UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE TECNOLOGA MDICA

ESCUELA PROFESIONAL DE RADIOIMAGEN

ESPECIALIDAD: RADIOLOGA

APLICACIONES DE LA DIFUSION FUERA DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

LIMA PER

2012
APLICACIONES DE LA DIFUSION

FUERA DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

2
 INDICE

INTRODUCCION

CAPITULO I

CONCEPTOS GENERALES DE DIFUSIN

Tcnica de difusin

La difusin libre

La difusin isotrpica restringida

Difusin en los tejidos biolgicos.

CAPITULO II

DISEO DE LA SECUENCIA POTENCIADA EN DIFUSIN

Diagrama de la secuencia de difusin-Tcnica de stejskal y tanner.

Secuencia de pulsos en la tcnica de difusin.

Intensidad de seal en la imagen de difusin

T2 Shine-through

3
 CAPITULO III

INTERPRETACION DEL ADC

Coeficiente aparente de difusin (ADC).

CAPITULO IV

TECNICA DE DIFUSION EN LA EVALUCACION DE CUEPO TOTAL

CAPITULO V

APLICACIONES CLINICAS DE LA SECUENCIA DE DIFUSION FUERA DEL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

Difusin en el estudio de lesiones hepticas

Deteccin de lesiones

Caracterizacin de lesiones

Difusin en el estudio de afecciones tumorales osteomusculares

Tumores de partes blandas

Tumores seos

Medula sea

columna vertebral

Monitorizacion terapeutica

4
CASOS CLINICOS

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

5
6
 INTRODUCCION

La imagen de difusin por resonancia magntica (DWI-RM) es una nueva tcnica de

imagen funcional que aporta informacin complementaria a las secuencias

convencionales de RM. Esta es una tcnica que empez a desarrollarse en un principio

7
para el diagnstico de los infartos agudos cerebrales. Sin embargo la aplicacin de esta

tcnica para el estudio de la patologa extracraneal es reciente, ya que inicialmente no fue

posible debido a la baja relacin seal ruido y a la poca resolucin espacial de la imagen.

La evolucin tcnica, fundamentalmente la introduccin de secuencias de eco planar

(echo planar imaging-EPI), gradientes de alta performance, bobinas de mltiples

elementos y equipos con adquisicin paralela han permitido solucionar los artefactos y

han convertido a la DWI-RM en una herramienta de uso cotidiano en el cuello, trax,

abdomen, pelvis y extremidades. La DWI-RM, al permitir detectar las diferencias en el

movimiento browniano de las molculas del agua en los tejidos, tiene la capacidad de

ofrecer un anlisis cualitativo y cuantitativo de la celularidad e integridad de la membrana

celular. Debido a esta capacidad, la difusin por RM ha demostrado ser una tcnica til

en distintas situaciones clnicas como caracterizacin de lesiones, valoracin de tumores

o la monitorizacin de la respuesta al tratamiento de los mismos, constituyendo de esta

manera un pilar fundamental en el diagnostico y seguimiento de pacientes oncolgicos.

CAPITULO I

CONCEPTOS GENERALES DE DIFUSIN

Tcnica de difusin

La tcnica de difusin por resonancia magntica (DWI) se centra en los

micromovimientos (al azar, browniano) de las molculas de agua dentro de los voxels,

8
estas encuentran diferentes obstculos en el cuerpo (protenas, membranas celulares,

macromolculas, fibras, etc.) que varan en funcin de los tejidos y ciertas modificaciones

patolgicas (edema intracelular, abscesos, tumores, etc.).

La difusin solo implica a los movimientos de traslacin molecular y no a los de rotacin

o vibracin, es importante mencionar que la resonancia magntica es la nica tcnica que

permite la visualizacin y el clculo de la difusin molecular in vivo directamente a

partir de los movimientos moleculares de traslacin del agua libre.

La difusin libre

Las molculas de agua libre se encuentran en continuo movimiento aleatorio

(Movimiento browniano) debido a la agitacin trmica. Bajo este movimiento las

molculas de agua cambian su orientacin y su posicin de una forma completamente al

azar.

El efecto de la difusin libre implica que si colocsemos en un punto una gran

concentracin de molculas, al paso del tiempo estas se iran dispersando esparcindose

de forma aleatoria como una gota de tinta en un vaso de agua.

Si se tiene en cuenta una poblacin de molculas agrupadas en un punto, al cabo de un

cierto tiempo las molculas se habrn expandido alrededor del punto inicial con lo que la

concentracin en dicho punto habr disminuido y la poblacin presentar una distribucin

simtricamente separada del punto inicial con una variacin de la concentracin desde el

punto inicial hasta los puntos ms extremos.

9
La difusin isotrpica restringida

En esta condicin el desplazamiento de la molcula de agua est restringido, en cualquier

direccin del espacio, por los numerosos obstculos (protenas, clulas) as como ciertas

condiciones patolgicas como por ejemplo: absceso, tumor en alta densidad celular.

Difusin en los tejidos biolgicos.

El movimiento de molculas de agua en los tejidos biolgicos est restringido debido a

que su movimiento se ve modificado y limitado por las interacciones con las membranas

celulares y macromolculas.

En el tejido biolgico, la seal de DWI se deriva del movimiento de molculas de agua

en el espacio extracelular, el espacio intracelular, y el espacio intravascular. (Fig. 1)

No es sorprendente que, dada una unidad de tiempo, molculas de agua en el espacio

intravascular tendr una distancia mayor de difusin debido al flujo sanguneo que las

que se encuentren en los espacios extracelulares e intracelulares.

El grado de restriccin a la difusin del agua en el tejido biolgico se correlaciona

inversamente con la celularidad del tejido y la integridad de las membranas celulares.

10
El movimiento de las molculas de agua es ms restringido en los tejidos con una alta

densidad celular asociada con numerosos membranas celulares intactas (por ejemplo,

tejido tumoral).

Las membranas celulares lipoflicas actan como barreras para el movimiento de

molculas de agua en ambos de los espacios extracelulares e intracelulares. Por el

contrario, en las zonas de baja celularidad o donde se ha infringido la membrana celular,

el movimiento de las molculas de agua est menos restringido. Un ambiente menos

celular proporciona un mayor espacio extracelular para la difusin de molculas de agua,

y estas molculas tambin pueden transgredir libremente las membranas celulares

defectuosas para pasar de la matriz extracelular en el compartimento intracelular. (Fig.2)

Figura 1.Movimiento de las molculas de agua.

