15/8/2017 Formulario

Informacin General

Nombre Completo *

Doris Yhamile Reyna Huaccha

Nombres A.Paterno A. Materno

Documento de Identidad * Sexo *

74024877 Femenino

Fecha de nacimiento

Octubre 14 1997
Mes Da Ao

Procedencia

Cajamarca

Cdigo ANR

2017030050

Ciclo de Estudios Ao de Ingreso a la Escuela de Medicina Humana

I 2017

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15/8/2017 Formulario

E-mail *

dreynah17_1@unc.edu.pe

Domicilio

Jr. Digo Ferr 380

Av., Jr., Psje, etc. y nmero

Miraflores
Urb., Barrio, Zona, Asociacin, etc.

Cajamarca Cajamarca
Ciudad Provincia

Peru
Otra referencia Pas

Telfono - Celular * 941174670

Persona de Contacto

Nombre Completo de la Persona de Contacto *

Willam Reyna Snchez

Parentesco *

Padre
Ej. Padre, Madre, etc.

Correo Electrnico

willamreyna@hotmail.com

Domicilio

http://www.jotformz.com/form/50576133844659 2/3
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Jr. Digo Ferr 380

Av., Jr., Psje, etc. y nmero

Miraflores
Urb., Barrio, Zona, Asociacin, etc.

Cajamarca Cajamarca
Ciudad Provincia

Peru
Otra referencia Pas

Telefono - Celular *

976671595

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