SEGUNDA SESIN

APORTES DE LAS ESCUELAS PSICOLGICAS A LA PSICOLOGA

MDICA

Psicoanlisis El mayor exponente y creador del paradigma psicoanaltico es Sigmund

Freud, quien plantea como hiptesis fundamentales la existencia del inconsciente y la
determinacin (causalidad) psquica de los trastornos neurticos. Freud postula un
modelo espacial del aparato psquico, que en una primera tpica divide a este ltimo en
tres sistemas: consciente, preconsciente e inconsciente, para luego (a partir de 1923)
plantear un modelo estructural de la psique dividida en tres instancias: el ello, el yo y el
supery.

Este modelo es tambin conocido como segunda tpica freudiana. Ambas tpicas se
superponen, es decir, no existe una correspondencia entre estas instancias definidas
posteriormente con los sistemas definidos en la primera tpica. Otro aporte terico
relevante del psicoanlisis es la concepcin ampliada de la sexualidad humana que
incluye una sexualidad infantil, es decir, anterior a la genitalidad adulta. Freud postul la
existencia de un desarrollo psicosexual dividido en tres fases infantiles previas a la
sexualidad madura: fase oral, fase anal-sdica y fase flica. El objeto de estudio del
psicoanlisis es fundamentalmente la exploracin del inconsciente, sirvindose para ello
de una tcnica de tratamiento cuya regla fundamental es la asociacin libre.

Sigmund Freud1 (Prbor, 6 de mayo de1856-Londres, 23 de septiembre de 1939) fue

un mdico neurlogo austriaco de origen judo, padre del psicoanlisis y una de las
mayores figuras intelectuales del siglo XX

Estudi en Pars con el neurlogo francs Jean-Martin Charcot las aplicaciones de

la hipnosis en el tratamiento de la histeria desarroll el mtodo catrtico.
Paulatinamente, reemplaz tanto la sugestin hipntica como el mtodo catrtico por la
asociacin libre y la interpretacin de los sueos.

sus seguidores le consideran un gran cientfico en el campo de la medicina, que

descubri gran parte del funcionamiento psquico humano; y por otro, sus crticos lo ven
como un filsofo que replante la naturaleza humana y ayud a derribar tabes, pero
cuyas teoras, como ciencia, fallan en un examen riguroso
Ejemplo clnico. Ema me llam porque quera, me dijo, hablar con un psicoanalista que
entendiera su situacin. Cuando la vi, en su domicilio, estaba en la etapa terminal de un
cncer con mltiples metstasis. Reciba, segn pude apreciar, una atencin mdica
correcta por parte de un equipo de cuidados paliativos con el que se entenda bien y
que la haba informado adecuadamente acerca de su enfermedad y de su situacin.
Ema era consciente del momento que estaba viviendo. Qu era, entonces, lo que
quera que yo comprendiera como psicoanalista?

