin aparte merece la presencia
que produce menos efectos extrapiramidales. es
en el 3% de pacientes tratados con dsertindol e de una prolongacin en el QT del elec-
n
trocardiograma, mayor o igual ac500 i mseg, sin taquiarritmia ventricular asociada, pero
con posibilidad de vulnerabilidad c a para desarrollar arritmia ventricular (torsades des
li
bmortal.
pointes) que puede resultar p u 47,69
Esta posibilidad aconsej su retirada cautelar
del mercado en el ao 1998, la reintroducindose despus de varios estudios favorables
e
en el ao 2006, aconsejndose
e sd la realizacin de electrocardiogramas de control.
d
La dosis ptima oparece s estar entre 12-20 mg/da, inicindose con 4 mg/da y con esca-
ladas de 4 mg cada a 4-5 das.69
5
Ziprasidona de
s
Presenta m alta afinidad por receptores 5-HT2A y moderado antagonismo por D2, con
o
r rid
antagonismo potente por 5-HT1D y 5-HT2C y agonista del receptor 5-HT1A, con mode-
u
c antagonismo de receptores adrenrgicos e histaminrgicos, y mnima sobre mus-
rado
a nscarnicos. Este mecanismo farmacolgico se asocia a elevada eficacia sobre sntomas
tr
a n positivos y negativos, con mnimos efectos extrapiramidales y sobre la prolactina.90
H No interacciona con litio, anticonceptivos orales, carbamacepina, benzodiacepinas,
anticidos o cimetidina.
La dosis habitual utilizada es de 80 mg/da distribuidos en dos tomas de 40 mg, en la
presentacin oral y de 40 mg/da como mximo en hasta tres das consecutivos, en la
intramuscular. La dosis mxima es de 160 mgs/da repartidos en 2 tomas.73 La dosis
mxima es de 160 mgs/da repartidos en 2 tomas.73

Los efectos adversos ms frecuentes son: cefalea, somnolencia, nuseas y dispepsia,
sin producir incremento de peso significativo y con baja incidencia de efectos ex-
trapiramidales (acatisia). Puede elevar de forma leve y transitoria la prolactina. Es
necesario el control de electrocardiograma por riesgo de aumentar el QT.78 Y adems
los EAAA.73
La presentacin de ziprasidona es por va oral e intramuscular.
Efectos adversos frecuentes de los antipsicticos de segunda generacin .

n
Sndrome metablico ci
li za
ua
Se denomina sndrome metablico al conjunto de obesidad, hiperglucemia e hipertriglice-
t
ac
ridemia, normalmente asociado a resistencia a la insulina. Estos factores pueden conducir
a cardiopata isqumica, diabetes y enfermedades por sobrepeso. 91
s u
te
n de las si-
El sndrome metablico para ser diagnosticado como tal debe cumplirietres
d
guientes alteraciones: a) obesidad abdominal (permetro abdominal > 102
pen cm en varones
y > 88 cm. en mujeres), b) hipertrigliceridemia (triglicridos sericos > =t150 mg/dl), c) con-
s
centracin baja de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad e(HDLc < 40 mg/dl en
y
varones y < 50 mg/dl en mujeres), d) presin arterial elevada (130/85 a
n ic mmHg) o e) glicemia
en ayunas elevada (110 mg/dl). 92 l
C
a generacin, especialmente
Se ha documentado que algunos antipsicticos de segunda t ic
c
Pr
clozapina y olanzapina, provocan aumentos de peso significativos 93,94
y en algn caso riesgo
de diabetes, de
que es de por s mayor en esquizofrnicos que en la poblacin general,98
95-97
a
u tratamiento antipsictico.
con la posibilidad de factores de riesgo previos al 99,100
G
Todo ello hace altamente aconsejable lata realizacin de controles fsicos: Tensin ar-
es
terial, glicemias, permetro abdominal y determinaciones de colesterol y triglicridos en
d e
sangre de forma peridica. 91,96,101
n
i
Los efectos anticolinrgicos sedantes, ac hipotensores y el aumento de peso son frecuen-
l ic
b
tes con todos los antipsicticos uatpicos. La clozapina se asocia a una elevada incidencia
p
de efectos anticolinrgicos y sedantes, y puede producir convulsiones y agranulocitosis. La
la
e
sd
clozapina y la olanzapina producen ms aumento de peso e hiperglucemia, la risperidona
de
tiene ms efectos extrapiramidales y produce ms aumento de prolactina y quiz alarga-
s
o
miento del QT, y la quetiapina
a
y el sertindol podran alargar ms el intervalo QT.102
Por otro lado, 5
d e un estudio retrospectivo, ha advertido que el alargamiento del intervalo
s
QT y la muerte sbita de origen cardaco pueden ser producidas tanto por los antipsicti-
cos tpicos comom por los atpicos, y tienen relacin con las dosis.103 La incidencia del alarga-
o
miento rdelrid intervalo QT segn los resultados del ensayo clnico CATIE (Clinical Antipsy-
u
chotic
nsc Trials of Intervention) sera aproximadamente del 3%, y la de la muerte sbita en
tr a
pacientes tratados con antipsicticos sera, segn este nuevo estudio, del 3 por 1.000.
an
H
6.1.2. Otras medicaciones coadyuvantes
Si bien la GPC del APA (2004) recoge la utilizacin de otros medicamentos para potenciar
la eficacia teraputica de los antipsicticos y para tratar los sntomas residuales, incluyendo
los positivos, negativos y afectivos, se discute la eficacia de estos tratamientos en pacientes
con esquizofrenia.

Litio
Existe alguna evidencia cientfica de que el uso de las sales de litio como potenciadores
del tratamiento antipsictico en pacientes con sintomatologa resistente puede incre-
mentar la respuesta antipsictica y reducir los sntomas negativos y afectivos. La dosis
de litio es la necesaria para obtener una concentracin hemtica de 0,8-1,2 meq/l.
Los efectos adversos del litio son: poliuria, polidipsia, aumento de peso, alteraciones
cognitivas, temblor, sedacin, deterioro de la coordinacin, alteraciones gastrointesti-
nales, cada del pelo, leucocitosis benigna, acn y edemas. .
in
La combinacin de un tratamiento antipsictico con litio puede producir confusin ac
liz
y desorientacin y aumentar la probabilidad de que se produzca un sndrome neuro- a
c tu
lptico maligno. a
su
Benzodiacepinas te
i en
e nd
Pueden tener utilidad en la fase aguda como coadyuvantes en la agitacin psictica,
pudiendo reducir la dosis de antipsictico. p
t
Sus efectos adversos incluyen sedacin, ataxia, deterioro cognitivo es y en algn pacien-
y
te desinhibicin conductual. Se debe controlar el posible abuso a de estos frmacos, y
n ic
tener en cuenta que la combinacin de stos con clozapinal y levopromazina puede ser
C
peligrosa y estar contraindicada.104,105 a
ic t
Anticonvulsivantes r c
P
d e
Pueden ser eficaces como coadyuvantes de los antipsicticos en pacientes con anoma-
ua
las del electroencefalograma indicativas de G una actividad convulsiva y en pacientes
con conducta agitada o violenta. t a
s e
de
No se recomienda el uso de carbamacepina con clozapina por el potencial de ambos
n
i
frmacos de producir agranulocitosis.
ac
b lic
Carbamacepina y valproato reducen las concentraciones hemticas de los antipsicti-
u
cos como consecuencia depla induccin de las enzimas hepticas.
la
e
Antidepresivos
esd
Los ISRS se utilizan d
o s sobre todo cuando se produce una depresin postpsictica, difcil
de distinguir de alos sntomas negativos provocados por los antipsicticos de primera
5
generacin.eEn conjunto, las pruebas a favor de la eficacia de los antidepresivos en el
d
tratamiento s de los sntomas negativos son muy moderadas y la mayor parte de los es-
tudioso m se han realizado con antipsicticos de primera generacin.106 En dos estudios se
r
comprobi d la eficacia de fluvoxamina y clomipramina en el tratamiento de los sntomas
c ur
n sobsesivo-compulsivos en la esquizofrenia.106
tra Adems, la depresin mayor y el trastorno obsesivo compulsivo son condiciones co-
a n
H mrbidas frecuentes en pacientes con esquizofrenia que podran responder a los anti-
depresivos. Sin embargo, algunos antidepresivos (aquellos que inhiben la recaptacin
de catecolamina) pueden potencialmente mantener o exacerbar sntomas psicticos
en algunos pacientes.4

6.1.3. Recomendaciones generales de los tratamientos
antipsicticos
La literatura mdica internacional107-114 se viene ocupando extensamente de los tratamien-
tos con frmacos antipsicticos, particularmente de la evaluacin de su eficacia, efectividad
y efectos adversos; tanto de cada uno de ellos como de forma comparativa, particularmen-
te entre los antipsicticos de primera y segunda generacin. Todo ello con la finalidad de
poder efectuar recomendaciones para su utilizacin.
.
Una cuestin principal para las recomendaciones referidas al uso de los tratamientos in
antipsicticos es la eleccin de los mismos, particularmente cuando se trata de un primer ac
liz
a
tu
episodio psictico o de esquizofrenia. En la eleccin, pueden concurrir diferentes criterios
c
a
como son el grado de respuesta de los sntomas, los efectos adversos que puedan generarse,
su
las preferencias del paciente y la va de administracin. Todos ellos deben sertetenidos en
n
cuenta. ie
nd
De la comparacin entre las GPC seleccionadas se extraen las siguientes pe recomenda-
ciones de carcter general. Para la GPC de la APA, los antipsicticosstde segunda genera-
e
cin deberan ser los medicamentos de eleccin en la fase aguda, yprincipalmente porque
a
el riesgo de provocar efectos adversos extrapiramidales y discinesia ic tarda es menor.106 La
l n
GPC del NICE concluye que la evidencia considerada sugiere C que los antipsicticos de
segunda generacin son, por lo menos, tan eficaces comotilos ca medicamentos tradicionales
c
en trminos de tasas de respuesta general. Tambin hay Pr evidencias que sugieren que pue-
den variar en sus efectos relativos sobre sntomas positivos de y negativos y tasas de recadas.
a
Sin embargo, no se dispone de datos adecuadosupara poder diferenciar la evaluacin del
impacto global de cada atpico para personastacon G esquizofrenia. Asimismo, recoge que las
conclusiones que pueden extraerse de la mayora e s de los estudios son limitadas debido a la
ausencia de seguimientos a largo plazo.n3,115 de La GPC del RANZCP1 considera que hay una
i
evidencia mnima de que los antipsicticos
c ac de segunda generacin sean ms eficaces que
l i
los de primera generacin en el tratamiento agudo de los sntomas positivos, aunque pa-
u b
p
recen ser ms efectivos en la prevencin de recadas. Se manejan datos que sugieren, pero
la
que no demuestran, mayor eeficacia para los sntomas negativos y neurocognitivos. Se da
sd
de de que los nuevos antipsicticos sean mucho mejor tolerados
mayor importancia al hecho
os
y produzcan menos efectos adversos motores, incluyendo discinesia tarda.
a
La GPC de la 5 Canadian Psychiatric Association2 establece que no existen diferen-
d e
cias claras y consistentes entre los antipsicticos de primera y de segunda generacin en
s
relacin conm la respuesta teraputica frente a los sntomas positivos, con excepcin de la
o
clozapinarid para el tratamiento de pacientes resistentes.
r
s cu medicamentos de segunda generacin poseen un mayor espectro de efectos tera-
Los
n
tra
puticos, con un efecto pequeo pero significativo sobre los sntomas negativos y la dismi-
a n
nucin cognitiva. Considera tambin las diferencias significativas entre antipsicticos de
H
primera y de segunda generacin en los perfiles de efectos adversos. Los de segunda ge-
neracin inducen menos efectos adversos neurolgicos, tanto efectos adversos extrapira-
midales como discinesia tarda, pero pueden tener una mayor propensin a causar efectos
adversos metablicos (incremento de peso, diabetes, dislipidemia o sndrome metablico),
aunque la evidencia se basa sobre todo en la experiencia clnica y en la publicacin de
estudios no aleatorizados.2 De ello se deriva, finalmente, una recomendacin del uso de

los antipsicticos de segunda generacin, particularmente en el inicio de intervenciones
farmacolgicas.
Entre los principios generales de los tratamientos medicamentosos de la CPG cana-
diense se incluiran los siguientes:2
La farmacoterapia con medicacin antipsictica es un componente esencial del
plan de tratamiento para la mayora de pacientes con esquizofrenia.
Las intervenciones psicosociales actan sinrgicamente con la medicacin para op-
timizar la adherencia al tratamiento y alcanzar una vida comunitaria exitosa. Se n.
i
recomienda el uso de ambas intervenciones en el tratamiento del trastorno. ac
liz
Las medicaciones deben ser individualizadas porque la respuesta individual es ua al-
tamente variable. Se debera considerar el problema presente y la respuestaapreviact
su
del paciente a la farmacoterapia, incluyendo la eficacia y los efectos adversos. Los
t e
pacientes con un primer episodio de psicosis generalmente precisan iuna en dosis ms
baja, de igual forma que en los ancianos. nd
e p

est
El uso de pautas teraputicas simples, tales como una nica administracin diaria,
promueven la adherencia al tratamiento. y
a
ic
La dosificacin debe mantenerse dentro del intervalo recomendado, y los motivos
ln
C
para alterar dicho intervalo deben estar claramente documentados y justificados.
ca
ti no est respaldada por la evi-
La utilizacin simultnea de ms de un antipsictico
r c
dencia cientfica disponible. P
e
d
Las evaluaciones regulares y peridicas son a igualmente necesarias cuando los pa-
cientes responden a la medicacin, cuando u
G fracasan en la respuesta, y cuando de-
sarrollan efectos adversos. Las escalas t aestandarizadas son herramientas tiles para
es
e
las valoraciones iniciales y consecutivas.
d
n
Moore, a partir del estudio decicinco guas, algoritmos y consensos de expertos
norteamericanos que incluyen lalicGPC a de la APA, el Expert Consensus Guideline on
b
pu Medication Algorithm Project (TMAP) Schizophrenia
Treatment of Schizophrenia, el Texas
la
Algorithm, PORT y el Schizophrenia Algorithm del International Psychopharmacology
d e
Algorithm Project recogen es algunas recomendaciones generales comunes a casi todas ellas,
y que coinciden con lass dGPC utilizadas en este documento:116
o
a
1. Empleo preferente de antipsicticos de segunda generacin para el primer episo-
5
e
dio de esquizofrenia.
d
s
clozapina despus de una o dos pruebas con fracaso con otros antipsicti-
2. Usomde
cos.o
rrid
cu
s3. No utilizacin de combinaciones de medicamentos antipsicticos, excepto como
a n ltimo recurso.
t r
anEl estudio desarrollado por el grupo CATIE considera que la relativa eficacia de los antip-
H
sicticos de segunda generacin (atpicos) en comparacin con frmacos ms antiguos no
se ha tratado en profundidad, aunque los nuevos frmacos se estn utilizando con mucha
ms frecuencia. Se compar un antipsictico de primera generacin, perfenacina, con va-
rios frmacos ms recientes en un ensayo a doble ciego. Participaron en este estudio 1.493
pacientes con esquizofrenia de 57 centros de Estados Unidos que fueron asignados aleato-
riamente para recibir olanzapina (de 7,5 a 30 mg al da), perfenacina (de 8 a 32 mg al da),

quetiapina (de 200 a 800 mg al da) o risperidona (de 1,5 a 6,0 mg al da) durante un pero-
do mximo de 18 meses. Una vez aprobada por la FDA, se incluy tambin ziprasidona (de
40 a 160 mg al da). El objetivo principal consisti en definir las diferencias en la eficacia
global entre estos cinco tratamientos. Como conclusiones, se observ que la mayora de los
pacientes en todos los grupos abandonaron el tratamiento asignado por falta de eficacia,
efectos adversos intolerables u otros motivos. La olanzapina se asoci a tasas de abandono
ms bajas. La eficacia de la perfenacina fue, aparentemente, similar a las de quetiapina, ris-
peridona y ziprasidona. La olanzapina se asoci a un mayor aumento de peso y a un mayor
n.
aumento de las determinaciones metablicas de la glucosa y los lpidos.117 i c
a
En otro estudio vinculado al proyecto CATIE se concluy que, despus de dos meses liz
a
de tratamiento antipsictico en pacientes con esquizofrenia asignados aleatoriamente c tu a
un tratamiento farmacolgico con olanzapina, perfenazina, quetiapina o risperidona, a to-
su
n te
dos los grupos obtuvieron una pequea pero significativa mejora en la neurocognicin. 118
e
ndi
No se apreciaron diferencias entre ningn par de agentes incluido el antipsictico atpico
perfenazina. pe
t
Los antipsicticos de segunda generacin son percibidos como ms es efectivos, con me-
nos efectos adversos y parecen ser preferidos por los pacientes. aSin y embargo, la mayora
i c
de la evidencia cientfica al respecto proviene de ensayos clnicos ln sobre la eficacia a corto
plazo sobre los sntomas. Por esta razn, el grupo de investigacin C CUtLASS (Cost Utility
c a
of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) i
t dise un ensayo controlado
r c
y aleatorizado con el objetivo de comprobar la hiptesis P de que en pacientes con esquizo-
frenia que requieren cambios de tratamiento, los antipsicticos de de segunda generacin, al
a
u
margen de la clozapina, se asocian con mejoras en la calidad de vida al ao en comparacin
G
con los antipsicticos de primera generacin. s ta 119 Este ensayo pragmtico y multicntrico
que no recibi financiacin con intereses comerciales e realiz valoraciones a los pacientes a
de
las 12, 26 y 56 semanas basndose en elnanlisis por intencin de tratar. La hiptesis princi-
i
pal de mejoras significativas en la calidad
c ac de vida tras un ao de seguimiento fue refutada.
i
lrecibi
Los participantes en el grupo que u b antipsicticos de primera generacin mostraron
una tendencia a una mayor mejora p en calidad de vida y sintomatologa. Los participantes
la
no sealaron ninguna preferencia
d e por ningn grupo de frmacos; los costes fueron simi-
es
lares. En conclusin, lasdpersonas con esquizofrenia que han cambiado de medicacin por
os desventajas a lo largo de un ao en trminos de calidad de vida,
motivos clnicos, no tienen

a
sntomas o costes5asociados a los cuidados en la utilizacin de antipsicticos de primera
d e
generacin ante s los de segunda generacin que no sean clozapina.

Lewis m y colaboradores elaboraron la segunda parte del estudio anteriormente men-
d o
i
cionadorrCUtLASS2.120 El diseo del trabajo incluy un ensayo controlado y aleatorizado a
u
la vez
nscque prgmtico, abierto y multicntrico y se centr en la efectividad de la clozapina
tra a otros antipsicticos de segunda generacin en el tratamiento de la esquizofrenia.
frente
n
a Los evaluadores fueron ciegos a la condicin de tratamiento, el seguimiento de la muestra
H
se hizo durante un ao y no se obtuvo financiacin de la industria farmacutica. El ensayo
se centr en la relativa eficacia clnica de los antipsicticos de segunda generacin que no
fueran de la clase de la clozapina antes que en la eficacia individual de los frmacos, ya que
stos por lo general se agrupan conjuntamente en las guas clnicas. Los autores llegaron a
la conclusin de que en pacientes con esquizofrenia con una respuesta pobre al tratamien-
to con dos o ms frmacos antipsicticos, hay evidencia cientfica que apoya el inicio del

tratamiento con clozapina antes que con otros frmacos antipsicticos de segunda genera-
cin desde el punto de vista de la mejora de sntomas a lo largo de un ao.
Los resultados fueron los mismos en los estudios CATIE y CUtLASS, y sorprendie-
ron a los dos grupos de investigadores. En ambos ensayos, la hiptesis principal fue refuta-
da y los antipsicticos de segunda generacin no fueron ms efectivos (con la excepcin de
la olanzapina en el estudio CATIE. Adems, estos frmacos no provocaron menos efectos
adversos extrapiramidales. En ambos ensayos, la clozapina fue el agente ms efectivo para
pacientes resistentes al tratamiento.120
Tambin se ha publicado recientemente un metanlisis de 150 estudios a doble ciegoci
n.
a
(la mayora a corto plazo) con un total 21.533 pacientes con esquizofrenia, para comparar liz
a
la eficacia entre los diferentes antipsicticos respecto al haloperidol.85 Dadas las incerti-
c tu
dumbres acerca de la supuesta superioridad de los antipsicticos de segunda generacin a
s u
sobre los de primera, se realiz un metanlisis de ensayos clnicos con el fin de comparar e los
efectos de estos dos tipos de frmacos en pacientes con esquizofrenia. Se compararon ent nueve
i
frmacos antipsicticos de segunda generacin con antipsicticos de primera e nden diversas va-
p
riables: eficacia global (variable principal), sntomas positivos, sntomastnegativos, sntomas
depresivos, recadas, calidad de vida, efectos extrapiramidales, aumento es
y de peso y sedacin.
Se concluy que los antipsicticos de segunda generacin difieren a
n ic entre ellos en muchas
l
propiedades, y no son un grupo homogneo. Este metanlisis proporciona informacin para
C
a
individualizar el tratamiento segn la eficacia, los efectos indeseados y el coste.
ic
Por otra parte, cuando la investigacin se centra en
ct
primeros episodios psicticos se
Pr
de
observa cierta ventaja a corto plazo en cuanto a la efectividad de los antipsicticos de se-
gunda generacin frente a los de primera, como sea recoge a continuacin.
u
Un ensayo clnico aleatorizado doble ciego G
s ta compar la eficacia en fase aguda de la
olanzapina frente al haloperidol en pacientes e con un primer episodio psictico. A las 12
112
semanas de tratamiento, se tomaron medidas de psicopatolgicas, psicosociales, neurocog-

nitivas y de la morfologa y funcionamiento i n cerebral. Tal y como se haba observado en
c ac
i
bl
otros estudios, la olanzapina y el haloperidol fueron ambos efectivos en la reduccin de la
sintomatologa psicopatolgicapuaguda de los primeros episodios psicticos. Sin embargo,
la olanzapina present varias la
d e ventajas en su respuesta teraputica. Concretamente, los
pacientes tratados con olanzapina
d es mostraron una reduccin mayor de la gravedad sinto-
matolgica y una menor tasa de parquinsonismo y acatisia inducidos por el tratamiento.
os
Adems, la continuidad a en el estudio fue mayor con la olanzapina. Cabe sealar que la
continuidad en ele 5tratamiento de este tipo de poblacin es importante debido a su elevado
d
s
riesgo de recadas. Los autores sealaron la necesidad de resultados a largo plazo para
poder determinar m si efectivamente los resultados con antipsicticos atpicos son superiores
d o
rr i
en un primer episodio psictico.
cu
sSiguiendo esta lnea, en el ao 2005, Schooler y colaboradores realizaron un estudio
a n
tr
sobre la eficacia a largo plazo de la risperidona frente al haloperidol en pacientes con
n
a un primer episodio psictico.121 Para ello disearon un estudio aleatorizado doble ciego
H
formado por una muestra de 555 pacientes a los que se administr dosis flexibles de los
frmacos mencionados. Los autores observaron que dosis relativamente bajas de frma-
cos antipsicticos condujeron a la mayora de pacientes con un primer episodio psictico
a mejoras sintomticas significativas. A largo plazo, la risperidona evit recadas en ms
pacientes y por un perodo de tiempo superior y, adems, provoc menos movimientos
anormales que el haloperidol.

Posteriormente, McEvoy y colaboradores llevaron a cabo un estudio para evaluar
la efectividad de la olanzapina, la quetiapina y la risperidona en pacientes en una fase
temprana de psicosis.122 Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una de las con-
diciones de tratamiento farmacolgico siguientes: 1) olanzapina, 2) quetiapina y 3) risperi-
dona. Los autores estudiaron las tasas de interrupcin del tratamiento durante un perodo
superior a 52 semanas y concluyeron que la olanzapina, la quetiapina y la risperidona
mostraban una eficacia comparable en pacientes con un trastorno psictico incipiente, tal
y como evidenciaron unas tasas de interrupcin del tratamiento similares en las diferentes
n.
condiciones de estudio. i c
a
Schooler realiz una revisin sistemtica de la literatura publicada entre los aos liz
a
1975 y 2006 sobre la eficacia a corto y largo plazo de los frmacos antipsicticos conven- c tu
cionales y atpicos en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia con el objetivo a de
su 123
determinar estrategias para mejorar la adherencia a la medicacin de esta poblacin. e Se
ent
seleccionaron un total de 17 estudios que cumplieron los criterios de inclusin i establecidos
e
y, tras la revisin, la autora concluy que los frmacos antipsicticos atpicos
nd presentan
p
t
ventajas en el manejo a largo plazo de un primer episodio de esquizofrenia. Adems, se
es
acentu que los antipsicticos atpicos de larga duracin podran yser considerados como
ca
ni
una estrategia nueva en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia.
l
Ms recientemente, Opjordem y colaboradores elaboraron C un estudio naturalstico
c a
con el objetivo de comparar la tasas de interrupcin del i
t tratamiento con antipsicticos
r c
de primera generacin frente a los de segunda en pacientes P con un primer episodio psic-
tico.124 Para ello, consideraron la prescripcin de estos de frmacos en 301 pacientes con un
a
primer episodio psictico procedentes de cuatro u
G reas de captacin. Durante el primer
a fueron los antipsicticos de primera ge-
ao de estudio, la primera opcin farmacolgica
e st
neracin en dosis bajas. A partir del segundo ao, se consideraron como primera opcin
de
los antipsicticos de segunda generacin. n Se permiti el cambio de tratamiento cuando
c i
cualquiera de las medicaciones fue valorada a como inefectiva o desencaden efectos adver-
sos importantes. Este cambio fue b lic frecuente en el grupo tratado con antipsicticos de
ms
primera generacin en dosis lbajas pu que en el grupo tratado con antipsicticos de segunda
a
generacin. La falta de efecto e teraputico y la presencia de efectos adversos fueron las
e sd
causas ms habituales para d el cambio de tratamiento en el grupo de pacientes que recibi
o s
antipsicticos de primera generacin. Adems, este grupo de pacientes seal con ms
a
frecuencia la presencia 5 de acatisia, parkinsonismo, discinesia, distona y disforia. Por su
parte, los pacientes de que recibieron antipsicticos de segunda generacin destacaron ms
s
frecuentemente m el incremento de peso y la sedacin. Los resultados apuntaron a una me-
o
r rid
jor adherencia y tolerancia a los antipsicticos de segunda generacin frente a los antipsi-
cticosc u de primera generacin en dosis bajas.
ns
rt a Como conclusin, se puede afirmar que la toma de decisiones sobre el uso de medi-
ancacin antipsictica parece condicionada por tres factores principales. En primer lugar, la
H
similitud de los efectos teraputicos de los dos grupos de antipsicticos frente a los snto-
mas positivos, que son los que habitualmente conducen al inicio de un tratamiento farma-
colgico. En segundo lugar, los diferentes perfiles de efectos adversos que pueden producir
a los que se atribuye ser la causa principal de la falta de adherencia al tratamiento. Y final-
mente, las preferencias del paciente hacia un frmaco o presentacin determinados. Todo
ello confirma la necesidad de individualizar el tratamiento antipsictico.

Sobre esta base, a continuacin se presenta un conjunto de recomendaciones sobre
las intervenciones farmacolgicas con antipsicticos que se acompaa de un Algoritmo de
intervencin farmacolgica (anexo 2).
Aspectos generales
La medicacin antipsictica debera ser prescrita siempre que sea posible de una
A manera no coercitiva en combinacin con intervenciones psicosociales que incluyan
estrategias de promocin de la adherencia.1
n.
Las medicaciones antipsicticas estn indicadas para casi todos los pacientes que ci
a
A experimentan una recada aguda; la eleccin de la medicacin debera guiarse por liz
a
las caractersticas individuales de cada paciente.2 tu
ac
El peso y el ndice de masa corporal deben ser medidos al inicio del tratamiento, s u
despus mensualmente durante seis meses y, a partir de entonces, cadantres te meses.
e
C
La consulta con un dietista es aconsejable as como el fomentar la realizacin
n di de
ejercicio fsico regular. Tambin podra ser necesario considerar unapemedicacin con

un menor riesgo de incremento de peso si ste no se modifica o es
e st notable. Deberan
tratarse con el paciente los pros y los contras, y proporcionarle y apoyo psicosocial.1
c a
La glucemia plasmtica en ayunas y los perfiles lipdicosldeberan ni medirse al inicio,
C C
as como a intervalos regulares durante su curso.1 a
t ic
Una valoracin inicial ptima debera incluir una rresonancia c magntica, una valora-
cin neurocognitiva, un examen neurolgico de Ptrastornos neurolgicos y motores,
C un electrocardiograma, medicin de la altura dey el peso (ndice de masa corporal),
a
pruebas de deteccin de sustancias ilegales, u perfiles lipdicos y glucemia plasmtica
G
en ayunas (y/o HbA1c).1 ta
es
de
n
Prescripcin de antipsicticos ayciefectos adversos
b lic
Los tratamientos farmacolgicos deberan ser instaurados con extrema precaucin
pu
en los pacientes que nolase han sometido a ningn tratamiento previo, bajo el princi-
e
A
pio bsico de producir
e sd el mnimo dao posible, al tiempo que se alcanza el mximo
beneficio. Esto significa d la introduccin gradual, con una explicacin cuidadosa, de
os
dosis bajas de medicacin antipsictica junto con medicacin antimanaca o anti-
depresiva cuando a estos sndromes estn presentes.1
5
e
d que inician tratamiento por primera vez, se recomienda la eleccin
s
En pacientes
A de medicacin m antipsictica de segunda generacin, puesto que est justificada por
d o una mejor tolerancia y un menor riesgo de discinesia tarda.1
tener
r i
c ur
ns Se recomienda el uso de la medicacin de segunda generacin oral como la rispe-
rt a ridona, olanzapina, quetiapina, amisulpiride y aripiprazol como primera y segunda
an lnea de tratamiento en el primer episodio de psicosis. Las dosis iniciales deben ser
H
bajas e incrementarse poco a poco en intervalos espaciados slo si la respuesta es
A
baja o incompleta. El malestar secundario, el insomnio y la agitacin deberan ser
tratados inicialmente con benzodiacepinas. Otros sntomas como la mana y la de-
presin grave requieren de tratamiento especfico con estabilizadores del humor y
antidepresivos.1

Probablemente, estas dosis no tendrn un efecto temprano (durante los primeros
das) en el malestar, el insomnio y los trastornos conductuales secundarios a la psi-
C cosis, por lo que resultarn componentes esenciales provisionalmente en el manejo
de una atencin de enfermera especializada, un contexto seguro y de apoyo, y unas
dosis regulares y suficientes de benzodiacepinas.1
Debera reconsiderarse una medicacin alternativa antipsictica de primera o se-
gunda generacin cuando la relacin riesgo-beneficio pueda cambiar para algunos
pacientes, por ejemplo, si hay aumento de peso, alteracin de la tolerancia a la glu-
n.
C
cosa o efectos adversos sexuales asociados al desarrollo de los agentes de segunda ci
a
generacin.1 liz
t ua
Se recomienda, en las situaciones de emergencia, evitar el uso de primera eleccin ac
u
de frmacos propensos a socavar la futura adherencia al tratamiento por lasproduc-
e
t frmacos
en
cin de efectos indeseados que generen un efecto subjetivo aversivo. Los
C i
de primera generacin deberan ser utilizados slo como ltima opcin
end en estas
p
circunstancias, particularmente el haloperidol, dado que producen rigidez ms que
t
sedacin.1 es
y
a
Si en un primer episodio de psicosis no afectiva se presentan
nic efectos adversos, como
por ejemplo aumento de peso o el sndrome metablico, l
C se recomienda el uso de
a
un antipsictico convencional. Si la respuesta es insuficiente, hay que valorar las
C c tic

causas. Si no se producen efectos adversos, incrementar las dosis. Si la adherencia
es pobre, analizar los motivos, optimizar la dosis Pyr ofrecer terapia de cumplimiento
de
teraputico.1 a u
G
a
est
Aspectos tcnicos de la prescripcin
de
n
Se recomienda el mantenimiento i de la farmacoterapia para la prevencin de reca-
ac
das en las fases estable y delicestabilizacin, con dosis siempre dentro del intervalo
A b
de tratamiento recomendado pu para los antipsicticos de primera y segunda genera-
cin.2 la
e
La medicacin antipsicticae sd para el tratamiento de un primer episodio de psicosis
d
B debera mantenerse s durante un mnimo de dos aos despus de la primera recupe-
o
racin de los asntomas. 2
5
En un primer de episodio de psicosis, la dosificacin debe ser iniciada en la mitad
s
inferior m del rango del tratamiento; los antipsicticos de segunda generacin estn
B
o
indicados debido al menor riesgo a corto y largo plazo de efectos adversos extra-
r rid
piramidales. 2
c u
ns
rt a Se recomienda el uso de clozapina en casos de agresividad persistente.
B 2
an La administracin de mltiples medicamentos antipsicticos, tales como la com-

H
B binacin de frmacos de primera generacin y de segunda, no debera utilizarse
excepto durante los perodos de transicin de un cambio de medicacin.1
Las medicaciones antipsicticas, de segunda generacin o de primera, no deberan
C ser prescritas simultneamente, excepto por cortos perodos de tiempo durante una
transicin.3

No se recomienda la combinacin de un antipsictico con otro, ya que podra incre-
C
mentar el riesgo de efectos adversos e interacciones farmacocinticas.3
La recomendacin de combinar un medicamento antipsictico, un estabilizador del
humor y una benzodiacepina o un antidepresivo podra estar totalmente justificada
C
por las caractersticas de los sntomas comrbidos, que son extremadamente comu-
nes en los trastornos psicticos.1
Si el tratamiento parenteral se considerada necesario, la va intramuscular es pre-
C ferible a la intravenosa, desde el punto de vista de la seguridad. La administracin n.
i
intravenosa debera ser utilizada slo en circunstancias excepcionales.3 ac
a liz
Las constantes vitales deberan ser controladas despus de una administracintupa-
renteral del tratamiento. La presin sangunea, el pulso, la temperatura yu la ac fre-
cuencia respiratoria deberan ser registrados en intervalos regulares, establecidos s
C t e
por el equipo multidisciplinar, hasta que el paciente vuelva a estar inuevamente en
activo. Si ste est dormido o parece estarlo, se requiere una monitorizacin n d ms
intensiva.3 pe

e st
La medicacin depot debera reservarse para dos grupos. En y primer lugar, para
c a
aquellos que optan clara y voluntariamente por esta va dei administracin. Los me-
dicamentos inyectables de segunda generacin son preferibles ln debido a su mejor
C
tolerabilidad y un menor riesgo de discinesia tarda.ticEn a segundo lugar, para aque-
c
C llos que, a pesar de una serie de intervenciones psicosociales
P r integrales destinadas
a promover la adaptacin y la adherencia, repetidamente fracasan en adherirse
a la medicacin necesaria y presentan recadas de frecuentes. Esto resulta an ms
a
urgente cuando las consecuencias de lasGrecadas u son graves e implican un riesgo
sustancial tanto para el paciente comos para otros. t a 1
e
de
n
Resistencia al tratamiento antipsictico c i
a
b lic
pu
Los pacientes que estn recibiendo medicacin antipsictica de primera genera-
A
cin y en los que persistenla los sntomas positivos o negativos, o quienes experimen-
tan efectos adversossdde e malestar, deberan cambiar a medicacin antipsictica de
segunda generacin de oral bajo la estrecha supervisin de un especialista.1
o s
Si el riesgo de a suicidio es elevado o persistente a pesar del tratamiento para la
A depresin,esi5 tal tratamiento resulta ineficaz, o si la depresin no es grave, debera
d
s
contemplarse el uso inmediato de la clozapina.1
m
o
Se drecomienda medicacin de segunda generacin para los pacientes que recaen
r i
A aurpesar de una buena adherencia a la medicacin antipsictica de primera genera-
c
ns cin, aunque deban tenerse en cuenta otras causas reversibles de las recadas.
1
tr a
n
a A La clozapina debe ser introducida con garantas de seguridad en la primera ocasin
H en caso de resistencia al tratamiento.1
Ante la falta de respuesta al tratamiento con una administracin adecuada de an-
A
tipsicticos de dos tipos diferentes, se recomienda el uso de clozapina.2
La medicacin antipsictica depot debera ser tenida en cuenta para aquellos pa-
B
cientes que presentan una pobre adherencia a la medicacin.2

Si los sntomas de la esquizofrenia no responden a los antipsicticos de primera
generacin, puede considerarse el uso de un antipsictico de segunda generacin
C previamente a un diagnstico de esquizofrenia resistente al tratamiento y a la in-
troduccin de la clozapina. En estos casos, podra valorarse la introduccin de olan-
zapina o risperidona. Se recomienda informar a los pacientes.3
La adicin de un segundo antipsictico a la clozapina podra tenerse en cuenta en
C personas resistentes al tratamiento en las que la clozapina por s sola no se ha mos-
trado suficientemente efectiva.3
n.
a ci
iz
Comorbilidad y medicaciones coadyuvantes al
u
a ct
Es posible aadir antidepresivos como complemento de los antipsicticos ucuando
s
los sntomas depresivos cumplen los criterios sindrmicos del trastorno por t e depre-
B n
sin mayor o son graves, causando un malestar significativo o interfiriendo d ie con la
e n
funcionalidad del paciente.4 p
t
B
Un episodio de depresin mayor en la fase estable de la esquizofrenia es es una indi-
y
cacin de tratamiento con un frmaco antidepresivo. 2
a
n ic
l
C
a
6.2. Terapia electroconvulsiva c tic

La terapia electroconvulsiva (TEC) es siempre unetratamiento Pr de segunda eleccin en
la esquizofrenia,47 indicado tras el fracaso de losaantipsicticos; d las indicaciones ms fre-
u que cursan con intensa agitacin y/o
cuentes son: esquizofrenia catatnica, casos graves G
ta
desorientacin, contraindicacin de antipsicticos
es (por la posibilidad de causar sndrome
neurolptico maligno), depresin secundaria de y trastornos esquizoafectivos resistentes.125
n
La TEC unilateral se ha mostrado i tan eficaz como la bilateral, y parece causar un
c ac
deterioro cognitivo menor. i
u bl
p
Por su parte, no se ha estudiado adecuadamente la eficacia de la TEC como trata-
miento de mantenimiento. eSin la embargo, cabe considerar este empleo en el caso de un
d
paciente que responda a elas TEC y en el que la profilaxis farmacolgica sola haya resultado
d
s
ineficaz o no sea bienotolerada. 47
a
Tres revisiones 5 sistemticas sobre la efectividad de la TEC sugieren que puede ser
considerada una e
d opcin teraputica combinada con frmacos antipsicticos, particular-
s
mente cuando m se desea una reduccin sintomtica rpida y una mejora global.
126-128
Sin
embargo,iden o opinin de Thayran dicha mejora podra serlo tan slo a corto plazo no sien-
r
do clara c ur la evidencia para refutar su utilizacin.126 Despus de ms de cinco dcadas de uti-
ns clnica se mantienen muchas preguntas sin respuesta sobre su papel en el manejo
lizacin
rt a
de personas con esquizofrenia.
an
H En una de las guas seleccionadas, se considera que la TEC ocupa tan slo un lugar resi-
dual en el manejo de la esquizofrenia y establece dos recomendaciones para su utilizacin:1
La TEC podra estar indicada en pacientes refractarios o con intolerancia a la medi-

C cacin. Tambin puede ser ocasionalmente til cuando existe un episodio psictico
apreciable y el trastorno est caracterizado por sntomas catatnicos o afectivos.1

Los pacientes con esquizofrenia persistente, crnica y resistente a los neurolpticos es
improbable que respondan a la TEC. Sin embargo, existe evidencia de que la TEC conjun-
tamente con antipsicticos puede ser beneficiosa al menos para algunos de estos pacientes
(nivel de evidencia cientfica IV).1
Algunos de los pacientes con esquizofrenia persistente, crnica y resistente a los

C
neurolpticos, podran beneficiarse de una TEC.1
La evaluacin previa a la TEC debe incluir la historia clnica psiquitrica y un exa- .

n
men psiquitrico para verificar la iniciacin del tratamiento, examen mdico general paraci
z a
identificar posibles factores de riesgo (historia clnica y exploracin fsica, valoracin lide
u a
constantes vitales, hemograma, determinacin de electrolitos sricos y electroencefalo-
a ct
grama), evaluacin anestsica para evaluar el carcter y el grado del riesgo anestsico,
su
obtencin del consentimiento informado y una evaluacin que resuma las indicaciones
t e
en evaluacin
del tratamiento y los riesgos y que sugiera si estn indicadas otras tcnicasdide
n 47
adicionales, modificaciones del tratamiento o cambios en la tcnica de lapeTEC.
t
es
El infarto de miocardio reciente, algunas arritmias cardiacas y lesiones ocupantes de
espacio intracraneal deben ser motivo de precaucin puesto que yla TEC causa aumento
a
transitorio de la frecuencia cardiaca, carga de trabajo cardiaco, n ic presin arterial, presin
l
intracraneal y permeabilidad de la barrera hematoenceflica.C
ti ca
Los principales efectos adversos de la TEC son dectipo cognitivo, asocindose a un
r
estado confusional postictal transitorio y a un perodoPms prolongado de alteracin de la
e
memoria antergrada y retrgrada, que se resuelve dhabitualmente a las pocas semanas del
a
cese del tratamiento. u
G
s ta
6.3. Intervenciones psicosociales e
de
n una serie de medidas encaminadas a minimizar
Las intervenciones psicosociales engloban
c i
la vulnerabilidad del paciente ante a
b lic las situaciones de estrs, facilitar los procesos de re-
cuperacin, reforzar su adaptacin
pu y funcionamiento familiar, social y formativo-laboral,
as como a aumentar sus recursos la para hacer frente a los conflictos, problemas y tensiones
interpersonales o biogrficas. d e Tambin pueden favorecer el anlisis o la modificacin de
s
de
estilos perceptivos o mecanismos de defensa. Estas intervenciones pueden incidir en reas
como la prevencin de osrecadas, la adquisicin de habilidades sociales, y el funcionamiento
a
social y laboral. 5
d e
El marcosasistencial que se ofrece a los pacientes debe cumplir una funcin teraputi-
ca, es decir, m
d o debe estar orientado a fomentar el cambio en el funcionamiento mental, con-
i
ductualrry relacional, con el fin de promover la capacidad de vivir ms saludablemente.129
cu los ltimos aos, se ha desarrollado una nueva orientacin en la comprensin del
sEn
n
tra
tratamiento y la evolucin de trastornos mentales graves como la esquizofrenia, represen-
a n
H tada en el concepto Recuperacin (recovery). Se refiere al proceso de recuperacin de la
enfermedad, entendida como recuperacin del funcionamiento autnomo y de integra-
cin comunitaria, y no slo como la estabilizacin de sntomas. Por otra parte el concepto
de recuperacin hace tambin referencia a la capacitacin del paciente sobre el manejo de
la enfermedad y, en consecuencia, el papel del afectado en todo el proceso (empowerment).
Ello exige a su vez, la reorientacin de los sistemas de asistencia y la realizacin de esfuer-
zos por eliminar las barreras discriminatorias.