11
 a) Las molculas de agua situadas en un continente se mueven aleatoriamente
(movimiento browniano).
b) Tejidos altamente celulares impiden el movimiento de las molculas de agua. Su
movimiento puede ser categorizado como intravascular, intracelular o
extracelular.

Figura2.Tejidos con baja celularidad o con clulas alteradas o defectuosas permiten un

mayor movimiento molecular

CAPITULO II

DISEO DE LA SECUENCIA POTENCIADA EN DIFUSIN

Diagrama de la secuencia de difusin-Tcnica de stejskal y tanner.

12
La secuencia de difusin, fue descrita por Stejskal y Tanner en 1965, es una adaptacin

de una secuencia potenciada en T2. La secuencia comnmente empleada es una secuencia

SE ultrarrpida basadas en la tcnica ecoplanar (EPI) con adquisicin de la imagen en

paralelo.

En esta tcnica la secuencia de base Spin-Echo (SE) clsica (pulso de radiofrecuencia de

90 seguido por otro pulso de radiofrecuencia de 180) se le aaden gradientes bipolares

(uno de ellos previo al pulso de 180 y otro posterior al pulso de 180), logrando de esta

manera medir la difusin de las molculas de agua.(figura 3)

El objetivo de esta secuencia es obtener una seal que dependa nicamente de la

movilidad de los ncleos de hidrgeno y elimine la influencia del desfase del gradiente

sobre los ncleos estticos, se recurre a los gradientes bipolares provocando diferencias

en la difusin de las molculas de agua entre los diferentes tejidos, ya que un gradiente

bipolar sobre la fase de los ncleos estacionarios es nulo, esto se conoce como difusin

pesada.

Por lo tanto la prdida de seal en un voxel, despus de aplicar un gradiente bipolar ser

debida slo al movimiento de los ncleos de hidrgeno del agua libre.

Cave mencionar que la secuencia SE de base tiene que tener un TE suficientemente largo

como para poder intercalar los dos pulsos de gradiente, por eso la SE de base se potencia

en T2.

13
En consecuencia, la intensidad de la seal resultante en un vxel de tejido conteniendo

protones mviles es igual a la seal en una imagen potenciada en T2 disminuida en un

factor que depende del valor de la difusin.

Secuencia de pulsos en la tcnica de difusin.

Como se menciono para obtener imgenes potenciadas en difusin aadiremos tras el

pulso de excitacin de la secuencia SE dos gradientes (gradientes de difusin) de valor

G. Un gradiente de desfase previo al pulso de RF de 180, y un gradiente de refase

simtrico tras el pulso de RF de 180. Segn esto la imagen en difusin se basa en que,

inmediatamente despus de un pulso de excitacin, las molculas de un volumen se

encuentran en la misma fase. Cuando a ese volumen le aplicamos un gradiente (gradiente

de defase), las molculas se desfasan en diferente grado dependiendo de donde se

encuentran. Si entonces se aplica otro gradiente opuesto (gradiente de refase) de la misma

magnitud tan solo volvern a la fase aquellos protones que se encuentren en la misma

posicin (difusin restringida), por el contrario, las molculas que tienen gran movilidad

no recuperarn su fase completamente tras la aplicacin del segundo gradiente.

14
 Figura 3. Secuencia de pulsos en difusin (gradientes bipolares)

Intensidad de seal en la imagen de difusin

En los tejidos sin movilidad restringida (baja celularidad), las molculas de agua

pueden moverse largas distancias entre la aplicacin de los dos gradientes, debido

a su movimiento las molculas de agua no recuperarn su fase completamente tras

15
 la aplicacin del segundo gradiente. Esto se traduce como una reduccin de la

seal en imgenes de difusin, resultando en una reduccin de la seal T2. Es

decir la alta movilidad de las molculas se refleja en las secuencias de difusin

como una prdida de seal en el volumen del que se han desplazado las molculas

mviles. (Figura 4).

En los tejidos con movilidad restringida (alta celularidad como los tumores) las

molculas de agua no se mueven largas distancias, y en ellos la aplicacin del

primer gradiente se ve cancelado por el segundo gradiente. Como resultado, no

hay una prdida en la intensidad de seal, y la seal T2 del tejido se mantiene.

Es decir, la baja movilidad de las molculas se refleja como alta seal en las

imgenes de difusin. (Figura 5)

Figura 4. Formacin de la imagen de difusin a),b) en tejidos o estructuras que

contienen molculas de agua en libre movimiento, ellas se desplazan largas distancias

16
entre la aplicacin de ambos gradientes. Estas molculas, altamente mviles, adquieren
informacin de fase luego del primer gradiente, pero debido a su movimiento, no
refasan completamente tras la aplicacin del segundo, dando como resultado perdida de
seal neta.

Figura 5. Formacin de la imagen de difusin a),b) las molculas de agua presentes en

un entorno restringido no se movilizan grandes distancias y los cambios de fase
adquiridos durante la aplicacin del primer gradiente sern cancelados por los cambios
de fase durante el segundo, por lo que no se produce perdida de seal neta.

La ecuacin bsica que permite relacionar la seal de la imagen potenciada en difusin

(S) con una imagen potenciada en T2 no sensibilizada a la difusin (S0) fue descrita por

Stejskal y Tanner, por la expresin:

Donde:

D es el coeficiente de difusin que caracteriza la movilidad de las molculas en el medio.

17
b es el llamado factor de difusin que depende bsicamente para el ncleo de H de la

tecnologa de los gradientes de difusin empleados. Es este principio el que se utilizo para

la consecucin de las secuencias potenciadas en difusin.

Puede considerarse que las imgenes de difusin se corresponden con imgenes T2

atenuadas por una ley exponencial tomando como variables de entrada el factor de

potenciacin en difusin b escogido y el D del tejido.

La seleccin del factor b adecuado tiene por ello una influencia decisiva en las imgenes

resultantes, ya que constituye un descriptor de la potenciacin.

El valor b de la expresin anterior, se relaciona con la ecuacin:

Donde:

G es el valor del gradiente

es la constante giromagntica

es la amplitud del pulso de gradiente

el tiempo entre los pulsos de gradiente.

