HOSPITAL GENERAL DE PACHUCA

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

FACTORES PREDICTORES PARA EL FALLO EN LA EXTUBACIN EN EL

RECIN NACIDO PRETRMINO EN UCIN DEL HOSPITAL GENERAL DE
PACHUCA.

TESISTA:

DRA. DAMARIZ MUIZ JURADO

RESIDENTE 3ER AO ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA

TUTOR:

DR. RAMON MENDOZA PINEDA

MEDICO NEONATOLOGO ADISCRITO HGP

 ndice

I- Antecedentes 2

II- Planteamiento del problema 6

III- Justificacin 6

IV- Hiptesis......... 7

V- Material y mtodos. 8

V.1 Lugar en donde se realizara la investigacin 8

V.2 Diseo de estudio.. 8
V.3 Ubicacin espacio temporal. 8
V.4 Seleccin de la poblacin de estudio 9
4.1 criterios de inclusin. 9
4.2 criterios de exclusin.. . 9
4.3 criterios de eliminacin.... 9
V.5 Determinacin del tamao de la muestra .
5.1 tamao de la muestra.
5.2 Muestreo
V.6 Definicin operacional de variables. 10
V.7 Descripcin general del estudio........ 12
V.8 Anlisis de la informacin. 13
V.9 Instrumento de recoleccin de informacin 13

VI- Aspectos tico 14

VI- Recursos humanos fsicos y financieros..... 14

VII- Cronograma de actividades. 15
VIII- Anexos.. 17
IX- Referencias bibliografcas.. 20
Objetivo general

Determinar los factores que predicen el fallo o el xito en la primera y subsecuentes

entubaciones en el recin nacido pretrmino internado en la unidad de cuidados
intensivos neonatales del Hospital General de Pachuca.

Objetivo especifico

1.- Determinar los primeros factores que predicen la falla o el xito en la extubacin
del recin nacido pretrmino de 29 semanas a 35 semanas de gestacin.

Un grupo donde solo se realiza extubacin en una sola ocasin y otro donde existe
fallo ms de dos ocasiones.

2.- Demostrar que el peso, las semanas de gestacin, el aporte calrico, el estado
nutricional y las atelectasias en las primeras 72 hrs post extubacin son los
principales factores predictores del xito o fracaso de la extubacin en el neonato
prematuro.

1
Factores predictores en el fallo en la extubacin en el recin nacido
pretrmino en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital
General de Pachuca.

I.- ANTECEDENTES

Uno de los mayores xitos de la neonatologa en los ltimos aos ha sido los
avances alcanzados en la atencin al recin nacido pretrmino, pero an la
prematurez contina siendo el principal problema de la perinatologa
contempornea.
A escala mundial, alrededor de 5 a 10% de recin nacidos requieren algn tipo de
asistencia en el momento .A escala mundial, alrededor de 5 a 10% de recin nacidos
requieren algn tipo de asistencia en el momento del nacimiento que puede ir desde
maniobras de reanimacin tan sencillas como la aspiracin de secreciones y
estimulacin tctil, a otras ms complejas como ventilacin con presin positiva,
compresiones torcicas externas del nacimiento que puede ir desde maniobras de
reanimacin tan sencillas como la aspiracin de secreciones y estimulacin tctil, a
otras ms complejas como ventilacin con presin positiva, compresiones torcicas
externas.

Dentro de los prematuros, reviste gran importancia, por su morbilidad, el grupo de

neonatos ventilados.
La ventilacin mecnica, la ventilacin es esencial para la vida, y su cuanta viene
determinada por las necesidades metablicas del organismo. junto a un adecuado
tratamiento de sostn, ha sido una de las tecnologas del cuidado intensivo neonatal
que ms ha contribuido al descenso de la mortalidad infantil, sobre todo en
neonatos.1

Desde los albores de la medicina se conoce la importancia y trascendencia de

garantizar una correcta ventilacin pulmonar y oxigenacin para mantener la vida.
Mucho antes de la primera anestesia por Morton en 1846, la intubacin traqueal se
realizaba exclusivamente para reanimar a los pacientes con paro cardiorespiratoria.
La primera intubacin oral de la trquea humana fue descrita por el mdico rabe
Avicena (980-1037). Describa que una cnula de oro, plata u otro material se
avanza hacia abajo en la garganta para mantener la inspiracin 2

En 1960 se acept el uso de ventilacin mecnica en el SDR del recin nacido.