Muchos pacientes con esquizofrenia no estn recibiendo la asistencia adecuada pues,
a pesar de que existe evidencia cientfica de tratamientos psicoteraputicos e intervencio-
nes psicosociales eficaces, la asistencia que reciben no rene el conjunto de las diversas
intervenciones que seran apropiadas para ellos. En la actualidad, estn siendo notable-
mente infrautilizados tratamientos psicosociales de probada eficacia.130
La eleccin de un determinado abordaje estar determinado tanto por el paciente,

C su situacin clnica, necesidades, capacidades y preferencias, como por los recursos
.
n
existentes en un momento dado.5
a ci
Se recomienda que las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por pro- liz
a
C c tu
fesionales que tengan formacin especfica, experiencia suficiente, cualificacin
(apoyada por supervisin y acompaamiento tcnico), as como disponibilidada y
constancia para poder mantener un vnculo a largo plazo.6 su
e
ent
El espectro de las intervenciones psicosociales es muy amplio y abarca di
diversos tipos
p en
de intervenciones que, a menudo, se integran en un continuum asistencial lo que dificulta
t
es dividido las inter-
la delimitacin entre ellas. A efectos de favorecer su exposicin, se han
venciones psicosociales en los siguientes apartados y
a
ic
1. Terapia cognitivo-conductual ln
C
2. Psicoterapia de apoyo a
t ic
3. Psicoterapia psicodinmica c
Pr
4. Psicoeducacin de
5. Intervenciones familiares a
u
G
6. Rehabilitacin cognitiva a
est
7. Entrenamiento en habilidades sociales
de
n
8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria
i
c ac
9. Actividades expresivas (arteterapia, musicoterapia, etc.)
b li
pu
10. Apoyo a la insercin laboral
11. Recursos de viviendala
s de
Los tres primeros apartados corresponden a tratamientos psicoteraputicos espec-
de
ficos. La psicoeducacin
o s y las intervenciones familiares pueden desarrollarse como trata-

mientos especficosao pueden considerarse en el marco de otras intervenciones. Los apar-
5
de 6 al 11 se dedican a diversas intervenciones rehabilitadotas y a recursos
tados que van del
de apoyo a lasintegracin social.
m
o
Losidtratamientos psicoteraputicos tienen en comn el hecho de estar basados en
r r
diversasu tcnicas especficas de naturaleza psicolgica, reconocidas por la comunidad cien-
n
tficascy profesional. Partiendo de las manifestaciones psquicas, fsicas o interpersonales,
tra tratamientos tienen como objetivo primordial reducir el sufrimiento, principalmente
estos
a n
H el debido a los trastornos mentales y promover cambios saludables. Los aspectos que se
han de tener en cuenta en todas las modalidades teraputicas son:
- La relacin con el paciente.
- El papel activo por parte del terapeuta.
- La necesidad de poner unos lmites claros en el encuadre como forma de evitar la
interrupcin prematura del tratamiento y el descontrol de impulsos.

- La actitud flexible por parte del terapeuta.
- La capacidad del terapeuta para crear una atmsfera de calidez y empata, as como
para manejar sus propios sentimientos.129
La psicoterapia tiene como punto de partida la existencia de un encuentro humano
basado en la confianza, el reconocimiento del sufrimiento psquico, la comprensin pro-
funda y la presencia atenta. Siempre que est indicada se ha de realizar dentro de un plan-
teamiento teraputico global integrando las otras intervenciones psicosociales as como la
psicofarmacolgica.47 .
n
Los objetivos generales de la psicoterapia, y de las intervenciones psicosociales enaci
general son minimizar la vulnerabilidad y el estrs y maximizar las capacidades de adapta- a liz
tu
cin y el funcionamiento, al tiempo que se favorecen los apoyos sociales.4 ac
La psicoterapia ha de estar basada en primer lugar en las necesidades y preferencias su
t e
del paciente, pero no es posible pasar por alto la importancia de respetar su
i en sistema de
valores en la eleccin de objetivos y metas a conseguir. Una psicoterapiandptima utiliza
estrategias diversas y facilita la consolidacin de una relacin interpersonal pe continua, de
t
comprensin y emptica entre el paciente y el psicoterapeuta. es
y
Asimismo, la psicoterapia engloba toda una gama de intervenciones i ca que pueden ser
l n
tiles para el tratamiento de la esquizofrenia y las fases precoces C de las psicosis. Las for-
mas ms comnmente descritas son las de apoyo, cognitivo-conductual c a y dinmicas. En
c ti
la prctica, muchos psicoterapeutas utilizan una combinacin o sntesis de los diversos
enfoques y estrategias. Esta combinacin se determina Pry ajusta de manera individual para
de
cada paciente en funcin de su estado clnico concreto, a sus capacidades de afrontamiento
u
y sus preferencias. G
ta
Fenton revis los ensayos clnicos aleatorizados es sobre la psicoterapia desde la dcada
de 1960 hasta mediados de la dcada de de1990.131 En esta revisin se destaca el papel im-
n
portante realizado sobre todo por investigadores c i de EE.UU. y Gran Bretaa en el estudio
a
de la psicoterapia en la esquizofrenia. l ic Los estudios revisados se enmarcan en el contexto
histrico de la investigacin y ptratamiento ub de la enfermedad, sealando que el progreso
en este sentido no ha estado la exento de luchas ideolgicas. De las conclusiones de esta
e
revisin, se enumeran las e sddel ltimo perodo entre 1985-1995, que han de situarse en el
d
contexto de los avances o s de la teraputica biolgica, las intervenciones familiares y de las
a
tcnicas de apoyo comunitario:
5
de
a. El tratamiento debe estar basado en un vnculo que proporcione una continuidad
s
de cuidados
m y que integre las diferentes modalidades de tratamiento basadas en el
o
entendimiento fenomenolgico de las necesidades del paciente. Dada la heteroge-
r rid
uneidad de la enfermedad, el tratamiento tiene que estar basado en las necesidades
nsc individuales del paciente.
tra
a n b. Lo esencial es un vnculo de confianza y se advierte contra las intervenciones in-
H trusivas, abogando por un rol de apoyo y un rol de agente activo en el manejo de la
enfermedad.
c. Los focos ms apropiados en la psicoterapia seran: ayudar al paciente en el manejo
de la enfermedad, atencin a los problemas cotidianos, aproximacin eclctica que
incluya educacin, intervencin en crisis, fortalecimiento y apoyo para las angustias
existenciales, consejos prcticos e insight.

d. Se considera como bueno el modelo de vulnerabilidad al estrs para guiar los es-
fuerzos psicoteraputicos.
e. Se revisa el concepto psicodinmico de contratransferencia para ayudar a los cl-
nicos a evitar luchas de poder u otras reacciones no deseables para el curso del
tratamiento de los pacientes con esquizofrenia.
En cuanto a la rehabilitacin psicosocial, su propsito es facilitar los procesos de re-
cuperacin y prevenir el deterioro de la funcin social, laboral, educativa y familiar, as
como fomentar estas capacidades sociales al mximo.47 Segn la Asociacin Espaola de .
n
Neuropsiquiatra, la rehabilitacin psicosocial persigue los siguientes objetivos:132 ci a
liz
- Favorecer y posibilitar la adquisicin o recuperacin del conjunto de destrezas,aha-
bilidades y competencias necesarias para el funcionamiento en la comunidadcen tu las
a
mejores condiciones de normalizacin y calidad de vida que sean posibles. su
t e
i en
- Potenciar la integracin social dentro de la comunidad, apoyando y fomentando un
funcionamiento lo ms autnomo, integrado e independiente quendsea posible as
e
como el desempeo de roles sociales valiosos y normalizados. p
t
- Ofrecer el seguimiento, apoyo y ayuda social que cada personaes necesite para ase-
y
a
gurar su mantenimiento en la comunidad del modo msicautnomo y normalizado
que sea posible en cada caso. l n
C
a
ic marginalidad y/o institucio-
- Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro psicosocial,
t
c
nalizacin. r P
de con esquizofrenia para favorecer
- Asesorar y apoyar a las familias de las personas

su competencia en el manejo de los problemas a que se les plantean e incidir positi-
u
vamente en el proceso de rehabilitacin G y ajuste social de sus familiares con pro-
ta
blemas psiquitricos. es
e
dy las intervenciones rehabilitadoras, pueden de-
Los tratamientos psicoteraputicos
i n
sarrollarse tanto a nivel individual acomo c a nivel grupal. Esta eleccin depender de las
caractersticas y estado del paciente, l i c sus preferencias y los recursos de los que dispongan
ub
pLos
los profesionales y los equipos. abordajes grupales ofrecen a los pacientes un lugar de
la
e
intercambio que facilita ladlibre expresin oral y favorece que puedan hacerse cargo del
propio sufrimiento y del e s los otros participantes. Permite la instauracin de identifica-
de
d
ciones multifocales yodes vnculos transferenciales con los terapeutas del grupo, vnculos
compartidos con los a
5 otros miembros del grupo.
Las terapias d e
s e intervenciones psicosociales de grupo desempean un papel impor-
tante en losmprogramas asistenciales para la esquizofrenia: ofrecen un contexto realista y
o
especfico
r rid de referencia, promueven la alianza y la relacin teraputica y proporcionan,
adems u de un mejor autoconocimiento, un mejor conocimiento de los miembros del gru-
nsc
po,amejorando las relaciones interpersonales y la capacidad de hacer frente a los sntomas
tr
a npsicticos.
H Kanas describe tres enfoques tericos principales en las intervenciones grupales: edu-
cativo, psicodinmico (orientado al insight) e interpersonal (orientado a la interaccin).133
Educativo: tiene por objetivo ayudar a los pacientes a manejarse con sus proble-
mas y sntomas ms inmediatos, utilizando el consejo y las tcnicas educativas. La
informacin sobre la enfermedad, medicacin y habilidades sociales aplicadas a las
relaciones interpersonales suelen ser los temas ms tratados.

Psicodinmico: tiene por objetivo mejorar el autoconocimiento del paciente me-
diante la tcnica del esclarecimiento y la interpretacin.
Interpersonal: tiene por objetivo mejorar la capacidad de sus miembros para rela-
cionarse mejor con los dems, mediante el aqu y ahora de la interaccin entre los
miembros del grupo y/o la discusin de sus problemas interpersonales y posibles
soluciones.
Los tratamientos grupales se pueden incluir a lo largo del proceso de atencin al pa-
ciente requirindose diferente modalidad de intervencin segn la fase de la enfermedad .
n
y el grado de discapacidad y de estabilidad clnica. ci
La evidencia cientfica a favor de la eficacia de la terapia de grupo en la esquizofrenia li za
t ua
no es robusta. Algunos estudios bien controlados con pacientes estables indican que ac hay
u
una modesta evidencia cientfica en cuanto a la efectividad de la terapia de gruposen la me-
e
nt
jora de la adaptacin social y la capacidad de afrontar. Para los pacientes hospitalizados
e
en la fase aguda, no existe evidencia cientfica a favor de la psicoterapia nde di grupo orien-
tada al insight y s que existe cierta evidencia cientfica de que puede ser e
p perjudicial. Sin
t
embargo, los grupos de autoayuda pueden ser tiles para apoyar a los espacientes a afrontar
sus sntomas, practicar con los dems en un ambiente controlado, ay ydesarrollar una alianza
ic
ln
teraputica con el equipo de tratamiento (nivel de evidencia cientfica IV).4
C
A pesar de su especificidad, se ha optado por no tratar a de manera independiente los
t ic
abordajes grupales, sino por considerar que la modalidad c grupal puede estar presente en
Pr
cada una de las diferentes intervenciones psicosociales.
de
a
6.3.1. Terapia cognitivo-conductual u
G
ta
Es una intervencin psicolgica especfica que es estimula al paciente a establecer relaciones
entre sus pensamientos, sentimientos o acciones de en relacin a sntomas actuales o pasados.
n
i
Permite a los destinatarios reevaluar
c ac sus percepciones, creencias o razonamientos li-
gados al objetivo diana. Implica, al l i
b menos, una de los siguientes acciones: a) monitorizacin
de los pensamientos, sentimientos pu o conductas en relacin a los sntomas; b) promocin de
la
vas alternativas de afrontamiento
d e de los sntomas; c) reduccin del estrs.3
s
En la ltima dcadadese ha observado un inters creciente por aplicar las tcnicas de la
Terapia cognitivo-conductual
os (TCC) a personas con esquizofrenia, especialmente aquellas
que siguen presentando a sntomas psicticos a pesar de recibir un tratamiento farmacol-
5
gico adecuado (nivelde de evidencia cientfica Ia).3 Los objetivos principales de la TCC en la
s a la medicacin consisten en reducir la intensidad de las ideas delirantes
psicosis resistente
m
o
y las alucinaciones, as como estimular la colaboracin activa del paciente para reducir el
r rid
riesgocude recada y los niveles de discapacidad social.3
ns
rt a En cuanto a la aceptabilidad de la TCC por parte de los pacientes, existe poca eviden-
ancia cientfica, basada en el nmero de sujetos que abandonan los estudios, que sugiere que
H la TCC es ms aceptable para los pacientes que el tratamiento estndar al final del trata-
miento o en el seguimiento (nivel de evidencia cientfica Ia). Cuando se utiliza la TCC para
tratar un primer episodio de psicosis, hay cierta evidencia cientfica que sugiere que sta es
ms aceptable que el tratamiento estndar (nivel de evidencia cientfica Ib).3
Existe evidencia cientfica sobre cmo la duracin y/o el nmero de sesiones de la
TCC pueden influir en la eficacia del tratamiento. As, algunos estudios sugieren que en el

tratamiento de personas con esquizofrenia la TCC que consta de menos de diez sesiones o
tiene una duracin inferior a tres meses produce una leve mejora en sntomas depresivos
comparada con el tratamiento estndar, pero no se produce una mejora en los sntomas
psicticos (nivel de evidencia cientfica Ia). En este sentido, hay cierta evidencia cientfica
que sugiere que la TCC de ms de seis meses de duracin y que incluye ms de diez se-
siones consigue mejorar el estado mental comparada con otras intervenciones (nivel de
evidencia cientfica Ib).3
Los objetivos de la RSEC de la TCC para la esquizofrenia, realizada por la colabora- .
cin Cochrane,7 fueron revisar la efectividad de la TCC para personas con esquizofrenia in
ac
comparando con cuidados estndar, medicacin especfica, otras intervenciones y sin inter- liz
a
tu
vencin. Se incluyen 19 ensayos clnicos aleatorizados (nivel de evidencia cientfica Ia):
ac
u
a) En la comparacin de la TCC ms atencin estndar versus slo atencinsestndar,
los resultados del metanlisis son los siguientes: t e
en
No hay diferencias significativas entre ambos abordajes en cuantondai reduccin de
proporcin de recadas y nmero de reingresos hospitalarios. pe
t
Hay diferencias estadsticamente significativas a favor de laesTCC en relacin a la
reduccin de tiempo de estancia en el hospital. y
i ca
ln
Se observa una diferencia a favor de la TCC para el funcionamiento general psi-
C
colgico y psiquitrico medido con la Global Assessmenta Scale (GAS)d
a corto y
it c
medio plazo. Este efecto no se mantiene a largo c plazo.
Pr a favor de la TCC en cuanto a la
Hay diferencias estadsticamente significativas
mejora del estado mental. Tras un aoalasde diferencias no son estadsticamente
significativas. u
G
s
No hay suficiente evidencia cientfica para edeterminar
ta
el efecto en general de la TCC con
escalas estandarizadas para el curso clnico d e de la esquizofrenia (BPRSe, CPRSf, PANSSg).
n
En cuanto a las agrupaciones de sntomas i especficos, la TCC tiene un efecto significativo
c
a largo plazo por encima de la atencinac estndar para las alucinaciones.
li b
Los pacientes que reciben pu TCC muestran mayor grado de insight que los que re-
l a
ciben slo atencin eestndar, tanto a corto como a medio plazo. No se observan
sd
diferencias significativas a largo plazo.
de
No hay diferenciass en la calidad de vida.
o
En relacin5 aal funcionamiento social, nicamente se observa un efecto significativo
de
en las conductas prosociales que favorece a la TCC.
s
b) En la m comparacin entre TCC ms atencin estndar y la terapia de apoyo los re-
o
r rid
sultados del metanlisis no muestran efectos en la proporcin de recadas o en la
c umejora del estado mental.
ns
rt a c) En la comparacin entre la TCC combinada con otras intervenciones psicosociales
an y intervenciones educativas se muestra que aqulla contribuye a disminuir el n-
H mero de personas que dejan el tratamiento.
d El Global Assessment Scale (GAS) es una escala de medida que evala el funcionamiento general del paciente
psiquitrico. Una nueva versin de sta es la escala GAF, Global Assessment of Functioning.
e BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale.
f CPRS: Comprehensive Psychiatric Scale.
g PANSS: Positive and Negative Sympton Scale.

Gaudiano realiza una revisin de 12 ensayos clnicos aleatorizados que comparan TCC
con cuidados de rutina, psicoeducacin y terapia de apoyo.134 Los datos que analiza veri-
fican la mejora de los sntomas cuando se aade TCC a los cuidados de rutina. Se sugiere
tambin que la TCC es particularmente eficaz en el tratamiento de los sntomas positivos
(nivel de evidencia cientfica IIb).
Zimmerman y colaboradores publican un metanlisis de 14 estudios sobre la eviden-
cia cientfica del efecto de la TCC en los sntomas positivos en la esquizofrenia.135 Sus re-
sultados vienen a mostrar que el efecto de la TCC, por ms que leve, es significativamente .
positivo (nivel de evidencia cientfica Ia). Los autores atribuyen la levedad de la mejora a in
ac
la gravedad del trastorno. liz a
u
Terrier y Wykes llevan a cabo una revisin de 20 ensayos clnicos aleatorizados
a ct bus-
cando evidencias de la eficacia de la TCC y, en caso de ser evidencia positiva, intentando su
entender por qu es eficiente e investigando qu beneficios aparentes puedent deberse a e
n
otras fuentes potenciales, as como viendo la posibilidad de mejorar la evaluacin d ie de los
e n
tratamientos. Los ensayos que tienen en cuenta comparan la TCC con cuidado p estndar y
grupo de apoyo. La principal conclusin de la revisin es que la TCCstes eficaz en el trata-
e
miento de la esquizofrenia (nivel de evidencia cientfica Ia).8 Se constatan y leves mejoras en
a
los sntomas positivos en comparacin con el cuidado estndar. nSe ic propone, adems, que la
l
eficacia del tratamiento farmacolgico puede enmascarar la eficacia C de otros tratamientos.
a
Hay tambin una leve evidencia cientfica de que la TCC tprotege ic frente a futuras recadas
c
en los siguientes 18 meses. Al respecto, los pacientes que Pr slo reciben medicacin presen-
de
tan ms sntomas residuales. La TCC muestra ms beneficios que los cuidados estndar en
a
la prevencin de la progresin de la psicosis en lau intervencin precoz previniendo la pres-
cripcin de medicacin antipsictica y reduciendo G los sntomas. Finalmente los autores
s ta
aprecian que muchos aspectos importantese de la TCC no estn cuantificados y recomien-
de de mayor extensin.
dan su identificacin y evaluacin en ensayos
n i
Para los pacientes en fase aguda
c ac se constata cierta evidencia cientfica de que la TCC
i
produce efecto con mayor rapidez
u bl que el tratamiento estndar, pero no sucede as cuando
se compara con las intervenciones p de apoyo.8 Sin embargo, existe evidencia cientfica en
la
esta fase de que la TCC junto e con la atencin estndar pueden acelerar la recuperacin y
el alta hospitalaria (nivele sd evidencia cientfica Ib).1
de
d
os
Las mejoras cognitivas garantizan el inters de la investigacin en el futuro, a pesar de
a
que la evidencia cientfica encontrada hasta ahora es ambigua.1
5
e
d
En un ECA s de primer episodio de esquizofrenia, la TCC versus tratamiento estndar

m
presenta mejoras significativas en estrs postraumtico a los 12 meses y en sintomatologa
o
positivariad los 6 meses. Estos efectos no se mantienen ms all de los 12 meses.136
r
s cu de las dificultades en la recomendacin de intervenciones especficas en las fases
Una
n
detrapsicosis temprana es que muchos de los estudios de investigacin que se han desarrolla-
ando comparan equipos de intervencin temprana (con un paquete de intervenciones psi-
H colgicas entre otras) con equipos de atencin estndar. En estos estudios algunos utilizan
la TCC como parte de su oferta teraputica obteniendo los siguientes resultados a los 18
meses: mejor funcionamiento social, vocacional y calidad de vida, y aumento de la satisfac-
cin del paciente y su adherencia a la medicacin (nivel de evidencia cientfica Ib).137
Sin embargo, cuando la comparacin es entre equipos de atencin temprana ms
TCC versus equipos de atencin temprana las diferencias no son significativas, ni para las

tendencias suicidas ni para el abandono del tratamiento (nivel de evidencia cientfica Ib)138
y tampoco se aaden beneficios a los del equipo de atencin temprana, ni hay diferencias
en ingresos (nivel de evidencia cientfica IIa).139
En el metanlisis de Pfammatter se demuestra un efecto beneficioso de la TCC sobre
los sntomas positivos en la esquizofrenia, si bien existen dudas sobre la estabilidad de es-
tos efectos en el tiempo y sobre cul es el elemento responsable de esta mejora (nivel de
evidencia cientfica Ia).140 Adems de su eficacia en los sntomas positivos, la TCC debera
ser considerada en el tratamiento del estrs, ansiedad y depresin en pacientes con esqui- .
zofrenia, por lo que pueden ser necesarias algunas adaptaciones a las tcnicas utilizadas in
ac
en otras personas.2 liz a
u
ct
Crawford-Walker y colaboradores hacen una revisin de las tcnicas de distraccin
a
utilizadas en el tratamiento de la esquizofrenia. Se trata de tcnicas especficasu para el
s
te 141
afrontamiento de alucinaciones auditivas que pueden dividirse en tres categoras:
i en
e nd
- Cognitivas, por ejemplo tareas como leer un libro, contar objetos, tcnicas de deten-
cin del pensamiento, responder a las voces. p
s realizar esfuerzos t
- Conductuales, como actividades sociales, en las que se trataede
y
ca o dar un paseo.
activos para distraerse de las voces, como por ejemplo leer
l ni
- Fisiolgicas como la relajacin, ejercicio, escuchar msica.
C
a
tic
En esta revisin se recogen todos los estudios controladoscaleatorizados en pacientes con es-
r
quizofrenia y otros trastornos psicticos en los que se utilizan estas tcnicas. No se demuestra
P
que aporten beneficios sobre el tratamiento estndar d e (nivel de evidencia cientfica Ia).141
Las conclusiones sobre la eficacia de la TCC u a
G para la psicosis incipiente son limitadas
debido a los diferentes tipos de resultadosstevaluados a y al reducido nmero de sujetos
en la mayora de los estudios. A pesar de eello, los resultados globales para la TCC son
de
prometedores, como lo son algunos beneficios n significativos que aparecen a largo plazo.
c i
Adems, la investigacin en TCC para a psicosis incipiente est claramente justificada dados
los resultados de la eficacia de la b lic
TCC en la esquizofrenia resistente. No obstante, su uso
p u
clnico debera estar limitadola a personas en recuperaciones prolongadas o comorbilidad
secundaria como depresin, e hasta que no haya ms literatura de la TCC que provea una
e sd
GPC para esta rea. d41
s
o tratamiento psicosocial en primeros episodios de psicosis se des-
En una RSEC sobre
a
criben estudios que 5
d e sugieren que la TCC y el apoyo psicolgico reducen ms los sntomas
que la intervencin estndar y pueden tener beneficios a largo plazo (18 meses) en los
s
mismos (nivel m de evidencia cientfica Ib). Asimismo, sugieren que con la TCC se obtienen
do
mejoresriresultados que con la intervencin estndar en reduccin del riesgo de suicidio,
ur
c
hospitalizacin, y sntomas, y mejora de la adaptacin a la enfermedad y calidad de vida
a
(nivelns de evidencia cientfica Ib).142
r
t
an Lawrence y colaboradores revisaron los estudios controlados sobre TCC grupal. En
H
total, seleccionaron cinco estudios controlados aleatorizados que incluan a 214 pacientes
con esquizofrenia, y comparaban la TCC grupal con otro tipo de intervenciones. La inter-
vencin se mostr eficaz en la reduccin de ansiedad social y depresin en comparacin
con el tratamiento estndar. Los resultados sobre alucinaciones auditivas fueron incon-
sistentes. En cuanto a las recadas, reingresos y sintomatologa general, se encontr que
mejoraban igual que el grupo control que recibi psicoeducacin. La conclusin es que la

TCC grupal es ms eficaz que el tratamiento estndar pero no aporta beneficios en compa-
racin con intervenciones grupales de tipo psicoeducativo. Con los datos existentes y con
base en la evidencia cientfica, no es posible realizar recomendaciones prcticas sobre este
tipo de intervencin.143
Ms all de los resultados aportados por tcnicas especficas, investigaciones recientes
como la de Grawe muestran cmo diversas intervenciones TCC tanto a nivel familiar para
mejorar la comunicacin, resolucin de problemas y afrontamiento de las crisis en el domi-
cilio, como a nivel individual para el manejo de los sntomas residuales y la discapacidad, .
integradas en un abordaje que adems incluya tratamiento farmacolgico y gestin de in
ac
casos, proporcionan mejores resultados.144 Estos resultados son medidos en disminucin liz
a
de sntomas negativos, no persistencia de sntomas positivos y menor nmero de das
c tu de
ingreso. Los pacientes que presentan una psicosis de inicio reciente obtienen mejores a re-
s u
sultados (nivel de evidencia cientfica Ib). te n
d ie
Se recomienda la TCC para el tratamiento de sntomas psicticosnpersistentes a
A
pesar de recibir un tratamiento farmacolgico adecuado.3 pe
t
La TCC debera estar indicada para el tratamiento de los sntomas es positivos de la
A y
esquizofrenia, especialmente las alucinaciones.7 c a
i
ln
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento apara C ayudar en el desarrollo
A it c
del insight y para incrementar la adherencia al tratamiento. 7
r c
A Se recomienda la TCC para evitar la progresin Pa psicosis en intervencin precoz.8
de
a
A
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento u para prevenir la prescripcin
G
de frmacos y reducir la sintomatologaa en la atencin a la psicosis incipiente.8
e st
Se recomienda la TCC en fase aguda junto con los cuidados estndar para acelerar
A
la recuperacin y el alta hospitalaria. de 1
n
ci
apara
La TCC debera considerarse c el tratamiento del estrs, ansiedad y depresin
b li
B en pacientes con esquizofrenia; para lo que debieran ser necesarias algunas adap-
pu
taciones a las tcnicas utilizadas la en otras poblaciones.2
e
e sd
d
6.3.2. Psicoterapia o s de apoyo
a
No es tarea fcil encontrar 5 una definicin ampliamente aceptada de psicoterapia de apoyo
d e
y esto se debesfundamentalmente a la gran variedad de intervenciones englobadas dentro

de este concepto m que van desde el apoyo y el consejo en un marco no directivo y no es-
d o
tructurado,
rr i hasta entrevistas en las que el terapeuta sigue las pautas de la escucha activa y
emptica u
c (hacindose eco de lo que el paciente le dice y del sentimiento que lo acompaa),
a ns
la ractitud de cooperacin y el manejo de crisis. El apoyo y el consejo son los componentes
t
n
a especficos de este tipo de terapia, pero tambin son tcticas frecuentes las sugerencias, las
H explicaciones y las aclaraciones.145
Se observa que gran parte de las intervenciones profesionales destinadas a personas
con esquizofrenia contienen elementos de apoyo y que adems, este tipo de elementos,
estn presentes en todas las modalidades de psicoterapia. De hecho se trata de una de las
prcticas ms habituales y constituye un pilar esencial de la actividad psicoteraputica. La
psicoterapia de apoyo se considera una modalidad de intervencin especialmente adecua-

da para las personas con esquizofrenia debido al importante papel que desempean las
actitudes de apoyo emocional de los profesionales en el tratamiento de estos pacientes.146
La alianza teraputica basada en el apoyo facilita la expresin de los sentimientos y la
afirmacin de las capacidades del paciente y contribuye de forma destacada a generar un
contexto apropiado para la contencin de sus ansiedades.9
En relacin con los hallazgos de evidencia cientfica que demuestren los efectos bene-
ficiosos de la psicoterapia de apoyo, sucede que, tanto por la variedad de estrategias tera-
puticas que abarca el concepto como por la frecuencia con la que se realizan este tipo de .
intervenciones en los servicios de salud mental, a menudo se recurre a la terapia de apoyo in
ac
como terapia de control en investigaciones concebidas para examinar los resultados de otros liz
tratamientos psicolgicos y sociales. De esta forma, es mucho mas probable encontrartuestu- a
a c
dios en los que la terapia de apoyo sirve de tratamiento de comparacin para otrasuterapias
que localizar trabajos de investigacin correctamente diseados en los que se tevalen s los
e
e n
beneficios de la psicoterapia de apoyo como tratamiento principal. En este sentido, i hay que
mencionar la revisin realizada a partir de 21 ensayos clnicos aleatorizados, e nd la mayora de
p
los cuales fueron proyectados para analizar terapias psicolgicas especficas t como la psi-
e s
coterapia cognitivo-conductual. La terapia de apoyo es la terapia
147
y de comparacin con
respecto a la cual se indican las ventajas de las otras terapias o iclaa que sirve de referencia
ln
para analizar las diferencias con la atencin estndar, no es elCtratamiento principal objeto
de inters de los investigadores. Los resultados de la revisin c a muestran que los pacientes
ti
c mejor funcionamiento general
que realizan cualquier otra terapia psicolgica o social tienen
r
que los que hacen terapia de apoyo, y en ningn caso se Pobtienen con esta terapia resultados
de
mejores que con los tratamientos a los que sirve deacomparacin. A pesar de ello, los autores
u
recomiendan no establecer conclusiones firmesGa partir de esta revisin ya que, segn afir-
ta
man, los datos en los que se basa son escasoses(nivel de evidencia cientfica Ia).147
e
d de otras intervenciones de probada eficacia y
Por todo ello, la limitada disponibilidad n
las preferencias de los pacientes deben i tenerse en cuenta a la hora de las recomendaciones.
ac
Por otro lado, las relaciones de apoyo, l ic la empata entre la persona con esquizofrenia y los
b
pu
profesionales, y la escucha comprensiva desempean un papel importante en el desarrollo
de la alianza teraputica y son la esenciales como parte de una buena prctica. De hecho, se
e
trata de una de las prcticas
e sd ms habituales, por lo que es posible encontrar elementos de
d
os de psicoterapia (nivel de evidencia cientfica IV).
apoyo en todos los tipos 9
a
Se recomienda 5 desarrollar la alianza teraputica a partir de una actitud de apoyo
d e
C emocional
s y cooperacin, ya que desempea un importante papel en el tratamiento
de lasmpersonas con esquizofrenia.9
o
r
La ridterapia de apoyo no es recomendable como intervencin especfica en el cuida-
u
nscdo habitual de personas con esquizofrenia si otras intervenciones de eficacia pro-
ra bada estn indicadas y disponibles. A pesar de ello, deben tenerse en cuenta las
tC
an preferencias de los pacientes, especialmente si otros tratamientos psicolgicos ms
H
eficaces no estn disponibles.9
6.3.3. Psicoterapia psicodinmica

El tratamiento psicodinmico es una intervencin que puede clasificarse como una de las
terapias de conversacin, en la que la relacin entre la persona que busca el tratamiento y

el terapeuta conforma el componente principal de la terapia.148 Se estructura en torno a se-
siones regulares de terapia individual con un terapeuta experimentado o con un terapeuta
bajo supervisin. Las sesiones de terapia deben basarse en el modelo psicodinmico o en
el psicoanaltico, utilizando una gran variedad de estrategias que incluyen la actividad ex-
ploratoria dirigida al insight o la actividad de apoyo o directiva, aplicadas con flexibilidad,
trabajando con la transferencia, pero con terapeutas que usan una tcnica menos estricta
que la utilizada en el psicoanlisis.3
La RSEC de Malmberg y Fenton para la esquizofrenia incluy tres estudios contro-
.
lados aleatorizados. El objetivo fue revisar los efectos de la terapia psicodinmica y/o psi- in
coanlisis para personas con esquizofrenia o enfermedad mental grave. En su mayora los ac
liz
pacientes estaban hospitalizados y, con el tiempo, pasaron a tratamiento ambulatorio. a
c tu No
queda claro en los estudios revisados el grado de fidelidad de los terapeutas al modelo a psi-
coanaltico. Por otro lado, no fueron identificados ensayos clnicos aleatorizados sude abor-
te
dajes psicoanalticos. Los datos fueron escasos para todas las comparaciones iconcernientes en
d
a abordajes psicodinmicos y no hubo evidencia cientfica de ningn efecto
pen positivo de la
terapia psicodinmica. Asimismo, constataron insuficiente evidencia cientfica t para sugerir
s
que, al final del tratamiento, la psicoterapia psicodinmica influya een un mejor nivel de
y
salud en comparacin con la atencin estndar, aunque parece contribuir
i ca a la no adminis-
tracin de medicamentos adicionales despus del alta. Tambin n
l hay insuficiente evidencia
C
cientfica para determinar si, al final del tratamiento, la terapia a psicodinmica reduce el
t ic
c
riesgo de autolesiones o suicidio en comparacin con el tratamiento farmacolgico aislado
(nivel de evidencia cientfica Ib). Sin embargo, se sugiere Pr que los pacientes tratados con
terapia psicodinmica, comparados con los que reciben de terapia cognitiva de adaptacin a
a
la realidad tienen mayor probabilidad de permanecer u en contacto con los terapeutas (nivel
G
de evidencia cientfica Ib).148
t a
s e
Por otro lado, Gottdiener y Haslamdrevisaron e 37 estudios publicados sobre interven-
ciones psicoteraputicas individuales ien n pacientes con esquizofrenia: psicoterapia psicodi-
a c
nmica, cognitivo-conductual y terapia de apoyo no psicodinmica. Aunque este metanli-
lic
sis reconoce importantes dficitsubmetodolgicos debido a las caractersticas de los estudios
p
incluidos (muestras pequeas, la no hay estudios aleatorizados, etc.), aporta resultados inte-
e
e sd
resantes que corroboran impresiones de muchos clnicos. Todas las formas de psicoterapia
d
incluidas en el estudio estaban asociadas a mejoras en el funcionamiento de los pacientes,
os
pero los mejores resultados se dan en la psicoterapia psicodinmica y en la cognitivo-
a
conductual (nivel 5de evidencia cientfica Ia). Por otro lado, la proporcin de pacientes que
de
mejoraron exclusivamente con psicoterapia fue similar a los que hicieron con una combi-
s
nacin de psicoterapia
m y psicofrmacos. 149
o d
Con
urri posterioridad, no se han encontrado nuevas revisiones sistemticas sobre este
tema.scAun as, autores de reconocido prestigio como Gobbard, Gunderson y Fonagy insisten
n necesidad de realizar un mayor nmero de estudios aleatorizados a fin de poder con-
entrala
anfirmar la impresin, avalada por experiencias internacionales (Finlandia, Noruega, Suecia,
H Australia y EE.UU.) de que la psicoterapia psicodinmica puede ser til en el tratamiento
de pacientes con trastornos mentales graves,150 as como ayudar a los profesionales de los
servicios a comprender las experiencias de los pacientes de los servicios y sus relaciones
interpersonales (nivel de evidencia cientfica IV).3
A lo largo de los aos se han ido desarrollando diversas escalas como la Working
Alliance Interventory (WAI) y la Active Engagement Scale (AES), con objeto de intentar

predecir la continuidad del paciente en el tratamiento psicoteraputico. En el marco del
proyecto Danish se ha desarrollado la escala APPP (Assessment of Psychotic Patients for
Dynamic Psychoterapy) que, respecto a las anteriores, presenta la ventaja de poder utili-
zarse en las entrevistas iniciales, antes de acordar o no el inicio del tratamiento.151
En un estudio con primeros episodios de psicosis los pacientes fueron distribuidos en
tres grupos segn las modalidades de tratamiento asignadas. Grupo 1: recibi psicoterapia
psicodinmica de apoyo; Grupo 2: recibi tratamiento integrado (TAC ms grupo multifa-
miliar); Grupo 3: recibi tratamiento estndar. Los grupos 1 y 2 consiguieron mejores resul- .
tados en la escala Global Assessment of Functioning (GAF) al ao de tratamiento. La du- in
ac
racin del ingreso fue menor para los grupos 2 y 3. Las diferencias entre los tres grupos lno iz
a152
tu
fueron estadsticamente significativas en ningn caso (nivel de evidencia cientfica IIa).
ac
Los principios psicoanalticos y psicodinmicos pueden ser de utilidad paras ayudar u
e
C a los profesionales a comprender la experiencia de las personas con esquizofrenia e nt
i
y sus relaciones interpersonales.3
e nd
p
t
6.3.4. Psicoeducacin es
y
ca modelo terico. Pro-
Es una aproximacin teraputica que no se identifica con unlnico ni
porciona a pacientes y familiares informacin especfica acerca C
c a de la enfermedad y entre-
namiento en tcnicas para afrontar los problemas que de i
t ella se derivan. Su objetivo es
mejorar la calidad de vida del paciente y de los cuidadores r c creando ambientes con muy
P
bajo nivel de estrs, disminuyendo la probabilidad de e
d recada y carga familiar, y proporcio-
a
nando informacin sobre el trastorno. u
G
Aunque el concepto de psicoeducacinstfue a utilizado por primera vez en la literatura
e
mdica en un articulo de John E. Donley,e Psychotherapy and re-education, en 1911, la
d
divulgacin y el desarrollo del trminonen su forma actual, en el contexto del tratamiento
i
de la esquizofrenia, se atribuyen a cAnderson. ac Su propsito era proporcionar educacin a
l i
b
los familiares con respecto a los usntomas y el proceso de la esquizofrenia y mejorar el ma-
p
nejo que los miembros de la lfamilia a daban al trastorno. Su abordaje inclua tcnicas para
controlar el estrs. d e
d es
La psicoeducacin s ha demostrado su eficacia en la mejora del cumplimiento tera-
putico. A pesar del odesarrollo de frmacos efectivos en el tratamiento de los sntomas
a
de la esquizofrenia, 5
e la no adherencia al tratamiento se da en ms del 50% de los casos. La
dpuede
psicoeducacin mejorar el conocimiento del trastorno pero hay hallazgos ambiguos
s
en relacin mcon que aumente la adherencia al tratamiento si no se acompaa tambin del
o
desarrollo
r rid de estrategias motivacionales y conductuales para seguir la prescripcin correc-
u
sc (nivel de evidencia cientfica Ib).
tamente 2
n
tra Pekkala y Merinder realizaron una RSEC para evaluar la eficacia de las intervencio-
n
a nes psicoeducativas como un medio para ayudar a las personas con enfermedad mental
H
grave cuando se incorporaban a la atencin estndar, en comparacin con la eficacia de
la atencin estndar. En esta revisin se incluyeron 10 ensayos clnicos controlados y
aleatorizados centrados en psicoeducacin para la esquizofrenia o enfermedades menta-
les graves. Se definieron las intervenciones psicoeducativas como programas individuales
o grupales que tratan la enfermedad desde un punto de vista multidimensional que in-
cluye perspectivas familiares, sociales, biolgicas y farmacolgicas. Se proporcion a los

pacientes apoyo, informacin y estrategias de tratamiento. Se consideraron breves los
programas de 10 sesiones o menos y estndar los programas de 11 o ms sesiones. Se
excluyeron de esta revisin las intervenciones que incluan elementos de entrenamiento
conductual como las habilidades sociales o el entrenamiento en actividades de la vida
diaria y la educacin impartida por pares. Los autores concluyen que (nivel de evidencia
cientfica Ia):10
- Las intervenciones psicoeducativas pueden reducir las tasas de recadas y de rein-
greso hospitalario despus de 9 a 18 meses de seguimiento. .
n
- Estos programas deben formar parte del plan de tratamiento. ci
- Estas intervenciones son breves y no muy costosas, caractersticas que deberan li za
t ua
facilitar su implementacin en los servicios. ac
Pitschel y colaboradores realizaron un estudio controlado y aleatorizado con s u
t e 194 pa-
cientes distribuidos segn dos modalidades de tratamiento. En un grupo, los n
d ie pacientes y
sus familiares reciban psicoeducacin durante un perodo superior a cuatro n o cinco meses
(programa psicoeducativo por separado que consista en ocho sesiones). pe El otro grupo
t
de pacientes reciba el cuidado estndar. Los resultados se evaluaron es a los 12 y a los 24
y
meses despus de finalizar la intervencin, y sugieren que una intervencin
i ca relativamente
breve de ocho sesiones de psicoeducacin con implicacin familiar l n sistemtica en gru-
C
pos simultneos puede mejorar considerablemente el tratamiento a de la esquizofrenia. La
t ic
psicoeducacin debera ser ofrecida a todos los pacientesc y familiares como parte de los
Pr 153
tratamientos habituales (nivel de evidencia cientfica Ib).
de
El diagnstico de esquizofrenia a menudo es a difcil de aceptar por el paciente y sus
u
G
familiares, especialmente en el inicio de la enfermedad, cuando el diagnstico puede ser
t a
incierto. Aportar informacin sobre las causas s
e y efectos de la dolencia as como sobre sus
e activo del paciente y su entorno favoreciendo
posibilidades de recuperacin, facilita el drol
n el proceso teraputico.
la alianza teraputica y la implicacinien
ac
Aunque la informacin es unlicderecho del paciente y sus familiares, hay que propor-
b
pu
cionarla de acuerdo con las necesidades de los mismos, y del momento evolutivo del tras-
torno .
h l a
e d
s
En los ltimos aos dese han desarrollado cada vez ms programas de grupo sistem-
os que el conocimiento sea ms asequible para los pacientes y sus
ticos, con el fin de hacer

familiares. a
5
de
A s
Se recomienda implantar en los planes de tratamiento intervenciones psicoeducativas para
m y familiares de forma habitual.10
pacientes
o
id
r
c ur recomienda graduar la transmisin de informacin en funcin de las necesidades e
Se
C s inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolucin del trastorno en que se
n
tra encuentre el paciente.
3
an
H
h Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Madrid: Boletn Oficial del Estado (BOE); nm. 102, de 29/04/1986.
p. 15207-15224; Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de informacin concerniente a la salud y la
autonoma del paciente, y a la documentacin clnica. Barcelona: Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya
(DOGC); nm. 3303, de 11/01/2001. p. 464; Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Madrid: Boletn Oficial
del Estado (BOE); nm. 274, de 15-11-2002. p. 40126-40132.