( - /3) recibe el nombre de tiempo de difusin

Conociendo b y obteniendo las dos seales S y S(0) se puede calcular D.

Una vez definido este valor b y obteniendo las dos seales S y S0 podemos calcular D.

El valor b determina inversamente cunta contribucin T2 tiene la imagen obtenida. Es

necesario disponer de una imagen basal (S0, b = 0 s/mm2) ya que la intensidad del vxel

depende del movimiento molecular del agua y del contraste T2 del propio tejido.

18
T2 Shine-through

El efecto de brillo por T2 (contaminacin T2 o T2 shine-through) indica la contribucin

del tiempo T2 a la intensidad de seal en la imagen de difusin y produce en las imgenes

isotrpicas seales hiperintensas provocadas no por un bloqueo de la difusin, sino por

una excesiva contribucin del T2 local.

Si el valor de b es pequeo la sensibilidad a los movimientos de la difusin es mnima y

el contraste en T2 domina. Este efecto es menor cuanto ms alto resulta el valor b (>

1.000 1.500 s/ mm2). Por ejemplo un quiste demostrar alta intensidad de seal en T2 e

imagen de difusin obtenida en los valores de b de 0 y 500 sec/mm2, pero tambin en el

mapa ADC. A diferencia de un quiste, una regin con difusin restringida realmente

demostrarn baja intensidad de la seal en el mapa ADC. (figura6)

Para eliminar la contaminacin T2, es preciso obtener imgenes calculadas a partir de

imgenes con diferentes valores de b (preferiblemente con diferentes valores de amplitud

del gradiente).

Generalmente se obtienen al menos imgenes con tres valores de b. Conforme

aumentamos el valor b se va produciendo la cada de seal de distintos tejidos, empezando

por la sangre circulante y siguiendo consecutivamente con las reas glandulares, las reas

necrticas y, por ltimo, los tumores. Es decir con valores de sensibilidad a la difusin

altos casi solo brillarn los tumores

19
El contraste en la imagen final viene regulado por el factor b Cuanto mayor es el valor de

b mayor potenciacin en difusin. (b es a la potenciacin en difusin lo que TE es a la

potenciacin en T2).(figura 7)

El valor de b puede aumentarse:

Aumentando el valor del gradiente G

Aumentando la duracin del gradiente

Aumentando el intervalo entre los gradientes.

Las dos ltimas aumentan el TE por tanto la potenciacin en T2 (T2 shine-through), as

que, ser preferible aumentar el valor b aumentando la amplitud del gradiente.

Figura 6.Paciente mujer de 42 aos con un quiste en el lbulo heptico izquierdo.a)

Imagen potenciada en T2 muestra un quiste (flecha) con una intensidad de seal muy

alta a pesar de su pequeo tamao. b) En una imagen de difusin ponderada (b = 500

20
sec/mm2), el quiste (flecha) refleja T2 Shine-through en lugar de a travs de difusin

restringid

Figura 7. Presentacin de los valores b. a) (b=0 seg/mm2); imagen sin ponderacin en

difusin. b) (b=500 seg/mm2) con moderada ponderacin y c) (b=1000 seg/mm2) con

fuerte ponderacin en difusin. En d) se muestra la imagen adquirida con fuerte

ponderacin en difusin (b=1000 seg/mm2) en escala de grises invertida. Se puede

apreciar como a medida que aumenta el valor b (mayor ponderacin en difusin) decae

la relacin seal/ruido

21
 CAPITULO III

INTERPRETACION DEL ADC

Coeficiente aparente de difusin (ADC).

El movimiento de las molculas de agua en el interior de los tejidos orgnicos no es

totalmente aleatorio (browniano), ya que se encuentra impedido por los distintos

compartimentos tisulares, membranas y organelas celulares. Por lo tanto la difusin del

agua en los tejidos biolgicos es referida como una difusin aparente, que en resonancia

magntica se representa por el coeficiente de difusin aparente (ADC).

En los tejidos biolgicos, el coeficiente de difusin no es la nica causa del movimiento

molecular, ya que la microcirculacin sangunea en la red de perfusin capilar contribuye

aumentando la difusin.

Este parmetro no representa un nico tipo de movimiento de las molculas puesto que

sus valores estn influenciados por escenarios muy diferentes. Las molculas de agua

pueden encontrarse en el espacio intersticial realizando movimientos relativamente

lentos, pero tambin en el espacio vascular circulando a alta velocidad. Ambos escenarios

pueden tener lugar simultneamente dentro de un mismo vxel produciendo una situacin

incoherente.

22
El ADC refleja la difusin aparente de las molculas (difusin tisular) y est influenciado

por los efectos de la perfusin de las molculas de agua dentro de los capilares de un

mismo vxel (perfusin capilar tisular). Es por ello que el ADC se considera como un

coeficiente aparente al no permitir la diferenciacin de los componentes del movimiento

de las partculas en el medio extravascular del flujo microvascular.

El coeficiente de difusin aparente permite un clculo cuantitativo de la difusin. La

importancia del ADC viene dada porque a la hora de obtener las imgenes potenciadas

en difusin (DWI) existe un componente aportado por la seal de los tejidos con un

tiempo de relajacinT2 muy prolongado. Es decir, una lesin puede presentar hiperseal

en la secuencia de difusin porque existe verdadera restriccin de la misma y/o porque

tenga un T2 muy acentuado (ej edema), fenmeno que ya mencionamos como T2

shinethrough. Las lesiones con verdadera restriccin de la difusin aparecern con baja

seal en las secuencias de ADC. Por tanto, para evitar este inconveniente se recurre a los

mapas ADC.

El valor del ADC resulta de la pendiente de la lnea que une el logaritmo de la intensidad

de seal para los dos valores b escogidos, tpicamente 0 y otro entre 0 y 1000 mm2 (figura

8).

23
El ADC es un valor independiente de la intensidad del campo magntico y contribuye a

reducir el efecto shine-through. El computador calcula el ADC para cada pixel de la

imagen y lo muestra como un mapa paramtrico en escala de grises. Manualmente, es

posible dibujar un rea de inters (ROI) sobre la imagen y as obtener el valor de ADC

para un determinado tejido. (Figura 9)

Las reas tisulares de difusin restringida, debido a una alta celularidad, muestran valores

de ADC bajos, por lo que en general, hay que comprender que la seal de difusin es

inversa a la seal del mapa de ADC.