Entre un 10 a 30% de los recin nacidos ventilados sobrevivan a sta terapia con
gran xito.
En 1968 Harrison demostr que la insercin de un tubo endotraqueal en un recin
nacido con SDR, eliminaba el quejido, disminuyendo la capacidad residual funcional
(CFR) y por ende la oxigenacin arterial, el intercambio gaseoso y el pH sanguneo. 3

2
Desde hace 28 aos se desarrollaron diversas formas de aplicacin de CPAP no
nasales: mscaras y cmaras plsticas presurizadas. Estas formas presurizadas y
selladas hacan dificultoso el acceso al recin nacido y se relacionaban con
hidrocefalia post hemorrgica4. Por consiguiente, la administracin del CPAP nasal y
posteriormente la ventilacin mecnica fueron ganando popularidad por sus
ventajas, existiendo actualmente diversas formas de tubos nasales en uso y
modalidades de ventilacin mecnica.5 Se han probado mtodos de soporte
ventilatorio posteriores a la extubacin, que faciliten su retiro temprano, para
disminuir la aparicin de complicaciones; pero que, a su vez, sean ms efectivos que
la cmara ceflica.
En los aos setenta el nico mtodo empleado para la desconexin de la ventilacin
mecnica era lo que conocemos como tubo en T, algo tan sencillo como
desconectar al paciente del ventilador y mantener la respiracin espontnea a travs
del tubo endotraqueal, A partir de los aos 90 se intent desarrollar sistemas que
permitieran mezclar las propiedades de la ventilacin mecnica intermitente (VMI)
con CPAP y la mnima posibilidad de reintubacin en el prematuro.6,7--

La aplicacin de la ventilacin mecnica como medio de soporte de la funcin

respiratoria es uno de los grandes logros de la medicina moderna en el cuidado de
los enfermos crticos. En el mbito de la neonatologa, su introduccin contribuy de
manera especial al aumento espectacular en la supervivencia y modifico la
evolucin de patologas propias del recin nacido pretrmino (Sndrome de Dificultad
Respiratoria).
La ventilacin mecnica en el recin nacido pretrmino tiene como objetivo lograr
una ventilacin y oxigenacin adecuada con un mnimo de complicaciones durante
su aplicacin, no exceptuando sus adversos despus de periodos largos bajo esta
modalidad ventilatoria.2

Los objetivos de la ventilacin son: 1. Mantenimiento de la permeabilidad de la va

area superior; 2. Proteccin de la va area inferior; 3. Aplicacin de soporte
ventilatorio; 4. Facilitar la expulsin de secreciones de la va area. Igualmente las
indicaciones para el soporte ventilatorio o ventilacin mecnica son: 1. Apnea; 2.
Insuficiencia ventilatoria aguda; 3. Insuficiencia ventilatoria inminente; 4. Hipoxemia
refractaria.

El nivel de ventilacin depende del consumo de oxgeno y de la eliminacin de

anhdrido carbnico, y en los sujetos normales puede presentar una extraordinaria
amplitud de valores, segn sean los requerimientos energticos.3
Para que esto sea posible, es preciso que de los centros respiratorios se emita una
orden adecuada, que los msculos del trax sean capaces de responder, que los
pulmones tengan un volumen y una distensibilidad suficientes, que la permeabilidad
de las vas areas permita una correcta entrada y salida del aire, y que la superficie
de intercambio tenga las condiciones necesarias, tanto en su cara alveolar como en
la vascular. Cuando estos mecanismos fallan, se recurre a los procedimientos de
respiracin artificial.

3
Los objetivos bsicos de la ventilacin artificial son, corregir las alteraciones
gasomtricas que pueden suponer una amenaza vital o que pueden derivar en
lesiones orgnicas graves e irreversibles (caso de una encefalopata anxica) y
reducir el trabajo respiratorio del enfermo aportando una autntica asistencia
respiratoria. Un apoyo ventilatorio (trmino que refleja mejor este
proceso) que en principio ser total y que se ir reduciendo gradualmente hasta su
progresiva sustitucin por la ventilacin espontnea.4Siendo un recurso
teraputico probado de apoyo ventilatorio en recin nacidos con sndrome de
dificultad respiratoria, el cual se ha relacionado con la aparicin de complicaciones
importantes, como el sndrome de fuga area y la enfermedad pulmonar crnica,
sobre todo en recin nacidos de muy bajo peso al nacer; por ello, se ha buscado un
mtodo que permita su rpido retiro.2

La ventilacin mecnica implica tambin adversos como el desarrollo de Displasia

Broncopulmonar cuando mas tiempo pasa bajo esta modalidad ventilatoria por lo
cual los esfuerzos por realizar prontas y eficaces extubaciones con un mnimo de
fallo. 3

Durante el lapso de intubacin y ventilacin se requiere el siguiente paso que es la

extubacin del paciente, pero muchas veces no se logra en la primera ocasin,
siendo necesario extubarlo en varias ocasiones con la perpetuacin del dao
traqueo bronquial.4

Debemos distinguir entre Destete, que es el proceso de retirada de la ventilacin

mecnica que culmina con la extubacin y normalizacin del eje
farinfolaringotraqueal; Desconexin o Weaning, que se refiere al perodo de
prueba de respiracin espontnea que puede terminar en extubacin o reconexin a
la ventilacin mecnica y Extubacin que consiste en la extraccin programada del
tubo endotraqueal. Los objetivos que se pretenden con este proceso son, recuperar
la ventilacin espontnea, retirar el tubo endotraqueal (extubacin), reducir las
complicaciones inherentes a la ventilacin mecnica y eliminar las secreciones
bronquiales.

