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ANAMNESIS

1-Identificacin del Alumno

Nombre Completo: ______________________________________ Sexo: F M


Fecha de Nacimiento: _______________________ Edad Actual: _________________
Domicilio actual: ____________________________________________________________
Telfono: _______________________
Escolaridad Actual: __________________________________________________________
Establecimiento: _____________________________________________________________
Enseanza Inicial: _____________ Edad________________ Pre knder Knder

2-Situacin que motiva la entrevista

3-Antecedentes Prenatales

En el embarazo
Embarazo deseado: ___________________________________________________________
Problemas durante el embarazo:_________________________________________________
Sntomas de perdidas: ________________________________________________________
Perdidas anteriores:___________________________________________________________
Medidas abortivas: ___________________________________________________________
Control mdico: ______________________________________________________________
Exposicin a rayos X en el embarazo:____________________________________________
Desnutricin Materna:________________________________________________________
Enfermedades (especificar):_____________________________________________________
Cadas o traumatismo:_________________________________________________________

4-Antecedentes Perinatales
Lugar de Parto: __________________________________________________________
Tipo de Parto: Natural Cesrea Frceps Inducido
Duracin del Parto: ____________________________________________________________
Complicaciones durante el parto: _________________________________________________

5-Antecedentes Postnatales
Peso: __________________________________ Talla: _________________________

Color del beb: Azulado Morado Amarillo Rojo Plido


Tuvo asfixia al momento de nacer SI NO
Durante los primeros aos de vida presento alguna enfermedad o dificultad: ___________
Cules?

6-Antecedentes del desarrollo


Antecedentes mrbidos del alumno

Desarrollo Psicomotor Control de esfnteres Lenguaje Oral


Se par a los: Vesical: Primeras palabras:

Se sent a los: Anal: Leguaje conectado:

Gate: Enuresis:

Camin: Encopresis:

Estado actual del alumno


Alimentacin: Normal Malo/a para comer Bueno/a para comer

Peso: Normal Bajo peso obeso

Sueo: Normal Tranquilo inquieto horas que duerme______

Antecedentes de salud
Alcoholismo:__________________________________________________________________
Patologas Psiquitricas: ________________________________________________________
Drogadiccin:_________________________________________________________________
Invalidez:_____________________________________________________________________
Enfermedades Nutricionales:_____________________________________________________
Otras(especificar)______________________________________________________________

Observaciones__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

7-Antecedentes Familiares
Personas que viven con el alumno/a que son responsable de su cuidado
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin actual

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Persona Entrevistada: ________________________________ Firma: ___________________


Entrevistador/a: __________________________ Cargo: _______________Firma:____________
Fecha de la entrevista: _______________________

Liceo Santo cura de Ars