6.3.5. Intervencin familiar
En el momento actual no existe ninguna duda sobre el impacto que supone un trastorno
como la esquizofrenia sobre la vida familiar, ni de la importancia que tiene la colaboracin
de la familia para abordar la enfermedad de forma adecuada. La influencia sobre el fun-
cionamiento familiar es obvia, tanto en las situaciones de crisis como por lo que supone la
convivencia con una persona con un trastorno que puede llegar a ser crnico y necesitar
tratamientos prolongados, incluso de por vida. Por lo tanto, todo programa de tratamiento
de la esquizofrenia deber considerar la atencin a las familias tanto por sus necesidades en .
n
cuanto son quienes cuidan a los pacientes, como por el importante papel que su colabora-ci
cin puede desempear en el control de los sntomas y en la rehabilitacin del paciente.liz
a
a
tu
Las primeras aproximaciones a la intervencin familiar (IF) en la psicosis se basaron
ac
en teoras que emergieron en la dcada de los cincuenta dentro del modelo sistmico, su
e
principalmente los estudios sobre la comunicacin humana y la teora del doble
ent vnculo.
i
Estas teoras tenan en comn el partir de una concepcin parentognicadde la esquizo-
n
frenia, hacan nfasis en aspectos negativos, carenciales y deficitarios depela familia y eran
t
de naturaleza especulativa, sin una investigacin slida que justificara
es su aplicacin. El
principal problema de estas intervenciones recay en la excesivay culpabilizacin sobre
a
la familia al considerarla poco menos que responsable de la enfermedad.
n ic Ello provoc el
l
lgico rechazo de familias y asociaciones de familiares con laCconsiguiente marginacin de
a
este tipo de intervenciones. t ic
c
Como alternativa, en los aos posteriores surgi la Pr idea de intervenciones basadas en
e
la orientacin familiar, sobre todo a partir de losd estudios de Brown,154 que analizaban
a
los factores que intervenan en las recadas. Estasu nuevas aproximaciones tienen en comn
G
a
la desconexin con cualquier planteamiento tetiolgico, estn integradas en el tratamiento
e s
global y se basan en investigaciones que resaltan
e el papel de las caractersticas del ambien-
d
te inmediato sobre el curso de la enfermedad,
n principalmente los acontecimientos vitales
i
(estrs agudo) y la alta expresin deacemociones (estrs crnico).
lic
El termino emocin expresada
p ub (EE) hace referencia a una serie de actitudes de la fa-
la
milia hacia el paciente (hostilidad, crticas y sobreproteccin) que se relacionan con la tasa
e
de recadas. A partir de su ddescripcin se desarrollaron una serie de programas de IF con
s
una base psicoeducativa, dedirigidos a reducir la EE, mejorar el cumplimiento teraputico y
apoyar emocionalmente os a la familia. En la actualidad se puede afirmar que la EE es vlido
a
y modificable, y que 5 es un potente predictor de recadas y mala evolucin en la esquizofre-
nia y tambin en d e
s otras patologas. Al parecer, tendra mayor influencia predictiva cuanto
13

mayor fueram el tiempo de evolucin de la enfermedad, actuando independientemente de
o pronsticos.13
otros factores
idrr
cu objetivos de la IF son:
sLos
n
tra - Construir una alianza con los familiares
an - Proporcionar informacin sobre el trastorno
H
- Orientar sobre los problemas de conducta y conflictos relacionales
- Asesorar en la gestin del estrs familiar
- Reducir la atmsfera familiar adversa
- Mejorar la comunicacin familiar
- Potenciar la capacidad de los familiares para la anticipacin y resolucin de los
problemas

- Reducir las expresiones de angustia y culpa dentro de la familia
- Mantener unas expectativas razonables para el funcionamiento del paciente
- Ayudar a los familiares a mantener unos lmites apropiados, as como una distancia
adecuada cuando sea necesario
- Conseguir cambios deseados en el comportamiento de los familiares y en su siste-
ma de creencias
La mayora de los estudios publicados sobre la utilidad de los programas de IF en
la esquizofrenia11-14,16,140,155 demuestran la eficacia de los mismos en cuanto a la reduccin .
de la proporcin de recadas e ingresos hospitalarios (nivel de evidencia cientfica Ia). Laci
n
a
reduccin de las recadas es significativa durante los primeros 24 meses despus del trata-
a liz
miento; no obstante, no existen diferencias despus de este perodo de tiempo. Adems, tu en
comparacin con otros tratamientos, la IF reduce la posibilidad de recadas en pacientesac
su
con sntomas persistentes despus de 12 meses de tratamiento. Tambin se hatedemostra-
n
do una mejora del ajuste global despus de 12 meses de tratamiento, una iemejora de la
nd
adherencia al tratamiento y reduccin de la carga familiar. Sin embargo, eno
p hay evidencia
cientfica de que se produzca una mejora en los sntomas negativossyt el funcionamiento
social (nivel de evidencia cientfica Ia).155 e
y
a
De los trabajos ms recientes, destaca una RSEC donde icse revisaron 43 estudios
ln
(4.124 pacientes) que incluan todos los ensayos controladosCy aleatorizados o cuasialea-
a
torizados. Los estudios comparaban IF (cualquier intervencin t ic psicosocial con familiares
c
de pacientes con esquizofrenia que requiri ms de cinco r
P sesiones), con atencin estndar.
Los resultados fueron que la IF reduca el nmero de d erecadas y de ingresos hospitalarios, y
mejoraba el cumplimiento del tratamiento. No se a
u comprob que influyera sobre los aban-
G
donos del tratamiento ni sobre las tasas de suicidio. No quedaba claro tampoco el efecto
s ta
sobre el deterioro social (nivel de evidenciae cientfica Ib).155
de
Asimismo, en un metanlisis se incluyeron n 31 estudios controlados y aleatorizados.
c i
Los resultados obtenidos fueron que a intervenciones familiares de tipo psicoeducativo re-
ducan de forma considerable labEE, lic mejoraban el ajuste social, disminuan los interna-
mientos, y se produca una reduccinpu de la psicopatologa en el seguimiento (nivel de
l a
evidencia cientfica Ib).140 de
s
Respecto al tipo dedeIF, no se ha demostrado la mayor eficacia de un modelo concre-
to, aunque la mayora os de programas utilizan intervenciones de tipo psicoeducativo. Los
a
5
programas psicoeducativos que se han propuesto incluyen diferentes estrategias terapu-
d e
ticas, principalmente
s tcnicas de afrontamiento del estrs, entrenamiento en resolucin

de problemas m e informacin sobre la enfermedad. Algunas investigaciones sugieren que
o
ms queridla mera transmisin de la informacin los programas son tiles en cuanto a que
r
s cu
condicionan un cambio en la relacin de la familia con el paciente y suponen una alianza
n familiares con los terapeutas.
deralos
t
an Lo que s parece claro es que, ms que el tipo de intervencin, lo que importa es la
H
duracin de la misma. Intervenciones breves no han resultado eficaces en la prevencin de
recadas por lo que se recomiendan programas con un mnimo de seis meses de duracin
(nivel de evidencia cientfica Ia).3,11,12 Tambin es un factor importante la participacin del
paciente en la IF ya que si se le incluye disminuye significativamente la tasa de recadas
(nivel de evidencia cientfica Ia),3 mientras que si ste no participa, la evidencia cientfica es
insuficiente para determinar si disminuyen las recadas (nivel de evidencia cientfica Ib).3

Otro elemento que tambin ha sido estudiado es la realizacin de la terapia con gru-
pos multifamiliares o con una sola familia. Existe suficiente evidencia para afirmar que la
eficacia de la intervencin es similar si se realiza con familias separadamente o de forma
grupal (nivel de evidencia cientfica Ia),3 aunque ciertos trabajos afirma que los grupos
multifamiliares podran resultar ms eficaces que los unifamiliares (nivel de evidencia
cientfica Ib).1 Otros estudios sostienen que durante el primer episodio son ms eficaces
los grupos multifamiliares.156 No obstante, existe evidencia cientfica que las intervencio-
nes grupales conllevan abandonos ms precoces que las unifamiliares (nivel de evidencia
cientfica Ia).3 n.
i c
a
En estudios de primeros episodios de psicosis no afectivas en tratamientos realizados l iz
a
por equipos de atencin temprana (que integran tratamiento asertivo comunitario, grupos
c tu
multifamiliares y entrenamiento en habilidades sociales) en relacin al tratamiento a
s u estn-
dar, los resultados para el equipo de atencin temprana son mejores para la disminucin e
e nt
di
de la carga familiar y la mejora de la satisfaccin con el tratamiento.157 La seleccin de las
n
pe
familias en funcin de la EE supone una reduccin eficaz de las recadas a los 415 meses de

seguimiento despus del tratamiento. En este sentido, la inclusin del paciente en este tipo
e st
de intervencin disminuye eficazmente las recadas (nivel de evidenciay cientfica Ia).
3
a
Por otra parte, los grupos de apoyo son efectivos para la nfamilia ic (nivel de evidencia
l
cientfica III). En un estudio se comparan de forma aleatorizada
1
C un grupo de familiares
a
de pacientes con esquizofrenia que se vincularon a un programa it c de autoayuda familiar con
c
un grupo de familiares que estaban en lista de espera. PrLos pacientes vinculados al grupo
presentaron una reduccin de los sntomas depresivos, de mejor funcionamiento emocional y

una visin menos negativa de sus familiares afectados a de esquizofrenia (nivel de evidencia
u
cientfica Ib).158 G
ta
es
Se recomiendan los programas de IF e
d para la reduccin de la carga familiar, mejora
A n
del funcionamiento social del paciente
c i y disminucin del coste econmico.11,12
a
Se recomienda aplicar la terapia b lic de IF en pacientes moderada o gravemente disca-
A pacitados y, sobre todo, en pu los de larga evolucin. En pacientes con inicio reciente
de la enfermedad habr l a
e que valorar cada situacin de forma individualizada.
11,12
s d
Debe ofrecerse IF dea las familias que convivan o estn en contacto con pacientes
A os
que sufren esquizofrenia,
sobre todo de aquellos que han recado o con riesgo de
recada y tambina en aquellos casos con sintomatologa persistente.3
5
d e
Se recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejo de la emocin ex-
s
A m para evitar recadas y mejorar el pronstico de la enfermedad (sus efectos
presada,
do
serimantienen al cabo de 24 meses).11-16
r
cu
ns Los programas debern aplicarse en grupos de familiares de pacientes homogneos
A tra teniendo en cuenta la emocin expresada y debern incluir de una u otra forma al
an propio paciente, sern aadidos al tratamiento habitual y con una duracin que
H
nunca ser inferior a seis meses para que resulte efectiva.11,12
Los pacientes deberan ser incluidos, siempre que sea posible, en las sesiones de IF
A
ya que reduce significativamente las recadas.3
Se recomienda la IF prolongada en el tiempo (ms de seis meses) para reducir las
A
recadas.3

Los pacientes y sus familiares suelen preferir intervenciones de familia individuales
A
en vez de las intervenciones de grupo multifamiliares.3
Los programas deberan incluir siempre informacin a las familias sobre la enfer-
A medad junto con diferentes estrategias, como tcnicas de afrontamiento del estrs
o entrenamiento en resolucin de problemas.17,18
B Se recomiendan las derivaciones a redes sociales de pacientes y cuidadores.1
n.
Los programas de IF deberan durar ms de nueve meses e incluir caractersticas
B de compromiso, apoyo y desarrollo de habilidades, no simplemente informacin o ci
a
conocimiento compartido.2 liz
t ua
ac
Se recomienda transmitir de forma gradual la informacin en funcin de las necesi-
C su
dades e inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolucin del trastorno
e
en que se encuentre el paciente. nt
3
die
pen

6.3.6. Rehabilitacin cognitiva est
y
Las personas con esquizofrenia sufren, en diferentes grados, dificultades a cognitivas que
n ic
afectan a sus capacidades de procesamiento de informacin, atencin,l memoria, funciona-
C
a
miento ejecutivo y planificacin. Los dficits cognitivos, a menudo, estn relacionados con
t ic
la sintomatologa negativa y parecen tener implicaciones c en su funcionamiento cotidiano,
r
adems de reducir el aprovechamiento de los recursosP teraputicos psicosociales.2
de
Las disfunciones cognitivas estn presentes desde a el inicio de la enfermedad.159 Con
u
G
base en la evidencia cientfica disponible se ha sugerido que los dficits cognitivos constitu-
s ta
yen una caracterstica fundamental de la esquizofrenia, hecho que justificara su inclusin
e
d e
en los criterios diagnsticos de esta enfermedad (nivel de evidencia cientfica IV).160
n
El tratamiento de rehabilitacinccognitiva i se define como una intervencin focalizada
c a
i
bl
en los niveles ms bsicos de las funciones cognitivas (atencin, memoria y funciones eje-
cutivas), que tiene como objetivo p u mejorar el rendimiento de dichas funciones especficas.
Es un instrumento que posibilita l a una mejora del funcionamiento cognitivo deficitario,
s de
una reduccin del hipofuncionalismo cerebral, un aumento de la autonoma personal y
d e
os
una mejora del funcionamiento psicosocial de los pacientes con esquizofrenia con mejor
pronstico.159 a
5
de
Existen diferentes tipos de intervenciones para la rehabilitacin cognitiva, que pue-
s
den llevarse a cabo de manera individual y/o grupal y que implican, generalmente, una o
m
o tres estrategias siguientes:2
varias dedlas
rir
-c uEstrategias de restauracin, en la que el objetivo es reducir el dficit cognitivo sub-
ns
tr a yacente.
an - Estrategias de compensacin, que apunta a ayudar al paciente a compensar el dfi-
H cit cognitivo.
- Estrategias ambientales, que consiste en utilizar estrategias en el entorno social del
paciente, como por ejemplo recordatorios externos (etiquetas, objetos o instrumen-
tos electrnicos), que avisen o recuerden las conductas requeridas en una determi-
nada actividad social de la vida diaria20 con el fin de disminuir el impacto del dficit
cognitivo.

La eficacia de la rehabilitacin cognitiva en pacientes con esquizofrenia ha sido estu-
diada mediante diversos metanlisis. Uno de ellos identific tres ensayos clnicos aleato-
rizados, de los cuales dos la comparaban con placebo y el otro con terapia ocupacional.161
En conjunto, incluyeron 117 pacientes pero no se pudo demostrar ningn efecto en cuanto
a estado mental, adaptacin social o funcin cognitiva (nivel de evidencia cientfica Ia).
En el ensayo clnico que compar la rehabilitacin cognitiva con la terapia ocupacional se
demostr una mejora estadsticamente significativa de la primera en cuanto a autoestima
(nivel de evidencia cientfica Ib).
.
Otros estudios plantean tambin una mejora en el estado de nimo de pacientes train
ac
iz
tados con rehabilitacin cognitiva19 y una mejora del funcionamiento en su vida cotidiana,
l
al menos mientras se realiza el entrenamiento (nivel de evidencia cientfica Ia).162 tua
ac
Tambin se revisaron 26 estudios controlados y aleatorizados que incluyeron su a 1.151
pacientes, en los que se evaluaron los efectos de rehabilitacin cognitiva en lantmejora del e
rendimiento cognitivo, los sntomas y el funcionamiento psicosocial en ladesquizofrenia. ie
n
Los resultados indicaron que la rehabilitacin cognitiva fortalece y mejora pe el funciona-
miento cognitivo en una amplia variedad de programas de rehabilitacin t cognitiva y de
es
condiciones de los pacientes. El tamao del efecto en ejecucin cognitiva y indica mejoras
despus de la rehabilitacin cognitiva, y sta se mantiene un promedio i ca de ocho meses des-
ln
pus de haber finalizado el tratamiento. Adems, se observ que C la rehabilitacin cognitiva
a
it c
tambin tiene un importante efecto en la mejora del funcionamiento psicosocial, a pesar
c
Pr
de que ste es ligeramente inferior al efecto de la ejecucin cognitiva. Cabe destacar que
la mejora del funcionamiento psicosocial es mayorden e los estudios que ofrecen rehabilita-
a
u cognitiva que incluyen entrenamien-
cin psiquitrica y en los programas de rehabilitacin
G
to en estrategias, instruccin y prctica (niveltade evidencia cientfica Ia).19
s
e enfermedad, el tamao del efecto global de
En cuanto a los sntomas propios dee la
d
la rehabilitacin cognitiva en la mejora n de los sntomas fue importante pero menor que
c i
el efecto sobre la ejecucin cognitiva y el funcionamiento psicosocial.19 Los sntomas ne-
l i ca
ub
gativos estn relacionados con las reas de funcionamiento diario; no obstante, no hay
evidencia cientfica de la relacin p de los sntomas positivos con el nivel funcional (nivel
la
e Por otra parte, la relacin entre sntomas y funcionamiento
de evidencia cientfica III).d163
s
de
ejecutivo, revisada en algunos estudios, plantea que tanto los sntomas positivos como los
negativos correlacionano s con el nivel de funcionamiento ejecutivo.164 Sin embargo, otras va-
a
riables, como por 5ejemplo la duracin de la enfermedad o el nmero de hospitalizaciones,
de en dicho nivel.
no parecen incidir
s
Se hanmrealizado algunos estudios en los que se hace referencia a la rehabilitacin de
o
rid cognitivas especficas (funciones ejecutivas, atencin y memoria):
funciones
r
s-c uEn lo referente a las funciones ejecutivas, valoradas con el test Wisconsin Card Sor-
tran ting Test (WCST), se demuestra que puede mejorar variables como la perseveracin
an en errores, el nmero de categoras conseguidas y el nivel conceptual de las respues-
H
tas (nivel de evidencia cientfica Ib).165 Tambin se ha podido constatar que los snto-
mas de desorganizacin tienen una correlacin significativa con perseveraciones en
el WCST; por otra parte hay correlacin significativa de la sintomatologa negativa
con una peor realizacin del WCST.166
- Se han obtenido los mismos resultados en cuanto a la atencin sostenida: a ms sin-
tomatologa negativa, peor realizacin del Continuous Performance Test (CPT).166

Tambin hay evidencias sobre la mejora en la realizacin de los ejercicios de aten-
cin bsica respecto a la atencin sostenida. El entrenamiento de la atencin puede
mejorar el funcionamiento en esta rea en algunas medidas a corto plazo, aunque
no se han mostrado resultados consistentes a medio y largo plazo (nivel evidencia
cientfica Ib).167
- Respecto a la memoria, diferentes estudios165 demuestran que las estrategias de co-
dificacin semntica y afectiva aumentan la memorizacin del aprendizaje verbal
en esquizofrenia (nivel de evidencia cientfica II). .
n
La Terapia Psicolgica Integrada (TPI) de Roder ha demostrado eficacia en la re-ci
a
habilitacin cognitiva.168 Ante los antecedentes de los tratamientos basados en la eviden-
a liz
cia cientfica para la esquizofrenia, los autores defienden la importancia hoy en da tu de
ac
la implementacin de intervenciones cognitivas y conductuales especficas en elsucuidado
e
estndar de estos pacientes. Todo ello se refleja en su estudio, que tiene como
ent objetivo
evaluar la eficacia de la TPI bajo condiciones cambiantes de tratamiento edi investigacin
en contextos acadmicos y no acadmicos. En primer lugar, se realiz pun en metanlisis de
30 estudios identificados sobre TPI que incluy un total de 1.393 pacientes. t Despus, se
es
seleccionaron y analizaron los estudios de ms alta calidad para comprobar y los resultados
del metanlisis anterior. Se observ que el TPI fue superior a condiciones i ca de tratamiento
l n
placebo o de tipo estndar en relacin con la sintomatologa, C el funcionamiento psicoso-
a
cial y la neurocognicin. Adems, la superioridad del TPI tcontinu ic aumentando a lo largo
c
de un perodo de seguimiento de 8,1 meses y en las diferentes Pr dimensiones de resultados,
formatos de evaluacin, contextos y fases de tratamiento. d e El anlisis mostr que el TPI es
un enfoque efectivo en la rehabilitacin de la esquizofrenia a y en un amplio rango de pa-
u
cientes y condiciones de tratamiento. G
a
e st
Desde una visin global, la rehabilitacin cognitiva basada slo en mtodos tradicio-
de ningn efecto sobre el estado mental, funcio-
nales no ha podido demostrar con claridad n
i
namiento cognitivo o adaptacin social ac (nivel de evidencia cientfica Ia). Sin embargo, la
161
l i c
rehabilitacin cognitiva aplicada ben el entorno social del paciente ha demostrado ser eficaz
en la adaptacin social y la prevencin pu de recadas (nivel de evidencia cientfica Ib).20
la
e
e sd
Sobre estrategias ambientales, existe un nico ECA que estudia la eficacia de esta
intervencin en la mejora d de la adaptacin funcional y en la prevencin de recadas.20 Los
45 pacientes incluidos osen este estudio fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de
a
5
intervencin: 1) medicacin y seguimiento estndar, 2) medicacin y seguimiento estndar
d e
ms rehabilitacins cognitiva en el entorno, 3) medicacin y seguimiento estndar ms visi-
tas regulares igual que el anterior grupo ofreciendo objetos para su adaptacin ambiental,
m
o
pero queridno tuvieran nada que ver con la rehabilitacin cognitiva . Los resultados al cabo
r
de nueve
s cu meses de terapia mostraron mejoras estadsticamente significativas en adapta-
cin n social. En cuanto a la reduccin de recadas, hubo tambin diferencias estadstica-
tra
anmente significativas: mostraban un 13% de recadas en el grupo de rehabilitacin cognitiva
H frente a un 33% en el grupo con medicacin y seguimiento estndar y un 69% en el tercer
grupo (nivel de evidencia cientfica Ib).
La mayora de los estudios se han desarrollado en pacientes con esquizofrenia crni-
ca. Sin embargo, recientes investigaciones apuntan la importancia de discriminar las dife-
rentes reas deterioradas en pacientes de primer episodio, ya que las funciones motoras y
ejecutivas parecen menos deficitarias que la memoria y la atencin en este perfil de pacien-

tes.169 Hay indicios de que puede conseguirse una notable recuperacin en resolucin de
problemas y funciones ejecutivas en un perodo de un ao de tratamiento.170 Por tanto, se
plantea la posibilidad de que la rehabilitacin cognitiva sea eficaz en esta fase de la enfer-
medad, aunque el objetivo de la rehabilitacin deberan ser no slo los dficits especficos
sino tambin los dficits funcionales relacionados (nivel de evidencia cientfica IV).169
Todos los estudios relevantes sugieren la importancia de incrementar la investigacin
metodolgicamente correcta en esta rea, ya que la evidencia cientfica es insuficiente para
determinar si, al final del tratamiento, la rehabilitacin cognitiva mejora la condicin men- .
tal (nivel de evidencia cientfica Ib).3 Es necesario clarificar aspectos como la asociacin in
ac
existente entre sntomas psiquitricos y medidas de ejecucin cognitiva y de nivel funcio- liz
a
tu
nal, la generalizacin de los resultados en rehabilitacin cognitiva a situaciones diferentes
c
a de
de las condiciones de entrenamiento y la evolucin de los dficits en relacin a lasufases
la enfermedad. s
te n
d ie
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva , en sus diversas n moda-
A lidades, como tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una pe amplia gama
t
de condiciones clnicas del paciente con esquizofrenia.19 es
y
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva c a en el entorno cotidia-
i
A
no del paciente con esquizofrenia.20 ln
C
a
t ic
c
r
6.3.7. Entrenamiento en habilidadese Psociales
d
a conductas que resultan eficaces en la
u
Las habilidades sociales se definen como aquellas
interaccin social. Incluyen diversos aspectos, como G la comunicacin verbal y no verbal, la
t a
s
autoconciencia de sentimientos internos y ede las actitudes, la percepcin del contexto, la
capacidad de respuestas adaptadas y el refuerzo de social.
n
i evaluacin conductual de las habilidades interper-
ac
La intervencin, que requiere una
c
i y tiene como objetivos reducir el estrs y las dificul-
sonales, puede ser grupal o individual
u bl
tades en las relaciones socialespe incrementar las capacidades de afrontamiento de situa-
ciones de interaccin social.ePara la llevar a cabo este conjunto de intervenciones, se emplean
s d
tcnicas conductuales o tcnicas de aprendizaje que permiten a los pacientes adquirir unas
de
habilidades instrumentaleso s necesarias para las relaciones con los dems y el afrontamiento

de los problemas ena la vida comunitaria.
5
de diferentes efectos asociados al entrenamiento en habilidades sociales:
Se han descrito
s
mejora las habilidades para una vida independiente; asociada con una psicoterapia grupal
m
de mayoridoduracin reduce los sntomas; mejora las habilidades para el manejo de la medi-
r
cacinuyr los sntomas.106
c
ns
rt a De acuerdo con 15 el esquema descrito por Bellack y Mueser,171 y referenciado por Bus-
antillo y colaboradores, existen tres modalidades diferentes de entrenamiento en habilida-
H des sociales:
Modelo bsico (motor skills model), en el que las conductas sociales complejas son
fraccionadas en pasos mucho ms sencillos susceptibles de ser recogidos a travs
del aprendizaje mediante la escenificacin (role playing).
Modelo de resolucin de problemas sociales, que se centra en las reas que deben
cambiar, incluyendo el manejo de la medicacin, los sntomas, el tiempo libre, los

niveles bsicos de conversacin y el cuidado personal. Cada rea es abordada pe-
daggicamente como parte de un mdulo con la finalidad de corregir los dficits de
las capacidades receptiva, de procesamiento y emisora.
Modelo de resolucin cognitiva, que consiste en una intervencin grupal donde el
proceso de aprendizaje corrector se centra, de entrada, en las alteraciones cogniti-
vas ms bsicas, como la atencin y la planificacin.
Se ha podido determinar que el entrenamiento en habilidades sociales comporta me-
jores resultados en la interaccin social y tambin en la sintomatologa, el funcionamiento .
n
social y la calidad de vida, comparado con los cuidados estndares o con la terapia ocupa-ci
a
cional.2 Marder y colaboradores, en un ECA realizado a lo largo de 24 meses, observaron
a liz
u
que en pacientes con esquizofrenia de inicio precoz se obtienen mejores resultados
a ct con
tcnicas de habilidades sociales que de apoyo. En pacientes sin dficits cognitivos, sulas dife-
rencias respecto a la adquisicin de habilidades se igualan a lo largo del tiempo e
t (nivel de
evidencia cientfica Ib).21 i en
d n
Segn una RSEC se ha demostrado, a travs de seis estudios prospectivos pe controlados,
t
con tamaos muestrales de 28 a 103 pacientes y duracin de seis mesesesa dos aos, la eficacia
del modelo bsico en trminos de mejora de determinadas habilidades y sociales- en perso-
c a
i
ln
nas con esquizofrenia (nivel de evidencia cientfica IIa). No obstante, no se ha demostrado
172
la eficacia en cuanto a disminucin de recadas en ningunoa de C los seis estudios. Tampoco

c
est clara la eficacia en trminos de mejora de sntomas octide adaptacin social. De los seis

estudios incluidos en la mencionada revisin, slo en dos Pr hubo una mejora de los sntomas
e
respecto al grupo control, pero cabe decir que en losdestudios en los que no hubo mejora, la
a
u
terapia del grupo control era otro tratamiento psicosocial. En cuanto a la adaptacin social,
G
este resultado fue medido en cuatro estudios, en
s ta dos hubo una mejora en el grupo de entre-
namiento de habilidades sociales respectoeale grupo control, y en los otros dos no.
d
El modelo de resolucin de problemas n sociales tambin ha demostrado un efecto
c i
favorable sobre la mejora de las habilidades a sociales segn una RSEC.15 El efecto a lar-
l ic
go plazo de este modelo ha sido
p ub estudiado mediante dos ensayos clnicos aleatorizados
(nivel de evidencia cientficalaIb). Ambos estudios mostraron mejoras estadsticamente
e
significativas al finalizar elsdseguimiento, en el primer estudio respecto a un mayor nmero
de bienes materiales, mayores d e habilidades culinarias y mejor administracin econmica173
os
y, en el otro, en dos escalas de adaptacin social de un total de seis.21 El entrenamiento en
a
habilidades sociales, 5 segn el modelo de resolucin de problemas, es eficaz en relacin a
d e
la adaptacin ssocial y sus efectos se mantienen despus de dos aos (nivel de evidencia
cientfica Ib).21
m
o
id
rr recomienda aplicar el entrenamiento en habilidades sociales (segn el modelo de
Se
A cu
ns resolucin de problemas) a pacientes graves o moderadamente discapacitados.
21
tra El entrenamiento en habilidades sociales debe estar disponible para pacientes con
n
a B
H dificultades y/o estrs y ansiedad relacionadas con la interaccin social.2
En cuanto al modelo de resolucin cognitiva, todava no ha podido demostrarse un

efecto estadsticamente significativo en relacin con la mejora de las habilidades sociales.15
Sin embargo, parece que en pacientes gravemente discapacitados el enfoque de resolucin
cognitiva podra potenciar la respuesta al entrenamiento en habilidades sociales mediante
el modelo de resolucin de problemas (nivel de evidencia cientfica IIb).174

6.3.8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria
Desde la terapia ocupacional, el pilar fundamental de la funcionalidad de las personas
es la ocupacin, que incluye las distintas actividades que una persona realiza a lo largo
de su vida, para prepararse y desarrollar el rol que le es propio. Existen algunos modelos
integrales que se utilizan en terapia ocupacional para evaluar, organizar y llevar a cabo la
intervencin como, por ejemplo, el modelo de ocupacin humana de Gary Kielhofner, el
modelo de adaptacin a travs de las ocupaciones de Reed and Sanderson y el modelo de
las habilidades adaptativas de Anne Mosey.
n.
Las actividades de la vida diaria (AVD) forman parte de estas reas de ocupacinci
a
humana. Incluyen dos modalidades: liz
a
AVD bsicas (orientadas hacia los cuidados del propio cuerpo: higiene personal, c tu
a
alimentacin, vestido, movilidad funcional, cuidado de ayudas tcnicas, descanso su y
sueo) t e
n
d ie
AVD instrumentales (orientadas hacia la interaccin con el medio: cuidado de otras
p en
personas o de animales, uso de sistemas de comunicacin, movilidad en la comuni-
dad, administracin financiera, mantenimiento y cuidado de laessalud, mantenimien-
t
to y limpieza del hogar, preparacin de la comida, hacer laacompra, y procedimientos
i c
de seguridad y respuestas de emergencia) l n
C
Un alto porcentaje de personas diagnosticadas de esquizofrenia a suelen presentar d-
t ic
ficits en su funcionalidad, de modo que la capacidad para ccumplir con las exigencias de sus
roles suele quedar alterada. Para atajar estos dficits se Pr aplican tcnicas de entrenamiento
en habilidades de la vida diaria, orientadas a la adquisicin de o mejora de habilidades rela-
a
cionadas con los aspectos prcticos de las AVD, u
G con el objetivo de fomentar la vida aut-
noma y la mejora funcional. t a
es
e
Existen estudios que afirman que eld entrenamiento en habilidades de la vida diaria
conduce a mejores resultados que la atencin n estndar en relacin al funcionamiento so-
c i
cial y la calidad de vida. Pero, dadoicque a los resultados de metanlisis recientes no demues-
tran un nivel de evidencia cientfica u bl que indique que los programas de habilidades de la
p
vida diaria sean tiles o perjudiciales la para personas con esquizofrenia (nivel de evidencia
cientfica Ia), deben llevarse
175
d e a cabo estudios amplios, bien diseados, dirigidos e infor-
mados que demuestren dla eseficacia de este tipo de tratamientos.
Un documentoade os consenso especifica que los servicios de rehabilitacin psicosocial
5
deberan incluir eentrenamiento en habilidades sociales y en AVD bsicas e instrumentales,
para mejorar las d reas del comportamiento relacionadas con el autocuidado, la competen-
s
cia personal, m la planificacin econmica, los hbitos de alimentacin y de cuidado general
d o con el objetivo de aumentar la independencia y la autonoma en aspectos con-
de la salud, r i
siderados c ur bsicos y cotidianos.27
ns
rt a
El entrenamiento en las AVD, basado en la evidencia cientfica, debera estar dis-
an
H B ponible para pacientes que tienen dificultades con las tareas de funcionamiento
cotidiano.2
6.3.9. Tcnicas expresivas

Son un conjunto de tcnicas teraputicas desarrolladas por personal especficamente cua-
lificado, basadas en la utilizacin de mecanismos de simbolizacin, comunicacin y expre-

sin mediante canales verbales o no verbales (expresin artstica, musical o corporal) y
diferenciadas en su finalidad y metodologa de las actividades ocupacionales. Incluye mo-
dalidades teraputicas como arteterapia, musicoterapia y tcnicas de expresin corporal.
La aplicacin de las tcnicas expresivas en pacientes con trastorno mental grave es
mencionada en un documento de consenso27 y cuenta con una larga tradicin de implanta-
cin en servicios de hospitalizacin y de rehabilitacin.
La eficacia de las tcnicas expresivas en pacientes con esquizofrenia ha sido estu-
diada mediante varios metanlisis. Los resultados del estudio sobre arteterapia no son .
n
concluyentes para determinar si su uso en personas con trastorno mental grave les pue-ci
a
de reportar beneficios (nivel de evidencia cientfica Ia).176 El estudio sobre musicoterapia
a liz
u
concluye que, como complemento a la atencin estndar, puede ayudar a que los pacientes
a ct
con esquizofrenia mejoren su estado mental, general y funcional, pero que ello depende,
su
en gran medida, del nmero de sesiones de la misma (nivel de evidencia cientfica t e Ia).177
en
ndi
Ambos estudios ponen de manifiesto la necesidad de mayor investigacin evaluativa sobre
el efecto de estas terapias. pe
t
Investigaciones mas recientes permiten recomendar la aplicacion es de tecnicas expre-
y
sivas (con independencia de la modalidad utilizada: arteterapia, musicoterapia,etc.) reali-
c a
i
zada por profesionales con formacin especializada acreditada lnen pacientes con sintoma-
tologia negativa.178 C
a
tic
r c
P
6.3.10. Apoyo a la insercin laboralde
a
La persona con esquizofrenia puede tener dificultades u para el acceso al empleo. En la ma-
G
yora de los casos, estas personas desean encontrar ta un trabajo; sin embargo, existe un alto
ndice de desempleo en este sector de la poblacin es debido en gran parte al estigma social
d e
que provoca la enfermedad mental. Los 27
n programas de rehabilitacin laboral estn diri-
gidos a pacientes que viven en la comunidad, c i no institucionalizados, que poseen un nivel
c a
l i
suficiente de estabilidad psicopatolgica, para darles apoyo en el desarrollo de itinerarios
ub
de insercin laboral. Cabe decirp que esta modalidad de rehabilitacin psicosocial depende
la
en gran medida de los recursos
d e y servicios de insercin laboral existentes y de trabajo en
s
un determinado contexto. de
s
a o
Es importante sealar que el estar involucrado en un proceso de rehabilitacin labo-
5
ral parece tener consecuencias psicosociales positivas para el paciente e, indirectamente,
tambin para su defamilia, ya que reduce la rehospitalizacin, y mejora el insight.1 Se hace
necesario, por s
m ello, valorar la necesidad de trabajar de forma paralela con las familias, a ni-
o y grupal, para que puedan comprender y apoyar el proceso de rehabilitacin
rid
vel individual
r
cu
laboral.
ns
rt a Por contra, al obtener un trabajo es posible que se produzca la prdida de ayudas
aneconmicas pblicas y/o compensaciones por invalidez, lo que en algunos casos genera
H inseguridad y dudas en los afectados y sus familias acerca de la conveniencia de continuar
el proceso de insercin laboral. En cualquier caso, hay que asegurar que el paciente dispo-
ne de una va regular de ingresos econmicos, que es una condicin bsica para cualquier
planteamiento de vida autnoma en la comunidad, aun cuando muchas de las necesidades
cotidianas estn cubiertas con apoyos institucionales diversos. La va ms integradora y
normalizadora para ello es un trabajo remunerado, pero cuando no es posible hay que

asesorar al afectado para acceder a las prestaciones de tipo econmico a las que tiene
derecho.179 Tambin es conveniente ofrecer actividades que permitan una ocupacin signi-
ficativa en los casos en que la insercin laboral no sea posible.178
La mayora de estudios sobre rehabilitacin laboral no son especficos de esquizofre-
nia sino que se refieren a enfermedades mentales graves en general. Otra puntualizacin
es que los estudios de mayor nivel de evidencia cientfica se han elaborado en contextos
sociales y econmicos anglosajones, razn por la que la aplicacin a otros contextos no
puede ser automtica y requiere estudios especficos. .
n
Los elementos comunes de los programas de rehabilitacin laboral son, entre otros, ci 15
a
el hecho de obtener un empleo normalizado y estable, el aprendizaje de las habilidades a liz
necesarias para un proceso de seleccin de trabajo, un apoyo ilimitado en el tiempo tu y la
ac
consideracin de las preferencias del paciente en la eleccin y consecucin del puesto su de
trabajo. t e
i en
El apoyo a la insercin laboral tiene dos modalidades bsicas en funcin d de las capa-
pen
cidades de partida del paciente:
t
- Entrenamiento prelaboral: constituye el enfoque ms tradicional es y consiste en la
y
rehabilitacin de capacidades y competencias generales icbsicas previas a la inser- a
cin, as como el desarrollo de la motivacin y la orientacin ln en la bsqueda de
C
trabajo. Este enfoque puede incluir desde los servicios a de rehabilitacin prelaboral
c tic
hasta el empleo de carcter protegido.
Pr
- Trabajo con apoyo: enfoque ms reciente que deconsiste en la incorporacin del afec-
tado al empleo normalizado de forma inmediata a y el apoyo en el mantenimiento
u
del puesto de trabajo. Este apoyo puede G
s ta iniciarse con la propia bsqueda de empleo
y puede ser genrico (por ejemplo, sobre e higiene personal, transporte o relaciones
e
d al empleo en concreto (tareas propias que se
sociales) o ms especfico en relacin n
desarrollan en ese puesto de trabajo). i
ac
15,25
i c
Las revisiones de la literatura
u bl cientfica sugieren que el apoyo laboral debiera ser
continuo e integrado en un programa p de rehabilitacin psicosocial donde los afectados
la
pudiesen contar con el apoyo de de un equipo multidisciplinar. Diversas RSEC han de-
47,180
e s
mostrada la eficacia deldapoyo laboral en trminos de obtencin de un puesto de trabajo
normalizado en pacientes os moderada o ligeramente discapacitados y que estn en fase es-
table o de mantenimiento. a 24,25
5
e
d se identificaron 18 ensayos controlados y aleatorizados de calidad ra-
En una RSEC s

zonable. El mprincipal hallazgo se refiere al resultado primario (nmero de sujetos bajo un
o
r id
empleo rcompetitivo). El empleo con apoyo fue significativamente ms eficaz que el entre-
u
namiento
sc prelaboral en personas con trastornos mentales graves. Por ejemplo, a los 18 me-
nun
ses,
tr a 34% de las personas con empleo con apoyo tenan un puesto de trabajo, mientras
n
a que con entrenamiento prelaboral slo lo tena un 12%. Los pacientes en el programa de
H empleo con apoyo tambin consiguieron mejor remuneracin y trabajaron ms horas por
mes que los de entrenamiento prelaboral (nivel de evidencia cientfica Ia).181
Una RSEC reciente de la evidencia cientfica sobre programas de rehabilitacin labo-
ral en pacientes con trastornos mentales graves identific 11 estudios que mostraban me-
jores resultados en los programas de trabajo con apoyo respecto al resto de intervenciones
de rehabilitacin laboral (nivel de evidencia cientfica Ia).23 Un 61% de los participantes

consiguieron un trabajo durante el estudio respecto a un 32% de los pacientes con terapias
de control (otros tipos de programas de rehabilitacin laboral o psicosocial en general).
En esta revisin los autores recomendaban realizar investigaciones futuras que se centren
en estudiar variables predictoras de xito de insercin laboral (predictores modificables
versus no modificables), as como realizar estudios con poblacin psictica de mayor edad
y caractersticas determinadas (por ejemplo, gnero femenino).
En otra RSEC de ocho estudios longitudinales con personas con trastorno mental
grave, que participaron en algn programa de rehabilitacin laboral (rehabilitacin psico-
.
social, trabajo de transicin, trabajo con apoyo, entrenamiento prelaboral), se identificaron in
aquellas variables personales que estaban ms relacionadas con el xito en la obtencin ac
liz
a
y el mantenimiento de un puesto de trabajo.182 Los resultados obtenidos muestran que
c tu la
a
variable predictora de xito ms significativa es la de rendimiento laboral, en concreto, a
mejor rendimiento laboral del paciente al inicio del programa de rehabilitacin su laboral
e
mayor xito en la obtencin y mantenimiento de un puesto de trabajo. El resto ent de varia-
i
bles personales predictoras de xito en la obtencin y mantenimiento ede nd un puesto de
p
trabajo son: t s
- El grado de eficacia autopercibida en el trabajo del propio afectado e (a mayor efica-
y
cia autopercibida, es decir, expectativas ms positivas, mayor c a xito de insercin).
l ni
- El funcionamiento social durante la participacin en el C programa de rehabilitacin
laboral. c a
i
ct
- Un perodo formativo ms largo. r P
Las conclusiones de esta RSEC son, por tanto,dque e el rendimiento laboral y el funcio-
namiento social evaluados durante la rehabilitacin a laboral son mejores predictores del
u
G
resultado ocupacional que la historia laboraltaprevia y el funcionamiento laboral anterior
(nivel de evidencia cientfica IIb).182 es
ed empleo asistido (o empleo con apoyo), en pa-
En lo referente a la implantacin ndel
i
cientes adultos con enfermedades mentales c graves, se encuentran, entre otros, los siguien-
l i ca
tes componentes como factores bque, integrados en la prctica profesional, pronostican
unos mejores resultados de empleo pu para los pacientes atendidos (nivel de evidencia cien-
l a
tfica Ib):183 de s
- Centrarse en el trabajo de remunerado como un objetivo alcanzable por personas con
o s
trastono mental
- Priorizar un
a
5 planteamiento de bsqueda rpida de empleo en lugar de largos pro-
e
cesos dedevaluacin, formacin y asesoramiento preempleo.
s
- Orientar m la bsqueda de trabajo de forma personalizada de acuerdo con las prefe-
o
rid
rencias, aptitudes y experiencia laboral del usuario.
r
- cuMantenimiento del seguimiento asistencial de forma indefinida.
ns- El programa de empleo con apoyo ha de trabajar de forma coordinada con el equi-
rt a
n po de tratamiento en salud mental.
a
H El empleo con apoyo ha demostrado ser el mtodo de intervencin ms adecuado y
eficaz a la hora de insertar a las personas con trastorno mental grave en un empleo norma-
lizado (nivel de evidencia cientfica Ib):183
En cuanto al uso de programas de trabajo con apoyo en grupos de personas con pri-
meros episodios, se ha llevado a cabo la revisin de dos estudios. El primero concluye que
el modelo de trabajo con apoyo es efectivo en estos pacientes (40 de ellos con primera

crisis psictica) y que cabe dar la misma importancia al mbito educativo, es decir, que el
profesional dedicado a la rehabilitacin laboral debe ayudar al paciente a buscar forma-
cin o trabajo, as como a poder mantener la formacin y/o el trabajo (nivel de evidencia
cientfica III).184
El segundo estudio, identificado a travs de una revisin reciente, es un ECA que tam-
bin utiliz el programa de trabajo con apoyo asignando de forma aleatoria a 51 pacientes
en la modalidad de trabajo/formacin con apoyo o a la situacin de control (programa de
rehabilitacin laboral ms tradicional).22 Se realiz el seguimiento durante 18 meses (6 .
meses de intervencin y 12 meses de seguimiento). Los resultados fueron superiores en el in
c
grupo experimental (trabajo o estudios con apoyo), ya que el 93% de este grupo volvilizaa
estudiar o trabajar durante los seis meses de intervencin respecto al 50% del grupotucon- a
a c
trol. En el perodo de seguimiento, el 93% se mantuvo estudiando o trabajando urespecto
al 55% del grupo control (nivel de evidencia cientfica Ib). s
te n
e
En esta misma revisin, se describi un estudio donde se compar, entre
n di otras cues-
pe
tiones, el trabajo con apoyo con otro tipo de intervenciones de rehabilitacin laboral o
psicosocial. Dicho estudio concluy, de nuevo, que el trabajo con apoyo t es el mejor tipo de
es
intervencin posible para la obtencin de un empleo normalizado yy el xito de esta inser-
ca
cin laboral (nivel de evidencia cientfica Ia).22 ni l
Los programas de apoyo en el empleo deberan ser ofrecidos C a pacientes con esqui-
c a
zofrenia que desean volver a trabajar o conseguir un empleo. t i Sin embargo, no slo deben
r c
ofrecerse actividades relacionadas con el mundo laboral,P especialmente cuando el indivi-
d e
duo es incapaz de trabajar o no tiene xito en sus intentos de encontrar un empleo.
a
u
Se recomienda alentar a las personas con G esquizofrenia a encontrar un puesto de
s ta
trabajo. Los especialistas en salud mental e deberan facilitarlo activamente y los
A e
programas especficos que incorporen d esta intervencin necesitaran ser amplia-
n
mente establecidos. 1
i
c ac
i de trabajo con apoyo para la insercin laboral de
Se recomiendan los programas
u bl
A personas con esquizofrenia, p ya que se obtienen mejores resultados en comparacin
con el resto de intervenciones la de rehabilitacin laboral.22,23
d e
s
Se recomienda ofrecer de apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente dis-
A
capacitados y que o s estn en fase estable o de mantenimiento.24,25
a
Los servicios 5
d e de salud mental, en colaboracin con el personal social y sanitario y
C s
otros grupos locales relevantes, deberan facilitar el acceso a las oportunidades de
trabajo, m incluyendo un abanico de modalidades de apoyo adaptadas a las diferentes
o
r rid
necesidades y a las habilidades de las personas con esquizofrenia.3
cu
ns
tra
6.3.11. Recursos de vivienda
an
H En nuestro modelo social, se reconocen tres aspectos bsicos para afirmar que una per-
sona est plenamente integrada: vivienda, trabajo y ocio. Dentro de esta triple base, la
vivienda es:
- el punto de partida de la integracin en tanto que la persona siente que pertenece
y se identifica con la comunidad donde vive.
- salvaguardia de la privacidad