Figura 8. Diagrama que muestra el grfico del logaritmo de las intensidades relativas de
seal de un tejido (y) para diferentes valores b (x).La pendiente de la lnea entre ambos
valores es el valor de ADC.

24
Figura 9. Adquisicin y anlisis de la DWI A) DWI con valor b 0 s/mm2, equivalente a

difusin potenciada en T2. B) DWI con valor b 700 s/mm2, demostrando ms

hiperseal de la lesin que en (A) al aumentar el valor b, indicativo de mayor restriccin

a la difusin (flecha). Se observa que al aumentar el valor b se atena la seal del

lquido cefalorraqudeo, que mostraba hiperseal con el valor b 0 debido al efecto T2, y

nicamente persiste hiperseal en el tejido con verdadera restriccin de la difusin

(flecha). C) Mapa para el clculo del ADC en escala de grises demostrando hiposeal en

relacin a restriccin de la difusin (flecha).

25
 CAPITULO IV

TECNICA DE DIFUSION EN LA EVALUCACION DE CUEPO TOTAL

El ao 2004, Takahara et al. comunicaron una variante de la DWI que emplea adquisicin

en respiracin libre, lo que permite la obtencin de imgenes en largos segmentos

corporales y ausencia de artefactos.

Esto se explica porque las gradientes bipolares aplicadas apenas estn separadas en 50ms,

por lo que son insensibles al movimiento coherente de la respiracin, el cual produce un

desfase de los protones que por lo dems se repite rtmicamente para cada codificacin

de fase (usando una secuencia single-shot EPI), de manera que no afecta en absoluto la

seal o el contraste, siendo solamente responsable de algn grado de borrosidad o

blurring en la imagen. Esta secuencia se prefiere usar en adquisicin axial,

generalmente con cortes de 4 mm sin gap, lo que facilita la realizacin posterior de

reconstrucciones multiplanares. Adems, la difusion de cuerpo total puede combinarse

con tcnicas de supresin grasa, como STIR o saturacin qumica de grasa, con lo mejora

la supresin del fondo y aumenta el contraste.

Al invertir la escala de grises se obtienen imgenes similares a las de la tomografa por

emisin de positrones, con lo cual algunos la han denominado PET virtual.(figura 10)

26
Figura 10. Difusin de cuerpo total, en paciente portador de neoplasia qustica

multifocal del pncreas (flechas).

27
 CAPITULO V

APLICACIONES CLINICAS DE LA SECUENCIA DE DIFUSION FUERA DEL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

La imagen potenciada en difusin en resonancia magntica (DWI-RM) es una tcnica que

empez a desarrollarse en un principio para el diagnostico de los infartos agudos

cerebrales. Stejskal y Tanner fueron los primeros en aplicar la propiedad de la difusin a

las secuencias de RM en 1965.

En la ltima dcada la secuencia potenciada en difusin cumple un rol fundamental en

la valoracin de la patologa del sistema nervioso central, esto se manifiesta en la gran

sensibilidad para detectar:

Isquemia aguda (principal aplicacin).

Isquemia crnica.

Enfermedades desmielinizantes.

Tumores e infecciones.

Su xito se debe a su rapidez, sencillez en la interpretacin y en la capacidad de demostrar

alteraciones del encfalo antes que aparezcan otros cambios evidentes por tomografa

computada (TC) o secuencias convencionales de resonancia magntica.

28
En la ltimos aos con los avances en la tecnologa de los gradientes magnticos, la

utilizacin de equipos de alto campo y con adquisicin paralela han permitido solucionar

los artefactos de susceptibilidad magntica, de movimiento y las distorsiones geomtricas

en el cuerpo han convertido a la difusin en una herramienta de uso cotidiano en el cuello,

trax, abdomen, pelvis y extremidades.

Es en este sentido que la aplicacin de las secuencia de difusin aporta un nuevo campo

de anlisis sobre las caractersticas de las diversas lesiones en el cuerpo humano, la

ejecucin de esta tcnica tiene gran importancia en pacientes oncolgicos para conseguir

el diagnostico, seguimiento y la respuesta al tratamiento, as como tambin en la

caracterizacin de lesiones de otra ndole.

29
Difusin en el estudio de lesiones hepticas

La aplicacin de la tcnica de difusin en el abdomen se vio favorecida por la posibilidad

de realizar secuencias sincronizadas con la respiracin esto ha permitido evitar la

degradacin de la imagen y en consecuencia se logra adquirir imgenes de mayor calidad

y con mayor resolucin.

Las principales aplicaciones clnicas de la difusin por RM en el hgado son la deteccin

y caracterizacin de lesiones focales hepticas y la monitorizacin y evaluacin de la

respuesta al tratamiento en enfermedad tumoral. Tambin se est estudiando la utilidad

de esta tcnica para el estudio de enfermedad difusa heptica.

Deteccin de lesiones

Una de las principales aplicaciones de la difusin por RM heptica es la deteccin de

lesiones. La capacidad de detectar lesiones se basa en la premisa de que las clulas con

presencia de alteracin presentan un aumento de celularidad en contraste con el fondo de

tejido sano. En consecuencia, las lesiones muestran una intensidad relativamente alta de

la seal en las imgenes ponderadas por difusin.

La utilizacin de secuencias con valores b bajos (entre 50 y 150 seg/mm2) tiene varias

ventajas. Por un lado cuanto menor es el valor b la relacin seal/ruido es mayor y la

resolucin de la imagen mejora. Por otro lado a partir de valores b > 50 seg/mm2 solo se

perciben movimientos muy pequeos de las molculas de agua, la alta seal de los vasos

30
hepticos se suprime, apareciendo hipo intensos, son las llamadas imgenes de sangre

negra, que mejoran la deteccin de lesiones.

La medicin cuantitativa de ADC tambin ha demostrado ser un indicador de malignidad

de lesiones hepticas focales, con una reduccin de la media ADC (baja intensidad de

seal en un mapa ADC) de las lesiones malignas en comparacin con lesiones benignas.