A medida que transcurri la conversacin, Ema me hizo saber que ya haba estado
anteriormente en tratamiento psicoanaltico. Lo que la haba decidido a buscar
nuevamente ayuda era un problema que la desbordaba. Ella crea que ella misma haba
contribuido a provocar su enfermedad. Un tiempo antes de que se le declarara la
enfermedad, Ema haba vivido una situacin que la haba afectado mucho. Un poco por
omnipotencia y otro poco por negligencia no haba hecho lo suficiente para evitar que
personas a su cargo se hicieran dao en forma muy seria. Esto fue el motivo de amargos
autoreproches, y pensaba que su enfermedad era una forma de expiar su falta. Crea
firmemente que algo inconsciente, relacionado con aspectos autodestructivos y con su
necesidad de castigo, haba contribuido a desencadenar su enfermedad. Cuando se le
declar el cncer, ella lo tom como una corroboracin de esa creencia. De acuerdo a
la peculiar geografa corporal de sus fantasas, ella encontraba lgico que el cncer
hubiera comenzado por un rgano que marcaba su fracaso en cuidar la vida. Esto
agregaba a los sufrimientos propios de la enfermedad, uno ms ntimo y privado, y
tambin ms difcil de tolerar: el sentirse culpable de una enfermedad mortal que en
poco tiempo la iba a se separar de sus hijos pequeos y de su marido. No debe
sorprendernos la intensidad de los sentimientos de culpa en Ema. El supery no se
adormece cuando la vida est amenazada, y con frecuencia los enfermos graves buscan
explicarse lo que les ocurre como un castigo por faltas o errores pasados. Tampoco se
debe pasar por alto la relacin circular de estos autoreproches con estados depresivos
que forman parte del cuadro global de la enfermedad. Nada de esto llama la atencin
en el caso de Ema. Lo que s se destaca es la fuerza de las creencias sobre la
psicognesis de la enfermedad, creencias que otorgan a los factores inconscientes un
papel casi omnipotente en la determinacin del cncer. No puedo afirmar en qu medida
el tratamiento analtico de Ema colabor a desarrollar estas ideas, pero ciertamente no
logr resolverlas. Un inconsciente que todo lo puede ofrece as el ltimo reducto a las
fantasas de omnipotencia, pero a costa de dejar el yo inerme frente al supery.
En realidad, como seala Piera Aulagnier, es muy duro para el yo admitir que no tiene
respuesta a la pregunta: por qu me pasa esto a m? Igualmente duro es reconocer la
limitacin de las posibilidades teraputicas y lo inexorable de la muerte. Sabemos
tambin que no se puede estar vivo sin depositar alguna esperanza en algo. Es, por
tanto, natural, que Ema busque explicaciones que le permitan, al menos, la ilusin de
controlar y dar sentido de alguna manera a su destino. La creencia en el poder del
inconsciente sobre la enfermedad ofrece una esperanza de este tipo. Pero existen
razones que sustenten esta creencia? No hay ninguna evidencia de que mecanismos
similares a los de la histeria de conversin jueguen un papel decisivo en el
desencadenamiento o agravamiento del cncer o de la mayora de las enfermedades
orgnicas. Las fantasas inconscientes no se convierten en sntomas somticos de
acuerdo a un lenguaje simblico. Incluso en los fenmenos conversivos, la
complacencia somtica de la que hablaba Freud sigue constituyendo un enigma. Ms
an: si tomamos en cuenta el conjunto de los fenmenos somatomorfos, y atendemos
a lo que ocurre en los trastornos por somatizacin, en los trastornos por dolor, en el
trastorno dismrfico corporal, etc. este enigma se hace ms complejo y debemos
reconocer que no disponemos de una explicacin global sobre la forma en la que
interactan los factores psquicos y somticos en estos trastornos Cuando pasamos
ahora a las enfermedades propiamente orgnicas, la posibilidad de una traduccin
directa de fantasas inconscientes en fenmenos corporales se vuelve ms remota. Se
dir que muchas veces es posible postular que la enfermedad tiene un sentido. Pero
se trata de un sentido que exista a priori o que adquiere fuerza a posteriori? Incluso en
el caso de que estuviera presente a priori podemos atribuirle valor causal? En el campo
de los fenmenos mentales la comprensin del sentido o significado de un fenmeno
puede tener el valor de una explicacin causal. Pero esta relacin directa se va
perdiendo a medida que entramos en fenmenos en los que pesa un tipo de
determinaciones biolgicas que responden a una lgica diferente a la de los fenmenos
mentales. Entonces, si queremos articular procesos mentales y corporales, es necesario
buscar con cuidado cules pueden ser los mecanismos que establecen las mediaciones
entre los dos rdenes de fenmenos. Esto es materia de investigacin y no se soluciona
con frmulas verbales. Podemos, como hace Lacan en los Escritos, decir que el
lenguaje es cuerpo sutil, pero es cuerpo, pero ciertamente eso no nos autoriza a
considerar al cuerpo como lenguaje, sea ste sutil o no. Las metforas que describen al
cuerpo como hablado o como hablante tienen una validez restringida, y no pueden
hacer olvidar que las relaciones causales entre los fenmenos corporales no estn
estructuradas como un lenguaje. Reconocer en el cuerpo mecanismos causales
diferentes a los del psiquismo no implica necesariamente una vuelta al dualismo; ms
bien creo que es compatible con la idea de un monismo anmalo, en el cual, como
propone Davidson, las explicaciones causales son dependientes del modo en el que se
describen los eventos.