- para las personas con esquizofrenia, la plataforma desde donde se desarrollan sus
objetivos de rehabilitacin psicosocial.
Para dar respuesta a la necesidad de un lugar para vivir a las personas con esquizofre-
nia existen diferentes recursos. Esta diversidad debe adaptarse a los distintos momentos
y necesidades de soporte que precisa la persona, teniendo en cuenta las condiciones so-
cioeconmicas, capacidades y nivel de autonoma en la realizacin de las AVD:27
Vivienda autnoma:
Es la modalidad ms autnoma posible en la que una persona, sola o en compaa, n.
convive en una vivienda, de alquiler o de otras modalidades, en plena autonoma ayci

i z
slo con un seguimiento individualizado desde recursos externos, pudindose benefi-
ual
t
ciar de determinadas ayudas como las econmicas o los apoyos ofrecidos por losc equi-
a
u
pos de atencin social comunitarios. En esta modalidad es necesario que lasspersonas
e
se encuentren en procesos avanzados de integracin social, y con un uso
ent suficiente-
mente normalizado del espacio comunitario. di n
Ayuda domiciliaria: pe
t
Intervencin en el domicilio y en el entorno del paciente que vive es solo o en familia,
y
por parte de un equipo profesional que proporciona un apoyo a
n ic a la organizacin do-
l
mstica, cuidados bsicos de la salud y de la imagen corporal, y mejora en la adap-
C
a
tacin a la comunidad. Esta intervencin tiene tres funciones bsicas: educativa, pre-
c tic
ventiva y asistencial.
Pr
e
Hogar supervisado/piso protegido/piso tutelado:
d
a
Una vivienda de cuatro a seis plazas situada u en el seno de la comunidad, que cuenta
con un equipo de profesionales que ofrece G
s ta apoyo y supervisin en el funcionamiento
e
domstico, la convivencia diaria y la integracin en el entorno comunitario. Respecto
e
a la organizacin interna del piso, nsed promueve la autogestin del grupo de personas
que en l residan y se pretende manteneri un ambiente familiar y lo ms normalizado
c ac
posible. l i
b
Residencia: pu
la
e
e sd
Es un dispositivo, de nmero de plazas variable (entre 15 y 40), que ofrece un marco
residencial flexibledy de diferente duracin, que proporciona diferentes respuestas a
os
personas con trastorno mental grave (puede ser lugar donde vivir, lugar de rehabilita-
a
cin o apoyo5en situaciones concretas). Tiene el apoyo de un equipo multidisciplinar
e
que ofrecedasistencia las 24 horas del da, y que incluye un programa de atencin a las
s
AVD, servicio
m de comedor, lavandera y organizacin del tiempo libre; con los objeti-
o
r d integracin social, normalizacin y desarrollo de la autonoma. Son diferentes
vos ide
rlas
de
c u modalidades de residencias asistidas, con ms apoyo sanitario continuado.
s
Enrancualquier caso, se considera importante priorizar la permanencia en el domicilio, segn
t
anlas posibilidades de la persona, garantizando las medidas de apoyo necesarias, por encima
H de otros recursos de vivienda ms restrictivos.4
En cuanto al criterio de eleccin, las personas que presentan una enfermedad mental
grave prefieren vivir de la manera ms autnoma posible y en viviendas independientes,
porque compartirlas con otros residentes que tambin sufren una enfermedad mental es
demasiado parecido a vivir en un hospital psiquitrico.4 El estudio realizado desde la Fun-
dacin Andaluza para la Integracin Social del Enfermo Mental (FAISEM) muestra que

las personas con enfermedades mentales graves del programa residencial prefieren vivir
en su domicilio y/o con su familia, pero valoran positivamente su residencia actual, espe-
cialmente cuando residen en espacios con menor tamao (y por tanto, con menos compa-
eros) y ms autonoma, en definitiva ms parecidos a un hogar propio.185
La vivienda independiente se asocia a una mejor calidad de vida, en cuanto a las
condiciones de vida y a unas mejores relaciones sociales, as como a la disponibilidad y la
idoneidad de las relaciones afectivas (nivel de evidencia cientfica IV).4
En una RSEC de la literatura cientfica, donde se valoraba la eficacia de los recursos n.
de vivienda con apoyo, se revisaron 139 artculos que tenan por objeto estudiar los efectosci
a
de los pisos supervisados y pensiones concertadas para personas con trastornos mentales liz
a
graves. En esta revisin ninguna intervencin demostr ser ms efectiva que otra, aunque
c tu
a
no se pudo incluir ninguno de ellos por ser de baja calidad metodolgica.186 su
t e
en
En otro estudio se pone de manifiesto que el hecho de ir a vivir a una residencia para
personas con trastorno mental favorece la mejora en la calidad de vida de d ilos residentes
en
con una mayor estabilidad clnica, reduciendo el nmero de ingresos, elptiempo de estan-
t
es
cia hospitalaria, y mejorando el nivel de vinculacin a los recursos comunitarios (nivel de
evidencia cientfica IIb).26 y
a
ic
En varios estudios se constata la relativa insuficiencia de loslnrecursos residenciales para
C
adecuarse a la gran complejidad de los perfiles de pacientescaque hay que atender y sus dife-
it
rentes niveles de necesidades (capacidad para la realizacin c
P r de AVD, funcionamiento26,187 social,
inestabilidad psicopatolgica, atencin especializada ea problemas de salud general).
d
u a
Se aconseja que los recursos de vivienda centren G su atencin en la interaccin entre
B la persona atendida y su contexto, activando t a los recursos personales del individuo y
s
los recursos comunitarios en aras dee econseguir la mxima autonoma posible.26
d
Siempre que sea posible debera in favorecerse la eleccin de aquellos recursos o
ac vivir, atendiendo al derecho a contar con la
lugares donde la persona ldesee ic
C oportunidad de hacerlo enubun entorno lo ms normalizado posible, articulando los
p
programas de entrenamiento la necesarios y ofreciendo el apoyo preciso para que
pueda acceder y mantenerse d e en dicho entorno.27
e s
d
o s
a
6.4. Modalidades de
5 de atencin y seguimiento
s
intensivo en la comunidad
m
o
A partirridde los aos setenta y de los procesos de reforma psiquitrica, la atencin a las
r
personas
s cu con trastorno mental grave se desplaza de los antiguos hospitales psiquitricos a
n
ta
la rcomunidad con el fin de conseguir la igualdad de derechos civiles y su inclusin social.
a n Ello ha hecho que en los ltimos 40 aos se hayan desarrollado diferentes modalida-
H
des de atencin en la comunidadi, desde los equipos de salud mental comunitarios hasta
otras modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad de carcter ms
i Inicialmente el case management se refera genricamente a un modelo de intervencin intensiva en la comunidad

que englobaba otros subtipos; a medida que estos se han ido definiendo el case management se ha utilizado para la
modalidad realizada por un case manager y el TAC para la realizada por un equipo.

especfico, como la gestin de casos (GC) y el tratamiento asertivo comunitario (TAC)
analizados por Burns en Community mental health teams.188
Se recomienda que los pacientes sean tratados en el entorno menos restrictivo

A
posible y con posibilidades de ser seguro y permitir un tratamiento efectivo.4
6.4.1. Equipos de salud mental comunitarios

.
Los equipos de salud mental comunitarios han sido el modelo bsico para el desarrollo de in
otros equipos ms especializados. Se trata de equipos multidisciplinarios compuestos por ac
liz
a
enfermeros, trabajadores sociales, psiclogos y psiquiatras, y ubicados en los centros
c tu de
salud mental comunitarios. El tamao de los equipos puede oscilar entre 10-12 personas a
hasta 20, dependiendo de si incluyen programas de intervencin precoz, de intervencin su
e
en crisis, atencin domiciliaria, etc. Estos equipos presentan amplias diferencias e nt en funcin
i
e nd
de la organizacin sanitaria del contexto en el que actan, aunque son consistentes a nivel
p
internacional en cuanto a su funcin y objetivos. t s
e
y
El trastorno mental es el paradigma de los trastornos multifactoriales, responde a
c a
factores biolgicos, psicolgicos y de ruptura social por lo que i su valoracin y manejo
ln una buena calidad de los
requieren atencin y respuesta en todas las esferas y por tanto C
a
it c
cuidados de salud mental que se caracteriza por una valoracin detallada y amplia de los
c
problemas y necesidades de los pacientes. r P
En este sentido, en el Reino Unido se desarrolla dedesde 1990 un programa de cuidados,
a
el Care Programme Approach (CPA), diseado upara que personas con necesidades espe-
G
ciales o un manejo complejo tengan un plantade cuidados formalizado.189 El coordinador
es
del programa o keyworker es responsable e de confeccionar dicho plan de cuidados y su
d
revisin, que incluye las necesidades identificadas, las respuestas propuestas, as como la
n
illevarlas
identificacin de quin se encarga de
a c a cabo.
ic
En nuestro medio, los programas u bl de atencin al trastorno mental grave realizados
p
desde los centros de atencinlacomunitarios se encargan de realizar una valoracin exhaus-
tiva de las necesidades de los e pacientes y una revisin peridica del plan de cuidados para
e sd
poder ofrecer una respuestad integral, as como un seguimiento y apoyo continuado de los
cuidados. o s
a
5
de
Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental
s
que ofrezca tratamiento farmacolgico, terapia individual, de grupo y/o familiar,
C m psicoeducativas y un tratamiento individualizado de intensidad variable
medidas
do
rri los pacientes estables con discapacidad relativamente poco importante.28
para
u
nsc
a Tyrer y colaboradores llevaron a cabo un metanlisis en el que se evalu la efectividad
tr
n
a los equipos comunitarios de salud mental en el tratamiento de cualquier enfermedad
de
H mental grave.29 En el metanlisis se incluyeron cuatro ensayos clnicos aleatorizados en los
que se compar el tratamiento en equipos de salud mental comunitarios con la asistencia
convencional. Los resultados indicaron que el tratamiento en dichos equipos poda estar
asociado con menos muertes por suicidio o con un menor nmero de personas insatisfe-
chas con la asistencia que reciben y que, en consecuencia, abandonan el tratamiento (nivel
de evidencia cientfica Ia).

Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental a
A pacientes con trastorno mental grave ya que disminuye las muertes por suicidio, la
insatisfaccin con la asistencia y los abandonos de tratamiento.29
Malm y colaboradores realizaron un ECA que comparaba la eficacia de dos programas

de atencin comunitaria en Suecia para pacientes con trastorno mental grave. El primero
ofreca atencin estndar y, el segundo, un plan de cuidados integrados (Integrated care), y
la principal diferencia entre ambos era la inclusin del paciente en la toma de decisiones y
.
el nfasis en su capacitacin. El segundo demostr superioridad en la recuperacin social in
de los pacientes y el grado de satisfaccin (nivel de evidencia cientfica Ib).30 ac
iz
ual
a ct
Se recomienda atencin comunitaria con un plan de cuidados integral a upacien-
tes con trastorno mental grave, incluyendo al paciente en la toma de decisioness y
A n te
poniendo nfasis en su capacitacin para que mejore el grado de satisfaccin
e del
paciente y su recuperacin social.30 n di
e p

st e
y
6.4.2. Gestin de casos y tratamiento asertivo c comunitario
a
l ni
Existe un tipo de pacientes con trastorno mental severo caracterizado C por la gravedad,
persistencia del trastorno y discapacidad que no puedenticrecibir a una adecuada atencin
psiquitrica por la dificultad para acceder a los equipos ccomunitarios o para permanecer
Pr
en ellos. de
a
La GC o el TAC, diseados para este tipou de pacientes, no son tratamientos en s
mismos sino modelos de aproximacin al paciente G y de estructuracin y gestin de los
s ta
recursos que ste precisa. stos se diferencian e fundamentalmente en que en la GC realiza
su funcin un profesional: el gestor de ncasos; de mientras que en el TAC la realiza un equipo
i
especfico.
c ac
i
Inicialmente, la GC tena una
u bl funcin administrativa (brokerage case management)
que consista en poner en contacto p al paciente con los servicios requeridos y coordinar
la
los distintos proveedores, es e decir, la evaluacin, planificacin, contacto con los servicios,
e sd
seguimiento y defensa de d los derechos de los pacientes. Pronto evolucion hacia el clinical
case management, que o scombina los cuidados de salud con los de gestin y coordinacin de
servicios y ofrece 5servicios a en cuatro reas:
d e
- En la fase inicial, compromiso, evaluacin y planificacin.
s
m
- Intervenciones dirigidas al entorno: contacto con recursos comunitarios, con la red
d o
rr i
social del paciente incluidos la familia y otros apoyos, colaboracin con mdicos y
c uhospitales, defensa del paciente.
a ns
tr - Intervenciones dirigidas al paciente: psicoterapia individual intermitente, entrena-
a n
H miento en estilos de vida independientes, psicoeducacin.
- Intervenciones dirigidas al paciente y entorno, intervenciones en crisis, seguimiento.
Dentro de la GC, hay algunas variantes segn si el nfasis se sita en las capacidades
personales y la relacin con el gestor de casos, en aspectos rehabilitadores, etc.:
- Personal strengths model
- Modelo de rehabilitacin

- Gestin intensiva de casos.
- TAC.
Existe una influencia de la cultura del pas en la incorporacin del servicio de la GC,
as como en el enfoque de la investigacin que habra que hacer. Se hace necesario conocer
las intervenciones que debera tener este servicio, sus componentes principales y la mane-
ra en cmo la cultura influye sobre los resultados de ste en cada zona.190
El TAC es el modelo ms establecido de los equipos especializados en el Reino Uni-
do, EE.UU. y Australia. Su historia se inicia con el desarrollo del case management en n.
i
EE.UU. en respuesta a la desinstitucionalizacin. ac
l iz
El TAC es ofrecido por un equipo multidisciplinar, con una baja razn de pacientes/
t ua
profesional, que ofrece un tratamiento individualizado centrado en el paciente y enacsu en-
su diaria.
torno natural, y en la provisin directa de servicios incluyendo apoyo para la vida
e
El TAC es un modelo claramente definido:188 e nt
i
- Seguimiento asertivo end
p
- Nmero reducido de casos (10-15 casos por equipo) t
es
y
- Incremento en la frecuencia de contacto (de diario a semanal)
a
ic
- Realizado en el medio del paciente ln
C
- nfasis en la medicacin a
tic
- Soporte a los familiares y cuidadores c
Pr
- Provisin de todo tipo de servicios de
- Coordinacin con otros servicios cuandoues necesario a
G
- Estabilizacin de las crisis y disponibilidad s ta 24 h/da, 7 das a la semana
e
Ambas modalidades de atencin, ladGC e y el TAC, van dirigidas a un perfil de pacien-
tes con trastorno mental grave que presentan n sintomatologa deficitaria o negativa,191 difi-
c i
cultades en la vinculacin, hospitalizaciones a repetidas,192 mal cumplimiento teraputico y a
b lic
menudo otros problemas aadidos (marginalidad, drogas, problemas legales).193
pu
la
Se recomiendan programas d e de GC y de TAC para pacientes de alto riesgo, con
A historia de reingresos e s hospitalarios, difcil vinculacin a los servicios habituales o
d
sin techo.40 o s
a
5
Marshall y eLockwood analizaron la efectividad del TAC como alternativa a la aten-
d
cin estndarsen la comunidad, la rehabilitacin tradicional en el hospital y la GC. Se
incluyerono m 17 ensayos clnicos aleatorizados, que compararon el TAC con las restantes
modalidadesrr id de atencin, en pacientes con trastorno mental grave de entre 18 y 65 aos
u
sc Las conclusiones sealaron que el TAC es un enfoque clnicamente eficaz para la
de edad.
n
tra
atencin de personas con trastorno mental grave en la comunidad. Correctamente dirigido
n
a a personas que requieren hospitalizaciones frecuentes, puede reducir sustancialmente los
H
costos hospitalarios, mejorando el resultado y la satisfaccin del paciente (nivel de eviden-
cia cientfica Ia).194
Se recomienda TAC a personas con trastorno mental grave entre 18 y 65 aos, que
A requieren hospitalizaciones frecuentes para reducir sustancialmente los costes hos-
pitalarios, mejorando el resultado y la satisfaccin del paciente.194

Se recomienda TAC para pacientes con alto riesgo de reingreso hospitalario y que
A
no pueden continuar el tratamiento comunitario convencional.4
Marshall y colaboradores analizaron 11 ensayos clnicos aleatorizados que pretendan

determinar la eficacia de la GC para la atencin comunitaria de trastornos mentales gra-
ves. Se compar con la atencin estndar mediante cuatro indicadores: 1) casos en contac-
to con los servicios; 2) duracin de las estancias hospitalarias; 3) resultado clnico y social,
y 4) costos. Las conclusiones sealaron que la GC increment la vinculacin a los servicios,
.
duplic los ingresos hospitalarios y aument las estancias, mejor el cumplimiento tera- in
c
putico pero no present mejora clnica significativa, ni del funcionamiento social o deizlaa
a l
calidad de vida (nivel de evidencia cientfica Ia).31 tu
ac
Se recomienda la GC para la atencin comunitaria en pacientes con trastorno u
s men-
t e
A tal grave con vistas a incrementar la vinculacin a los servicios y el cumplimiento n
teraputico.31 d ie
n
pe
Mueser y colaboradores analizan los resultados de 75 estudios sde t atencin comuni-
e
taria para personas con trastorno mental grave en los que la esquizofrenia y representa un
66% de los casos. Incluye 44 programas de TAC y 16 de gestin i ca intensiva de casos. Los
ln
estudios controlados de ambos modelos indican que reducen C el tiempo de hospitaliza-
a
cin e incrementan la estabilidad en el domicilio, especialmente t ic entre pacientes que son
c
altos frecuentadores de servicios. Parecen tener un efecto P r moderado en la mejora de la
sintomatologa y calidad de vida. Algunos estudiosdsugieren e un efecto limitado en el fun-
cionamiento social y laboral, detenciones y tiempo a
u pasado en la crcel (nivel de evidencia
cientfica IIa).32 G
ta
es
B
Se recomiendan los programas de TAC de y de gestin intensiva de casos en pacientes
con esquizofrenia que frecuentan n
habitualmente los servicios.32
a ci
lic
Los distintos estudios sobreubla eficacia de la GC o el TAC para reducir las hospitali-
p
zaciones o el tiempo de estancia la hospitalaria muestran a menudo resultados contradicto-
e
rios. En una RSEC, realizada
e sd por Burns, se mostraba que cuando el consumo hospitalario
de los pacientes con trastorno d mental grave es alto, la gestin intensiva de casos puede
o s
reducirlo pero que es menos efectivo cuando dicho consumo es bajo (nivel de evidencia
a
cientfica Ia).33 5
de
s
Se recomienda la gestin intensiva de casos en pacientes con trastorno mental gra-
m
A ve dcuando o stos hacen uso de los servicios hospitalarios con la finalidad de reducir
r
esteri consumo.33
u
nsc
tra No existen estudios comparativos que permitan decidir la superioridad de un modelo
n
a sobre otro, GC versus TAC; su funcin y objetivos son los mismos, ya que la implantacin
H
de un modelo u otro est condicionado fundamentalmente por la organizacin sanitaria
del lugar en el que se implantan.188 La presencia de una red de atencin psiquitrica con
buena dotacin de los equipos comunitarios y programas especficos hace recomendable
la gestin de casos que permita la articulacin de servicios que ya ofrece la red y la conti-
nuidad de cuidados, mientras que la ausencia de ella obliga a equipos especficos como el
TAC a ofrecer una atencin integral.

En un ECA con 251 pacientes con trastorno mental grave del norte de Londres que
comparaba los resultados de los equipos de TAC y los equipos de salud mental comuni-
tarios, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en el uso de la hospi-
talizacin o en los resultados a nivel clnico o social entre ambos grupos, aunque el grupo
tratado con TAC consegua mejores resultados en vinculacin y en satisfaccin de los pa-
cientes. La autora del estudio cuestiona la implantacin de servicios TAC en lugares con
una buena equipacin de los equipos comunitarios y plantea que elementos del trabajo
asertivo comunitario podran incorporarse a estos equipos para mejorar la vinculacin y
satisfaccin de los pacientes (nivel de evidencia cientfica Ib).192 n.
i c
a
Los estudios de efectividad de estos modelos a nivel internacional ofrecen a menudo liz
a
resultados contradictorios y ponen de manifiesto las dificultades metodolgicas en eltudise-
a c
o de los mismos: u s
e
- Falta de especificacin de las intervenciones utilizadas.
ent
i
- Deficiente caracterizacin de la poblacin de pacientes. nd
- Carcter inadecuado de las medidas de resultado. pe
t
- Duracin inapropiada del programa. es
y
ca
- Falta de especificacin del contexto comunitario.
lni
A pesar de ello, hay un consenso sobre su utilidad que C
c a ha ido permitiendo la gene-
t i
ralizacin de su uso. En nuestro medio, hay una experiencia
r c creciente de implantacin
P
de un modelo de GC, el Programa de Servicios Individualizado 195
coordinado con la red
e
psiquitrica existente con funciones asistenciales ya dde gestin de recursos, aunque todava
u diversas experiencias de implantacin
faltan estudios sobre su efectividad. Asimismo,Ghay
a
de TAC en entornos de predominio rural y parast la atencin de pacientes sin hogar.
e
En un ECA se compara la atencin destndare y el TAC en una muestra de 20 pacientes
con esquizofrenia y trastornos afectivos. n Los resultados muestran que el TAC es superior
a ci
en calidad de vida, funcionamientoicglobal y reduccin del nivel de necesidades desconoci-
l
das (nivel de evidencia cientficaubIb).196
p
En otro ECA se compara la
d e TAC y atencin estndar en una muestra de 235 pacientes
d es
con esquizofrenia, en rgimen de libertad condicional, y se concluye que el TAC es espe-
cialmente efectivo en spersonas con problemas de drogas y alcohol, en las que se observa
o
aactividades criminales (nivel de evidencia cientfica Ib).197
una reduccin en las
5
Finalmente, deun estudio de cohortes realizado analiza la eficacia del TAC en 66 pacien-
s
tes de grupos tnicos minoritarios con diagnstico de trastorno mental grave y barreras
m
lingsticas d o y culturales para acceder a los servicios. Los resultados muestran una mayor
i
r del TAC en este tipo de pacientes (nivel de evidencia cientfica III).198
ur
efectividad
c
a nsAsimismo, se intentan precisar las indicaciones valorndose como modelos especial-
tr
mente tiles para pacientes con esquizofrenia y otros problemas aadidos como uso de
an
H drogas197 y/o problemas legales, o para pacientes pertenecientes a grupos tnicos minori-
tarios.198 Tambin se valoran nuevas indicaciones en pacientes con esquizofrenia de inicio
precoz.
La GPC de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry considera que
el tratamiento de la esquizofrenia de aparicin temprana de inicio anterior a los 18 aos,
requiere de un continuo de proveedores de servicios y tratamientos. Adems de la admi-

nistracin de psicofrmacos y psicoterapia, algunos de estos jvenes requieren una gestin
de casos intensiva y servicios de soporte comunitario (nivel de evidencia cientfica IV).34
Se recomienda la gestin intensiva de casos y los servicios de apoyo comunitarios,

C adems de la administracin de psicofrmacos y psicoterapia, para pacientes que
presentan esquizofrenia de inicio precoz (anterior a los 18 aos).34
6.5. Monitorizacin del estado de salud y n.

ci
comorbilidad somtica zali
t ua
El hecho de padecer un trastorno esquizofrnico est asociado a un mayor riesgo deacpade-
cer otras enfermedades y una mayor mortalidad. su
t e
Las personas con esquizofrenia presentan un mayor grado de comorbilidad i en fsica,
estimndose que casi la mitad padecen algn trastorno mdico, la mitadede d
n los cuales no
son detectados por el mdico que los trata. Estas cifras, sin embargo, han psido descritas por
t
estudios recientes como el de Carney y colaboradores que las incrementan es hasta valores
y
muy superiores, sugiriendo que el 70% de las personas con esquizofrenia a sufre por lo me-
nic
nos de otro trastorno mdico, y que el 33% padece tres o ms trastornos l de salud, entre los
C
que se encuentran ms frecuentemente la hipertensin, lacaEPOC y la diabetes. Por todo
ti en este colectivo.199
ello, la mortalidad prematura llega a ser cinco veces superior
rc
P
de
Lambert recoge los problemas de salud ms comunes (diabetes, hiperlipidemia, tras-
torno cardiovascular, obesidad, neoplasia maligna,asida, hepatitis C, osteoporosis, hiperpro-
u
lactinemia, y otros trastornos fsicos) encontrados G en pacientes con trastornos mentales, re-
ta
lacionndolos con la condicin psiquitrica,esla medicacin y los estilos de vida (tabla 9).199
de
Tabla 9. Problemas de salud comunes en pacientes n con enfermedad mental y relacin entre
enfermedad fsica y condicin psiquitrica, c i medicacin y factores del estilo de vida
a
b lic
Diabetes
pu
Riesgo incrementado, en pacientes la con esquizofrenia, de desarrollar anomalas en la regulacin de la glucosa,
e mellitus tipo 2.
resistencia a la insulina y diabetes
Factores del estilo de vida,
e sdcomo la dieta pobre y la conducta sedentaria, que empeoran el problema.
d
Todos los agentes antipsicticos (algunos de segunda generacin ms que de primera) aumentan la propensin
a desarrollar diabetes. o s
a
Hiperlipidemia 5
Se han asociado d e mediaciones antipsicticas con el desarrollo de la hiperlipidemia (ambos relacionados con, e
s
independientes del, aumento de peso).
Algunos m antipsicticos tpicos (p. ej. haloperidol) no tienen efecto en los lpidos; las fenotiazinas (p. ej. clorproma-
d
zina) o tienden a aumentar los niveles de triglicridos y reducen los niveles de alta densidad lipoproteica.
i
rr antipsicticos de segunda generacin derivados de la dibenzodiazepina (p. ej. clozapina, olanzapina) se
Los
c uasocian con el aumento de niveles de glucosa en ayunas y lpidos, comparados con la risperidona.
ns
tr a
Enfermedades cardiovasculares (hipertensin, arritmias)
a n Las personas con trastorno mental tienen ms posibilidades de sufrir desrdenes cardiovasculares y respiratorios
H que el resto de la poblacin.
Los agentes antipsicticos contribuyen al sndrome metablico X (hipertensin, hiperlipidemias, hiperglicemia,
resistencia a la insulina y obesidad).
Factores del estilo de vida (tabaco, alcoholismo, dieta pobre, falta de ejercicio) contribuyen a aumentar el riesgo
de problemas cardiacos.
La mortalidad debida a cardiopatas isqumicas, arritmias cardiacas e infartos de miocardio es superior en per-
sonas con trastorno mental.

Obesidad
Entre el 40-62% de las personas con esquizofrenia son obesas o tienen sobrepeso.
Tanto los antipsicticos de primera generacin como los de segunda pueden inducir a ganar peso. Los de se-
gunda generacin derivados de las dibenzodiazepinas (p. ej. clozapina, olanzapina) producen un rpido aumento
de peso a corto plazo. Las diferencias entre agentes a largo plazo no son tan claras.
Los factores del estilo de vida y la poca capacidad para modificarlos tambin influyen en la obesidad.
Neoplasias malignas
Las personas con esquizofrenia no tienen ms posibilidades de desarrollar un cncer en general, pero en caso
de desarrollarlo tienen un 50% menos de posibilidades de superarlo.
Existen diferencias en cnceres individualizados en personas con trastorno mental (p. ej. aumento de riesgo de
.
n
cncer de mama en mujeres, menor riesgo de cncer de pulmn en hombres).
Sida
a ci
liz
La incidencia de sida en personas con esquizofrenia (estimada entre 4-23%) es superior al resto de la poblacin.
Factores asociados incluyen sexo sin proteccin y uso de drogas inyectables y no inyectables. ua
Hepatitis C a ct
su
Incremento de la prevalencia en personas con esquizofrenia en comparacin con el resto de la poblacin.
Osteoporosis n te
Los ndices acelerados de osteoporosis en personas con esquizofrenia se atribuyen a la tendenciad ie de los antipsi-
cticos a disminuir los estrgenos y la testosterona, reducir el calcio debido al consumo de e n
ptabaco y alcoholismo,
y favorecer la polidipsia.
Hiperprolactinemia est
y como la risperidona y amisul-
Altas dosis de antipsicticos de primera generacin y de antipsicticos de segunda,
c a
ni
prida, aumentan los niveles de prolactina causando galactorrea, amenorrea, oligomenorrea, disfunciones sexuales
y reduccin de la densidad mineral sea que contribuyen al desarrollo de lasl enfermedades cardiovasculares.
C
a
Otras enfermedades
t ic
c
La incidencia del sndrome de colon irritable en personas con esquizofrenia es de 19% (frente al 2,5% del resto
de la poblacin). Pr
de
La prevalencia de infeccin de helicobacter pylori es significativamente ms alta en personas con esquizofrenia
(Odds ratio: 3,0). a
u
G
Los elementos que contribuyen a la gnesis tade este tipo de trastornos fsicos asociados
es
proceden de diferentes mbitos, como losdeestilos de vida, que incorporan factores de riesgo
n
para la salud, por ejemplo los hbitos ialimentarios inadecuados, el sedentarismo, y el uso y
c
abuso de sustancias como el tabacocya el alcohol. Por otro lado, los tratamientos medicamen-
i
tosos tambin contribuyen, con sus u bl efectos adversos de uno u otro tipo, a agravar los riesgos
p
para la salud, bien sea por suslaefectos neurolgicos extrapiramidales y la disquinesia tarda,
e
sd
bien sea por toda la sintomatologa vinculada al sndrome metablico. Por ltimo, tambin
debe considerarse comodefactor de riesgo, las dificultades de acceso de estas personas a una
os
atencin mdica continuada y adecuada a sus necesidades de salud, por causas que pueden
ser referidas tanto5ala propio sujeto como a la atencin sanitaria. Posiblemente, hay que con-
de factores, as como sus interacciones, como el sustrato de un peor estado
siderar todos estos
s
entre la poblacin que padece trastorno esquizofrnico.
de salud general
m
o d y colaboradores proponen, como resultado de un consenso entre psiquiatras
rri
Marder
y otros u
c expertos mdicos, la monitorizacin de la salud fsica de los pacientes con esquizo-
a
frenia,ns particularmente de aquellos que siguen tratamientos con antipsicticos. Para ello
tr
n
a examinaron los siguientes temas: 1) incremento de peso y obesidad; 2) diabetes; 3) hi-
se
H perlipidemia; 4) prolongacin del intervalo QT en el ECG; 5) elevacin de la prolactina y
efectos adversos sexuales asociados; 6) efectos adversos extrapiramidales, acatisia y disci-
nesia tarda; 7) cataratas; y 8) miocarditis. De cada uno de ellos realizaron una revisin de
la evidencia cientfica disponible y se elaboraron recomendaciones.101
En este sentido, los participantes acordaron recomendar que los psiquiatras, as como
otros profesionales de la salud mental, asuman un papel activo en la monitorizacin del

estado general de salud y proponen frmulas concretas para llevarla a cabo, mediante in-
tervenciones que puedan ser realizadas en los ecuentros terapeticos habituales. De este
modo, proponen la monitorizacin del IMC, de la glucemia y la lipidemia, la realizacin
de ECG, el interrogatorio sobre sntomas asociados a la elevacion de la prolactina y su
determinacin, as como la incorporacin de exmenes neurolgicos bsicos y de la visin
(nivel de evidencia cientfica IV).
Kelly y colaboradores han examinado estos problemas, concluyendo que la mayor
parte del exceso de mortalidad parece estar causado por complicaciones cardiovasculares,
.
principalmente la cardiopata coronaria.200 El riesgo de desarrrollar a los 10 aos una car- in
diopata coronaria es significativamente mayor, tanto en los hombres como en las mujeres ac
liz
a
con esquizofrenia, que en la poblacin general (9,4 frente al 7% y 6,3 frente al 4,2, respec-
c tu
a de
tivamente). En esta lnea, sugieren la monitorizacin de la salud fsica y la realizacin
las intervenciones siguientes: 1) abandono del consumo de tabaco; 2) reducin ede supeso; 3)
nt
controlde la diabetes; 4) control de la hiperlipemia; y 5) control de la hipertensin.
ie d
En la ltima dcada, se ha desarrollado un creciente inters por laenmonitorizacin
p
del estado de salud en las personas con esquizofrenia y, como resultado t de elllo, las GPC
sobre esquizofrenia han ido incorporando alguna referencia a este es
y tema. Por otra parte,
a
la American Diabetes Association junto a la APA, y la North American
n ic Association for
l
the Study of Obesity han elaborado un consenso sobre medicamentos antipsicticos y
C
a
obesidad y diabetes.201 Por su parte, la conferencia MountticSinai, realizada en la ciudad de
c
Nueva York durante el 2002, ha desarrollado el consenso
Pr sobre monitorizacin ya resea-
do anteriormente. 101
e d
a
u
De todo ello se deriva la necesidad de incorporar a la atencin psiquitrica de la es-
quizofrenia frmulas de seguimiento, promocin G de la salud y prevencin de los trastornos
s ta
e
que puedan desarrollarse desde la colaboracin entre la atencin primaria de salud, la
e
atencin especializada en salud mental ydel sistema sanitario en su conjunto.
in
ac
lic
6.6. Estigma y discriminacin
b
u p
El estigma es el prejuicio quela predispone a actitudes negativas hacia la persona con tras-
de
torno mental. Implica un sconjunto de creencias errneas, actitudes de rechazo social, te-
mor y acciones excluyentes d e que dificultan los procesos de recuperacin y aumentan el
os y de discriminacin. Esta actitud aparece tambin entre los fami-
riesgo de exclusin social

a
liares (que a su vez5 la sufren), los profesionales y los mismos afectados (autoestigma). La
d e
tendencia a lasnegacin de que se pueda padecer una enfermedad mental suele propiciar

el rechazo amla peticin de ayuda profesional y, en consecuencia, retraso en la deteccin, el
o
id y el inicio del tratamiento.
diagnstico
rr
cu estereotipos ms frecuentes son: peligrosidad y relacin con actos violentos, res-
sLos
n
tra
ponsabilidad sobre la enfermedad, incompetencia e incapacidad para tareas bsicas de la
n
a vida, impredecibilidad de sus reacciones y falta de control. El estigma se mantiene por el
H desconocimiento y por creencias y prejuicios muy arraigados en la poblacin, por lo que
conlleva una fuerte resistencia a la argumentacin lgica. Los medios de comunicacin
pueden contribuir poderosamente a su mantenimiento o bien a contrarrestar la dimensin
del problema.202
Las personas con enfermedad mental tienen numerosas experiencias de rechazo, es-
pecialmente en el mbito laboral, de los amigos y de la familia: el 44% informa haber

experimentado discriminacin en el rea laboral, el 43% en las relaciones con los amigos
y el 32% con los vecinos. El 37% de los enfermos mentales ha vivido experiencias de dis-
criminacin dentro de su propia familia.203 La percepcin de estigma se ve incrementada
cuando se asocia con otras variables como raza o sexo.204 La experiencia de acoso verbal
resulta ms frecuente entre personas con enfermedad mental (41%) que entre la pobla-
cin general (15%).205
Hay datos favorables en cuanto a eficacia en reduccin de la estigmatizacin de
campaas educativas a escala local, de campaas con segmentacin de la audiencia y de .
campaas que aumentan el contacto con los afectados, ya que el conocimiento personal in
ac
de la enfermedad mental se asocia con una mayor tolerancia.203 Sin embargo, no se han liz
a
encontrado estudios sobre iniciativas para reducir la estigmatizacin y la discriminacin
c tu
ligadas al trastorno mental, que permitan elaborar recomendaciones bien fundamentadas. a
s u
Muchas intervenciones tienen un carcter muy local y por ello poco generalizable. e Siguien-
ent se sugiere
do el documento de consenso de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, i
establecer, de acuerdo con las pruebas disponibles, las intervenciones ms e ndefectivas para
p
fomentar la integracin y reducir el estigma de las personas con enfermedades t mentales,
es
que puedan dirigirse a profesionales de la salud, de la comunicacin, y de la educacin y es-
colares, empresarios y agentes sociales, polica local y cuerpos de c a seguridad, asociaciones
i
de personas con trastornos mentales y sus familiares, y proponer ln formatos de formacin al
C
a
respecto para estos distintos grupos. it c
c
Pr
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

7. Tratamiento segn fases del
trastorno y situaciones especiales
En la primera versin de esta GPC se dividieron las fases de la esquizofrenia en fase
aguda, de estabilizacin y estable, y se hizo un apartado especial para la esquizofrenia en
la infancia y adolescencia. Asimismo, se introdujo una parte de primeros episodios en la n.
i
que se recogieron las nuevas lneas de investigacin en las fases precoces de la psicosis.
z ac
Con posterioridad, estas investigaciones han tenido un gran desarrollo, que ha promovido li
t ua
la puesta en funcionamiento de numerosos programas especficos en diferentes alugares c
del mundo: Australia y Nueva Zelanda, Canad, Gran Bretaa, Pases Nrdicos, sHolanda, u
e
Alemania y tambin en Espaa. Esto ha propiciado que cada vez haya mayor
e nt evidencia
i
cientfica de los beneficios potenciales de la intervencin precoz en la psicosis.
e nd As pues,
p
a esta fase que incluye el perodo anterior a la aparicin del primer episodio psictico y
t
abarca hasta los primeros cinco aos de evolucin del trastorno se leesconoce actualmente
y
con la denominacin de fases precoces de la psicosis o fase de la psicosis incipiente, y se ha
i ca
constatado que puede contribuir a: 206
l n
C
- Evitar el deterioro biolgico, social y psicolgico que, a por lo general, puede produ-
t ic
c psictico.
cirse en los aos siguientes al comienzo del trastorno 207
- Disminuir la comorbilidad.
Pr
de
- Favorecer una recuperacin ms rpida. u a
G
- Mejorar el pronstico. s ta
e
- Ayudar a la conservacin de las habilidades de psicosociales.
n
- Conservar el apoyo familiar ycisocial.
c a
i
- Disminuir la necesidad deblhospitalizacin.
p u
Dada la importancia de lpoder a intervenir precozmente para lograr evitar o minimizar
e
el desarrollo del trastorno,sdse ha reorganizado este apartado siguiendo la siguiente estruc-
tura: de
o s
a
5 precoces de la psicosis:
7.1. Fases
d e
s
7.1.1. Fase de estado mental de alto riesgo
m 7.1.2. Fase de primer episodio psictico
o
r rid
u 7.1.3. Fase de recuperacin y perodo crtico
nsc
tra
7.2. Fases de la esquizofrenia:
a n 7.2.1. Fase aguda
H
7.2.2. Fase de estabilizacin
7.2.3. Fase estable

7.1. Fases precoces de la psicosis: psicosis incipiente
La evolucin del trastorno en estas fases y la demora en su tratamiento puede derivar en
una alteracin en las circunstancias vitales, como fracaso escolar y laboral, autoagresiones,
cambios en las relaciones interpersonales, conflictos intrafamiliares, etc. Estas alteraciones
pueden producir lo que se denomina toxicidad psicolgica, cuyos efectos pueden limitar
el nivel posterior de recuperacin del trastorno, aunque despus, en el momento de pre-
sentar el primer episodio psictico, se haya tratado de forma eficaz.208,209
Por lo tanto, la intervencin en esta fase va dirigida a detectar el trastorno con la ma- n.
i
yor precocidad posible y a instaurar el tratamiento ms adecuado a cada situacin. ac
a liz
tu
7.1.1. Fase de estado mental de alto riesgo ac
Esta fase, tambin llamada fase de alto riesgo de desarrollar psicosis o fase detemanifesta- su
n
d ie
ciones iniciales prodrmicas, se caracteriza por una desviacin del funcionamiento emo-
n
cional, cognitivo, conductual o social, y por la presencia de prdromos inespecficos.
e p
Anteriormente, el concepto de prdromo se utilizaba como elemento t precursor y
es
predictor de la evolucin a psicosis. Yung y colaboradores planteanyun cambio conceptual,
a
sustituyendo la nocin de prdromo por la de Estado mental nde ic alto riesgo (EMAR).210
Desde esta perspectiva, el prdromo inicial de psicosis pasa Cde l ser visto como una forma
a
atenuada de psicosis a valorarse como factor de riesgo para
c tic su desarrollo, especialmente si

Pr
se combina con otros factores de riesgo propios del trastorno (p. ej.: antecedentes familia-
res), que no conduce indefectiblemente a la psicosis. de Esto permite explicar los habituales
cambios que se producen en la sintomatologa de aesta fase, que contribuyen a su inestabi-
u
lidad diagnstica caracterstica. G
a
st e
Como se describe en el apartado 4, el e grupo de investigadores de Melbourne (Yung,
McGorry y colaboradores) han establecido d tres subtipos de estados mentales de alto ries-
n
go: 1. presencia de sntomas psicticos c i atenuados (subumbrales); 2. historia de sntomas
a
psicticos breves y limitados (briefb lic limited intermitent psychotic symptoms), y 3. historia
pu
familiar positiva de psicosis yadisminucin persistente del nivel funcional previo.211
l
e
El concepto de intervencin
e sd prepsictica es controvertido en cuanto que puede llevar
d
a considerar como prodrmicos sntomas presentes en personas que no llegarn a desa-
os
rrollar un trastorno psictico, lo que se denomina falso positivo. No obstante, muchas
a
personas necesitarn 5 tratamiento para sus sntomas atenuados, incapacitantes o perturba-
de
dores, independientemente del diagnstico a largo plazo. Se denomina duracin del tras-
s
-Duration of Untreated Illness (DUI)- al perodo de trastorno sin tratar,
torno no tratado
m
previo aidlao aparicin de un episodio psictico. Una parte importante de la discapacidad
r
asociada
c ur a los trastornos psicticos se establece y se acumula en esta fase que puede durar
s
an dos y cinco aos.
entre 212
tr
an En esta fase, el objetivo del tratamiento es evitar, demorar o minimizar el riesgo de
H transicin a psicosis. Las intervenciones suelen dirigirse, por un lado, a tratar los sntomas
presentes y, por el otro, a intentar reducir el riesgo de empeorar su gravedad o su evolucin
a un primer episodio psictico.
Para ello, se han aplicado diferentes tipos de tratamiento: combinacin de tratamien-
tos psicolgicos (terapias cognitivo-conductuales, de apoyo, psicodinmicas) y farmacol-
gicos (con antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos) en el contexto de servicios tradicio-

nales o de programas y servicios especficos de atencin temprana. Los tipos de estudio
realizados tienen diversas metodologas: estudios prospectivos, controlados, aleatorizados
y otros.
Parece estar justificado el hecho de ofrecer a aquellas personas que renan criterios
de alto riesgo, por lo menos, un tratamiento psicosocial inicial que incluya las nuevas tera-
pias cognitivas, que pretenden aliviar la angustia e incapacidad de los jvenes, con trata-
miento farmacolgico sintomtico, con antidepresivos o ansiolticos. Se ha discutido la in-
formacin que, sobre el nivel de riesgo de padecer una psicosis futura, debera facilitarse al .
paciente y a la familia. Funciona bien un enfoque abierto, caracterizado por la exploracin in
c
y guiado por la necesidad de saber del paciente y familia, especialmente cuando muchos ide
l za
a
ellos son conscientes del riesgo y estn preocupados. Por lo general, se debera transmitir
c tu
una actitud firme y optimista respecto al tratamiento y posibilidad de recuperacin a en la
esquizofrenia y la psicosis (nivel de evidencia cientfica IV).213 Aunque no hay que su olvidar
e
que slo entre un 33 y un 58% aproximadamente de esta poblacin har una e nt transicin
di
a la psicosis214 y que an no estn bien establecidos la intensidad, tiempoeyn duracin de la
p
intervencin. Por lo tanto, cualquier intervencin no debe ir dirigida a tla interpretacin de
los sntomas como prdromos sino a sealar que existe un riesgo para es
y la psicosis. El trata-
miento se dirigir al sufrimiento y sntomas presentes (por ejemplo, a
nic depresin, ansiedad e
insomnio, entre otros) y se realizar un seguimiento estrecho de l
C la evolucin. Se trabajar
a
sobre los factores estresantes que podran exacerbar la sintomatologa, para modificarlos
c tic
o evitarlos, cambiando la percepcin amenazante de stos r y disminuyendo las reacciones
P
fisiolgicas acompaantes. El tratamiento especficoe para la psicosis (por ej., medicacin
d
antipsictica, educacin sobre la psicosis) deberaainiciarse slo al emerger la psicosis fran-
u
215
G
ca. Se mantiene un debate tico sobre la conveniencia o no de instaurar tratamiento en
a
st
pacientes en los que la psicosis no est establecida.
e
de
Los principales resultados de los estudios en esta fase son:
n
Hay individuos con riesgo mscialto
a 218,219de psicosis (nivel de evidencia cientfica Ib;
216,217
i c
bl III
nivel de evidencia cientfica
u
).
La revisin de la evidencia p cientfica disponible demuestra que los resultados de los
la
de
tratamientos farmacolgicos
sconseguir
y psicolgicos son superiores que el placebo o la sim-
ple supervisin en d e demorar la transicin a la psicosis (nivel de evidencia
o s
cientfica Ia; nivel
8
de evidencia cientfica Ib.216)
a
5 los programas especficos de atencin temprana obtienen mejores
Por otra parte,
resultadosde que los tratamientos inespecficos: disminuyendo o retrasando la transi-
s
cinma psicosis, mejorando la sintomatologa prepsictica y previniendo el declive
o
oidestancamiento social (nivel de evidencia cientfica Ib;216,217,220,221 nivel de evidencia
r r
cucientfica III. )
218
ns
A tra Se recomiendan programas especficos de atencin temprana ya que pueden dismi-
an nuir y/o retrasar la transicin a la psicosis.8,216
H
Se recomiendan programas especficos de atencin temprana para mejorar la sinto-
B
matologa prepsictica y prevenir el declive o estancamiento social.216-218,220,221
Se recomienda realizar una aproximacin cuidadosa a la sintomatologa y sufri-
C miento presente, tanto con el paciente como con la familia con una actitud empti-
ca y esperanzadora.213