(figura11)

Varios autores han publicado diferentes estudios demostrando que las imgenes de

difusin con valores b bajos (50- 150 seg/mm2) tienen mayor sensibilidad para detectar

lesiones hepticas que las obtenidas con secuencias convencionales potenciadas en T2

por ejemplo:

En el estudio de Zech et al. Compararon las imgenes de difusin (b = 50 seg/mm2) con

las imgenes potenciadas en T2 y supresin grasa, obteniendo una sensibilidad para

detectar lesiones hepticas del 83% con la difusin, frente a una sensibilidad del 61% con

las secuencias T2.

Parikh et al. Tambin obtuvieron una sensibilidad mayor (87,7%) para detectar lesiones

hepticas con secuencias de difusin (b = 50 seg/mm2) que con secuencias T2 (70%).

Incluso esta diferencia era an mayor cuando solo se detectaban lesiones malignas, 86,4%

frente a un 62,9%.

De todos modos, todas estas secuencias no son tcnicas excluyentes y la mxima eficacia

diagnstica se consigue combinando secuencias potenciadas en difusin con secuencias

convencionales, incluyendo secuencias potenciadas en T2 y secuencias tras la

administracin de contraste.

31
 Figura 11.Carcinoma Hepatocelular en paciente de 80 aos

(a) Imagen T1 con gadolinio muestra una masa hipervascular (flecha). (b) Imagen T2

con supresin grasa, la masa es ligeramente hiperintensa (flecha). (c) Imagen ponderada

en difusin (b = 500 sec/mm2) muestra la masa con alta intensidad de seal (flecha). (d)

En un mapa ADC, la masa muestra difusin restringida (flecha).

32
Caracterizacin de lesiones

Con la tcnica de difusin se obtiene una informacin cualitativa, basada en la intensidad

de la seal, que ayuda a distinguir entre lesiones qusticas y solidas; esta informacin ser

ms discriminativa al utilizar valores b altos. Sin embargo, en ocasiones las lesiones

qusticas pueden tener comportamiento hiperintenso en imgenes obtenidas con

secuencias con valores b altos debido al efecto T2 shinethrough.

Por esta razn, para diferenciar entre lesiones benignas y malignas, son ms tiles los

mapas de ADC, con los que se obtienen una informacin cuantitativa.

Las lesiones benignas tienen generalmente un valor de ADC mayor que las lesiones

malignas.

Para determinar el valor ADC de las lesiones hepticas son necesarias al menos dos

secuencias de difusin, una con un valor b 0 seg/mm2 y otra con valor b menor a 1.000

seg/mm2. La reduccin de la seal en el hgado no ocurre de forma lineal con el aumento

del valor b, sino exponencial.

Entre los valores b 0 y 150 seg/mm2 la perdida de la seal es mayor debida a la

contribucin de la microcirculacin. Sin embargo a partir de valores b mayores de 150

seg/mm2 el movimiento de las molculas de agua en los vasos macroscpicos no es

detectado.

El movimiento de las molculas en el espacio capilar deja de detectarse a partir de valores

de 500 seg/mm2, por esta razn, es mejor obtener el mapa de ADC con secuencias con

valores b por encima de 500 seg/mm2.

33
Varios autores han realizado diversos estudios calculando los valores de ADC en distintas

lesiones hepticas, con el fin de determinar un punto de corte entre las lesiones benignas

y malignas.

Los valores de ADC en estos estudios oscilaron entre 0,97 y 1,38 x10-3 mm2/s para los

hepatocarcinomas, entre 0,94 y 1,50x10-3 mm2/s para las metstasis, entre 1,4 y 1,75

para los adenomas e hiperplasia nodular focal (HNF), entre 1,90 y 2,10x 10-3 mm2/s para

los hemangiomas y 2,91 y 3,63x10-3 mm2/s para los quistes, con un punto de corte entre

lesiones malignas y benignas de 1,47-1,63.

A pesar de que los tumores malignos generalmente tienen un valor de ADC menor que

los benignos, existen valores de solapamiento entre algunas lesiones benignas, como el

adenoma o la HNF y lesiones malignas, como las metstasis o el hepatocarcinoma.

Adems, algunos tumores malignos como los mucinosos o necrticos no restringen tanto

la difusin al tener menos celularidad, por lo que tienen un valor ADC ms alto, por

encima del punto de corte, simulando una lesin benigna (falsos negativos) y por otro

lado, procesos benignos, como los abscesos hepticos, restringen la difusin y tienen un

ADC bajo (falsos positivos).

En resumen, es posible utilizar la informacin cuantitativa de la difusin para diferenciar

lesiones benignas de lesiones malignas hepticas. No obstante pueden existir errores por

solapamiento entre los valores de ADC de las lesiones benignas y malignas. Por esta

razn, para caracterizar lesiones hepticas, es aconsejable valorar la difusin

conjuntamente con el resto de secuencias del estudio (secuencias potenciadas en T2 y

secuencias tras contraste paramagntico).

34
Difusin en el estudio de afecciones tumorales osteomusculares

Tumores de partes blandas

La difusin por resonancia magntica (DWI-RM) puede ayudar en el diagnstico

diferencial entre tumores de partes blandas malignos y benignos de estirpe no mixoide,

mostrando valores significativamente menores de ADC los tumores malignos que los

tumores benignos. Esta diferenciacin mediante la DWI-RM es difcil en los tumores de

estirpe mixoide, probablemente debido al largo valor T2 que tiene la matriz mixoide

extracelular.

La DWI-RM ha revelado tambin su capacidad para distinguir entre hematomas crnicos

complicados o expansivos y tumores malignos de los tejidos blandos. De modo general,

en la prctica clnica, no es posible discriminar entre tumores benignos y malignos de

partes blandas solo mediante las cuantificaciones de ADC debido a la superposicin de

los valores entre ambos grupos.

Adems, hay que tener en cuenta que no todos los tumores malignos presentan una mayor

celularidad que los tumores benignos, y tambin las diferencias existentes en relacin con

el tipo de matriz tumoral.

La utilidad de disponer de la DWI-RM en el protocolo de RM para estudio de lesiones

tumorales puede permitir diferenciar un quiste simple de un quiste de inclusin

epidermoide, algo que no nos puede ofrecer ninguna otra secuencia, ni la propia

administracin del contraste (figura 12).