La evaluacin de los riesgos potenciales de cualquier procedimiento como es la

extubacin nos permite anticiparnos a las complicaciones y tratar de evitarlas con un
xito mayor para evitar la reintubacin.
La extubacin conforma una etapa muy importante en la evolucin de
complicaciones en el paciente prematuro, no existen secuencias ordenadas de
procedimientos diseados para realizar esta etapa de manera exitosa sin embargo
se describen altas morbimortalidades al realizarse.5

Ventilatoriamente tenemos parmetros para extubacin del prematuro, pero no as

estadsticas que hablen que ser un xito absoluto al realizarla.

4
 Los criterios que el paciente debe cumplir para iniciar la retirada de la ventilacin
mecnica y que deben ser comprobados diariamente son los siguientes: 6---
1.-Evolucin favorable del proceso que provoc la necesidad de la ventilacin
mecnica.
2.-Estabilidad hemodinmica y cardiovascular en ausencia de frmacos
vasoactivos, salvo dopamina a dosis renales. No es aconsejable comenzar
con frecuencia cardiaca mayor del valor establecido como lmite superior
permitido (segn la edad del paciente) o cifras de hemoglobina (Hg) de 10
g/dl.
3.-Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal menor de 38.5 C.
5.- Nivel de conciencia optimo.

Parmetros ventilatorios - extubacin Valor

PIM <18
PEEP <5
FR <20
FIO2 <0.4

PIM Presin mnima PEEP presin espiratoria mxima Fr frecuencia respiratoria FIO2 fraccin inspirada de
oxigeno

Al igual contamos con la ultima edicin de guas para el manejo gasomtrico post
extubacin ideal durante las primeras 24 hrs.

Parmetros gasomtricos Valores

extubacin
P02 50 a 80 mmHg
pCO2 45 a 55 mmHg
Ph <7.5

P02 Presin de Oxigeno PCO2 presin de carbono

La extubacin se trata de un proceso que puede ocupar una porcin significativa de

la duracin de la ventilacin mecnica y cuyo xito o fracaso tiene implicaciones de
gran trascendencia para el paciente, para lograr su xito es preciso evaluar
minuciosamente al paciente tanto clnicamente como del esfuerzo respiratorio siendo
fundamental esta valoracin para lograr el xito o fracaso del retiro de la extubacin
mecnica.6

5
El curso clnico durante la extubacin es fundamental y muy variable. Despus de la
extubacin el estridor se hace evidente dentro de las 2 h siguientes, con su pico
mximo de severidad entre las 4 y 6 h.
Las indicaciones de reintubacin pronta son mecnica son: apnea intratable,
hipoxemia o hipercapnia grave, deterioro clnico grave y aumento del trabajo
respiratorio en el que se prev fracaso.7

Entre las causas principales de falla a la extubacin se encuentran: enfermedades

pulmonares primarias no resueltas, atelectasia postextubacin, prematurez extrema,
edema gltico, mal manejo de secreciones, laringotraqueomalacia, Persistencia de
Conducto Arterioso con repercusin hemodinmica, hemorragia Interventricular,

Trauma larngeo y traqueal

Encefalopata Hipxico Isqumica, Sepsis, alteraciones metablicas y enfermedades
congnitas que alteran la mecnica de ventilacin (miastenia gravis).7

Algunas complicaciones de la intubacin no se hacen presentes hasta la extubacin.

El trauma de la laringe puede producir luxacin de los aritenoides o edema
supragltico. El edema supragltico produce desplazamiento posterior de la
epiglotis, reduciendo la luz de la glotis con estridor inspiratorio. El edema
retroaritenoideo produce disminucin de la movilidad aritenoides y menor aduccin
de las cuerdas vocales en inspiracin.7

Edema subglotico postextubacin

El trmino crup define a un grupo de entidades agudas caracterizadas por tos
ruidosa, metlica, de tono alto, etc. que es signo de obstruccin respiratoria
extratorcica. En la clnica peditrica se reconocen dos entidades nosolgicas
diferentes con stas caracterstica:
Es una de las complicaciones relacionadas con la intubacin ms severa y
frecuente.