Se recomienda desarrollar programas de atencin temprana con intervenciones
C integrales farmacolgicas (en funcin de la sintomatologa) y psicosociales (trata-
miento psicolgico, intervenciones familiares y de apoyo a la recuperacin).222
La medicacin antipsictica no debera ser prescrita de forma habitual a menos que
haya un rpido deterioro, que exista un alto riesgo de suicidio y no haya resultado
C
efectivo el tratamiento con cualquier antidepresivo o que la agresin u hostilidad
vaya aumentando poniendo en riesgo a otros.42
.
n
7.1.2. Fase de primer episodio psictico a ci
iz
La aparicin de un primer episodio psictico puede ser brusca o insidiosa, pero la mayor u al
parte de individuos presentan algn tipo de fase prodrmica que se manifiesta apor ct un
desarrollo lento y gradual de diversos signos y sntomas (retraimiento social, prdida su del
t e
inters en la escuela o el trabajo, deterioro de la higiene y el cuidado personal, n
e conducta
poco habitual, episodios bruscos de enfado, etc.), tras los cuales puede aparecer n di un sntoma
peel diagnstico de
afectivo o no afectivo, caracterstico de la fase activa, que permite realizart
primer episodio psictico. Este perodo prodrmico puede durar entre es varios das y unas
y
semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varios meses. i ca Las caractersticas de
este perodo suelen repetirse si se da una nueva recidiva. ln
C
a e intervencin teraputica
Entre el inicio del trastorno psictico y su reconocimiento
t ic
c
se observ que transcurran perodos de tiempo muy largos
P r a los que se denomin dura-
cin de la psicosis no tratada (DUP). de
212
a
Los objetivos del tratamiento en esta fase son: u 213,222
G
- Proporcionar una relacin teraputicatade apoyo.
- Transmitir esperanza a los pacientes esy familia.
de
- Introducir la idea de trastorno.n
i
- Ayudar a los pacientes a que ac
l ic acepten la medicacin.
- Requerir el soporte de laubfamilia y ofrecerle apoyo.
p
- Impedir el dao del paciente la hacia s mismo o a los dems.
d e
d es
- Reducir la sintomatologa psictica y la asociada.
os
- Controlar las conductas alteradas.
a
- Intentar la recuperacin del nivel funcional previo.
5
e
- Ofrecer dtratamiento en el mbito menos coercitivo y restrictivo posible.
s
Las principales
m intervenciones en la fase aguda de un primer episodio van dirigidas
a proporcionar o apoyo y psicoeducacin, y estn centradas en ocuparse de los problemas
r rid
u
inmediatos al inicio del tratamiento en lugar de centrarse en los traumas del pasado de los
nsc o en la disfuncin familiar. El apoyo requiere transmitir esperanza, respeto y em-
pacientes
tra reconocible por el paciente. El primer paso del tratamiento es construir una alianza
pata
a n
H teraputica. Una vez conseguida, la terapia de apoyo se basa en un abordaje psicoeduca-
tivo sincronizado y adecuado a la capacidad de comprensin del paciente. Todo ello da al
paciente esperanza y sentimiento de un mayor control sobre el trastorno.213
Los principales resultados de los principales estudios en esta fase son:
- Es importante tratar el trastorno para reducir la DUP, dado que la evidencia cien-
tfica disponible ofrece mejores resultados. En este sentido, el retraso en el inicio

del tratamiento est asociado al no reconocimiento de los sntomas prodrmicos y
primitivos de la psicosis (nivel de evidencia cientfica III)223 y a la poca accesibilidad
a los equipos de tratamiento (nivel de evidencia cientfica IIb).224
- La menor duracin de la DUP se ha asociado con (nivel de evidencia cientfica IIb):225
. Mejor respuesta a los antipsicticos
. Mejor funcionamiento global (medido con GAF o GAS)
. Mejor funcionamiento social y vocacional
.
. Mayor probabilidad de alcanzar criterios de respuesta n
ci
a
. Mayor calidad de vida liz
a
- Una DUP ms larga se ha correlacionado con mayor gravedad de sntomas negati- c tu
a
vos y con una disminucin de materia gris constatada en un estudio con simgenes u
e
volumtricas en RNM. No se han encontrado correlaciones con el riesgo
ent de reca-
das y alteraciones neurocognitivas (nivel de evidencia cientfica IIb).di225
en
- La TCC muestra ms beneficios que los cuidados estndar en lap prevencin de la
t
progresin de la psicosis en la intervencin precoz disminuyendo es la prescripcin
y de evidencia cientfica
de medicacin antipsictica y reduciendo los sntomas (nivel a
ic
Ia).8 ln
C
- Un estudio sobre pacientes que han presentado un a
it c primer episodio psictico, la
c
psicoterapia psicodinmica de apoyo o una intervencin
Pr integrada con tratamiento
asertivo comunitario y tratamiento en grupo emultifamiliar, ofrece mejores resulta-
d
dos al ao de tratamiento, medidos en la escala a GAF, que el tratamiento estndar,
u
pero las diferencias no son estadsticamente G significativas (nivel de evidencia cien-
ta
tfica IIa).152 es
e
- En estudios de primeros episodiosd de psicosis (no afectivas) el tratamiento de equi-
n
pos de atencin temprana, que i integran tratamiento asertivo comunitario, grupos
c ac
i
multifamiliares y entrenamiento
u bl en habilidades sociales, en comparacin con el tra-
tamiento estndar, obtiene p mejores resultados en disminucin de la carga familiar
y en satisfaccin (nivel la de evidencia cientfica Ib).152
e
- Otro estudio ECA e sden el que se compara la intervencin de un equipo de atencin
d
temprana versus o s cuidados estndar, los resultados son mejores para el grupo de
intervencin a
5 en funcionamiento social y vocacional, satisfaccin, calidad de vida y
adherencia de a la medicacin (nivel de evidencia cientfica Ib).137
s
- Asimismo
m en una revisin de estudios de primeros episodios de psicosis en la que
o
dcomparan programas multielementos (que incluyen, adems de tratamiento far-
rri
se
umacolgico, TCC o de apoyo) con los tratamientos estndar aparecen beneficios
sc
tran en los primeros en relacin a reduccin de sntomas, menos das de hospitalizacin,
an mejor adaptacin a la enfermedad, menor riesgo de suicidio y mejor valoracin
H subjetiva de calidad de vida (nivel de evidencia cientfica Ib).142
- Se aconseja proporcionar asistencia ambulatoria a las personas en fases tempranas
de psicosis usando estrategias de servicios lo menos restrictivas y coercitivas posi-
bles: desarrollando estrategias para minimizar el uso de tratamientos involuntarios
en la psicosis temprana (p. ej., intervencin domiciliaria, entorno residencial alter-
nativo), servicios hospitalarios centrados en los jvenes y divididos en clases de

forma rutinaria, programas de da para jvenes, instalaciones residenciales orien-
tadas hacia las personas jvenes para que los jvenes con psicosis puedan vivir de
forma independiente (nivel de evidencia cientfica IV).222
Intervencin farmacolgica en un primer episodio psictico

El estado actual de la investigacin sobre intervencin farmacolgica en el primer episo-
dio psictico no muestra evidencia cientfica suficiente para pautar un antipsictico de pri-
mera o segunda generacin, si bien algunos estudios parecen mostrar que pudiera existir
.
mayor adherencia en el uso de antipsicticos de segunda generacin, y mayor abandono in
en los de primera.112,121,122,124,226 ac
iz
u al
t
A
Si no se produce respuesta al tratamiento o hay baja adherencia o riesgo persisten- ac
te de suicidio, se recomienda el uso de clozapina 1
s u
t e
A Iniciar la administracin de antipsicticos de segunda generacin a dosis n
ie bajas.
1
n d
Se recomienda un perodo de 24 a 48 horas de observacin sin recurrir pe a los antip-
C sicticos, pero con opcin de utilizar benzodiacepinas para la sansiedad t y los tras-
tornos del sueo. e
y
1
i ca
Si se produce respuesta al tratamiento, mantenerlo durante ln 12 meses, y si remite la
C sintomatologa disminuir gradualmente durante algunos C meses con un seguimiento
a
cercano.1 t ic
c
Si no se produce respuesta al tratamiento, evaluar Pr las causas. Si hay baja adheren-
C cia, analizar los motivos, optimizar las dosis,aofrecer de ayuda para mejorar el cumpli-
u
miento.1 G
s ta
Si no se produce respuesta al tratamiento, e cambiar a otro antipsictico de segunda
C e
generacin y valorar el resultado durante d seis a ocho semanas.1
n
i de segunda generacin y se producen efectos
C
Si se estn utilizando antipsicticos
c ac
i
adversos, se podra considerar bl cambiar a un agente de primera generacin.
1
p u
la
Intervencin psicosocial e en un primer episodio psictico
e sd
Se recomienda las TCC d para la prevencin de la progresin de la psicosis en la inter-
A o
vencin precoz, a reduciendo la prescripcin de frmacos y la sintomatologa.8
5
Se recomienda
d e en primeros episodios de psicosis (no afectivas) tratamientos en
A s
equipos de atencin temprana o de programas multielementos.137,142,157
m
o
Seidrecomiendan campaas informativas para ayudar al reconocimiento de snto-
r r
C cmas u prodrmicos en la poblacin general, mdicos de cabecera y profesionales en
ns contacto con la poblacin de riesgo.222
tra
a n Se recomiendan equipos de deteccin muy accesibles para disminuir la DUP y los
H C
resultados que de ello derivan.42
Atencin desde los mbitos menos restrictivos y coercitivos posible, y a la vez se-
C
guros para paciente y familia.222
Se recomiendan intervenciones familiares de apoyo en funcin de sus necesida-
C
des.138

Se recomienda la gestin intensiva de casos y servicios de apoyo comunitarios ade-
C ms de la administracin de psicofrmacos y psicoterapia para algunos pacientes
que presentan esquizofrenia de inicio precoz.34
7.1.3. Fase de recuperacin tras el primer episodio

Es una fase de alta vulnerabilidad que abarca de los tres a cinco aos despus de haber
presentado un episodio psictico, constituyendo el llamado perodo crtico.207
n.
Est indicado un tratamiento ptimo y continuado durante este perodo crtico enci
a
que la vulnerabilidad alcanza su punto mximo y, en el cual, los factores personales, socia- l iz
a
les y biolgicos influyen en el futuro equilibrio entre trastorno y bienestar. Las recadas
c tu
son comunes durante los primeros aos posteriores al comienzo del trastorno psictico a y
su
t e
la vulnerabilidad a las recadas persiste aproximadamente en el 80% de los pacientes. Se
i en
incluye aqu la fase de restablecimiento del primer episodio y la de estabilizacin.
d n
Los tratamientos psicolgicos y psicosociales deben ser los elementos pe centrales en el
perodo crtico y deberan emplearse para ayudar en la resolucin de
t sntomas positivos
es
y negativos persistentes, la gestin de la comorbilidad secundariay y la promocin de la
a
nic
recuperacin y de una salud mental positiva. El trabajo de recuperacin debe enfatizar la
l
necesidad de encontrarle un sentido a la experiencia psictica C y desarrollar cierto domi-
a
nio de la situacin.206 it c
c
El mayor grado de discapacidad se da durante losPrprimeros aos, pero a partir de en-
tonces tiende a estabilizarse, con lo cual el nivel dedefuncionamiento conseguido dos aos
a
despus del diagnstico es un buen indicador del u nivel de funcionamiento quince aos
G
despus. ta s
e una menor intensidad de tratamiento en los
de
Sin embargo, los servicios suelen ofrecer
perodos que hay entre las fases agudas, n lo que constituye un modelo poco adecuado para
c i
atender las necesidades de pacientesa que se encuentran en el perodo crtico.
lic
ub de esta fase son:
Los objetivos del tratamiento
p
- Alcanzar fines acadmicos la o laborales realistas.
d e
- Desarrollar relaciones s sociales y un normal desarrollo sexual.
de
- Apoyar para conseguir
os una vida independiente.
- Fomentar el a
5 establecimiento de valores personales e identidad.
- d e
Proveer el apoyo adecuado a la edad para minimizar los efectos de la interrupcin
s
del trastorno en la vida del paciente y capacitarle para que afronte con xito los
m
o
rid
retos que favorezcan su desarrollo.
r
- uLimitar el sufrimiento y las repercusiones negativas de la conducta psictica.
nsc
tra - Atender a las familias.
a n - Ser sensible a los factores que pudieran impedir el seguimiento adecuado del trata-
H
miento, como son los efectos negativos que puedan generar una evaluacin o pro-
cedimientos que generen rechazo, efectos adversos de las medicaciones, el estigma
y otros impedimentos a una relacin de colaboracin.
- Ofrecer tratamiento para problemas asociados como tendencias suicidas, depre-
sin, agresin, abuso de sustancias, dficits cognitivos, trastornos de ansiedad, en
lugar de asumir que simplemente se trata de fenmenos secundarios.

- Reforzar el concepto de enfermedad biolgica.
- Hacer hincapi en la necesidad de abstinencia de drogas y alcohol.
- Comprometer al paciente y la familia en un proceso de cooperacin.
- Dar apoyo continuado para la adherencia al tratamiento.
- Ofrecer psicoeducacin exhaustiva centrada en los sntomas positivos y negativos.
- Ensear estrategias de afrontamiento.
- Facilitar las oportunidades para reducir el aislamiento social con tratamientos gru- .
n
pales. i
ac
- Ayudar a recuperar la autoestima.
a liz
- Proporcionar formacin en habilidades sociales. tu
ac
Diversos estudios apoyan la evidencia cientfica de que los programas des atencin u
e
precoz a la psicosis frente a los abordajes tradicionales ofrecen mejores resultados ent en di-
d i
versas reas:
pen
- En estos estudios, algunos utilizan la TCC como parte de su oferta t teraputica ob-
teniendo los siguientes resultados a los 18 meses: mejor funcionamiento es social, vo-
y
a
cacional y calidad de vida, y aumento de la satisfaccin delic paciente y su adherencia
a la medicacin, pero no hay diferencias en mejora de sntomas ln (nivel de evidencia
C
cientfica Ib). 137 a
c tic
- En un estudio donde se comparaba un equipo especializado versus el tratamiento
Pr
estndar, se observ que el tratamiento integral
de mejoraba significativamente la
a
situacin laboral y de estudio. Sin embargo,
u se necesitaban dos aos para obtener
este tipo de beneficio. El estudio recomendaba G mayor investigacin en este sen-
s ta
tido. Asimismo se apreciaba mejore estado global a los dos aos (medido con el
GAF) y mayor continuidad y vinculacin de al tratamiento (nivel de evidencia cient-
n
fica Ib). 138
i
c ac
- En otro estudio donde se bevaluaba li la atencin precoz con la combinacin de dife-
rentes tipos de tratamientos, p u no se encontraron diferencias estadsticamente signifi-
cativas en la mejoraede la los sntomas medidos en la escala PANSS y la The Calgary
Depression Rating sdScale (nivel de evidencia cientfica Ib).137
de
s
- Se constata la onecesidad de promover estudios de investigacin sobre los beneficios

a con equipos de atencin precoz. Algunos autores recomiendan se-
del tratamiento5
e
guir unadescala de fidelidad para que los estudios sean comparables, as como para
evaluar s los resultados de intervenciones especficas.138
m
d
Asimismo, o hay evidencia cientfica de que los tratamientos psicosociales mejoran los
i
rr en el tratamiento del primer episodio psictico en diversos mbitos y pueden
resultados
c u
ayudar
a ns a la recuperacin sintomtica y funcional:
tr
a n - La TCC y la terapia de apoyo implementadas precozmente proporcionan recu-
H peracin ms rpida y reducen ms los sntomas que la intervencin estndar y
pueden tener beneficios a largo plazo (18 meses) en los mismos (nivel de evidencia
cientfica Ib).142
- Con la TCC se obtienen mejores resultados que con la intervencin estndar en
riesgo de suicidio, hospitalizacin, reduccin de sntomas, adaptacin a la enferme-
dad y calidad de vida (nivel de evidencia cientfica Ib).142

- Comparando la TCC con la terapia de apoyo y el tratamiento estndar, sta prote-
ge frente a futuras recadas en los siguientes 18 meses (nivel de evidencia cientfica
Ib).227
- Los pacientes que reciben TCC tienen menos sntomas residuales que los que slo
recibieron tratamiento estndar (nivel de evidencia cientfica Ib).8
- La IF parece evitar rehospitalizaciones138,142 y recadas142 y fomenta la tendencia a
cumplir mejor con la medicacin138 (nivel de evidencia cientfica Ib).
- Los familiares y cuidadores desempean un papel crucial en el acceso a la asisten- n.

cia por parte de los pacientes con un primer episodio de psicosis (nivel de evidenciaaci
i z
cientfica III).223 al
tu
- La psicoterapia psicodinmica, la cognitivo-conductual y la terapia de apoyo ac no
psicodinmica, combinadas con tratamiento farmacolgico, aportan mejoras
u
s en el
t e
n
funcionamiento global de los pacientes superiores al tratamiento farmacolgico
die
solo o combinado con otras intervenciones psicosociales. Los mejoresn resultados
pe de evidencia
se dan en la psicoterapia dinmica y en la cognitivo-conductual(nivel
t
cientfica Ia).149 es
y
En el mbito especfico de la rehabilitacin cognitiva, en elicque a la mayora de la evi-
l n
dencia cientfica establecida hasta ahora se refiere a pacientes C con esquizofrenia crnica,
a
c tc
se apunta en recientes investigaciones la importancia de idiscriminar las diferentes reas
deterioradas en pacientes de primer episodio, ya que rlas funciones motoras y ejecutivas
parecen menos deficitarias que la memoria y la atencin P en este perfil. Hay indicios de que
de
a
puede conseguirse una notable recuperacin y resolucin de problemas y funciones ejecu-
u
G
tivas en un perodo de un ao de tratamiento (nivel de evidencia cientfica IV).169
s ta
En el mbito de la insercin laboral deepersonas con primeros episodios hay evidencia
e
cientfica que muestra que el empleo condapoyo es el mtodo ms efectivo y que mantiene
n
los resultados de forma ms estable en c i el tiempo. Desde esta orientacin, cabe dar la mis-
a
ma importancia al mbito educativo lic y de formacin (nivel de evidencia cientfica IIb).184
ub
El profesional dedicado aapla rehabilitacin laboral debe ayudar al paciente a buscar
l
formacin o trabajo, as comod e a poder mantenerlos (nivel de evidencia cientfica IIb;184
s
de Ib) .
nivel de evidencia cientfica 22
os
Intervencin farmacolgica a en la recuperacin de un primer episodio
5
psictico d e
s
Si se m producen recadas, identificar las causas distinguiendo si son debidas a una
d o o a pesar de una buena adherencia. Si se debe a la falta de adherencia, reins-
A baja r i
c ur
taurar el tratamiento.1
ns
ra Si es evidente la resistencia al tratamiento y se han utilizado dos agentes antipsic-
tA
a n ticos, y al menos uno de ellos es de segunda generacin, cambiar a clozapina.1
H
Si aparecen problemas de tolerancia con medicacin de segunda generacin, es-
B pecialmente incremento de peso o sndrome metablico, ofrecer el cambio a otro
antipsictico de segunda o primera generacin.1
Si se est utilizando un antipsictico de primera generacin cambiar a uno de se-
C
gunda si la respuesta no es ptima o si han aparecido problemas de tolerancia.1

Si el paciente ha recado a pesar de una buena adherencia a un antipsictico de
primera generacin, cambiar a uno de segunda. Si la sintomatologa ha remitido,
C
presenta buena calidad de vida,y no ha presentado problemas de tolerancia a la
medicacin convencional continuar con sta.1
En ltima instancia puede considerarse el cambio a una medicacin de primera ge-
neracin depot. Sin embargo, los inyectables de segunda generacin de larga dura-
C
cin pueden ser considerados como alternativa a la clozapina cuando se d una baja
o incierta adherencia, especialmente si el paciente manifiesta dicha preferencia.1
n.
Si no se produce respuesta al tratamiento o hay baja adherencia con recadas fre-a ci
z
C cuentes, probar con antipsicticos de primera generacin depot a dosis bajas deali3
tu
a 6 meses.1 ac
su
Intervenciones psicosociales en la recuperacin de un primer episodion te
d ie
psictico en p
t
A
Se recomiendan los programas de atencin precoz a la psicosis frente es a los abordajes
tradicionales.137,138 y
a
n ic
Se recomiendan las intervenciones psicosociales en ell tratamiento de primeros
A C
episodios.8,138,142 a
it c
c
B
Se recomienda el empleo con apoyo como mtodo
P r ms efectivo para promover la
de
insercin laboral de personas con primeros episodios. 184
a
Se recomienda la rehabilitacin cognitiva u en pacientes con dficits especficos,
C G
aunque el objetivo debera ser tambintalos dficits funcionales relacionados.169
es
e
Se recomienda proporcionar una datencin biopsicosocial intensiva y de calidad,
de forma continuada y activa durante n los aos crticos posteriores al inicio de la
c i
psicosis, mejor desde programas a especializados de atencin temprana que incluyan
C adems de farmacoterapia, b lic psicoeducacin, manejo de estrs, prevencin de
recadas, solucin de problemas, pu reduccin de daos por consumo de sustancias,
la
e
consejo de apoyo y drehabilitacin social y laboral, as como intervencin con la
e s
familia y terapia cognitiva. 42
d
o s
a
5
7.2. Fasess dede la esquizofrenia

A continuacin, m se presentan las directrices generales que hay que seguir en el tratamiento
o
r rid
de la esquizofrenia segn las fases descritas en el captulo 4.2 de la GPC.4,47
u
nsc
7.2.1.
tra Fase aguda (o crisis)
n
a La fase aguda se caracteriza por un episodio psictico agudo y en sta se plantean los ob-
H
jetivos siguientes:
Evitar que el paciente sufra lesiones.
Controlar el comportamiento alterado.
Disminuir la gravedad de la psicosis y los sntomas asociados.
Identificar y resolver los factores que provocaron la aparicin del episodio agudo.

Recuperar con rapidez el nivel ptimo de funcionamiento.
Establecer una alianza con el paciente y su familia.
Formular planes de tratamiento a corto y a largo plazo.
Poner al paciente en contacto con un servicio de asistencia posthospitalaria ade-
cuado.
Se debe realizar a cada paciente un estudio diagnstico inicial exhaustivo, que debe
incluir una historia clnica psiquitrica y mdica general, una exploracin fsica y un exa- .
men del estado mental. Pueden llevarse a cabo entrevistas sistemticas con los miembros in
ac
de la familia y otras personas que conozcan bien al paciente, dado que muchos pacientes l iz
a
tu
son incapaces de explicar de manera fiable su historia clnica durante la primera entrevista.
c
Para tener ms informacin sobre el diagnstico y la evaluacin, ver el captulo 5.1 ade esta
su
GPC. te
i en
Deben considerarse los factores que provocan recadas de los sntomas
end como son el
no cumplimiento del tratamiento con antipsicticos, consumir sustancias p y experimentar
t
es
acontecimientos en la vida estresantes. No hay que olvidar que las recadas son frecuentes
y
en el curso natural de la enfermedad incluso cuando se sigue elatratamiento. Cuando se
ic
sospecha incumplimiento del tratamiento, se recomienda analizarln los motivos y tenerlos
C
en cuenta en el plan de tratamiento. ca ti
c
En esta fase, es importante prestar especial atencin
P r a la existencia de potencialidad
suicida. Las tentativas suicidas anteriores, el estado ede nimo depresivo, y las ideaciones
d
a
u
suicidas pueden ser factores pronstico de una tentativa de suicidio posterior (nivel de
evidencia cientfica Ib). Se recomienda realizar Gevaluaciones similares en cuanto a la posi-
s ta
e
bilidad de comportamientos peligrosos y agresivos hacia otras personas.4
de
n
Intervencin farmacolgica en la i fase aguda
c ac
i
El tratamiento farmacolgico u bl debera iniciarse de forma inmediata, a no ser que
p
interfiera con la evaluacin la diagnstica, ya que el empeoramiento psictico agudo
e
B se asocia con malestar
e sd emocional, alteraciones en la vida del paciente y un riesgo
considerable de aparicin d de comportamientos que pueden ser peligrosos para l
o s
y los dems. 4
a
5
Los pacientes d e y familiares deberan ser totalmente informados acerca de los bene-
s
ficios yriesgos de la terapia farmacolgica y consultados en la eleccin del agente
m
antipsictico; intrpretes o mediadores culturales deberan ser utilizados cuando
d o
r i
C fuera
ur
cpaciente,
necesario. Cuando no fuese posible discutir ampliamente la opcin con el
ns tal y como sucede en algunos episodios agudos, la medicacin de segunda
rt a generacin oral debera ser el tratamiento de eleccin debido al menor riesgo de
an sntomas extrapiramidales.1
H
A la hora de elegir una determinada medicacin antipsictica se recomienda tener
en cuenta la respuesta previa del paciente al tratamiento, el perfil de efectos adver-
C sos del mismo, las preferencias para una determinada medicacin en funcin de la
experiencia previa y la va de administracin prevista.228 Las dosis recomendadas
de antipsicticos han sido descritas en las tablas correspondientes de esta GPC.

El principio clave es evitar el uso en primera instancia de medicamentos propen-
sos a debilitar la adherencia futura debido a la aparicin de efectos adversos. El
C objetivo inmediato no es slo la reduccin de la agresin, agitacin y el riesgo sino
tambin hacer que el paciente se sienta subjetivamente mejor y ms calmado con
una buena tolerabilidad.1
El primer paso del manejo clnico del tratamiento de la esquizofrenia resistente es
establecer que los medicamentos antipsicticos se han tratado de manera adecuada
C
en trminos de dosis, duracin y adherencia. Otras causas de la falta de respuesta
n.
podran ser consideradas en las evaluaciones clnicas, tales como el uso indebido de ci
a
sustancias comrbidas, pobre adherencia al tratamiento, el uso simultneo de otros liz
a
medicamentos prescritos y la enfermedad fsica.3 tu
ac
Si los sntomas de la esquizofrenia no responden a los antipsicticos de sprimera u
e
C
generacin, el profesional de salud mental que los prescriba y los pacientes
e nt podran
considerar el uso de un antipsictico de segunda generacin previo adun i
e n 3diagnsti-
co de esquizofrenia resistente al tratamiento y un ensayo con clozapina. p
t
s
Es frecuente que se aadan otras medicaciones psicoactivas yaelos frmacos antipsi-
a
cticos cuando los pacientes siguen presentando sntomas psicticos
n ic activos: litio, carba-
macepina, cido valproico y benzodiacepinas; sin embargo, laC eficacia de estos tratamien- l
a
tos coadyuvantes no ha sido demostrada mediante ensayos ic clnicos aleatorizados.
47
t
c
Adems, las medicaciones coadyuvantes pueden utilizarse
Pr para potenciar la respuesta
en pacientes que presentan una respuesta insuficiente de (especialmente con sntomas afec-
tivos), para reducir la conducta violenta, o en trastornos a asociados a la esquizofrenia: an-
u
tidepresivos si hay sntomas depresivos persistentes, G benzodiacepinas si hay ansiedad o
s ta
agitacin (loracepam o clonacepam). e
Se usan tambin medicaciones para dele tratamiento de los sntomas extrapiramidales o
n
de otros efectos adversos, su utilizacin c i depende de la gravedad e intensidad de stos y de
a
ic
la consideracin de otras posiblesblestrategias como la reduccin de la dosis antipsictica o
el cambio de antipsictico. En relacin p u al uso profilctico de medicacin antiparkinsoniana,
hay que tener en cuenta los esiguientesla factores: la tendencia de la medicacin antipsictica
d
a causar efectos adversosesextrapiramidales, las preferencias del paciente, los antecedentes
d
os
de efectos adversos extrapiramidales, otros factores de riesgo (la distona), y los factores
de riesgo y posiblesaconsecuencias de los efectos adversos anticolinrgicos.
5
d e
s
Se recomienda que medicaciones como el litio, carbamacepina, cido valproico o
m
benzodiacepinas se reserven para los casos en que la clozapina no sea apropiada
o
C enridpacientes resistentes al tratamiento, bien por falta de eficacia, efectos adversos,
ur
cpreferencia del paciente o por probable falta de cumplimiento del programa de
s
n vigilancia.25
tr a
a n
H Utilizacin de la TEC en la fase aguda
La TEC es siempre un tratamiento de segunda eleccin en la esquizofrenia,47 indicado tras
el fracaso de los antipsicticos; las indicaciones ms frecuentes son: esquizofrenia catat-
nica, casos graves que cursan con intensa agitacin y/o desorientacin, contraindicacin
de antipsicticos (por la posibilidad de causar sndrome neurolptico maligno), depresin
secundaria resistente y trastornos esquizoafectivos resistentes.125

Los datos existentes sugieren que se debe mantener el tratamiento antipsictico du-
rante y despus de la TEC.
Intervenciones psicosociales en la fase aguda

Las intervenciones psicosociales en esta fase van destinadas a reducir las relaciones, en-
tornos o episodios de la vida que resultan sobreestimulantes o estresantes y a fomentar
la relajacin mediante comunicaciones y expectativas sencillas, claras y coherentes con
un entorno estructurado y predecible, una baja exigencia funcional y unas relaciones de
.
apoyo tolerantes y no exigentes con todos los profesionales que intervengan en esta fase in
c
de la enfermedad. za li
a
Es necesario alentar al paciente a colaborar con el psiquiatra en la eleccin y el ajuste
c tu
de la medicacin y los dems tratamientos. El psiquiatra debera iniciar una relacin a con
s u
e
los familiares, que suelen estar especialmente preocupados por el trastorno del tpaciente, su
e n formativas
di
discapacidad, el pronstico y la hospitalizacin. Se recomiendan las reuniones
que ensean a la familia cmo afrontar la esquizofrenia, y la remisin aenasociaciones de
p
pacientes y de familiares. t
es
y
Para los pacientes en fase aguda se constata cierta evidencia cientfica de que la TCC
a
produce efecto con mayor rapidez que el tratamiento estndar,npero ic no sucede as cuando
l
se compara con las intervenciones de apoyo.8 Sin embargo, Cexiste evidencia cientfica en
a
esta fase de que la TCC junto con la atencin estndar pueden
c tic acelerar la recuperacin y
el alta hospitalaria (nivel de evidencia cientfica Ib).1 r
P
de
Se recomienda la TCC en fase aguda junto cona los cuidados estndar para acelerar
A u
la recuperacin y el alta hospitalaria.1
G
a
est
Adems, cabe considerar en esta fasee los aspectos siguientes:47,70
d
El tratamiento en rgimen ambulatorio, in en caso de que la sintomatologa que pre-
a c
senta el paciente tenga una iintensidad abordable de forma ambulatoria, el paciente
b lc
pu
disponga de un entorno contenedor y tanto l como la familia lo prefieren.
El tratamiento en rgimen la de hospitalizacin si existen varios factores: intensidad
d e
de la psicopatologa, s riesgo valorable de auto o heteroagresividad, patologa mdi-
de
ca general que sdesaconseje el abordaje ambulatorio, factores psicosociales o fami-
o
liares. a
5
La posibilidad
d e de ingreso en unidad de hospitalizacin total o parcial (hospital de
da), en s
funcin de la evaluacin del estado del paciente, la necesidad de tratamien-
m
tosoconcretos, la funcin familiar, los apoyos sociales, las preferencias del paciente y
rr id familia, y los recursos teraputicos disponibles en su comunidad.
su
u
nsc
tr a
7.2.2. Fase de estabilizacin (o postcrisis)
an
H La fase de estabilizacin o postcrisis corresponde a los 6-12 meses posteriores a un episo-
dio agudo. Durante esta fase el paciente va recuperando su funcionalidad adaptndose a
un entorno progresivamente ms exigente.
Los objetivos del tratamiento en esta fase son:
Reducir al mnimo el estrs sufrido por el paciente.
Disminuir la probabilidad de recidiva y los sntomas.

Reducir continuadamente los sntomas y consolidar su remisin.
Favorecer el proceso de recuperacin.
Si el paciente ha requerido un ingreso hospitalario, una vez tenga el alta hay que evi-
tar vacos en la continuidad del tratamiento, concertando cita previa con el centro de salud
mental correspondiente y ayudando al paciente a establecer objetivos realistas para evitar
estrs o aumentar el riesgo de recidivas, sin una presin indebida para alcanzar un grado
excesivo de funcin laboral y/o social.
n.
Intervencin farmacolgica en la fase de estabilizacin ci
liza
a
Dado el riesgo de recidiva rpida en la fase de postcrisis, se recomienda evitar
c tu la
supresin o la reduccin prematura del tratamiento farmacolgico antipsictico a
C instaurado en la fase aguda. La continuacin del tratamiento durante uno su o dos
te
aos despus de una crisis debe discutirse, cuando sea adecuado, con ielen paciente y
d
su familia.3 en p
En pacientes con una remisin completa, la medicacin antipsictica t debera con-
tinuar administrndose durante al menos 12 meses si es posible es y, despus, hacer
y
un intento de retirada paulatina de la medicacin duranteicun a perodo de al menos
varias semanas. Un cuidadoso seguimiento debera continuarse ln con la revisin de
C C
un especialista durante un perodo de 12 meses ms all a de este y cualquier recada
t ic
debera ser rpidamente identificada y tratada. Losc pacientes no deben ser deriva-
r
dos nicamente a la atencin primaria sino que Pla atencin sanitaria compartida es
ptima en todas las etapas.1 de
a
u
G
a
st de estabilizacin
Intervenciones psicosociales en la fase
e
En esta fase, las intervenciones psicosociales de de apoyo deben ser menos estructuradas y
n
dirigidas que en la fase anterior. Adems,i se propone iniciar educacin sobre el curso y
c ac pacientes y continuarla para familiares.
consecuencias de la enfermedad parali b
Segn la literatura cientfica pu revisada, las recomendaciones sobre intervenciones psi-
l a
cosociales en esta fase pueden sintetizarse de la siguiente manera (ver el captulo de Inter-
s de
venciones psicosociales):e
d
s
Se recomiendan o a los programas de educacin sanitaria en esta fase ya que han
resultado eficaces5 para la enseanza del autocontrol de la medicacin (tratamiento
d e
A s
antipsictico de mantenimiento, efectos adversos, etc.), autocontrol de los sntomas
m
(identificacin de signos iniciales de recidivas, prevencin de stas, y rechazo de
d o
rr i
drogas y alcohol), y habilidades sociales bsicas.229-231
u
cSe recomienda aplicar la TCC para el tratamiento de sntomas positivos y negativos
Aans
tr resistente a los antipsicticos.232
an Se recomienda la TCC para el tratamiento de los sntomas positivos de la
H A
esquizofrenia,134 especialmente las alucinaciones.7
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para ayudar en el desarrollo
A
del insight.7
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para incrementar la adherencia
A
al tratamiento.7

Se recomienda la psicoeducacin para pacientes ya que reduce el riesgo de reca-
A das, probablemente a travs de la mejora de la adherencia, y aumento de la satis-
faccin del paciente con el tratamiento y mejora del conocimiento.1
Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes moderada o gravemente dis-
A capacitados y sobre todo en aquellos de larga evolucin. En pacientes con inicio
reciente habr que valorar cada situacin de forma individualizada.11,12
Deber ofrecerse IF a las familias que convivan o estn en contacto con pacientes
A que sufren esquizofrenia, sobre todo a aquellos que han recado o con riesgo de n.

recada y tambin en aquellos casos con sintomatologa persistente.3 ci
i za
Los programas de IF deberan incluir familiares de pacientes con diagnstico ho-
u al
t
A
ac ser
mogneo, donde el paciente participe y est informado. La duracin no debera
inferior a seis meses. 12
s u
t mejora e
A i en 11,12
Se recomiendan los programas de IF para la reduccin de la carga familiar,
nd
del funcionamiento social del paciente y disminucin del coste econmico.
e
Se recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejotde p la emocin ex-
A es
presada, para evitar recadas y mejorar el pronstico de la enfermedad (sus efectos
y
se mantienen al cabo de 24 meses). 11-16
c a
Los programas deberan incluir siempre informacin aCllas
ni
familias sobre la enfer-
A medad junto con diferentes estrategias como tcnicas a de afrontamiento del estrs
tic
o entrenamiento en resolucin de problemas.17,18 c
Pr
de
Se recomienda aplicar el entrenamiento en habilidades sociales (segn el modelo
de resolucin de problemas) a pacientes graves a o moderadamente discapacitados,
A u
G social y sus efectos se mantienen des-
ya que es eficaz en relacin a la adaptacin
ta
pus de dos aos.21 es
e
Se recomiendan las derivaciones adredes sociales de pacientes y cuidadores ya que
B n
para el soporte a la familia.1
i
los grupos de apoyo son efectivos
c a
lic alianza teraputica a partir de una actitud de apoyo
Se recomienda desarrollar bla
C emocional y cooperacin,puya que desempea un importante papel en el tratamiento
la
de las personas con esquizofrenia. 9
e d
s
La terapia de apoyo de no es recomendable como intervencin especfica en el cuida-
s
do habitual de opersonas con esquizofrenia si otras intervenciones de eficacia pro-
C a
bada estn indicadas y estn disponibles o si el paciente expresa sus preferencias
5
de de psicoterapia.
por este tipo 9
s
Es recomendable
m la psicoterapia de apoyo centrada en la realidad, con objetivos
C o
realistas, para los pacientes moderadamente discapacitados y estables o intermiten-
r rid
temente estables. 28
uc
a ns
tr La continuidad de los servicios asistenciales es importante para evitar recadas. En
anel caso de pacientes hospitalizados, se indica concertar una cita con un psiquiatra para la
H
intervencin ambulatoria. Si el paciente ha de vivir en una residencia extrahospitalaria, se
sugiere una visita antes del alta hospitalaria.4
La adaptacin a la comunidad puede facilitarse a travs del establecimiento de ob-

B jetivos realistas y sin excesiva presin para que el paciente obtenga un rendimiento
laboral y social elevado.4

A nivel extrahospitalario, se subraya la importancia de mantener cierto nivel de ac-
tividad para mejorar el funcionamiento social, y comunicar sensacin de esperanza y pro-
greso al paciente y la familia.4
7.2.3. Fase estable (o de mantenimiento)

Durante esta fase los pacientes pueden no presentar ningn sntoma o presentar sntomas
tales como tensin, irritabilidad, depresin, sntomas negativos y de deterioro cognitivo.
En algunos pacientes pueden persistir los sntomas positivos, pero en menor magnitud que .
en la fase aguda (el paciente puede presentar alucinaciones, ideas delirantes o alteracionesci
n
a
del comportamiento). liz a
Los objetivos teraputicos en esta fase consisten en: tu
ac
Mantener la remisin o control de sntomas. su
t e
Conservar o mejorar la funcionalidad y calidad de vida.
i en
d
en
Tratar eficazmente el aumento de sntomas y recadas.
Continuar el seguimiento de los efectos adversos y adversos del p
t tratamiento. s
En esta fase hay que tener en cuenta en el empleo de fmacos e
y antipsicticos los si-
a
guientes aspectos: 47
ic
l n
Establecer un plan de tratamiento a largo plazo para Creducir al mnimo los efectos
a
adversos y el riesgo de recidiva. t ic
c
En pacientes con antecedentes de mal cumplimiento Pr pueden ser de eleccin las
presentaciones depot de accin prolongada,deya que estos pacientes tienden a pre-
a
sentar as una mejor evolucin a largo plazo. u
G
La reduccin significativa de la dosis de ta antipsictico o su supresin pueden produ-
cir un empeoramiento casi inmediato. es
de
En otros pacientes, con sntomas n psicticos mnimos, la medicacin puede tener un
c i
efecto profilctico. a
l ic
La dosis de medicacin de b mantenimiento debe ser instaurada teniendo en cuen-
ta que dosis demasiado pualtas pueden producir efectos adversos extrapiramidales
la
(acinesia o acatisia)deque pueden reducir la adaptacin a la comunidad y reducir el
s
cumplimiento del detratamiento.
os
Durante el tratamiento crnico, una acinesia sutil puede manifestarse en forma de
a
5
disminucin del movimiento espontneo, reduccin de la conversacin, apata y di-
de iniciar cualquier actividad. Es difcil de distinguir del deterioro negativo
ficultads en

de lamesquizofrenia o de los sntomas de la depresin.
d o
urri
Dosis muy bajas de antipsicticos pueden asociarse a un mayor cumplimiento,
c mejor estado subjetivo, y mejor adaptacin a la comunidad, pero debe tenerse en
a ns cuenta el riesgo superior de recidiva y exacerbaciones ms frecuentes de los snto-
tr
a n mas esquizofrnicos.
H
Por otro lado, en este perodo, las intervenciones psicosociales son un complemen-
to eficaz del tratamiento farmacolgico. Pueden introducirse instrucciones psicosociales
especficas como la reeducacin respecto a las habilidades bsicas de la vida cotidiana, el
entrenamiento en habilidades sociales, la rehabilitacin cognitiva y el inicio de rehabilita-
cin laboral. Asimismo, es importante llevar a cabo educacin sanitaria para el paciente y
su familia respecto a los signos iniciales de recidiva.