35
Varios artculos recientes han propuesto el uso de ADC sin el efecto de la perfusin

(evitando los valores de b menores de 150 s/mm2) como un indicador ms fiable de la

difusin que la cuantificacin convencional del ADC. Esta medida es llamada por algunos

autores coeficiente de difusin no sensible a la perfusin (PIDC, acrnimo del ingls,

perfusion-insensitivediffusioncoefficient).

La DWI-RM muestra su utilidad en poder mejorar la caracterizacin en las lesiones

pseudotumorales inflamatorias o infecciosas por su capacidad de detectar la restriccin

de la difusin en las colecciones abscesificadas. (fig. 13)

36
Figura 12. Imgenes axiales a nivel del pie en posicin de prono de quiste de inclusin

epidermoide. A) T1 mostrando lesin hipointensa en el tercer espacio interdigital sobre

el tejido subcutneo, adyacente al marcador cutneo. B) T2 mostrando leve

hiperintensidad heterognea de la lesin con pared discretamente hipointensa. C) La

imagen en STIR muestra mayor hiperintensidad de la lesin qustica. D) Imagen T1 con

gadolinio y supresin grasa en la que la lesin muestra aspecto qustico con realce de la

pared. E) RM-D con factor b = 1.000 s/mm2 mostrando hiperintensidad de la lesin. F)

El mapa ADC en escala de grises muestra hipointensidad (flecha) en relacin a restriccin

de la difusin, especfico de quiste epidermoide a diferencia de un quiste simple que no

mostrara restriccin de la difusin.

37
 Figura 13. Artritis sptica de la snfisis pbica con abscesos plvicos.

A) Colecciones lquidas (flechas) adyacentes a la vejiga urinaria y en contacto a la

snfisis pbica en corte axial T1.

B) El corte en T2 muestra el contenido lquido levemente hiperintenso, a diferencia de

la marcada hiperintensidad de la vejiga.

C) La imagen en RM-D muestra la hiperintensidad de las colecciones lquidas a

diferencia de la vejiga. D) El mapa ADC en escala de grises muestra la hipointensidad

de las colecciones en relacin a restriccin de la difusin y traduciendo un proceso

infeccioso dependiendo de la snfisis pbica.

38
Tumores seos

En la mayora de casos, la combinacin de radiologa simple y RM es suficiente para

caracterizar la lesin sea y decidir la necesidad de biopsia. Una de las reas de mayor

investigacin en la literatura es la diferenciacin entre condroma y condrosarcoma de

bajo grado. De todas formas, nicamente podra ser relevante la utilizacin de la DWI-

RM cuando el manejo sea distinto entre ambas condiciones. Un estudio demostr el

solapamiento de valores ADC entre condrosarcoma y tumores benignos seos. En la

actualidad, no parece que la DWI-RM pueda utilizarse en la caracterizacin o

estadificacin de los tumores seos, aunque puede ser considerada como secuencia

complementaria en el manejo de las lesiones seas tumorales (figura. 14).

Sin embargo el potencial de la RM de cuerpo entero con difusin para estadificacin de

tumores seos malignos requiere ser valorado de forma ms precisa. Hoy en da se utiliza

de rutina la gammagrafa sea para valorar metstasis seas en sarcomas seos de alto

grado como el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. La gammagrafa muestra menor

sensibilidad que la RM o el PET (tomografa por emisin de positrones) en la

identificacin de metstasis seas (figura 15). La alternativa de utilizar la RM de cuerpo

entero con difusin debera de considerarse en estos casos, aunque debe reconocerse la

dificultad en diferenciar infiltracin de la mdula sea de los cambios hiperplsicos

fisiolgicos de la mdula roja en pacientes jvenes.

39
Figura. 14 Fibromixoma lipoesclerosante seo incidental detectado como metstasis en

PET de estadificacin de condrosarcoma seo.

A) Estudio PET mostrando focos de actividad metablica aumentada en el tumor

primario (flecha corta) y regin intertrocantrea del fmur izquierdo (flecha larga)

interpretado como sugestivo de metstasis. B) La radiologa simple muestra una lesin de

predominio ltico y mrgenes esclerosos en regin intertrocantrea del fmur izquierdo.

C) La imagen coronal T1 muestra que la lesin presenta una seal intermedia, parecida a

40
la del msculo, delimitada por un borde de baja seal que corresponde a la esclerosis

perilesional identificada en la radiografa. D) La imagen axial en DWI-RM muestra

hiperintensidad de la lesin (flecha) y el mapa en color de ADC (flecha). E) El valor ADC

de 2,6 103 s/mm2 en color rojo est en relacin a contenido qustico, no celular.

Radiolgicamente muestra aspecto de lesin benigna y su localizacin y morfologa son

caractersticas de fibromixoma lipoesclerosante.

Figura 15. Metstasis seas en RM de cuerpo entero con gammagrafa sea negativa.

A) Gammagrafa sea normal en paciente con dorsalgia y antecedentes de cncer de

mama, con captacin fisiolgica de columna vertebral y ambas alas sacras de

predominio derecho. B) Imagen sagital en T1 mostrando mltiples lesiones metstsicas

en los cuerpos vertebrales hasta el sacro. C) La imagen de cuerpo entero en difusin con

41
 inversin de la escala de grises demuestra las metstasis vertebrales y del fmur

izquierdo (flechas).

Medula sea

La evaluacin de la mdula sea mediante DWI-RM es tcnicamente factible. Existen

diferencias en el movimiento de las molculas de agua entre la mdula sea

hematopoytica y amarilla, encontrndose una mayor difusin en la mdula roja. Adems,

durante la vida del individuo la mdula roja disminuye progresivamente y sufre un

proceso de conversin. Inicialmente, al nacimiento existe una distribucin difusa de la

mdula roja. Al ao de edad, las apfisis y epfisis sufren una conversin a mdula grasa.

A partir del ao, y de forma centrfuga, la mdula se transforma en grasa, de forma que

en el adulto todo es grasa excepto las metfisis proximales y el esqueleto axial. Adems,

el contenido adiposo dentro de la mdula sea aumenta con la edad y presenta una

correlacin negativa con los valores de ADC, por lo tanto cuanto mayor es el contenido

graso menor es el valor de ADC. Los valores de ADC presentan una correlacin negativa

con la celularidad de la mdula sea, aunque paradjicamente, el ADC de la mdula

amarilla hipocelular es menor que el ADC de mdula normal normocelular de los adultos

y que la mdula hipercelular de los nios. A nivel microscpico, los adipocitos de la

mdula amarilla presentan una mayor restriccin a la difusin del agua que las clulas

42
hematopoyticas normales. Debe tenerse especial precaucin cuando se utiliza la DWI-

RM en la valoracin de la patologa sea en los nios, ya que las reas de hiperseal en

valores b altos son comunes en la pelvis y en la columna lumbar.