Freud crea que el psiquismo inconsciente estaba influido por los procesos somticos,
en especial los de ndole sexual. Fue mucho ms cauto en afirmar, en sentido opuesto,
la influencia del inconsciente sobre los procesos somticos, salvo cuando exista un
factor econmico en juego, donde el nivel somtico estaba directamente implicado en
los procesos de acumulacin o transformacin de la libido. Tal era el caso de la angustia
o de ciertos trastornos psicgenos de la visin. Otros psicoanalistas y pensadores,
comenzando tal vez por Groddeck, tomaron otro camino, que en mi opinin fue poco
afortunado, buscando utilizar los conceptos metapsicolgicos como explicacin de
fenmenos somticos. El costo de este camino es el de convertir a los conceptos de la
metapsicologa en nociones oscuras e imprecisas, capaces de explicar todo, pero a la
vez incapaces de establecer un verdadero dilogo con las disciplinas vecinas e incluso
de dar cuenta de los problemas reales de la prctica clnica. Mientras que para el trabajo
clnico pueden, en ciertas condiciones, resultar tiles algunos conceptos metafricos
exclusivos del psicoanlisis, para el dilogo interdisciplinario, en cambio, son necesarios
conceptos que establezcan puentes con las otras disciplinas, como ser las
neurociencias, las ciencias cognitivas y con la investigacin biomdica y psiocosocial en
general.

Conviene comenzar por los hallazgos ms firmes en el campo psicosocial. Existe una
evidencia abrumadora, confirmada en mltiples estudios, de que ciertos fenmenos de
los que los analistas nos ocupamos relativamente poco, han mostrado una incidencia
clara en las cifras de morbilidad y de mortalidad general. Me refiero a factores tales
como el estrs, los estilos de vida, el tabaco, el alcohol, el abuso de sustancias, los
hbitos alimenticios, el sedentarismo, la promiscuidad sexual, la no adhesin a los
tratamientos y la falta de sostn social. En todos ellos es posible, adems, avizorar los
mecanismos que explican la relacin entre estos factores y la enfermedad orgnica. Si
queremos avanzar desde el psicoanlisis en el conocimiento de los factores
psicosociales que inciden en la salud, convendra no descuidar el estudio de estos
comportamientos, cuya gravitacin ha sido demostrada. En realidad no tenemos una
comprensin psicoanaltica adecuada de los caminos que permitiran modificar estos
factores. Ellos aparecen a primera vista como ms blandos que los determinantes
biolgicos: sin duda debera ser ms fcil modificar el consumo de tabaco que cambiar
la predisposicin gentica al cncer de pulmn. Sin embargo, para el conjunto de las
tcnicas disponibles, es difcil encontrar porcentajes de xito en el tratamiento del
tabaquismo que superen cifras que van entre un 15 y un 30% un ao despus. Todo
este campo est an esperando una contribucin mayor del psicoanlisis.

Creo tambin que los psicoanalistas nos hemos autolimitado para trabajar en relacin
con los factores de riesgo que acabo de examinar. Cuando estudiamos el caso de las
personas que han tenido xito en cambiar sus hbitos de vida encontramos que han
pasado por experiencias que de alguna forma han introducido modificaciones a nivel del
yo y de los vnculos. Pensemos, por ejemplo, en el efecto de los grupos de autoayuda.
Pero el inters por el yo y sus mecanismos no ha sido fuerte ni tampoco continuado en
la tradicin del Ro de la Plata. Tanto la tradicin kleiniana, opuesta al enfoque de Ana
Freud, como la influencia lacaniana, con su desprecio por todo lo adaptativo y por los
aportes anglosajones al respecto, favorecieron que el psicoanlisis rioplatense
descuidara el tema del yo y de los mecanismos de defensa. No estoy proponiendo, como
es obvio, volver al estado de este tema en los aos 50, sino reelaborarlos de acuerdo
con los nuevos aportes actuales. R. y R. Zukerfeld, por ejemplo, han buscado reformular
las nociones de vulnerabilidad, sostn social, etc. a partir de los conocimientos
psicoanalticos actuales. Nos hemos referido a los factores que pueden prevenir el
desencadenamiento de la enfermedad orgnica. Pero ellos no actan por igual en las
diferentes patologas. Por ejemplo, un estilo de vida agresivo, hiperactivo y controlador,
como el que se ve en las personalidades de tipo A, es de mayor riesgo para los
trastornos cardiovasculares que para otro tipo de trastornos. Pero volvamos a la
pregunta de Ema: podemos afirmar que hubo factores psicosociales de cualquier tipo
que jugaron un papel en el desencadenamiento de su cncer? Lamentablemente no
tenemos ninguna evidencia conclusiva en ese sentido. Podemos entonces afirmar que
no lo jugaron? Tampoco podemos pronunciarnos con certeza, pues la ausencia de
evidencia no es evidencia de ausencia. Estn en marcha investigaciones dentro del
campo de la psicooncologa y de la psiconeuroinmunologa que tal vez nos den
respuesta a estas preguntas. Se ha podido demostrar que ciertas respuestas de estrs
se asocian con cambios en el estado inmunitario, en especial en la actividad de las
clulas encargadas de la defensa del organismo. Tambin el soporte social y ciertas
formas de psicoterapia han demostrado producir cambios en el nivel inmunitario. Pero
an no se ha logrado disear estudios que muestren de qu forma estos fenmenos se
traducen en resultados a nivel de los estudios epidemiolgicos, por lo cual se impone la
cautela. Esta cautela es imprescindible frente al aluvin de nuevos estudios. Ciertas
investigaciones recientes, por ejemplo, muestran una mayor longevidad en los
psicoanalistas comparados con la poblacin general y con los psiquiatras y neurlogos.
Esto podra deberse a que el mayor tiempo de anlisis asegura un mejor dominio de las
fuentes internas de estrs, lo cual beneficia la respuesta inmunitaria y otros factores de
proteccin, pero el nmero de variables en juego es demasiado alto como para sacar
conclusiones sin nuevos estudios ms rigurosos