Si el paciente est de acuerdo, es til mantener contacto con las personas ms prxi-
mas al paciente ya que tienen ms posibilidades de detectar la aparicin de sntomas, fac-
tores estresantes y acontecimientos que podran aumentar las recadas o interferir en la
recuperacin funcional.4
Intervencin farmacolgica en la fase estable

La medicacin coadyuvante es frecuentemente prescrita para las condiciones de
A comorbilidad en los pacientes de esquizofrenia en la fase estable. La depresin ma- n.

yor y el trastorno obsesivo-compulsivo podran responder a los antidepresivos.4 ci a
l iz
La retirada de la medicacin antipsictica debe llevarse a cabo de manera gradual a
c tu
C mientras se realiza una monitorizacin regular de signos y sntomas que evidencien a
las recadas potenciales.3 su
e
e nt
Idealmente y junto con el mdico de atencin primaria, debera realizarse di al me-
nos una vez al ao una revisin fsica completa, que incluya peso,ppresin en arterial,

perfil lipdico, ECG, y un control de glucosa en sangre en ayunas.
e st Deben llevarse a
cabo cribados rutinarios del cncer cervical y de mama en las ymujeres. En pacientes
C a
mayores de 40 aos, es importante preguntarse por sntomas
nic nuevos, y pruebas de
cribado para las formas comunes de cncer. Si no es seguro l que la atencin prima-
C
a
ria garantice la monitorizacin de este tipo, entoncesicdebera ser llevado a cabo por
t
el psiquiatra.1 rc
P
de
Intervenciones psicosociales en la fase estable a
u
G
Tal como ya se ha expuesto a lo largo de la ta GPC, las intervenciones psicosociales que
resultan efectivas en la fase de estabilizacin es tambin lo son para la fase estable o de man-
tenimiento (ver captulo de Intervenciones de psicosociales) y adems se tienen en cuenta las
n
i
siguientes:
c ac
i
u bl
Se recomienda psicoterapia p de apoyo para la resolucin de problemas ya que redu-
ce de forma significativa la las recadas y potencia la funcin social y laboral al aa-
e
A
dirla a la medicacin e sd en pacientes tratados ambulatoriamente (nivel de evidencia
d
cientfica Ia).233-235 o s
a
Se recomienda 5 la rehabilitacin cognitiva en el entorno social del paciente ya que
A ha mostrado de ser eficaz (a diferencia de la rehabilitacin cognitiva tradicional) para
s
la prevencin
m de recadas y la adaptacin social.20
o
Se
r ridrecomienda ofrecer apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente dis-
u
A sccapacitados ya que ha mostrado ser eficaz en la obtencin de un empleo normali-
a n
tr zado.
24,25
a n
H En pacientes con esquizofrenia de inicio precoz, se recomiendan tcnicas de ha-
A bilidades sociales, ya que se obtienen mejores resultados que con las tcnicas de
apoyo.21
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva, en sus diversas moda-
A lidades, como tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una amplia gama
de condiciones clnicas del paciente con esquizofrenia.19

Se recomienda alentar a las personas con esquizofrenia a encontrar un puesto
de trabajo. Los especialistas en salud mental deberan facilitarlo activamente
A
y los programas especficos que incorporen esta intervencin necesitaran ser
ampliamente establecidos.1
Los mejores resultados en insercin laboral de personas con esquizofrenia se
A obtienen con los programas de trabajo con apoyo, en comparacin con el resto de
intervenciones de rehabilitacin laboral.22,23,181
Las estrategias para combatir el estigma social y la discriminacin de los enfermos n.
i
B mentales son ms efectivas cuando la educacin incluye el contacto con personas ac
i z
con esquizofrenia que explican su historia.2 al u
a ct
El entrenamiento en las habilidades de la vida diaria en un formato basado u en la
B evidencia debera estar disponible para pacientes que tienen dificultades s
e con las
tareas de funcionamiento cotidiano.2 e nt
i
nd
Siempre que sea posible debera favorecerse la eleccin de aquellos pe recursos o
lugares donde la persona desee vivir, atendiendo al derecho t a contar con la
es
C y
oportunidad de hacerlo en un entorno lo ms normalizado posible, articulando los
c a
programas de entrenamiento necesarios y ofreciendo el i apoyo preciso para que
pueda acceder y mantenerse en dicho entorno.27 ln
C
a
c tic
Pr
7.3. Situaciones especiales de
a
u
En este captulo se desarrollan algunas de las situaciones especiales que pueden estar re-
lacionadas con el trastorno de la esquizofrenia, G como son el uso de sustancias, el suicidio,
s ta
e o los pacientes sin hogar. Para garantizar una
la conducta violenta, los sntomas depresivos
de tratar los sntomas especficos de la esquizo-
intervencin adecuada es necesario non slo

ci
frenia sino evaluar con atencin las condiciones
a
descritas.4,47
lic
7.3.1. Trastornos relacionados
p ub
con el uso de sustancias
a l
Los trastornos relacionados e con el uso de sustancias constituyen un factor de morbilidad
e sd
importante cuando se producen
d de manera combinada con la esquizofrenia. Las estima-
ciones de la incidenciao s del uso de sustancias o la dependencia son del orden de hasta un
40% en los individuosa con esquizofrenia y la incidencia a lo largo de la vida es an mayor
5
e
(de un 60% en dalgunos estudios).
s
m
Los trastornos relacionados con sustancias se asocian a perodos de hospitalizacin
d o
rr i
ms frecuentes y prolongados, y a otros resultados negativos, como las personas sin hogar,
c u
la violencia, la encarcelacin, el suicidio y la infeccin por el VIH.
ns
tra Se recomienda que los objetivos del tratamiento en pacientes con esta patologa
an
H asociada sean los mismos que para el tratamiento de la esquizofrenia sin patologa
C asociada, pero aadiendo a stos los objetivos relativos al problema del uso de sus-
tancias, como por ejemplo, reduccin del dao, abstinencia, prevencin de recadas
y rehabilitacin.47
La presencia de un trastorno por uso de sustancias pasa desapercibida con frecuencia

o es infravalorada en los individuos con esquizofrenia, en especial si el paciente es exami-

nado durante un episodio psictico agudo. La informacin espontnea es con frecuencia
poco fiable, por lo que debe buscarse una confirmacin a partir de otras fuentes, como
familiares y otros terapeutas que hayan intervenido.
Los anlisis de laboratorio y los estudios de deteccin de sustancias pueden resultar
tiles para detectar o sugerir un consumo de alcohol u otras sustancias. Muchos pacientes
con esquizofrenia no presentan un sndrome de dependencia fisiolgica asociado a la de-
pendencia del alcohol u otra sustancia. En consecuencia, se recomienda a los psiquiatras
que tengan presentes otros indicios de un posible abuso de sustancias en esta poblacin,
.
como pueden ser la marginalidad, la violencia, la falta de cumplimiento del tratamiento, las in
exacerbaciones sintomticas frecuentes y los conflictos familiares y econmicos. ac
iz
Los efectos del uso de sustancias en los sntomas esquizofrnicos son diversos, ytu ello
al
ac
dificulta la distincin de los sntomas relacionados con el uso de sustancias de losudebidos
s
a la psicosis o a ambas cosas. te n
La cuestin clave para la aplicacin del tratamiento en esta poblacindies e desarrollar
n
un enfoque que integre el tratamiento del trastorno por uso de sustancias pe y el de la esqui-
zofrenia. En la actualidad, existen muchos programas que proporcionan
t esta integracin
es
mediante equipos interdisciplinares con experiencia en el tratamiento y de la esquizofrenia
y del trastorno por uso de sustancias. Las medicaciones antipsicticas i ca pueden utilizarse a
l n
las dosis habituales, pero debe informarse a los pacientes que C el empleo conjunto de me-
a
dicacin antipsictica y alcohol u otras sustancias puede aumentarit c la sedacin y la falta de
coordinacin. Al prescribir medicamentos, el psiquiatra r cdebe tener en cuenta la posibili-
P
dad de disminucin del umbral convulsivo al utilizar de frmacos antipsicticos, as como la
a antiparkinsonianos. Aunque, de ma-
posibilidad de abuso de benzodiacepinas y frmacos u
nera poco frecuente, los frmacos antipsicticos G pueden desencadenar crisis convulsivas
s ta
e
durante la abstinencia del alcohol o de las benzodiacepinas.
d e
El disulfiram puede plantear cierto n riesgo para los pacientes con esquizofrenia que
i
abusan del alcohol, puesto que puede ac desencadenar un episodio psictico. Dado que tiene
unos efectos fsicos nocivos cuando l ic se toma con alcohol, slo debe utilizarse en pacientes
b
pu
con un juicio razonablemente bueno, que cumplan el tratamiento y que tengan un adecua-
a
do contacto con la realidad.e l
sd
La naltrexona es un defrmaco que parece reducir el deseo de alcohol y se utiliza para
s
tratar la dependenciaode opiceos, pero no se ha estudiado a fondo en pacientes con esquizo-
a nuevos estudios sobre el empleo de naltrexona en esta poblacin.
frenia. Sern necesarios
5
ed
El planteamiento
s teraputico debe ser integrado y debe tener en cuenta los dficits
cognitivos del paciente y la tolerancia limitada al estrs. En general, los grupos deben ser
m
de apoyo o
d y psicoeducativos. La duracin y la frecuencia de las sesiones de grupo han de
regularse urri en funcin del perodo de atencin y la tolerancia de los pacientes. Los terapeu-
c
ns
tasadeben mantener activamente la estructura del grupo y deben limitar el grado de estrs
tr
a n
evitando la confrontacin directa de los pacientes que es tradicional en los programas
H orientados al uso de sustancias.
Los pacientes deben comprender que tienen dos trastornos crnicos complejos que,
conjuntamente, dan lugar a un pronstico peor que el que tendra cada uno por separado.
Algunos estudios indican que los programas de apoyo y aceptacin para estos pacien-
tes proporcionan resultados mejores que los programas de confrontacin dirigidos a los
pacientes slo con patologa adictiva (nivel de evidencia cientfica Ib).47

El hecho de no haber alcanzado la abstinencia completa no debe ser un motivo de ex-
clusin de las intervenciones recomendadas para los pacientes con esquizofrenia, ni tam-
poco de las recomendadas para pacientes con trastorno por uso de sustancias.
7.3.2. Esquizofrenia y suicidio

El suicidio es la primera causa de muerte prematura entre los pacientes con esquizofrenia.
En comparacin con la poblacin general, la probabilidad de que las personas con esqui-
zofrenia mueran por suicidio es nueve veces ms elevada. Hasta el 30% de los pacientes
.
con esquizofrenia lleva alguna tentativa de suicidio y entre el 4 y el 10% muere tras la in
tentativa. El porcentaje estimado de conducta suicida entre las personas con esquizofrenia ac
liz
oscila entre el 20 y el 40%. ua
a ct
Los conocimientos de los factores de riesgo de suicidio asociados a la esquizofrenia
u
s
son limitados. Algunos de ellos son comunes a los de la poblacin general: sexo e mascu-
e ntde empleo,
i
lino, raza blanca, soltera, aislamiento social, depresin o desesperanza, falta
nd familiares de
dependencia de sustancias, prdidas recientes, y antecedentes personales ey/o
p
intentos de suicidio. t
es
Otros factores de riesgo especficos son, por un lado, la juventud, y con una media de
c a
edad de 33 aos, mientras que en la poblacin general el mayorniriesgo se sita despus de
l
C
los 65 aos; y por otro, encontrarse en los seis primeros aos siguientes a la hospitalizacin
c a
i
inicial, tener un coeficiente intelectual elevado, un curso tcrnico y con un deterioro pro-
gresivo con exacerbaciones, o una percepcin de la prdida r c de capacidades funcionales.
P
Otros factores de riesgo adicionales son la presencia de de ideas suicidas, las alucinaciones
a
auditivas y el alta reciente del hospital. u
G
t a
Se recomienda aumentar la frecuencia
es de las visitas ambulatorias en pacientes
C con alta reciente del hospital, ya quede constituye un perodo de vulnerabilidad del
paciente. 47 n
i c
l i ca
ub
Es posible que el mayor riesgo de suicidio en la esquizofrenia se produzca en la fase
de remisin. La sintomatologa pdepresiva asociada se caracteriza principalmente por des-
la
esperanza, empobrecimiento de y deterioro cognitivo, ms que por sntomas diagnosticables
como depresin mayor.des
Muchos pacientes os presentan uno o varios de estos factores de riesgo, pero no se sui-
a
5
cidan ni intentan suicidarse, mientras que otros pueden hacerlo de manera inesperada sin
d e
que existan indicios previos de riesgo importante. No es posible predecir si un paciente
concreto semquitars la vida.
o
r rid
Generalmente, los suicidios tempranos coinciden con una clara conciencia de enfer-
medad u
c incapacitante y tras la remisin de la sintomatologa aguda. Los suicidios de apa-
a
ricin ns tarda coinciden con un deterioro especialmente social; generalmente son suicidios
tr
a n
premeditados aunque pueden estar precipitados por algn acontecimiento estresante.
H
Una parte importante de los suicidios de pacientes con esquizofrenia se producen
durante un perodo de remisin despus de cinco a diez aos de enfermedad, como reflejo
al parecer de una percepcin de desespero respecto a su propia patologa que puede apa-
recer sin ningn signo de alarma. Los familiares deben conocer esta posibilidad. Incluso
con la mejor de las asistencias posibles, una parte de los pacientes con esquizofrenia es
probable que fallezcan por suicidio.

No obstante, es esencial evaluar el riesgo de suicidio inicialmente y de manera regular
como parte de la evaluacin psiquitrica del paciente. Las ideas suicidas o las amenazas de
suicidio deben evaluarse en el contexto de la historia clnica del paciente proporcionada
por l mismo y por los familiares y el terapeuta actual, si ello es posible.
Algunos datos indican que tanto los antipsicticos de primera generacin como los
de segunda pueden disminuir el riesgo de suicidio. No obstante, la clozapina es el que se
ha estudiado con mayor profundidad, y se ha demostrado que reduce los porcentajes de
suicidio y el comportamiento suicida persistente (nivel de evidencia cientfica Ib).4 .
n
a ci
Durante una hospitalizacin, es imprescindible adoptar precauciones para evitar el iz
C a l
suicidio y controlar estrictamente a los pacientes suicidas. 4
tu
ac
Los pacientes en los que se considera que existe un riesgo elevado de suicidio su de-
e
nt
ben ser hospitalizados, y deben aplicarse las precauciones necesarias para evitarlo.
e
Es importante optimizar el tratamiento farmacolgico de la psicosis ydila depresin,
n
C y abordar la tendencia suicida del paciente de manera directa, con pe un enfoque de

e st
empata y apoyo. Debe haber una estrecha vigilancia de los pacientes vulnerables
durante los perodos de crisis personal, modificaciones del entorno
y o perodos de
dificultad o depresin durante el curso de la enfermedad.47ica
ln
C
Un metanlisis de cuatro ensayos clnicos aleatorizados, a ya comentado en el apar-
t ic
c
tado de Modalidades de atencin y seguimiento intensivo
P r en la comunidad de esta GPC,
evalu la efectividad de los equipos comunitarios de salud mental frente a la asistencia
de
convencional en el tratamiento de cualquier tipo
u a de enfermedad mental grave. Uno de
G
los resultados analizados fue el suicidio. Los resultados indicaron que el tratamiento con
equipos comunitarios es superior en cuanto s taa una mayor aceptacin del tratamiento, en
e
la reduccin de ingresos hospitalarios y dene la evitacin de muertes por suicidio (nivel de
n
evidencia cientfica Ia).29 i
ac
ic
Se recomienda el tratamiento bl
en equipos de salud mental comunitaria para los
A pu
la
trastornos mentales graves para la reduccin de las muertes por suicidio.29
e
d debe aconsejarse al paciente y a sus familiares que se man-
En el momento delesalta,
C tengan alerta para d
s detectar los signos de aviso e inicien medidas de prevencin si
o suicidas.4
se repiten lasaideas
5
Cuando un de paciente ha sido dado de alta recientemente, se recomienda que siga
las visitas s
ambulatorias con mayor frecuencia. Es posible que deba aumentarse el
m
C nmero
r i do de visitas cuando sufra crisis personales, cambios significativos en el en-
ur
torno,
cenfermedad.
aumentos del malestar o depresin que se agudiza durante el curso de su
ns 4
tra
an
H 7.3.3. Conducta violenta
La conducta violenta puede aparecer en los pacientes con esquizofrenia y su incidencia
vara en funcin del carcter ms o menos agudo o grave de la psicosis. Los factores de
riesgo generales son: antecedentes de detenciones previas, uso de sustancias, presencia de
alucinaciones, delirios o conductas extraas, deterioro neurolgico, sexo masculino, clase
socioeconmica baja, escasos estudios y soltera.

La identificacin de los factores de riesgo para la violencia y las ideas violentas forma
parte de la evaluacin psiquitrica estndar. En una valoracin de un paciente que puede
ser violento es esencial el empleo de precauciones de seguridad (personal adicional). Si
un paciente plantea una amenaza grave para otras personas, el psiquiatra debe utilizar su
propio criterio, en consonancia con las exigencias legales, para proteger a esas personas
de un dao previsible. En los pacientes en los que existe un riesgo inminente de conducta
violenta debe realizarse una evaluacin para una posible hospitalizacin y, si est indicado,
tomar precauciones al ingreso.
.
El tratamiento de la agresin puede realizarse a menudo con tratamiento conductual in
y mantenimiento en mbito restringido. La medicacin antipsictica es el eje del trata- ac
liz
miento, pero tambin se ha descrito la utilidad de anticonvulsivantes, litio y propanolol a
c tu a
dosis altas, as como un posible efecto favorable de clozapina. a
su
El tratamiento de urgencia de la violencia en la esquizofrenia puede incluir e la se-
ent
dacin (con benzodiacepinas como el diacepam a dosis de 10-20 mg intramuscular,
d i 236
o
n
combinada con haloperidol 5 mg intramuscular), y un entorno con restricciones.
pe La utili-

zacin de un entorno con restricciones debe ser una medida de urgencia
est aplicable cuando
han fracasado otras menos restrictivas, y el paciente deber ser visitadoy con la frecuencia
necesaria para mantener la vigilancia adecuada a los cambios del c a estado fsico o mental.
i
La finalizacin de las restricciones puede ser gradual a medida lnque disminuye el riesgo de
C
a
auto o heteroagresividad. ic
ct
Segn normas ticasj, las medidas de restriccionesrslo pueden ser aplicadas si deri-
P
de criterios:
van de un plan teraputico y se cumplen los siguientes
a
- Una indicacin clnica individualizada y limitada u en el tiempo.
G
- Una necesidad expresa de orden mdica ta previa. En una situacin de urgencia y en
el caso de que enfermera emprenda esalguna accin, se debe comunicar lo ms rpi-
do posible al mdico de referencia depara que d su aprobacin.
n
i
- Un carcter de excepcionalidad
c ac y con finalidad exclusivamente teraputica, que se
i
sustenta en el principio del
u bl beneficio de la persona.
- La medida anterior debe p
la ser razonablemente efectiva y debe aportar muy clara-
mente ms beneficios e que riesgos.
e sd
- No hay unas formas d alternativas menos restrictivas para ofrecer a la persona el
o s
tratamiento que requiere.
a
- En ningn5caso se podrn emplear como castigo o forma de control.
- En ningn de caso no deben responder a razones extraclnicas, como por ejemplo para
s
paliar m una falta de personal.
o
rid acciones se deben realizar por personal sanitario con nivel de conocimiento y
- Las
r
u
nsc formacin suficientes.
tra - Al paciente se le tiene que facilitar una cuidada informacin previa, procurando en
a n la medida de lo posible que d el consentimiento. Se informar tambin a la familia
H y, a la vez, se intentar obtener su colaboracin en el proceso de tratamiento.
- Las acciones se realizarn siempre tratando al paciente con la mxima dignidad y
respeto, y vigilando la garanta de sus derechos constitucionales.
j White Paper on the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorder, especially
those placed as involuntary patients in a psychiatric establishment. CM (2000)23 Addendum, 10.2.2000. Committee
of Ministers. Council of Europe.

- La restriccin debe basarse siempre en una disminucin de la competencia mental
del paciente debida a su estado psicopatolgico. No es aceptable la idea de que se
hace por su beneficio si su conducta es responsable y el paciente es competente.
- Las medidas restrictivas indicadas tienen que constar siempre en las rdenes mdi-
cas de la historia clnica.
7.3.4. Sntomas depresivos

Los sntomas depresivos se producen con frecuencia en el marco de la psicopatologa de .
n
la esquizofrenia y son comunes en todas sus fases. Cuando se dan en la fase aguda de laci
enfermedad se ha de realizar un diagnstico diferencial del trastorno esquizoafectivo.liEl z a
u a
diagnstico diferencial tendr en cuenta la influencia de los efectos adversos de los
a ct me-
dicamentos antipsicticos, las actitudes personales o el uso de sustancias. La adicin de
su
un antidepresivo durante la fase aguda debe efectuarse con precaucin ya quetese pueden
n
ie
exacerbar los sntomas psicticos. Se debe realizar el tratamiento de formadsecuencial.
n
Los sntomas depresivos que persisten despus de la remisin de los pe sntomas psic-
t
ticos o que aparecen despus de la remisin de stos se denominanessntomas depresivos
y responden al trata-
residuales o secundarios (postpsicticos) y se ha demostradoa que
ic
miento antidepresivo. n l
C
Al igual que ocurre con los sntomas negativos de un aestado de dficit, la depresin
c
secundaria debe diferenciarse de otros posibles trastornosticcausales:47
r
- Trastornos mdicos generales. P
de
- Trastornos inducidos por sustancias. a
u
G
- Efectos adversos extrapiramidales dea los antipsicticos: acatisia y acinesia. Esta
t
depresin puede desaparecer disminuyendo es la dosis del antipsictico o aadien-
do un frmaco anticolinrgico. d e
n
- La desmoralizacin por el efecto c i de la enfermedad y reacciones situacionales de
a
b lic
crisis personales o modificaciones del entorno que requieren de mayor vigilancia
p
del enfermo y un enfoque u de empata y apoyo.
la
Algunos datos sugieren de que los sntomas depresivos se reducen mediante el trata-
salgunos
miento con antipsicticos, d e ensayos comparativos han observado que los antipsic-
o
ticos de segunda generacin s podran tener una eficacia mayor para tratar la depresin que
a
los de primera generacin (nivel de evidencia cientfica Ib). Sin embargo, cierta evidencia
5
cientfica tambin e
d sugiere que este aparente efecto antidepresivo podra estar relacionado
s
con la baja probabilidad de efectos adversos neurolgicos de los antipsicticos de segunda
m
generacindo (nivel de evidencia cientfica IV).
4
urri
c
s Se recomienda tratar los sntomas depresivos preferiblemente con antipsicticos
Aan
tr de segunda generacin.4
an
H Un episodio de depresin mayor en la fase estable de la esquizofrenia es una
B
indicacin de tratamiento con un frmaco antidepresivo.2
Es posible aadir antidepresivos como complemento de los antipsicticos cuando
los sntomas depresivos cumplen los criterios sindrmicos del trastorno por
B
depresin mayor o son graves, causando un malestar significativo o interfiriendo
con la funcionalidad del paciente.4

7.3.5. Pacientes sin hogar
La prevalencia de esquizofrenia entre los pacientes sin hogar vara, segn los estudios y los
contextos, de un 2 a un 43%; en Espaa vara de un 18 a un 26%.237
Entre los pacientes con esquizofrenia, los factores de riesgo de quedarse sin hogar
despus del alta hospitalaria pueden ser, segn un estudio longitudinal: comorbilidad con
trastorno por uso de sustancias, persistencia de sntomas psiquitricos -por ejemplo, BPRS
> 40- y funcin global disminuida -por ejemplo, GAS < 43- (nivel de evidencia cientfica
III).238 .
i n
No sera razonable pensar que los problemas de los pacientes con esquizofrenia sin ac
liz
hogar pueden ser solucionados exclusivamente desde los servicios de salud mental.uaSin
t
embargo, los profesionales de salud mental pueden detectar los pacientes con altoacriesgo
de quedarse sin hogar y actuar de manera preventiva interviniendo sobre los factores su de
t e
riesgo conocidos. n
ie
nd
Se recomienda hacer un seguimiento de los pacientes despus delpealta hospita-
t
laria y prestar especial atencin a la comorbilidad por uso deessustancias, a los
B y riesgo de que se
sntomas psiquitricos y a la funcin global para prevenir el
ca
queden sin hogar.47 ni l
C
a
En cuanto a la asistencia clnica de los pacientes sin hogar,
c tic aunque no existe suficien-
te evidencia cientfica que evale la eficacia de las intervenciones, y a la espera de que se
Pr
lleven a cabo los estudios pertinentes, se recoge endesta e GPC lo esgrimido anteriormente
a
por otros estudios.
u
47
G
Para los pacientes sin hogar y con esquizofrenia ta se recomiendan tratamiento y apo-
C es
yo en la transicin a la vivienda. de 47
n
c i
a
b lic
pu
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

8. Red asistencial para la atencin
a los pacientes con esquizofrenia,
dispositivos, programas y servicios
Como se ha sealado en la introduccin, el objetivo de esta GPC es ofrecer unas recomen- n.
daciones sobre las actuaciones diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin para aquellasaci
personas que padecen esquizofrenia o trastorno psictico incipiente y que resulten aplica-
a liz
u
bles desde los dispositivos de salud mental del Sistema Nacional de Salud. ct a
Por esta razn se deben examinar las condiciones de aplicabilidad en funcin su del sis-
t e
i en
tema sanitario general y, ms en particular, de las caractersticas y desarrollo alcanzado por
las redes de salud mental de utilizacin pblica. nd
pe
Nuestro entorno sanitario ofrece condiciones favorables para la atencint a personas
con trastorno esquizofrnico. En primer lugar, por tratarse de un sistema es que garantiza la
y
universalidad de acceso a las prestaciones sanitarias. En segundo, a
ic por ofrecer un sistema
ln ofrecer redes asistencia-
sectorizado y escalonado de atencin sanitaria. Y, en tercero, por
C
les especializadas en la atencin a la salud mental. a
ic
ct
del sistema sanitario y de la re-
Pr
Sin embargo, el diferente nivel de evolucin general
forma psiquitrica en particular, los distintos grados de de integracin de la asistencia psi-
a de los recursos sociales, condicionan
quitrica en el sistema general y el desigual desarrollo
u
en gran medida la accesibilidad, la utilizacinayGla coordinacin de estos recursos.
st
La red sanitaria general ofrece desde esu primer escaln con la atencin primaria de
salud el punto inicial para la deteccin precoz de y la derivacin a los servicios especializados,
n
i
pero tambin el mbito idneo para
c ac una continuidad de atencin del estado general del
paciente y de acompaamiento a blas li familias. Sera recomendable consensuar entre ambos
p u
niveles sanitarios, primario y especializado, unos criterios de derivacin, interconsulta y
la adems, desarrollar de forma progresiva una mayor inte-
coordinacin. Ello permitira,e
gracin de la atencin a elasd salud mental y una corresponsabilizacin en la atencin a los
d
pacientes. os
a mental de utilizacin pblica que se han desplegado acostumbran
Las redes de 5salud
a inspirarse en las e
d ideas y principios de la psiquiatra comunitaria, y presentan un conjunto
s
de dispositivosm para el abordaje de los diferentes momentos y circunstancias por las que
atraviesan o las personas con trastorno esquizofrnico o psicosis incipiente.
id
rr
cu general, dichos dispositivos se diferencian por su carcter ambulatorio u hospita-
sEn
n
tra
lario por ofrecer una asistencia total o parcial, por dirigirse a poblaciones infantiles-juve-
n
a niles y adultas, y por la extensin diaria y horaria de sus prestaciones. Pero tambin por la
H accesibilidad, intensidad y continuidad de la atencin que ofrecen.
Estas redes acostumbran a incluir dispositivos de tratamiento ambulatorio u hospi-
talarios, en la forma de centros de salud mental, hospitalizacin completa para pacientes
agudos y subagudos, hospitalizacin en rgimen de comunidad teraputica, hospitalizacin
de media y larga estancia o de rehabilitacin hospitalaria, unidades de hospitalizacin par-
cial como hospitales de da, servicios de urgencias y servicios de rehabilitacin psicosocial,

residencias psiquitricas y pisos asistidos. Estos dispositivos, a su vez, presentan diferencias
cuando acogen a poblaciones de edad infantil y juvenil, adulta o geritrica.
Para formular unas condiciones idneas para las prestaciones de salud mental se debe
tener en cuenta la interrelacin entre los diferentes momentos de la evolucin y las carac-
tersticas de la presentacin actual del trastorno, los objetivos teraputicos de cada fase, los
distintos dispositivos existentes y los servicios que stos pueden facilitar.
Los principales mbitos de intervencin especializada que atienden a pacientes con
trastorno psictico incipiente o con esquizofrenia renen los dispositivos siguientes: .
n
Centros de Salud Mental (CSM): son el mbito habitual de tratamiento de los pa-aci
cientes con trastornos psicticos incipientes o con esquizofrenia en la comunidad, a liz
tu
en sus diferentes fases y momentos del trastorno. Para ello, es necesario que
ac los
CSM dispongan de los recursos necesarios para desarrollar los programas su y las
e
intervenciones necesarias adaptadas a cada situacin. Asimismo, es necesario
ent que
i
identifiquen el plan teraputico individual de cada paciente y articulen
nd y coordinen
sus intervenciones con los restantes profesionales y servicios quepeparticipan en los
t
cuidados del mismo, tanto de forma simultnea como sucesiva.
es
Hospitalizacin total (Unidad de agudos, subagudos, comunidad y teraputica): sue-
i ca
le estar indicada para aquellos pacientes en que se valora l n un riesgo grave de dao
contra s mismos o contra otras personas, o que presentan C una desorganizacin
a
tan intensa o sufren tal influencia de delirios o alucinaciones t ic que no son capaces
r c
de cuidar de s mismos y necesitan una supervisin P constante. Debe intentarse la
hospitalizacin voluntaria de estos pacientes. de Si se niegan a ello, pueden ser hos-
a
pitalizados de manera no voluntaria si suu estado cumple los criterios establecidos
G
para un ingreso involuntario segn lastanormas legales vigentes.
es
Otras indicaciones para la hospitalizacin d e son los problemas mdicos o psiquitri-
cos generales y aquellas comorbilidades n que permiten considerar que el tratamien-
to ambulatorio no sera seguro a ci o resultara ineficaz.
b lic
En funcin de la fase evolutiva,
pu de la evaluacin clnica, del riesgo detectable y del
plan teraputico, se deber la optar por la frmula de hospitalizacin que resulte ms
d e
adecuada.
es
Hospitalizacins dparcial (Hospital de da): puede utilizarse como alternativa inme-
o
a
diata a la hospitalizacin total para aquellos pacientes con trastorno psictico inci-
piente o fases 5 agudas que no presentan un riesgo para s mismos o para otros y que
de
pueden s
responder favorablemente a una atencin ambulatoria intensiva. Tambin
puede m ser una indicacin en la fase de recuperacin del primer episodio o en la de
o
r rid
estabilizacin despus de un episodio agudo, como medida en la prevencin de
c urecadas o para el inicio de procesos de tratamiento en pacientes con necesidades
s
tran elevadas de cuidados ambulatorios.
an Servicios de rehabilitacin comunitaria: los servicios de rehabilitacin comunita-
H
ria, servicios psicosociales y centros de da constituyen una indicacin para todos
aquellos pacientes que requieren intervenciones rehabilitadoras y facilitadoras de
la integracin psicosocial en la comunidad, adaptadas a cada una de las fases del
trastorno. Estas intervenciones debern integrarse dentro de un mismo plan tera-
putico individualizado y realizarse coordinadamente con las de otros profesiona-
les y servicios.

Modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad: estas interven-
ciones de GC y TAC, de mayor intensidad asistencial, estn indicadas para aque-
llos pacientes que se encuentran desvinculados de los servicios asistenciales o que
presentan notables dificultades para su vinculacin y el mantenimiento de una
continuidad de cuidados. Estas modalidades de intervencin han tenido un menor
desarrollo en nuestro sistema a pesar de la evidencia cientfica que recomienda su
utilizacin, seguramente por la dificultad que supone crear nuevas gamas de dis-
positivos adaptados a nuestro entorno asistencial. Sin embargo, aspectos bsicos
.
de la filosofa de la GC y del TAC se han incorporado a los programas de atencin in
comunitaria dirigidos a la psicosis incipiente y a la esquizofrenia en los centros de ac
liz
salud mental, bien sea con el diseo de programas de continuidad de cuidadostuacon
un marcado acento asertivo o con la incorporacin de profesionales que realizan ac
s u
tareas de GC. te
e n
n di
En las tablas siguientes se resumen los objetivos, dispositivos e intervenciones de sa-
e
lud mental indicados para cada una de las fases del trastorno psictico pincipiente y de la

esquizofrenia. st e
y
c a
ni
Tabla 10. Prestaciones de salud mental segn fases precoces de las psicosis: objetivos
teraputicos, dispositivos e intervenciones l
C
c a
t i
Fase Objetivos Dispositivos
r c Intervenciones
P
EMAR Evitar, demorar o Centros de salud mental:
d e Diagnstico, evaluacin y plan
minimizar el riesgo de programa de atencin
a teraputico
transicin a psicosis u
especfica al trastorno
G
psictico incipiente
Tratamiento farmacolgico sintomtico
Tratar sntomas y
s ta (no antipsictico)
disfunciones presentes e
de
Intervenciones psicosociales individual,
n familiar y apoyo a la recuperacin

i
Primer episodio Reducir la
c acCentros de salud mental: Diagnstico, evaluacin y plan
l i
psictico sintomatologa psictica b programa de atencin teraputico
y asociada pu especfica al trastorno
Impedir el daoe
la psictico incipiente
Tratamiento farmacolgico
d Intervenciones psicosociales individual,

Conseguir elas
Hospital de da
d funcional Hospitalizacin de agudos familiar y apoyo a la recuperacin
o s
recuperacin
Educacin sanitaria y psicoeducacin
a la idea de
Introducir Servicios de urgencias
5
trastorno
de Servicio de rehabilitacin
s Transmitir esperanza
m
o Proporcionar relacin
rr id teraputica
c u
ns episodiodel Apoyar
Recuperacin
a
la adherencia al Centros de salud mental: Evaluacin continuada y adaptacin del
rt
primer tratamiento programa de atencin plan teraputico
a n Conseguir la
especfica al trastorno
H recuperacin funcional y
psictico incipiente
la insercin Hospital de da
familiar y apoyo a la recuperacin
Tratar problemas Servicio de rehabilitacin
asociados
Rehabilitacin e insercin: habilidades
sociales, rehabilitacin cognitiva y
laboral, apoyo a la insercin comunitaria

Tabla 11. Prestaciones de salud mental segn fases de la esquizofrenia: objetivos teraputicos,
dispositivos e intervenciones
Fase Objetivos Dispositivos Intervenciones

Aguda Disminuir/suprimir Centros de salud mental Diagnstico, evaluacin y plan
sntomas agudos teraputico
Hospitalizacin de agudos
Prevenir daos Tratamiento farmacolgico
Hospitalizacin de da
Conseguir la Intervenciones psicosociales individual,
Servicios de urgencias
recuperacin funcional familiar y apoyo a la recuperacin .
n
aci
iz
Estabilizacin Lograr una disminucin Centros de salud mental Diagnstico, evaluacin y plan al
continuada de sntomas teraputico tu
Hospitalizacin de da ac
Mejorar la adaptacin
Comunidad teraputica
su
comunitaria e
t individual,
en
Intervenciones psicosociales
Hospitalizacin de
Dar apoyo para la i
familiar y apoyo a la recuperacin
subagudos nd
pey psicoeducacin
disminucin del estrs
Educacin sanitaria
sufrido Hospitalizacin de
t
es
media y larga estancia/
Consolidar la remisin y
disminuir la posibilidad
unidades hospitalarias de y
de recidivas
rehabilitacin
i ca
Servicios de rehabilitacin ln
C
a
Estable Mantener la reduccin Centros de salud mental
cticEvaluacin continuada y adaptacin del
Servicio de rehabilitacinr
sintomtica plan teraputico
P
de
Disminuir el riesgo de Tratamiento farmacolgico
Clubs sociales
a
recadas y deteccin
precoz u
Servicios de insercin
G familiar y apoyo a la estabilidad
laboral a
Apoyar la adaptacin
funcional y comunitaria e st
Pisos asistidos
de Habilidades sociales
Mejorar la calidad de n
Residencias psiquitricas
vida
c i Rehabilitacin cognitiva
a
blic Rehabilitacin laboral
pu Apoyo a la insercin comunitaria
la
sde Apoyo domiciliario
de Apoyo a la vivienda
s
ao
La existencia5 de dos grandes fases en el trastorno psictico incipiente y la esquizo-
de
frenia, y la diversidad de dispositivos, programas y servicios que intervienen en el diag-
s
nstico/evaluacin,
m tratamiento y rehabilitacin/insercin de estos trastornos plantean el
o
rid
problema de la continuidad asistencial y de la articulacin y coordinacin de los diferentes
r
cu asistenciales.
recursos
ns
rt a Una lnea de respuesta a este problema es el diseo de programas longitudinales de
ancoordinacin de dispositivos y servicios, as como la implementacin de programas trans-
H versales que organizan las prestaciones. Tanto en un caso como en otro se trata de garanti-
zar unos mnimos exigibles en cuanto a la calidad asistencial en el tratamiento de personas
con trastorno psictico incipiente y esquizofrenia, y asegurar la continuidad de cuidados y
la articulacin de las intervenciones.
Los programas longitudinales deben garantizar fundamentalmente la continuidad
asistencial entre dispositivos, y muy particularmente entre el mbito ambulatorio y el hos-

pitalario, con el fin de evitar la interrupcin de los tratamientos en curso y la desvincula-
cin de pacientes de la red asistencial. Deben asegurar tambin la transmisin de la infor-
macin diagnstica, clnica y teraputica relevante.
Por otra parte, los programas transversales deben estar orientados a integrar de forma
adecuada los distintos servicios coincidentes en un momento dado y la adherencia de la
persona y su familia a la asistencia ofrecida.
Algunos de los programas que intentan alcanzar dichos objetivos contemplan distin-
tas fases evolutivas como, por ejemplo, las fases precoces de las psicosis o las distintas fases .
n
ms avanzadas del trastorno esquizofrnico. Tambin se han contemplado programas queci
a
parten de las especiales dificultades para la vinculacin con los dispositivos o de la mayor
a liz
gravedad clnica en condiciones ambulatorias, como ocurre con los programas de ctrata- tu
a
miento asertivo comunitario o de gestin de casos. su
e
Finalmente, cabe destacar la importancia de que el conjunto de las actuaciones
ent y pro-
i
gramas contemplen todas aquellas normas deontolgicas y legales que afectan nd a la prcti-
ca asistencial y que deben presidir la relacin entre los equipos asistenciales pe y las personas
t
con trastorno psictico incipiente o esquizofrenia y sus familias. Esto es es especialmente
importante cuando se trata de incorporarlos como participantes activos y en la toma de de-
c a
i
cisiones y la realizacin de todo el proceso asistencial. ln
C
a
tic
c
Pr
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

9. Difusin e implementacin
9.1. Difusin
Como ya se hizo en la anterior edicin, se llevar a cabo una divulgacin por correo dirigi-
da a los profesionales interesados, actos pblicos de presentacin de la GPC y comunica-
ciones a congresos. Ser necesario ponerse en contacto con los servicios de salud mental de n.
i
las diferentes comunidades autonmicas y con las sociedades cientficas correspondientes.ac
a liz
En la estrategia de difusin se preveen las siguientes actuaciones: tu
ac
- Redaccin de notas de prensa enviadas a medios de comunicacin tanto generalis- s u
tas como del mbito sanitario. t e
n
d ie
- Envo individual a los profesionales potenciales usuarios de la GPC. n Se enva ade-
ms un formato reducido de la gua y anexos con los algoritmos pey esquemas ms
t
importantes. es
y
- Presentacin ante sociedades cientficas y colectivos profesionales i ca considerados
l n
como pblico objetivo. C
- Envo de comunicaciones personalizadas a lderestide ca opinin y expertos, de acuer-
c
do con criterios como volumen de publicaciones Pr en revistas cientficas, presidencia
de sociedades cientficas, miembros del comit de de expertos de revistas biomdicas,
miembros de los comits cientficos de congresos, a etc.
u
G
- Distribucin de la gua dirigida a personas a
e st afectadas de esquizofrenia a grupos y
asociaciones de pacientes y familiares.
de
- Utilizacin de la GPC en actividades n docentes relacionadas con la metodologa y
a ci
el desarrollo de GPC.
b lic
- Difusin de la GPC enpuformato electrnico en las pginas web de la Agncia
dAvaluaci de Tecnologia la i Recerca Mdiques, del Departamento de Salud y en
d e
las plataformas GuaSalud, s AUNETS y otros portales sanitarios.
de
- Presentacin de
os la GPC en actividades cientficas (jornadas, congresos, reuniones).
- Publicacin a
5 de la GPC en revistas mdicas.
d e
s
9.2. Determinacin
d o
m de los indicadores
rr i
scu de implementacin
n
tra objetivos que se pretenden alcanzar con la implementacin de la GPC son los siguien-
Los
an
H tes:
- Ofrecer un abordaje integral para la atencin al paciente con psicosis incipiente o
con esquizofrenia que incluya tratamiento farmacolgico; psicoterapia individual,
grupal y familiar; y rehabilitacin.
- Ofrecer una combinacin adecuada idiosincrsica de los tratamientos de los pa-
cientes con psicosis incipiente o con esquizofrenia.