El aumento de celularidad en la mdula sea puede ser debido a una hiperplasia de la

mdula sea o a una infiltracin tumoral. Este hecho se manifiesta como un aumento

progresivo de la intensidad de seal en las adquisiciones de DWI-RM con valores altos

del factor b y con una disminucin de los valores de ADC.

A pesar de la variabilidad que muestra la intensidad de seal de la medula sea en el

esqueleto, tanto axial como apendicular, en funcin de sus distintas etapas de desarrollo,

la DWI-RM ha demostrado ser una tcnica muy sensible en la deteccin de las lesiones

de la mdula sea, especialmente las malignas, incluso antes de ser visualizadas en las

secuencias morfolgicas de RM (figura 16). Adems, la DWI-RM ha mostrado ser

superior a la gammagrafa sea en la deteccin de las metstasis. Sin embargo, hay pocos

estudios realizados en la medula sea extravertebral para poder establecer valores de

ADC normales o patolgicos.

Estudios recientes confirman la DWI-RM de cuerpo entero como una alternativa ms

eficaz que la gammagrafa y la TAC en la deteccin de metstasis seas en pacientes con

cncer de prstata.

43
La utilidad de la RM de cuerpo entero con difusin ha sido demostrada para valorar la

extensin sea y ganglionar del linfoma. Esta tcnica resulta prctica para el radilogo y

el clnico porque permite analizar de forma rpida la extensin y distribucin de las

lesiones. Adems, permite valorar en una sola imagen los cambios de seal despus del

tratamiento. La muerte celular como consecuencia de un tratamiento eficaz queda

reflejada en la reduccin de la intensidad de seal en la secuencia de difusin.

El avance tcnico de la RM ha hecho posible el desarrollo de la secuencia de la RM de

cuerpo entero con difusin. Hoy en da es posible un estudio de secuencias en T1, STIR

y DWI-RM de todo el cuerpo.

Precisamente una de las aplicaciones de la tcnica es en la estadificacin de la afeccin

tumoral primaria y especialmente para detectar metstasis seas o ganglionares; as como

en la monitorizacin teraputica.

La RM se ha mostrado til en la valoracin inicial y seguimiento del mieloma mltiple,

representando en la actualidad una tcnica necesaria en el manejo clnico de los pacientes

con mieloma mltiple. La tcnica de DWI-RM de cuerpo entero tiene la capacidad de

mejorar la deteccin de las lesiones focales del mieloma y aadir informacin biolgica

mediante la cuantificacin con el ADC. La utilizacin de la DWI-RM conjuntamente con

el ADC se ha mostrado con un buen nivel de reproducibilidad en la valoracin de la

mdula sea afectada por mieloma mltiple.

44
Figura 16. Estudio de cuerpo entero en RM para descartar metstasis vertebrales

lumbares ante clnica actual de lumbalgia en paciente con antecedentes de metstasis

dorsal de cncer de mama. A) Imagen sagital en T1 mostrando cambios de transformacin

grasa de la mdula sea en la columna dorsal secundarios a radioterapia. A nivel lumbar

no se aprecia con seguridad la posibilidad de proceso infiltrativo. B) La reconstruccin

45
coronal en RM-D con inversin de la escala de grises demuestra la lesin dorsal y permite

identificarlas nuevas lesiones metstsicas a nivel lumbar (flechas).

Columna vertebral

Distintos trabajos han demostrado que la DWI-RM permite distinguir las fracturas

vertebrales benignas de las fracturas patolgicas, realizando solo una inspeccin

cualitativa. Las fracturas benignas son generalmente hipointensas y las fracturas

patolgicas tumorales son hiperintensas en DWI-RM.

Aunque la cuantificacin ADC puede ayudar en la diferenciacin de las fracturas

vertebrales benignas y malignas, existe una superposicin entre los valores de ambas, lo

que impide considerar a los valores ADC como una herramienta definitiva para esta

clasificacin. Adems, en el anlisis del valor del ADC debe considerarse el tiempo de

evolucin de la lesin.

Una fractura benigna mostrar un valor ADC elevado en fase aguda en relacin a edema

vasognico. Pero si analizamos la fractura en fase subaguda en tiempo superior a 3-5

semanas el valor del ADC se habr ido reduciendo y probablemente con cifra < 1 10-3

s/mm2, que nos podra sugerir restriccin de la difusin.Simplemente se trata de un valor

normal en descenso progresivo hasta alcanzar prcticamente el valor 0 del ADC de la

mdula grasa normal (figura. 17). Adems de tener en cuenta el factor temporal del

46
anlisis de DWI-RM es necesario correlacionar los hallazgos de la difusin con la

morfologa para decidir lesin maligna o benigna

Figura 17. Valoracin de evolucin temporal en el anlisis del ADC. A) Sagital en T2

mostrando fractura de L1 con retropulsin del muro posterior. B) Sagital en RM-D

47
 mostrando aumento de seal por edema del cuerpo vertebral de L1. C) El mapa ADC

en color muestra valor 0,9 103 s/mm2 que podra indicar edema sospechoso de

malignidad. D) El estudio radiolgico 3 meses antes de la RM muestra la presencia de

la fractura (flecha), indicativo de que se trata de un edema subagudo.

Monitorizacion terapeutica

La utilizacin de la DWI-RM para la monitorizacin y valoracin de la respuesta al

tratamiento esta aumentando considerablemente. Cuando un tratamiento para el cncer

es efectivo se produce lisis celular, rotura de membranas y aumento del espacio

extracelular, lo que conlleva un aumento del valor de ADC que puede ser observado

incluso antes de la disminucin del tamao del tumor.

Esta aplicacin diagnstica es de gran inters clnico, especialmente en los tratamientos

de neoadyuvancia prequirrgica como la quimioterapia y en el caso de tratamientos

postquirurgicos en el caso de pacientes oncologicos. . La DWI-RM podra distinguir entre

tumor necrtico y tejido viable, y tambin ayudar a diferenciar entre cambios posterapia

y recidiva tumoral.