La regin subgltica es la zona ms estrecha de la va area peditrica y una

pequea disminucin en su dimetro genera un gran aumento en la resistencia al
flujo y demanda un gran trabajo respiratorio. Adems la traquea del nio sufre un
colapso dinmico durante la inspiracin, que se acenta con la presencia de
obstruccin subgltica extratorcica.8

Fase de extubacin y metodologa9

1. Paciente tranquilo sin sedacin
2. Suspender la alimentacin (nutricin enteral) y aspirar el contenido gstrico.
3. El paciente permanecer a dieta absoluta tras la extubacin y se reiniciar la
alimentacin cuando el mdico lo indique, una vez se haya estabilizado el patrn
respiratorio. Si el paciente es portador de SNG, esta permanecer abierta y
conectada a una bolsa recolectora a cada libre
6
 4. Algunos autores recomiendan la hiperoxigenacin del paciente con oxgeno al 100%
durante 2-3 min. antes de realizar la extubacin. En otros estudios no se aconseja.
5. Aspiracin de las secreciones del rbol traqueo-bronquial y de la orofaringe.
6. Se administra ventilacin manual con la bolsa de resucitacin manual y reservorio.
7. Se retira al paciente del tubo mientras se aplica una presin positiva en inspiracin
profunda para retirar el tubo finalmente en la espiracin de forma suave, contina y
firme.
8. Monitorizacin y colocacin de nebulizaciones continuas con colocacin de oxigeno
hmedo en cmara.

Se han expuesto varios estudios en los cuales se analizan los factores que con
mayor frecuencia se presentan para la reintubacin del pretrmino crticamente
enfermo.

Dimitriu, et al. Demostraron que la falla en la extubacin se puede asociar a bajo

volumen pulmonar durante el procedimiento menor de 8.5cm2, asimismo,
encontraron una edad gestacional menor a 29 semanas siendo este ultimo el mejor
parmetro predictor para la falla de la extubacin siempre. 8

Couser, et al. Estudiaron la efectividad de la dexametazona para prevenir la falla de

la extubacin en el recin nacido pretrmino obteniendo buenos resultados con
mnimos efectos colaterales. Esto aplicado a pacientes con largos periodos bajo
ventilacin mecnica con alto riesgo de desarrollar edema de las vas areas.
Tambin se plantea su uso intravenoso dado que tiene mayor efectividad por su
biodisponibilidad IV.

Estudios valoraron a recin nacidos de menos de 34 semanas quienes fueron

sometidos a ventilacin mecnica por Sndrome de Dificultad Respiratoria y que
antes de la extubacin se les haba dejado con Presin nasal positiva intermitente
sincronizada (modalidad SIMV) o con CPAP nasal, encontrando que era ms
efectivo y disminua de manera importante la falla en la extubacin.9

Se ha reportado en la literatura estudios en donde se encontraron como factores

predictores de falla en la extubacin en la primera ocasin en el recin nacido
pretrmino edad gestacional menor de 32 semanas y la mayor edad posnatal siendo
mas fidedignos que el mismo esfuerzo muscular o que la carga respiratoria, presin
media de la va area mayor de 4.5cm H2O y aporte calrico mayor de
100kcal/Kg/da.

En el 2004 realiza un meta anlisis Halliday sobre que intervenciones facilitan el

destete del ventilador y finalmente la extubacin encontrando que el CPAP nasal o la
presin nasal positiva intermitente as como las metilxantinas (aminofilina y teofilina)
dejando en segundo trmino a la dexametasona y fisioterapia pulmonar con menos
efectos adversos.

7
Existen once ensayos clnicos que comparan la extubacin pasando por un soporte
transitorio de CPAP nasal frente a la extubacin sin ella. De los once ensayos, diez
han sido analizados de manera conjunta en una revisin Cochrane100-110. El
nmero total de sujetos de los nueve ensayos clnicos finalmente analizados
concluyo que la mayora de los prematuros incluidos eran menores de 1.500 g, y
han considerado los resultados del fracaso de extubacin por fallo respiratorio tal
como se define por la presencia de acidosis respiratoria, aumento de los
requerimientos de oxgeno y/o apnea frecuente o severa la necesidad de
reintubacin endotraqueal y la necesidad de oxgeno a los 28 das de vida. En la
poblacin de recin nacidos pretrmino no se encontraron ensayos clnicos en los
que eventualmente sustentar una decisin sobre la estrategia de destete ms
eficiente y factores pronstico que determinen el momento ideal de la extubacin.10

Estudio aleatorizado realizado en el instituto nacional de perinatologa se revela

lossiguientes datos relevantes en donde se analiza desde el ingreso del prematuro a
la terapia intesiva uso de ventilacionmecanica, modalidades de ventilacin,
medicacin prextubacin encontrando lo siguiente.

Ultimo estudio en 2010 realizado en CMN La raza encuentra como factores

predictivos en la falla de la extubacin las atelectasias en las primeras 72hrs
recomendando un ndice de oxigenacin mayor de 2 para obtener mayor xito as
como un aporte calrico por arriba de 100kcal y un peso superior a 1200gr.
Concluyendo que no existen guas para realizar una extubacin exitosa en los recin
nacidos pretrmino, por lo cual se plantea solo el uso de estos factores predictivos
durante la extubacin por primera vez o en subsecuentes. 6

8
El grupo A estuvo conformado por 21 pacientes y el grupo B por 20 pacientes. En el
anlisis multivariado se encontr asociacin como factores predictores para falla
antes de la segunda extubacin a la presencia de atelectasia postextubacin con un
OR de 19.2 e intervalo de confianza (IC) al 95% de 3.1-117 (P de 0.001) y al ndice
de oxigenacin (IO2) con un valor > 2, OR de 5.3, IC al 95% de 1.3-21.4 (P de 0.02).