Estas lnea de investigacin, con todo, nos seala un camino que puede resultar fecundo
para el psicoanlisis. La investigacin actual ha mostrado que la enfermedad orgnica
constituye una situacin traumtica importante. El concepto de estrs hace referencia al
modo de respuesta del organismo frente a un sobreesfuerzo se origine ste en fuentes
internas o externas- que le exige poner en juego sus mecanismos de adaptacin. El
psicoanlisis ha estudiado estos mecanismos desde el ngulo de la psicopatologa con
el nombre de mecanismos de defensa; a su vez, la psicologa cognitiva ha examinado
los mecanismos normales de afrontamiento o coping. Las diferencias entre defensa y
afrontamiento y su continuidad o discontinuidad son materia an de discusin. Pero lo
que resulta interesante es que la investigacin actual tiende a mostrar que las
estrategias de afrontamiento activas, la actitud de aceptacin del diagnstico y el espritu
de lucha (Watson and Greer, 1998) tienden a acompaarse de una sobrevida mayor en
el caso del cncer (otras enfermedades pueden requerir otro tipo de adaptacin). Por el
contrario, el predominio de mecanismos de tipo pasivo, que implican una actitud de
desamparo y desesperanza, se asocian a una sobrevida menor en el cncer y a una
peor respuesta a los tratamientos. En esta lnea de investigacin est trabajando en
nuestro medio Berta Varela, estudiando los mecanismos de defensa y de afrontamiento
en enfermos con cncer de mama. Sus resultados preliminares tienden a confirmar la
presencia de mecanismos de desesperanza y pasividad en las pacientes en las que el
laboratorio confirma el diagnstico de cncer y tambin en las que tienen un peor nivel
socioeconmico. Es preciso no olvidar que la falta de soporte social puede tambin
contribuir a la enfermedad. Los resultados que encuentra Varela haban sido
adelantados por Schmale (Adv. Psychosom. Med., vol 8, 1972) quien haba comprobado
que era estadsticamente ms frecuente hallar un cncer en pacientes que mostraban,
en etapas previas al diagnstico, actitudes de desesperanza y desamparo. Pero no hay
que olvidar que no hay evidencia concluyente que la depresin aumente la morbilidad o
mortalidad por cncer, y que, en cambio, los cuadros depresivos son extremadamente
frecuentes una vez instalada la enfermedad.

En forma ms especfica, los factores psicosociales que he mencionado no apuntan

tanto al cuadro depresivo en su conjunto, como a ciertos componentes especiales, que
pueden o no estar asociados con la depresin clnica. En este punto puede ser de
utilidad recordar la nocin de depresin esencial de Pierre Marty. Este autor designa
con este nombre un tipo especial de estado mental, que no se caracteriza por el conflicto
ambivalente en torno al objeto perdido, sino por la ausencia de tono vital y el silencio de
los conflictos libidinales, objetales o narcisistas. Esta disminucin de la vida pulsional
prolonga y agrava los perodos de pensamiento operatorio y es patognomnica de
movimientos profundos de desorganizacin de la vida fantasmtica. Atencin: desde
esta perspectiva las fantasas masoquistas y los autoreproches de Ema, lejos de ser un
factor de riesgo psicosomtico, significan lo opuesto: un punto de anclaje de su libido
que la previene de desorganizaciones mayores. Estamos, pues, en las antpodas de
pensar que las fantasas de autodestruccin pueden tener una traduccin directa a nivel
corporal. Desde el punto de vista teraputico la actitud aconsejable sera la de intentar
reanimar la vida fantasmtica para que acte de colchn protector frente a las
desorganizaciones somticas, y para lograr esto es necesario prestar especial atencin
a las cualidades del sistema preconciente que facilitan la vida fantasmtica.