Estudios realizados con animales han confirmado que tras el tratamiento con

quimioterapia o radioterapia, en las primeras 24 horas las celulas se hinchan y el ADC

baja, pero posteriormente, si el tratamiento es efectivo, el ADC se eleva porque la difusion

del agua aumenta debido a la lisis de las celulas.

48
Chen et al. realizaron un estudio midiendo el ADC en pacientes tras ser tratados de un

carcinoma hepatocelular, encontrando que los individuos que respondan al tratamiento

mostraban un aumento significativo de los valores de ADC.

Las alteraciones en los tejidos blandos secundarias a terapia (higromas, edema o

inflamacin des-pus de la radioterapia) y los procesos inflamatorios como la

osteomielitis, muestran una prdida de seal progresiva con los valores crecientes de

difusin. La prdida de seal es considerablemente ms alta en el tejido postratamiento

que en el tumor viable.

Otro aspecto importante es la dificultad de diferenciar mediante tcnicas de imagen

habituales entre las alteraciones residuales postratamiento de las recidivas locales del

tumor. Con la DWI-MR es posible distinguir los cambios postradiacin de las

recurrencias gracias a la determinacin de los valores de ADC, que son mayores en las

zonas tratadas que en aquellas zonas de actividad tumoral, por la presencia de edema

extracelular.

49
Figura 18 Monitorizacin teraputica de cncer de prstata. A) Axial en T2 mostrando

lesin metastsica en acetbulo izquierdo y restriccin de la difusin por aumento de

seal (B). C) Axial en T2 postratamiento demuestra hiposeal acentuada de la lesin

metastsica con dificultad en valorar la respuesta. D) Ausencia de hiperseal en el

acetbulo en la secuencia de RM-D indicativo de buena respuesta al tratamiento por

esclerosis sea.

CASOS CLINICOS

Caso 1: Paciente masculino de 54 aos con un carcinoma neuroendocrino de pequeas

clulas (tumor en estadio T2N2) del lbulo superior derecho del pulmn.

50
(A) Adquisicin T1 Coronal utilizando TE fuera de fase

(B) Adquisicin STIR Coronal

(C) Adquisicin Axial DWI

51
 (A) STIR: lesiones secundarias de 9 mm. En el lbulo temporal derecho

(B) STIR: Tumor primario hilar con ganglios linfticos hilares y mediastinales

(C) Microndulo metastsico de 4 mm. Localizado en el segmento basal lateral

izquierdo

(D) Hepatomegalia con mltiples metstasis hepticas

52
Metstasis del hueso femoral e ilaco

(A) Hipo-seal T1

(B) STIR: hiper-seal

(C) DWI: hiper-seal

53
CASO 2: Paciente masculino de 61 aos de edad con linfoma de clulas de manto no

Hodgkin, Estadio II evaluado por PET/TC.

(A) Adquisicin LAVA Coronal 3D posteriormente a la administracin de gadolinio

(B) Adquisicin STIR Coronal

(C) Adquisicin Axial DWI

(D) PET/TC

54
 A) STIR

(B) DWI: Intensidad de seal sospechosa de los ganglios linfticos retroperitoneales de

tamao normal

(C) DWI: La vista axial (plan de adquisicin nativo) evita los volmenes parciales y

permite la localizacin correcta de las lesiones, utilizando los riones, cuerpos

vertebrales y la aorta como referencias anatmicas. Los ganglios linfticos son

claramente identificados como lesiones para articas.

55
 Adquisicin DWI utilizando un valor b de 600 s/mm2

(A) STIR: Intensidades de la hiperseal mostrando los ganglios linfticos de la cervical

derecha (yugular)

(B) STIR: Ganglios linfticos de la axila izquierda

(C) STIR

(D) DWI: Ganglios linfticos inguinales bilaterales

de tamao variable en la hiperseal

56
Caso 3

Paciente masculino de 69 aos con mieloma mltiple en Estadio III

(A) T1 Coronal

(B) STIR Coronal

(C) Proyeccin MIP coronal de una adquisicin axial DWI

57
 Adquisicin DWI utilizando un valor-b de 600 s/mm2

(A) Infiltracin tumoral difusa de la mdula sea con intensidades de hiperseal en el

esqueleto axial, plvico, de costillas y cabezas femorales.

(B) Sujeto normal con apariencia normal (intensidad de seal iso) del esqueleto axial e

intensidad de hiperseal de los discos vertebrales y rganos extensos con componentes

acuosos

58
 (A) Intensidad de las imgenes con hipo-seal en T1

(B) Intensidad de hiper-seal en STIR

(C) Adquisicin de DWI de los cuerpos vertebrales a causa de una infiltracin tumoral

de mdula sea

59
CONCLUSIONES

En la actualidad es factible el uso de la DWI-RM en la evaluacin de la patologa

extracraneal (fuera del S.N.C.).

Las secuencias de difusin en RM ofrecen importante informacin funcional y

estructural de los tejidos biolgicos, siendo el nico medio disponible que permite

evaluar la difusin molecular in vivo.

La DWI-RM constituye una modalidad diagnostica de gran apoyo al paciente

oncolgico tanto en la deteccin y seguimiento de la patologa.

El anlisis del ADC en las distintas aplicaciones clnicas para poder caracterizar

un hallazgo no constituyen una herramienta de uso estandarizado, esto es debido

a las variantes en los protocolos de adquisicin.

La exploracin del cuerpo total se proyecta como una tcnica con gran futuro para

el manejo de pacientes con sospecha de metstasis, debido a su alto grado de

sensibilidad y especificidad demostrado a la actualidad.

60
RECOMENDACIONES

El personal tecnlogo medico debe estar preparado para poder realizar la

exploracin con la parmetros adecuados ya que ello definir el diagnostico del

paciente.

Es importante conocer las indicaciones para la aplicacin de las secuencia de

difusin y realizarla cuando esta sea de vital importancia para discernir de una

determinada patologa.

El personal tecnlogo medico debe de informar al paciente sobre el tipo de

examen que se le va a realizar para as poder obtener su colaboracin y un estudio

de calidad

Es importante tomar las prevenciones de proteccin radiolgica propias de las

exploraciones por resonancia magntica.

61
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Barcelona. Masson.S.A

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