Se han utilizado diferentes medicamentos para lograr una extubacin exitosa en

neonatologa entre los cuales se menciona la dexametazona,

Los tubos endotraqueales son cuerpos extraos que pueden ocasionar daos en las
va respiratorias superiores, como edema larngeo. Esto puede resultar en fallo en la
extubacin de lactantes prematuros. Los corticosteroides se han usado de manera
profilctica para reducir la obstruccin de las vas respiratorias superiores y facilitar
la extubacin.

Para disminuir la obstruccin de las vas areas superiores y facilitar la extubacin,

se han utilizado diversos agentes,incluidos los corticosteroides sistmicos, tanto en
forma profilctica como tratamiento (Carlo 1992).11---

Adems, los corticosteroides pueden tener efectos beneficiosos sobre las vas
areas inferiores, al disminuir el edema y las secreciones producidas por los efectos
txicos del oxgeno y de la VPPI. Se ha observado una mayor elasticidad del pulmn
despus del tratamiento con corticosteroides (Durand 1995).12

9
Couser 1992 encontr diferencias significativas entre los grupo tratamiento y control
para la resistencia respiratoria total, la elasticidad dinmica y los volmenes tidales,
todo lo cual favorece la dexametasona.13

Dentro de los estudios tambin se encontr la presencia de atelectasias como

complicaciones posextubacin que tuvo como tratamiento la reintubacin en las
primeras 48hrs. La descripcin de las poblaciones en estudio del ensayo de
Courtney 1992 y del de Ferrara 1989 no permite definir sus factores de riesgo como
los describe el ensayo de Couser 1992. Sin embargo, es probable que este ltimo
estudio incluya una poblacin con riesgo sustancialmente mayor de recibir una
nueva intubacin que los otros dos ; se presentaron en ambos estudios atelectasias
posextubacin convirtindose en factor importante de fallo.14---

La literatura muestra que existen factores predictores para la reintubacin del

prematuro por lo cual se valoraran los obtenidos en nuestra unidad.

10
II.- Planteamiento del problema

Es importante planear una extubacin en un RNPT, mxime cuando ha habido ya

una falla previa, y evitar en lo posible los factores predictores de falla en la
extubacin conocidos y de acuerdo a este estudio, no extubar con un ndice de
oxigenacin no optimo y manejar intensivamente las atelectasias postextubacin.
Posterior al seguimiento de esos lineamientos y despus de una segunda falla en la
extubacin.

1.- Existen factores predictores para la falla en la extubacin en el recin nacido

pretrmino?

2.-Qu factores predictores son los mas asociados para el fallo en extubacin del
neonato pretrmino ?

III.- Justificacin

Como se analizo en la literatura existen varios estudios en los que se menciona

factores predictores para la extubacin ya sea de primera o segunda vez.

En la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital General de Pachuca se

atiende un gran numero de recin nacidos pretrmino al ao y en su gran mayora
son manejados con ventilacin mecnica, de estos un gran numero muestran
fracaso en un primero o segundo intento de extubacin, existiendo factores de
riesgo para el fracaso siendo estos poco estudiados por ello la relevancia de este
estudio.

El estudio ofrece sentar bases y criterios antes de extubar al paciente prematuro

con la posibilidad de tener el menor riesgo de llegar a una reintubacin en las
primaras 72hrs y realizar una segunda extubacin.

IV.- Hiptesis

1.- Si existen factores predictivos importantes y relevantes para el fallo en la

extubacin del recin nacido pretrmino tales como la edad gestacional, peso,
atelectasias pos extubacin en las primeras 72hrs y el aporte calrico, siendo estos
los principales y los mas asociados.
2.- No encontramos factores predisponentes para el fracaso en la extubacin en
pacientes pretrmino.

V.- Material y Mtodos

V.1. LUGAR DONDE SE REALIZARA LA INVESTIGACION

Hospital General de Pachuca, 2do nivel de atencin medica, servicio de pediatra

terapia intensiva neonatal turno matutino vespertino y nocturno.

V.2. DISEO DE ESTUDIO

Tipo y diseo de estudio. Observacional, longitudinal, de casos y controles

de recin nacidos pretrmino, en dos fase:
 1) Inicial: Evaluacin de caractersticas clnicas, gasomtricas y radiolgicas
en la primera extubacin.
2) Seguimiento: caractersticas clnicas, gasomtricas, radiolgicas en la
segunda extubacin durante las primeras 72hrs.

V.3. UBICACIN ESPACIO-TEMPORAL

Se realizarara en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Pachuca, en recin nacidos pretrmino bajo ventilacin mecnica convencional en
los meses de mayo a noviembre del 2011.