Desafortunadamente, pese a que la teora psicosomtica de Pierre Marty es una teora

de indudable coherencia y riqueza clnica, no existen estudios que demuestren que el
tipo de intervenciones que preconiza modifica la esperanza de vida de los pacientes o
la evolucin de su enfermedad. Ciertos estudios realizados, que mostraran que esta
forma de psicoterapia logra abatir los costos globales de atencin en los pacientes
atendidos (lo cual es una medida indirecta del estado de salud) no han sido tampoco
concluyentes. En realidad el tema de los estudios de eficiencia es complejo. Diversos
estudios han mostrado que las psicoterapias pueden disminuir el gasto global en salud
de los pacientes, los das de internacin, el ausentismo laboral, etc. El Instituto
Psicoanaltico de Berln realiz investigaciones pioneras en este campo en la dcada
del 30. Pero diversos estudios han mostrado resultados no coincidentes. Es necesario
determinar con ms claridad qu tcnica psicoteraputica para qu trastorno, en qu
paciente y en qu circunstancias. Por tanto, tambin en este punto se impone la cautela
y la espera de nuevas investigaciones. En resumen, volviendo a las hiptesis de Marty,
podemos decir que pese a su valor clnico, an necesitan ser corroboradas en estudios
rigurosos. Ciertos conceptos, como el de alexitimia de P. Sifneos, emparentados con la
descripcin que hace Marty del pensamiento operatorio, se mostraron de utilidad en este
tipo de investigaciones, pero an son necesarios estudios ms amplios del proceso y
los resultados teraputicos. Podemos, entonces, ofrecer algo a Ema en respuesta a
su pedido de ayuda? Ciertamente es muy poco o nada lo que podemos ofrecer en
trminos de prolongar la sobrevida en el estadio avanzado en el que se encuentra su
enfermedad. Pero s podemos hacer algo que en esos momentos siempre es mucho-
en cuanto a la calidad de su sobrevida.

Como dije antes, Ema estaba recibiendo una atencin muy adecuada de parte del
equipo de cuidados paliativos, y lo que se destacaba en lo manifiesto era el dolor que le
producan sus autoreproches por pensar que ella haba contribuido a enfermarse. Poda
esperarse que la medicacin antidepresiva aliviara en algo estos sntomas cuya
presentacin era de tipo obsesivo y su contenido depresivo. Era adecuado intentar ir
ms all y buscar resolver este sntoma por medio de recursos psicoanalticos clsicos
basado en la asociacin libre y en la interpretacin? Creo que este camino estaba
contraindicado. La proximidad de la muerte, y la disminucin cognitiva producida por la
enfermedad misma y por la medicacin, hacan desaconsejable colocar a Ema en un
encuadre analtico. Por cierto no era el momento para que su yo debilitado y abrumado
por la enfermedad se expusiera a ms frustraciones y abriera nuevos frentes con el ello
y con el supery. Freud ya haba sealado que el psicoanlisis no est indicado en las
situaciones de crisis y la presente lo era en forma paradigmtica.

Qu poda hacerse, entonces, para aliviar la angustia de Ema? Explicarle que no haba
razones cientficas para pensar que su cncer haba sido culpa suya poda servir al
menos para no ratificarle sus pensamientos ms dolorosos. Pero haba algo ms. Al
examinar las fuentes de esta angustia poda verse que no se originaba slo en el miedo
a la muerte; a Ema la asustaba tambin la posibilidad de que aumentara el dolor y la
prdida de la dignidad en los momentos finales. Pero ante estas eventualidades
confiaba en la ayuda que poda darle el equipo mdico. Lo que le resultaba ms difcil
de soportar y esto lo percib claramente a travs de mis propios sentimientos
contratransferenciales- era el pensamiento de que su muerte iba a significar la
separacin con sus hijos. Percib entonces que Ema estaba mirando la muerte no solo
con sus ojos adultos, sino tambin con los ojos de un nio que pierde a su madre. Esta
angustia infantil, sumada al temor adulto a la muerte, le resultaba intolerable. Me pareci
entender que esta fuente de angustia alimentaba sus autoreproches y su sentimiento de
culpa. De lo que se culpaba, en ltima instancia no era slo de lo ocurrido en aquel
episodio pretrito sino de algo actual: no se perdonaba el tener que a abandonar a sus
hijos an nios.