El indicador diseado para medir su alcance es el porcentaje de los pacientes con
esquizofrenia o con psicosis incipiente atendidos a los que se haya ofrecido tratamiento
farmacolgico; intervencin psicosocial y rehabilitacin, de acuerdo con las recomenda-
ciones sugeridas en esta GPC.
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

10. Recomendacin
de investigacin futura
Las conclusiones sobre la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis
incipiente son limitadas debido a los diferentes tipos de resultados evaluados y al
reducido nmero de sujetos en la mayora de estudios, por lo que se constata la nece- n.
i
sidad de ms investigacin en este sentido. ac
Las conclusiones sobre la eficacia de la terapia psicodinmica son controvertidas. a Es liz
c tu
necesario realizar ms estudios con mayor rigor metodolgico. a
s u
Es preciso incrementar la investigacin con mayor calidad metodolgica,tefundamen-
n
ie cientfica
talmente en reas como la de la rehabilitacin cognitiva, ya que la evidencia
d
es insuficiente. en p
el efecto de las
Se manifiesta la necesidad de mayor investigacin evaluativa sobre
est
y
tcnicas expresivas, en cualquiera de sus modalidades (arteterapia o musicoterapia),
c a
y sobre la duracion adecuada de stas. ni l
En cuanto al apoyo en la insercin laboral, se recomienda C mayor investigacin cen-
ca insercin laboral (predictores
trada en analizar las variables predictoras de xito dectila

Pr
modificables versus no modificables), as como realizar estudios con poblacin psic-
tica de mayor edad y caractersticas determinadas d e (p. ej. gnero femenino). Tambin
a
es necesario realizar investigaciones en losupropios contextos sociolaborales, ya que
G
se trata de un factor que puede incidir tade forma determinante en la eficacia de las
e s
intervenciones, tanto clnicas como econmicas.
de
Se constata la necesidad de promover n investigacin sobre los beneficios del trata-
c i
miento con equipos de atencin a precoz, en los que estn ms definidas las modalida-
ic
bl
des de intervencin utilizadas.
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexos
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 1. Tablas con los niveles
de evidencia cientfica y grados de
las recomendaciones
Las definiciones de los niveles de evidencia cientfica (tabla 1) utilizadas en esta GPC son n.
las de la US Agency for Health Care Policy and Research (ahora, US Agency for Health-ac
i
li z
care Research and Quality),239 y la clasificacin de las recomendaciones es la que la Scot-
t ua
c
tish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) propuso a partir de los anteriores aniveles
(tabla 2).240
s u
nte
ie
nd
Tabla 1. Niveles de evidencia cientfica
pe
t
Nivel Tipo de evidencia cientfica es
y
a
Ia ic
La evidencia cientfica procede de metanlisis de ensayos clnicos aleatorizados
ln
Ib C
La evidencia cientfica procede al menos de un ensayo clnico aleatorizado
IIa i ca
La evidencia cientfica procede al menos de un estudio prospectivoctcontrolado bien diseado sin aleatorizar
P r
IIb La evidencia cientfica procede al menos de un estudio casi experimental bien diseado
de
III a bien diseados, como estudios comparativos,
La evidencia cientfica procede de estudios observacionales
u
G
estudios de correlacin o estudios de casos y controles
ta
IV La evidencia cientfica procede de documentos eusopiniones de comits de expertos y/o experiencias clnicas
de autoridades de prestigio de
n
ci a
b lic
Tabla 2. Grados de las recomendaciones
pu
la
Grado e
Recomendacin
e sd
A dRequiere al menos un ensayo clnico aleatorizado como parte de un conjunto de
(Niveles de EC Ia, Ib) o s evidencia cientfica globalmente de buena calidad y consistencia con relacin a la
a recomendacin especfica
5
B de Requiere disponer de estudios clnicos metodolgicamente correctos que no sean
s
(Niveles de EC IIa, IIb, III) ensayos clnicos aleatorizados sobre el tema de la recomendacin. Incluye estudios que
m
o no cumplan los criterios ni de A ni de C
r rid
u
C
nsc Requiere disponer de documentos u opiniones de comits de expertos y/o experiencias
tr a
(Nivel de EC IV) clnicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios clnicos
a n directamente aplicables y de alta calidad

H EC: Evidencia cientfica

Anexo 2. Figuras y tablas
Figura 1. Algoritmo de intervencin farmacolgica
ELEGIR TRATAMIENTO
n.
ci
Antipsictico de Antipsictico de
primera generacin segunda generacin* a
iz
al
tu
ac
4 6 semanas
Respuesta su
S No
te
en
adecuada? (persistencia de sntomas
i
A criterio del psiquiatra, el ciclo puede repetirse tantas veces

como sea necesario hasta encontrar el frmaco adecuado
nd
positivos)
Efectos pe
t
es
secundarios En casode efectos secundarios
intolerables? extrapiramidales, discinesia tarda
No S o aumento de la prolactina y
a
n ic
l
Continuar el
C
Siano se ha elegido un
tratamiento ic
tantipsictico de primera
cgeneracin anteriormente
Pr
de
a
Antipsictico de primera
u
Antipsictico de segunda Antipsictico de
Clozapina
generacin diferente G
generacin* diferente primera generacin
al anterior ta
al anterior
es
de 4 6 semanas
n
a ci
l ic
p ub S Respuesta
adecuada?
No
la
e
Efectos sd
secundariosde
No so
intolerables? S
a
5
Continuar el d
e Si no se ha escogido
tratamientos
anteriormente
A criterio del psiquiatra, el ciclo puede repetirse
m
tantas veces como sea necesario hasta
do Antipsictico de primera Antipsictico de segunda Clozapina

rri
encontrar el frmaco adecuado
generacin diferente generacin* diferente

c u al anterior al anterior
ns
tra 4 6 semanas
an
H
S Respuesta
No
adecuada?
Efectos Considerar TEC**

secundarios Considerar recomendaciones
intolerables? para pacientes resistentes al
S No
tratamiento
* No se incluye la clozapina
Continuar el
** Terapia electroconvulsiva tratamiento

Tabla 3. Antipsicticos depot*
Frmaco Dosis mnima eficaz I.M. Duracin (das) Dosis habitual

Acetato de zuclopentixol 50 mg 3 das 1-3 ml (1 ml = 50 mg)
Decanoato de flufenacina 12,5 mg 10 das 0,5-2 ml (1 ml = 25 mg)
Decanoato de haloperidol 50-60 mg 15 das 1-6 ml (1 ml = 50 mg)
Decanoato de 100 mg 15 das 1-2 ml (1 ml = 200 mg)

zuclopentixol
.
n
Palmitato de pipotiacina 50 mg 15 das 2-6 ml (1 ml = 25 mg)
a ci
iz
Risperidona de liberacin 25-50 mg 14 das 50 mg al
tu
ac
prolongada
*Adaptada de Chinchilla78 y GPT73. su

te
ien
nd
pe

t generacin
es
Tabla 4. Posologa recomendada para adultos de los antipsicticos de primera
(convencionales) y
i ca
Aumento ln
Intervalo
Antipsictico C Dosificacin
Posologa de inicio gradual
c aposolgico
(Agente) i
t habitual mxima
c
de dosis
r
Clorpromazina, 25 mg 3 veces al da Ajustar hasta unaP Dosis habitual de 1 g/da
Hidrocloruro de (o 75 mg por la noche) dosis habitualdde
e mantenimiento de
a
En inyeccin intramuscular
75-300G
u de
mantenimiento
mg/da
75-300 mg/da
segn la respuesta
ta la respuesta
profunda 25-50 mg cada
segn
6-8 h (para el alivio de s
(noe obstante, en la
los sntomas agudos; e
dpsicosis se precisa
no obstante, vanse
Precauciones y Efectos in
hasta 1 g/da)
adversos) a c
b lic
pu
Clotiapina Inicialmente, 120-160 mg/ 360 mg/da
la
da en varias tomas
Empezar con d e 1,5-3 mg

Haloperidol
s Ajustar la dosis de En inyeccin
de al da
2-3 veces mantenimiento a la intramuscular
s
o mg/8-12 h] o
[0,5-2
mnima eficaz (tan o intravenosa:
a
3-5 mg 2-3 veces al da
baja como 5-10 18 mg/da
5 si el paciente tiene un mg/da) segn la
de trastorno grave o rebelde respuesta.
s En inyeccin
En la esquizofrenia
m intramuscular
d o refractaria se pueden
o intravenosa:
r r i precisar hasta
continuar cada 4-8 h
s cu 30 mg/da
segn la respuesta
a n En inyeccin intramuscular
tr o intravenosa: empezar
a n con 2-10 mg. Los
H pacientes con trastornos
graves precisan a veces
una dosis inicial de hasta
18 mg

Levomepromazina Empezar con Aumentar segn la
25-50 mg/da, en varias necesidad
tomas
En pacientes que
En pacientes que deben deben guardar
guardar cama: empezar cama: aumentar, si
con 100-200 mg/da, procede, hasta 1
generalmente en tres g/da
tomas
Perfenazina Empezar con 4 mg tres Ajustar segn la 24 mg/da
n.
veces al da respuesta

Periciazina Empezar con 75 mg/da, Aumentar cada 300 mg/da
a ci
repartidos en varias tomas semana en etapas iz
al
tu
de 25 mg, segn la
respuesta
ac
Pimozida Empezar con 2 mg/da Aumentar en Intervalo su
te
en
intervalos no posolgico
menores de 1 habitual: 2-20 mg/ i
semana en etapas da nd
de 2-4 mg, segn pe
respuesta t
es
Sulpirida 200-400 mg dos veces y 800 mg/da,
ca
ni
al da si predominan
l los sntomas
En inyeccin C negativos y
intramuscular: a
tic 2,4 g/da, si
c
600-800 mg/da (durante
predominan los
Pr
15-20 das)
positivos
de
a
Tioproperazina Por regla general, 30-40 u
mg/da, en 3-4 tomas G
s ta
Trifluoperazina Empezar con 5 mg dos e
Aumentar en 5
veces al da o 10 mg/da demg al cabo de 1
de una forma de liberacin n semana y, despus,
i en intervalos de
modificada
c ac
b li tres das, segn la
pu respuesta
Zuclopentixol, a
En inyeccin lintramuscular Repetir si es Si se precisa Dosis
Acetato de profunda end e el msculo necesario a los tratamiento de acumulativa
glteo oesen la cara externa 2-3 das (se puede mantenimiento de 400 mg por
d 50-150 mg
o s
del muslo: necesitar otra dosis cambiar a un ciclo y nmero
a
1-2 das despus de antipsictico por mximo de
la primera inyeccin) va oral 2-3 das inyecciones de 4.
5
de
despus de la Duracin mxima
s
ltima inyeccin o del tratamiento
a un antipsictico de 2 semanas
m
do
de accin ms
rri
prolongada en
c u inyeccin (depot),
ns que se administra
tra al mismo tiempo
an
que la ltima
H inyeccin del
acetato de
zuclopentixol
Zuclopentixol, Comenzar con Aumentar hasta Dosis habitual de Aumentar hasta

dihidrocloruro de 20-30 mg/da, en varias 150 mg/da si mantenimiento de 150 mg/da si
tomas procede 20-50 mg/da procede

H
an
Tabla 5. Tabla comparativa de intervalos de posologa habitual para adultos de los antipsicticos de primera generacin (convencionales)
154
tra
ns
c
WFSBP76
urri
Antipsictico mltiples Chinchilla78
d
o
(Agente) GPT73 APA4 Canadian2 1er episodio episodios PORT40 RTM-III77
m
Clorpromazina, Dosis habitual de 300-1000 mg/ 300-500 mg/da 300-1000 mg/da 300-600 mg/da 25-2000 mg/da 300-1500 mg
s
Hidrocloruro de mantenimiento de 75-300 da
de
mg/da segn la respuesta
5
Clotiapina Inicialmente, 120-160 mg/ __ 40-160 mg/da 100-200 mg
a
da en varias tomas Dosis
os
mx. 360 mg/da
de
Haloperidol Ajustar la dosis de 5-20 mg/da 1-4 mg/da 3-15 mg/da 6-12 mg/da 1-50 mg/da 5-30 mg
sd
e
mantenimiento a la mnima
la
eficaz (tan baja como 5-10
pu
mg/da) segn la respuesta
b
Levomepromazina Empezar con 25-50 mg/da, __ 25-1500 mg/da 100-300 mg
lic
a
en varias tomas
ci
n
Aumentar segn la
de
necesidad
es
Perfenazina Empezar con 4 mg 3 veces 16-64 mg/da 6-36 mg/da 12-42 mg/da 30-60 mg/da 4-64 mg/da 30-150 mg
ta
al da. Ajustar segn la
G
respuesta, 24 mg/da como
u
a
mx.
de
Periciazina Empezar con 75 mg/da, __ __ __
P
repartidos en varias tomas.
r
Aumentar cada semana en
c tic
etapas de 25 mg, segn
a
la respuesta. Dosis diaria
C
mxima habitual:
ln
i
300 mg/da
ca
y
Pimozida Intervalo posolgico __ 1-4 mg/da 2-12 mg/da 2-20 mg/da 4-12 mg
habitual: 2-20 mg/da
es
t
Sulpirida 200-400 mg 2 veces al da __ 400-2000 mg/da 400-600 mg

pe
En inyeccin intramuscular:
nd
i
600-800 mg/da (durante

en
15-20 das).
te
800 mg/da como mximo,

su
si predominan los sntomas

ac
negativos y 2,4 g/da, si

tu
al
predominan los positivos

iz
a

ci
n
.
H
an
WFSBP76
tra
Chinchilla78
ns
Antipsictico mltiples
c
73 4 2 40 77
u
(Agente) GPT APA Canadian 1er episodio episodios PORT RTM-III
rri
Tioproperazina Por regla general, 30-40 30-120 mg/da __
do
mg/da, en 3-4 tomas
m
s
Trifluoperazina Empezar con 5 mg 2 15-50 mg/da 15-30 mg/da 2-40 mg/da 15-25 mg
veces al da o 10 mg/da
de
5
de una forma de liberacin
modificada. Aumentar en
a
o
5 mg al cabo de 1 sem. y,
s
despus, en intervalos de
de
s
tres das, segn la respuesta
de
Zuclopentixol, Si se precisa tratamiento __
la
de mantenimiento, cambiar
p
Acetato de
a un antipsictico por va
ub
l
oral 2-3 das despus de
ic
a
la ltima inyeccin o a un
ci
antipsictico de accin ms
n
prolongada en inyeccin
de
(depot), que se administra al
es
t
mismo tiempo que la ltima
a
inyeccin del acetato de
G
zuclopentixol
u
a
Zuclopentixol, Dosis habitual de __ 2-10 mg/da 25-50 mg/da
de
dihidrocloruro de mantenimiento de
Pr
20-50 mg/da
Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

tic
a
C
ln
ic
a
y
es
t
p end
ien
te
su
ac
tu
al
i
za
155
ci
n.
Tabla 6. Posologa recomendada para adultos de los antipsicticos de segunda generacin
(atpicos)*
Antipsictico Posologa de inicio Aumento gradual Intervalo posolgico Dosificacin

(Agente) de dosis habitual mxima
Amisulprida 400-800 mg/da, en 1,2 g/da

dos tomas
Aripiprazol 10-15 mg/da 30 mg/da
Clozapina Primer da: 12,5 mg, Etapas de 25-50 200-450 mg/da 900 mg/da
n.
ci
1 o 2 veces/da mg/da durante 14-
21 das hasta 300 a
Segundo da: 25-50
iz
mg
mg/da repartidos
al
u
ct
en varias tomas
Olanzapina Va oral: 10 mg/da Va oral: ajustado Va oral:5-20 mg/da

a
Va oral: > 10u mg/da
s
Inyeccin
hasta intervalo e
slo se administrar
t
habitual tras unan revisin
intramuscular: 5-10
(20 d ie como
mg/da
mg seguidos de 5-10 n
pe
Inyeccin mx.)
mg a las dos horas, si
procede intramuscular: 10 mg t
es
Paliperidona Inicio: 3 mg/da, 1 vez Aumentar segn 3-12 mg/da y 12 mg/da
ca
ni
al da. respuesta clnica o
tolerabilidad l
C
a
tic en 2 tomas
Quetiapina Primer da: 25 mg Segundo da: 50 300-450 mg/da 750 mg/da
2 veces/da mg 2 veces/da c
repartidos

Tercer da: 100 mg Pr
2 veces/da de
a
Cuarto da: 150 umg
2 veces/da G
ta
Risperidona Primer da: 2 mg en es 4-6 mg/da > 10 mg/da slo
1-2 veces/da de estn justificadas si
Segundo da: 4 mg en in el beneficio excede
ac
el riesgo (16 mg/da
1-2 veces/da
lic como mximo)
Sertindol 4 mg/da pub 4 mg, en intervalos 12-20 mg, en una 24 mg/da

la de 4-5 das sola toma diaria
Ziprasidona Inyeccin s
de Va oral: 40 mg 2 Va oral: 80 mg
de 19-20
intramuscular: veces /da 2 veces/da
o s
mg seguidos de 10
a h
Inyeccin
mg/2
5 intramuscular:
de
40 mg/da (mximo
s
3 das consecutivos)
*Adaptada de lamGPT73
do
urri
c
ns
tra
an
H

H
an
Tabla 7. Tabla comparativa de intervalos de posologa habitual para adultos de antipsicticos de segunda generacin (atpicos)
tra
n
sc
WFSBP76
ur
ri
Antipsictico mltiples
do
1er episodio
(Agente) GPT73 APA4 Canadian2 episodios PORT40 RTM-III77 Chinchilla78
m
s
Amisulprida 400-800 mg/da, __ 100-300 mg/da 400-800 mg/da 200-800 mg/da
de
en dos tomas
5
a
Aripiprazol 10-15 mg/da 10-30 mg/da 15-(30) mg/da 15-30 mg/da 10-30 mg/da 10-30 mg/da
os
de
Clozapina 200-450 mg/da 150-600 mg/da 300-600 mg/da 100-250 mg/da 200-450 mg/da 150-600 mg/da 100-900 mg/da 200-600 mg/da
sd
e
la
Olanzapina Va oral: 5-20 10-30 mg/da 10-20 mg/da 5-15 mg/da 5-20 mg/da 10-20 mg/da 5-30 mg/da 10-30 mg/da
mg/da
pu
b
Inyeccin
lic
a
intramuscular:
ci
10 mg
n
de
Quetiapina 300-450 mg/da 300-800 mg/da 600 mg/da 300-600 mg/da 400-750 mg/da 300-750 mg/da 600-1500 mg/
es
repartidos en 2 da
at
tomas
G
u
a
Risperidona 4-6 mg/da 2-8 mg/da Va oral: 2-6 mg/ 1-4 mg/da 3-6-(10) mg/da 2-8 mg/da 1-18 mg/da 6-12 mg/da
da
de
P r
c

IM*: 25-37,5
cada 2 semanas tic
a
C
Sertindol 12-20 mg, en __ 8-24 mg/da

ln
i
una sola toma

ca
y
diaria
es
t
Ziprasidona Va oral: 120-200 mg/da 40-80 mg/da 80-160 mg/da 120-160 mg/da 120-240 mg/da
40 mg 2 veces
pe
/da
nd
i
en
* IM= Intramuscular
te
su
ac
tu
al
iz
a
157
ci

n.
Tabla 8. Control del paciente en tratamiento con clozapina*
Recuento Granulocitos
leucocitario neutrfilos Medidas que hay que tomar
< 3.500/mm3 Control de recuento y frmula leucocitaria
< 3.500/mm3 < 2.000 1.500/mm3 Control 2 veces/semana de granulocitos y leucocitos
< 3.000/mm 3
< 1.500/mm 3
Retirar tratamiento de inmediato
n.
Monitorizar al paciente con recuentos hematolgicos diarios

< 2.000/mm 3
< 1.000/mm 3
Ingreso hospitalario ci
liza
a y
* Estos resultados de las analticas de recuento leucocitario deben ser enviados a la Divisin de Farmacoepidemiologa
tu
Farmacovigilancia de la Agencia Espaola del Medicamento. ac
su
te
ien
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H

Figura 2. Esquema de intervenciones segn las fases de la psicosis incipiente
Aproximacin cuidadosa a la sintomatologa y sufrimiento presente

Principios de
Acercamiento al paciente y a la familia
tratamiento
Actitud emptica y esperanzadora
Estado mental de alto riesgo
Disminucin y/o retraso de la transicin a la psicosis
Programas especficos
Mejora de la sintomatologa prepsictica y prevencin del declive o
de atencin temprana
.
n
estancamiento social
aci
iz
al
tu
Perodo de 24 a 48 horas de observacin sin recurrir a los antipsi-
ac
cticos, con opcin de utilizacin de benzodiacepinas
su
Iniciar antipsicticos de segunda generacin a dosis bajas
Si se produce Mantenerlo si remite la n te Disminuir gra-

e
di
respuesta al durante 12 sintomatologa dualmente
en
tratamiento meses
Si no se Evaluar las causas,

p
st
Intervencin optimizar las dosis y ofrecer
produce
farmacolgica ayuda
e
respuesta al Cambiar a otro y antipsictico de segunda
tratamiento generacina
c
i antipsictico de primera
Cambiar
ln a unsi se
C
generacin est utilizando uno de segunda
c a
i
Primer episodio psictico Si no se produce ct
P r respuesta
o hay baja adherencia
al tratamiento,
o riesgo persistente Uso de clozapina
de suicidio e
d
u a
G
TCC para la prevencin de la progresin de la psicosis en la
t aintervencin precoz, reduciendo prescripcin de frmacos y
Intervencin e s sintomatologa. En psicosis (no afectivas), tratamientos en equipos
de
de atencin temprana o de programas multielementos
psicosocial Gestin intensiva de casos, apoyo familiar y comunitario
in Atencin desde los mbitos menos restrictivos y coercitivos
ac posibles
ic
bl
pu
la Si se producen recadas por una falta Reinstaurar el
e
sd
de adherencia tratamiento
de
os
Si se estn utilizando Ofrecer el cambio
antipsicticos
a
a otro antipsictico
Si la respuesta de segunda de segunda o
5 no es ptima y/o generacin primera generacin
de
Intervencin aparecen problemas
s
farmacolgica de tolerancia con
Ofrecer el cambio
antipsicticos Si se estn utilizando
m antipsicticos de
a un antipsictico
o de segunda
rid
primera generacin
generacin
r
u tras
nsc episodio
Recuperacin Si es evidente la resistencia y se han
Cambiar a
tra
el primer utilizado dos agentes antipsicticos, al
clozapina
menos uno de ellos de segunda generacin
an
H Programa de atencin temprana a la psicosis
Empleo con apoyo para promover la insercin laboral
Intervencin
Rehabilitacin cognitiva en pacientes con dficits especficos
psicosocial
Atencin biopsicosocial intensiva y de calidad, continuada y activa,
durante los aos crticos posteriores al inicio de la psicosis

Figura 3. Esquema de intervenciones segn las fases de la esquizofrenia
Iniciar el tratamiento farmacolgico de forma inmediata

Informar a los pacientes y familiares acerca de los beneficios y riesgos de la terapia
farmacolgica y consultarlos en la eleccin del agente antipsictico
Evitar el uso en primera instancia de medicamentos propensos a debilitar la adhe-
rencia por la aparicin de efectos adversos
Intervencin Tener en cuenta la respuesta previa del paciente al tratamiento, el perfil de efectos
farmacolgica adversos y las preferencias para una determinada medicacin
Si los sntomas de la esquizofrenia no responden Considerar el uso de un

Fase aguda
a los antipsicticos de primera generacin antipsictico de segunda
(o crisis)
n.
generacin

Intervencin Terapia cognitivo-conductual junto con cuidados estndares para acelerar la
aci
recuperacin y el alta hospitalaria
iz
al
psicosocial
tu
ac
Evitar la supresin o la reduccin prematura del tratamiento farmacolgico antipsi-
su
Intervencin ctico
farmacolgica En pacientes con remisin completa, continuar administrndolo durante al menos
12 meses y, despus, retirarlo paulatinamente durante varias semanas
te
ien

nd
Enseanza del autocontrol de la medicacin
Programas de

pe
Autocontrol de los sntomas y habilidades sociales
t
Informacin a las familias
educacin sanitaria
es
Tcnicas para afrontar el estrs y entrenamiento en
resolucin de problemas
y
Fase de
ica
Tratamiento de los sntomas positivos, especialmen-
ln
estabilizacin te las alucinaciones, y negativos resistentes a los
Terapia cognitivo-
(o poscrisis)
C
antipsicticos
conductual
a
Desarrollo del insight
t ic
Incremento de la adherencia al tratamiento
c
Pr Reduccin del riesgo de recadas
de
Aumento de la satisfaccin del paciente con el
Psicoeducacin tratamiento
a
u Mejora del conocimiento
G
Intervencin
t a Reduccin de la En pacientes moderada o
es
psicosocial carga familiar gravemente discapacitados
de
Mejora del y, sobretodo, en aquellos de
funcionamiento larga evolucin
n
ci
social En familias que conviven
Disminucin del o estn en contacto
a
lic Intervencin familiar
coste econmico con personas con
ub
Prevencin de esquizofrenia, con recadas
p recadas y mejora o sintomatologa persistente
la
del pronstico En familias de pacientes con
(Intervencin diagnstico homogneo,
sde familiar donde el paciente participe
de
psicoeducativa) y est informado. Duracin
no inferior a 6 meses
os
a Redes sociales para pacientes y cuidadores (grupos de apoyo)
5
de
s
Prescribir la medicacin coadyuvante para las condiciones de comorbilidad. La
depresin mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo podran responder a los
m Intervencin antidepresivos
do
rri
farmacolgica Retirar gradualmente la medicacin antipsictica mientras se monitorizan los
signos y sntomas
c u Realizar una revisin mdica anualmente
ns
tra
Psicoterapia de apoyo Reduccin de las recadas
an Fase estable
para la resolucin de Potenciacin de la funcin social y laboral
problemas
H
Rehabilitacin Mejora del funcionamiento cognitivo en una amplia
cognitiva gama de condiciones clnicas
Prevencin de las recadas

En el entorno
Mejora de la adaptacin
Intervencin social del paciente
social
psicosocial*
Tcnicas de habilidades sociales en pacientes con
esquizofrenia de inicio precoz
Entrenamiento en
Tcnicas de habilidades de la vida diaria en
habilidades
pacientes que tienen dificultades con las tareas de
funcionamiento diario
Programas de Mejora de la insercin laboral que debe ser alentada

trabajo con apoyo y facilitada activamente
* Las intervenciones psicosociales efectivas en la fase de estabilizacin tambin lo son en la fase estable

Anexo 3. Informacin para pacientes
Convivir con la
squizofrenia n
.
a ci
Gua dirigida a personas a liz
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afectadas por la esquizofrenia
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5
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H
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162
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ns
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Esta gua ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el
do
Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de
Sanidad y Consumo, y la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca
m
Mdiques, en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad
s
para el Sistema Nacional de Salud.
de
5
a
Autores
os
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofre-
nia y el Trastorno Psictico Incipiente.
de
s
Esta gua est dirigida a personas afectadas por la esquizofrenia y
de
forma parte del documento:
la
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofre-
p
nia y el Trastorno Psictico Incipiente. Frum de Salut Mental, coor-
ub
l
dinacin. Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastor-
ic
no Psictico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema
aci
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia
dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2009. Dicho docu-
n
mento se puede consultar en el catlogo de guas en el Sistema
de
Nacional de Salud de GuaSalud (www.guiasalud.es) y en el sitio web
de la AATRM (www.aatrm.net)
es
at
G
Agradecimientos
u
a
Los autores quieren agradecer la colaboracin como revisores exter-
nos de este documento a la Asociacin de Usuarios de Salud Mental
de
(ADEMM).
Pr
c
tic
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C
Agncia dAvaluaci
ln
de Tecnologia i Recerca Mdiques

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m
PRESENTACIN 7
s
LA ESQUIZOFRENIA 11
de
5
Qu es la esquizofrenia? 11
Quin la padece? 12
a
o
Qu provoca esquizofrenia? 12
s
Se cura? 12
de
s
Los primeros sntomas 13
de
Esta gua debe citarse de la forma siguiente:
El mundo de la esquizofrenia 14
la
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Evolucin del trastorno 14
Incipiente. Convivir con la esquizofrenia. Gua dirigida a personas afectadas por la esquizofrenia.
pu
Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. El diagnstico 15
bl
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2009.
Se puede hacer prevencin? 15
ic
Este documento se puede consultar en el catlogo de guas en el Sistema Nacional de Salud de
ac
GuaSalud (www.guiasalud.es) y en el sitio web de la AATRM (www.aatrm.net) EL TRATAMIENTO 16
i
n
Tratamiento mdico 17
Tratamiento psicosocial 20
de
Edicin: 1 edicin marzo 2009
Edita: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua Momentos de dificultad en la vida de
es
t
Roc Boronat, 81-95 las personas afectadas por este trastorno 22
a
08005 Barcelona
www.aatrm.net Dnde se realiza el tratamiento? 22
G
u
Ilustraciones: Ada Font, Orange bcn s.c.p. Afrontar la esquizofrenia 23
a
Diseo grfico: Joana Lpez Corduente Y el futuro? 24
de
Depsito Legal: B-19.081-2009 TERMINOLOGA 25
Pr
DNDE ENCONTRAR MS
c

i t
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques ca INFORMACIN Y APOYO 26
Frum de Salut Mental
C
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163
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H
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164
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Presentacin
do
Esta gua est dirigida a personas afectadas de esquizofrenia, y
m
a sus familias, amigos o personas con las que se relacionan.
s
Est basada en las recomendaciones de la Gua de Prctica
de
Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipien-
5
te, realizada conjuntamente por el Frum de Salut Mental y la
a
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.
os
El objetivo es informar y ayudar a las personas que padecen este
trastorno a fin de conocerlo mejor y ser parte implicada en su
de
s
tratamiento y proceso de recuperacin. El documento explica
de
en qu consiste el trastorno, cules son los sntomas que lo
definen, cul es su evolucin, qu tratamientos e intervenciones
la
hay disponibles, y hace recomendaciones basadas en los resul-
pu
tados de la investigacin existente.
bl
ic
En los anexos de este documento se pueden encontrar algunas
ac
definiciones de los trminos mdicos utilizados en la gua, y un
i
listado de organismos y direcciones donde poder contactar y
n
conseguir ms informacin sobre la esquizofrenia.
de
es
t
a
G
u
a
de
Pr c
i
cat
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ci
n
.
Convivir con la
squizofrenia
afectadas por la esquizofrenia

Gua dirigida a personas n.

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La esquizofrenia
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5
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la
pu
bl
ic
Qu es la esquizofrenia?
ac
La esquizofrenia es un trastorno mental que se encuentra dentro del grupo de
i
n
los llamados trastornos psicticos. Las personas afectadas de esquizofrenia
pueden presentar una grave distorsin en el pensamiento, la percepcin y las
de
emociones, manifiestan prdida de contacto con la realidad y experimentan
es
alucinaciones (fenmeno en el que las personas escuchan y/o sienten cosas
t
a
que los otros no escuchan ni sienten).
G
Las personas que padecen esquizofrenia tambin manifiestan otros sntomas,
u
Las personas
a
como los delirios, en que se tienen ideas extraas que no se ajustan a la reali-
dad o al consenso social. Adems, sus emociones se ven afectadas con prdida
con esquizofrenia
de
de hbitos e inters, aislamiento social, depresin y/o irritabilidad.
pueden presentar
P
una grave distorsin
r
No hay ningn sntoma que, por s mismo, sea caracterstico de este trastorno, en el pensamiento
c
i t
ni todas las personas afectadas muestran todos y cada uno de los sntomas y las emociones
descritos.
ca
C
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Convivir con la esquizofrenia

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11
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Quin la padece? Los primeros sntomas
do
Cualquier persona puede padecer esquizofrenia, y se da de manera similar en Antes de una crisis, las personas afectadas experimentan habitualmente cam-
m
hombres y mujeres. bios peculiares en el comportamiento, en la percepcin y en el estado de ni-
s
mo. La presencia de estos sntomas puede causar cierto desconcierto, sobre
El inicio del trastorno se produce a menudo durante la adolescencia incluso
todo en la familia.
de
en la infancia- o al principio de la edad adulta. En los hombres parece que
5
empieza a una edad ms precoz. Los sntomas pueden variar mucho entre personas pero pueden identificarse Si la persona se siente
por ser cambios en el comportamiento habitual hasta aquel momento. Algu-
a
diferente o ve que hay
o
nos de los sntomas son: cambios importantes
s
Qu provoca esquizofrenia? - Cambios en la actividad habitual (trabajo, escuela...), en los hbitos
en su comportamiento
de
s
Una combinacin de diarios (alteraciones en la alimentacin, higiene personal), en el ritmo habitual es importante
No se conoce qu provoca la esquizofrenia, pero las investigaciones indican ir al mdico para que
de sueo y vigilia.
de
factores crea que tiene que ver con una combinacin de factores genticos y ambientales pueda hacer un
- Aislamiento social, actitudes suspicaces o reticentes.
la
predisposicin hacia que crean un estado de vulnerabilidad en la persona y una predisposicin a diagnstico adecuado
el trastorno desarrollar el trastorno si se dan circunstancias facilitadoras para ello. - Creencias no usuales y/o obsesiones.
de lo que le est
pu
- Cambios en la percepcin (alucinaciones).
bl
pasando
ic
Estos cambios antes de una crisis se llaman prdromos y alertan que alguna
ac
Se cura? cosa no va bien, ayudando a prevenir las crisis, o bien, afrontndolas. Hay que
i
decir que la presencia de prdromos no implica necesariamente que se acabe
n
La esquizofrenia Puede tener diversas evoluciones, entre ellas la remisin total. El trastorno
tambin puede progresar a largo plazo con remisiones y exacerbaciones. Sin desarrollando esquizofrenia o que se vaya a tener una recada.
se puede tratar y,
de
as, conseguir embargo, mucho se conoce ya sobre las posibilidades de tratamiento para las
personas que padecen esquizofrenia a fin de poder mejorar su calidad de vida.
es
una mayor calidad
a t
de vida La remisin y estabilizacin del trastorno permite a los pacientes desarrollar
G
una vida autnoma pudiendo asumir responsabiliades familiares y laborales. Es importante que en los momentos
u
a
Una persona vulnerable al trastorno debe estar alerta a los factores que pue-
de inicio de una crisis pueda
den desencadenar una crisis, a fin de intentar evitarla o de minimizar sus efec-
movilizar los recursos de ayuda
de
tos. Es importante que en los momentos de inicio de una crisis pueda movilizar
(familia, amigos, profesionales, etc.)
Pr
los recursos de ayuda: familia, profesionales, etc.

i
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C
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Convivir con la esquizofrenia Convivir con la esquizofrenia

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12 13
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c urri
El mundo de la esquizofrenia El diagnstico
do
Las personas que padecen un trastorno esquizofrnico presentan diferentes Para diagnosticar la esquizofrenia un especialista en salud mental (psiquiatra
m
tipos de sntomas, no obstante, ninguno es especfico de la esquizofrenia. o psiclogo) debe realizar un estudio clnico de los sntomas que padece el
s
Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia se clasifican en tres categoras: paciente desde hace algn tiempo, una vez el mdico de familia lo haya deri-
positivos, negativos y de desorganizacin. vado. Adems, se realizarn pruebas de laboratorio y/o complementarias para
de
descartar otras enfermedades o el uso de sustancias txicas.
5
- Los sntomas positivos aaden algo a la vida de las personas, como son
las alucinaciones y los delirios (aaden alteraciones en las percepcio- Es importante que la persona afectada explique todos los cambios que est su-
a
o
nes). friendo, a fin de que el especialista pueda realizar un diagnstico adecuado.
s
- Los sntomas negativos son aquellos que se producen por defecto,
de
como la prdida de hbitos e intereses, apata, tendencia al aislamien-
s
to, dificultad de atencin. Se puede hacer prevencin?
de
- Los sntomas de la desorganizacin son aquellos que afectan al pensa-
Las primeras seales de cambios en el comportamiento habitual pueden aler-
la
miento, que puede estar alterado (conducta y/o habla desorganizada,
tar de que alguna cosa no va bien y se puede pedir ayuda a los profesionales
falta de atencin).
pu
de la salud. En estos momentos, es importante que se realice un diagnstico
bl
Todos estos sntomas pueden comportar diversos grados de discapacidad, ya precoz del trastorno.
ic
que en ocasiones afectan las posibilidades de la persona para llevar una vida
Potenciar los recursos personales, aumentar la tolerancia al estrs, disminuir
ac
autnoma (capacidad de trabajo, relaciones o vnculos emocionales).
i
los factores de tensin psicosocial, mejorar las habilidades para relacionarse...
n
son, junto con tener un buen vnculo teraputico que permita implementar el
tratamiento oportuno, los principales elementos de prevencin de la aparicin
de
de una crisis.
es
a t
Esta prevencin se incrementa si se mantiene un estilo de vida saludable y
estable, y se potencian las capacidades personales y el autocuidado. Hay que
G
fomentar este tipo de factores preventivos del trastorno, as como evitar otros
u
Evolucin del trastorno
a
que podran indicar un mayor riesgo de desestabilizacin (situaciones de es-
La evolucin del La aparicin de la esquizofrenia puede ser gradual o bien puede presentarse trs, abandono de la medicacin, consumo de drogas, etc.).
de
trastorno es variable de pronto, sbitamente. Por otro lado, su evolucin es variable, suele desarro-
P
llarse alternando perodos de crisis (fase aguda) con momentos estables o de
r
remisin total o parcial de los sntomas (fase estable). Entre estos dos estados,
c
i t
puede haber perodos donde se reduzca la intensidad de los sntomas, que Para prevenir las crisis,
pueden durar unos seis meses despus de una crisis (fase de estabilizacin).
ca el tratamiento es esencial
C
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El tratamiento Tratamiento mdico
do
La medicacin es una parte muy importante para el tratamiento de las perso-
m
nas que padecen un trastorno esquizofrnico. Se ha demostrado su eficacia
s
para atenuar los sntomas en perodos de crisis (episodios agudos), para la
prevencin de recadas o para la mejora de los sntomas entre crisis.
de
Se han conseguido
5
Los antipsicticos son la medicacin principal, ya que disminuyen los sntomas grandes mejoras
y previenen recadas. Asimismo, otras medicaciones son utilizadas tanto para con la medicacin
a
o
estabilizar el estado de nimo como para corregir efectos adversos (medicacio- antipsictica
s
nes coadyuvantes).
de
s
Hay dos grandes grupos de antipsicticos:
a. Los llamados antipsicticos de primera generacin o convencionales
de
(el haloperidol, la clorpromazina, la clotiapina, el sulpiride, etc.).
la
b. Los antipsicticos de segunda generacin o atpicos, ms modernos (la
pu
clozapina, la olanzapina, la risperidona, el sertindol o la quetiapina, la
bl
El abordaje teraputico de la esquizofrenia es integral, es decir, se realiza de ziprasidona, el amisulpride y el aripiprazol).
ic
manera global, combinando diferentes tipos de tratamientos: el mdico y las Todos ellos son efectivos en dosis adecuadas para reducir la mayor parte de los
ac
terapias psicosociales. sntomas de la esquizofrenia.
i
n
Es importante recibir ayuda lo antes posible y que el equipo asistencial realice FUNCIONAMIENTO DE LA MEDICACIN
un plan de tratamiento, donde el individuo afectado, su familia y las personas
de
El tipo de medicacin y la dosis adecuada varan de una persona a otra, en
con las que se relaciona formen parte activa. En el plan de tratamiento, habr
es
funcin de sus caractersticas, el tipo de sntomas que manifiesta, los efectos
t
que tener en cuenta el tipo y el lugar donde se realiza, as como las preferen-
a
adversos que pueda tener la medicacin, as como sus preferencias. Para un
cias de la persona que padece el trastorno y su familia.
buen funcionamiento del tratamiento, es importante tomar la medicacin tal y
G
como ha sido prescrita, sin abandonarla ni cambiar las dosis.
u
Para un mayor detalle sobre la medicacin y las intervenciones psicosociales
a
utilizadas actualmente puede consultarse la Gua de Prctica Clnica sobre la
Es imprescindible mantener una buena comunicacin con el mdico a fin de Es importante
Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente.
de
informar bien de los sntomas que se padecen, o de las dificultades que pue- no abandonar
P
dan observarse. Al mismo tiempo, es necesario que el mdico informe sobre la medicacin ni
r
El abordaje teraputico de la esquizofrenia los tipos de tratamientos que se pueden realizar y los efectos adversos que cambiar las dosis

i t
es integral, combinando diferentes tipos stos pueden producir, incorporando as a la persona afectada a la bsqueda prescritas
de tratamiento
ca
del tratamiento ptimo.
C
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tra
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No todo el mundo responde igual a la medicacin. Los antipsicticos se admi- de la cognicin, confusin, delirio, somnolencia y alucinaciones; galactorrea
do
nistran con la dosis que se muestra ms efectiva para cada persona. Si no hay (salida espontnea de leche de los pezones), disfunciones sexuales, trastorno
una buena respuesta, habr que encontrar la dosis ptima o probar con otros del ciclo menstrual (oligomenorrea), etc.
m
tipos de antipsicticos y tratamientos que ayuden a reducir los sntomas.
s
La investigacin ha demostrado que todos los antipsicticos de segunda gene-
La investigacin ha demostrado que, cuando las personas afectadas muestran racin o atpicos causan menos efectos adversos extrapiramidales que los de
de
resistencia al tratamiento, ha sido efectivo el uso de un antipsictico de segun- primera generacin o convencionales.
5
da generacin, la clozapina.
a
ES NECESARIA OTRA MEDICACIN?
o
Para aquellas personas que tienen dificultades en recordar el uso de la medica-
s
El mdico responsable puede considerar conveniente recetar otros medica-
cin diaria, pueden ser tiles las medicaciones llamadas depot. stas consisten
mentos que ayuden, junto con los antipsicticos, a reducir los sntomas de la
de
en antipsicticos inyectables que mantienen su efecto durante un tiempo (dos
s
esquizofrenia. Por ejemplo, estabilizadores del estado de nimo (como el litio),
o tres semanas), en funcin del tipo de medicacin.
ansiolticos (como las benzodiacepinas), antidepresivos o medicamentos que
de
reducen los efectos adversos de los antipsicticos (como la medicacin antipar-
la
QU EFECTOS ADVERSOS PUEDEN PRODUCIRSE?
kinsoniana, anticolinrgicos, etc.).
La medicacin antipsictica puede producir otros efectos en el organismo de
pu
Si se experimenta las personas afectadas que son secundarios al beneficio que aportan y que
bl
CUNTO TIEMPO ES NECESARIO TOMAR LA MEDICACIN?
ic
cualquier cambio pueden ser tratables.
Para que en una crisis el antipsictico haga efecto suele ser necesario que
con la medicacin,
ac
Es importante que las personas afectadas informen al mdico de cualquier transcurran entre dos semanas y dos meses. Despus, una vez superada la
i
debe informarse crisis, se reduce la dosis progresivamente hasta conseguir la dosificacin ade-
n
cambio que pueda producirse en sus sntomas y los efectos adversos que le
al mdico para que cuada.
produzca la medicacin, ya que el mdico la modificar y/o adecuar la dosis
pueda modificar el
de
segn sus necesidades.
medicamento o bien Debido al riesgo de recada rpida despus de una crisis, es recomendable no
es
t
la dosis segn Entre los efectos adversos ms frecuentes destacan los que afectan al sistema suprimir o reducir prematuramente la medicacin. Habr que acordar con el
a
las necesidades nervioso y muscular (extrapiramidales), que incluyen: alteraciones del control mdico la duracin del uso de la medicacin que, frente a una primera crisis,
G
del tono muscular (distona), imposibilidad de mantenerse quieto o sentado normalmente ser de uno a dos aos. En caso de recada, se precisarn de
u
dos a cinco aos de medicacin. Y, aquellos que tienen mltiples episodios,
a
(acatisia), temblores (Parkinson), rigidez y debilidad muscular, etc. Otros efec-
tos adversos musculares son los movimientos incontrolables de la boca y la la necesitarn de manera continuada. Sin embargo, el tratamiento y sus dosis
de
cara (disquinesia tarda). deben adaptarse a cada persona.
Pr
Otro grupo de efectos son: sedacin; aumento de peso; efectos antiadrenr-
c
t
gicos como sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, taquicardia o
retencin de orina; efectos anticolinrgicos como deterioro de la memoria y i
ca
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.
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Tratamiento psicosocial Las intervenciones tambin van dirigidas a la familia o a las personas con vncu-
do
los significativos con los afectados de esquizofrenia para ayudarles a entender
el trastorno y el efecto que pueda tener en algunas de sus conductas.
m
s
Posteriormente, en la fase estable o de mantenimiento, el objetivo es avanzar
en la mejora de la calidad de vida de la persona afectada y su familia, promo-
de
viendo estrategias de control del trastorno para evitar recadas, recibiendo el
5
apoyo necesario para afrontar los problemas de la vida cotidiana y fomentando
a
la habilitacin o rehabilitacin de las capacidades para desarrollar con la ma-
o s
La terapia psicosocial es el otro elemento clave, junto con la medicacin, del yor autonoma posible las actividades formativas o laborales, de relacin o de
tratamiento de la esquizofrenia. Con ella se pretende reducir la vulnerabilidad autocuidado.
de
s
de la persona que padece esquizofrenia ante las situaciones de estrs, refor-
EL APOYO A LAS PERSONAS AFECTADAS DE ESQUIZOFRENIA
zando su adaptacin y funcionamiento social, y procurando conseguir la mejor
de
calidad de vida posible. Las familias o las personas con quien se relacionan los afectados de esquizo-
la
frenia son uno de los grandes apoyos para afrontar el trastorno. Es importante
Para el buen Hay diferentes tipos de terapias y la eleccin de una u otra depender tanto la inclusin de estas personas en el tratamiento, ya que pueden ser de gran
pu
funcionamiento del de la persona afectada (segn sus caractersticas, necesidades y preferencias)
bl
ayuda para identificar los primeros sntomas en las recadas, en el acceso y
ic
tratamiento es como de los recursos existentes en un momento dado. seguimiento del tratamiento o en el apoyo al retorno a las actividades de la
ac
importante establecer vida diaria. Hay que tener en cuenta la opinin de la persona que padece el
En todos los tipos de terapias es comn y fundamental establecer una relacin
i
una relacin de trastorno sobre cmo se incluye a la familia en el tratamiento.
de confianza con el profesional y el equipo responsable del tratamiento.
n
confianza con el
La intervencin familiar, como tratamiento, puede ser de gran ayuda para los
de
equipo responsable En un primer momento de crisis, las intervenciones psicosociales, adems de
del mismo informar sobre el trastorno, el tratamiento y el pronstico, ayudan a identificar familiares o las personas que conviven con los afectados, proporcionando in-
es
formacin sobre la esquizofrenia, asesorando sobre los sntomas de sta, ayu-
t
y reducir todo aquello que pueda resultar estresante. En un segundo momen-
a
to de estabilizacin del trastorno, se recomiendan intervenciones psicolgicas dando a disminuir el estrs familiar y mejorando su comunicacin. Aportacio-
G
que ayuden a: nes que, sin duda, contribuyen a la recuperacin de las personas que padecen
u
de esquizofrenia.
a
a. Elaborar el impacto de la crisis.
de
b. Afrontar los efectos en la identidad, autoestima, vida de relacin y
P
proyectos de vida. La inclusin de las familias en
r
c. Recibir apoyo en la resolucin de problemas de la vida cotidiana, a el tratamiento puede ser de gran ayuda

i t
travs de un vnculo con el terapeuta que fomente la esperanza, la para la persona que padece esquizofrenia
empata, el optimismo y la estabilidad en el proceso de cuidados.
ca y para su recuperacin
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Momentos de dificultad en la vida equipos especficos orientados a la rehabilitacin y a la reinsercin social (servi-
do
cios de rehabilitacin, servicios de insercin laboral y de apoyo al tiempo libre).
de las personas afectadas por este trastorno En algunos casos, son necesarias intervenciones en el mbito de la vivienda,
m
En diferentes momentos de la vida pueden aparecer dificultades relacionadas sea mediante el apoyo domiciliario o facilitando vivienda alternativa en pisos
s
con el hecho de afrontar los efectos del trastorno o de los problemas de la o residencias. A veces, la hospitalizacin puede ser necesaria segn el tipo de
de
vida: conflicto en las relaciones o aislamiento, dificultades en los estudios o tratamiento que se vaya a hacer, o para ofrecer mayor proteccin y apoyo a la
5
trabajo, etc. que pueden provocar depresin, ansiedad, abuso de txicos, ideas persona que padece el trastorno.
de muerte
a
Las modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad van
o s
Es importante recurrir a los profesionales de referencia para buscar estrategias destinadas a aquellas personas con trastornos persistentes y desvinculadas de
que ayuden a afrontar y resolver estas dificultades, y evitar las complicaciones los servicios asistenciales o con dificultades para recibir una atencin continua-
de
da. Hay diferentes tipos de intervencin como el tratamiento asertivo comu-
s
derivadas de prolongar situaciones de sufrimiento.
nitario (organizado alrededor de un equipo especfico) o la gestin de casos
de
(un gestor realiza el seguimiento de la persona afectada y la coordinacin de
la
Dnde se realiza el tratamiento? servicios). El objetivo de estas intervenciones es la vinculacin a los servicios y
pu
Las personas que padecen esquizofrenia han de ser atendidas en el entorno al cumplimiento teraputico para mejorar el nivel funcional y la calidad de vida
bl
menos restrictivo posible. Hay disponibles diferentes mbitos (lugares) de tra- de las personas que padecen esquizofrenia y sus familias.
ic
tamiento:
ac
a. Tratamiento ambulatorio (centro de salud mental y servicio de rehabi-
Afrontar la esquizofrenia
i
n
litacin). Entre las recomendaciones que se han ido recogiendo en esta gua y que pue-
b. Modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad. den ser de utilidad para afrontar la esquizofrenia destacaremos las siguientes:
de
Ambulatorio c. Hospitalizacin parcial (hospital de da). - Estar informado sobre el trastorno y su tratamiento.
es
t
d. Hospitalizacin total: unidades de agudos y de subagudos. - Detectar los primeros sntomas de aviso y dirigirse al profesional de
a
La eleccin de un mbito u otro de tratamiento depende fundamentalmente referencia.
G
de la gravedad, persistencia de los sntomas, y de la capacidad de contencin y - Construir una relacin de confianza con el equipo de profesionales
u
a
apoyo que puede ofrecer el entorno. Asimismo, es importante tener en consi- implicados en el tratamiento, para que se pueda recibir la ayuda nece-
deracin la opinin de la persona afectada y su familia en este aspecto. saria.
de
Hospital
- Participar con el mdico en las decisiones para encontrar el tratamien-
P
Siempre que sea posible, las personas afectadas de esquizofrenia tendran que
r
ser tratadas en la comunidad, reduciendo al mximo las situaciones de estrs. to ptimo para cada caso.
c
i t
La modalidad ms habitual de tratamiento es el tratamiento ambulatorio. ste - Mantener el tratamiento mdico prescrito y combinar ste con las te-
se desarrolla fundamentalmente desde el centro de salud mental y desde los rapias psicosociales indicadas por el especialista.
ca
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.
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- Ajustar las diferentes intervenciones (psicoeducacin, terapia cognitiva
Terminologa
do
conductual o grupal, rehabilitacin cognitiva, etc.) segn la evolucin
del trastorno y las necesidades individuales.
m
Alucinacin: Percepcin falsa de un objeto o estmulo inexistente que un in-
- Facilitar educacin sanitaria para las familias de las personas que pade-
s
dividuo considera como real. Las ms frecuentes en el trastorno esquizofrnico
cen esquizofrenia e incluir su colaboracin en el tratamiento. son las auditivas.
de
- Mantenerse en buen estado de salud (procurar hacer una dieta equi-
5
Antipsicticos: Grupo de medicamentos utilizados especialmente en el trata-
librada y ejercicio, descansar, evitar el uso de drogas, etc.) y en un
miento de la psicosis y de los estados manacos. Tambin llamados neurolp-
entorno favorable y de apoyo.
a
ticos.
o
- Trabajar en la integracin del trastorno como un aspecto ms de la
s
identidad de la persona junto con el ser estudiante de, aficiona- Cognicin: Conjunto de procesos intelectuales por los cuales un individuo
de
do a..., hijo de..., padre de..., amigo de..., manitas con, adquiere informacin sobre el entorno y la elabora por medio de la percepcin,
s
torpe en..., querido por. el recuerdo, la imaginacin, la comprensin, el juicio o el razonamiento. Las
de
personas que tienen un trastorno esquizofrnico pueden presentar deterioro
la
en dicha funcin.
Y el futuro?
pu
Crisis: Aparicin brusca o paulatina de sntomas.
El futuro es esperanzador. Cuanta ms informacin se tenga sobre las causas
bl
Delirio: Creencias falsas que no se ajustan a la realidad o al consenso social
ic
del trastorno, y a medida que se desarrollen tratamientos ms eficaces, mejor
atencin podr ofrecerse a las personas que padecen esquizofrenia para que y que no se pueden corregir con el razonamiento lgico. Sntoma de la psicosis.
ac
i
lleven una vida ms independiente y de mayor calidad. Prdromo: Sntoma o seal previo a una crisis, precursor de la enfermedad.
n
Psicosis: Trastorno mental grave que se caracteriza por una alteracin de la
de
personalidad y el pensamiento, con prdida o falta de contacto con la realidad.
es
No es especfica de la esquizofrenia.
a t
Sntoma: Fenmeno subjetivo anormal, funcional o sensitivo, indicador de la
G
existencia de enfermedad.
u
a
Terapias psicosociales: Tratamiento de los trastornos mentales mediante m-
todos psicolgicos basados en la relacin interpersonal entre el paciente y el
de
profesional de salud mental. Hay diferentes tipos de intervencin y pueden
Pr
realizarse individual o grupalmente.