V.4. Seleccin de la poblacin de estudio

Recin nacidos de 29 a 36 semanas de gestacin bajo ventilacin mecnica

internados en la UCIN del Hospital General de Pachuca.

4.1. Criterios de inclusin

1.- Recin nacidos pretrmino de 29 a 36 semanas de gestacin al nacimiento

2.- Sexo masculino o femenino
3.- Mantenerse en ventilacin mecnica desde el nacimiento
4.- Falla en la extubacin de primera vez dentro de las primeras 72hrs
5.- Dos o ms extubaciones fallidas

4.2. Criterios de exclusin

1.- recin nacidos con malformaciones congnitas mayores cardiovasculares o del

SNC.
2.- Alteraciones del SNC como neuroinfeccin, hemorragia intraventricular grado III y
IV, hidrocefalia post hemorrgica.
3.- Recin nacidos de trmino
4.- Reintubacin posterior a las 72hrs por causas infecciosas
Criterios de eliminacin
1.- Cardiopata con implicacin hemodinmica durante la ventilacin mecnica
2.- Diagnstico radiolgico de neumona durante la ventilacin mecnica
3.- extubacin accidental

V.6. Definicin operacional de variables

Demogrficas: edad gestacional al momento del nacimiento*, gnero*, edad

gestacional corregida, tiempo de presentacin de la reintubacin.

Clnicas: Diagnstico al ingreso, datos de dificultad respiratoria (Silverman

Anderson) peso al momento de la extubacin.

Laboratorio e imagenologia: gasometra arterial, Rx de torax

Variables Definicin Definicin Escala de Fuente
conceptual operacional medicin
Perodo de tiempo Proceso de Cuantitativa Encuesta
que va desde el crecimiento y 1.- Capurro
desarrollo fetal
Edad primer da de la
intrauterino; abarca
gestacional ltima desde el momento
menstruacin de la concepcin
hasta el momento hasta el nacimiento.
en que se
encuentre el
embarazo al hacer
el clculo.

Fuerza con la Representa la Cuantitativa Encuesta

que atrae la masa total del 1. Kg
Peso tierra cualquier cuerpo 2. Lb
cuerpo
Caractersticas Percepcin con Cualitativa Encuesta
biolgicas de respecto ala Dicotmica
Sexo un individuo. perteneciente a 1.- hombre
ser hombre o 2.-mujer
mujer

Presin Mnima presin Cuantitativa Encuesta

inspiratoria para mantener 1.- mmHg
mnima una inspiracin
PIP adecuada

Presin Presiones que Cuantitativa Encuesta

positiva al final mantiene abierto 1.- mmHg
PEEP de la espiracin el alveolo
pulmonar
Es la fraccin Oxigeno Cuantitativa Encuesta
inspiratoria de necesario para 1.- %
FIO2 oxgeno que saturaciones
damos al adecuadas
enfermo

Definicin Definicin Escala de Fuente

Variables conceptual operacional medicin

Ciclo Frecuencias Cuantitativas

CICLADO respiratorio por respiratorias por 1.- ciclos por encuesta
 minuto minuto minuto
Consumo Cantidad de Cuantitativas
calorfico caloras 1.- Kcal
mnimo que aportadas para
APORTE necesita un mantener
CALORICO organismo vivo actividades encuesta
para completar basales mnimas
sus actividades
vitales bsicas.

colapso de una Obstruccin de Cualitativa

parte o de todo cualquier parte 1.- total
ATELECTASIAS el pulmn, de la va area. 2.- parcial
ocasionado por radiogrfica
la obstruccin
de las vas
areas

11

V.7. Descripcin general de estudio

La recoleccin de datos se realizara por medico residente de 3er ao, se realizara

cuestionario de todos los pacientes pretrmino que hayan sido extubados en el
servicio de neonatologa bajo los criterios del medico encargado, sus datos se
vaciaran en hojas especiales de recoleccin de datos, los estudios de gasometra
tambin sern recolectados la primera al momento de la extubacin y la ultima al
momento de la reintubacin analizada con el gasmetro del mismo servicio de
neonatologa en tiempo real. Se realizara control radiolgico simple de trax pre pos
extubacin. Se analizaran los datos al momento de la extubacin y al momento de la
reintubacin por medico residente de 3er ao y medico adscrito en turno basados en
los criterios de neonatologa del INPer.

12

V.8. Anlisis de la informacin

Se utilizara programa estadstico para computadora Excel y SPSS versin 11 para

anlisis de resultados.

El tamao de la muestra se obtendr de acuerdo a: tomando un nivel alfa 0.05 con

porcentaje de diferencia de 40%
Se formaran dos grupos, grupo A con una sola extubacin y grupo B con dos o ms
extubaciones.

Se obtendr media, desviacin estndar mediana y moda de cada grupo. La

estadstica indiferenciada se realizara por medio de t Student para muestras
correlacionadas. Ji cuadrada para variables cuantitativas y la probabilidad de Fisher
para las variables categricas nominales.