No hay poder en el mundo que pueda hacer desaparecer este dolor. Sin embargo, algo
puede hacerse para mitigarlo. Le promet a Ema hablar con su familia acerca de la forma
de apoyar a sus hijos frente a las etapas futuras. El esposo, abrumado por la situacin,
necesitaba tambin apoyo. Un material informativo que le brind a la familia acerca de
cmo comunicarse con los nios frente a la prdida de los padres lo ayud a estructurar
la situacin. Tuve la impresin de que Ema experiment un alivio en la medida en que
sinti una presencia ms activa del padre frente a los hijos.

Este tipo de situaciones, que son las que se presentan con frecuencia en las consultas
de Psicologa Mdica, requiere un tipo de intervencin en crisis que parta de 10 un
diagnstico situacional y haga un uso libre de los distintos recursos psicoteraputicos
disponibles. Este uso ms libre de distintos recursos requiere establecer cules son los
criterios que guan este uso.

El Psicoanlisis siempre ha estado interesado en la expresin sintomtica en el cuerpo.

Las neurosis, fundamentalmente las histerias y, por supuesto, las obsesiones, han sido
los bastiones para pensar psicoanalticamente al psiquismo, es decir, al ser humano.
As, la conformacin de los trastornos y de los sntomas, cuya expresin se da por medio
del cuerpo, es el campo del psicoanlisis. Esta expresin va desde las conversiones,
las hipocondrias, las rganoneurosis, las somatizaciones, hasta lo que se conoce como
los trastornos psicosomticos; es una gradacin que va de menor a mayor desarrollo
del aparato mental en la gnesis de la simbolizacin. La relacin psique-soma remite,
sin duda, a problematizar la divisin que se ha establecido entre lo psquico y el cuerpo

La enfermedad psicosomtica El establecimiento del trmino psicosomtico lo da el

doctor Heinroth en 1818 (Kollbrunner, 2002), pero fue G. Groddeck (Fontanot, 1997)
quien introdujo el trmino en la teora psicoanaltica en 1920. Para l la enfermedad
psicosomtica es una manifestacin vital del organismo, que por medio de este
autocastigo est buscando apoyo. Posteriormente, F. Alexander (1999), en el libro
Medicina psicosomtica postula que la enfermedad no es un proceso aislado en una
parte localizada del cuerpo, sino una alteracin de la coordinacin de los procesos
orgnicos, constituyndose as una neurosis vegetativa.

J. McDougall (1985, 1990) postula que el trastorno psicosomtico es una reaccin al

desamparo psquico, es una solucin autoagresiva, que se debe al intento de resguardar
el sujeto de una conmocin emocional por estar inundado de un quantum de afecto que
sobrepasa su capacidad de elaboracin.

Sami-Ali (1985, 1977) sostiene que la somatizacin se produce en una situacin de

impasse debido a un conflicto insoluble que implica una contradiccin; la psicosomtica
est cerca de la psicosis, que no se elabora a travs de un pensamiento delirante sino
de un delirio corporal que tiene como antecedente la depresin.

LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES En el psicoanlisis hay una corriente

importantsima sobre lo psicosomtico que comprende varias escuelas; sin embargo,
existe un grupo de trastornos que se destaca por haber sido poco conceptualizado con
relacin al resto de la problemtica psicosomtica, y por tener una incidencia cada vez
mayor en la clnica: las respuestas del sistema inmunolgico y los trastornos
autoinmunes. Esta condicin hace que trabajar sobre ellos sea de una mayor
importancia. Los trastornos autoinmunes son varios y van desde la artritis, la diabetes,
las miositis, vasculitis y como trastorno paradigmtico el lupus eritematoso sistmico e
inclusive podran incluirse problemas tumorales. En estos trastornos el sistema
inmunolgico pierde su capacidad de asegurar la integridad del propio ser; pierde su
funcin de sostener la diferencia y reconocer lo propio de lo ajeno, tolerando lo primero
y atacando lo segundo. Cuando se produce un trastorno autoinmune esta funcin es
alterada de tal forma que la diferenciacin entre lo propio y lo ajeno es anulada y el
sistema inmune asigna la categora de ajeno al propio cuerpo que debe defender y ataca
ya sea un rgano o todo el cuerpo. Diversas disciplinas han abordado estos trastornos:
la psiconeuroinmunologa una rea de encuentro entre las neurociencias y el
psicoanlisis denominada neuropsicoanlisis, y las aportaciones propiamente
psicoanalticas a las problemticas psicosomticas. Estos trastornos (como todos los
que incluyen al cuerpo) son, sin duda, un punto de interseccin entre el psicoanlisis y
otras disciplinas; de tal manera que, guardando la especificidad psicoanaltica, es
importante problematizarlas. Qu procesos psquicos son los que intervienen en el
desencadenamiento de un trastorno autoinmune? Qu componentes de la
estructuracin psquica participan en una respuesta autoinmune? Qu aportacin
puede hacer el psicoanlisis a la comprensin de dichos trastornos? Es la tcnica
analtica o sus modificaciones aplicables para tratar estos trastornos?, son algunas de
las preguntas a las que estos problemas convocan.