i t
Vulnerabilidad: Predisposicin a presentar un trastorno bajo circunstancias
adversas para la persona.
ca
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173
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174
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c urri
Dnde encontrar ms informacin
do
y apoyo
m
Para mayor informacin consultar la Gua de Prctica Clnica en cuyas recomendaciones
se basa este documento:
s
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques (AATRM)
www.aatrm.net
de
GuaSalud
5
www.guiasalud.es
a
Asociaciones de familiares y enfermos
o s
Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales (FEAFES))
FEAFES es la Confederacin Espaola que agrupa, desde 1983, a las federaciones y asociaciones de
de
personas con enfermedad mental y a sus familiares de todo el territorio nacional, incluyendo en la ac-
s
tualidad ms de 180 entidades.
Tel.: 91 507 92 48
de
Correo electrnico: feafes@feafes.com
www.feafes.com
la
Asociacin de Usuarios de Salud Mental (ADEMM)
ADEMM, Usuarios de Salud Mental de Catalua, es una asociacin no lucrativa formada y gestionada
pu
por el mismo colectivo de personas afectadas.
bl
Tel.: 93 217 09 37
ic
Correo electrnico: ademm@ademm-usm.org
www.ademm-usm.org
ac
i
Otras webs de inters
n
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Profesionales de la Salud Mental
www.aen.es
de
Sociedad Espaola de Psiquiatra
www.sepsiq.org
es
t
Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica
a
www.sepb.es
G
Fundacin Espaola de Psiquiatra y Salud Mental
www.fepsm.org
u
a
www.msc.es
de
World Health Organization (WHO)
www.who.int/es
Pr
World Psychiatric Association
c
www.wpanet.org
MedlinePlus: esquizofrenia
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/schizophrenia.html i
cat
C
l ni
Convivir con la esquizofrenia

c
26
a
y
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a

ci
n
.
Anexo 4. Abreviaturas
APA American Psychiatric Association
AVD Actividades de la vida diaria
DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
.
DUP Duracin de la psicosis no tratada n
a ci
EAAA Efectos adversos de los antipsicticos atpicos a liz
tu
ECA Ensayo clnico aleatorizado ac
su
EE Emocin expresada e
nt
ie
EEP Efectos adversos extrapiramidales nd
pe
EMAR Estado mental de alto riesgo t
es
GAF Global Assessment of Functioning y
ca
GAS Global Assessment Scale lni
C
GC Gestin de casos ti ca
r c
GPC Gua de Prctica Clnica P
de
GPT Gua de Prescripcin Teraputica a
u
G
ICD-10 ta
Classification of Mental and Behavioural Disorders
es
ISRS e
Inhibidores selectivos dedla recaptacin de serotonina
n
IF Intervencin familiarci
a
b lic
NICE National Institute for Clinical Excellence
pu
PORT The schizophrenia la patient outcomes research team
d e
s
RSEC Revisindesistemtica de la evidencia cientfica
TAC os
Tratamiento asertivo comunitario
a
5
TCC e
dTerapia cognitivo-conductual
s Terapia electroconvulsiva
m
TEC
o
r ridTPI Terapia Psicolgica Integrada
cu
nsWFSBP World Federation of Societies of Biological Psychiatry
tra
an
H

Anexo 5. Declaracin de inters
Conflictos de inters:
Un conflicto de inters se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional
sobre un inters primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investiga-
cin, puede estar influenciado en exceso por otro inters secundario, sea ste un beneficio n.
i
financiero, de prestigio y promocin personal o profesional.1 ac
a liz
Los conflictos de inters ms fcilmente identificables son los econmicos perotupue-
den existir de otro tipo de circunstancias como relaciones personales, vinculaciones c
a de
familiares directos, o implicaciones en proyectos acadmicos que tienen que ever su con la
t
Gua de prctica clnica (GPC) (participacin en GPC o consensos que son i en objeto de
d
adaptacin en el proyecto). en p

En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud
est (farmacutica, tec-
y financieras:2
nologa sanitaria, etc.) se pueden considerar seis tipos de interacciones
a
ic
n becas de viaje, etc.).
Apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones,
l
C
a por la industria.
Honorarios como ponente en una reunin organizada
c tic
r de formacin.
Financiacin de programas educativos o actividades
P
Apoyo y financiacin de una investigacin. de
a
u
Empleo como consultante para una compaa farmacutica.
G
Accionista o intereses econmicos enstauna compaa farmacutica.
e
A su vez estos potenciales conflictosdede inters en la elaboracin de las GPC se con-
n
sideran de dos tipos: i
ac
lic honorarios o beneficios personales a un miembro
- Intereses personales: implican
b
del equipo. pu
la
- Intereses no personales:
s de implica una financiacin que beneficia al departamento
d e
o unidad bajo responsabilidad directiva de un miembro del equipo, sin que ste lo
o s
reciba personalmente. Pueden considerarse como tales las ayudas econmicas para
a
crear una unidad
5 o departamento, apoyo financiero para la contratacin de perso-
de unidades, financiacin de la investigacin en la unidad.
nal en dichas
s
m
El potencial conflicto de inters existe con independencia de que el o la profesional
o
ir d que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio cientfico.
considere
r
sAcucontinuacin se presenta un formulario sobre la declaracin de conflictos de inters
an
tr ha sido diseado con el fin de recoger los aspectos sealados anteriormente.
que
an
H
Bibliografa
(1) Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993 Aug
19;329(8):573-6.
(2) Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical prac-
tice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002 Feb 6;287(5):612-7.

Formulario de declaracin de conflictos de inters
Nombre y apellidos:
Institucin en la que trabaja:
Institucin que le vincula a la GPC, Ej.: Sociedad cientfica, etc.

(contestar slo si es diferente a la anterior): .
n
a ci
a liz
Telfono de contacto: tu
ac
su
e
nt
Participacin en la Gua como: ie
nd
1. Grupo elaborador pe
t
2. Colaborador/a experto/a es
y
ca
3. Revisor/a externo/a
lni
C
tica
Tras haber ledo la poltica del Programa de elaboracin c de GPC basadas en la evi-
dencia, para la ayuda a la toma de decisiones clnicas Pr en el Sistema Nacional de Salud
(SNS) sobre declaracin de conflictos de inters, de
a formulo la siguiente declaracin de
conflictos de inters en relacin con el tema u
G objeto de la GPC durante los ltimos tres
a
aos. st e
de
in
ac
lic
pub
la
sde
de
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5
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A. Intereses personales
tra
ns
c
NO
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S
do
m
En caso afirmativo especificar:
s
de
5
Actividad Institucin Fecha
a
os
Financiacin para reuniones y congresos, asistencia a cursos (inscripciones,
bolsas de viajes, alojamiento)
de
sde
Honorarios como ponente (conferencias, cursos)
la
p
Financiacin de programas educativos o cursos (contratacin de personal,
ub
alquiler de instalaciones)
lic
a
Financiacin por participar en una investigacin
ci
n
Consultora para una compaa farmacutica/otras tecnologas
de
Accionista/intereses comerciales en una compaa (patentes)
es
t
a
Intereses econmicos en una empresa privada relacionada con la salud
G
(como propietario, empleado, accionista, consulta privada), que pueden
u
a
ser significativo en relacin con la autora de la gua
de
Conflictos de inters de ndole no econmico que pueden ser significativos
P
en relacin con la autora en la gua
r
c

tic
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C
ln
i
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es
t
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179
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n.
H
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B. Intereses no personales
180
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NO
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S
do
m
Actividad Institucin Fecha
s
de
5
Financiacin o ayudas econmicas para la creacin de la unidad o servicio
a
o s
Dotacin significativa de material a la unidad o servicios
de
s
Contratacin o ayudas econmicas para contratar personal en la unidad o
de
servicios
la
p
Ayuda econmica para la financiacin de una investigacin
ub
l
Financiacin de programas educativos o cursos para la unidad
ic
aci
n
de
es
C. Otros posibles conflictos de inters no sealados en los apartados anteriores (especificar)
at
G
u
a
de
P
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i
ca
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es
Firma:
t
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eni
te
su
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tu
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a

ci

n.
Anexo 6. Comparacin de la calidad
metodolgica de las GPC y recomen-
daciones sobre esquizofrenia segn el
cuestionario AGREE .
n
ci
li za
De la bsqueda bibliogrfica se identificaron las 11 GPC y recomendaciones para el mane-
t ua
jo de la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente siguientes: ac
s u
GPC New Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists t e clinical
n
d ie
practice guidelines for the treatment of schizophrenia and related disorders, 2004.
[New Zealand, 2004] e n
p
Management of persons with psychoses. Department of Defense t Federal Govern-
es
ment Agency [U.S.]. Department of Veterans Affairs - Federal y Government Agency
[U.S.] Veterans Health Administration - Federal Governmenti ca Agency [U.S.], 2004.
ln
[Federal Government Agency, 2004] C
a
t ic
Practice guideline for the treatment of patients with c schizophrenia. Second edition.
American Psychiatric Association - Medical Specialty Pr Society, 1997 (revised 2004).
d e
[APA, revised 2004] a
u
Schizophrenia. Singapore Ministry of Health G - National Government Agency [Non-
s ta
U.S.], 2003. [Singapore, 2003] e
d e
Schizophrenia: core interventions n in the treatment and management of schizo-
phrenia in primary and secondary c i care. National Collaborating Centre for Mental
a
Health - National Government b lic Agency [Non-U.S.], 2002. [NICE, 2002]
pu
Clinical Practical Guidelines.la The Canadian Journal of Psychiatry, 2005. [CPG,
2005] d e
s
de
s
Ministerio de oSalud. Gua clnica primer episodio esquizofrenia. 1st Ed. Santiago:

Minsal, 2005.a [Ministerio de Salud Chile, 2005]
5
de
The schizophrenia patient outcomes research team (PORT): Updated treatment
s
recommendations,
m 2003. [PORT, updated 2003]
d o
rri Texas Medication Algorithm Project Antipsychotic Algorithm for Schizophre-
The
u
sc nia, 2003. [TMAP, updated 2003]
an
tr Early psychosis. A review of the treatment literature. British Columbia Ministry of
an Children and Family Development, 2004. [British Columbia, 2004]
H
International clinical practice guidelines for early psychosis. British Journal of Psy-
chiatry, 2005. [British Journal, 2005]
En cada una de ellas se distinguen distintos enfoques en cuanto al tipo de plantea-
miento, a la poblacin a la cual va dirigida o la metodologa de revisin utilizada. En la
tabla siguiente se clasifican las GPC identificadas segn los distintos enfoques:

Planteamiento integral NICE, 2002; APA, revised 2004; Singapore, 2003; Federal Government
Agency, 2004; CPG, 2005; Ministerio de Salud Chile, 2005
Planteamiento especfico
Slo tratamiento farmacolgico TMAP, updated 2003; PORT, updated 2003
Slo Psicosis incipiente British Columbia, 2004; British Journal, 2005;
Poblacin a la cual se dirige
Pacientes con psicosis o esquizofrenia Federal Government Agency, 2004;

n.
Pacientes adultos (18 aos) NICE, 2002; APA, revised 2004; Singapore, 2003; a ci
iz
con esquizofrenia al
tu
Mtodo de revisin Revisin de la literatura cientfica en GPC, revisin por consenso ac
su
nte
e
A las 11 GPC se les aplic, mediante dos revisores independientes, el cuestionario
n di AGREE
(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation), de evaluacin de GPC,
p e que contiene 23
tems distribuidos en seis reas:k 1) alcance y objetivos (tems 1-3), se refieretal propsito general
de la gua, a las preguntas clnicas especficas y a la poblacin diana de pacientes; es 2) participacin
y
de los implicados (tems 4-7); se refiere al grado en que la gua representa a los puntos de vista de
n ic hace referencia al proceso
los usuarios a quien va dirigida; c) rigor en la elaboracin (tems 8-14), l
C
utilizado para sintetizar la evidencia cientfica, los mtodos paraa formular las recomendaciones y
t
para actualizarlas; d) claridad y presentacin (tems 15-18), secocupa ic del lenguaje y del formato de
r
la gua; e) aplicabilidad (tems 19-21), hace referencia a lasPposibles implicaciones de la aplicacin
de la gua en aspectos organizativos, de comportamiento de y de costes; f) independencia editorial

(tems 22-23), sobre la independencia de las recomendacionesa y el reconocimiento de los posibles
u
G de la gua.
conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo
ta
A continuacin, se presentan los resultados es globales obtenidos por dimensiones en cada una
e
de las GPC (Grficos 1-6). Las puntuaciones dse expresan en base a 100 y estn estandarizadas segn
n
la puntuacin mxima y mnima posible en
c i cada dimensin. Tal y como recomienda el equipo de in-
vestigacin AGREE, las puntuacionescade las seis dimensiones son necesariamente independientes
i
y no se puede obtener una puntuacin u bl global. Es importante tener en cuenta que aunque los resul-
p
tados de este cuestionario se pueden
la utilizar para comparar GPC, la recomendacin de AGREE es
de
que no se pueden establecer lmites que identifiquen una GPC como buena o mala.
s
de
s
Dimensin 1: Alcance yoobjetivos (tems 1-3)
a
5
de
100,0 100,0
100
s
90 83,3 83,3
77,8 77,8
80 72,2 72,2
70 66,7 66,7 66,7
m60
do 50
rri
40
30
u
20
c 10
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0
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New Zealand, 2005
Federal Government, 2004
APA, revised 2004
Singapore, 2003
NICE, 2002
Canadian, 2005
Ministerio de Salud Chile...
PORT, updated 2003
TMAP, updated 2003
British Columbia, 2004 (e...
British Journal, 2005
an
H
k The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version, www.agreecollaboration.org

H
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
10
20
30
40
50
60
70
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0
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20
30
40
50
60
70
80
90
100
m
s
New Zealand, 2005
87,5
New Zealand, 2005
71,4
New Zealand, 2005
75,0
d e
5
75,0
69,1
Dimensin 4: Claridad
75,0
a
o s
APA, revised 2004
79,2
APA, revised 2004
97,6
APA, revised 2004
33,3
d e
62,5
Singapore, 2003
sd
Singapore, 2003
33,3
e
Singapore, 2003
37,5
la
NICE, 2002
95,8
NICE, 2002
92,9
pu
NICE, 2002
75,0
b lic
66,7
Canadian, 2005
78,6
Canadian, 2005
a
Canadian, 2005
45,8
ci
62,5
Ministerio de Salud Chil..
n
21,4
Ministerio de Salud Chile, 2005
33,3
de
e
PORT, updated 2003
58,3
Dimensin 3: Rigor en la elaboracin (tems 8-14)
PORT, updated 2003
69,1
st
y presentacin (tems 15-18)

Br
PORT, updated 2003
41,7
it is
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79,2
TMAP, updated 2003
G
42,9
TMAP, updated 2003
Co
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37,5
TMAP, updated 2003
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70,8
British Columbia, 2004 (...
38,1
British Columbia, 2004 (earl...
,2
de
00
4
British Columbia, 2004 (early p..
P
41,7
41,7
ea
r
Dimensin 2: Implicacin de personas relacionadas (tems 4-7)
19,0
rl y

p.
..
tic .British Journal, 2005
20,8
a
C
ln
cai
y
es
t
pe
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ac
tu
al
iz
a
183
ci
n
.
Dimensin 5: Aplicabilidad (tems 19-21)
100,0
100
90
80
70
60 50,0
44,4
50
40
30 22,2 22,2 22,2
16,7
20 11,1
0,0 5,6 0,0
10
0
New Zealand, 2005
APA, revised 2004
Singapore, 2003
NICE, 2002
Canadian, 2005
Ministerio de Salud Chile...
PORT, updated 2003
TMAP, updated 2003
British Columbia, 2004 (ea...

.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
Dimensin 6: Independencia editorial (tems 22-23)
nt
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pe
100
91,7
90

83,3
t
es
80
70 66,7 66,7
y
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60
c
ni
50
l
41,7 41,7
40
C
33,3
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25,0 25,0
20
t
16,7
i 16,7
c
10
0
Pr
de
New Zealand, 2005
APA, revised 2004
Singapore, 2003
NICE, 2002
Canadian, 2005
PORT, updated 2003
TMAP, updated 2003
British Columbia, 2004
(early psychosis)
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
Los criterios que se establecieron l a para seleccionar las mejores GPC despus de la adminis-
s de
tracin del cuestionario AGREE fueron las siguientes:
de
s
Seleccionar laso GPC mejor valoradas por los dos revisores, es decir, aquellas que
a como Recomendable del todo por los dos evaluadores.
fueron valoradas
5
Realizardeuna tercera evaluacin en el caso que hubiese una completa discrepancia,
es decir,s
m que un evaluador considerase la GPC Recomendable del todo y otro
o recomendable
rid
No
r
cuDe las GPC no seleccionadas, recoger aquellos aspectos de inters para la elabora-
s
n
tra
cin de la actualizacin.
a n De acuerdo con estos criterios y segn la valoracin global realizada por los dos eva-
H
luadores independientes, las GPC mejor valoradas y seleccionadas fueron: NICE (2002),
New Zealand (2004), APA (revisada 2004) y CPG (2005). Por otro lado, del resto de GPC,
se consideraron otros aspectos de inters para tener en cuenta para la elaboracin de la ac-
tualizacin. Por ejemplo, el contenido farmacolgico y los algoritmos de la GPC de Texas
(TMAP) o el contenido especfico sobre primeros episodios de la GPC British Columbia
(2004).

En los grficos siguientes se presentan las puntuaciones estandarizadas (segn la
puntuacin mxima y mnima posible expresadas en base a 100) obtenidas de las GPC
seleccionadas para cada dimensin, y algunos comentarios de inters que los evaluadores
realizaron.
GPC: New Zealand, 2005

Royal australian and new zealand college of psychiatrists clinical practice guidelines for the
treatment of schizophrenia and related disorders. Royal australian and new zealand college
n.
of psychiatrists i c
a
La evaluacin de la GPC revisada muestra una alta calidad global, con una puntua- liz
a
cin por encima del 60% en la mayora de los criterios. Las dos dimensiones ms bien c tucali-
a
ficadas fueron la 1 y la 4, alcance y objetivos y claridad y presentacin. La peor dimensin,
su
la aplicabilidad. La valoracin global realizada por parte de los dos evaluadores e ha sido
e nt
Recomendable del todo di n
pe
t
es
100,00
100
90 87,5
y
ca
ni
80 75,0
71,43
70
l 66,7
C
a
60
50
c tic
40
Pr
de
30
22,22
20
a
10
u
G
ta
0
es
01. Alcance y 2. Implicacin 3. Rigor en la 4. Claridad y 5. Aplicabilidad 6. Independencia
Objetivos de personas elaboracin Presentacin Editorial
de
relacionadas
n
c i
GPC: APA, revised 2004 a
b lic
Practice guideline for the treatment pu of patients with schizophrenia. Second edition. Ameri-
can Psychiatric Association - lMedical a Specialty Society, 1997 (revised 2004).
d e
La evaluacin de la GPC s revisada muestra una alta calidad global, con una puntuacin
de
por encima del 60% en
os la mayora de los criterios. Las dos dimensiones ms bien calificadas
fueron la 3 y la 4, rigor a en la elaboracin y claridad y presentacin. Las dimensiones peor
5
valoradas fueron e
d 2 y 5, implicacin de personas relacionadas y aplicabilidad. La valora-
la
cin global realizada s por parte de los dos evaluadores ha sido Recomendable del todo.
m
o
r rid 100
u 92,86
sc
90
83,3
n 79,2
tra
80
72,22
70
a n 60
H 50
40
33,3
30
22,22
20
10

relacionadas

GPC: NICE, 2002
Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophrenia in pri-
mary and secondary care. National Collaborating Centre for Mental Health - National Go-
vernment Agency
La evaluacin de la GPC revisada muestra una alta calidad global con una excelente
puntuacin en casi todas las dimensiones. Las dos dimensiones ms bien calificadas, con
una puntuacin del 100% en cada una de ellas, fueron la 1 y la 5, alcance y objetivos y apli-
cabilidad, pero tambin ha presentado muy buena puntuacin en las dimensiones clave a n.
nivel metodolgico: rigor en la elaboracin y claridad y presentacin. La valoracin globalci
a
realizada por parte de los dos evaluadores fue Recomendable del todo. liz
a
tu
ac
100,0 100,0 su
te
100,00
100 95,8
en
91,7
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75,0
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60
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40
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ln
C
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tic
20
10
c
0
Pr
de
Objetivos de personas elaboracin Presentacin
a Editorial
relacionadas
u
G
t a
es
GPC: CPG, 2005 de
n
ci
ca
Canadian Journal of psychiatry. November, 2005.
li
b
pu
La evaluacin de la GPC revisada muestra una calidad global entre alta y moderada.
Las dos dimensiones ms bien la calificadas fueron la 1, la 3 y la 4: alcance y objetivos, rigor
e
metodolgico y claridad ysdpresentacin. La valoracin global realizada por parte de los
d e
dos evaluadores fue Recomendable
s del todo. Uno de los evaluadores comenta que meto-
o
dolgicamente y ena cuanto a contenido es una GPC muy recomendable y consistente. El
5
nico punto de mejora sera el facilitar su uso con una mayor presentacin visual de las
d e
s
recomendaciones.

m
do
urri
c
100
s
an
90 83,33
78,57
tr
80
an
70 66,7
H
60
50 45,8 44,4
41,7
40
30
20
10
0
relacionadas

Anexo 7. Bsquedas bibliogrficas y
estrategias utilizadas
Se presentan a continuacin las diferentes bsquedas realizadas: a) generales sobre GPC

y recomendaciones sobre el manejo de la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente n.
y b) especficas sobre primeros episodios, epidemiologa y diferentes mbitos de interven-ac
i
li z
cin. Aunque se detallan aqu las estrategias de bsqueda realizadas en PubMed poraser
t u
ac
las ms elaboradas, stas se adaptaron al lenguaje de las otras bases de datos consultadas,
segn el tipo de bsqueda. s u
e
e nt
a) Bsqueda general de GPC y recomendaciones sobre el manejo i de la
esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente e nd
p
t
Estrategia (Schizophrenia and Disorders with Psychotic es
y
Features[MeSH] OR Schizotypal Personality a
n icAND (guideline[pt]
Disorder[MeSH] OR schizophren*) l
OR practice guideline[pt] OR consensus C development
a
conference[pt] OR consens*[ti] t ic OR guideline*[ti] OR
c
recommendation*[ti]) Pr
de
a
b) Bsquedas especficas: u
G
ta
Primeros episodios es
de
n
Estrategia #5 (#1) OR i (#2) AND (randomized controlled
c ac
b li
trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract]
ANDpu controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])
la clinical trial[pt] OR trial*[ti] OR efficacy[ti] OR
OR
e
e sd effectiv*[ti] OR versus[ti])
d #4 (#1 OR #2) AND (guideline[pt] OR practice
o s
guideline[pt] OR consensus development
a
5 conference[pt] OR consens*[ti] OR guideline*[ti] OR
de recommendation*[ti] OR algorithm*[ti] OR statement*[ti])
s #3 (#1) OR (#2) AND systematic[sb]
m
o #2 (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti])
r rid OR (Psychotic Disorders[MeSH] OR
s cu
n Schizophrenia[MeSH]) OR (Schizophrenia and
tra Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
an Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
H
schizophren*) AND (first episode*[ti]) OR first
episode* OR first-episode* )
#1 (earl*[ti] AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
schizophren*[ti] OR schiz*))

Epidemiologa
Estrategia #5 #1 OR #4
#4 #2 AND #3
#3 epidemiol*[ti] OR prevalence[ti] OR incidence[ti] OR
mortality[ti]
#2 Schizophrenia[MAJR] OR schizophren*[ti] OR schiz*[ti]
.
#1 (Schizophrenia/epidemiology[MAJR] OR n
Schizophrenia/mortality[MAJR]) a ci
iz
al
tu
Intervencin farmacolgica ac
su
Estrategia sobre #6 #1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR #5) te n
sustancias d ie
#5 Antipsychotic* OR haloperidol OR trifluoperazine n
OR perfenazine OR thioridazine OR zuclopenthixol pe OR
s t
pimozide OR clothiapine OR sulpiride OR e chlorpromazine
y
OR levomepromazine OR clozapine OR a risperidone OR
n ic
olanzapine OR sertindole OR quetiapine l OR ziprasidone
C Risperidone consta
OR amisulpride OR aripiprazole a OR
Field: Substance Name c tic

#4 Antipsychotic* OR haloperidol Pr OR trifluoperazine
de
OR perfenazine OR thioridazine a OR zuclopenthixol OR
u
pimozide OR clothiapine G OR sulpiride OR chlorpromazine
OR levomepromazine s ta OR clozapine OR risperidone OR
e
olanzapine OR de sertindole OR quetiapine OR ziprasidone
n OR aripiprazole OR Risperidone consta
OR amisulpride
c i
a Terms
Field: MeSH
b lic
pu
#3 Antipsychotic* OR haloperidol OR trifluoperazine
ORl a
e perfenazine OR thioridazine OR zuclopenthixol OR
sdpimozide OR clothiapine OR sulpiride OR chlorpromazine
de OR levomepromazine OR clozapine OR risperidone OR
os
a olanzapine OR sertindole OR quetiapine OR ziprasidone
5
de OR amisulpride OR aripiprazole OR Risperidone consta
s Field: Title
m
do #2 (Antipsychotic Agents[Mesh] OR Antipsychotic
urri Agents [Pharmacological Action])
c
ns #1 Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
tra
an
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
H OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti])

Estrategias #5 #1 AND #4
sobre sndrome #4 #2 OR #3
metablico
#3 (Metabolic Diseases[Mesh])OR metabolic[ti] OR
y sndrome
metabolic syndrome
cardiovascular
asociados a #2 (Cardiovascular Diseases[Mesh]) OR cardiovascular
esquizofrenia syndrome
#1 (Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
n.
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH] ci
a
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR liz
a
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia, c tu
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH] a
su
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia e
e nt
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] dORi
schizophren* OR schiz*[ti]) e n
p
t
Estrategias es
#4 #1 AND #2 AND #3 AND systematic[sb]
sobre terapia y
#3 adverse effects[sh] ca
electroconvulsiva l ni
#2 (Electroconvulsive Therapy[Mesh])
C OR electroshock[ti]
y efectos adversos a
c
OR electroconvulsive[ti] OR ECT[ti]
ti c Schizophrenic
#1 Schizophrenia[MeSH]PrOR
Language[MeSH] OR Schizophrenic de Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality a Disorder[MeSH] OR
u
G
s ta
Paranoid[MeSH] e OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, de Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
n
i
ac
l ic
schizophren* OR schiz*[ti])
b
pu
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de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Intervencin psicosocial
Estrategia sobre (Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic

psicoterapias Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
.
i n
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first c
li za
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti] a
OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first c tu
a
episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] ORsu
e
schiz*[ti] OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
e nt
OR schizophrenia[MESH])) AND ((psychotherap*[ti] i
e nd
OR ((behavior[ti] OR cognitive[ti] OR psychoanal*[ti]) p
AND (treat*[ti] OR therap*[ti] OR intervention*[ti])) t OR
(dynamic*[ti] AND (psycho*[ti] OR intervention*[ti])) es
y
OR psychodynamic* OR insight oriented) i ca OR
l n
(Psychotherapy[Mesh:NoExp] COR Behavior
Therapy[Mesh] OR cognitive a
t ic therapy[mesh] OR crisis
c
intervention[mesh]OR psychoanalytic therapy[mesh]
P r
OR psychotherapeutic processes[mesh] OR transference
(psychology)[mesh] OR depsychotherapy, brief[mesh]
a
u
OR psychotherapy,Grational-emotive[mesh] OR
t a
psychotherapy, group[mesh])
s e
Estrategia (Schizophrenia[MeSH] de OR Schizophrenic
n
sobre recadas, Language[MeSH] i OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
recurrencias y c
OR Schizotypal ac Personality Disorder[MeSH] OR
b li
programas
pu
la
d
ORe Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
s
de and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
os schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
a break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti] OR
5
d e new onset[ti] OR first episode[ti] OR first episodes[ti])
s AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti]
m
o OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH] OR
r rid schizophrenia[MESH])) AND (relaps* OR recurren* OR
s cu recurrence[MESH]) AND program*)
n
tra
an
H

compliance/ Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
adherencia OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
.
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti] OR
in
new onset[ti] OR first episode[ti] OR first episodes[ti]) ac
AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti] a liz
u
OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH] OR act
schizophrenia[MESH])) AND Patient Compliance[Mesh] su
e
OR compliance OR adherence nt
ie
Estrategia sobre (Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic end
counselling Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH] p
t
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] es OR
y
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] a OR Schizophrenia,
ic
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, ln Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] C OR Schizophrenia
c a
t i
and Disorders with Psychotic cFeatures[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) r (earl*[ti] OR first
OR
P
de
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti]
a
OR new onset[ti] OR u first episode[ti] OR first
episodes[ti]) AND G
s ta (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
e
de
OR schizophrenia[MESH])) AND (counseling[MESH] OR
n
counsel*) ci
ca i
u bl
p
psicoterapia de Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
la
apoyo, terapia OR
de Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
con modalidades es Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
d
combinadas, o s Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
a
terapia OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
5
de
multimodal and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
s schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
m break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti] OR
d o
r i new onset[ti] OR first episode[ti] OR first episodes[ti])
c ur AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti]
a ns OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH] OR
tr
a n schizophrenia[MESH])) AND (supportive psychotherapy
H OR combined modality therapy OR multimodal)

terapia familiar Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
.
in
c
OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first
li za
episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR a
schiz*[ti] OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH] c tu
a
OR schizophrenia[MESH])) AND (Caregivers[MESH] su OR
e OR
caregiver*[ti] OR family burden[ti/ab] OR famil*[ti]
e nt
i
Family Therapy[MESH] OR family therapy[ti/ab]
e nd OR
family intervention*[ti/ab]) p
t
Estrategia sobre (Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic es
y
psicoeducacin Language[MeSH] OR Schizophrenic a Psychology[MeSH]
n ic
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] l OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] C OR Schizophrenia,
a
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, t ic Childhood[MeSH]
c
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] Pr OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic d e Features[MeSH] OR
a
schizophren* OR schiz*[ti]) u OR (earl*[ti] OR first
break[ti] OR recent G
s ta onset[ti] OR recent-onset[ti]
OR new onset[ti] e OR first episode[ti] OR first
e
episodes[ti])dAND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
n
schiz*[ti] OR c i bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
a
lic
OR schizophrenia[MESH]))
b
AND (psychoeducation*[ti/
pu psycho education OR (education*[ti/ab] OR
ab] OR
la
instruction*[ti] OR education[sh] OR education[mh])
de
Estrategia sobre es (Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
d
intervencin o s Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
a
interpersonal OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
5
de
s Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
m OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
d o
r i and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
c ur schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
a ns break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti]
tr
a n OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first
H episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
OR schizophrenia[MESH])) AND Interpersonal
Relations[MESH] OR interpersonal therap*
OR interpersonal treatment* OR interpersonal
intervention* OR interperson*[ti]

servicios en la Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
comunidad OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
.
in
c
OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first
li za
episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR a
schiz*[ti] OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH] c tu
a
OR schizophrenia[MESH])) AND (Community Mental su
e
Health Services[Mesh] OR community mental health
e nt
i
centers[MESH] OR communit*[ti] OR community
e nd mental
health services) p
t
es
y
ca
Rehabilitacin psicosocial ni l
C
Estrategia sobre (Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic a
c tic
esquizofrenia y Language[MeSH] OR Schizophrenic r Psychology[MeSH]
rehabilitacin OR Schizotypal Personality P Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] de OR Schizophrenia,
a
Paranoid[MeSH] OR u Schizophrenia, Childhood[MeSH]
G
OR Schizophrenia, s ta Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders ewith e Psychotic Features[MeSH] OR
d
schizophren*n OR schiz*[ti]) AND rehabilitation[sh]
i
Estrategia sobre c ac
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
b li
terapia artstica
pu
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR la Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
d e
s
de Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
os OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
a and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
5
de schizophren* OR schiz*[ti]) AND Sensory Art
s Therapies[MESH] OR Acoustic Stimulation[ti] OR
m
do Aromatherapy[ti] OR Art Therapy[ti] OR Color
urri Therapy[ti] OR Dance Therapy[ti] OR Music
c
ns Therapy[ti] OR Play Therapy[ti] OR Psychodrama[ti]
tra OR Role Playing[ti]
an
H

resolucin de Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
problemas, OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
tratamiento Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
cognitivo Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
schizophren* OR schiz*[ti]) AND Cognition Disorders/
.
rehabilitation[MESH] OR cognitive remediation[ti/
in
c
ab] OR Neuropsychological Tests[MESH] OR Problem
li za
Solving[Mesh] OR cognitive training[ti/ab] a u
cta
Estrategia sobre (Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic u
actividades de la Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH] s
e
vida diaria OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR e nt
i
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia, e nd
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH] p
t
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR es Schizophrenia
y
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] a OR
n ic
l
schizophren* OR schiz*[ti]) AND Activities of Daily
Living[MESH] OR (activi*[ti] AND C daily[ti] AND
a
ic
(living[ti] OR life[ti])) ct
r P Schizophrenic
Estrategia (Schizophrenia[MeSH]eOR
sobre empleo d
Language[MeSH] ORaSchizophrenic Psychology[MeSH]
vocacional OR Schizotypal Personality u Disorder[MeSH] OR
G
t a
es OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
Paranoid[MeSH]
de
OR Schizophrenia,
in Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders a c with Psychotic Features[MeSH] OR
lic
schizophren*
b OR schiz*[ti]) AND (employ*[ti] OR
pu
Rehabilitation, Vocational[mesh] OR Employment,
la
e
Supported* OR occupational Therapy[MESH] OR
e sdSocial Adjustment[mesh] OR supported employment[ti/
d
o s ab] OR vocational rehabilitation[ti/ab] OR occupational
a therapy[ti/ab] OR prevocational training[ti/ab] OR
5
de
vocational training[ti/ab] OR (vocation*[ti] AND
s train*[ti]) OR (prevocation*[ti] AND train*[ti]) OR Job
m Club OR (shelter*[ti] AND (workshop* OR work* OR job
d o
rr i OR employ*)))
u
sc
tran
an
H

grupos de iguales/ Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
apoyo social/ OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
recuperacin/ Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
hobby Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
schizophren* OR schiz*[ti]) AND (Peer Group[MESH]
.
OR social support[MESH] OR (peer[ti] AND group*[ti])
i n
OR (Self-Help Groups[Mesh:NoExp]) OR social c
li za
support[ti/ab] OR psychosocial support system[ti/
ua
ab] Or psychosocial support systems[ti/ab] OR socialact
network[ti/ab] OR social networks[ti/ab] OR selfsuhelp
e
groups OR self help group OR therapeutic social
e nt club
OR therapeutic social clubs OR Stereotyping[MESH] i
e nd
OR stigma*[ti] OR stereotyp*[ti] OR Leisure p
t
Activities[MESH] OR Holiday*[ti] OR Recreation[ti]
es
y
OR Camping[ti] OR Dancing[ti] OR Gardening[ti] OR
c a
Hobbies[ti] OR hobby[ti] OR sport*[ti]i OR relaxation[ti]
OR recovery[ti/ab]) ln
C
a
Estrategia sobre tic
(Cognition Disorders/rehabilitation[Majr])
c AND
rehabilitacin systematic[sb] r
P
y alteraciones de
a
cognitivas u
G
a
Estrategia sobre ((Schizophrenia[MeSH]
e st OR Schizophrenic
vivienda Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
de Personality Disorder[MeSH] OR
OR Schizotypal n
i
Schizophrenia,
c ac Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
l i
b
pu
andla Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
e
e sdschizophren* OR schiz*[ti])) AND ((Residential
d
o s Facilities[Mesh:NoExp]) OR Assisted Living
a Facilities[Mesh] OR Group Homes[MESH] OR
5 Halfway Houses[MESH] OR residen*[ti] OR housing[ti]
de
s OR facilit*[ti] OR (home*[ti] NOT nursing[ti]))
m
d o
Estrategia sobre ((Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
i
rr adquisicin de Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
u
nsc habilidades/ OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
rt a apoyo social Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
an Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
H
schizophren* OR schiz*[ti])) AND ((skill*[ti] AND
train*[ti]) OR (social[ti] AND skill*[ti]) OR training
skills[ti/ab] OR socialization[MESH] OR social
support[Mesh] OR social functioning[ti/ab] OR
(social[ti] AND function*[ti]))

Modalidades de atencin a la comunidad
Estrategia (systematic[sb] OR randomized controlled trial[pt]

OR controlled clinical trial[pt] OR clinical trial[pt] OR
random*[ti] OR placebo*[ti] OR blind*[ti] OR OR
trial*[ti] OR outcome*[ti]) AND ((assertive*[ti] OR
case management[ti] OR community[ti] OR care
programme approach[ti] OR (Community Mental
.
Health Services[Mesh]) OR (Assertiveness[Mesh])
i n
OR (Case Management[Mesh])) AND c
li za
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic a
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH] c tu
a
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR su
e
e nt
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH] i
e nd
p
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] t OR
es
schizophren* OR schiz*[ti]) y
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b lic
pu
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sd
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 8. Cuestionario de revisin
de la GPC y resumen de las revisiones
externas efectuadas
.
n
a ci
Cuestionario de revisin de la GPC a liz
tu
ac
Ttulo de la gua de prctica clnica su
e
nt
ie
nd
Revisor pe
t
es
y
ca
Revisin externa (ponga una X en la respuesta elegida): ni l
C
a
1. Los objetivos globales de la gua estn descritos especficamente?
c tic
Totalmente Bastante Poco Nada r
P
d e
2. Est descrita de forma clara la definicinadel problema de salud?
u
Totalmente Bastante Poco Nada G
s ta
3. Estn descritos de forma clara lose criterios e de diagnstico?
d
Totalmente Bastante Poco n
Nada
a ci
4. Las recomendaciones son b licespecficas y sin ambigedades?
pu
Totalmente Bastante la Poco Nada
e
5. Hay una conexin e sdexplcita entre las principales recomendaciones y el grado de
d
o s
evidencia cientfica que las apoya?

Totalmente5 a Bastante Poco Nada
de
6. Por favor,s
evale (1-10) la aplicabilidad de esta gua de prctica clnica en la reali-
m
dado asistencial
d
urri
c
a ns
Comentarios adicionales
t r
Por favor, haga los comentarios especficos, observaciones y sugerencias que crea oportunos que
an
H puedan mejorar esta gua de prctica clnica. Si no est de acuerdo con alguna de las recomenda-
ciones, por favor, aporte los estudios que podran modificarla con sus correspondientes referencias
bibliogrficas.

Resumen de las revisiones efectuadas
Mediana Valoracin cualitativa (rango)
1. Objetivos globales 4 Totalmente (Bastante-Totalmente)
2. Definicin problema salud 4 Totalmente (Poco-Totalmente)
3. Criterios diagnsticos 4 Totalmente (Bastante-Totalmente)
4. Recomendaciones especficas 3,5 Totalmente (Poco-Totalmente)
n.
5. Conexin recomendaciones y evidencia cientfica 3 Bastante (Poco-Totalmente)
ci
iza
6. Aplicabilidad en la prctica clnica 8 Rango: 4 - 10
al
tu
ac
La mediana de las respuestas de los revisores externos a cada preguntal ha sido su de To-
talmente con un intervalo que va de Poco/Bastante a Totalmente. La medianat e de las
i
respuestas a la pregunta sobre aplicabilidad en la prctica clnica ha sido de en8 con un in-
nd
tervalo de 4 a 10. pe
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
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a
u
G
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n
a ci
lic
pub
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
l La equivalencia cualitativa/cuantitativa de las puntuaciones de las preguntas 1 a 5 es la siguiente: Totalmente=4;

Bastante=3; Poco=2; Nada=1. El concepto nm. 6 se evalu cuantitativamente (de 1 a 10).

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* Las recomendaciones actualizadas se sealan coloreando el espacio del grado de recomendacin.

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2.9. Apoyo a la insercin laboral

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3.5. Revisin externa n

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4.2. Historia natural y curso

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5.1.3. Estado clnico y evaluacin continuada

5.1.7. Antecedentes psiquitricos

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5.2.2. Componentes del manejo psiquitrico

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5.3.2. Eleccin del mbito de tratamiento

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