Para los factores de riesgo de riesgo para la falla se utilizara la razn de momios con
un intervalo de confianza del 95%. Anlisis multivariado por medio de regresin
logstica mltiple.

V.9. Instrumento de recoleccin de informacin

La encuesta se construyo en base a las variables a analizar, la bibliografa fueron

revisiones de los ltimos aos con respecto ala extubacin en prematuros, estudios
de investigacin de varias instituciones de salud mexicanas, guas clnicas de
neonatologa den InPer.

13

VI. ASPECTOS TICOS

Se trata de un estudio observacional que implica valoracin integral del paciente

prematuro bajo ventilacin mecnica valorando los factores pronsticos para la
extubacin que impliquen tanto fracaso como xito.
La realizacin de este estudio no implica ningn efecto adverso al paciente, excepto
el dolor de la puncin y la reintubacin. No ocasion costo directo al paciente . Es
por ello que la elaboracin de este estudio desde las tres perspectivas ticas fue
indispensable realizarse. Desde el punto de vista utilitario al detectar alteraciones en
forma temprana pudo establecerse el tratamiento oportuno, desde el punto de vista
deontolgico es nuestro deber ofrecer atencin de alta eficiencia y desde el punto de
vista aretolgico vigilamos uno de los bienes fundamentales de la persona que es
salud y el destete temprano de oxigeno en el paciente pretrmino.

De acuerdo con la declaracin de Helsinki se solicit la autorizacin por escrito de su

tutor. En caso de que algn paciente presentar alteraciones, se les inform a los
padres y se procedi a realizar el tratamiento oportuno en cada caso como la
reintubacin

14

VII. Recursos humanos, fsicos y financieros

El estudio se llevar a cabo en el servicio de pediatra en el rea de cuidados

intensivos neonatales.

El investigador residente de tercer ao de la especialidad de pediatra se encargar

del sometimiento del proyecto y la vigilancia de su aprobacin por el comit de
investigacin del Hospital General de Pachuca as como de la asistencia y
coordinacin con las instituciones participantes como la UAEH. Ser asesorado por
su coordinador de proyecto que es un adscrito subespecialista en el rea. Adems,
llevar a cabo la recoleccin de datos de los pacientes con previo consentimiento de
familiares.se brindara apoyo por parte del laboratorio unidad de gasometras y la
unidad de rayos x del hospital apoyado por el programa de seguro popular para

actividades Feb Marz Abril Mayo Junio Julio Agos Sep Oct Nov Dic

minimizar costos a los pacientes.

Por ltimo, desarrollar el anlisis de los datos y la preparacin de manuscrito final

de acuerdo al cronograma de actividades.

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Bibliografa x x
Creacin de x x
protocolo
Registro de x
protocolo
Construccin x x
de encuesta
Presentacin xx Xx
de protocolo
Correccin Xx
de protocolo
Nueva Xx xx
presentacin
de
correcciones
Protocolo xx
pasa a
comits de
tica e
investigacin

Correccin xx
de
observacion
es al
protocolo
Nueva xx
presentacin
a comits
Aceptacin xx
de protocolo
Recoleccin xx
de
informacion
Anlisis de xx
la
infirmacion
Resultado y xx
presentacin
final

VIII. Cronograma de actividades

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Anexos

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Cuestionario
Factores predictores en la extubacin en el recin nacido pretrmino en la
unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital General de Pachuca.

NOMBRE:

DIAS DE VIDA:

UCIN CUNA:

EXTUVACION N. 1 2 3

1.- Sexo: a) femenino b) masculino

2.- semanas de gestacin al ingreso:

a) Menos de 29 b) 29 a 32sdg c) 32 a 36sdgc

3.- semanas de gestacin corregidas durante la extubacin

a) Menos de 29 b) 29 a 32sdg c) 32 a 36sdgc

4.- Peso de nacimiento y al momento de la extubacin:

a) Menor 1000gr b) 1000gr a 1500gr c) mayor de 1500gr

5.- Aporte calrico actual:

a) Menor de 100kcalKgdia b) 100kcal a 120kcal c) mayor a 120 kcal

6.- Patologa por lo cual se llevo a ventilacin mecnica a su ingreso:

a) SDR tipo I b) neumona in tero b) sepsis temprana

c) prematurez extrema

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 7.- Gasometra pre extubacin:

Po2:____________ Saturacin: ______________

Pco2: ___________ pH: ___________________

ndice de oxigenacin:

7.- gasometra post extubacin

Po2:____________ Saturacin:________________

Pco2:__________ pH: _______________________

ndice de oxigenacin:

9.- Radiografa pulmonar post extubacin:

a) Atelectasia b) no Atelectasia

12.- Pre medicacin con esteroide intravenoso

a) si b) no

10.- Uso de metilxantinas (aminofilina).

a) si b) no

13.- Uso de CPAP posextuvacion:

a) si b) no

19

X. - BIBLIOGRAFIA

1. Dimitriou G, Greenbush, Laubscher B. Lung volume measurement immediately

after extubation and prediction of extubation and prediction of extubation failure in
premature infants. Pediatric. 1996; 21:250-254.
2. Fitzhardinge P. Follow-up studies of infants treated with mechanical ventilation.
Clinic Perinatology. 1978; p 5:451.
3. Kavvadia V,Greenough A, Dimitriou G.Prediction of extubation failure in
pretermin neonates. Euro Journal Pediatric 2000;159: 227-231.