EL SISTEMA INMUNOLGICO El sistema inmunolgico es uno de los sistemas

encargados de mantener la homeostasis en el cuerpo. Cuando el medio interno del
cuerpo es perturbado por la presencia de un agente infeccioso, el sistema inmunolgico
trabaja para eliminar este agente y retornar el cuerpo al estado anterior, antes que se
presentara la infeccin. Se puede decir que el material infeccioso es una seal de peligro
para el sistema inmune, que a su vez inicia una respuesta para eliminar ese peligro;
para lograr esto las clulas del sistema inmune se encuentran en todo el organismo, con
un nfasis especial en las posibles entradas para los agentes infecciosos. El sistema
inmune est compuesto de diferentes clulas que interactan entre ellas y a su vez con
el agente extrao; cuando aparece una alteracin en las funciones de uno de los
componentes, la capacidad de resistir a las enfermedades se ve comprometida o se
desarrolla una reaccin autoinmune que daa el cuerpo: las enfermedades
autoinmunes.

El sistema inmune tiene dos formas de respuesta, que estn ntimamente relacionadas:
la humoral y la celular. Los antgenos son las sustancias que desatan una respuesta
inmune, los anticuerpos son las protenas sintetizadas por el sistema inmune que se
combinan con el antgeno provocador de la respuesta. Los linfocitos son las clulas
responsables de una respuesta inmune especfica y se dividen en linfocitos T, B y NK.
Los primeros no producen anticuerpos pero son los responsables de la respuesta celular
inmunolgica y los B producen los anticuerpos, los NK son los linfocitos especializados
en atacar las clulas infectadas por virus o por malignidad. En la ciencia de la
inmunologa la comprensin del funcionamiento inmunolgico est en constante
cambio. La identificacin de nuevas poblaciones de linfocitos, as como de nuevas
propiedades funcionales, hacen que este campo sea muy dinmico. Tradicionalmente,
los sistemas nervioso, endocrino e inmune se pensaban independientes, pero hoy, tras
investigaciones interdisciplinarias, se ha comprobado el funcionamiento interrelacionado
de los tres sistemas. Existe abundante evidencia emprica de que las clulas del sistema
inmunolgico son influidas por sustancias del sistema neuroendocrino. Las sustancias
producidas por este sistema sirven como trasmisores y pueden ser agrupadas en
hormonas y neurotransmisores. El sistema nervioso puede regular los procesos
inmunes, las hormonas y los neurotransmisores influyen en el desarrollo y diferenciacin
de las clulas del sistema inmune.

LA PSICONEUROINMUNOLOGA se inicia en los aos veinte con los trabajos de

Metalnikov y Chorine (Schedlowski and Uwe, 1999) sobre el condicionamiento
pavloviano de un parmetro inmunolgico. En estos aos se acota como objeto de
estudio de esta disciplina la relacin del sistema inmune con las fuerzas psicolgicas,
siendo esta relacin causa y efecto de distintas enfermedades. En este campo de
conocimiento se afirma que la respuesta psicolgica a un acontecimiento estresante es
susceptible de modular la respuesta inmunolgica. Es decir que desde el momento en
que el estado psicolgico de una persona es capaz de influir en el curso de
enfermedades en las que se encuentra implicado el sistema inmune como las
infecciones, las enfermedades autoinmunes, las alergias y ciertos tipos de cncer, las
investigaciones de este tipo abren el camino para desarrollar intervenciones
teraputicas para combatir la enfermedad y desarrollar la respuesta adecuada del
sistema inmunolgico. La psiconeuroinmunologa ha tenido un amplio desarrollo basado
en dos pilares: las investigaciones empricas y controladas en las que se mide la
produccin de linfocitos, y el concepto de estrs, como concepto psicolgico rector que
permita disear investigaciones de este corte como la nica va (para ellos) de dilogo
con la metodologa de la inmunologa