2-- Gregory G.A., Kitterman J.A., Phibbs R.H., et al. Treatment of the idiopathic
respiratory distress syndrome with continuous positive airway pressure. N Engl J
Med 1971; 284: 1333-40.
3--Thomson M.A. Early CPAP + prophylactic surfactant at risk of RDS. The IFDAS
trial (abstract) Pediatr Res 2001;50: 304A.
4--Ackermann B.D., Stein M.P., Sommer J.S., Schumacher M. Continuous positive
airway applied by means of a tight-fitting mask. J Pediatr 1974; 85: 408-411.
5--Dr. Germn Mhlhausen M. Uso actual de Presin Positiva Continua en la Va
Area (CPAP) en recin nacidos. Rev. Pediatrica 2004, Vol 1, N 1. 718-918.
6.-- Lin CH, Wang ST, Lin YJ, Yeh TF. Efficacy of nasal intermittent positive pressure
ventilation in treating apnea of prematurity. Pediatric Pulmonol 1998; 26: 349-53.
7--Eucario Ylesca. Humberto Martnez Garca. Ventilacin nasofarngea con presin
positiva intermitente como mtodo de extubacin en recin nacidos pretrmino
menores de. 1,500 g. Perinatology Reproduccion Human 2005; 19: 4-12.

2..Liley HG, Stark AR. Respiratory distress syndrome/Hyaline membrane disease. In:
Cloherty JP, Stark AR. Manual of neonatal care. 4th Ed. Philadelphia: 1998, p. 329-
36.

3. Courser RJ, Ferrara B, Falde B, Jhonson K, Schilling CG, Hoekstra RE.

Effeectiveveness of dexamethasone in preventing extubation failure in preterm
infants at increased risk for airway edema.J Pediatric 1992;121:591-596.

4. Dimitri G, Greenough A,Cherian S, Rafferty G. Prediction of extubation of

extubation failure in preterm infants. Dises Child Fetal Neonatal Edition 2002,86.F32-
35.

5. Brown TC, Marshal H. Anestesia Pediatrica of Neonatale, 3era ed. 2010 pp 129-
162.

6. Tapia Rombo, Cordova Muiz, Ballesteros-del-Olmo J, Aguilar Solano, Snchez

Garca. Factores predictores para la produccin de displacia broncopulmonar en el
recin nacido pretrmino: Revista de Investigacin Clnica 2009; 61: 466-475.

7.- Tapia Rombo, Dominguez Martnez. Saucedo Zavala VJ, Cuevas Uriostegui M.
Factores de riesgo para la presencia de complicaciones de la asistencia mecnica
ventilatoria en el recin nacido. Revista de Investigacin Clnica 2004;56: 700-11.

8.- Finer NN, Moriartey RR,Boyd J, Philips HJ, Stewart AR, Ulan O. Post extubation
atelectasis: a retrospective review and a prospective controlled study. J Pediatric
79 ; 94: 110-113.
9.- Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LC, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or
intubation at Birth for very preterm infants. New Englad J Med 2008; 358: 700708.

20

10.- Van Reempts P, Borstlap C, Laroche S, et al. Early use of high frequency
ventilation in the premature neonate. Euro J Pediatric 2003; 162: 219226.

11.- Davis PG, HendersonSmart DJ. Nasal continuous positive airways pressure
immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007; (4): CD000143.

12.- Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventilation. . Mechanical

Ventilation. New York McGraw-Hill 1994; p 1177-206.

1--- Carlo WA, Martin RJ, Fanaroff AA. Assisted ventilation and the complications of
respiratory distress. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the fetus and infant.
1992:820-834.
12--- Durand M, Sardesi S, McEvoy C. Effects of early dexamethasone therapy on
pulmonary mechanics and chronic lung disease in very low birth weight infants: A
randomized, controlled trial. Pediatrics 1995;95:584-590.

13.- Couser RJ, Ferrara TB, Falde B, Johnson K, Schilling CG, Hoekstra RE.
Effectiveness of dexamethasone in preventing extubation failure in preterm infants at
increased risk for airway edema. J Pediatr 1992;121:591-596.

14-- Ferrara TB, Georgieff MK, Ebert J, Figher JB. Routine use of dexamethasone for
prevention of postextubation respiratory distress. JPerinatol 1989;9:287-290.
21