Las investigaciones sobre los efectos que el estrs agudo tiene sobre el sistema
inmunolgico Para la psiconeuroinmunologa, disciplina de orientacin positivista, esta
lnea presenta la ventaja de que las situaciones de estrs agudo pueden realizarse
dentro de los parmetros controlados del laboratorio. Los efectos del estrs agudo sobre
los sistemas endocrino y cardiovascular han sido estudiados tratando de responder las
preguntas de cundo, cmo y en qu grado el sistema inmune es sensible a los procesos
mentales de corta duracin. El estrs emocional causa la accin de varias hormonas y
neurotransmisores y dada la accin de estas sustancias sobre varios linfocitos es
bastante probable que ellas sean las responsables de los cambios en el sistema
inmunolgico. Esta lnea se nutre de manera importante de las investigaciones con
animales.

Las investigaciones sobre los efectos del estrs crnico en humanos Uno de los padres
de la psiconeuroinmunologa, Selye (Rabin, 1999), en los aos treinta, propuso el
sndrome de adaptacin general para describir las reacciones del cuerpo a los estmulos
negativos y traumticos. Ante este tipo de estmulos los linfocitos tienden a decrecer en
tamao y a presentar alteraciones, adems de que su nmero en el torrente sanguneo
se altera. Esta respuesta se presenta ante cualquier estimulacin, por lo que se
estableci que era una respuesta inespecfica; este tipo de investigaciones son
amplsimas: por ejemplo, se sabe que la depresin en madres altera la respuesta
inmunolgica del hijo, que la situacin estresante durante la lactancia altera la respuesta
inmune de la madre, as como la depresin, la ansiedad y lo que para la psicologa
constituye la indefensin aprendida, hay evidencias considerables sobre los factores
emocionales en el desarrollo y progresin del cncer, los efectos del estrs maternal y
de las separaciones tempranas.

CONDUCTISMO Corriente de Psicologa que defiende fervientemente la idea del

mtodo cientfico, pues en s esta escuela es netamente cientfica y parte gracias a la
base Wundt que hace volver a la ciencia al mbito psicolgico. Los mayores exponentes
de esta corriente son los seores Pavlov, Watson y Skinner

J. Wolpe y sus discpulos en Sudfrica, tomando como base las tcnicas pavlovianas,
para producir y eliminar neurosis en gatos, desarrollaron la tcnica de desensibilizacin
sistemtica (tcnica bsica para el tratamiento de muchos trastornos de ansiedad).

Actualmente las aplicaciones de la terapia de conducta abarcan casi la totalidad de los

trastornos mentales y muchos otros problemas de conducta o de relacin. Entre ellos
podemos mencionar los trastornos de la alimentacin, los trastornos de ansiedad, en
particular las fobias especficas, los trastornos o disfunciones sexuales, etc.

Watson se interes en reas muy diversas como el problema de las emociones y los
pensamientos, la psicologa evolutiva y el lenguaje entre otros. Respecto de la utilidad
clnica de estos hallazgos, se conoce el famoso y controvertido caso del
condicionamiento de una fobia llevada a cabo por Watson y Rayner (1920). El sujeto de
estudio fue Albert, un nene de 11 meses, que no tena ningn miedo particular. Slo
manifestaba reacciones de miedo cuando se daban golpes de martillo sobre una
plancha de metal. Se le present un ratn blanco (estmulo incondicionado) al cual no
le tena miedo (respuesta incondicionada), luego se le present en forma simultnea el
ratn blanco, conjuntamente con golpes del martillo (estmulo condicionado), sobre la
plancha de metal y se generaron en el nene manifestaciones de miedo (respuesta
condicionada). Slo bastaron dos repeticiones de la prueba para que se generara una
intensa respuesta de miedo frente a la aparicin del ratn blanco, y este miedo se
extendi a todo objeto que entraba en asociacin con el ratn, y comenz a manifestar
miedo frente a objetos con pelos tales como un conejo, un perro, un tapado de piel, y se
extendi a otros objetos blancos, tales como una mscara, el pelo del investigador, etc.;
Watson denomin transferencia a este fenmeno de generalizacin.

Los padres de Albert se llevaron al nene antes que Watson pudiera descondicionarle
el miedo. Este trabajo sent las bases de los tratamientos que posteriormente se
desarrollaran para curar las fobias, y permiti que se creara aos despus una de las
tcnica ms exitosa para este trastorno en la actualidad, que es la desensibilizacin
sistemtica.